Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

HEPATOSELLÜLER KARSİNOM Kemoembolizasyon/Radyoembolizasyon Prof.Dr.Murat Cantaşdemir İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Girişimsel Radyoloji.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "HEPATOSELLÜLER KARSİNOM Kemoembolizasyon/Radyoembolizasyon Prof.Dr.Murat Cantaşdemir İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Girişimsel Radyoloji."— Sunum transkripti:

1 HEPATOSELLÜLER KARSİNOM Kemoembolizasyon/Radyoembolizasyon Prof.Dr.Murat Cantaşdemir İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Girişimsel Radyoloji Bilim Dalı

2 HEPATOSELLÜLER KARSİNOM (HCC) HCC kanser nedenli ölümde 2. sırada yer almaktadır İnsidansı zamanla artış göstermektedir Yılda yaklaşık 750,000 yeni olgu bildirimi olmaktadır Olguların çoğu HCC nedeni ile ölmektedir Günümüzde, modern yaklaşımlarla 5 yıllık survey %26 ya kadar yükselmiştir Etyolojide; Viral hepatit, Alkol Non-alkolik steato-hepatit (NASH) Preventif tedavi çok önemli; HBV-HCV bulaşımın önlenmesi Alkol ve obesite ile savaş

3 HCC tedavisinde multidisipliner yaklaşım –Hepatobilier cerrah –Hepatolog/Gastroenterolog –Medikal onkolog –Nükleer tıp uzmanı –Girişimsel radyolog

4 HCC Organizasyon Kurumları –AASLD American Association for the Study of Liver Disease –EASL European Association for the Study of the Liver –EORTC European Organisation for Research and Treatment of Cancer –BCLC Barcelona Clinic Liver Cancer

5 HCC Evrelendirme Sistemi olguya yönelik tedavi seçiminde çok önemlidir ECOG Performans Skoru Child-Pugh Sınıflaması Lezyon karakteri ↓ Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) evrelemesinin temelini oluşturur

6 ECOG Performans Skoru SKORKARAKTER 0Aktiftir 1Zor fiziksel aktivite kısıtlıdır 2Semptomatik, ancak günlük aktivitelerini yapabilir 3Günün yarısından çoğu yataktadır ve günlük aktiviteleri kısıtlıdır 4Yatağa bağımlıdır

7 Child-Pugh Skoru Kimyasal/BiyokimyasalSkor 123 Ensefalopatiyok Assityokazorta Albumin (g/dl)> < 2.8 PT (sn artış)1-44-6> 6 Bilirubin (mg/dl) A: 5-6 B: 7-9 C:10-15

8 Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC)

9 Çok Erken Evre HCC (BCLC stage 0) < 2 cm tek lezyon Satellit lezyon yok Makrovasküler invazyon yok ECOG 0 Child–Pugh A Tedavi; Rezeksiyon Tx (Transplantasyon) RF ablasyon 5 yıllık hayatta kalım % 70–90 Hepatology 1998;28:1241–1246 Gastroenterology 2009;137:850–855. Hepatology 2008;47:82–89

10 Erken Evre HCC (BCLC stage A) ≤ 3 cm tek veya 3 lezyon Makrovasküler invazyon yok ECOG 0-2 Child–Pugh A veya B Tedavi; Rezeksiyon Tx (Transplantasyon) RF ablasyon Tedavi sonrası 5 yıllık median survey %50–70 Doğal seyir → data azlığı nedeniyle net olmamakla birlikte median survey 36 ay civarında Hepatol 2008;48:S20–S37 Hepatology 2000;32:1224–1229

11 Orta Evre HCC (BCLC stage B) Makrovasküler invazyon yok Multinodüler ECOG 0-2 Child–Pugh A veya B Tedavi; TAKE Tadavisiz median survey 16 ay veya 2 yıllık %49 RCT/Meta analizlere göre TAKE surveyi ortalama 19–20 ay artırıyor En iyi senaryo → TAKE ye en iyi cevap verenlerde ay En kötü senaryo → Tedavisiz grup (placebo arm of the SHARP trial-BCLC) Assit varlığı en kötü prognostik faktör Hepatology 2003;37:429–442 Gastroenterology 2006;131:461–469 J Hepatol 2007;46:474–481 N Engl J Med 2008;359:378–390 Hepatology 2000;32:233–238 Hepatology 2003;37:429–442 Hepatology 2010;51:1274–1283 Hepatology 2008;48:1312–1327 Survival of patients with hepatocellular carcinoma treated by transarterial chemoembolization (TACE) using DC beads. Implications for clinical practice and trial design. Hepatol, in press

12 İleri Evre HCC (BCLC stage C) Makrovasküler invazyon var (Portal veya Segmental) ECOG 1-2 Child–Pugh A veya B N1 ve/veya M1 Tedavi; Sorafenib (trozin kinaz inhibitör) Radyoembolizasyon? Tadavisiz median survey 6 ay veya yıllık %25 Sorafenib ile overall median survey 10.7 ay Hepatology 1999;29:62–67 Hepatology 2010;51:1274–1283 Hepatology 2008;48:1312–1327

13 Terminal Evre (BCLC stage D) ECOG 3-4 Child–Pugh C Tedavi; Destek tedavisi Median survey 3–4 ay veya yıllık %11 Hepatology 2010;51:1274–1283 Semin Liver Dis 1999;19:329–338

14 Tx (Transplantasyon) En efektif tedavidir Hem HCC hem de altta yatan KC hast. tedavisi En sık Milan kriterleri kullanılır ≤ 3 lezyon < 3 cm tek lezyon < 5 cm Bu kritelere uyan grubun 5 yıllık overall surveyi %75 (HCC siz tx gruba paralel oran)

15 Tx bekleme listesi (waiting list) Neo-adjuvant tedavi (bridging to Tx) Tx bekleme listesinde olan olgularda HCC progresyonunu önlemek ve Milan kriteri dışına çıkmayı engellemek için uygulanan tedavi (tahmini bekleme süresi 6 ayı aşacaksa uygulanır) ↓ RF ablasyon komplet nekroz oranı → % TAKE komplet nekroz oranı → % 22–29 Ann Surg 2004;240:900–909 Hepatology 2005;41:1130–1137 Ann Surg 1997;226:688–701 Liver Transpl 2005;11:767–775 Liver Transpl 2006;12:665–673

16 Tx Endikasyon Artırımı (downstaging to Tx) Milan kriterlerine uymayan olguları bu kriterler içine sokabilecek tedavi ↓ RF ablasyon ve/veya TAKE ↓ 5 yıllık survey Milan içindekilere paralel

17 Tedavide BCLC Evre atlama kavramı (treatment stage migration concept) Evresine tam uymayan olguda ↓ bir sonraki uygun tedaviye veya bir sonraki evreye geçilir Örneğin; BCLC A evresindeki olgu RF ablasyona uygun değilse TAKE ye geçilir BCLC B evresindeki olgu en az 2 seans TAKE ye cevap vermediyse Sorafenib’e geçilir ( SHARP trial. Expert Rev Anticancer Ther Jun;9(6): The SHARP trial has demonstrated that sorafenib is effective in prolonging median survival and time-to-progression in patients with advanced HCC and that it is generally well tolerated with a manageable adverse events profile.) Expert Rev Anticancer Ther.

18 EASL–EORTC Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. Journal of Hepatology 2012

19 Institutional treatment algorithm for patients with HCC at the University hospital in Essen, Germany Radioembolization with yttrium-90 glass microspheres in hepatocellular carcinoma: European experience on safety and long-term survival. HEPATOLOGY, November 2010

20 HCC Embolizasyon Tedavisi bland embolizasyon cTAKE (klasik lipiodol kemoterapötik karışımı) DEB-TAKE (ilaç salınımlı TAKE) TARE (transarteryel radyo-embolizasyon) SIRT (selektif internal radyasyon tedavisi)

21 Bland emb. Tm devaskülarizasyonu İskemi, hipoksi ve nekroz Partikül: mikron cTAKE Lipiodol+CTx+Partikül Tm devakülarizasyonu Washout engellenir Yüksek doz CTx Partikül: mikron DEB-TAKE Mikrosfer içinde CTx Tm devakülarizasyonu Yüksek doz CTx CTx salınımı (0.06mm) Partikül: mikron Radyoembolizasyon β (beta) partikülü yayan radyoizotop Dokuda mm yayılır Partikül: mikron Kapiller: 5-10 mikron Arteriol: mikron

22 Hasta seçimi Kemoembolizasyon HCC tanısı (görüntüleme/bx) Child-Pugh A-B Kompan. Child-Pugh C (selektif) ECOG < 3 Aktif enfeksiyon (-) Ensefalopati (-) Dirençli abondan assit (-) Bilier obs.?? (drenaj ile mümkün) Trombosit > Total bilirubin < 3 mg/dl PVT ?? (KC fonk, kollateral, selektif) AST/ALT < X5 Tm volüm < %70 INR < X1.5 Yaygın olmayan EHT Radyoembolizasyon HCC tanısı (görüntüleme/bx) Child-Pugh A-B Kompan. Child-Pugh C (selektif) ECOG < 3 Aktif enfeksiyon (-) Ensefalopati (-) Dirençli abondan assit (-) Bilier obs.?? (drenaj ile mümkün) Trombosit > Total bilirubin < 3 mg/dl PVT ?? (KC fonk, kollateral, selektif) AST/ALT < X5 Tm volüm < %70 INR < X1.5 Yaygın olmayan EHT

23 İşlem Öncesi Kemoembolizasyon Klinik vizit ve onam formu BT/MR son kez inceleme 12 saatlik açlık Hidrasyon Anestezi muayenesi Sedasyon/Laringeal maske Antibiyotik Antiemetik Antienflamatuar Radyoembolizasyon Klinik vizit ve onam formu BT/MR son kez inceleme 12 saatlik açlık Hidrasyon Anestezi muayenesi Sedasyon/Laringeal maske Antiemetik Antienflamatuar Antibiyotik (bilier staz/man./stent)

24 İşlem Kemoembolizasyon Ab.Aorta/SMA/ÇT/HA Selektif mikrokateterizasyon Lipiodol+CTx+Partikül enj. (cTAKE) Dox-DEB enj. (DEB-TAKE) Kontrol arteriogramlar Radyoembolizasyon Ab.Aorta/SMA/ÇT/HA Selektif mikrokateterizasyon GDA/Gastrik dal koil emb. (gerekirse) Tc99M-MAA enjeksiyonu SPECT BT veya Gama kamera+BT füzyon Doz hesaplama Vial ısmarlama Yt-90 enj. (Tc99M-MAA enj. noktası)

25 Radyoembolizasyon CT/HA anjiografi Arteryel anatomi-Varyasyon Gastrik-intestinal dalların emb. Hepatik izolasyon Tech-99m MAA enj. (test dozu) MAA tm de intestinal kaçış yok AC şant oranı < %17 Yt-90 mikrokürelerin HA enjeksiyonu

26 TARE

27

28

29 TACE

30

31 TARE sonrası TACE

32

33

34

35 İşlem Sonrası Kemoembolizasyon Hidrasyon Ağrı kontrolü (PCA) 6 saat sonra oral beslenme Antiemetic Antibiyotik (5-7 gün) Post emb. send.yoksa 24 saat sonra taburcu ay ve 1 yıl MR/BT/Biyokimya Ne zaman tekrar etmeyiz MR da > %90 nekroz 2 seans TAKE cevap yok Kontrendikasyon gelişti Down-stage tamamlandı Radyoembolizasyon Hidrasyon Mide koruyucu ajanlar 6 saat sonra oral beslenme Ağrı kontrolü (PCA) (gerekirse) Antiemetic (gerekirse) Antibiyotik (bilier staz/man./stent) ay ve 1 yıl MR/BT/Biyokimya Ne zaman tekrar etmeyiz MR da > %90 nekroz 1 seans TARE cevap yok (TAKE ye geç) Kontrendikasyon gelişti Down-stage tamamlandı

36 Embolizasyona cevabın değerlendirilmesi Kontrastlı ve difüzyon sekanslı MR 3 fazlı (arteryel-portal-venöz fazlar) multislice BT ↓ birincil yöntemler PET-BT → HCC genelde düşük FDG uptake (birincil yöntem değil) AFP → başlangıç değeri yüksekse önemli kriterdir Biyokimya, MR veya BT → 1, 3, 6. AY ve sonrasında YILLIK takip MR ve BT bulgularına göre → WHO-RECIST-EASL-modifiye RECIST tam cevap (complete response) kısmi cevap (partial response) stabilite(stable disease) cevap yok(progressive disease)

37 Embolizasyona cevabın değerlendirilmesi Role of the EASL, RECIST, and WHO response guidelines alone or in combination for hepatocellular carcinoma: Radiologic–pathologic correlation Journal of Hepatology 2011 WHO - Çapraz boyut RECIST - Max. çap EASL - Kontrastlanma

38 Embolizasyona cevabın değerlendirilmesinde yeni yöntem: Modifiye RECIST Modified RECIST (mRECIST) Assessment for Hepatocellular Carcinoma SEMINARS IN LIVER DISEASE/VOLUME 30, NUMBER En uzun boyut yerine, en uzun kontrast tutan boyutun kriter olarak kullanılması

39 Target lezyonModalite CevapRECISTmRECIST CR lezyon yokkontrast yok PR boyutda en az %30 ↓kontrastlanmada en az %30 ↓ SD PR veya PD olmayan PD en küçük çapta en az %20 ↑en küçük kontrastlanma çapında en az %20 ↑ Non-target lezyonModalite CevapRECISTmRECIST CR lezyon yokkontrast yok IR/SD 1-2 lezyon (boyutsal)1-2 lezyon (kontrast) PD Yeni lezyon/boyutsal ↑Yeni lezyon/kontrast ↑ mRECIST önerileri Plevral efüzyon / Assit sito-patolojik inceleme şart, (+) ise PD Portal LAM kısa çapı ≥ 2cm malign olarak kabul edilir PVT ölçülemez kabul edilir / non-target lezyon olarak kabul edilir Yeni lezyon uzun çapı ≥ 2cm ve tipik kontrast paterni HCC ise HCC olarak kabul edilir Kontroller arası ≥ 1cm artış varsa HCC olarak kabul edilir

40 Takayasu Gastroenterology 2006 Lewandowski Radiology 2010 Takayasu Jpn J Clin Onco 2012 Lammer Precision V CVIR 2010 Malagari CVIR 2010 Malagari CVIR 2012 Pawlik J Clin Oncol 2011 Burrel J Hepatol 2012 Amaç cTAKE survey analizi cTAKE survey analizi görüntüleme cTAKE endikasyon güncel algoritim cTAKE, DEB- TAKE karşılaş. DEB-TAKE, Bland emb. karşılaş. DEB-TAKE 5 yıllık survey DEB-TAKE+ Sorafenib Faz II çalışma DEB-TAKE survey analizi Olgu (n) cTAKE : 108 DEB-TAKE: 93 DEB-TAKE: 41 Bland : Cevap - WHO: % 31 EASL: % 64 -cTAKE : %22 DEB-TAKE: %27 DEB-TAKE: %73 Bland : %60 EASL CR: %23 EASL PR: %48 EASL: % 58- TTP (ay) DEB-TAKE: 10.6 Bland : Survey 1 yıl: % 82 3 yıl: % 47 5 yıl: % 26 7 yıl: %16 BCLC A: 40 ay BCLC B: 17.4 ay BCLC C: 6.3 ay 1 yıl: % 87 3 yıl: % 55 5 yıl: % yıllık izlemde fark yok 1 yıl: % yıl: % 62 5 yıl: % BCLC A:54.2 ay BCLC B:47.7 ay Overall:48.6 ay KEMOEMBOLİZASYON Sonuçlar

41 RADYOEMBOLİZASYON Sonuçlar Salem Gastroenterology 2010 Hilgard Hepatology 2010 Sangro Hepatology 2011 Salem Gastroenterology 2011 Mazzaferro Hepatology 2012 Amaç Klinik sonuç (Avrupa’da) Prognostik faktörler (Avrupa’da) Yt-90 - cTAKE karşılaştırma Orta-İleri evre olgılarda Yt-90 Olgu (n) Yt-90 : 123 cTAKE : Cevap WHO : %42 EASL : %57 EASL : %40-Yt-90 : %49 cTAKE : %36 WHO : %40 EASL : %40 TTP (ay) Yt-90 : 13.3 cTAKE : Survey (ay)Child-Pugh A: 17.2 Child-Pugh B: BCLC A: 24.4 BCLC B: 16.9 BCLC C: 10 Yt-90 : 20.5 cTAKE :

42 cTAKE vs. DEB-TAKE ??? Comparative study between doxorubicin-eluting beads and conventional transarterial chemoembolization for treatment of hepatocellular carcinoma J Hepatol 2012 Dec;57(6): olgu 69 DEB-TAKE 60 c-TAKE Cevap → DEB-TAKE > cTAKE TTP → DEB-TAKE > cTAKE Toksisite → DEB-TAKE = cTAKE Prospective randomized study of doxorubicin-eluting-bead embolization in the treatment of hepatocellular carcinoma: results of the PRECISION V study CVIR 2010 Feb;33(1): olgu Cevap-kontrol → DEB-TAKE > cTAKE Toksisite-tolerans → DEB-TAKE > cTAKE

43 TAKE vs. Yt-90 ???? A comparative analysis of transarterial downstaging for hepatocellular carcinoma: chemoembolization versus radioembolization. Am J Transplant 2009 Aug;9(8): United Network for Organ Sharing (UNOS) Downstaging HCC UNOS T3-T2 → TARE Yt-90 > TAKE (%58 vs. %31) PR (kısmi cevap) → TARE Yt-90 > TAKE (%61 vs. %37) Overall survey → TARE Yt-90 > TAKE Radioembolization results in longer time-to-progression and reduced toxicity compared with chemoembolization in patients with hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 2011 Cevap → TARE Yt-90 > TAKE TTP → TARE Yt-90 > TAKE Toksisite → TARE Yt-90 > TAKE Survey → TARE Yt-90 = TAKE Efficacy and Safety of Transarterial Radioembolization Versus Chemoembolization in Patients With Hepatocellular Carcinoma. Cardiovasc Intervent Radiol CR (tam cevap) → TARE Yt-90 > TAKE (%12 vs.%4) Genel Cevap → TARE Yt-90 = TAKE Median survey → TARE Yt-90 = TAKE Efektivite → TARE Yt-90 = TAKE * Transarterial RAdioembolization Versus ChemoEmbolization for the Treatment of Hepatocellular Carcinoma (HCC) (TRACE) Drug: TACE-DEB; Drug: 90Y-RE * Chemoembolization Versus Radioembolization in Treating Patients With Liver Cancer That Cannot Be Treated With Radiofrequency Ablation Or Surgery Radiation: yttrium Y 90 glass microspheres; Drug: Cisplatin; Drug: Mitomycin; Drug: Doxorubicin * Selective Internal Radiation Therapy (SIRT) Versus Transarterial Chemoembolisation (TACE) for the Treatment of Hepatocellular Carcinoma (HCC) Procedure: DEB TACE; Procedure: SIRT

44 Yeni trend; Embolizasyon+Sorafenib Transarterial Chemoembolization Plus Sorafenib: A Sequential Therapeutic Scheme for HCV-Related Intermediate-Stage Hepatocellular Carcinoma: A Randomized Clinical Trial The Oncologist 2012 Phase II study of concurrent transarterial chemoembolization and sorafenib in patients with unresectable hepatocellular carcinoma Journal of Hepatology 2012 TAKE+Sorafenib devam eden 30 a yakın clinical trail mevcut Clinical Trail: Y-90 Alone or With Sorafenib for Pre-Transplant Hepatocellular Carcinoma Drug: Sorafenib; Drug: Yttrium-90 (Y-90)

45 Take home notes HCC tedavisinde multidisipliner yaklaşım ön plana çıkmaktadır HCC Evrelendirme Sistemi olguya yönelik tedavi seçiminde çok önemlidir Küratif tedavi → Cerrahi ve RF Evre B yi tedavisiz bırakma, ilk planda TAKE uygula Tx bridging ve downstaging de TARE ve TAKE ↓ surveyi uzatır ve Tx olasılığını korur Multinodüler >10 cm lezyon Portal ven invazyonu Rekürren lezyon Toleransı düşük olgu Genel durumu/lab. görece iyi Evre C Görüntlemede kontrastlı MR ilk planda kullanılmalı Efüzyon ve ekstrahepatik lezyonları gözden kaçırmayalım } TARE

46 Take home notes Süperselektif embolizasyon tercih edilmeli Hedef dışı embolizasyona çok dikkat!!! DEB-TAKE kullanımı kolay, cevap oranı cTAKE ile yarışabilir nitelikte Guide-line larda henüz yok ama zor vakalarda TARE tercih edilebilir ve toksisite-tolerans-preTx de olumlu sonuçları var

47 Teşekkürler!!


"HEPATOSELLÜLER KARSİNOM Kemoembolizasyon/Radyoembolizasyon Prof.Dr.Murat Cantaşdemir İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Girişimsel Radyoloji." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları