Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

1 Penetran Toraks Travmaları Prof. Dr. Onur GENÇ GATA Göğüs Cerrahisi AD Ankara.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "1 Penetran Toraks Travmaları Prof. Dr. Onur GENÇ GATA Göğüs Cerrahisi AD Ankara."— Sunum transkripti:

1

2 1 Penetran Toraks Travmaları Prof. Dr. Onur GENÇ GATA Göğüs Cerrahisi AD Ankara

3 2 Sunum Tarihçe / Epidemiyoloji Yaralanma mekanizmaları-Balistik Triaj Tüp torakostomi Yaralanma şekilleri Torakotomi / Laparotomi zamanlanma Acil tanı ve tedavi konuları Klinik deneyimlerimiz

4 3 Tarihçe MÖ 3000: MÖ 3000: Sternumun penetran travmasına ait bilinen ilk bilgiler İmhotep’e ait MÖ 3000 yıllarına ait bir papirüste yer almaktadır (Edwin Smith Surgical Papyrus) MÖ 950: Truva kuşatması sırasında bir yaralıda mızrağın toraksa saplandığı ve mızrağın çekilmesi ile masif kanama ve ölüm tarif edilmiştir 13 YY Theodoric : Toraks duvarı yaralanmalarında debridman ve primer tamiri tarif etmiştir *Thoracic Trauma, R. Maurice Hood, Arthur D. Boyd, Alfred T. Clifford. W. B. Saunders Company 1989:

5 4 Tarihçe Galen’e ait yazılarda gladyatörlerin göğüs yaralanması ve sargı- bandaj tedavileri ile ilgili bilgiler bulunmaktadır 1767 Larrey: Açık hemopnömotoraks durumunda yaranın sargı bezleri ile kapatılması gerektiğini tarif etmiştir 1767 Larrey: Açık hemopnömotoraks durumunda yaranın sargı bezleri ile kapatılması gerektiğini tarif etmiştir 1873 Noble: Kauçuk bir tüp ile ilk su altı drenajını uygulamış ancak bu tedavi yönteminin kabul edilmesi ’lı yılları bulmuştur 1873 Noble: Kauçuk bir tüp ile ilk su altı drenajını uygulamış ancak bu tedavi yönteminin kabul edilmesi ’lı yılları bulmuştur 1896 Rehn: Penetre yaralanmalarda kalbe ilk başarılı sütürü atmıştır 1896 Rehn: Penetre yaralanmalarda kalbe ilk başarılı sütürü atmıştır *Thoracic Trauma, R. Maurice Hood, Arthur D. Boyd, Alfred T. Clifford. W. B. Saunders Company 1989:

6 5 Toraks Travmalarında Mortalite Oranları Kırım Savaşı% 79 Kırım Savaşı% 79 Amerikan İç Savaşı% 63 Amerikan İç Savaşı% 63 I. Dünya Savaşı% 25 I. Dünya Savaşı% 25 II. Dünya Savaşı% 12 II. Dünya Savaşı% 12 Vietnam Savaşı% 9 Vietnam Savaşı% 9 Günümüzdeki sivil oran% 5 Günümüzdeki sivil oran% 5 Giriş Mortalite azalmasının nedenleri Cerrahi tekniklerde gelişme Erken transport ve resusitasyon Plevral drenaj Hassas diyagnostik tetkiklerin gelişimi Direkt operatif onarım Anestezide gelişme Antibiyotik tedavi ve transfüzyonda ilerleme

7 6 Penetran göğüs travmaları%10-20 Kesici Delici Alet Yaralanmaları (KDAY) Ateşli silah Yaralanması (ASY) Düşük hızlı Yüksek hızlı Non-penetran göğüs travmaları%80-90 Trafik kazaları Yüksekten düşme Deselerasyon yaralanmaları Ezilme Blast yaralanmalar Yaşamın ilk 4 dekatında birinci ölüm nedeni travmadır Bu ölümlerin yaklaşık %20-25’i toraks travmalarına bağlıdır Göğüs Travmaları

8 7 Künt göğüs yaralanmaları ile kıyaslandığında penetran göğüs yaralanmaları; Künt göğüs yaralanmaları ile kıyaslandığında penetran göğüs yaralanmaları; Daha az masif Daha az masif Daha az multiorgan yaralanması Daha az multiorgan yaralanması Daha düşük mortalite Daha düşük mortalite Ateşli silah yaralanmalarında mortalite delici kesici alet yaralanmalarına oranla daha fazladır Ateşli silah yaralanmalarında mortalite delici kesici alet yaralanmalarına oranla daha fazladır Penetran Göğüs Yaralanmaları

9 8 Toraks travmalarında temel sorun: Doku hipoksisidir Doku hipoksisidir Hipovolemiye bağlı Hipovolemiye bağlı Akciğer ventilasyon/perfüzyon bozukluğu nedenleri; Akciğer ventilasyon/perfüzyon bozukluğu nedenleri; - Göğüs duvarı bozuklukları - Hemotoraks ve/yeva pnömotoraks nedeniyle yetersiz ventilasyon - Akciğer kontüzyonu ve laserasyonu - Atelektazi Hiperkarbi Hiperkarbi Asidoz Asidoz Patofizyoloji

10 9 Penetran Travma Fizik Temelleri Kinetik Enerji Eşitliği Kinetik Enerji Eşitliği Kütle artıkça enerji artar Kütle artıkça enerji artar Kütle iki katına çıktığında = KE iki katına çıkar Kütle iki katına çıktığında = KE iki katına çıkar Hız artıkça enerji artar Hız artıkça enerji artar Hız iki katına çıktığında = KE 4 katına çıkar Hız iki katına çıktığında = KE 4 katına çıkar Kinetik Enerji = Kütle (Ağırlık) X (Hız) 2 2

11 10 Penetran Travma Fizik Temelleri Küçük / hızlı mermiler büyük ve yavaş mermilere göre daha ağır hasara yol açar Küçük / hızlı mermiler büyük ve yavaş mermilere göre daha ağır hasara yol açar Hız /ağırlık gibi durumlara göre bu silahlar Hız /ağırlık gibi durumlara göre bu silahlar 3 gruba ayrılır 3 gruba ayrılır Düşük enerji /düşük hız (KDAY) Düşük enerji /düşük hız (KDAY) Bıçaklar/oklar Bıçaklar/oklar Orta enerji/orta hızlı silahlar (ASY) Orta enerji/orta hızlı silahlar (ASY) Tabanca/av tüfeği ve orta hızlı silahlar Tabanca/av tüfeği ve orta hızlı silahlar m/s m/s Yüksek enerji/yüksek hızlı silahlar (ASY) Yüksek enerji/yüksek hızlı silahlar (ASY) Piyade tüfekleri ve diğer savaş silahları Piyade tüfekleri ve diğer savaş silahları m/s m/s

12 11 Silahların Temel Özellikleri Düşük Hız - Bıçaklar BIÇAK (KDA) BIÇAK (KDA) Bıçaklar-Oklar Bıçaklar-Oklar Düşük eneri-düşük hız Düşük eneri-düşük hız Hasar saldırının derinliği ve açısına bağlıdır Hasar saldırının derinliği ve açısına bağlıdır Kurbanın hareketleri de hasarı etkiler Kurbanın hareketleri de hasarı etkiler

13 12

14 13 Silahların Temel Özellikleri Orta Hız - Tabancalar Küçük kalibre, kısa namlu, orta-hız Küçük kalibre, kısa namlu, orta-hız Yakın mesafeden etkili Yakın mesafeden etkili Travmanın ağırlıgı etkilenen organın harabiyet oranıyla ilgilidir Travmanın ağırlıgı etkilenen organın harabiyet oranıyla ilgilidir

15 14 Silahların Temel Özellikleri Orta Hız - Tabancalar Kısa namlulu kalibresi düşük mermi veya düşük barut miktarı içeren silahlardır Kısa namlulu kalibresi düşük mermi veya düşük barut miktarı içeren silahlardır Orta hızlı silahlar her zaman bir geçici kaviteye yol açarlar Orta hızlı silahlar her zaman bir geçici kaviteye yol açarlar Bu kavite genelde merminin ön temas yüzeyinin 3-6 katıdır Bu kavite genelde merminin ön temas yüzeyinin 3-6 katıdır Scott Richey 2001

16 15 Silahların Temel Özellikleri Tüfekler - Yüksek Hız Yüksek hız, uzun namlu, büyük kalibre Yüksek hız, uzun namlu, büyük kalibre Uzun mesafelerden etkilidir Uzun mesafelerden etkilidir Piyade tüfekleri Piyade tüfekleri Şarjör, yarı/tam otomatik Şarjör, yarı/tam otomatik Multiple travma Multiple travma

17 16 Tüfekler - Yüksek Hız Daha büyük fişek + fazla miktarda barut kullanıldığı için mermi hızları çok yüksektir Daha büyük fişek + fazla miktarda barut kullanıldığı için mermi hızları çok yüksektir Kesinlikle bir kalıcı kaviteye yol açarlar ve geçici kaviteleri de çok daha büyük olur Kesinlikle bir kalıcı kaviteye yol açarlar ve geçici kaviteleri de çok daha büyük olur

18 17 Balistik Balistik eski Yunanca da mancınık anlamına gelen “ballista” kelimesinden türetilmiştir Balistik eski Yunanca da mancınık anlamına gelen “ballista” kelimesinden türetilmiştir Bir mermi çekirdeğinin namlu içinde ve havadaki hareketlerini, bu harekete etki eden kuvvetleri, çekirdeğin hedef içinde meydana getirdiği fiziksel ve biyokimyasal olayları, anatomik ve fizyopatolojik değişiklikleri inceleyen bilim dalıdır Bir mermi çekirdeğinin namlu içinde ve havadaki hareketlerini, bu harekete etki eden kuvvetleri, çekirdeğin hedef içinde meydana getirdiği fiziksel ve biyokimyasal olayları, anatomik ve fizyopatolojik değişiklikleri inceleyen bilim dalıdır

19 18 Balistik İnternal Balistik İnternal Balistik Eksternal Balistik Eksternal Balistik Terminal Balistik (Yara Balistiği)

20 19 Yara Balistiği Dr. Theodor KOCHER ( ) Dr. Theodor KOCHER ( ) 1. Penetrasyon 2. Geçici Kavite (Blast etki) 3. Kalıcı kavite 4. Şok dalgaları 5. Fragmantasyon

21 20 1. Penetrasyon Merminin dokuya nüfuz ederek onu delmesidir m/s

22 m/sn 538 m/sn 606 m/sn 667 m/sn 733 m/sn 804 m/sn KANAS 518 m/sn 578 m/sn 642 m/sn 709 m/sn 778 m/sn 854 m/sn G m/sn 399 m/sn 471 m/sn 547 m/sn 632 m/sn 710 m/sn AK m/sn 522 m/sn 626 m/sn 735 m/sn 852 m/sn 975 m/sn M m 400 m 300 m 200 m 100 m 0 m MESAFE

23 22 AK-47 G-3

24 23 2. Geçici Kavite (Blast etki) Mermi dokuda ilerlerken oluşan yüksek basınç nedeniyle tüm yumuşak dokular mermi yolu merkez olacak şekilde çevreye itilir ve bu alanda çok kısa süreli bir geçici boşluk oluşur Mermi geçtikten sonra da genişlemeye devam eden ve milisaniyeler içinde kendiliğinden hızla kapanan bu boşluğa geçici kavite denir

25 24 3. Kalıcı Kavite Cilt dokusunu delerek vücut içinde yol alan bir merminin kendi kitlesi ile dokulara çarpması ve delme sonucu oluşturduğu kalıcı yara boşluğudur. Oluşan kalıcı yara boşluğunun uzunluk ve çapı; merminin hızı merminin hızı merminin ağırlığı merminin ağırlığı merminin mevcut enerjiyi doku içinde harcama oranı merminin mevcut enerjiyi doku içinde harcama oranı merminin şekli ve dizaynı merminin şekli ve dizaynı heterojen vücut dokularının anatomik özelliğine bağlıdır heterojen vücut dokularının anatomik özelliğine bağlıdır

26 25

27 26 4. Şok Dalgaları Gerilmeye dirençli elastik yapıları nedeniyle dokular içinde çıplak gözle izlenemeyecek kadar kısa bir zaman içerisinde açılan kavite milisaniyeler içinde tekrar kapanır Gerilmeye dirençli elastik yapıları nedeniyle dokular içinde çıplak gözle izlenemeyecek kadar kısa bir zaman içerisinde açılan kavite milisaniyeler içinde tekrar kapanır Mermi geçişini tamamladıktan sonra bu salınım devam eder ve şok dalgaları etkisiyle geçici kaviteler oluşur Mermi geçişini tamamladıktan sonra bu salınım devam eder ve şok dalgaları etkisiyle geçici kaviteler oluşur Gerilme sırasında özellikle büyük kavitelerin oluştuğu yüksek hızlı mermilerde dokuda kopmalar ve damarlarda yaralanmalar olur Gerilme sırasında özellikle büyük kavitelerin oluştuğu yüksek hızlı mermilerde dokuda kopmalar ve damarlarda yaralanmalar olur

28 27 4. Şok Dalgaları Dokularda gerilmeye bağlı oluşan kopmalar sonucu, özellikle yüksek hızlı mermilerde kavite sonrası mermi yolu daha geniş ve küçük damarların yırtılması sonucu daha kanamalı olur Dokularda gerilmeye bağlı oluşan kopmalar sonucu, özellikle yüksek hızlı mermilerde kavite sonrası mermi yolu daha geniş ve küçük damarların yırtılması sonucu daha kanamalı olur

29 28 5. Fragmantasyon Merminin asıl korkutucu ve tahrip edici yönü parçalanma etkisidir Merminin asıl korkutucu ve tahrip edici yönü parçalanma etkisidir Genel olarak kullanılan tabanca ve piyade tüfeği mermileri; içte ağır bir metal olan kurşun ile bunu çevreleyen ince bir bakır alaşım kılıftan yapılmıştır Genel olarak kullanılan tabanca ve piyade tüfeği mermileri; içte ağır bir metal olan kurşun ile bunu çevreleyen ince bir bakır alaşım kılıftan yapılmıştır *Dakak M, Uzar AI, Saglam M, Ozer T, Gurkok S, Balkanli K, Oner K, Sen D. J Trauma Oct;55(4):622-5 Increased damage from rifle wounds of the chest caused by bullets striking commonly carried military equipment.

30 29 5. Fragmantasyon Her iki metalin ortak özelliği yumuşak ve kolay kırılabilir olmalarıdır Her iki metalin ortak özelliği yumuşak ve kolay kırılabilir olmalarıdır Vücut içinde kemik dokusu ile çarpışma durumunda mermi kolaylıkla deforme olurken içteki ağır kurşun bakır kılıfı yırtarak serbest hale geçer ve doku içinde parçalanır Vücut içinde kemik dokusu ile çarpışma durumunda mermi kolaylıkla deforme olurken içteki ağır kurşun bakır kılıfı yırtarak serbest hale geçer ve doku içinde parçalanır * Uzar AI, Dakak M, Ozer T, Ogunc G, Yigit T, Kayahan C, Oner K, Sen D. A new ballistic simulant "transparent gel candle" (experimental study). Ulus Travma Derg Apr;9(2):104-6

31 30

32 31

33 32

34 33 iıüa 9x 19 mm Tabanca

35 mm G3 Piyade Tüfeği

36 35 Fragmantasyon Etkileri Mermi parçalanması iki büyük etkiye neden olur: İlk etki: Dokularda mermi ve kemik parçalarının her biri bir mermi gibi davranır Değişik yönlere dağılan parçalar ayrı mermi yolu oluşturarak doku içerisinde ilerlerler Sonuçta daha çok sayıda organ, damar ve sinir dokusu yaralanır *Dakak M, Uzar AI, Saglam M, Ozer T, Gurkok S, Balkanli K, Oner K, Sen D. J Trauma Oct;55(4):622-5 Increased damage from rifle wounds of the chest caused by bullets striking commonly carried military equipment.

37 36

38 37

39 38

40 39

41 40

42 41

43 42

44 43 Fragmantasyon Etkileri Mermi parçalanmasının ikinci etkisi: Her bir parçanın kendi kütlesi ve yüzeyi ile ayrı olarak dokulara çarpması ve dokuların bu parçalara karşı gösterdiği direnç sonrası ortaya çıkan enerji salınımı ile kavite oluşmasıdır Mermi parçalanmasının ikinci etkisi: Her bir parçanın kendi kütlesi ve yüzeyi ile ayrı olarak dokulara çarpması ve dokuların bu parçalara karşı gösterdiği direnç sonrası ortaya çıkan enerji salınımı ile kavite oluşmasıdır *Dakak M, Uzar AI, Saglam M, Ozer T, Gurkok S, Balkanli K, Oner K, Sen D. J Trauma Oct;55(4):622-5Increased damage from rifle wounds of the chest caused by bullets striking commonly carried military equipment. Uzar AI, Dakak M, Ozer T, Ogunc G, Yigit T, Kayahan C, Oner K, Sen D. A new ballistic simulant "transparent gel candle" (experimental study). Ulus Travma Derg Apr;9(2):104-6 Uzar AI, Dakak M, Ozer T, Ogunc G, Yigit T, Kayahan C, Oner K, Sen D. A new ballistic simulant "transparent gel candle" (experimental study). Ulus Travma Derg Apr;9(2):104-6

45 44 Dokuya Girmeden Fragmante Olan Merminin Etkisi Mermi dokuya girmeden önce sert bir cisme (şarjör, telsiz vb) çarpar ise bu çarpışma sonucunda şekli bozulur ve parçalanır Mermi dokuya girmeden önce sert bir cisme (şarjör, telsiz vb) çarpar ise bu çarpışma sonucunda şekli bozulur ve parçalanır Fragmante merminin oluşturduğu giriş deliği olması gerekenden kat-kat fazla olur Fragmante merminin oluşturduğu giriş deliği olması gerekenden kat-kat fazla olur Dokuda oluşan hasar da kat-kat fazladır Dokuda oluşan hasar da kat-kat fazladır * Uzar AI, Dakak M, Saglam M, Ozer T, Ogunc G, Ide T Oner K,, Sen D. The magazine: a major cause of bullet fragmentation. Mil Med Dec;168(12):969-74

46 45

47 46

48 47 Fragmante merminin oluşturduğu akciğer hasarı

49 48

50 49

51 50

52 51 Sonuçlar Merminin yumuşak doku içinde kaburga, vertebra, femur, humerus, tibia gibi kemiklere çarparak kırıklara neden olması, aynı zamanda mermide de şekil ve yapı bozukluğu oluşturur Merminin yumuşak doku içinde kaburga, vertebra, femur, humerus, tibia gibi kemiklere çarparak kırıklara neden olması, aynı zamanda mermide de şekil ve yapı bozukluğu oluşturur Mermi doku içinde parçalanırken (primer parçalanma) kemik dokusunda da parçalanmaya (sekonder parçalanma) yol açar bu parçaların her biri bir mermi gibi davranarak yaralanan doku ve organ sayısını artırır Mermi doku içinde parçalanırken (primer parçalanma) kemik dokusunda da parçalanmaya (sekonder parçalanma) yol açar bu parçaların her biri bir mermi gibi davranarak yaralanan doku ve organ sayısını artırır

53 52 Spesifik Doku Organ Yaralanmaları Akciğerler Akciğerler Akciğerlerdeki hava enerjiyi absorbe eder Akciğerlerdeki hava enerjiyi absorbe eder Parankimde sıkışma açılma oluşur (Pnomotoraks/Hemotoraks) Parankimde sıkışma açılma oluşur (Pnomotoraks/Hemotoraks) Kemik Kemik Parçalanana kadar direnir Parçalanana kadar direnir Mermi/şarapnelin yolunu değiştirir Mermi/şarapnelin yolunu değiştirir

54 53 Öncelikler ABC A = Havayolu (gerekirse entübasyon) B = Solunum Açık göğüs yaralarına dikkat Tansiyon px şüphesi varsa acil dekompresyon Göğüs tüpü C = Dolaşım (geniş bir İV yol) Resusitasyon İlk ve ikincil inceleme Operasyon için hazırlık 1 Zengerink I. Brink PR. Laupland KB. Raber EL. Zygun D. Kortbeek JB. Needle thoracostomy in the treatment of a tension pneumothorax in trauma patients: what size needle?. Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care. 64(1):111-4, 2008 Jan. 2 Kirkpatrick AW et al. Hand-held thoracic sonography for detecting post-traumatic pneumothoraces: the Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma (EFAST). Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care. 57(2): 288=-295, 2004 Aug.

55 54 İlk İnceleme Hava yolu obstrüksiyonu Hava yolu obstrüksiyonu Tansiyon pnömotoraks Tansiyon pnömotoraks Açık pnömotoraks Açık pnömotoraks Masif hemotoraks Masif hemotoraks Yelken göğüs Yelken göğüs Kalp tamponadı Kalp tamponadı Ölümcül ve Potansiyel Ölümcül Durumlar Göğüs travmalarının çoğu tedavi edilmediği takdirde ölümcül olmasına rağmen ciddi yaralanmaların çoğu ilk değerlendirme esnasında sadece fizik muayene ile saptanabilir İkincil inceleme Pulmoner kontüzyon Pulmoner kontüzyon Miyokardiyal kontüzyon Miyokardiyal kontüzyon Aort yaralanması Aort yaralanması Diyafragma rüptürü Diyafragma rüptürü Trakeobronşial yaralanma Trakeobronşial yaralanma Özefagus yaralanması Özefagus yaralanması

56 55 Havayolu yaralanmasını düşündüren semptom ve bulgular; Dispne Dispne Hemoptizi Hemoptizi Sitridor Sitridor Siyanoz Siyanoz Ciltaltı amfizemi Ciltaltı amfizemi Yaralanma yerinden hava giriş çıkışı Yaralanma yerinden hava giriş çıkışı Havayolu Obstrüksiyonu Yapılması gerekenler Orotrakeal entübasyon Orotrakeal entübasyon Krikotiroidotomi Krikotiroidotomi Trakeostomi Trakeostomi Travma sonrası hastada ilk değerlendirilmesi gereken yeterli bir hava yolunun olup olmadığıdır

57 56 Pnömotoraks 1-Açık veya emici pnömotoraks (genellikle penetran travmalarda) 2-Kapalı pnömotoraks (genellikle künt travmalarda) Basit pnömotoraks Basit pnömotoraks Tansiyon pnömotoraks

58 57 Göğüs duvarı ve parankim yaralanmalarından sonra soluk alma sırasında hava plevral aralığa doluyor ve ekspirasyon sırasında çıkamıyorsa, plevra boşluğunda basınç sürekli artacak ve tansiyon pnömotoraks gelişecektir Göğüs duvarı ve parankim yaralanmalarından sonra soluk alma sırasında hava plevral aralığa doluyor ve ekspirasyon sırasında çıkamıyorsa, plevra boşluğunda basınç sürekli artacak ve tansiyon pnömotoraks gelişecektir Tansiyon Pnömotoraks

59 58 Klinik olarak; Solunum güçlüğü ve hava açlığı Solunum güçlüğü ve hava açlığı Solunumsal distres Solunumsal distres Taşikardi Taşikardi Hipotansiyon Hipotansiyon Trakeal deviasyon Trakeal deviasyon Solunum seslerinin tek taraflı kaybı Solunum seslerinin tek taraflı kaybı Boyun venlerinde distansiyon Boyun venlerinde distansiyon Perküsyonda hipertimpanizm Perküsyonda hipertimpanizm Siyanoz Siyanoz ***Ayırıcı tanı: Kalp tamponadı Tansiyon Pnömotoraks

60 59

61 60 Penetran yaralanmalardan sonra göğüs duvarında oluşan açıklık atmosfer havasının geçişini engelleyecek şekilde kapanmamış ise açık (emici) pnömotoraksdan söz edilir Penetran yaralanmalardan sonra göğüs duvarında oluşan açıklık atmosfer havasının geçişini engelleyecek şekilde kapanmamış ise açık (emici) pnömotoraksdan söz edilir Açık (emici) Pnömotoraks

62 61 Göğüs duvarından geçen hava miktarı göğüs duvarındaki defektin genişliği ile orantılıdır. Eğer toraks duvarındaki defekt trakea çapından daha geniş ise havanın büyük bir kısmı toraks duvarından içeri doğru girecektir Göğüs duvarından geçen hava miktarı göğüs duvarındaki defektin genişliği ile orantılıdır. Eğer toraks duvarındaki defekt trakea çapından daha geniş ise havanın büyük bir kısmı toraks duvarından içeri doğru girecektir İnspirasyon sırasında mediyastenin karşı tarafa kayması ile kardiak output düşmesi ve sonunda asidoz gelişecektir İnspirasyon sırasında mediyastenin karşı tarafa kayması ile kardiak output düşmesi ve sonunda asidoz gelişecektir Açık (emici) Pnömotoraks

63 62 Bu nedenle açık pnömotoraks saptandığında toraks duvarındaki defekt, yaralı hastaneye ulaşıncaya kadar steril kompreslerle kapatılmalı, pnömotoraks yaralı tarafından daha kolay tolere edilebilen kapalı pnömotoraksa dönüştürülmelidir Bu nedenle açık pnömotoraks saptandığında toraks duvarındaki defekt, yaralı hastaneye ulaşıncaya kadar steril kompreslerle kapatılmalı, pnömotoraks yaralı tarafından daha kolay tolere edilebilen kapalı pnömotoraksa dönüştürülmelidir Açık (emici) Pnömotoraks

64 63 Hastaneye transport sırasında, hava geçirmeyen steril kaplama olanağı varsa, steril örtünün bir kenarı açık bırakılarak tek yönlü valf sistemi oluşturulabilir Hastaneye transport sırasında, hava geçirmeyen steril kaplama olanağı varsa, steril örtünün bir kenarı açık bırakılarak tek yönlü valf sistemi oluşturulabilir Açık (emici) Pnömotoraks

65 64 Kesici-delici alet ve ateşli silah yaralanmalarında sıktır Kesici-delici alet ve ateşli silah yaralanmalarında sıktır Künt travmada ise genelde kot kırıklarına bağlıdır Künt travmada ise genelde kot kırıklarına bağlıdır Akciğer parankim yaralanmalarında pulmoner dolaşımın basıncının düşük olması, tromboplastinden zengin olması ve kollabe olan akciğerin kanama yerine kompresyonu nedeniyle kanama miktarı azdır Akciğer parankim yaralanmalarında pulmoner dolaşımın basıncının düşük olması, tromboplastinden zengin olması ve kollabe olan akciğerin kanama yerine kompresyonu nedeniyle kanama miktarı azdır Ancak sistemik dolaşımdan olan kanamalarda miktar daha fazladır Ancak sistemik dolaşımdan olan kanamalarda miktar daha fazladır Hemotoraks

66 65 Hemotoraks genelde akciğer grafileri ile ortaya konur Hemotoraks genelde akciğer grafileri ile ortaya konur Dik pozisyonda 300 ml kan diyafragma tarafından gölgeleneceği için fark edilmeyebilir. Ancak lateral dekübitis pozisyonunda çekilen grafilerde ortaya çıkabilir Dik pozisyonda 300 ml kan diyafragma tarafından gölgeleneceği için fark edilmeyebilir. Ancak lateral dekübitis pozisyonunda çekilen grafilerde ortaya çıkabilir Plevra boşluğundaki 1 lt kan, yaralı sırtüstü yatar durumda çekilmiş grafilerde hafif bir gölgelenme yaratır ve kolaylıkla gözden kaçabilir Plevra boşluğundaki 1 lt kan, yaralı sırtüstü yatar durumda çekilmiş grafilerde hafif bir gölgelenme yaratır ve kolaylıkla gözden kaçabilir Yaralı dik duruma getirilemiyorsa mutlaka lateral pozisyonda grafiler tekrarlanmalıdır Yaralı dik duruma getirilemiyorsa mutlaka lateral pozisyonda grafiler tekrarlanmalıdır Hemotoraks

67 66

68 67

69 68 Plevral boşlukta 1500 ml den daha fazla kan toplanmasıdır Plevral boşlukta 1500 ml den daha fazla kan toplanmasıdır Sıklıkla sistemik veya hiler damarları yaralayan penetran travmalarla olur Sıklıkla sistemik veya hiler damarları yaralayan penetran travmalarla olur Kalp Kalp Aorta Aorta Sistemik arterler (bronşial arter, interkostal arterler, internal mammarian arter) Sistemik arterler (bronşial arter, interkostal arterler, internal mammarian arter) Santral pulmoner damarlar Santral pulmoner damarlar Masif Hemotoraks

70 69 Devam eden kanama semptom bulguları Devam eden kanama semptom bulguları Şok tablosu Şok tablosu İlk tüp takılışında 1500 ml ve üzerinde drenaj İlk tüp takılışında 1500 ml ve üzerinde drenaj Tüp torakostominin ilk 24 saatinde 1500 ml drenaj Tüp torakostominin ilk 24 saatinde 1500 ml drenaj İki-dört saatte 200 ml/saat üzerinde drenaj İki-dört saatte 200 ml/saat üzerinde drenaj Altı-sekiz saatte 100 ml/saat üzerinde drenaj Altı-sekiz saatte 100 ml/saat üzerinde drenaj Acil Torakotomi Endikasyonları

71 70 5 yıllık 389 hasta 5 yıllık 389 hasta Künt travma204%52.4 Künt travma204%52.4 Penetran travma 185%47.5 Penetran travma 185%47.5 ASY162%87.5 DKAY 23%12.4 Tüp torakostomi Tüp torakostomi Künt travma%63.2 Künt travma%63.2 Penetran travma%86 Penetran travma%86 Klinik Deneyimimiz

72 71 Klinik Deneyimimiz 185 %100 8 % % %46 52 %28 Penetran travma 204 % % %6.3 61%30 43 %21 Künt travma TotalDiğerHemo-pxHemot.Px.Grup

73 72 Acil torakotomi Acil torakotomi Künt travma%1.86 Künt travma%1.86 Penetran travma%2.70 Penetran travma%2.70 Literatürde toraks travmalarında operasyon oranları %2-25 arasında bildirilmektedir Literatürde toraks travmalarında operasyon oranları %2-25 arasında bildirilmektedir Klinik Deneyimimiz

74 73 Penetran Toraks Travması CPR>15 dk CPR<15 dk Acilde vital Bulgular kötü Hemodinami bozuk Px, HPx şüphesi Hemodinamik stabil Ölüm Acil torakotomi Tüp torakostomi CPR Diagnostik araştırma

75 74 Acil torakotomide survi oranları % Aralık % Ortalama Künt Penetran Bıçaklanma ASY0-174 Kardiyak Nonkardiyak0-6510

76 75 Torakostomi sonrası torakotomi endikasyonları < 1500 cc drenaj Hemodinami stabilHemodinami anstabil > 200 cc/h drenaj (2-4 h)Tüp torakostomi AMELİYAT > 1500 cc Hemodinami <1500 cc Hemodinami stabil Artmış hava kaçağı TAKİP

77 76 Gereç ve Yöntem Çok merkezli - retrospektif çalışma Çok merkezli - retrospektif çalışma 3520 torasik yaralanma 3520 torasik yaralanma 20 yıl 20 yıl 14 Askeri Hastane 14 Askeri Hastane GATA GATA

78 77 Gereç ve Yöntem Yaralanma nedeni Yaralanma nedeni Hastane öncesi mortalite Hastane öncesi mortalite Transport zamanı Transport zamanı Yaralanma yeri lokalizasyonu Yaralanma yeri lokalizasyonu Birlikte olan yaralanmaların oranı Birlikte olan yaralanmaların oranı Yaralanma şekli Yaralanma şekli Tedavi Tedavi Morbidite - Mortalite Morbidite - Mortalite

79 78 Sonuçlar

80 79 Yaralanma Nedeni Mermi yaralanması 2281 (%64.8) Mermi yaralanması 2281 (%64.8) Şarapnel yaralanması 1126 (%31.9) Şarapnel yaralanması 1126 (%31.9) (el bombası-mayın-roket vb) Diğer 114 (%3.2) Diğer 114 (%3.2) (blast - bıçak)

81 80 Mermi / Şarapnel Genel savaşlarda şarapnel yaralanması oranı mermi yaralanmasına göre fazladır Genel savaşlarda şarapnel yaralanması oranı mermi yaralanmasına göre fazladır Bölgesel çatışmalarda mermi yaralanması ön plandadır Bölgesel çatışmalarda mermi yaralanması ön plandadır Genel savaşlardaki ağır silahlara karşın bölgesel savaşlarda tüfekler, otomatik silahlar ön plandadır Genel savaşlardaki ağır silahlara karşın bölgesel savaşlarda tüfekler, otomatik silahlar ön plandadır

82 81 Mermi-Şarapnel Yaralanma Oranları Savaş Mermi (%) Şarapnel (%) Diğerleri (%) WWI4060- WWII10855 Kore3169- Vietnam42544 Lübnan4357- Hırvatistan2476- K Irlanda Türkiye Vojvodic: J Trauma, Volume 40(3S) Supplement. March S-182S

83 82 Hastane Öncesi Ölümler 1116 / 3520 çatışma alanında ex (%32) 2404 yaralı en yakın merkeze nakil

84 83 Hastane Öncesi Ölümler Çatışma alanında 1116 ölüm Çatışma alanında 1116 ölüm Yaralanmaların çoğu göğüs ön ve üst kısmında lokalize Yaralanmaların çoğu göğüs ön ve üst kısmında lokalize En az iki mermi girişi En az iki mermi girişi Birlikte olan yaralanmaların oranı fazla Birlikte olan yaralanmaların oranı fazla

85 84 Hastane Öncesi Ölümler Nakil; Helikopter ve sahra ambulansları Nakil; Helikopter ve sahra ambulansları Hastanın ilk yardımı takiben çatışma alanından emniyetli bölgeye alınma süresi dk Hastanın ilk yardımı takiben çatışma alanından emniyetli bölgeye alınma süresi dk Çatışma alanında sınırlı müdahale Çatışma alanında sınırlı müdahale

86 85 Yaralanmaların Lokalizasyonları

87 hastanın yaralanma bölgeleri dökümü 3520 hastanın yaralanma bölgeleri dökümü

88 87 Birlikte Olan Yaralanmalar Yumuşak doku 1453 Yumuşak doku 1453 Abdominal yaralanma 501 Abdominal yaralanma 501 Üst ekstremite major yaralanma 484 Üst ekstremite major yaralanma 484 Alt ekstremite major yaralanma 280 Alt ekstremite major yaralanma 280 Kranial yaralanmalar 140 Kranial yaralanmalar 140 Periferik damar yaralanmaları 164 Periferik damar yaralanmaları 164 Vertebra cisim kırıkları 27 Vertebra cisim kırıkları 27 Toplam 2121 hasta (%60) Toplam 2121 hasta (%60)

89 88 Yaralanma ŞekliYaralanma Hasta Sayısı % Yumuşak doku yaralanması Hemotoraks Hemopnömotoraks43218 Pnömotoraks38516 Pulmonar kontüzyon Diafragma rüptürü Kot fraktürü 2158 Açık hemopnömotoraks 944 Subkutanöz amfizem 482 Yelken göğüs Pnömomediastinum190.7 Bilateral hemopnömotoraks Sternal fraktür 160.7

90 89 Tedavi Modaliteleri İşlemSayı% Göğüs tüpü Torakotomi / Akciğer tamiri Torakotomi / Akciğer tamiri+kot rezekiyonu Göğüs tüpü / laparatomi Diafragma tamiri Torakotomi / lobektomi Torakotomi / pnömonektomi 712.9

91 90 Torakotomi / Göğüs tüpü İlk tedavi göğüs tüpü 1251 (%52) İlk tedavi göğüs tüpü 1251 (%52) Göğüs tüpü 1102 Göğüs tüpü 1102 Laparatomi+ Göğüs tüpü 149 Laparatomi+ Göğüs tüpü 149 Torakotomi 1153 (%48) Torakotomi 1153 (%48) Acil torakotomi 932 (%39) Acil torakotomi 932 (%39) Geç torakotomi 221 (%9) Geç torakotomi 221 (%9)

92 91 Sonuç Göğüs tüpü ilk tedavi girişimidir ve hafif, orta penetran yaralanmalarda tedavi için çoğu kez yeterlidir Göğüs tüpü ilk tedavi girişimidir ve hafif, orta penetran yaralanmalarda tedavi için çoğu kez yeterlidir

93 92 Sonuç Torakotomi hemorajinin etkili kontrolü, major hava kaçaklarının kontrolü, hasarlı akciğer dokusunun tamiri-rezeksiyonu ve yabancı cisimlerin çıkarılması amacıyla etkin olarak kullanılabilir Torakotomi hemorajinin etkili kontrolü, major hava kaçaklarının kontrolü, hasarlı akciğer dokusunun tamiri-rezeksiyonu ve yabancı cisimlerin çıkarılması amacıyla etkin olarak kullanılabilir Torakotomi aracılığı ile diafragmatik, kardiak ve özefajial yaralanmaları değerlendirme şansı elde edilir Torakotomi aracılığı ile diafragmatik, kardiak ve özefajial yaralanmaları değerlendirme şansı elde edilir

94 93 Morbidite MorbiditeHasta% İnkomplet reexpansiyon Ampiyem592.5 Yara yeri enfeksiyonu 482 İntratorasik hematom ARDS341.4 Bronkoplevral fistül Kaburga osteomyeliti Akciğer absesi Toplam Hastane mortalitesi 98 / 2404 hasta (%4) Hastane mortalitesi 98 / 2404 hasta (%4)

95 94 Sonuç Penetran torasik yaralanmalar deneyim gerektiren ve özellik gösteren yaralanmalardır Yaralanmaya yol açan ajanın tipi Yaralanmaya yol açan ajanın tipi Erken müdahale (alanda) Erken müdahale (alanda) Hızlı transport Hızlı transport Uygun cerrahi yaklaşım Uygun cerrahi yaklaşım Birlikte olan yaralanmalar Birlikte olan yaralanmalar

96 95


"1 Penetran Toraks Travmaları Prof. Dr. Onur GENÇ GATA Göğüs Cerrahisi AD Ankara." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları