Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

H ASTA GÜVENLIĞI 2013. İÇERİK  Engelli Hastalara Yönelik düzenlemeler  Transfüzyon güvenliği  Bası Ülserleri  İletişim ve Sözel Order  Enfeksiyonların.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "H ASTA GÜVENLIĞI 2013. İÇERİK  Engelli Hastalara Yönelik düzenlemeler  Transfüzyon güvenliği  Bası Ülserleri  İletişim ve Sözel Order  Enfeksiyonların."— Sunum transkripti:

1 H ASTA GÜVENLIĞI 2013

2 İÇERİK  Engelli Hastalara Yönelik düzenlemeler  Transfüzyon güvenliği  Bası Ülserleri  İletişim ve Sözel Order  Enfeksiyonların önlenmesi  Radyasyon güvenliği  Bilgi güvenliği  Kimlik Tanımlama  Hasta Düşmeleri  Hasta Transferi  Hareket kısıtlama  Acil Kodlar  İlaç Güvenliği  Onamlar  GRS  Tıbbi Cihaz Güvenliği  Güvenli Cerrahi Uygulamaları

3 Hasta güvenliği: Sağlık hizmetine bağlı hataların önlenmesi ve sağlık hizmetine bağlı hataların neden olduğu hasta hasarlarının eliminasyonu veya azaltılması Sağlık hizmetine bağlı hata (tıbbi hata): Hastaya sunulan sağlık hizmeti sırasında kasıtsız bir aksamanın neden olduğu beklenilmeyen sonuç Ö lüm Nedenleri 1.Kalp hastalıkları 2.Kanser 3.Serebrovasküler hastalık 4.KOAH (COPD) 5.Tıbbi hatalar 6.Kazalar 7.Pneumonia/influenza 8.Diabetes

4 H ASTA G ÜVENLIĞI Ö NEMLI MI ? Hemşireler Çok önemli %95.2 Önemli %3.7 Önemsiz %1.1 Hekimler Çok önemli %81.7 Önemli %16.7 Önemsiz %1.6

5 KİMLİK TANIMLAMA

6  Hasta Kimliğinin Doğrulanmasında;  Beyaz Bileklik * Tüm hastalara  Kırmızı Bileklik *Alerjisi Olan Hastalara  Kol bandında hastanın adı-soyadı, protokol numarası, doğum tarihi (gün ay yıl) bilgileri yer almalıdır. Barkodlu olmalıdır.  Kimlik doğrulaması; tanı ve tedavi için yapılacak tüm işlemlerde yapılmalıdır.   Kimlik Tanımlayıcılarının Değiştirilmesi:  Hasta bir kliniğe nakil olduğunda,  Hastanın bir alerjisi tespit edildiğinde,  Kimlik tanımlayıcılar özelliğini kaybettiğinde kol bantları değiştirilir.

7 HASTA DÜŞMELERİ  Hasta ilk defa kliniğe kabul edildiğinde;  0-16 yaş grubundaki hastalar için Çocuk Düşme Riski Değerlendirme Formu(HARİZMİ)  Yetişkin hastalar için Düşme Riski Değerlendirme Formu (İTAKİ) düzenlenerek düşme riski yönünden değerlendirilir.  Düşme riski değerlendirme zamanları:  1. İlk Değerlendirme,  2. Post-Operatif Dönem,  3. Hasta Düşmesi,  4. Bölüm Değişikliği,  5. Durum Değişikliği.

8 HASTA DÜŞMELERİ  Düşme riski değerlendirmesi sonucunda yetişkin hastalarda 5 ve 5 ‘in üstü,  0-16 yaş grubu hastalar için değerlendirme puanı 15 ve üstünde olan hastalar yüksek riskli kabul edilir,  Dört yapraklı yonca figürüyle tanımlanır ve bu tanımlayıcı hasta odasının giriş kapısına veya yatak başına konulur.

9

10 HASTA DÜŞMELERİ  Düşen hasta olduğunda Düşme bildirim formu doldurulur ve Kalite yönetim birimine verilir.  Hasta Güvenliği Komitesi gereken değerlendirmeyi yaparak gerekirse DÖF başlatılır.  Hasta düşmeleri indikatör ile de takip edilir ve gerekli iyileştirmeler yapılır.

11 HASTA TRANSFERİ  Hasta tetkik ve tedavi nedeni ile bulunduğu servis dışına çıkacak ise sağlık çalışanı eşliğinde götürülür.  Doğru hastanın transferinin sağlanmasında Hasta kimlik Tanımlanması’na dikkat edilir.  T aşıma sırasında hasta sürekli gözlenir.  Transferden önce bakımın devamını sağlayacak cihaz ve aletlerin kullanılabilirliği kontrol edilir.

12 H ASTA T AŞıMA VE K ALDıRMA Y ÖNTEMLERI :  Hasta Taşıma–Kaldırma Kuralları ”Hasta Transferi Talimatı”na göre uygulanır.  Hastaya yakın mesafede çalışılmalıdır.  Daha uzun ve kuvvetli kas grupları kullanılmalıdır.  Sırtın gerginliğini korumak için dizler ve kalçalar bükülmelidir.  Yerden destek alacak şekilde her iki ayağı kullanarak biri diğerinden biraz öne yerleştirilmelidir.  Kalkarken, ağırlığı kalça kaslarına vererek dizler en uygun biçimde doğrultulmalıdır.

13 H ASTA T AŞıMA VE K ALDıRMA Y ÖNTEMLERI :  Baş her zaman düz tutulmalı, homojen ve düzgün bir şekilde hareket ettirilmelidir.  Yavaş ve düzgün adımlarla yürümek gerekir, adımlar omuzdan daha geniş olmamalıdır.  Ağırlık kaldırırken karın muntazam tutulup, kalça kasılmalıdır.  Omuzlar, leğen kemiğinin ve omuriliğin hizasında olmalıdır.  Yön değiştirirken ani dönme ve bükülmelerden kaçınılmalıdır.  Hasta mümkün olduğunca az hareket ettirilmelidir.  Hasta baş-boyun-gövde ekseni esas alınarak en az 6 destek noktasından kavranmalıdır.

14 H ASTA T AŞıMA VE K ALDıRMA Y ÖNTEMLERI :

15 YATAN HASTALARDA HAREKET KISITLAMASI Hareket kısıtlama kararı hekim tarafından verilmeli,  Hareket kısıtlama kararı tedavi planında yer almalı, Tedavi planında;  Uygulamanın başladığı tarih ve saat,  Uygulamanın hangi aralıklarla kontrol edileceği,  Uygulamanın sonlandırıldığı tarih ve saat belirtilmelidir.  Kısıtlılık hekim kararıyla kaldırılır. Kısıtlılığın devamı ile ilgili karar en geç 24 saatte bir gözden geçirilmelidir.

16 ACİL DURUM KODLARI

17 Renkli Kodlar, Belirlenmiş Olan Acil Duruma Göre;  Hastane çalışanlarını haberdar etmekte,  Risk durumunda iletişime olanak tanımakta,  Kısa ve net mesaj vermekte,  Doğru müdahale için zaman kazandırmakta,  Panik oluşmasına engel olmakta,  Acil durumlara hazırlıklı olmayı mümkün kılmakta,  Hasta ve çalışan güvenliğini sağlamaktadır.  Renkli kodların çalışanlar tarafından kabul görmesi ve uygulanmasını sağlamak için belirlenen renk kodlarıyla ilgili eğitimler verilmeli, hastaneyle ilgisi bulunan herkesin haberdar olması sağlanmalı ve ortak bir dil oluşturulmalıdır.

18 ACİL DURUM KODLARI  Sağlıkta Ulusal Renkli Kodlarda (URK) yer alan her bir renkli kod için ayrı ortak bir numara belirlenmek suretiyle ulusal düzeyde uygulamada ortak bir dil oluşturulmuştur.  Numaralar kodların baş harflerine uygun olarak alfabetik sırayla verilmiştir.

19 İLAÇ GÜVENLİĞİ  İlaç güvenliğini sağlamak amacıyla İlaç Yönetimi Talimatı oluşturulmuş olup, uygulamalar bu doğrultuda yapılmaktadır.  İlaç güvenlik sistemi dahilindeki dokümanların ilgili birimlere dağıtımı hayati önem arz etmektedir.

20 İLAÇ GÜVENLİĞİ Aşağıdaki listelerin hazırlanması ve kullanım alanlarında bulundurulması şarttır:  Acil Pediatrik İlaçlar  Görünüşü Benzer İlaçlar  Yazılışı ve Okunuşu Benzer İlaçlar  Psikotrop İlaçlar  Narkotik İlaçlar  Işıktan Korunması Gereken İlaçlar  Yüksek Riskli İlaçlar Yapılacak advers etki bildirimleri için “TÜFAM(Türkiye Farmakovijilans Merkezi) Advers Etki Bildirim Formu” dış kaynaklı doküman olarak belirlenmiş olmalıdır.

21 İLAÇ GÜVENLİĞİ İlaç Uygulamada 8 Doğru:  Doğru Hasta  Doğru İlaç  Doğru Doz  Doğru Zaman  Doğru Yol  Doğru Etki  Doğru İlaç Formu ve Doğru Kayıt

22 İLAÇ GÜVENLİĞİ İzleme:  İlaçların hastaya etkilerini izleme  İşbirliği içinde izleme (doktor, hemşire, hasta, eczane, Laboratuvar)  İlaçların yan etkilerinin izlenmesi ve kaydı  Hangi etkilerin kaydedileceğinin tanımlanması  İlaç hatalarının raporlanması  İlaç Güvenliği ile ilgili oluşan olumsuzluklarda  ! Güvenlik Raporlama Sistemi Olay Bildirim Formu doldurulmalı ve kalite Yönetim Birimine bildirilmelidir.

23 İLAÇ GÜVENLİĞİ İlaç Uygulamalarındaki Genel İlkeler:  Sakin ortamda/ dikkatli bir şekilde hazırlanmalı,  Başkasının hazırladığı ilaç verilmemeli,  İlaçlar hastanın yanında bırakılmamalı,  Etiketi tam olarak okunmayan ilaçlar kullanılmamalı,  Hastanın alerjisi olup olmadığı kontrol edilmeli,

24 GÜVENLİK RAPORLAMA SİSTEMİ Bildirimi Yapılacak Olaylar asgari:  İlaç güvenliği,  Transfüzyon güvenliği,  Cerrahi güvenlik,  Bildirimi yapılan olaylar ile ilgili gerektiğinde düzeltici-önleyici faaliyetler başlatılmalıdır.  Güvenlik raporlama sistemine yönelik eğitimler verilmelidir.

25 .

26 HASTANIN BİLGİLENDİRİLMESİ VE RIZASININ ALINMASI Riskli girişimsel işlemler öncesinde hasta bilgilendirilmeli ve rızası alınmalıdır. Bilgilendirme Yapılacak Riskli Girişimsel İşlemler:  Cerrahi ya da invaziv girişim öncesi,  Anestezi ve sedasyon öncesi,  Kan ve kan ürünleri kullanımı öncesi,  Yüksek riskli tedavi ve girişimsel işlemler öncesi bilgilendirilmiş onam alınır.

27 BİLGİLENDİRME VE RIZA ALINMASI  İşlemin Nasıl yapılacağını,  İşlemin kim tarafından yapılacağını,  İşlemden beklenen faydaları,  İşlemin uygulanmaması durumunda karşılaşılabilecek sonuçları,  Varsa işlemin alternatiflerini,  İşlemin riskleri- komplikasyonlarını,  İşlemin tahmini süresini,  Hastanın/vasi veya velisinin; adı soyadı,imzasını,  İşlemi uygulayacak hekimin adı, soyadı,unvanı ve imzasını,  Rızanın alındığı tarih ve saati içermelidir.

28 TIBBİ CİHAZ GÜVENLİĞİNİN SAĞLANMASI  Tıbbi cihaz yönetiminden “tıbbi cihaz sorumlu ekibi” sorumludur.  Tıbbi cihazların bölüm bazında envanterinin oluşturulması sağlanır.  Tıbbi cihazların bakım, onarım, ölçme, ayar ve kalibrasyonlarına yönelik plan oluşturularak plan dahilinde uygulama yapılır. Kalibras yonu yapılan cihazları n kalibras yon etiketi bulunur. Etikette; Kalibras yonu yapan firmanın adı, Kalibrasyo n tarihi, Geçerlili k süresi, Sertifika numaras ı bulunur.

29 GÜVENLİ CERRAHİ UYGULAMALARI 1. Doğru Hasta, Doğru Taraf 2. Anestezi Zararını Engelleme. Güvenli anestezi uygulaması için, Anestezi Güvenlik Kontrol Listesi 3.Hava Yolu ve Solunum Kaybını Engelleme 4. Aşırı Kan Kaybını Engelleme DSÖ,’’Güvenli Cerrahi Hayat Kurtarır’’projesinde güvenli cerrahi için bilinen 10 ana hedef belirlemiştir;

30 GÜVENLİ CERRAHİ UYGULAMALARI 5.Bilinen Alerji Sorgulanması 6. Cerrahi Alan Enfeksiyonunu Engelleme 7.Cerrahi Alanda Alet ve Spanç Kalmasını engelleme 8.Patoloji numuneleri Güvencede olmalı 9.Ameliyathanede takım ruhu olmalı, 10.Doğru kayıt tutulmalı.

31 GÜVENLİ CERRAHİ UYGULAMALARI  Cerrahi işlemlerde hasta güvenliğini sağlamak için Ameliyathane işleyiş prosedürü ve Yanlış Taraf Cerrahisi Önleme Talimatı oluşturulmuştur.  Tüm cerrahi işlemlerde, klinikte doğru bölge ve taraf işaretleme süreci hekim tarafından gerçekleştirilir.  Cerrahi Güvenlik Kontrol Listesi; “Klinikten Ayrılmadan Önce “anestezi verilmeden önce, ameliyat kesisinden önce ve hasta ameliyathaneden çıkmadan önce bölümleri gerekli kontroller yapılarak doldurulacaktır.  ! Güvenli Cerrahi ile ilgili oluşan olumsuzluklar Güvenlik Raporlama Sistemi Olay Bildirim Formu doldurularak kalite Yönetim Birimine bildirilmelidir.

32 GÜVENLİ CERRAHİ UYGULAMALARI

33 ENGELLİ HASTALARA YÖNELİK DÜZENLEMELER  Otopark alanı, lavabo, tuvalet ve banyolar engelli kişilerin kullanımına yönelik düzenlenmelidir.  Engelliler için yönlendirme levhaları yapılmalıdır.  Hissedilebilir zemin döşemesi yolları yapılmalıdır. Asansörlerde görme engelliler için hissedilebilir yazılar ve ses sistemi kurulmalıdır.  Danışma ve yönlendirme hizmetleri verilmelidir.  Engelli kişiler için çıkış rampaları ve tutunma barları oluşturulmalıdır.  Engelli kişilerin sağlık hizmeti almaları ile ilgili olarak; Poliklinik alanlarında öncelikli oturabilmeleri, öncelikli kayıt yaptırmaları ve öncelikli muayeneleri için düzenlemeler yapılmalıdır.

34  Yanlış transfüzyon uygulamalarını önlemek amacıyla;  Transfüzyon süreci talimatı ve Transfüzyon Merkezi İşleyiş prosedürü oluşturulmuştur. Transfüzyon hatalarının Nedenleri:  Kayıt sistemlerindeki eksiklikler,  Kimlik doğrulanmaması,  Uygulayıcıların dikkatsizliği,  Grubu uygun olmayan ürün kullanımı,  Saklanma zamanı geçmiş ürün kullanımı,  Cross match yapılmamış ürün kullanımı. TRANSFÜZYON GÜVENLİĞİ

35 Olası reaksiyon durumlarında Transfüzyon derhal durdurulur.  Hastadan 2 cc kan alınır. Kan torbası ile Transfüzyon Merkezi’ne gönderilir.  ! Ayrıca ”Güvenlik Raporlama Sistemi Bildirim Formu” doldurulup, Kalite Yönetim Birimine bildirilmelidir.

36 BASI YARALARI  Bası yarası riski oluşan her hasta “doku bütünlüğünde bozulma riski “bakım planı ve ilgili diğer bakım planları doğrultusunda değerlendirilir ve bakımları verilir.  YBÜ sin deki hastalar ise BRADEN SKALASI ile değerlendirilir.  Bası yaraları oluşan hastaların takibi “Yoğun Bakım Ünitesinde Bası Ülseri Oranları İndikatörü” ile yapılır.  3 ayda bir kalite yönetim biriminde analizler yapılarak,gerekli önlemler alınır.

37 2012 YILI YOĞUN BAKIMLAR BASI YARASI ORANI

38 İLETİŞİMDEN KAYNAKLI HATALARIN ÖNLENMESİNE YÖNELİK UYGULAMALAR Bunlar;  Sağlık hizmetlerinin karmaşık hale gelmesi  Hiyerarşi (hekim- hemşire, hemşire- personel arasında)  Dil farklılıkları  Okunaksız bir yazıyla yazılmış order  Hastalarla ilgili eksik veriler  Yoğun ve stresli çalışma ortamları  Hastanın durumu ve tedavi planlarındaki günlük-anlık değişiklikler  Gürültü  İletişim süreci; kaynak ve alıcı arasındaki karşılıklı mesaj alışverişi olarak tanımlanır.  Hastanelerde iletişim süreci, hastalar, sağlık çalışanları, idari ve diğer çalışanlar arasında gerçekleştirilir.  Sağlık çalışanları arasındaki iletişim bazı faktörler nedeniyle engellenebilmektedir.

39 İLETİŞİMDEN KAYNAKLI HATALARIN ÖNLENMESİNE YÖNELİK UYGULAMALAR  İletişim Hasta Güvenliğini Nasıl Tehdit Ediyor?  Hastanemizde iletişim, özellikle doktor-doktor arası konsültasyon süreçlerinde, hemşire doktor arası sözel istem alım sürecinde ve hemşire-hemşire arası nöbet teslim süreçlerinde hasta güvenliği açısından risk oluşturmaktadır.  Bu süreçlerde, hata kaynaklarını aşağıdaki gibi sıralamak mümkündür;  Sözel/Telefonla İstem Uygulamaları  Kısaltma ve Sembollerin Kullanılması  Kritik Test Sonuçlarının İletilmesi

40 İLETİŞİMDEN KAYNAKLI HATALARIN ÖNLENMESİNE YÖNELİK UYGULAMALAR; Sözel/telefonla İstem Alımına Yönelik Uygulamalar:  Sözel İstem;  steril girişimler, hastaya acil ilaç verilmesi gibi zorunlu durumlar dışında uygulanmamalıdır.  Sözel istem alımı sırasında mutlaka doğrulama yapılmalıdır  Sözel istem kayıt altına alınmalıdır.  İşlemin doğru hastaya yapılması sağlanmalıdır.(Doğrulama işlemi hasta kol bandından yapılır)  Yüksek hata potansiyeli nedeni ile, kemoterapi ilaçları ve yüksek riskli ilaç listesinde yer alan ilaçlar için (resüsitasyon durumları hariç) sözel/telefon talimat kabul edilmez.

41 İLETİŞİMDEN KAYNAKLI HATALARIN ÖNLENMESİNE YÖNELİK UYGULAMALAR Kısaltma ve Sembollerin Kullanımında Standardizasyon:  Hastanemizde kullanılmaması gereken kısaltma ve sembollere ilişkin liste oluşturulmuştur.  Liste tüm sağlık çalışanları tarafından biliniyor ve uygulanıyor olmalıdır.

42 KULLANILMAMASI GEREKEN KISALTMALAR ANLAMLARI OLUŞABİLECEK HATALAR DOĞRU KULLANIM ASAAsetil salisilik asit Anestezi değerlendirme testi ile karışabilir İlacın ismi tam olarak yazılmalıdır KCLPotasyum Klorür ampulHCL ile karışabilir İlacın ismi tam olarak yazılmalıdır MS, MSO4Morfin sülfat Magnezyum Sülfat ile karıştırılabilir İlacın ismi tam olarak yazılmalıdır MgSO4Magnezyum sülfat Morfin sülfat ile karıştırılabilir İlacın ismi tam olarak yazılmalıdır S.GSuda glikoz Konsantrasyon karışıklığına neden olabilir İlacın ismi tam olarak yazılmalıdır S.SSerum Sale Yüksek risk gurubundaki ilaçtır İlacın ismi tam olarak yazılmalıdır IUUluslar arası ünite IV (intravenöz) yada ‘10’ ile karıştırılabilir Uluslar arası ünite yazılmalıdır UUnite “0 veya4 “ rakamları ile karıştırılabilir Unite kullanılmalıdır µgMikrogrammg ile karıştırılabilirmcg kullanılmalıdır D5%5 Dekstroz Konsantrasyon karışıklığına neden olabilir İlacın ismi tam olarak yazılmalıdır 1.0 mg1 mg10 mg olarak algılanabilir Doz miktarı tam olarak yazılmalıdır.5 mg0.5 mg Nokta görülmediğinde 5 mg olarak anlaşılabilir Doz miktarı tam olarak yazılmalıdır cccubic centimeter Sıfır rakamı ile karışma riski bulunuyor ml kullanılmalıdır. SCSubkütan Yazım sırasında SL ile karışma riski bulunuyor. subkütan ya da cilt altı yazılmalıdır.

43 İLETİŞİMDEN KAYNAKLI HATALARIN ÖNLENMESİNE YÖNELİK UYGULAMALAR;  Doğrulama:  Hasta ile ilgili her türlü bilginin, bir sağlık çalışanından diğer sağlık çalışanına iletilmesi esnasında iletilen tüm bilgiler doğrulanmalıdır.  Doğrulama işlemi özellikle sözel istem alımı ve kritik test sonuçlarının iletilmesi esnasında mutlaka uygulanmalıdır.

44 ENFEKSİYONLARIN KONTROLÜ VE ÖNLENMESİ IZOLASYON ÖNLEMLERI

45 ENFEKSİYONLARIN KONTROLÜ VE ÖNLENMESİ EL HİJYENİNİN SAĞLANMASINA YÖNELİK DÜZENLEMELER  Eğitimler ;Yılda en az iki kez verilir.  Eğitimler meslek gruplarına göre düzenlenmelidir.  Malzemeye erişim,  İdari destek,  Yönetici rol model olmalı,  Çalışanların teşviki,  Sağlık çalışanlarının cilt bakımını desteklemek.  Hastane enfeksiyonlarının önlemek,  kontrolünü sağlamak,  Enfeksiyonları sağlık personeli, hasta, hasta refakatçileri ve ziyaretçiler tarafından ellerle çapraz bulaşmasını engellemek için el temizliği yöntemleri “ El Hijyenı Rehberi”nde belirtilen hususlar doğrultusunda yapılır.

46 E L ANTISEPTIKLERI  Sağlık hizmeti sunulan alanlarda alkol bazlı el antiseptikleri bulunmalıdır. -Pediatri kliniklerinde el antiseptikleri cepte bulundurulur  Her yatak başında alkol bazlı el antiseptik solüsyonları bulunmalıdır.

47 R ADYASYON GÜVENLIĞI  Hasta mahremiyeti:  Hastalara ait giyinme kabini bulunmaktadır.  Hastalar tek tek çekim odasına alınır.  BT ve röntgen çekimleri için uygun önlük giydirilir. Hasta ve yakınlarının radyasyondan korunmasına yönelik tedbirler:  Hasta yakınları gerek olmadığı durumlarda içeriye alınmaz.  BT ve röntgen çekimleri sırasında gerek görülürse hasta yakınlarına kurşun yelek giydirilir.  BT ve röntgen çekim odalarında farklı ebatlarda radyasyon koruyucular bulundurulur.  Gebe ve gebelik şüphesi olanlar radyasyon güvenliği konusunda bilgilendirilerek bebeği koruyucu önlemler alınır.

48 BİLGİ GÜVENLİĞİ GİZLİLİK:  Hastaya ait bilgiler(hastalığına)  Demografik bilgiler  Anamnez  Teşhis ve tetkik bilgileri BÜTÜNLÜK:  Bilginin bütünlüğünün bozulmaması için gerekli tedbirler alınmalı. ERİŞİLEBİLİRLİK:  İstenen veya ihtiyaç duyulan veriye zamanında yetkili kişi erişmeli, KURTARILABİLİRLİK:  Veritabanı şifresi en üst yöneticiye mutlaka teslim edilmeli, değişiklikler bildirilmeli.  Yedek dosyaları saklanmalı (farklı mekânda)

49 TEŞEKKÜRLER


"H ASTA GÜVENLIĞI 2013. İÇERİK  Engelli Hastalara Yönelik düzenlemeler  Transfüzyon güvenliği  Bası Ülserleri  İletişim ve Sözel Order  Enfeksiyonların." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları