Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

ROMATOİD ARTRİT RTM. Romatoid Artrit (RA) sinoviyal eklemleri etkileyen, kronik, progresif, sistemik, inflamatuar bir hastalıktır. D ü nya genelinde prevalansı.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "ROMATOİD ARTRİT RTM. Romatoid Artrit (RA) sinoviyal eklemleri etkileyen, kronik, progresif, sistemik, inflamatuar bir hastalıktır. D ü nya genelinde prevalansı."— Sunum transkripti:

1 ROMATOİD ARTRİT RTM

2 Romatoid Artrit (RA) sinoviyal eklemleri etkileyen, kronik, progresif, sistemik, inflamatuar bir hastalıktır. D ü nya genelinde prevalansı % Prevalansı sabit olmasına rağmen Ç in ’ de nispeten az (% 0.3) Kuzey amerika yerlilerinde fazla (% 5) oranda rastlanır.

3 Kadın / Erkek oranı 3 / 1 T ü m yaşlarda ortaya ç ıkabilmektedir. Genellikle yaş arasında görülür. Yaş ilerledik ç e cinsiyet farklılığı azalır.

4 ROMATOİD ARTRİTİN ETYOLOJİSİ RA nedeni bilinmemektedir. Romatoid Artrit’in Genetik olarak yatkın bir bireyde, Bilinmeyen bir patojen/antijen ile karşılaşma sonucunda, Devam eden bir imm ü nolojik cevaba bağlı olarak oluştuğu d ü ş ü n ü lmektedir.

5 ROMATOİD ARTRİTİN ETYOLOJİSİ 1- Genetik fakt ö rler - HLA b ö lgesi - HLA dışı genetik fakt ö rler 2- Cinsiyet ve Hormonal fakt ö rler 3- Enfeksiy ö z ajanlar 4- Ç evresel Fakt ö rler - Beslenme alışkanlıkları, sigara 5-İmm ü nolojik fakt ö rler; otoimm ü nite

6 1- GENETİK FAKT Ö RLER heterojen RA genetik olarak heterojen bir hastalıktır. RA’in geçiş oranı; - Tek yumurta ikizlerinde % Çift yumurta ikizlerinde % 2-5 Romatoid Faktör (RF) pozitif RA hastaların birinci derece akrabalarında 4 kat daha fazla RA gelişir. Tek neden olmamakla birlikte dominant risk fakt ö r ü kişinin MHC II haplotipidir.

7 HLA B Ö LGESİ RA ile HLA molek ü lleri arasında yakın ilişki vardır. HLA-DR4 sıklığı; - Normal popülasyonda % 30 - RA hastalarında % 70 - HLA-DR4 bulunan kişilerde RA yakalanma riski topluma göre kat artmıştır.

8 HLA B Ö LGESİ RA ile ilişkili farklı HLA-DR molek ü llerinde ortak epitop olarak adlandırılan ortak bir aminoasit dizini olduğu g ö r ü lm ü şt ü r. Ortak epitop HLA-DR beta zincirinin 3. ç ok değişken b ö lgesinde bulunur. Dizilimi glutamin-l ö sin-arjinin-alanin-alanin (QKRAA)

9 HLA B Ö LGESİ Ortak epitopun spesifik bir peptide y ü ksek affinite ile bağlandığı ve bu yolla RA ’ ya yatkınlık oluşturduğu Ortak epitopun spesifik bir peptide y ü ksek affinite ile bağlandığı ve bu yolla RA ’ ya yatkınlık oluşturduğu ö ne s ü r ü lmektedir. Ortak epitopun insidanstan daha ç ok RA ’ in şiddetini ve s ü rekliliğini etkilediği d ü ş ü n ü lmektedir.

10 HLA B Ö LGESİ HLA ’ nın hastalığın şiddeti ü zerine olan etkisi tedaviden etkilenir. Erken ve agresif tedavi HLA-DR4 (+) hastalarda şiddetli radyolojik ilerlemeyi ö nlediği bildirilmiştir.

11 HLA-DR4 ’ü n alelleri olan HLA-B1*0401, , 1402 RA ile ilişkilidir. Bu alelleri taşımayanlarda hastalık seronegatif ve daha hafif seyreder. DRB1*04 ’ü homozigot olarak taşıyan hastalarda; - erken eroziv hastalık, - romatoid nod ü l, - ekstra artik ü ler tutulum daha sıktır. HLA-DR4 sıklığının d ü ş ü k olduğu bazı topluluklarda DR1 ve DR10 risk fakt ö rleridir. HLA B Ö LGESİ

12 HLA DIŞI GENETİK FAKT Ö RLER T h ü crelerinde antijen resept ö r ü n ü n expresyonunu ve Ig zincirlerini kontrol eden genler TNF-alfa ve IL10 genlerindeki polimorfizm Kromozom 3 ü zerindeki q13 b ö lgesi

13 2-CİNSİYET VE HORMONAL FAKT Ö RLER Östrojen imm ü n sistem ü zerine etkilidir: RA ’ in kadınlarda daha sık g ö r ü lür Gebelik d ö neminde RA aktivitesi azalır RA kadınlarda daha şiddetli seyreder RA ’ lı gebelerin 3/4 ’ü nde 1. ve 2. trimesterde hafifler Son trimesterde sıklıkla remisyona girer Ancak doğumdan sonra haftalar aylar i ç inde RA hastaların % 90 ’ ında alevlenme olur.

14 2-CİNSİYET VE HORMONAL FAKT Ö RLER RA hastalık aktivitesinde gebelikte görülen gerileme: Gebelik sırasında IL10 gibi s ü presif sitokinlerin ekspresyonu H ü cresel imm ü nitedeki değişiklikler Paternal HLA antijenlerine karşı gelişen alloantikorların, antijen sunumunu baskılamasına bağlı olabilir.

15 3- İ NFEKSİY Ö Z AJANLAR İNFEKSİYÖZ AJANPOTANSİYEL MEKANİZMA MikoplazmaDirekt sinoviyal infeksiyon Parvovirüs B19Direkt sinoviyal infeksiyon RetrovirüslerDirekt sinoviyal infeksiyon Enterik bakterilerMoleküler benzerlik (QKRAA) MikobakterilerMoleküler benzerlik (QKRAA) EBVMoleküler benzerlik (QKRAA) Bakteriyel hücre duvarlarıMakrofaj aktivasyonu

16 3- İ NFEKSİY Ö Z AJANLAR Diğer olası infeksiy ö z ajanlar; -Lentivir ü sler -Rubella vir ü s ü ve aşısı -HBV, HCV -CMV infeksiyonları

17 4- Ç EVRESEL FAKT Ö RLER Oral kontraseptifler: Hastalığı ö nlemekten ziyade geciktirdiği veya daha şiddetli hastalık gelişiminden koruduğu d ü ş ü n ü lmektedir. Diyet: Omega 3 poliansat ü re yağ asitlerinin PG sentezi ü zerindeki etkisiyle anti-inflamatuar etkisi olduğu bildirilmiştir. Sigara: Sigara i ç mek RA ve RF oluşumu ile ilişkilidir. RF pozitif hastalarda sigara i ç mek bağımsız d ü ş ü k risk fakt ö r ü d ü r.

18 4- Ç EVRESEL FAKT Ö RLER Eğitim düzeyi: Düşük eğitim düzeyine sahip RA’lı özellikle kadın hastalarda mobidite ve mortalite artmıştır. Gut: RA ile arasında belirgin negatif ilişki vardır. Hiperürisemik devre antiinflamatuvar olabilir.

19 5- OTOİMM Ü NİTE ROMATOİD FAKT Ö R RF ’ nin self-antikor olarak saptanması ve tanımlanması, RA ’ da otoimm ü nitenin rol oynayabileceğinin ilk direkt kanıtıdır. RF, Ig G ’ nin Fc kısmındaki antijenik b ö lgeye karşı gelişen otoantikordur. Ig M, IgA, IgG, IgE yapısında olabilirler. RA ’ li hastaların % ’ inde pozitiftir.

20 ROMATOİD FAKT Ö R Ig G ’ nin otoantijenik ö zellik kazanması; 1)Ig G ’ nin yapısal anomalisi 2)Ig G ’ nin glikolizasyonundaki defekt 3)T sup. yetersizliği ile B lenfositlerden Ig G ’ e karşı antikor yapımının engellenmemesi teorileri ile a ç ıklanmaktadır.

21 ROMATOİD FAKT Ö R RF titresi y ü ksek olan RA ’ li hastalarda; - Hastalık daha ağır seyreder, - Subkutan nod ü ller ve vask ü lit daha sık. RF pozitifliği; - Normal sağlıklı bireylerde % 2-4, - Yaşlılarda %10 sıklığında g ö r ü lebilir.

22 ROMATOİD FAKT Ö R Başlangıçta seronegatif (RF -) bazı hastalar hastalığın ilk yılında seropozitif (RF +) olabilir. RA hastalarının ¾’ü seropozitiftir (RF +).

23 RF İLE İLİŞKİLİ HASTALIKLAR 1. Romatizmal hastalıklar: RA, SLE, Skleroderma, Mikst Bağ Doku Hast., Sj ö gren Sendromu 2. Kronik bakteriyel infeksiyonlar: T ü berk ü loz, Lepra, Sifiliz, Bruselloz, Subakut Bakteriyel Endokardit, Salmonelloz 3. Viral infeksiyonlar: AIDS, İnfeksiy ö z Monon ü kleoz, Hepatit, influenza 4. Parazitik infeksiyonlar: Tripanosomiazis, Kala-azar, Malaria, Schistosomiasis, Filariasis 5. Malignite 6. Hiperglob ü linemik hastalıklar: Kriyoglob ü linemi, Kronik karaciğer hastalıkları, Sarkoidoz, Kronik pulmoner hastalıklar

24 RA ’ DA OLASI OTOANTİJENLER Kıkırdak antijenleri: -tip 2 kollajen -gp39 -kartilaj link protein -proteoglikanlar Sitrulline olmuş peptidler Glukoz-6- fosfoizomeraz HLA-DR (QKRAA) Isı şok proteinleri Ağır zincir bağlayıcı protein İmm ü nglob ü linler (IgG)

25 KIKIRDAK ANTİJENLERİNE KARŞI OTOİMM Ü NİTE TİP 2 KOLLAJEN: Tip 2 kollajene karşı gelişen antikorların RA ’ in nedeni olmadığı fakat inflamatuar yanıtı artırdıkları d ü ş ü n ü lmektedir. RA hastalarının serumunda denat ü re tip 2 kollajene karşı y ü ksek titrede antikor saptanmıştır.

26 KIKIRDAK ANTİJENLERİNE KARŞI OTOİMM Ü NİTE Gp39 Anti-Gp39 antikorları hastaların ç ok azında saptanmasına rağmen RA i ç in olduk ç a spesifiktir.

27 NON-ARTİK Ü LER ANTİJENLERE KARŞI OTOİMM Ü NİTE ANTİ-CYCLİC CİTRULLİNATED PEPTİDE (ANTİ-CCP) Sitrulin, peptidilarjinin deiminaz (PAD) aracılığı ile ç eşitli proteinlerdeki arjinin rezid ü lerinin deaminasyonu ile ortaya ç ıkan bir aa.tir. Filament aktive edici protein (filagrin) ü zerindeki sitrulin i ç eren epitoplara bağlanan anti-sitrulin (Anti-CCP) antikorlar RA ’ lı hastaların %90 ’ ından fazlasının serumunda saptanabilir.

28 Hem tanıda hem hastalık şiddetinin belirlenmesinde yararlı. Anti-CCP antikorların spesifitesi % ’ dir. Anti-CCP (+) erken RA hastalarında daha eroziv bir hastalık gelişmektedir.

29 ISI ŞOK PROTEİNLERİ (HSP): Strese cevapta t ü m h ü creler tarafından ü retilirler. Bazı mikroorganizmaların HSP ’ leri insan HSP ile benzerlik g ö sterir ve bu benzerlik ç apraz reaksiyona neden olabilir.

30 ROMATOİD ARTRİTİN PATOGENEZİ

31 Normal Diz Eklemi Kesiti Femur Sinoviyal sıvı Patella Sinoviyal zar Tibia Kıkırdak

32 Sinovial membran eklem boşluğunun ağırlık taşımayan yüzlerini örter. 2 tip sinoviyosit içerir: a)Tip A sinoviyosit: Kemik iIiği kökenli, doku makrofajı karakterinde b)Tip B sinoviyosit: Mezenşimal kökenli, fibroblast karakterinde NORMAL SİNOVİYUM

33 RA’deki temel patoloji eklem kıkırdağı ve subkondral kemiğin ektopik ve hiperplastik sinovya tarafından yıkılmasıdır.

34 İnflamasyonlu Diz eklem kesiti Femur Sinoviyal sıvı Patella İnflamasyonlu sinoviyal zar Tibia Bozulmuş kıkırdak

35

36 EvreSemptomBulgu 1 T hücrelerine antijen sunma Yok Normal X-Ray 2 T ve B hücre proliferasyonu Sinoviyumda anjiogenez Halsizlik, yorgunluk, eklem şişmesi ve sertliği Küçük eklemler, el bileği ve dizlerde şişme ve ağrı Normal X-Ray 3 Sinoviyal sıvıda PMN’de artış Sinoviyal hücre proliferasyonu Eklem ağrısı Şişme, sabah tutukluğu, yorgunluk ve halsizlik Eklemde sıcaklı, şişme, Sinovyal ve yumuşak doku proliferasyonu ROM kısıtlılığı, Nodüller X_Rayde yumuşak doku şişliği RA PATOGENEZİNİN EVRELERİ

37 RA’de ETYOPATOGENEZ

38 RA patogenezinin evreleriRA patogenezinin evreleri EvreSemptomBulgu 4 Pannus invazyonu Kondrosit aktivasyonu Enzimatik aktivasyon Evre 3 ile aynı Periartiküler osteopeni MRI’da pannus oluşumu 5 Subkondral kemik erozyonları, Kartilajın pannus tarafından istilası Ligamanların tutulumu Evre 3’e ek olarak fonksiyon kaybı ve deformite Evre 3’e ek olarak fleksiyon İnstabilitesi ve kontraktürler, Ekstraartiküler bulgular, X-ray de erken erozyon ve eklem aralığında daralma RA PATOGENEZİNİN EVRELERİ

39 SİTOKİN DENGESİZLİĞİ Pro-inflamatuar sitokinler lehine olan sitokin dengesizliğinin RA ’ teki merkezi patoloji olduğu d ü ş ü n ü lmektedir.

40 SİTOKİN DENGESİZLİĞİ Proinflamatuar sitokinler: IL-1 IL-6 IL-8 TNF-α GM-CSF Antiinflamatuar sitokinler: IL-4 IL-10 TGF-beta IL-1Ra

41 IL-1 ve TNF-alfa sinerjistik etki g ö sterir. RA patogenezinde anahtar sitokinlerdir.

42 TNF-α ‘ nın etkileri

43 Monosit/ makrofaj aktive olur Kondrositler aktive olur Fibroblast proliferasyonu indüklenir Osteoklastlar aktive olur İnflamasyon Sinoviyal pannus oluşumu Kartilaj hasarı Kemik rezorpsiyonu IL-1 IL-1 ‘in etkileri

44 IL-6 Akut faz reaktanlarının reg ü lasyonunda maj ö r fakt ö rd ü r. RA ’ li hastalarda akut faz reaktanlarının serum d ü zeyleri ile serum IL-6 aktivitesi arasında belirgin bir korelasyon vardır.

45 GM-CSF Potent makrofaj aktivat ö r ü d ü r RA ’ da sinoviyal sıvıda HLA-DR ekspresyonunu artıran maj ö r sitokindir.

46 ROMATOİD SİNOVİYUMDA APOPİTOZ İNHİBİSYONU Tip B sinoviyositlerde; - normalde apopitoz sağlayan p53 t ü m ö r supres ö r geninde mutasyon olması - antiapopitotik bcl-2 ekspresyonunda artış olması, h ü crelerde spontan proliferasyona neden olur.

47 KIKIRDAK ve KEMİK YIKIMI Kemik rezorpsiyonundan sorumlu h ü creler: osteoklastlar, aktive makrofajlar, fibroblastlar Osteoklast diferansiasyon fakt ö r ü (ODF, RANKL) osteoklastların diferansiasyonu ve aktivasyonunu sağlar. Başta IL-1 olmak ü zere ç eşitli sitokinler RANKL ü retimini stim ü le eder. Periartiküler ve sistemik osteoporozun başlıca sorumluları: TNF-  TNF-  IL-1 IL-1 ODF ODF

48 KEMOKİNLER İnflame sinoviyuma l ö kosit migrasyonu ve kemotaksisine Anjiogeneze Proinflamatuar aktiviteye sebep olur. TNF-α ve IL-1 kemokinlerin ü retimini stim ü le eder.

49 MATRİKS METALLOPROTEİNAZLARI RA ’ te y ü ksek seviyelerde bulunurlar. Kıkırdak ve kemik yıkımından sorumludurlar. IL-1 ve TNF-α MMP biyosentezini ind ü kler.

50 N Ö ROPEPTİTLER Substans P Lenfosit proliferasyonunu uyarır, sinoviyal proliferasyonu arttırır.TNF- , IL-1 ve IL-6 salınımını uyarır. N ö ropeptit Y D Diğer ekstremitede refleks n ö rojenik inflamasyonu başlattığı d ü ş ü n ü lmektedir. Bu n ö ropeptidlerin santral salınımının terminal efferent sinir u ç larındaki etkisinin eklemdeki simetrik tutulumu a ç ıklayabileceği ö ne s ü r ü lmektedir.

51

52 ROMATOİD ARTRİT ’ İN KLİNİK Ö ZELLİKLERİ

53 RA ’ İN BAŞLANGI Ç FORMLARI 1-Erken RA -VERA(Çok erken RA) -Erken RA (ERA) 2-Başlangıç tipleri -Sinsi başlangıçlı RA -Akut başlangıçlı RA 3-Nadir görülen formları -Erişkin başlangıçlı Still hastalığı -Palindromik Romatizma -Geç başlangıçlı RA -RA ve paralizi -Artritis Robustus

54 SİNSİ BAŞLANGI Ç LI RA ( SİNSİ BAŞLANGI Ç LI RA (%55-65) Haftalar-aylar i ç inde sinsi başlangı ç Başlangı ç semptomları; sistemik veya eklem tutulumu Bazı hastalarda yorgunluk, halsizlik,ellerde şişlik, yaygın kas iskelet sistemi ağrıları ilk nonspesifik yakınmalardır. Bu hastalarda zamanla eklem tutulumu ortaya ç ıkar. Ağrıdan ö nce sabah tutukluğu (en az dk) gelişebilir, uyku sırasında inflamasyonlu dokularda ö dem artışına bağlıdır.

55 SİNSİ BAŞLANGI Ç LI RA Tutulan eklemlerin ç evresindeki kaslarda atrofi gelişmesi RA ’ in erken bulgularındandır. Ağrısı ile uyumlu olmayan bir güçsüzlük vardır. Kapıları açmak, merdiven çıkmak, tekrarlayıcı işleri yapmakta zorluk. Nadiren düşük dereceli ateş g ö r ü lebilir. Hafif kilo kaybı sıktır, sitokinlerin katabolik etkisine bağlıdır ve iştahsızlık ile birliktedir.

56 AKUT-SUBAKUT BAŞLANGI Ç LI RA Akut başlangıç (% 8-15) Birka ç g ü n i ç inde gelişen akut tablo Sinsi başlangı ç lı tipe oranla daha az simetrik tutulum Dizde, omuzda ya da kal ç a ekleminde g ü r ü lt ü l ü bir artrit vardır. Ayırıcı tanı; sepsis, vask ü lit Ateş enfeksiyonu d ü ş ü nd ü recek kadar belirgin bir semptom olabilir. Subakut başlangıç %15-20’sinde. Semptomlar günler veya haftalar içinde gelişir

57 ROMATOİD ARTRİT ’ İN NADİR FORMLARI

58 ERİŞKİN BAŞLANGI Ç LI STİLL HASTALIĞI Kadın = Erkek dekatta sık. Sıklıkla ateş ile başvurur Ateş nöbetler şeklinde, günde en az 1 kez normale dönebilir. Ateş artritten ö nce ortaya ç ıkabilir. Subkutan nod ü l g ö r ü lmez.

59 ERİŞKİN BAŞLANGI Ç LI STİLL HASTALIĞI G ö vde ve ekstremitelerde ateşli d ö nemlerde daha belirgin hale gelen pembe veya somon rengi mak ü ler d ö k ü nt ü ler meydana gelebilir. Servikal omurga tutulumu vardır. Boyunda belirgin hareket kısıtlılığı gelişebilir. Perikardit, plevral eff ü zyon, anormal karaciğer fonksiyon testleri, şiddetli karın ağrısı bulunabilir ve tanıda zorluğa yol a ç ar.

60 ERİŞKİN BAŞLANGI Ç LI STİLL HASTALIĞI RF (-) ANA (-) Serum ferritin d ü zeyi   Serum kompleman d ü zeyleri normal / 

61 STİLL HASTALIĞI İ Ç İN TANI KRİTERLERİ: A) Major kriterler: >1 haftadır >39 C ateş BK >10.000/mm3 (> % 80 PMNL) Tipik d ö k ü nt ü >2 haftadır artralji B) Minor kriterler: Boğaz ağrısı Lenfadenopati Splenomegali KCFT bozukluğu (AST/ALT y ü ksekliği) ANA(-) RF(-) *Diğer hastalıklar (sistemik enfeksiyon, malignite, diffüz vaskülit vs) ekarte edildikten sonra, 5 kriterin mevcut olması (2’den fazlası major kriter olmalı)

62 ERİŞKİN BAŞLANGI Ç LI STİLL HASTALIĞI Hastalığın başlangıcından sonraki 10 yıl i ç inde amiloidozis gelişme insidansı % 30. Tedavi agresif olmalıdır (Tam doz aspirin veya NSAİD ’ ler, oral glukokortikoidler, metotreksat). Etanercept ve infliximab kullanımının etkin olduğu kanıtlanmıştır.

63 PALENDROMİK ROMATİZMA Ağrı sıklıkla bir eklemde veya eklem çevresi dokulardan başlar. Semptomlar birka ç saat- birka ç g ü n i ç inde şiddetlenir. Ağrı ile birlikte şişlik ve eritem de vardır. Semptomlar sekel bırakmadan iyileşir. Ataklar arasında asemptomatik bir d ö nem vardır.

64 PALENDROMİK ROMATİZMA Palindromik Romatizmalı hastaların % 50 ’ sinde ö zellikle HLA-DR4 (+) olanlarda, RA gelişir. RA gelişmeyen hastalarda sinovit kronikleşmediği i ç in tutulan eklemlerde deformite ve erozyon gelişmez. Antimalaryaller ile tedavi sırasında atakların sıklığında ve s ü resinde anlamlı d ü zelme olduğu bildirilmiştir.

65 Palendromik Romatizma Palendromik Romatizma

66 GE Ç BAŞLANGI Ç LI RA 65 yaş ü zerinde gelişen RA genellikle -sabah tutukluğu, -omuz kuşağı ağrısı -eller, el bilekleri ve ö n kolda diff ü z şişlik ile başlar Polimiyalji Rheumatika’yı taklit eden başlangı ç sıktır Hastalık başlangıcında RF ve subkutan nod ü l varlığı daha azdır

67 GE Ç BAŞLANGI Ç LI RA Gen ç hastalara g ö re daha iyi bir seyir g ö sterme eğilimindedir Başlangı ç yavaştır fakat tutukluk ç ok belirgindir HLA-DR4 ile g üç l ü birliktelik vardır Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar nadiren etkindir, sıklıkla steroid tedavisine ihtiya ç duyulur.

68 RA ve PARALİZİ Poliomiyelit, menenjioma, ensefalit, n ö rovask ü ler sifiliz, inme ve serebral palsili hastalarda asimetrik, tek taraflı tutulum bildirilmiştir. Paralizili tarafta eklemler korunmuştur, korunmanın derecesi paralizinin süresi ile ilişki g ö sterir.

69 ARTRİTİS ROBUSTUS Erkeklerde daha sık g ö r ü l ü r. Daha az ağrı ve sakatlığa yol a ç an proliferatif sinovit ile karakterizedir. Periartik ü ler osteopeni nadirdir, fakat eklem kenarlarında yeni kemik oluşumu sıktır. İri subkutan nod ü ller ve subkondral kistler gelişir.

70 ERKEN RA 1-VERA (Very Early Rheumatoid arthritis): <12 hafta 2-ERA (Early Rheumatoid arthritis) 12 hafta - 2 yıl

71 ERKEN RA Erken dönemde birçok inflamatuvar artrit undiferensiye bir faz geçirmektedir, hangisinin sonradan kesin RA’ya döneceğini tahmin etmek zordur. RA’ in genellikle ve kişiden kişiye değişen bir subklinik fazı vardır Erken RA denilebilen bu faz için kriterler yoktur ancak belirteçler vardır ACR kriterleri erken vakaların belirlenmesinde yetersiz kalabilir

72 ERKEN RA Emin olunmayan hastalarda ERA yerine “erken artrit” kavramını kullanıp, artritin prognozunu belirleyip ona göre tedavi başlanmalıdır. X-ray’de tespit edilebilen erozyonlar ortaya çıkıncaya kadar önemli bir zaman kaybı söz konusudur. RA’da % 25 hastada ilk 3 ayda, % 70 hastada ilk 2 yılda erozyon gelişir. Anti-CCP, Ultrasonografi ve Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) erken RA’yı belirlememizde çok yardımcıdır.

73 ERKEN RA 1- Kendini sınırlayan (self-limiting) artrit 2- Persistan non-eroziv artrit 3- Persistan eroziv artrit Hastaları bu 3 gruptan birine yerleştirmek ü zere hekime yardımcı olmak amacıyla, 7 değişkenden oluşan bir tahmin modeli geliştirilmiştir. Her değişkene bir skor verilmiştir.

74 1) İlk vizitte semptomların s ü resi: > 6 hafta - < 6 ay > 6ay 2) 1 saatten uzun s ü ren sabah tutukluğu 3) 3 veya daha fazla eklemde artrit 4) Bilateral metatarso-falangeal eklemlerde kompresyonla ağrı 5) RF pozitifliği 6) Anti-CCP pozitifliği 7) Radyografik erozyonlar (ellerde ve ayaklarda) ERKEN RA

75 Hastalık en geç 1-2 yıl içinde kontrol altına alınmaya çalışılmalıdır.

76 Çok tipik RA bulguları veren bir grup hasta dışında RA başlangıcında American College of Rheumatology (ACR) kriterleri yardımcı olmaz. Bu kriterler hangi hastanın daha ciddi seyredeceği konusunda bilgi vermez. Hastaların büyük bir çoğunluğu başlangıçta undiferansiyedir. ACR kriterleri inkomplet olguların ihmal edilmesine ve tedavide gecikmeye yol açmaktadır. Diğer bir çok enflamatuar poliartrit ACR kriterlerini karşılayabilmektedir. ROMATOİD ARTRİT ’ İN TANISI

77 Eklemde ve eklem ç evresinde en az 1 saat s ü ren sabah tutukluğu 1) Sabah tutukluğu: Eklemde ve eklem ç evresinde en az 1 saat s ü ren sabah tutukluğu 3 veya daha fazla eklem:eklem bölgesinde doktor tarafından g ö zlenen artrit, yumuşak doku şişliği veya sıvı (sadece kemikte aşırı büyüme değil) 2) 3 veya daha fazla eklem: En az 3 eklem bölgesinde doktor tarafından g ö zlenen artrit, yumuşak doku şişliği veya sıvı (sadece kemikte aşırı büyüme değil) Muhtemel 14 eklemde etkilenme (sağ veya sol) : PIP,MCP, elbileği, dirsek, diz, ayak bileği, MTP Muhtemel 14 eklemde etkilenme (sağ veya sol) : PIP,MCP, elbileği, dirsek, diz, ayak bileği, MTP ACR’NİN 1988’DE GÖZDEN GEÇİRİLMİŞ RA SINIFLANDIRMA KRİTERLERİ

78 ACR’NİN 1988’DE GÖZDEN GEÇİRİLMİŞ RA SINIFLANDIRMA KRİTERLERİ PIP, MCP, el bileği eklemlerinden en az birinde artrit 3) El eklemlerinde artrit: PIP, MCP, el bileği eklemlerinden en az birinde artrit PIP, MCP, MTP eklemlerin tutulumu simetri olmaksızın kabul edilebilir. 4) Simetrik artrit: Bilateral aynı eklem bölgelerinin eş zamanlı tutulumu. PIP, MCP, MTP eklemlerin tutulumu simetri olmaksızın kabul edilebilir. Doktor tarafından g ö zlenen kemik ç ıkıntılar veya ekstans ö r y ü zeyler veya eklem çevresi bölgelerde subkutan nodüller 5) Romatoid nodüller: Doktor tarafından g ö zlenen kemik ç ıkıntılar veya ekstans ö r y ü zeyler veya eklem çevresi bölgelerde subkutan nodüller

79 ACR’NİN 1988’DE GÖZDEN GEÇİRİLMİŞ RA SINIFLANDIRMA KRİTERLERİ RF: Herhangi bir metodla saptanan anormal yüksek düzeyde RF 6) Serum RF: Herhangi bir metodla saptanan anormal yüksek düzeyde RF Radyolojik değişiklikler: Ön-arka el ve el bileği grafilerinde RA için tipik değişiklikler. Mutlaka erozyonları ve tutulan ekleme komşu kemik dekalsifikasyonlarını içermelidir. 7) Radyolojik değişiklikler: Ön-arka el ve el bileği grafilerinde RA için tipik değişiklikler. Mutlaka erozyonları ve tutulan ekleme komşu kemik dekalsifikasyonlarını içermelidir. RA tanısı için yedi kriterden en az dördü bulunmalıdır. İlk dört kriter en az 6 haftadır olmalıdır İki klinik kritere sahip hastanın dışlanmaması gerekir.

80 Romatoid Artrit genellikle eklemleri simetrik olarak tutar. Başlangıçta birkaç eklemde ortaya çıkar. En sık tutulan eklemler el bilekleri, eller, dirsekler, dizler ve ayak bilekleridir.

81 EKLEM TUTULUMU RA ’ da sıklıkla ilk tutulan eklemler; MKF eklemler, PİF eklemler, MTF ve el bilekleridir. Daha b ü y ü k eklemler k üçü k eklemlerden sonra semptomatik hale gelir.

82 SERVİKAL OMURGA Diskovertebral eklemlerde sıklıkla kemik ve kıkırdak harabiyeti vardır Lateral grafilerde disk aralığında daralma görülür Şiddetli ağrı vardır Pasif eklem hareket açıklığı normal olabilir Atlanto-aksiyal eklem bir kaç yönde subluksasyona eğilimlidir

83 1.Anterior AAS En sık g ö r ü len şeklidir Komşu sinoviyal bursada gelişen proliferatif sinoviyal dokunun neden olduğu ligaman laksitesine, Odontoid ç ıkıntının frakt ü r ü Odontoid ç ıkıntının erozyonuna bağlıdır. ATLANTO-AKSİYAL SUBLUKSASYON (AAS)

84 ATLANTO-AKSİYAL SUBLUKSASYON (AAS) 2.Posterior AAS Odontoid ç ıkıntının destrüksiyonu Odontoid ç ıkıntının aksisten kırılmasına bağlıdır 3.Vertikal AAS Lateral atlantoaksiyal eklemlerin veya foramen magnum ç evresindeki kemiğin destr ü ksiyonuna bağlıdır Odontoidin yukarı doğru y ü kselmesiyle beyin sapını etkileme riski vardır.

85 ATLANTO-AKSİYAL SUBLUKSASYON (AAS) Klinik bulgular En erken ve sık bulgu, oksiputa yayılan ağrıdır. Daha nadir g ö r ü len fakat ciddi olan diğer klinik bulgular: - Ellerde ağrısız duyusal kayıp ile birlikte yavaş progresif spastik kuadriparezi - Baş hareketleri esnasında omuzlarda ve kollarda paresteziler: densin vertikal penetrasyonu ve vertebral arter basısı

86 ATLANTO-AKSİYAL SUBLUKSASYON (AAS) AAS ’ u d ü ş ü nd ü ren FM bulguları: - oksipitoservikal lordoz kaybı - pasif boyun hareketine diren ç -Farinks arka duvarında aksiyel arkusun anormal protrüzyonu Baş fleksiyonda iken ç ekilen lateral servikal grafilerde odontoid ç ıkıntı ile atlas arkı arasındaki mesafe >3mm ü zerindedir. Servikal subluksasyonun belirlenmesinde direkt grafilerin yanı sıra BT ve MRG tetkikleri ö nemlidir.

87

88 Dinamik MR

89 ATLANTO-AKSİYAL SUBLUKSASYON (AAS) Subluksasyonun derecesi ile n ö rolojik semptomlar arasında korelasyon yoktur. Periferik eklem erozyonlarının progresyonu ile servikal omurga tutulumu paralellik g ö sterir. Ellerinde ve ayaklarında erozyonlar bulunan hastalarda servikal subluksasyon eğilimi daha fazladır.

90 Servikal kord basısı bulguları ortaya ç ıktığında miyelopati hızla ilerler ve bu hastaların % 50 ’ si 1 yıl i ç inde ö l ü r Bu hastalar ufak ö nemsiz d ü şmelerde ya da genel anestezi gereken durumlarda ent ü basyon a ç ısından risk altındadırlar Stabilite i ç in boyunluk ö nerilir. Semptomlar ilerlemeye devam ediyorsa cerrahi stabilizasyon gerekecektir. ATLANTO-AKSİYAL SUBLUKSASYON (AAS)

91 SPESİFİK EKLEMLERİN TUTULUMU

92 Romatoid Artrit (Geç Dönem) Düğme iliği deformitesi Metakarpofalangeal eklemlerin bükülmesi Parmakların Kuğu boynu deformitesi

93 El bileği Ekstansör kasların tendon kılıflarının tutulumu sonucu el bileği dorsal yüzde şişlik  en erken bulgulardan biridir El bileği dorsal yüzde gangliayı hatırlatan kistik yapılar  erken bulgulardandır Volar yüzde sinovyal protrüzyon kistleri gelişir. Prolifere sinovyum median siniri sıkıştırabilir sıklıkla bilateral KTS gelişebilir EL-EL BİLEĞİ

94 El bileğinde sinovial proliferasyona bağlı basınç artışı  hasarlayıcı enzimatik reaksiyon  radiokarpal, radioulnar ve midkarpal eklemlerde birleşme  eklem aralığının kaybı ve ankiloz gelişir Karpal kemik tutulumu MRG kullanılarak erken tespit edilebilir

95 Erken RA (MCP, el bileği tutulumu) İleri evre RA

96

97 RA’da el-el bileği deformiteleri Ulnar deviasyon Kısmi subluksasyon El bileği subluksasyonu Kuğu boynu deformitesi Düğme iliği deformitesi Başparmak Z deformitesi

98 Zigzag deformitesi Ekstansör carpi ulnaris kasının zayıflaması karpal kemiklerde rotasyonla birlikte el bileğinde radyal deviasyona neden olur.Buna cevap olarak da radius ile aynı doğrultuyu sağlamak için MCP eklemlerinde ulnar deviasyon gelişir EL-EL BİLEĞİ

99 ULNAR DEVİASYON Temel olay kemik veya eklem kıkırdağında erozyon değildir

100 El eklemlerinden PIP ve MCP tutulur DIP eklem tutulumu çok nadirdir PIP ve MCP eklemlerinde sınırlı şişlik görülse de erken dönemde elin tamamında görülen şişlik oluşabilir EL-EL BİLEĞİ MCP PIP DIP

101 Mekik parmak PIP eklemlerinin efüzyonu ve yumuşak doku kalınlaşmasına bağlı fuziform görünümlü parmak

102 Kuğu boynu deformitesi İnterosseal kasların ve tendonların kısalması sonucu,PIP eklem dorsumundaki tendon kılıflarının çekilmesiyle; PIP eklemde hiperekstansiyon, DIP eklemde fleksiyon gelişir.

103 KUĞU BOYNU PARMAKLAR

104 D ü ğme iliği deformitesi PIP eklemin kronik inflamasyonu sonucu ekstansör tendonlar gerilir; PIP eklemde fleksiyon, DIP eklemde hiperekstansiyon gelişir.

105 D ü ğme iliği deformitesi

106 Tetik parmak Tetik parmak: Fleksör tenosinovite sekonder gelişir.

107 Tendon kılıflarındaki Romatoid Nodül’lere bağlı olarak parmakların fleksiyonda ağrılı kilitlenmesi görülebilir.

108 RA’in el tutulumunun en ciddi sonucu rezorptif artropatidir. Eklem kıkırdağından başlayıp diafize doğru yayılan kemik rezorbsiyonu ile falankslar kısalır, deri kıvrımı artar ve teleskop parmak deformitesi gelişir.

109 Rezorptif artropati

110 Başparmakta 3 tip deformite gelişir Tip 1: Z parmakdeformitesi En sık olarak MCP eklem inflamasyonu sonucu eklem kapsülünün gerilmesiyle düğme iliği deformitesine benzer deformite (Z parmak deformitesi)

111 Tip 2: CMC eklem inflamasyonu sonucu volar subluksasyon ve addüktör hallusis kontraktürü

112 Tip 3: MCP ekleminin uzun süreli inflamasyonu sonucu abartılı 1.MCP adduksiyonu, MCP fleksiyonu ve DIP hiperekstansiyonu

113 EL-EL BİLEĞİ Fleks ö r tenosinovit sonucu; - falanksların volar y ü zlerinde diff ü z şişlik gelişir. - fleks ö r tendon kılıfları boyunca krepitasyon hissedilebilir. Fleksör tenosinovit el güçsüzlüğünün ana sebebidir. Başparmak ekstans ö rlerinde tenosinovit gelişebilir (De Quervain tenosinoviti).

114 DİRSEK Dirsek tutulumu sıktır. Ekstansiyonun kısıtlanması en erken bulgulardan biridir. Sinovite bağlı ulnar sinir ve radial sinirin posterior interosse ö z dalının kompresyon n ö ropatisi Olekranon bursiti Romatoid nod ü ller görülür.

115

116 OMUZ Glenohumeral- akromioklavik ü ler eklemde sinovit gelişir.

117 OMUZ Rotator manşon tendiniti, r ü pt ü r ü olabilir. Ani yırtıklar çok şiddetli ağrı ve inflamasyonla birlikte olup sepsisle karıştırılabilir. Rotator manşon g üç s ü zl ü ğ ü ne bağlı humeral başın superior subluksasyonu Kronik subakromial bursite bağlı omuzun anterolateral y ü z ü nde şişlik Subdeltoid bursada sinoviyal proliferasyon distal klavikulada rezorpsiyona neden olabilir.

118 RA’da sık tutulurlar R ö latif olarak immobil oldukları i ç in semptomlar azdır. Sternoklavikuler eklem tutulumunda o tarafa yatarken ağrı olur Manubriosternal eklem tutulumunun klinik bir önemi yoktur. Tutulumu saptamada BT ve MR yardımcıdır. STERNOKLAVİKULER VE MANUBRİOSTERNAL EKLEMLER

119 KULAK KEMİK Ç İKLERİ Kulak kemik ç iklerinde erozyon ve k üçü lmeye bağlı iletim tipi işitme kaybı meydana gelebilir.

120 TEMPOROMANDİBULER EKLEMLER (TME) TME sıklıkla tutulur Muayenede palpasyonla hassasiyet vardır, krepitasyon saptanabilir Bazen akut ağrı ve ağzını kapatmakta zorluk olabilir Akut olayı baskılamak i ç in eklem içine steroid tedavisi gerekir TME ’ de RA i ç in spesifik bulgular mandibuler kondilde BT veya MR ile saptanan erozyon ve kistlerdir

121 KRİKOARİTENOİD EKLEMLER Ses kısıklığı (% 30) İnspiratuar stridor: Krikoaritenoid eklemlerin inflamasyonu ve immobilizasyonu sonucu vokal kordların orta hatta stabilize olması Bazen asemptomatik sinovit, geceleri faringeal i ç eriğin aspirasyonuna neden olabilir. Tutulumu laringoskopi veya BT ile saptanabilir.

122 KAL Ç A Genellikle hastalığın ileri evrelerinde kal ç a tutulumu g ö r ü l ü r.

123 KAL Ç A Kal ç a sinovitinin semptomları: Kasıkta veya kalçanın alt kısmında ağrı Kal ç anın lateralindeki ağrı ise sıklıkla trokanterik bursit bulgusudur. Femur başının kollapsı ve rezorpsiyonu sonucu protr ü zyo asetabuli gelişir. İç rotasyon hareketinin kaybı radyolojik bulgularla korelasyon gösterir.

124 DİZ Erken d ö nemde kuadriseps atrofisi olur, hastalar tam ekstansiyon yapamaz, zamanla fleksiyon kontrakt ü r ü gelişir.

125 DİZ Orta veya aşırı derecede efüzyonda dizin bükülmesi eklem içi basıncı arttırır Eklemin arka komponentlerinin kese halini almasına yani baker kistine (popliteal) yol açar Popliteal kist y ü zeyel ven ö z yapılara bası yaparak ven ö z dilatasyon ve ö deme neden olur

126 DİZ Kistin yırtılması sonucu sinoviyal sıvının baldıra doğru yayılması hastada tromboflebit benzeri tabloya yol a ç ar.

127 AYAK-AYAK BİLEĞİ Ciddi, progresif RA’de ayak bileği sıklıkla tutulur Tutulumunun bulgusu malleollerin ö n ve arkasında şişliktir Sinovite bağlı ligamanların erozyonu ve gerilmesi ayak bileği b ü t ü nl ü ğ ü n ü bozar, pronasyon ve eversiyon deformitesi meydana gelir. Subtalar eklem tutulumu y ü r ü me sırasında ağrıya neden olabilir. MTP tutulumu sıktır. Asil tendonunda Romatoid Nodül ve kopma olabilir Ayak ağrısının bir nedeni de tarsal tünel sendromudur

128 Çekiç parmak Metatarsofalangeal eklem subluksasyonu gelişen hastalarda proksimal interfalangeal eklemin dorsale kayması ile gelişir.

129 AYAK-AYAK BİLEĞİ Halluks valgus deformitesi sıktır.

130 İleri dönemde halluks valgus 2. ve 3. parmağın başpamak üzerine doğru yığılmasına neden olur.

131 ROMATOİD ARTRİT ’ İN EKSTRAARTİK Ü LER TUTULUMU

132 ROMATOİD ARTRİT ’ İN EKSTRAARTİK Ü LER TUTULUMU Ekstraartiküler bulguların sayısı ve şiddeti, hastalığın süresi ve şiddeti ile değişkenlik gösterir Ekstraartiküler tutulum immün cevabın eklem dışı hedefi olabilir. Ekstraartiküler tutulum artmış mortalite ile ilişkilidir

133 EKSTRAARTİK Ü LER KOMPLİKASYONLAR Romatoid nod ü ller Fist ü l gelişimi Kanser Hematolojik anormaliler Vask ü lit İnfeksiyon Renal Pulmoner Kardiyak Kemik Kas Cilt G ö z

134 ROMATOİD NOD Ü LLER (%20-30) Romatoid nod ü l merkezde bir nekroz alanı ve ç evreleyen fibroblast k ü meleri ve perivask ü ler inflamatuar h ü crelerden oluşur

135 ROMATOİD NOD Ü LLER Ekstansor yüzeylerde daha sık gelişir En sık dirsekler, parmak eklemleri, sakrum, oksiput, aşil tendonunda görülür Larinks, ses telleri, kalp, akciğer, sklera, santral sinir sistemi, vertebra korpusları içinde de oluşabilirler Ciltaltı yerleşimlidir Yumuşak-mobil / sert-periosta sıkıca yapışık olabilir RF romatoid nod ü l ü olan hastaların hepsinde pozitiftir

136 ROMATOİD NOD Ü LLER - Ellerde multipl nod ü llerin varlığı, - Akut intermittan sinovit - RF pozitifliği - Eller ve ayakların k üçü k kemiklerinde subkondral kistik lezyonlar; Romatoid Nod ü lozis olarak tanımlanır.

137 ROMATOİD NOD Ü LLER MTX tedavisi sırasında mevcut nod ü ller b ü y ü yebilir, yeni nod ü ller ortaya ç ıkabilir; bu fenomenin altında yatan patofizyoloji bilinmemektedir.

138 İ NFEKSİYONLAR RA ’ nın bir komplikasyonu olarak enfeksiyon insidansı steroid ve biyolojik ajanlar, immün supresiflerin kullanımı ile paralellik g ö sterir. Ateş, p ü r ü lan sinoviyal sıvı RA ’ nın şiddetli alevlenmesine bağlı olabilir ve infeksiyondan ayırdedilmelidir. Pulmoner infeksiyon, cilt sepsisi, piartroz en yaygın infeksiyon bölgeleridir.

139 KANSER Tüm RA’lı hastalarda malignite açısından artmış risk mevcuttur Belli hasta alt gruplarında özellikle lenfoma açısından belirgin risk artışı vardır İntertisyel AC fibrozisi, bronkoalveolar Ca için risk faktörüdür

140 KANSER RA’da immünsüpresif tedaviden bağımsız olarak hodgkin lenfoma, non-hodgkin lenfoma, lösemi riski 2-3 kat artmıştır. Felty sendromu ve Sjögren+RA’da non- hodgkin lenfoma riski 13 kat artmıştır. Gastrointestinal sistem malignite riski azalmıştır. NSAİD kullanımı kolonda polip oluşumunu ve sayısını azaltır

141 HEMATOLOJİK ANOMALİLER RA ’ li hastaların ç oğunda sedim y ü ksekliği ve hastalık aktivitesi ile korelasyon g ö steren hafif normositik hipokromik anemi g ö r ü l ü r. RA ’ te anemi ç eşitli nedenlere bağlı gelişir Kronik hastalık anemisi Demir eksikliği anemisi Vit B12 / folat eksikliği

142 HEMATOLOJİK ANOMALİLER RA ’ DA ANEMİ NEDENİNİN SAPTANMASI: 1. Kronik hastalık anemisinde Fe eksikliği anemisine g ö re ferritin d ü zeyi anlamlı derecede daha y ü ksektir. 2. Folat ve B12 eksikliği MCV ve MCH d ü zeyini artırarak demir eksikliğini maskeleyebilir. 3. Eritropoetin d ü zeyleri demir eksikliği anemisinde kronik hastalık anemisine g ö re daha y ü ksektir. 4. Kronik hastalık anemisinde beklenildiği gibi RA’da sedim Hb seviyeleri ile ters ilişkilidir.

143 HEMATOLOJİK ANOMALİLER Eozinofili ve trombositoz sıklıkla RA’ya eşlik eder Eozinofili, şiddetli seropozitif hastalığı bulunan hastaların % 40 ’ ında g ö zlenir Trombositoz, hastalık aktivitesi ve ekstraartik ü ler bulgular ile ilişkilidir Monoklonal gammopatilerin ortaya çıkması kötü prognozu gösterir. Bu monoklonal B hücre proliferasyonu lenfoma veya myeloma dönebilir.

144 FELTY SENDROMU RA+ splenomegali + l ö kopeni Hastaların 2/3 ’ü kadındır % 95’inde HLA-DR4 (+) 5-7 dekatlarda ortaya ç ıkar Uzun s ü reli hastalığı olan, seropozitif, nod ü ler ve deformiteli hastalarda g ö r ü l ü r. Eklem tutulumu daha ağır olmakla birlikte seropozitif RA’dan daha şiddetli değildir. Bacak ü lserleri sıktır.

145 FELTY SENDROMU Ekstraartik ü ler bulgular daha sık gelişir Bakteriyel enfeksiyonlar sık g ö r ü l ü r ANA (+) olabilir Tedavisi RA ile aynıdır Tedaviye yanıt vermeyen olgularda splenektomi endikasyonu vardır

146 VASK Ü LİT Romatoid vask ü litin patolojik bulgusu: panarterit. Erkek > Kadın Romatoid vask ü lit gelişimi ile ilişkili fakt ö rler: - Erkek cinsiyet - Serumda y ü ksek RF titresi - Eklem erozyonları - Subkutan nod ü ller ve diğer ekstraartik ü ler tutulumlar - Kullanılan DMARD sayısı - Kriyoglob ü lin varlığı - Mevcut steroid tedavisi - Vaskülit; şiddetli deforme edici artriti ve yüksek titrede RF’si olan hastalarda aktiftir.

147 VASK Ü LİT Vask ü lit klinik olarak şu formlarda ortaya ç ıkar 1-Distal arterit (splinter hemoraji-gangren) 2-Cilt ü lserasyonu 3-Periferal n ö ropati 4-Organ arteriti: kalp, akciğer, bağırsak, b ö brek, karaciğer, dalak, pankreas, lenf nodları, testis 5-Palpabl purpura

148 Splinter hemoraji Palpabl purpura Pyoderma gangrenozum

149 VASK Ü LİT N ö rovask ü ler hastalık vaskülitin tek belirtisi olabilir: 1- Hafif distal sensoriel n ö ropati: paresteziler, distallerde dokunma ve ağrı duyusunda azalma 2- Monon ö ritis multipleks: duyusal anormallikler + g üç s ü zl ü k vardır. 3- Romatoid pakimenenjit: dura ve piamaterde sınırlıdır. 4- Otonom sinir sistemi tutulumu

150 Visseral lezyonlar: Tutulan arterler tarafından beslenen organlarda klodikasyo veya infarkta neden olur. VASK Ü LİT

151 Yaygın vasküliti işaret eden bulgular: 1-İntestinal lezyonlara bağlı kanama veya perforasyon gelişmesi 2-Parmak ve ekstremitelerde gangren 3-Kardiyak veya renal tutulum 4-Mononöritis multipleks Prognoz kötüdür

152 Organ spesifik vask ü litte agresif tedavi uygulanmalıdır. Sistemik romatoid vaskülit RA’nın en korkulan komplikasyonlarından biridir. VASK Ü LİT

153 G Ö Z TUTULUMU Keratokonjonktivitis sicca Sklerit-episklerit: Hastaların %1 ’ inden azında g ö r ü l ü r.

154 G Ö Z TUTULUMU Sklerit: Şiddetli g ö z ağrısına ve kızarıklığa neden olur. Skleranın uvea tabakasına doğru gran ü lomat ö z rezorpsiyonu skleromalazi perforans olarak adlandırılır.

155 Episklerit: G ö zde dakikalar i ç inde kızarıklık meydana gelir. G ö rme kaybına yol a ç maz, fakat sekonder olarak gelişen keratit veya katarakt g ö rme kaybına yol açar

156 RENAL TUTULUM B ö brekler direkt olarak nadiren tutulur ancak sıklıkla uygulanan tedavilere bağlı etkilenirler. Amiloidozis kronik RA ’ nın, ö zellikle Still hastalığının bir komplikasyonudur. Nadiren fokal nekrotizan glomerulonefrit gelişebilir.

157 PULMONER HASTALIK 1-Plevral hastalık 2-İnterstisyel fibrozis 3-Nod ü ler akciğer hastalığı 4-Bronşiolit 5-Pulmoner hipertansiyon 6-K üçü k hava yolları hastalığı

158 1- PLEVRAL HASTALIK Hastaların yaklaşık %20 ’ sinde artritin başlangıcı ile birlikte pl ö rit gelişir. Eksudatif romatoid ef ü zyonun ö zellikleri: Glukoz mg/dl Protein 4 g/dl’den fazla MNH /mm3 Artmış LDH d ü zeyleri

159 1- PLEVRAL HASTALIK Ef ü zyon dispneye yol a ç acak kadar fazla olabilir.

160 2-İNTERSTİSYEL FİBROZİS Temel fonksiyonel defekt diff ü zyon kapasitesinde azalma, alveolokapiller gaz değişiminde bozukluktur Sigara i ç en RA hastaları akciğerlerde fibrotik komplikasyonlar i ç in daha y ü ksek riske sahiptir

161 2- İNTERSTİSYEL FİBROZİS Mezenşimal h ü crelerin artmış reaktivitesinin neden olduğuna inanılmaktadır Muayenede ince, diff ü z raller Radyografi: Her iki akciğerde diff ü z retik ü ler patern (interstisyel) Retik ü lonod ü ler patern İlerleyen d ö nemde bal peteği g ö r ü n ü m ü gelişir

162 Her iki akciğerde diff ü z retik ü ler patern

163 Retik ü lonod ü ler patern YRBT

164 İlerleyen d ö nemde balpeteği g ö r ü n ü m ü YRBT

165 3-NOD Ü LER AKCİĞER HASTALIĞI Pulmoner nodüller: Tek tek (coin lezyon) veya kümeler halinde olabilir.

166 3-NOD Ü LER AKCİĞER HASTALIĞI Pnömokonyoz+RA= “Caplan Sendromu”

167 4-BRONŞİOLİT Nadiren g ö r ü len interstisyel pn ö moni sonucu; alveoler tutulum ve bronşiolite ilerleyerek, solunum yetmezliği ve ö l ü m gelişebilir. Patoloji; Fibrozis + bronşioller ve alveollerde protein ö z eksuda + interstisyel lenfosit infiltrasyonudur

168 5-PULMONER HİPERTANSİYON RA ’ li hastaların % 30 ’ dan fazlasında hafif pulmoner HT saptanabilir. Hastaların ç oğu asemptomatiktir.

169 KARDİYAK KOMPLİKASYONLAR Perikardit: Hikaye ve muayene ile nadiren tanı konulurken otopsi incelemelerinde hastaların % 50 ’ sinde saptanmaktadır. Konstriktif perikardit, kardiyak tamponad’a (nadir)neden olabilir ve bu hastalarda perikardektomi gerekebilir. Hastaların hemen hepsinde RF(+) ’ tir, yarısında nod ü ller mevcuttur.

170 KARDİYAK KOMPLİKASYONLAR Miyokardit gran ü lomat ö z hastalık / interstisyel miyokardit şeklinde ortaya çıkar. Gran ü lomat ö z olay subkutan nod ü llere benzer ve hastalık i ç in spesifik kabul edilir. Diğerleri; Endokardiyal inflamasyon İletim defektleri Koroner arterit Gran ü lomat ö z aortit veya kapak hastalığı

171 CİLT TUTULUMU RA ’ nın en ç ok bilinen cilt lezyonu romatoid nod ü llerdir Ciltte incelme ve atrofi: ö zellikle ellerde ve parmaklarda olur. Palmar eritem vardır Vask ü lit bulguları: tırnak yatağı infarktları, derin,eroziv, skar bırakan pyoderma gangrenozum Palpabl purpura: primer/ilaca bağlı Livedo retik ü laris

172 CİLT TUTULUMU

173 KAS TUTULUMU RA’da kas tutulumunun beş farklı aşaması vardır 1) Tip 2 liflerde atrofi; kas kitlesinde azalma (en sık) 2) Periferal n ö romyopati; sıklıkla monon ö ritis multiplekse bağlı 3) Steroid myopatisi 4) Aktif myozit ve kas nekrozu (aktif hastalıkta) 5) Distrofik olaya benzeyen kronik myopati

174 İSKELET TUTULUMU RA ’ da diff ü z kemik kaybı uzun kemiklerde stres frakt ü rleri insidansını artırır. Fibula en sık kırık b ö lgesidir. Yaşlı ve zayıf RA hastasında travma ö yk ü s ü olmaksızın akut bacak ağrısı stres frakt ü r ü n ü akla getirmelidir. Subkondral kistler kemiği zayıflatır ve frakt ü re yatkınlık oluşturur.

175 İSKELET TUTULUMU Glukokortikoidler tarafından ind ü klenen aksiyal kemik kaybı 2 fazda ger ç ekleşir. - tedavinin ilk 6-12 ayında kemik k ü tlesinin %12 ’ si kaybedilir. - kronik fazda kemik kaybı yavaşlar. Erken fazda gelişen aksiyal kemik kaybı geri d ö nd ü r ü lebilir.

176 LABORATUVAR BULGULARI

177 ROMATOİD FAKT Ö R RA ’ lı hastaların % ’ inde (+) Y ü ksek titreler k ö t ü prognoz belirtisi Ig M RF, bir ç ok hastalıkta pozitif olduğu i ç in; klinik bulguların desteklediği RF pozitifliği diagnostik ö nem taşır.

178 ESR, CRP yüksek RF+ (% 30 negatif) ANA negatif Anti-ccp+ Hafif lökositozla beraber normal WBC dağılımı Normokrom normositer veya normokrom mikrositer hafif anemi Trombositoz LABORATUVAR BULGULARI

179 Tam idrar tetkiki normal Böbrek fonksiyon testleri normal Karaciğer fonksiyon testleri normal Metabolik fonksiyonlar normal Serum ürik asit düzeyi normal C3-C4 d ü zeyleri normal / 

180 SİNOVİYAL SIVI ANALİZİ Hafif bulanık Musin pıhtı testi bozuktur WBC: /mm3 (en az %50 PMNL) Glukoz d ü zeyi N veya  RF (+) olabilir Kristal bulunmaz K ü lt ü rler (-) ’ tir

181 ROMATOİD ARTRİT ’ İN RADYOLOJİK BULGULARI

182 EL-EL BİLEĞİ 1- Eklem ç evresinde yumuşak doku şişliği 2-Periartik ü ler osteopeni 3-Marjinal erozyonlar 4-Eklem aralığında daralma 5-Marjinal erozyonların ilerlemesi ile oluşan subkondral erozyonlar

183 Erken RA’da X-ray, MRI, US’da erozyon

184 EL-EL BİLEĞİ PİF eklem aralığında daralma, erozyonlar, yumuşak doku şişliği MKF eklemlerde subluksasyon ve ulnar deviasyon

185 EL-EL BİLEĞİ Periartiküler osteopeni Karpal kemiklerde erozyon ve kistler

186 AYAK EKLEMLERİ MTF eklemlerin medial yüzünde erozyonlar Ayakta 1. ve 2. parmakta erozyonlar

187 DİZ EKLEMİ Her üç kompartmanda uniform daralma (medial, lateral, patellofemoral) Marjinal erozyonlar İntraosse ö z sinoviyal kistler Tibiada marjinal erozyonlar eklem aralığında daralma

188 KAL Ç A EKLEMİ Femur başında erozyonlar ve sinoviyal kistler Eklem kıkırdağının kaybı – femur başının asetabuluma doğru yer değiştirmesi – asetabuler protr ü zyon Osteonekroz ( ö zellikle steroid kullanan hastalarda) Protrüzyo asetabuli

189 2) Sintigrafi: -Tutulan eklemlerin yaygınlığının g ö sterilmesi -Hastalık aktivitesinin değerlendirilmesi

190 - Pelvisin değerlendirilmesi: asetabuler protr ü zyon, femur başı osteonekrozları - Servikal b ö lgenin değerlendirilmesi: kranioservikal bileşke, atlantoaksiyel b ö lge anatomisi 4) Magnetik Rezonans G ö r ü nt ü leme: -Osteonekrozların g ö r ü nt ü lenmesinde en hassas g ö r ü nt ü leme y ö ntemidir -Kemiğin med ü ller yapısı, eklem kıkırdağı, kas, tendon ve yağ dokusu g ö r ü nt ü lenir 3) Bilgisayarlı Tomografi:

191 ROMATOİD ARTRİT ’ İN AYIRICI TANISI

192 1. Diff ü z Bağ Dokusu Hastalıkları 2. Gut 3. Calcium Pirofosfat Dihidrat Depo Hastalığı 4. İnfeksiy ö z artritler 5. Polimyalji Romatika 6. Glukokortikoid artriti 7. Osteoartrit 8. Sarkoidoz 9. Seronegatif Spondilartropati (SSPA) AYIRICI TANI

193 DİFF Ü Z BAĞ DOKUSU HASTALIKLARI Hafif sistemik bulgular ve PİP-MCP eklemlerde minimal poliartrit şeklinde başlangı ç SLE ’ de - Erozyona yol a ç an sinovit nadir. - Yumuşak doku ve kas inflamasyonu, PİP ve MCP eklemlerde reversibl subluksasyon Mikst bağ dokusu hastalığı - deformiteye yol a ç an eroziv artrit Skleroderma, Dermatomiyozit,Polimiyozit - ciltteki gerginliğe bağlı eklem hareket kısıtlılığı - proliferatif sinovit nadir

194 GUT RA ’ ya benzer simetrik poliartik ü ler tutulum Eklemlerde fuziform şişlik Subkutan nod ü ller K üçü k tof ü sler subkortikal erozyonları taklit ederler. Kronik tof ü sl ü gutta % 30 oranında RF (+)

195 Subkondral proliferatif erozyonlarla birlikte kronik poliartrit (% 5); psödo RA Sedim artışı D ü ş ü k titrede RF(+) Radyografik bulgu: ondrokalsinozis Kesin tanı: Artrosentez CPPD DEPO HASTALIĞI

196 HIV ENFEKSİYONU Başlangı ç ta viremi ile birlikte akut artralji Alt ekstremitede oligoartrit veya persistan poliartrit Seronegatif spondiloartropati Akut poliartrit ve ateşi olan her hastada HIV ekarte edilmelidir.

197 İNFEKSİY Ö Z ARTRİTLER Rubella Viral hepatit (HCV-HBV) Parvovir ü s Mycoplazma pneumoniae Ebstain Bar Virüsü

198 İNTERMİTTAN HİDRARTROZ Bir veya birka ç eklemde (sıklıkla dizde) periyodik benign sinovit atakları Ataklar sırasında aynı eklem veya eklemler tutulur Eklem destr ü ksiyonu gelişmez.

199 PARKİNSON Parkinson hastalarında ellerde kuğu boynu deformitesi gelişmesi i ç in eğilim vardır.

200 POLİMİYALJİA ROMATİKA Belirgin sinovit saptandığında PMR tanısından uzaklaşmak gerekir. Sinovit RA’da bulunandan çok daha hafiftir. Dev hücreli arteritli çoğu hasta HLA-DR4 (+)

201 OSTEOARTRİT OA: Eklem kıkırdağı hasarlandık ç a ve eklem b ü t ü nl ü ğ ü bozulduk ç a sıklıkla reaktif sinovit gelişir. RA: Romatoid pannus kıkırdağı erode ettik ç e kemikte ve kıkırdakta sekonder osteoartritik değişiklikler meydana gelir. Eroziv OA: Orta yaşlı kadınlarda, PİP eklemlerde tutulum. PİP eklem şişliği; sert, kemik dokudan oluşur, sinovyumu tutmaz.

202 ERKEN RA-OSTEOARTRİT RAOSTEOARTRİT Başlangıç yaşıÇocuklar ve erişkinler Pik insidans-50 yaş Yaşla birlikte artar Predispozan faktörlerHLA-DR4, HLA-DR1travma, konjenital anormallikler Erken semptomlarSabah tutukluğuHareketle ve gün içinde artan ağrı Eklem tutulumuMCP, el bilekleri, PİP DİP eklemler hemen hiç tutulmaz DİP, yük binen eklemler (kalça,diz) Fizik muayene bulgularıYumuşak doku şişliği, ısı artışı minimal yumuşak doku şişliği Radyolojik bulgularPeriartiküler osteopeni, marjinal erozyonlar Subkondral skleroz, osteofitler Laboratuvar bulgularıESH , RF, aneminormal

203

204 SSPA Ankilozan Spondilit: Bel ağrısı hafif ve periferik eklem tutulumu ö n planda ise tanıda karışıklığa yol a ç abilir. Reiter Sendromu: entezopati, g ö z bulguları ve ü retral semptomlar Ps ö riazis: ps ö riatik lezyonlar, DİP tutulumu

205 GLUKOKORTİKOİD KESİLME SENDROMU Romatizmal olmayan bir hastalık nedeniyle glukortikoid ile tedavi edilen bir hastada doz hızlı azaltılırsa ö zellikle ellerde diff ü z poliartik ü ler ağrı olabilir.

206 PROGNOZ K ö t ü prognostik fakt ö rler: Serumda RF(+) ’ liği IG A RF Anti-CCP (+) ’ liği Direkt grafide erozyonların olması Ekstraartik ü ler tutulum-Romatoid nod ü l HLA-DR1 (+) ’ liği Gen ç bayan hasta

207 MORTALİTE İlk 1 yıl içinde hafif, 6 yıl sonunda orta- şiddetli düzeyde fonksiyonel kayıp görülür 20 yıl sonunda fonksiyonel yetersizlik nedeniyle hastaların % 50’si iş g ö remez hale gelir Ortalama yaşam beklentisi erkeklerde 7 yıl, kadınlarda 3 yıl azalmıştır İnfeksiyon, böbrek hastalığı, solunum yetmezliği, NSAİİ’ye bağlı gastrointestinal sistem kanaması, kardiyovasküler olaylar nedeniyle mortalite artar Hastalık şiddeti arttık ç a mortalite oranı artar

208 ROMATOİD ARTRİT TEDAVİSİ

209 RA TEDAVİSİNDE AMAÇ İnflamasyonu ve bulguları baskılamak –Ağrı ve tutukluğu azaltmak –Klinik remisyonu sağlamak –Fonksiyonel durumu iyileştirmek, sakatlığı azaltmak –Bağımsızlığı geliştirmek, yardım gereksinimini azaltmak

210 RA TEDAVİSİNDE AMAÇ Hastalığın progresyonunu engellemek Radyolojik progresyonu engellemek Yaşam kalitesini üst düzeyde tutmak

211 İLAÇ TEDAVİSİ ANALJEZİKLER: ASETAMİNOFEN: Karaciğer hastalığı olmayan hastalarda 3 gr/g ü n ’ e kadar olan dozlarda alınabilir.

212 NSAİİ İnflamasyonun belirti ve bulgularını azaltırlar fakat altta yatan hastalık ü zerine etkileri yoktur. NSAİD kullanımında genel prensipler NSAİD ’ ler kombine şekilde kullanılmamalı M ü mk ü n olduğunca d ü ş ü k dozlarla tedaviye başlanmalı GIS bulguları olan hastalarda gerekli durumlarda misoprostol ile birlikte kullanılmalı, misoprostol ü tolere edemeyenlerde PPI veya H2 resept ö r antagonistleri tercih edilmeli

213 NSAİİ NSAİD kullanımı i ç in risk fakt ö rleri İleri yaş Peptik ü lser ö yk ü s ü Eş zamanlı steroid veya antikoag ü lan kullanımı Trombositopeni veya trombosit disfonksiyonu Gebelik Orta veya şiddetli konjestif kalp yetmezliği, siroz, renal yetmezlik Aspirin intoleransı, astım ve nazal polipozis

214 NSAİİ Risk fakt ö r ü bulunmayan nispeten gen ç hastalarda salisilatlar tercih edilebilir. Gastrointestinal sistem yakınmaları olanlarda COX-2 selektif NSAİD ’ ler tercih edilebilir.

215 STEROİD TEDAVİSİ Mevcut en etkili antiinflamatuvar ajandır. Son zamanlarda düşük doz steroidin radyolojik hasarı engellediğine dait kanıtlar çoğalmaktadır Bu etki özellikle erken RA’de ve diğer DMARDlar ile kombine edildiğinde belirgindir Özellikle erken RA’da steroid’ler ilk 6 ayda DMARD gibi etki eder

216 STEROİD TEDAVİSİ Sıklıkla DMARD ‘ ların etkinliği ortaya ç ıkana kadar semptomatik ama ç la “ k ö pr ü tedavisi ” olarak kullanılmaktadır.

217 STEROİD TEDAVİSİ RA ’ da glukokortikoid kullanım endikasyonları İla ç toksisitesi i ç in kısa s ü reli y ü ksek dozda (ör: altın enjeksiyonuna bağlı trombositopeni) Vask ü lit (cilt ü lserleri, monon ö ritis multipleks, hızlı progresif pulmoner interstisyel hastalık, koroner arterit, iskemik bağırsak sendromları) Artritin alevlenme d ö neminde sadece birka ç eklem tutulmuşsa uzun etkili preparatların intrarartik ü ler enjeksiyonu (triamsinolon heksasetonid) Gerektiğinde gebelik sırasında Orta derecede aktif hastalıkta g ü nl ü k d ü ş ü k doz tedavi

218 STEROİD TEDAVİSİ G ü nl ü k d ü ş ü k doz glukokortikoid kullanımının k ü m ü latif etkisi; osteoporoz, katarakt, glokom, glukoz intoleransı, hirsutizm, ciltte atrofi gibi pek ç ok yan etkiye yol a ç ar Postmenapozal kadınlar düzenli steroid kullanacaklarsa mutlaka Ca+D vit ile desteklenmelidir Günaşırı kullanımı yan etkileri azaltır fakat steroidsiz günlerde semptomlar artar.

219 DMARDs: HASTALIK MODİFİYE EDİCİ ANTİROMATİZMAL İLAÇLAR Genel olarak, DMARD tedavisine Metotreksat, Hidroksiklorakin veya Salazopyrine gibi geleneksel küçük moleküllerle başlanır. Belirli bir DMARD’ın önce başlanması gerektiğine dair yeterli kanıt yok ancak RA tanısı ile beraber erken dönemde bir DMARD başlanmalıdır.

220 DMARD TEDAVİSİ Erken DMARD tedavisi (başlangıçtan itibaren 1-3 yıl içinde başlanmış) geç başlamaya oranla anlamlı olarak daha hızlı destruksiyon kontrolü ve daha iyi fonksiyonel iyileşme sağlar RA’li hastalarda inflamasyonun kısmi kontrolü, uzun süredeki hasarları engellemez

221 DMARD TEDAVİSİ 1-Monoterapi Ardısıra (‘doğru ilacı’ bulana kadar hasar ortaya çıkabilir) 2-Kombinasyon tedavisi Etkinliği arttırmak için 2 veya daha fazla DMARD’ın bir arada kullanılmasıdır; NSAİİ ilaçlarla veya düşük doz glukokortikoid ile beraber kullanma ‘kombinasyon stratejisi’ değildir.

222 DMARD TEDAVİSİ Devamlı: paralel Step-up : Monoterapiye cevap vermeyen hastalarda başka DMARD eklenmesi Step-down: Hastanın tedaviye en açık olduğu dönemde agresif tedavi, sonra toksisite profiline göre azaltılması

223 DMARD TEDAVİSİ KOMBİNASYON TEDAVİSİ - Tek ila ç kullanımına g ö re daha etkili olması, - Yan etkilerin tek ila ç kullanımından farklı olmaması kombinasyon tedavisinin yaygın olarak kullanılmasına yol a ç mıştır. MTX’ın, SSZ, HCQ, leflunomid, anti-TNF, siklosporin ile kombinasyonu etkinliği arttırır.

224 Etkinliği kanıtlanmış kombinasyonlarda çoğunlukla steroid’ler veya anti-TNF’ler bulunmaktadır Başarılı tüm kombinasyon çalışmalarında MTX esas ilaçtır. MTX + SSZ + HCQ ve MTX + anti-TNF en etkili kombinasyon tedavileridir.

225 Günümüzde en çok tercih edilen DMARDs Birinci tercih Metotreksat Hidroksiklorokin- klorokin Sulfasalazin Leflunomid İkinci tercih Siklosporin Azatioprin Parenteral/oral altın D-penicilamin

226 METOTREKSAT MTX hemen hemen tüm hastalarda en önce başlanması gereken ana DMARD’dır ve her ‘agresif tedavi’ protokolü içinde yer almalıdır

227 METOTREKSAT MTX folik asit analoğudur Potent bir antiinflamatuar olan adenozinin salınımını artırır Klinik yanıt 3-6 hafta i ç inde ortaya ç ıkar Klinik yanıt i ç in gerekli doz mg/haftadır Oral 20 mg/hafta ile yanıt elde edilemezse, veya gastrointestinal yan etkilere bağlı yetersiz etkinlik varsa parenteral uygulamaya ge ç ilmelidir

228 METOTREKSAT MTX başlamadan önce tam kan, karaciğer fonksiyon testleri, kreatinin klirensi ve akciğer gr istenmelidir MTX toksisitesine bağlı pulmoner semptomlar geliştiğinde derhal ilaç kesilmelidir Eğer MTX (diğer DMARDlar değil) etkisizlik nedeniyle daha önce kesilmişse, tekrar MTX denenebilir.

229 METOTREKSAT Yan etkileri azaltmak i ç in g ü nl ü k folik asit veya haftada bir folinik asit kullanılabilir Folik asit ve folinik asit bulantı ve mukomutan ö z ü lserleri azaltır Haftada bir 5 mg folik asit verilmesi yeterlidir MTX ile tedavi edilen hastalarda folik asit kullanılmasının bir diğer yararı plazma homosistein d ü zeylerini azaltmadaki etkinliğidir (Hiperhomosistenemi koroner arter hastalığı i ç in risk fakt ö r ü d ü r)

230 METOTREKSAT Karaciğer toksisitesi - Karaciğer fonksiyonları normal olan, - Minimal alkol kullanımı olan, - Hepatit B ve C serolojisi (-) olan hastalarda; 4-8 haftada bir KCFT bakılması yeterlidir. Uzun yıllar devamlı kullanılsa da rutin karaciğer biyopsisi gerekmez.

231 METOTREKSAT Hastalık aktivitesinde klinik olarak iyileşme olmasına rağmen; - karaciğer fonksiyonları bozuksa ve - serum albumin d ü zeyleri d ü şerse, ilaca devam kararı i ç in biyopsi d ü ş ü n ü lmelidir.

232 METOTREKSAT MTX ile ilişkili pn ö moni İdiosenkrazik / hipersensitivite reaksiyonudur Başlangı ç semptomları nonspesifiktir: ö ks ü r ü k, bazen ateş ve dispne Ayırıcı tanı: Pnömosistis Karini infeksiyonu, sitomegalovirüs pn ö monisi düşünülmelidir MTX başlanan hastalar üst solunum yolu semptomlarını bildirmeleri konusunda uyarılmalıdır. Patolojisi: interstisyel pn ö moni ve bronşiolit

233 METOTREKSAT Malignite gelişimi RA hastaları malignite gelişimi a ç ısından artmış risk altındadır Nadir olmasına rağmen Ebstain Bar Virüsü ile ilişkili lenfomalar MTX kullanımı ile ilişkilidir

234 HİDROKSİKLOROKİN Hastalığın erken d ö neminde ve ö zellikle hafif hastalıkta veya kombinasyon tedavisinde uygun bir tercihtir. Etki 3-6 ayda ortaya ç ıkar. Kullanım dozu: Klorokin: 250 mg/g ü n Hidroksiklorakin: 400 mg/g ü n En ö nemli yan etki: retinopati Tedavi s ü resinde 6 aylık aralar ile g ö z kontrol ü yapılmalıdır

235 HİDROKSİKLOROKİN Antimalaryal ajanların; antijenin işlenmesini ve sunulmasını inhibe ederek CD4+ yanıtı azalttıkları d ü ş ü n ü lmektedir Ancak HQ ’ in radyolojik progresyonu yavaşlattığına dair veri yoktur. Aktif progresif hastalığı olan hastalarda monoterapi olarak yetersiz olacaktır.

236 SÜLFASALAZİN Etkin doz: mg/g ü n Etkisi 4-8 haftada başlar GI yan etkiler (sık), allerjik reaksiyonlar, d ö k ü nt ü, karaciğer toksisitesi, hematolojik yan etkiler Erken RA ’ te SSZ ’ in hem inflamasyonu hem de klinik hastalık aktivitesini azaltmada plasebodan ü st ü n olduğu g ö sterilmiştir. MTX ve HCQ ile kombinasyonu etkindir ve iyi tolere edilir.

237 LEFLUNOMİD Monoterapi veya MTX ile kombine kullanılır Dihidrooratatdehidrogenaz enzimini inhibe ederek pirimidin n ü kleotidlerinin de novo sentezini ö nler Kararlı durum konsantrasyonuna ulaşmak i ç in 3 g ü n 100 mg/g ü n y ü kleme dozu sonrasında 20 mg/g ü n dozla devam edilmesi ö nerilmektedir Plazma proteinlerine bağlandığı i ç in, plazma T ½ : 15 g ü n Klinik etki 6-8 haftada ortaya ç ıkar

238 LEFLUNOMİD Alternatif olarak “ azaltılmış y ü kleme rejimi ve g ü nl ü k tedavi ” kombinasyon tedavisinde kullanılabilir (2 g ü n 100 mg/g ü n, sonra 10 mg/g ü n). Y ü kleme dozunun uygulanmaması yan etki gelişme olasılığını azaltır. Uzun biyolojik yarı ö m ü r nedeniyle, 20 mg/g ü n yerine 10 mg/g ü n veya g ü n aşırı 20 mg ile idame tedavi bazı hastalar i ç in yararlı olabilir.

239 LEFLUNOMİD Serum AST veya ALT d ü zeyleri ü st sınırın 2 katına y ü kselirse veya Tekrarlayan ö l çü mlerde hafif anormallik saptanırsa; Leflunomid dozunun azaltılması; Anormallikler devam ediyorsa ilacın kesilmesi ö nerilmektedir.

240 LEFLUNOMİD Leflunomid monoterapi olarak etkindir ve RA ’ nın radyografik progresyonunu yavaşlatır Bununla birlikte, MTX ’ e parsiyel yanıtı olan hastalar i ç in MTX ’ e ek olarak kullanımını d ü ş ü nmek daha uygundur MTX ’ in tolere edilemediği veya kontrendike olduğu durumlarda MTX yerine verilebilir

241 ALTIN TUZLARI, D-PENİSİLAMİN, AZATİOPRİN Yetersiz etkinlik veya yan etkiler nedeniyle diğer tedaviler başarısız olduğunda kullanılabilen ajanlardır. Erken RA ’ te ilk tercih olarak kullanılmazlar.

242 ALTIN TUZLARI İM altın tedavisinin RA tedavisinde yararlı olduğu g ö sterilmiştir. Ciddi toksisitesi vardır; sitopeni, proteinüri Oral yolla alınan Auranofin, im preparatlara g ö re daha az şiddetli yan etkilere sahiptir Sitopeni ve protein ü ri gelişmez Bazı vakalarda hafif enterokolit tedavinin kesilmesine neden olabilir Auranofin; MTX, enjektabl altın, D-penisilamin ve SSZ ‘ den daha az etkindir

243 AZATİOPRİN Azatioprin; 1,5-2,5 mg/kg/g ü n dozlarında tek başına veya kombinasyon tedavisinde kullanılabilir. En sık yan etki n ö tropenidir. Heterozigot tiop ü rin metiltransferaz mutasyonu erken toksisite gelişmesine yol a ç ar.

244 D-PENİSİLAMİN D-penisilamin; CD4+ T h ü cre sayısını azaltır mg/g ü n dozlarında başlanır, doz 750 mg/g ü n ’ den y ü ksek dozlara ç ıkılmaz. Ciddi yan etkileri rutin kullanımını engeller.

245 SİKLOSPORİN IL-2 ve diğer T-helper sitokinlerinin ü retimini inhibe eder MTX kullanan hastalarda; - 2,5-5 mg/kg/g ü n siklosporin eklemenin ve - hastanın kreatinin d ü zeyi başlangı ç değerlerinin % 30 ’ undan daha fazla y ü kselirse dozu azaltmanın, tek başına MTX ’ e g ö re ek yarar sağladığı g ö sterilmiştir

246 TAKROLİMUS (FK506) CD4+ T h ü cre fonksiyonunu inhibe eder T h ü cre s ü presyonunun istendiği ancak siklosporin ’ in uygun olmadığı hastalarda kullanılabilir Yeni ç alışmalar MTX tedavisine yanıt vermeyen bazı hastaların takrolimus ’ a yanıt verdiğini g ö stermiştir

247 MİNOSİKLİN - MMP biyosentezini ve aktivitesini, - Sinoviyal T h ü cre proliferasyonunu, - Sitokin ü retimini inhibe eder. Yan etkileri: Vertigo, karaciğer toksisitesi, lupus- benzeri sendrom Dikkatli bir monitorizasyonla, erken sinovitli hastalarda kullanımı uygun g ö r ü nmektedir.

248 BİYOLOJİK AJANLAR Biyolojik ajan terimi; biyolojik cevabı modifiye eden anti-sitokin tedaviler için kullanılır.

249 ROMATOİD ARTRİT TEDAVİSİNDE KULLANILAN BİYOLOJİK AJANLAR -Anti-TNF’ler İnfliximab, Etanercept, Adalimumab -Anti-Interleukin-1 Anakinra -Costimulator blokörü Abatacept -Chimeric anti-CD20 monoklonal antikoru Rituximab 249

250 TNF-α İNHİBİTÖRLERİ Hastalığın semptom ve bulgularını d ü zeltir Fonksiyonları artırır Radyografik progresyonu azaltmada etkindir Her üç antagonisti Her üç TNF-α antagonisti Periferik kanda interleukin-1β azaltır Periferik kanda interleukin-1β azaltır Ekspresyonunu azaltır Ekspresyonunu azaltır IL-6 serum düzeylerini azaltır IL-6 serum düzeylerini azaltır İnfliximab IL-10 düzeyini arttırır

251 TNF-α İNHİBİTÖRLERİ antagonistleri makroskopik eklem inflamasyon skorunu ve mikroskopik sinovial inflamasyonu azaltır TNF-α antagonistleri makroskopik eklem inflamasyon skorunu ve mikroskopik sinovial inflamasyonu azaltır Yüksek doz İnfliximab hem makrofaj hem de lenfositlerde belirgin azalma yapar Etanercept belirgin olarak makrofaj sayısını azaltır Adalimumab ise sinovial hücre sayısında değişiklik yapmadan inflamasyon skorunu azaltır antagonistleri TNF-α antagonistleri RF, antikardiyolipin, anti-CCP gibi antikor düzeylerinde azalmaya neden olurlar

252 TNF-α İNHİBİTÖRLERİ Etanercept Rekombinant TNF-α reseptör-Fc füzyon proteini İnfliximab Chimeric monoklonal antikor Adalimumab Ful insan anti-TNF antikoru

253 ETANERCEPT Dolaşımdaki veya hücreye bağlı TNF-α molekülüne bağlanarak TNF-α ve lemfotoksinin TNF-α reseptörüne bağlanmasını inhibe eder Yarı ömrü 4.8 gün Haftada iki kez 25 mg sc olarak yapılır

254 İNFLİXİMAB Rekombinant teknolojiler kullanılarak geliştirilmiş şimerik bir anti- TNF-α antikorudur Molekülün %75’i insan %25’i murine kaynaklıdır İnfliximab soluble TNF-α’ yı inhibe eder, ancak lemfotoksin’i inhibe etmez

255 İNFLİXİMAB RA için önerilen doz 3mg/kg 0, 2, 6 ve her 8 haftada bir IV infüzyon şeklindedir İnkomplet cevapta 10 mg/kg her 4 haftada bir uygulanabilir Eğer anlamlı bir yarar elde edilemezse, doz artırılabilir veya doz aralıkları azaltılabilir İnfliximab MTX ile kombine kullanımı önerilmektedir Yarı ömrü 9.5 gündür

256 ADALİMUMAB Rekombinant insan kaynaklı anti-TNF- α monoklonal antikorudur. Spesifik olarak TNF- α ’ya bağlanır. İki haftada bir 40 mg SC olarak kullanılır Beraberinde MTX kullanımı muhtemelen ilacın klirensini yavaşlatarak yanıt süresini artırır Adalimumabın yarı ömrü 14 gündür

257 TNF İNHİBİSYONUNUN G Ü VENİLİRLİĞİ Anti-TNF ajanların etkileri kalıcı değildir Tedaviye ara verilmesi hastalığın n ü ks etmesine yol a ç maktadır Ü stelik, TNF inhibisyonu hastaların hepsinde etkili olmamaktadır

258 TNF-A İNHİBİTÖRLERİNİN YAN ETKİLERİ Ciddi infeksiyonlar Tbc gibi opportunistik infeksiyonlar Konjestif Kalp Yetmezliği Lenfoma gibi malignansiler Demyelinizasyon Kullanım reaksiyonları

259 TNF-A İNHİBİTÖRLERİNİN YAN ETKİLERİ CİDDİ ENFEKSİYONLAR (TBC DAHİL) Genel olarak TNF inhibit ö rleri ile tedavi edilen hastalarda ciddi bakteriyel enfeksiyonlar gelişmemektedir Bazı hastalarda fırsat ç ı enfeksiyon gelişmektedir Hangi hastada enfeksiyon gelişeceğini ö nceden tahmin etmek m ü mk ü n değildir

260 TNF-A İNHİBİTÖRLERİNİN YAN ETKİLERİ Cilt ü lserleri veya pn ö moni gibi enfeksiyonu olan veya enfeksiyon riskini artırabilecek başka hastalığı olan d ü şk ü n hastalarda TNF inhibisyonu kontrendikedir.

261 TNF İNHİBİSYONUNUN G Ü VENİLİRLİĞİ T Ü BERK Ü LOZ Tbc reaktivasyonu t ü m TNF inhibit ö rleri ile bildirilmiştir Etanercept ve adalimumab ’ a g ö re infliximab ile daha fazla bildirilmiştir Tbc reaktivasyon potansiyeli nedeniyle, TNF inhibit ö r tedavisine başlamadan ö nce uygun tarama yapılmalıdır

262 TNF İNHİBİSYONUNUN G Ü VENİLİRLİĞİ MALİGNİTELER TNF inhibit ö rleri kullanan hastalarda malignite oranında artış bildirilmemiştir. DEMİYELİNİZASYON TNF inhibit ö rleri alan nadir hastada MS, optik n ö rit ve demiyelinizasyon bildirilmiştir Bu vakalar sporadiktir ve TNF inhibit ö r ü bırakıldığında geriler Demiyelinizan hastalık ö yk ü s ü olan veya n ö rolojik problemleri olan hastalarda TNF inhibisyonundan ka ç ınılması ö nerilmektedir

263 Klinik yanıt Anti-TNF ajanlar arasında farklılıklar gösterir Bir ajana karşı gelişen yanıtsızlık, diğerine karşı yanıtsızlık anlamını taşımamaktadır Yan etki veya etkisizlik nedeni ile etanercept ve infliximabın birbirine değiştirildiği hastalarda büyük bir oranla ikinci Anti-TNF’e yanıt alınmıştır Etanercept ve infliximab’a sekonder etki kaybı yaşayan hastalarda adalimumab iyi bir klinik yanıt oluşturmaktadır

264 IL-1 RESEPT Ö R ANTAGONİSTİ Anakinra, doğal IL-1 reseptör antagonisti ’ nin rekombinan formudur. Aktif RA tedavisinde tek başına veya MTX ile kombine olarak kullanılır. Kullanım dozu 100 mg/gün cilt altı enjeksiyon şeklindedir.

265 IL-1 RESEPT Ö R ANTAGONİSTİ G ü n ü m ü zde sıklıkla TNF-inhibit ö r tedavisi denenmiş ve başarısız olmuş hastalarda kullanılmaktadır Maliyeti y ü ksektir G ü nl ü k enjeksiyon gerektirir

266 RİTUXİMAB Rituximab selektif olarak CD 20 yüzey antijeni tanımlayan B hücrelerini hedef alan bir monoklonal antikordur CD 20 (+) B hücrelerindeki azalmada 3 mekanizma rol oynar: Antikora bağlı hücre aracılıklı sitotoksisite Komplemana bağlı sitotoksisite B hücre apopitozunda artış

267 RİTUXİMAB Bir veya daha fazla anti-TNF tedavisine yanıt alınamamış orta veya şiddetli aktif RA’i olan hastalara methotrexate ile kombine kullanımı FDA tarafından onaylanmıştır İlk Rituximab infüzyonu sırasında yapılan steroid premedikasyonu ilaca toleransı düzeltmektedir.

268 ABATACEPT Abatacept RA’in tedavisinde FDA tarafından kabul edilmiş ilk selektif co-stimulasyon modülatörüdür CD28-CD80/86 yolunda aracılık eden T hücre- co-stimulasyonunu modüle etmek için geliştirilmiş bir füzyon proteinidir

269 RA REHABİLİTASYONUNDA TEMEL PRENSİPLER 1) Ağrı kontrol ü 2) Hasta eğitimi 3) İstirahat ve hareket kısıtlaması (g üç s ü zl ü k ve kontrakt ü rleri ö nlemek i ç in uygun planlanmış egzersizler ile dengelenmeli) 4) Eklem koruma prensipleri: splintler, aktivitelerin planlanması 5) Egzersiz: Eklem hareket açıklığını korumak / artırmak, kuvveti ve enduransı artırmak, kardiyovask ü ler kond ü syonu artırmak

270 RA KLİNİK REMİSYONU İ Ç İN ACR KRİTERLERİ 1) <15 dakika s ü ren sabah tutukluğu 2) Yorgunluk olmaması 3) Eklem ağrısı olmaması 4) Hareket sırasında ağrı veya eklem hassasiyeti olmaması 5) Eklem veya tendon kılıflarında yumuşak doku şişliği olmaması 6) Kadında Sedim<30 mm/st Erkekte Sedim<20 mm/st Birbirini takip eden 2 ay i ç inde kriterlerden en az 5 tanesi varsa hasta remisyondadır.


"ROMATOİD ARTRİT RTM. Romatoid Artrit (RA) sinoviyal eklemleri etkileyen, kronik, progresif, sistemik, inflamatuar bir hastalıktır. D ü nya genelinde prevalansı." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları