Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Doç. Dr. Eray Çalışkan ‘ Lotus Üreme Sağlığı Eğitim ve Danışmanlık Merkezi ’ GEBELİKTE GIDA TAKVİYELERİ «Ne Yersen Osundur»

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Doç. Dr. Eray Çalışkan ‘ Lotus Üreme Sağlığı Eğitim ve Danışmanlık Merkezi ’ GEBELİKTE GIDA TAKVİYELERİ «Ne Yersen Osundur»"— Sunum transkripti:

1 Doç. Dr. Eray Çalışkan ‘ Lotus Üreme Sağlığı Eğitim ve Danışmanlık Merkezi ’ GEBELİKTE GIDA TAKVİYELERİ «Ne Yersen Osundur»

2 Anlatım Planı Beslenmenin epigenetik etkileri İyot Folik asit – Vitamin B12 Vitamin D Docosahexaenoic asit (omega 3)

3 Giuseppe Arcimboldo (1527 – 1593) Milan-İtalya

4 ‘Doğal’ ne kadar donanımlı?

5 Epigenetik

6 Yiyeceklerin Epigenetik Etkileri BesinİçerikMekanizma Ceviz, fındık, Ay çekirdeği, Hamur mayası, Karaciğer Folik asitDNA Metilasyonu (Gen sezsizleştirme) Kabuklu deniz hayvanları, Süt, BiftekVit B12DNA Metilasyonu (Gen sezsizleştirme) Susam, biber, ıspanak, yeşil yapraklı sebzeler, balık MethioninDNA Metilasyonu (Gen sezsizleştirme) Soya yağı ve soya ürünleri, Tavuk, Dana, Yumurta sarısı Kolin, Genistein DNA Metilasyonu (Gen sezsizleştirme) Diğer sebzeler, tam tahıllı ürünlerVit B6DNA Metilasyonu (Gen sezsizleştirme) BrokkoliSulforafanHiston asetilasyonu (Gen aktivasyonu) SarmısakDialilsulfidHiston asetilasyonu (Gen aktivasyonu)

7 Agouti fareleri, Kanser ve Diabete meyilli. Annenin genistein ile beslenmesi. Genome Res, 2005; 15:

8 Javascript is required to show this page properly. Click on image to magnify. Maternal Genistein Nutr Rev, 2008, 66 Suupl1: 7-11

9 Maternal mikrobesin azlığı (folik a, vit B12, Vit B6, çinko, selenyum), İzokalorik düşük proteinli diyet, Uterine arter ligasyonu, Stres IUGR Tip II DM İnme Hipertansiyon Koroner arter hast IGF2 PPARa peroxisomal proliferator- activated receptor Glukokortikoid reseptörü Ke, X., (2006) Physiol. Genomics, Desai, M., (1996) Br. J. Nutr., Bieswal, F., (2006) Obesity, Morris, T.J., (2009) PLoS ONE

10 İnsanda ? Hollanda da kıtlık döneminde doğan bireylerde maruziyet gebeliğin ilk yarısındaysa 60 yıl sonra bile IGF2 metilasyonunda azalma, Gambiada 6 ay kurak sezona denk gelen gebelik ve doğumlarda ileride çocuk ölümü, enfeksiyona yakalanma, genç adolesan ölümü daha fazla (İmmünolojik epigenetik) Heijmans, B.T et al. (2008) Proc. Natl Acad. Sci. Rayco-Solon, P., (2005) Am. J. Clin. Nutr.

11 Gebelikte Mikrobesin Takviyesi genetik ekspresyonu değiştirir mi? 14 vitamin ve minerals; Vitamin A (800 RE), Vitamin D (200 IU), Vitamin E (10 mg), Vitamin C (70 mg), Vitamin B1 (1.4 mg), Vitamin B2 (1.4 mg), Niacin (18 mg), Vitamin B6 (1.9 mg), Vitamin B12 (2.6 mg), Folic acid (400 mg), Iron (30 mg), Zinc (15 mg), Copper (2 mg), Selenium (65 g) and Iodine (150 mg)] veya plasebo Gebelikten önce başlayıp ortalama 9.5 hafta olunca da iki gruba sadece 60 mg of elemental demir veya 250 mg folat Multivitamin alan grupta kas, iskelet sistemi, kalp oluşumu, aterogenesis, beyin vaskülarizasyonu, immün cevap ile ilgili imprint gen bölgelerinde değişiklik var Erkek bebeklerin kordon kanında supplementasyon grubunda 966, kız çocuklarında 818 imprint gen metilasyonu plasebodan farklı Khulan B et al, Hum Mol Gen, 2012

12 İyot Amiral

13 Günlük İyot İhtiyacı Preterm bebeklerde >30 µg/kg/ gün İlk altı aylık yenidoğanda <50 µg/kg/ gün Bebek iyot alımı anne sütüne bağımlı Erişkinlerde 150 µg/kg/ gün Gebelik ve laktasyonda µg/kg/ gün

14 Gebelikte ve Emzirmede İyot İhtiyacı. Leung AM et al. Endocrinol Metab Clin North Am Gebe olmayan/emzirmeyen kadınlara kıyasla iyot ihtiyacı yaklaşık olarak: hamilelerde 1.5 kat, emziren annelerde 2 kat artar

15 İyot Eksikliği Tanımları İyot düzeyi çocuk ve erişkinde, spot idrarda ≥ 100 µg/L normal µg/L hafif yetersizlik µg/L orta yetersizlik <20 µg/L ağır yetersizlik Dunn JT, UNICEF, WHO publication, 1990

16 İyot Eksikliği Tanımları Yenidoğan spot idrarda normal iyot düzeyi >50 µg/L olmalı Yenidoğan doğumdan beş gün geçince spot idrarda ≥ 50 µg/L normal µg/L hafif yetersizlik µg/L orta yetersizlik <15 µg/L ağır yetersizlik Delange F, WHO publication, 1989

17 Türk Gıda Kodeksi 1998 tarih sayılı resmi gazete Sofra tuzlarında 50-70mg/kg potasyum iyodür veya mg/kg potasyum iyodat katılması zorunludur Üretimden tüketime kadar kayıp %50 düzeyinde, maliyetli olduğundan firmalar en az miktarı koyuyor

18 İyot ile ilgili bilgiler Erişkinlerde günlük tolere edilebilen iyot miktarı en fazla 1100 µg 1gr tuzda ortalama iyot miktarı µg İyot miktarı markaya göre değişiyor En iyisi potasyum iyodat şeklinde tuz katkısı

19 TNSA verileri İyotlu tuz kullanımı 2003 TNSA % TNSA% TNSA Kentte %89.9 ve kırda %71.5

20 Sağlık Bakanlığı Türkiye Prevelans Çalışması İyot eksikliği %30.3 Trabzon %68.5 Malatya %46.5 Bayburt %44.3 Kastamonu %35.3

21 Tuzdaki İyotun Kaybı Yemek piştikten sonra ateşten indirilince tuz ilave edilmeli veya yerken ilave edilirse iyot kaybı en az olur. Kağıt kutu ambalajda nemsiz güneş görmeden saklanmalı yoksa 5 ay içinde potasyum %90 kayboluyor

22 İyot emilimini bozan yiyecekler Lahana, karnabahar, bürüksel lahanası, şalgam, turp, soya fasulyesi, soya unu, soya yağı, çam fıstığı, yer fıstığı, çilek, şeftali, ıspanak, tatlı patates, armut, yaban turpu (hardal), keten tohumu gibi

23 Yenidoğan term ve pretermlerde tiroid ve iyot düzeyleri Yenidoğan spot idrarda normal iyot düzeyi >50 µg/L olmalı İyot eksikliği olan preterm bebek oranı 13/30= %43 Okan F et al, Şişli Etfal Hastanesi Tıp Bülteni, 2009, 43(1): 20-26

24 Iodine Deficiency in Pregnancy and in women of reproductive age in Erzurum, Turkey Non Pregnant women=39 Adequate n (%) Total ID n (%) Mild ID n (%) Moderate ID n (%) Severe ID n (%) 32 (82.0) 7 (18.0) 4 (10.3) 3 (7.7) 0 (0.0) Cetinkaya K, Turk J Med Sci, 2012; 42(4):

25 Kayseri’de Emziren Anne ve Yenidoğanların İyot ile Beslenme Durumu İyotlu tuz kullanımı programı sonrası Budak N et al, Erciyes Tıp dergisi, 2009; 31(3): Table II. Nutritional iodine status of mothers and their neonates based on their urinary iodine contentration. Mothers (n=35) Neonates (n=35) Iodine status n % n % Normal Mild ID Moderate ID Severe ID % İyotlu tuz kullanımına rağmen düzeyler halen yetersiz %54.3

26 Iodine Deficiency in Pregnancy and in women of reproductive age in Erzurum, Turkey Adequate n (%) Total ID n (%) n (%) n (%)<50 n (%) 1st trimester n = 30 5 (16.7) 25 (83.3) 17 (56.7) 7 (23.3) 1 (3.3) 2nd trimester n = (32.6) 33 (67.4) 20 (40.8) 9 (18.4) 4 (8.2) 3rd trimester n = (29.4) 24 (70.6) 14 (41.2) 8 (23.5) 2 (5.9) All pregnant patients n = (27.4) 82 (72.6) 51 (45.1) 24 (21.3) 7 (6.2) Cetinkaya K, Turk J Med Sci, 2012; 42(4):

27 İyot Takviyesi Gebelikte günlük 100 µg/L iyot takviyesi ile median üriner Iyot 36 µg/L den µg/L ye çıkıyor – Glinoer D et al, J Clin Endocr Metab, 1995; 80: Gebelikte günlük 200 µg/L iyot takviyesi ile median üriner Iyot 36 µg/L den µg/L ye çıkıyor – Pedersen et al, J Clin Endocr Metab, 1995; 80:258-69

28

29 Yaş grubu İyot Eksikliğinin Etkileri Tüm yaşlarGuatr Tiroit bezinin nükleer radyasyona duyarlılığının artması FetusDüşük Ölü doğum Doğumsal anomaliler Perinatal mortalite YenidoğanBebek ölüm hızında artış Endemik kretenizm Çocuk ve Ergen Zihinsel işlev bozukluğu Fiziksel gelişimin gecikmesi ErişkinZihinsel işlev bozukluğu İş veriminin düşüklüğü Toksik nodüler guatr Hipotiroidizm Zimmermann MB. Endocrine Reviews 30: 376–408, 2009 Nörolojik kretenizm mental gerilik Sağır dilsiz Spastik çocuk Miksödemli kretenizm Ağır hipotiroidizm Kısa boy Miksödem Kaba ve kuru cilt Kuru saçlar Atrofik tiroit Toplumda İyot Eksikliği

30 Paediatric and Perinatal Epidemiology, 2012, 26 (Suppl. 1), 108–117 İyot Eksikliğinde Maternal Fetal Sonuçlar

31 Paediatric and Perinatal Epidemiology, 2012, 26 (Suppl. 1), 108–117 İyot Eksikliğinde Maternal Fetal Sonuçlar

32 Hafif İyot Yetersizliği Nörokognisyonu Olumsuz Etkiler Bath SC et al. Lancet 2013) n=1040 (hamilelik döneminde iyot yetersizliği olan annelerin çocukları [UİK 150 mcg/L] ) t=9 yıl (çocuklar 8 yaşına varana dek )

33 Hafif iyot yetersizliği nörokognisyonu olumsuz etkiler IDD Newletter 2013 Pregnancy (Hynes,KY et al. J Clin Endocrinol Metab 2013; 98: 1954–1962) P=0.003 P=0.038P=0.034 HecelemeDilbilgisiOkuryazarlık Nörokognisyonda gerileme (%) % n=228 (hamilelik döneminde iyot yetersizliği olan annelerin çocukları [UİK<150 mcg/L] vs olmayanların çocukları [UİK<150 mcg/L] ) t=9 yıl (çocuklar 8 yaşına varana dek)

34 IQ ilişkisi Zeka becerisinde ve kapasite kullanımında %10 düşüş yapar UNICEF Global IQ puanını 12 puan düşürür Calaciura F et al, Clin Endocrinol, 1995;43:473-7.

35 European Journal of Clinical Nutrition (2004) 58, 979–984 İyot Eklenmesi Troid hacmi Total T4, TT4 Total T3, FT3 TSH DEĞİŞMEZ

36 İyot Eklenmesi - Psikomotor Gelişme

37 Günlük İyot İhtiyacı

38 Tiroid Hastalıkları Tanı, Tedavi ve İzlem Kılavuzu © Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği 2012 İyot Desteği

39 1. Türkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2013;4:S1-S4. 2. UNICEF Report IDD Newsletter 2008; 30(4). 1 1,2 ÖZET-İYOT DESTEĞİ 150 mcg/gün 300 mcg/gün

40 Folik asit Vit B12 Yaz

41 Folat (Vit B9) Yeşil yapraklı sebzeler, baklagiller, fındık ceviz, ıspanak ve narenciye Folik asit, folatın sentetik formudur ve biyoyararlanımı folattan %70 daha fazladır Pürin, timidin sentezinde yer alarak DNA sentezinde Amino asit metabolizmasında Metionin sentaz enzimi için vit B12 ile Homosisteinin sistatyona dönüşümünde görevli olan sistatyon sentetaz için B6 ile

42 Folik asit - NTD MTHFR 677 CT ; C'nin T'ye değişmesi enzim aktivitesinde %35 kadar azalma Anne bu gende homozigot mutasyona sahipse NTD riski iki kat, hem anne hem fetus homozigot ise NTD riski altı kat artar DNA hipometilasyonu, DNA'nın yapım ve onarım bozukluğuna

43 Folik Asit Dozu - NTD ACOG önerisi: Tüm gebelere 0.4 mg Çin 250 bin kadın: =0.4 mg ile yüksek riskli bölgelerde %40 düşük riskli bölgelerde %85 korunma var Macaristan 0.8 mg ile 4156 gebede NTD yok NTD öyküsü olanlarda gebelikten 2 ay önce başlanan 4 veya 5 mg/gün folik asit ile tekrarlama yok. Kontrolde %4 tekrarlama var.

44 Folik asit diğer anomaliler 0.4 mg Folik asit İzole yarık dudak ve damak riskini azaltır (OR:0.61) İki çalışmada perikonsepsiyonel multivitamin ile kalp anomalilerinde %34-43 azalır En belirgin azalma VSD, konotrunkal defektler ve sendromik olmayan kalp defektlerinde

45 Folik asitin Diğer hastalıklar Tip I DM – Folik asit kullananlarda konjenital anomali yok Karbamazepin, fenobarbital, fenitoin ve primidon – Folik asit ile konjenital anomali azalıyor Peri konsepsiyonel yüksek ateşli hastalık geçirenlerde folik asit koruyucu olabilir

46 Vit B12 - NTD NTD’li gebelerin serum Vit B12 düzeyleri kontrollerden anlamlı düşüktür Gebelik öncesi NTD riskini azaltmak için vit B12 düzeylerinin >300pg olması gerekir Tek başına folik asit yerine folik a ve multivitamin birlikte desteği ile NTD yanı sıra konjenital kalp defektleri de azalmaktadır

47 Diyet NTD ve KKH Titiz-DikkatliDüşük kalorili Batı Tipi Batı TipiMeksika tipi Yoğurt, yağsız süt, tam tahıllı ekmek, katkılı tahıllar, balık, dengeli sebze meyve Batı tipiyle aynı kalorisi ve besin miktarı az Sebze meyve az, şarküteri ürünleri, patates, beyaz ekmek Sebze, meyve belirgin, acılı, sakatat, fasulye, dürüm ve avakado 1768 gr1544 gr2484 gr2470 gr 1462 kcal1409 kcal1682 kcal2043 kcal B caroteneDüşük lifli B carotene Folat-folik a, B12Düşük kolin Vit B12 Vit ADEKYüksek kafeinDüşük D ve EVit ADEK

48 Diyet NTD Folik a ve multivitamin eki alanlarda diyet grupları arasında NTD farkı yok Destek almayanlarda – Meksika tipi OR: 1.58 ( ) – Batı tipi OR:1.45 ( ) – Düşük kalorili Batı tipi OR: 1.38 ( )

49 Diyet KKH Destek alsada – Batı tipinde TOF OR: 1.9 ( ) Destek almayan – Batı tipinde VSD OR: 1.18 ( ) – Batı tipinde Konotrunkal KKH OR: 1.22 ( ) – Düşük kalorili Batı tipiVSDOR: 1.16 ( )

50 Diyet NTD ve KKH Folik asit ve Multivitamin desteği tüm diyet gruplarında NTD ve KKH riskini azaltıyor Akdeniz tipi diyet (Meyve, sebze, balık) NTD riskini 2.7 kat azaltıyor (OR:2.7 CI: ) Batı tipi diyet yarık damak dudak doğumlarını arttırıyor (OR: 1.9 CI: )

51 YAZ «Vitamin D»

52 Aktif D vitamininin etkileri VDR nakavt fare modelinden elde edilen bilgiler-JCEM 2008 Klasik 1,25 dihidroksi vitamin D3 vitamin D reseptörüne(VDR) bağlanarak etkisini gösterir İntestinal kalsiyum emilimini arttırır PTH gen transkripsiyonunu inhibe eder Kemik matriks proteinlerinin ekspresyonunu düzenler Osteoklast farklılaşmasını “promote “eder. İskelet dışı VDR nakavt veya Vitamin D eksikliği durumunda immün sistem “gros” olarak normal, fakat tetik çekici faktörlerin varlığında Tip 1 diyabet, inflamatuar barsak hastalığı gibi otoimmün hastalık riski artıyor. VDR nakavt farelerde spontan kanser oluşumunda artma yok fakat oncogen ve kemokarsinoljenlerin kolaylaştırdığı tümörlere eğilim var. Bu farelerde ayrıca renin yüksek hipertansiyon kardiyak hipertrofi ve tromboz eğiliminde artış söz konusu

53 Vitamin D: “Popüler” vitamin Otizm Obezite Kanser Diyabet Yaşlanma Multiple Skleroz Osteoporoz After calcitriol stimulation, we identified 2776 genomic positions occupied by the VDR and 229 genes with significant changes in expression in response to vitamin D. Rutin izlemde 25- OHD bakılma sıklığı artıyor D vitamini “reklamları” ve kullanımında belirgin artış var

54

55

56

57 Sağlık Bakanlığı Türkiye’de 6-17 Aylık Çocuklarda ve Annelerinde Hemoglobin Ferritin D -Vitamini Düzeyi ve Demir Eksikliği Anemisi Durum Belirleme Yürütülen Programların Değerlendirilmesi Araştırması-2011

58 Gebelik döneminde D vitamini desteği neden gerekli? D vitamini eksikliğinin perinatal/neonatal etkileri Neonatal hipokalsemi Hipokalsemik nöbet İnfantil rikets SGA Düşük KMD Geniş fontanel Geç dönem T1D allerjik hst bipolar boz D vitamini eksikliğinin maternal etkileri Preeklampsi Yetersiz tartı artışı Kemik kütlesinde kayıp Subklinik myopati Yüksek PTH düzeyleri

59 D vitamini eksikliğinin anne ve bebek üzerine etkileri

60 Anne ve fetus/yenidoğan 25OHD düzeyleri yakın ilişkili – Yenidoğanlarda düşük 25OHD düzeyi için en önemli risk faktörü anne 25OHD düzeyinin<10 ng/ml olması ( (OR = 15.2, p = 0.02) Ülkemizde maternal D vitamini eksikliği/ yetersizliği sık Gebelik döneminde D vitamini desteği neden gerekli? 25OHD<10ng/ml (eksiklik) oranı % Pehlivan İ, Turk J Med Sci 2002; Alagol F, J Endocrinol Invest 2000; Andıran N, Nutrition 2002

61 Anne ve bebeklerde D vitamini durumu-2005 Ankara Tıp Fakültesi Pediatri 70 anne, 70 bebek(kord kanı) ve kontrol grubu olarak 104 kadın (20-35 yaş) da 25-OHD ölçüldü Annelerin % 27’sinde, bebeklerin % 64,3’ünde 25OHD< 10 ng/ml Ergur AT, J Clin Res Ped Endo 2009;1:

62 Alagol F, et al J Endocrinol Invest 2000, 23:173-7 Maternal D vitamini yetersizliği için risk faktörleri Düşük sosyoekonomik düzey Düşük eğitim düzeyi Örtünme Menapoz öncesi 48 kadında serum 25OHD düzeyi ve örtünme arasındaki ilişki

63 Gebelik döneminde D vitamini dozu Institute of Medicine (IOM) 2010 önerisi RDA: 600 IU/Gün; UL: 4000 IU/Gün Kanada’da özellikle kış aylarında 2000 IU D vitamini öneriliyor Bazı araştırıcıların önerisi 4000 IU/gün Risk altındaki toplumlar için önerilen doz 2000 IU/gün S.B. Programı: 1200 IU/gün Vitamin D supplementation: Recommendations for Canadian mothers and infants. Paediatr Child Health ;12(7): Wagner CL et al, Safety Considerations. LWPES Meeting May 2010 Thandrayen K. Maternal vitamin D status:Implications for the development of infantile nutritional rickets. Endocrinol metab clin N AM (2010)

64

65

66 R.Gül Yeşiltepe Mutlu, Elif Özsu, Sibel Kalaça*, Ayşegül Yüksel, Filiz M. Çizmecioğlu, Şükrü Hatun Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrin ve Diyabet Bilim Dalı *Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı AD ÜLKEMİZ KOŞULLARINDA GEBELİK DÖNEMİNDE D VİTAMİNİ DESTEK DOZUNUN D VİTAMİNİ DESTEK DOZUNUNDEĞERLENDİRİLMESİ

67 Sonuçlar ve Gelecek İçin Öneriler Bölgemizde gebeler arasında D vitamini yetersizliği/eksikliği çok sık görülen bir problemdir. Gebelik döneminde uygulanacak D vitamini desteği anne ve yeni doğanda yeterli D vitamini düzeyini sağlayabilmek için en az 2000 IU/gün olmalıdır.

68 Sonuçlar ve Gelecek İçin Öneriler Günlük 2000 IU D vitamini dozu güvenli olup hastalarımızda herhangi bir yan etkiyle karşılaşılmamıştır. Ulusal programda önerilen 1200 IU dozunun ülkemiz koşullarında yeterliliğini değerlendirmek için daha geniş kapsamlı çalışmalara ihtiyaç vardır.

69 Gebelerde D vitamini destek programı: Bilim Kurulu Kararları-2010 Gebelik döneminin başından itibaren(veya ilk gebe muayesinden itibaren) bütün gebelere aile hekimleri veya ilgili diğer hekimler tarafından günde 1200 IU (9 damla) D vitamini ilaç olarak her gün önerilecektir. Bu uygulama doğum sonrası ilk 6 ay devam edecektir. D vitamin damlası ücretsiz olarak Gebeler, ek olarak önerilen D vitamin damlasının yanısıra önerilen multivitamin içerikli ilaçları kullanmaya devam edebileceklerdir.

70 DHA (ω 3) Su

71 DHA (omega 3) Uzun zincirli poliunsatüre yağ asitleri Toll like res (TLR) aracılığıyla immün sistemi güçlendiriyor G protein ile ilişkili reseptör (GPR) B arrestini ikinci mesajcı kullanarak MAPK ı engelliyor Peroksizom proliferasyon aktive edilmiş reseptör gamma (PAPPR) ile NF kB yi inhibe ediyor

72 DHA ( omega 3) Hücre membran yapısına katılıp geçirgenliği attırıyor Fosfotidiletanolamin (PE), PC, PS yapısına katılıp özellikle retina ve beyin gri cevherine yerleşiyor Sistemik inflamatuvar cevap 8 haftalık balık yağı kullanımıyla %77-81 azalıyor

73 DHA Embriyogenez Aktif transpor ile fetusa alınıyor Üçüncü trimesterde birikim 67-75mg/gün Beynin %50-60’ı yağ asidi ve çoğu LCPUFA Bazal ganglionlar, merkez korteks, hipokampus, talamus gibi nörokognitif alanlarda Retinada özellikle bağlanıyor

74 DHA Klinik çalışmalar 1-2 gram dozlarında 37 haftadan önce doğum oranını azaltıyor Sitokin cevap azalıp enfeksiyona direnç artışı preterm doğum azalmasında etkili DHA desteği almayan annelerin sütünde günlük ancak 23mg var (ihtiyacın yarısından az) Özellikle preterm bebek lerin mamasına ve anneye DHA desteği beyin gelişimini arrttırıyor

75 Demir Toprak Ana

76 Demir Gebelikte 15. gebelik haftasından önce başlanmalı Anneyi korur bebek ferritin düzeyleri etkilenmiyor Kordon klemplemesini 1-3 dk geciktirmek yenidoğanları 1 yıl anemiye karşı koruyor


"Doç. Dr. Eray Çalışkan ‘ Lotus Üreme Sağlığı Eğitim ve Danışmanlık Merkezi ’ GEBELİKTE GIDA TAKVİYELERİ «Ne Yersen Osundur»" indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları