Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

HEMOSTAZ DR.ŞENAY AYÖZEN DR.GÜLİSTAN AKTAŞ UZM.DR.BİNNUR TUNCALI 06.05.2005 06.05.2005 Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilimdalı.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "HEMOSTAZ DR.ŞENAY AYÖZEN DR.GÜLİSTAN AKTAŞ UZM.DR.BİNNUR TUNCALI 06.05.2005 06.05.2005 Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilimdalı."— Sunum transkripti:

1 HEMOSTAZ DR.ŞENAY AYÖZEN DR.GÜLİSTAN AKTAŞ UZM.DR.BİNNUR TUNCALI Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilimdalı

2 Homeostaz:Kanın dolaşımda sıvı halde kalmasını sağlayan fizyolojik bir mekanizmadır. Hemostaz: Doku hasarının tamirini takiben, kanın pıhtılaşması ve sonrasında bu pıhtının eritilmesi işlemidir.

3 Tarihçe  Yara kapatılmasında dikiş kullanımı antik çağlara kadar uzanır  MÖ yılları arasında yapılmış delikli kemik dikiş iğneleri bulunmuştur  MS. 30 yıllarında De Medicine’ de Aerelius Cornelius Celcus ilk kez hemostaz için dikiş kullanımından bahsetmiştir  İbn-i Sina ilk kez dikiş materyeli olarak domuz kılını önermiştir  Ambroise Pare ( ) hemostaz için koterizasyon yerine bağlamayı önermiştir  Yara yeri enfeksiyonu Teodor Kocher tarafından ipek dikişin kullanılmaya başlamasıyla azalmıştır

4 Homeostazın bileşenleri : - Kan damarları - Kan damarları - Trombositler - Trombositler - Pıhtılaşma proteinleri - Pıhtılaşma proteinleri - Fibrinolitik proteinler - Fibrinolitik proteinler

5 KAN DAMARLARI TROMBOSİTLER PIHTILAŞMA PROTEİNLERİ FİBRİNOLİTİK SİSTEM HOMEOSTAZ BİLEŞENLERİ DENGE HALİNDEDİR Damar içi pıhtılaşma Kontrolsüz kanama

6 HEMOSTATİK SİSTEMİN BİLEŞENLERİ Trombositler vWF Doku fakt ö r ü Pıhtılaşma fakt ö rleri Fibrinolitik sistem Antikoag ü lan proteinler Endotel h ü creleri

7 Hemostazda Endotel ;  Kan akışkanlığının sağlanması  Vazomotor tonusun düzenlenmesi  Besin ve hücre transferi gibi işlevlere sahiptir.

8 Endotel hücreleri - vWF - Plazminojen aktivatör tip I - Trombin Reseptörü Prokoagülan etki - Heparan sülfat -PGI 2 -Doku tipi pazminojen aktivatör -Doku faktör yolu inhibitörü - Trombomodülin - Endotelyal nitrik oksid sentaz Antikoagülan etki

9 HEMOSTATİK SİSTEMİN ÖZELLİKLERİ  Her basamak zıt y ö nde veya inhibe edici diğer bir sistem ile dengelenmektedir  Bir ç ok negatif feed back noktası bulunmaktadır  Y ü zey bağımlıdır  Ca ++ bağımlıdır

10 PRİMER HEMOSTAZ  Başlıca trombositler ve vWF ‘ü i ç erir  Trombosit tıkacının oluşması ile sonu ç lanır  Endotel hasarının k üçü k olduğu durumlarda kanamanın durması i ç in yeterlidir  Hasar daha b ü y ü k ise, pıhtılaşma kaskadı devreye girer

11 PRİMER HEMOSTAZ Primer hemostaz ile ilgili hastalıklarda ;  Travma,  Kesi sonrası şiddetli kanama,  Mukokutan ö z kanamalar (diş eti ve burun kanaması, peteşi, hemat ü ri, menoraji) tipiktir

12 SEKONDER HEMOSTAZ  Fibrinojenin fibrine d ö n ü ş ü m ü ile sonu ç lanan pıhtılaşma kaskadı proteinlerini kapsar  Fibrin polimerizasyonu ile oluşan pıhtı, F XIII aracılığı ile, ç apraz bağlarla stabilize edilir

13 SEKONDER HEMOSTAZ Sekonder hemostaz bozukluklarında;  Kesi ve yara yerlerinde gecikmiş kanamalar,  Hemartroz,  İntramuskuler hematom,  Beyin kanaması,  Derin yumuşak doku kanamaları g ö r ü lmektedir

14 PRİMER HEMOSTAZ Von Willebrand Fakt ö r (vWF) :  Endotel h ü creleri ve megakaryositlerde sentezlenir  Dolaşımda F VIII ile kompleks halde bulunur  Multimerler şeklinde bulunan vWF ‘ü n, normal işlevini s ü rd ü rmesi i ç in b ü y ü k molek ü l varlığı gereklidir  Multimerlerin k üçü k olması kanamaya yol a ç abilir

15 PRİMER HEMOSTAZ Trombositler :  Normal değerleri / L  Sağlıklı kişilerde %67’si dolaşımda bulunurken %33’ ü dalakta depo edilir  İ ç erdikleri aktin, miyozin ve kasılma ile ilgili diğer proteinler sayesinde disk şekli korunmakta ve trombosit plağının kasılması sağlan makta

16 PRİMER HEMOSTAZ Trombosit Resept ö rleri :  Trombositlerin i ç erdiği y ü zey glikoproteinlerinin bir b ö l ü m ü resept ö r g ö revi ü stlenir  En ö nemli trombosit resept ö rleri ; -GP Ib-IX/V : vWF resept ö r ü -GP IIb-IIIa : Fibrinojen reseptörü. Ayrıca vWF, fibronektin ve diğer adheziv proteinler i ç in de resept ö r işlevi g ö rür

17 PRİMER HEMOSTAZ Trombosit Gran ü lleri :  Alfa gran ü ller : Fibrinojen, vWF, F V gibi pıhtılaşma fakt ö rlerini; tromboglobin, PF-4, trombosit k ö kenli b ü y ü me fakt ö r ü gibi spesifik trombosit proteinlerini i ç erir  Dense bodies : ADP, ATP, Ca ++, serotonin gibi k üçü k molek ü lleri ve iyonları i ç erir

18 PRİMER HEMOSTAZ Trombosit adezyonu ve aktivasyonu:  Damar endotel hasarı sonucu subendotelyal kollajen a ç ığa ç ıkar, vWF multimerleri bu kollajene ve GP Ib- IX/V ‘ e bağlanarak trombosit adezyonu ve aktivasyonuna yol a ç ar

19 PRİMER HEMOSTAZ   GP IIb/IIIa da düşük afiniteli formdan yüksek afiniteli forma dönüşerek trombosit yüzeyine geçer   Trombosit granül içeriğinin açığa çıkması, diğer trombositlerin aktivasyonuna yol açar

20 PRİMER HEMOSTAZ Fosfolipaz A 2 Siklooksijenaz TxA 2 - Vazokonstr ü ksiyon - Trombosit agregasyonu - Trombosit degran ü lasyonu Araşidonik asid Tromboksan sentaz

21 ENDOTEL HASARI Kollajenin açığa çıkması VAZOKONSTRİKSİYON PLATELET REAKSİYONLARI gevşek trombüs stabil trombüs FİBRİN KOAGÜLASYONKASKADIKOAGÜLASYONKASKADI FİBRİNOLİTİK SİSTEM ANTİKOAGÜLANSİSTEMANTİKOAGÜLANSİSTEM

22 Vazokonstriksiyon Platelet adezyonu Platelet salınım ve agregasyonu II.ERKEN (PRİMER) HEMOSTAZ Platelet + vWF + kollajen TxA2, ADP, serotonin… Gp 1b (Gp IIb /IIIa) - fibrinojen

23 Trombosit Aktivasyonu

24 SEKONDER HEMOSTAZ  Pıhtılaşma fakt ö rlerinin ardışık olarak aktive olmasını takiben fibrinojenin fibrine d ö n ü ş ü m ü ve fibrinin polimerize olarak fibrin pıhtısını oluşturmasını kapsar  Pıhtılaşma kaskadı bir fakt ö r ü n bir sonrakini aktive etmesi ile ilerler

25 SEKONDER HEMOSTAZ  Pıhtılaşma proteinlerinin b ü y ü k b ö l ü m ü serin proteaz yapısında olup, plazmada inaktif ö nc ü ller (zimojen) olarak bulunur ve proteaz ayrılması ile aktif hale ge ç erler  Romen rakamları ile ifade edilen pıhtılaşma fakt ö rlerinin aktif olanlarında “ a “ harfi yer alır

26 SEKONDER HEMOSTAZ Faktör Genel adı Yarılanma ömrü Diğer özellikler Minör spontan kanama için en düşük plazma değeri Major travmada kanama için en düşük plazma değeri I Fi brinojen 3-5 gün mg/dL100mg/dL IIProtrombin 3 gün K Vit bağımlı %10-15%20-40 V 12 saat %5-15%25 VII 5-8 saat K Vit bağımlı %5-10%10-20 VIII Antihemofilik faktör 8-12 saat Dolaşımda vWF ‘e bağlı bulunur %15-20%25 IX Christmas faktör saat K Vit bağımlı %10-15%20-25 X 36 saat K Vit bağımlı %5-10%15-20 XI 3 gün K Vit bağımlı %5-15%15-25 XII Hageman faktör 48 saat %10%10 XIII 3-5 gün Stabil fibrin pıhtısı oluşumunu sağlar %1%5

27 PIHTILAŞMA KASKADI (Klasik Kavram) Ekstrensek yol Doku fakt ö r ü VIIVIIa İntrensek yol Negatif y ü kl ü y ü zey XIIXIIa XIXIa IXIXa VIIIa, Fosfolipid, Ca ++ XXa Va, Fosfolipid, Ca ++ Protrombin (II)Trombin (IIa) FibrinojenFibrin (soluble)Fibrin (insoluble) XIIXIII a

28 GEÇ (SEKONDER) HEMOSTAZ = KOAGÜLASYON KASKADI

29 7 + 3 = vWF 13 ekstrinsik yol intrinsik yol ortak yol

30 PIHTILAŞMA KASKADI (Yeni Kavram) Doku fakt ö r ü + VIIa XXa XIXIaIXIXa VIIIa, Fosfolipid, Ca ++ Va, Fosfolipid, Ca ++ Protrombin (II)Trombin (IIa) Fibrinojen Fibrin (soluble)Fibrin (insoluble) XIIIXIIIa TFPI

31 PIHTILAŞMA KASKADININ DOĞAL İNHİBİTÖRLERİ Kan akımı ve pıhtılaşma fakt ö rlerinin karaciğerde yıkımı : -Pıhtılaşma fakt ö rleri kan akımı ile dolaşımdan uzaklaştırılıp karaciğerde yıkılır

32 Antrombin III : -Karaciğer ve endotel hücrelerinde sentezlenir -F X ve trombini geri dönüşümsüz olarak inhibe eder -Heparin ya da hücresel glikozaminoglikanların antitrombine bağlanması inhibitör etkiyi güçlendirir

33 PIHTILAŞMA KASKADININ DOĞAL İNHİBİTÖRLERİ Endotel y ü zeyinde trombinin trombomod ü line bağlanması ile aktive olur -Protein S ile birlikte F Va ve FVIIIa ‘ yı inhibe eder -Fibrinoliz aktivasyonunda da g ö rev alır Protein C : -

34 Protein S : -Karaciğer, megakaryositler, endotel hücreleri, beyin ve Leydig hücrelerinde bulunur -F Va ‘ya bağlanmak için protrombin ile yarışır -Dolaşımda serbest ve C4bP ‘e bağlı formda bulunur -C4bP ‘nin arttığı durumlarda (enflamasyon), serbest (aktif) protein S düzeyi azalacağından protrombotik zemin gelişebilir

35 PIHTILAŞMA KASKADININ DOĞAL İNHİBİTÖRLERİ Doku fakt ö r yolu inhibit ö r ü ( TFPI ) : -Endotelde sentezlenip, plazmada LDL ‘ ye bağlı olarak bulunur -Doku fakt ö r ü, F VIIa, FXa ile kompleks oluşturup ekstrensek yolu inhibe eder -Heparin, endotel h ü crelerinden TFPI sentezini arttırarak antikoag ü lan etkiyi g üç lendirir -Karaciğer, iskelet kası, kalp, b ö brek ve pankreasta da ekspresse edilen TFPI, gebede vill ö z aralıkta antikoag ü lan etki g ö sterir Diğer inhibit ö rler : -Heparin kofakt ö r II, alfa 1 -antitripsin, alfa 2 -makroglobulin

36 XII XIIa XI XIa IX IXa X Xa TF / VIIa II IIa Fibrinogen Fibrin VIIIa+Ca+Fos.lip Va+Ca+Fosfolipid IIa/Thrombomodulin bağlanması TFPI Protein C Protein S Fibrinolysis ANTİKOAGÜLAN SİSTEM

37 FİBRİNOLİTİK SİSTEM Plazminojen Plazmin FibrinojenFibrinFibrin yıkım ü r ü nleri (FDPs) Ü rokinaz İntrensek yol t- PA (endotel h ü creleri ) Streptokinaz

38 Plazminojen aktivasyonunun inhibisyonu : - PAI-1 - PAI-2 : Gebelikte y ü ksek Plasental dolaşımda da bulunur - PAI-3 (Protein C inhibit ö r ü )

39 Pıhtılaşma, fibrinoliz ve fertilite ile ilgili enzimleri inhibe eden bir serin proteaz inhibitörü F Xa, FXIa, protein C, trombin-trombomodülin, ürokinaz inhibisyonu yapar PAI-3 (Protein C inhibitörü) :

40 DAMAR DUVARI HASTALIKLARI Herediter : Herediter : Herediter hemorajik telenjiektazi (Rendu-Osler- Weber Hastalığı) : Herediter hemorajik telenjiektazi (Rendu-Osler- Weber Hastalığı) : Otozomal dominant geçiş, yüz, ağız içi, burun ve dudakta telejiektaziler. En sık semptomburun kanaması

41 Kavernöz Hemanjiom (Kasabach-Merritt sendromu): Subkutan ve viseral hemanjiomlar + trombositopeni Hemaojiom Içinde trombositler aktive olur ve tekrar sistemik dolaşıma geçerse DIC’ e neden olabilir. Bağ doku hastalıkları : Bağ doku hastalıkları : Ehler Danlos sendromu, osteogenezis imperfekta, psödoksantoma elastikum

42 Edinsel : Skorbüt : Skorbüt : Ağır C vitamini yetmezliği sonucu kollajen sentezi bozulur. Diş eti, subperiostal ve intramuskuler kanamalar görülür. İmmünglobulin bozuklukları : İmmünglobulin bozuklukları : Kriyoglobulinemi, amiloidoz, waldenstrom makroglobulinemisi

43 TROMBOSİT HASTALIKLARI 1. Trombosit Yapım Azlığı Megakaryosit hipoplazisi veya baskılanması Megakaryosit hipoplazisi veya baskılanması - Alkol - İnfeksiyon - Aplastik anemi - Lösemi İnefektif trombopoez İnefektif trombopoez - Megaloblastik anemi - PNH Herediter trombositopeniler Herediter trombositopeniler - Wiskott-Aldrich sendromu - May-Hegglin anomalisi A ) TROMBOSİTOPENİLER : Trombosit sayısı < /mm 3 Edinsel kanama eğiliminin en sık nedenidir. 2. Trombosit Yıkım Artışı İmmünolojik nedenler İmmünolojik nedenler - ITP, TTP, HÜS - Heparin - Kinin - Kinidin - Sülfonamidler - SLE - PAN - KLL - AIDS - CMV - Hipertroidi - Kan transfüzyonu Nonİmmünolojik nedenler Nonİmmünolojik nedenler - DIC - Ekstrakorporeal dolaşım 3. Trombosit Dağılımında Bozulma Hipersplenizm Hipersplenizm Hipotermik anestezi Hipotermik anestezi

44 İDYOPATİK VEYA İMMÜN TROMBOSİTOPENİK PURPURA ( ITP ) Trombositlere karşı gelişen antikorların dalak ve karaciğerde trombositleri fagosite etmesiyle karakterize otoimm ü n bir hastalıktır.

45 Akut ITP : 2-6 yaş arasında görülür. Benign seyirlidir. Çocuklarda trombositopeninin en sık nedenidir. Öyküde 1-6 hafta önce geçirilmiş viral ÜSYE vardır. Kronik ITP : Daha çok yetişkin kadınlarda görülür.Peteşi, purpura, ekimoz, metroraji, burun ve diş eti kanaması ile karakterizedir. Yetişkinde splenomegali yoktur.

46 Lab : Trombosit sayısı : /mm3 ‘ ün altındadır. Kemik iliğinde genç megakaryositler artmıştır. Tanı, diğer trombositopeni nedenleri ekarte edildikten sonra konur.

47 Tedavi :  Prednizolon (1mg/kg/gün),  splenektomi (7 yaşından küçüklerde önerilmez),  immünsüpresif tedavi,  IVIG ve anti-D antikorları (gebelerde, cerrahi uygulanacak hastalarda, hayatı tehdit eden kanamalarda uygulanır),  trombosit transfüzyonu

48 TROMBOTİK TROMBOSİTOPENİK PURPURA (TTP) ve HEMOLİTİK ÜREMİK SENDROM (HÜS) -E. Coli -Shigella dysenteria - Mitomisin C HÜSHÜS TTPHÜS Hemolitik anemi ++ Trombositopeni++ Ateş+- Böbrek fonksiyon bozukluğu ++ Nörolojik belirtiler +- PAFI eksikliği ++ Prostasiklin-2 eksikliği ++ Tedavi : Plazmaferez, TTP ‘ de kortikosteroid tedavisi, splenektomi, imm ü ns ü presif tedavi (vinkristin)

49 B ) TROMBOSİT FONKSIYON BOZUKLUKLARI ( Trombositopatiler ): TROMBOSİT HASTALIKLARI 1. Kazanılmış Nedenler :  İlaçlar (Asprin, NSAİD, penisilin, Betalaktam, antibiyotikler),  böbrek yetmezliği,  siroz,  paraproteinemiler (multipl myelom)

50 2. Kalıtsal Nedenler :  Glazmann trombastenisi : OR, glikoprotein II b-III a (trombosit yüzeyindeki fibrinojen reseptörü) eksiktir  Bernard-Soulier sendromu : OR, glikoprotein I b- IX a (trombosit yüzeyindeki vWF reseptörü)  Trombosit depo havuzu hastalığı (Gri platelet sendromu) : OD, trombositlerde bulunan yoğun granüllerin sayısı azalmıştır  Von-Willebrand hastalığı

51 HEMOSTAZ KUSURU OLDUĞU DÜŞÜNÜLEN HASTAYA YAKLAŞIM Ö yk ü Fizik muayene Temel laboratuar testleri - PT, APTT - Fibrinojen - Hemogram - Periferik yayma

52 İlave laboratuar testleri - Kanama zamanı - Fibrinojen yıkım ürünleri, D-Dimer Hemofili şüphesinde faktör düzeyleri (F VIII, F IX, F XI) Von-Willebrand hastalığı şüphesinde vWF tayini

53 KOAGÜLASYON TESTLERİ  PT  APTT  Kanama zamanı  Pıhtılaşma zamanı  D-Dimer  Faktör düzeyleri  Protein C ve S düzeyleri…

54 PT hem ekstrensek, hem de ortak yoldaki fakt ö r eksikliklerinde uzar. (normali sn) PT ‘ nin uzadığı durumlar : - F X, F V, Protrombin ve fibrinojen eksikliği - FVII eksikliği (PT uzun, PTT normal ) - Oral antikoag ü lan kullanımı - K vitamini eksikliği - Karaciğer hastalıkları - Lupus antikoag ü lanı Protrombin Zamanı ( PT )

55 *** Günümüzde PT yerine INR kullanılmaktadır. Bu şekilde test tüm dünyada standardize edilmeye çalışılmaktadır. INR = ( Hasta PT / kontrol PT ) ISI ISI değeri kitlerde standart olarak verilmektedir. ISI:International Sensitivity Index INR değeri, tedavi edilen hastalığa bağlı olarak değişmektedir. Hatalı PT uzaması nedenleri : - Test tüpünün tamamen doldurulmaması - IV kateter olan koldan kan alınması

56 X Xa TF / VIIa II IIa Fibrinogen Fibrin Va+Ca+Pl PT (N = sn) Protrombin Zamanı - PT

57 APTT hem intrensek, hem de ortak yoldaki fakt ö r eksikliklerinde uzar. (normali sn) APTT ‘ nin uzadığı durumlar : - F X, F V, Protrombin ve fibrinojen eksikliğ -F VIII, F IX, F XI, F XII eksiklği, - Heparin kullanımı - Lupus antikoag ü lanı - Von Willebrand hastalığı Aktive Tromboplastin Zamanı ( APTT )

58 Hatalı PT uzaması nedenleri : - Polisitemiler - Tam doldurulmayan kan toplama tüpü - Uzun süren depolama - Heparin kontaminasyonu

59 XII XIIa XI XIa IX IXa X Xa II IIa Fibrinogen Fibrin VIIIa+Ca+Pl Va+Ca+Pl İntrensek Yol APTT Parsiyel Tromboplastin Zamanı APTT (N=25-35 sn)

60 Normal s ü resi 3-7 dakikadır. Primer hemostaz I ç in en uygun tarama testidir. Cerrahi m ü dahalelerde kanama riskini belirlemek I ç in uygun bir test değildir. Kanama Zamanı ve Pıhtılaşma zamanı

61 Kanama zamanının uzadığı durumlar :  Trombositopeniler  Trombositopatiler  Kollojen sentez bozukluğu  Von-Willebrand hastalığı  Kronik karaciğer hastalığı  Oral antikoagülan kullanımı

62 Pıhtılaşma zamanı ( trombin zamanı ) - ( TT ): Hem intrensek hemde ortak yolu değerlendirmek için kullanılır. APTT ile eş değerdedir, fakat güvenilirliği daha azdır. Fibrinojenin fibrine dönüşümünü ölçmektedir. Pıhtılaşma zamanının uzadığı durumlar : - Amiloidoz - Multipl myelom - Hiperfibrinojenemi - Hipofibrinojenemi

63 PIHTILAŞMA TESTLERİNDE PREANALİTİK DEĞİŞKENLER Hasta ile ilgili değişkenler : - Yaş - Kan grubu - Cinsiyet - Sirkadien ve mevsimsel ritmler - Diyet - Sigara - Alkol - İla ç lar (aspirin, NSAID, antienflamatuarlar, warfarin) - Menstr ü el siklus - Gebelik - Fiziksel ve emosyonel stress

64 PIHTILAŞMA TESTLERİNDE PREANALİTİK DEĞİŞKENLER Flebotomi ile ilgili değişkenler : - Egzersiz - Pozisyon - Turnike s ü resi - Ö rnek alınma yeri

65 Kalıtsal Pıhtılaşma Bozuklukları Hemofili A : En sık g ö r ü len pıhtılaşma bozukluğudur. X ‘ e bağlı resesif ge ç iş g ö sterir. Fakt ö r VIII: C eksiktir. Erkeklerde g ö r ü l ü r (kadınlar taşıyıcıdır). Fakt ö r d ü zeyine g ö re üç e ayrılır : - Ağır hemofili A ( fakt ö r VIII < %1 ) - Orta dereceli hemofili A ( fakt ö r VIII %2 - %5) - Hafif d ü zeyde hemofili A ( fakt ö r VIII %5 - %30 )

66 Klinik : Yumuşak dokuda hematom, hemartroz, epistaksis, gastrointestinal kanama, hematüri ve postoperatif kanamalar görülür. Öyküde sünnet ve diş çekimi sonrası kanamanın durdurulamaması tipiktir. ** En sık görülen enfeksiyon Hepatit C ‘dir. ** En sık ölüm nedeni kanamalardır. Lab : APTT uzamıştır.

67 Tedavi :  TDP  F VIII( 1 ünite F VII plazma düzeyini % 2 artırır. Yarı ömrü 12 saattir )  Kriyopresipitat  Vazopressin (hafif olgularda kullanılır,endotelden F VIII-vWF salınımını artırır)  Epsilonaminokaproik asid, traneksamin asid

68 Kalıtsal Pıhtılaşma Bozuklukları Hemofili B :  X ‘ e bağlı resesif ge ç iş g ö sterir.  Fakt ö r IX eksiktir.  Klinik ve laboratuar bulguları Hemofili A ile aynıdır.  Tedavide TDP ve kriyopresipitat verilir.  F IX ‘ un yarılanma ö mr ü daha uzundur. Bu nedenle 24 saatte bir uygulanır.

69 Hemofili C :  Faktör XI eksiktir.  Klinik olarak Hemofilinin hafif formlarına, laboratuar olarak Hemofili A ‘ya benzer.

70 Kalıtsal Pıhtılaşma Bozuklukları Von-Willebrand Hastalığı :  En sık konjenital primer hemostaz bozukluğu  Von-Willebrand fakt ö r ü, trombositlerde sentez edilmekte ve endotel h ü crelerinde (Weibel-Palade cisimciği)depolanmaktadır,  polimerleşerek multimerler oluşturur  Hasarlı endotel b ö lgesinde, hemostazın sağlanmasında ve trombosit plağı, fibrin oluşumunda rol alır

71  Von-Willebrand faktör trombosit yüzeyinde glikoprotein Ib (GP1b)’ye bağlanarak subendotelyal trombosit adezyonuna aracılık etmektedir.  F VIII için koruyucu protein görevi üstlenip indirekt fibrin oluşumunda etkili olmaktadır.

72   Von-Willebrand hastalığında, F VIII’in bağlanacağı Von-Willebrand faktör miktarı az olduğundan plazma düzeyi düşmektedir.   Ayrıca trombosit adezyonunun etkilenmesi nedeniyle trombosit fonksiyon bozukluğu oluşmaktadır

73 Kalıtsal Pıhtılaşma Bozuklukları Von-Willebrand Hastalığı : Hastalığın 8 tipi bulunmaktadır. TipKalıtımEtkilenmeÖzellik IO.D.Değişken VWF antijen ve ristosetin kofaktör azalır, dezmopressin cevabı iyidir, ** en sık görülen tiptir. IIAO.D.Değişken VWF antijen azalır ve ristosetin kofaktör ciddi azalır, dezmopressin cevabı zayıftır. IIBO.D.Değişken Yüksek molekül ağırlıklı multimerler yetersizdir. Dezmopressinden sonra trombositopeni gelişir. IICO.R. Orta, ciddi Plazmada büyük multimerler yoktur. IIIO.R.Ciddi VWF antijen ve ristosetin kofaktör yoktur. Dezmopressine cevap vermez.** en ağır seyreden formudur. pvWHO.D.Değişken Trombositlerde glikoprotein 1b bozukluğu vardır.

74 Kalıtsal Pıhtılaşma Bozuklukları Von-Willebrand Hastalığı : Lab: Kanama zamanı uzamıştır. Trombosit sayısı normaldir. Ristosetin aktivitesi ö l çü lmelidir.

75 Tedavi :  Dezmopressin : Tip 1 ve 2 ‘de 0.3 µg/kg dozunda kullanılır. Damar endotelinde depolanmış VWF salınımını artırır.  F VIII-VWF Multimerlerini İçeren Preparatlar : Tedavinin başında F VIII düzeyi düşük olduğu için hem F VIII hem de VWF içeren preparatlar, 24. saatten sonra sadece VWF içeren preparatlar verilir. VWF düzeyini %50 civarında tutmak kanama kontrolü açısından yeterlidir.  Epsilonaminokaproik asid, Traneksamik asid

76 Edinsel Pıhtılaşma Bozuklukları Primer hemostaz ile ilgili edinsel hastalıklar :  Antitrombosit ila ç lar : Aspirin ve NSAID ‘ lar siklooksijenazı inhibe ederek trombosit Işlevini bozarlar. Penisilinler, sefalosporinler, antihistaminikler ve daha bir ç ok ila ç tromboitleri inhibe edebilmektedir.

77  Üremi : Trombosit Işlevini bozarak kanama zamanında uzamaya neden olabilir.  Anemi : Hemoglabin düzeyinin düşmesi, kanama zamanını uzatmaktadır.  Karaciğer hastalıkları  Kardiyopulmoner bypass

78 Edinsel Pıhtılaşma Bozuklukları Sekonder hemostaz ile ilgili edinsel hastalıklar :  Karaciğer hastalıkları :  Karaciğer, prokoag ü lan ve antikoag ü lan ö zellikteki pıhtılaşma fakt ö rlerinin bir ç oğunu ve fibrinolitik proteinleri sentezlemektedir. Bu nedenle, karaciğer hastalıklarında trombin oluşumu bozulabilmekte, stabil olmayan fibrin plakları oluşabilmektedir.

79  Hafif karaciğer hastalığında, F VII ‘deki hafif azalmaya bağlı PT ‘nda uzama saptanır  Daha ileri evre karaciğer hastalığında, F II, F IX, F X ‘da düşme belirginleşir, fibrinojen ve F V ‘deki düşme ise daha da ileri evrelerde ortaya çıkar  F VIII karaciğer dışındaki dokularda da sentezlendiğinden ileri evrelere kadar düşme saptanmaz

80 Edinsel Pıhtılaşma Bozuklukları Sekonder hemostaz ile ilgili edinsel hastalıklar : - Karaciğer hastalıkları : Şiddetli hepatitte, siyalik asid res ü dilerindeki artış nedeniyle nonfonksiyonel bir fibrinojen sentezlenebilir (Disfibrinojenemi). Genel olarak fibrinoliz artışı, D-Dimer d ü zeylerinin artmasına yol a ç ar. T ü kenme splenomegalisi nedeniyle trombositopeni, karaciğer hastalıkları i ç in tipiktir.  Dissemine intravask ü ler koag ü lasyon ( DIC ) :

81  Sistemik hastalıklara sekonder olarak prokoag ü lan maddeler aktive olur, yaygın pıhtılaşmaya yol a ç ar  Koag ü lasyon fakt ö rleri ve trombositlerin azalmasıyla t ü ketim koag ü lopatisi gelişerek fibrinolitik sistem aktive olur  Cilt ve m ü k ö z membranlar başta olmak ü zere v ü cudun bir ç ok yerinde kanama g ö r ü l ü r DİSSEMİNE İNTRAVASKÜLER KOAGÜLOPATİ (DIC) (defibrinasyon sendromu, tüketim koagülopatisi)

82 DIC Nedenleri :  Sepsis (Özellikle gram (-) sepsis  Travma (Politravma major cerrahi girişim)  Organ yıkımı ( Şiddetli pankreatit)  Ağır karaciğer yetmezliği  Yaygın tümörler  Damarsal anomaliler (Kasabach-Merrit sendromu)  Obstetrik komplikasyonlar (Amnion sıvı embolisi, ablasyo plasenta)  Sıcak çarpması  Asidoz  Şok

83 Doku Faktörü + F VII a F IX a + F VIII F X a + F V F II a (trombin) Fibrinojen Fibrin Sitokinler TFPI AT III Protein C Plazminojen aktivatör PAI-1 Plazmin FibrinFDPs Trombin Fibrin Mikrovasküler tromboz Antikoagülasyon kaskadında bozulma Fibrinoliz inhibisyonu Yetersiz fibrin yıkımı SEPSİS VE DIC

84  Koag ü lasyon sistemi ve fibrinolitik sistemin birarada aktivasyonu Akut DIC : Akut DIC :  KC dekompenzasyonu  Mikrosirkuler fibrin tromb ü s oluşumu  En sık nedeni enfeksiyonlardır.  Primer olay endotel hasarı, doku nekrozu sonucu doku fakt ö r ü n ü n dolaşıma katılmasıdır. IL-6 kritik ö neme sahiptir.  Pıhtılaşma fakt ö rleri, protein C, protein S, plazmin, Alfa-2 antiplazminde azalma

85 Kronik DIC : En sık nedeni malignitelerdir. Primer g ö r ü n ü m tromb ü s ve tromboembolidir. Tanı : PT, APTT, trombosit sayımı fibrinojen, fibrin yıkım ü r ü nleri (D-Dimer) Akut DIC ‘ de PT daha duyarlıdır. Kronik DIC ‘ de temel testler fibrin yıkım ü r ü nleri ö zellikle D-Dimer ‘ dir.

86 Klinik : Altta yatan hastalığın semptomları, kanama, tromboemboli, hemolitik anemi Tedavi : Altta yatan hastalığın tedavisi, destek tedavi (TDP, heparin, antitrombin-III)

87 DIC ve primer fibrinolizisde laboratuar bulguları : DIC Primer Fibrinoliz Hemolitik anemi +- Trombositopeni+- APTT ’de uzama ++ Fibrinojende azalma ++ FYÜ + D-Dimer artışı ++ Protamin sülfat testi pozitifnegatif Euglobulin lizis zamanı** normalkısalmıştır

88 DIC tanısında kullanılan tanısal algoritma : (Blood Reviews 2002; 16: ) 1.Risk belirleme : Hastada DIC ile ilişkili bir hastalık söz konusu mu? Cevap evet ise algoritma uygulanır. Global pıhtılaşma testleri : trombosit sayımı, PT, fibrinojen, solubl fibrin monomerleri, fibrin yıkım ürünleri istenir.

89 a - Trombosit sayısı (> =0; 3sn - 6sn=2) d- Fibrinojen düzeyleri (>100mg/dL=0; =0; 3sn - 6sn=2) d- Fibrinojen düzeyleri (>100mg/dL=0; <100mg/dL=1) Skorun hesaplanması Skorun hesaplanması Skor 5 ise açık DIC ile uyumludur, skorun günlük tekrarı gerekir Skor <5 ise açık DIC göstergesi değildir, 1-2 gün sonra tekrarı gerekir. Skor 5 ise açık DIC ile uyumludur, skorun günlük tekrarı gerekir Skor <5 ise açık DIC göstergesi değildir, 1-2 gün sonra tekrarı gerekir. Sonuçların skorlanması :

90 HEMOSTAZ İLE İLGİLİ HASTALIKLARDA LABORATUAR BULGULARININ KARŞILAŞTIRILMASI Hastalık Kanama Zamanı Tombosit Sayısı PTAPTT Trombin Zamanı Fibrinojen Vaskülopati, Bağ doku hastalıkları UzunNormalNormalNormalNormal Normal veya Yüksek TrombositopeniUzunDüşükNormalNormalNormalNormal TrombositopatiUzun Normal veya Düşük NormalNormalNormalNormal Hemofili A NormalNormalNormalUzunNormalNormal VWHUzunNormalNormalUzunNormalNormal DICUzunUzunUzunUzunUzunDüşük

91 PIHTILAŞMA EĞİLİMİ ( TROMBOFİLİ ) Wirchow Triadı - Kan akımında yavaşlama - Damar duvarında hasar - Prokoag ü lan-Antikoag ü lan fakt ö rler arasındaki dengenin bozulması Trombofili Nedenleri : - Herediter Trombofili - Edinsel Trombofili

92 TROMBOFİLİ NEDENLERİ Herediter Nedenler Protein C ve S eksikliği Protein C ve S eksikliği Protrombin G 20210A mutasyonu Protrombin G 20210A mutasyonu Antitrombin III eksikliği Antitrombin III eksikliği Disfibrinojenemi Disfibrinojenemi Aktive Protein C rezistansı (F V Leiden Mutasyonu)**En sık Herediter neden Aktive Protein C rezistansı (F V Leiden Mutasyonu)**En sık Herediter neden Homosisteinemi Homosisteinemi

93 Herediter trombofili nedenleri :Herediter trombofili nedenleri : Protein C, Protein S, Antotrombin eksikliği : Ven ö z trombozlu olguların, %1-9 ‘ unda g ö r ü lmektedir. Otozomal dominant ge ç iş s ö z konusudur. - Tip 1 protein C eksikliği : Protein aktivitesi ve antijen miktarı d ü ş ü kt ü r. - Tip 2 protein C eksikliği : Protein aktivitesi d ü ş ü kt ü r.

94 - Tip 1 protein S eksikliği : Serbest, bağlı protein S antijen eksikliği ve kofaktör aktivitesinde azalma mevcuttur. ** En sık görülen tiptir. - Tip 2 protein S eksikliği : Kofaktör aktivitesinde düşüktür. - Tip 3 protein S eksikliği : Serbest form ve aktivitede belirgin azalma söz konusudur.

95 Herediter trombofili nedenleri :Herediter trombofili nedenleri : Aktive protein C direnci (F V Leiden mutasyonu ) : En sık g ö r ü len kalıtsal ven ö z tromboz nedenidir Bacak ve beyin derin venleri ile koroner arterler etkilenmektedir Protrombin G20210A mutasyonu : Plazmada protrombin d ü zeylerinde artış ile karakterizedir Bacak ve beyinde derin ven trombozu riskini artırmanın yanısıra, inme, iskemik kalp hastalıkları i ç in risk fakt ö r ü d ü r

96 Hiperhomosisteinemi : Venöz tromboz riski %50 oranında artmıştır Edinsel olarak da gelişebilir ( kobalamin, folat ve pridoksin eksikliği, böbrek yetmezliği, malignite, hipotiroidi nedeniyle)

97 TROMBOFİLİ NEDENLERİ Edinsel Nedenler İleri yaş (65 yaş üstü) İleri yaş (65 yaş üstü) Heparine bağlı trombotik trombositopeni Heparine bağlı trombotik trombositopeni İmmobilite İmmobilite Antifosfolipid antikorlar Antifosfolipid antikorlar Postoperatif dönem Postoperatif dönem Lupus antikoagülan Lupus antikoagülan Oral kontraseptifler Oral kontraseptifler SLE, Renal yetmezlik SLE, Renal yetmezlik Gebelik Gebelik Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus Major travma ve kırıklar Major travma ve kırıklar Cushing sendromu Cushing sendromu Variköz venler ve/veya venöz yetmezlik Variköz venler ve/veya venöz yetmezlik Karaciğer yetmezliği Karaciğer yetmezliği PNH PNH MI, SVO MI, SVO Ülseratif kolit Ülseratif kolit Nefrotik sendrom Nefrotik sendrom

98 TROMBOFİLİ NEDENLERİ Antifosfolipid Antikor Sendromu : Edinsel trombofili nedenlerindendir Organizmada bulunan negatif yüklü fosfolipidlere karşı bir grup antikor gelişir Bunlara antifosfolipid antikorları (lupus- antikoagülanı(LA), anti-kardiyolipin antikoru-(AKA) ) adı verilir Klinik : - Arteriyel ve/veya venöz tromboz - Tekrarlayan fetal kayıp - Trombositopeni

99 Serolojik Bulgular : - Lupus antikoagülan pozitifliği, AKA IgM, AKA IgG pozitifliği Tedavi : - Tromboz riskini artıran HT, DM. Hiperlipidemi tedavisi, sigaranın bırakılması, OK kullanılmaması - Oral antikoagülan tedavi - Heparin tedavisi (Rekürren Abortus durumunda) - Düşük doz aspirin (Fetus büyüme hızında azalma ve trombositopeni-trombosit sayısı > saptanırsa)

100 ANTİKOAGÜLAN TEDAVİ Heparin : Acil antikoagülasyonda ve tromboz profilaksisinde tercih edilen ilaçtır. IV ya da SC uygulanır. Etkisini antitrombin III ‘e bağlanan pentasakkarid bölgesi ile gerçekleştirir. Heparin Antitrombin III F IXa, F Xa, Trombin İnhibisyonu

101 ANTİKOAGÜLAN TEDAVİ Heparin : - Anfraksiyone heparin (UH) - D ü ş ü k molek ü l ağırlıklı heparin (LMWH) Anfraksiyone heparin (UH) : Vitronektin, fibronektin, TF-4 ve VWF ‘ ye bağlanmaktadır. Laboratuar takip genellikle APTT testi ile yapılmaktadır. Kardiyopulmoner bypass gibi heparinin ç ok y ü ksek konsantrasyonda kullanıldığı hastalarda takibin ACT ile yapılması uygundur. F Xa inaktivasyon ö l çü m ü APTT ‘ nin başlangı ç tan itibaren y ü ksek olduğu hastalarda (lupus antikoag ü lan, F XIII yetmezliği gibi) alternatif bir testtir.

102 Heparinin laboratuar takibi APTT veya pıhtılaşma zamanı ile yapılır. APTT ‘nin kat artmasi gerekir. Kullanımı : Pratikte standart heparin tedavi amacıyla 5000 veya Ü I.V. bolus yapılmasını takiben sürekli infüzyon şeklinde I/gün önerilir. Profilaktik heparin S.C. olarak günde 2-3 kez 5000 Ü uygulanmalıdır. ANTİKOAGÜLAN TEDAVİ Heparin :

103 ANTİKOAGÜLAN TEDAVİ Heparin : Komplikasyonları :  Kanama ( **En ö nemli komplikasyonudur).  Osteoporoz  Karaciğer enzimlerinde y ü kselme  Hipoaldosteronizm  Hipersensitivite ve allerjik cilt reaksiyonları  HITT (Heparin İnduced Trombotik Trompositopeni ) sendromu : Heparin tedavisinde %5-7 oranında g ö r ü l ü r. Trombositopeni ve arteriyel ve/veya ven ö z trombozlar ile seyreder. Ö nceden heparin alan veya 7 g ü nden fazla heparin uygulananlarda risk fazladır.

104 Fizyopatoloji : TF-4 + heparin kompleksine karşı gelişen antikorlar trombosit aktivasyonu ve agregasyonuna neden olur. Venöz ve arteriyel tromboz meydana gelir. Trombosit sayısı azalır. Tedavi : - Trombin inhibitörleri ( hirudin, argatroban) - Antikoagülan ilaçlar (Danaparoid) - Fibrinolizis (Ankrod) ANTİKOAGÜLAN TEDAVİ Heparin :

105 ANTİKOAGÜLAN TEDAVİ Heparin : D ü ş ü k ağırlıklı heparin (LMWH) : Molek ü l yapısının k üçü k olması nedeniyle akut faz proteinlerine, TF-4 ‘ e, makrofaj ve endotel h ü crelerine daha az bağlanmaktadır. F Xa ü zerinden etkilidir. F IIa ü zerine etkisi azdır.  Daha az kanama g ö r ü l ü r.  Yarı ö mr ü daha uzundur (4 saat).  Tedavi sırasında izlem ve hospitalizasyona gerek yoktur (gebelik, b ö brek yetmezliği, obesite, pediatrik hastalar, y ü ksek riskli hastalar hari ç ).  Maliyeti d ü ş ü kt ü r (kutu maliyeti y ü ksek).

106 Kullanımı : LMWH uygulanırken 175 F Xa inhibe edici ünite/kg/gün S.C. gibi standart bir yaklaşım önerilmekle birlikte klinik tabloya göre modifikasyon yapılmalıdır. Günde 1 veya 2 kez kullanılır. ANTİKOAGÜLAN TEDAVİ Heparin :

107 ORAL ANTİKOAGÜLAN TEDAVİ Warfarin : K vitaminine bağımlı pıhtılaşma fakt ö rlerini ( F II, F VII, F IX, F X ), protein C ve Protein S ‘ i inhibe etmektedir. Etkisi 4-5 g ü n sonra istenilen d ü zeye ulaşmaktadır. Warfarin tedavisinin ilk 2-3 g ü n ü nde PT uzaması F VII inhibisyonunu yansıtır. F VII K vitaminine bağımlı fakt ö rler arasında en kısa yarılanma ö mr ü ne sahip olduğundan Warfarin tedavisinde, PT, APTT ‘ den ö nce etkilenmektedir.

108 ** Oral antikoagülan tedavisi öncesi mutlaka 3 gün heparin verilip 4. günde heparin + warfarin uygulanmalıdır. İlk günden warfarin uygulanırsa tromboemboli riski artar. Nedeni, protein C ve S yarı ömürleri nedeni ile koagülasyon faktörlerine göre warfarinden daha çabuk etkilenirler. ORAL ANTİKOAGÜLAN TEDAVİ Warfarin :

109 Kullanımı : 10mg lık yükleme dozunu takiben INR 2-3 arasında olacak şekilde idame dozu ayarlanır. Laboratuar takibi PT veya INR ile yapılır. ** Warfarin intoksikasyonunda antidot olarak K vitamini verilir. TDP de uygulanabilir. ** Gebelikte kontrendikedir. ** Protein C eksikliğinde cilt nekrozun neden olabilir. ORAL ANTİKOAGÜLAN TEDAVİ Warfarin :

110  İngiltere’de y arası erkek üzerinde yapılan araştırmada sigara içenlerde içmeyenlere göre daha yüksek CRP, BK, fibrinojen, Htc, kan viskositesi, doku plazminojen aktivatörü ve D-dimer düzeyleri ve daha düşük alb düzeyleri bulunmuş  Birçok inflamatuar ve homeostatik faktör düzeyi sigarayı bıraktıktan 5 yıl sonra iyileşme göstermiş ancak hiç içmemiş olanların seviyesine gelmeleri 20 yıl almaktaymış Eur Heart J Apr 7

111  Ciddi konjenital Fak VII eksikliği olan 68 y bayan hasta  Sol kalça eklemindeki hemorajik artroz nedeniyle operasyon planlanıyor  Preop yapılan rekombine aktive Fak VII (rFVII) doğrulama testine göre perop ve postop aralıklı rFVII infüzyonları uygulanmış  Perop ve postop 3 gün boyunca artmış kanama gözlenmemiş ve komplikasyon yaşanmamış J Arthroplasty Apr;20(3):

112  51 sağlıklı gönüllü 14 gün boyunca plasebo, 75 ve 300 mg aspirin alacak şekilde 3 gruba ayrılmış  Kanama zamanı ve spesifik trombosit fonk testi tedavi öncesi, sonrası ve bazal değerlere inene kadar takip edilmiş  38 gönüllü çalışmayı tamamlamış  Tüm kanama zamanları 96, tüm PLT fonk testleri ise 144 saatte N’ e dönmüş  6 gün sonrasında hiçbirinde aspirinin kalıcı etkisi görülmemiş  75 ve 300 mg alanlar arasında fark yokmuş J Am Coll Surg Apr;200(4): ,İrlanda

113  Primer CABG uygulanacak 70 hasta 4 gruba ayrılmış; * Kontrol grubu (n=10) * Kontrol grubu (n=10) * Plateletferez ve hc toplama grubu (n=20); preop PLT’ ten zengin plazma toplanıp, heparin antagonizasyonundan sonra verilmiş ve hc toplanmasına operasyon boyunca devam edilmiş * Plateletferez ve hc toplama grubu (n=20); preop PLT’ ten zengin plazma toplanıp, heparin antagonizasyonundan sonra verilmiş ve hc toplanmasına operasyon boyunca devam edilmiş * Aprotinin grubu (n=22); Operasyon boyunca 5 milyon KIU Trasylol verilmiş * Aprotinin grubu (n=22); Operasyon boyunca 5 milyon KIU Trasylol verilmiş * Kombinasyon grubu (n=18); Her 3 yöntem de kullanılmış * Kombinasyon grubu (n=18); Her 3 yöntem de kullanılmış

114  Toplam kan kaybı son üç grupta anlamlı olarak daha düşükmüş  Kontrol grubuyla karşılaştırıldığında diğer üç grubun erit suspansiyonu ihtiyacı anlamlı olarak düşükmüş  Kontrol grubunda 6 hastaya TDP ve 3 hastaya trombosit verilirken diğer gruplardaki hastaların TDP veya trombosit ihtiyacı olmamış J Extra Corpor. Technol Mar;37(1):9-14, Çin

115  Karotid endarterektomi (CEA) uygulanacak hastalarda genellikle operasyon sonrası MI ve SVO riskini azaltmak amacıyla perop aspirin kullanımına devam edilir  Günlük 150 mg aspirin ile stabilize olan, CEA uygulanacak 41 hasta çalışmaya alınmış  Kontrol grubu genel anestezi almadan periferik anjioplasti yapılan 18 hastaymış  Heriki grupta da heparin verilmesinden sonra agregasyonda artış görülmüş ( CEA uygulanan grupta daha fazla)

116  Artmış agregasyon erken postop dönemi boyunca devam etmiş, postop 24 saat sonra preop değerlerine yaklaşmış  Preop aspirinle yeterli inhibisyon sağlansa bile heparin verilmesinin araşidonik asite yanıt olarak anlamlı şekilde trombosit agregasyonunu arttırdığı bulunmuş J Vasc Surg Sep;40(3):463-8, İngiltere

117  Desfluran anestezisi altında elektif cerrahi uygulanacak 15 hasta  Desfluranın trombosit agregasyonuna etkisini araştırmak için anestezi öncesi ve sonrası adenozin difosfat, kollejen ve ristosetinin agregasyon ajanları olarak kullanıldığı trombosit agregasyon testi yapılmış  Desfluran anestezisinin adenozin difosfat, kollejen ve ristosetine agregasyon yanıtını baskılamadığı gösterilmiş Int J Hematol Jul;80(1):91-3,Türkiye

118  Konjenital siyanotik kalp hastalığı olan 150 çocuk * Grup A => Kontrol grubu * Grup A => Kontrol grubu * Grup B => Anestezi indüksiyonunda 50 mg/kg tranexamic asit * Grup B => Anestezi indüksiyonunda 50 mg/kg tranexamic asit * Grup C => 10 mg/kg indüksiyon dozunu takiben 1 mg/kg/saat infüzyon * Grup C => 10 mg/kg indüksiyon dozunu takiben 1 mg/kg/saat infüzyon * Grup D => 10 mg/kg indüksiyonda, 10 mg/kg bypass sırasında, 10 mg/kg protamin sonrası * Grup D => 10 mg/kg indüksiyonda, 10 mg/kg bypass sırasında, 10 mg/kg protamin sonrası * Grup E => 20 mg/kg indüksiyonda ve protamin sonrasında * Grup E => 20 mg/kg indüksiyonda ve protamin sonrasında

119  En uzun sternum kapanma süresi, ilk 24 saatteki en fazla kan kaybı ve en fazla kan ve kan ürünü ihtiyacı kontrol grubundaymış  Diğer gruplar arasında ise en iyi değerler Grup D’ deki hastalarda saptanmış Asian Cardiovasc Thorac Ann Jun;12(2):121-4, Hindistan


"HEMOSTAZ DR.ŞENAY AYÖZEN DR.GÜLİSTAN AKTAŞ UZM.DR.BİNNUR TUNCALI 06.05.2005 06.05.2005 Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilimdalı." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları