Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

ROMATOİD ARTRİT RTM.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "ROMATOİD ARTRİT RTM."— Sunum transkripti:

1 ROMATOİD ARTRİT RTM

2 ROMATOİD ARTRİT Romatoid Artrit (RA) sinoviyal eklemleri etkileyen, kronik, progresif, sistemik, inflamatuar bir hastalıktır. Dünya genelinde prevalansı % 0.5-1 Prevalansı sabit olmasına rağmen Çin’de nispeten az (% 0.3) Kuzey amerika yerlilerinde fazla (% 5) oranda rastlanır.

3 Kadın / Erkek oranı 3 / 1 Tüm yaşlarda ortaya çıkabilmektedir. Genellikle yaş arasında görülür. Yaş ilerledikçe cinsiyet farklılığı azalır.

4 ROMATOİD ARTRİTİN ETYOLOJİSİ
RA nedeni bilinmemektedir. Romatoid Artrit’in Genetik olarak yatkın bir bireyde, Bilinmeyen bir patojen/antijen ile karşılaşma sonucunda, Devam eden bir immünolojik cevaba bağlı olarak oluştuğu düşünülmektedir.

5 ROMATOİD ARTRİTİN ETYOLOJİSİ
1- Genetik faktörler - HLA bölgesi - HLA dışı genetik faktörler 2- Cinsiyet ve Hormonal faktörler 3- Enfeksiyöz ajanlar 4- Çevresel Faktörler - Beslenme alışkanlıkları, sigara 5-İmmünolojik faktörler; otoimmünite

6 1- GENETİK FAKTÖRLER RA genetik olarak heterojen bir hastalıktır.
RA’in geçiş oranı; - Tek yumurta ikizlerinde % 30-50 - Çift yumurta ikizlerinde % 2-5 Romatoid Faktör (RF) pozitif RA hastaların birinci derece akrabalarında 4 kat daha fazla RA gelişir. Tek neden olmamakla birlikte dominant risk faktörü kişinin MHC II haplotipidir.

7 HLA BÖLGESİ RA ile HLA molekülleri arasında yakın ilişki vardır.
HLA-DR4 sıklığı; - Normal popülasyonda % 30 - RA hastalarında % 70 - HLA-DR4 bulunan kişilerde RA yakalanma riski topluma göre kat artmıştır.

8 HLA BÖLGESİ RA ile ilişkili farklı HLA-DR moleküllerinde ortak epitop olarak adlandırılan ortak bir aminoasit dizini olduğu görülmüştür. Ortak epitop HLA-DR beta zincirinin 3. çok değişken bölgesinde bulunur. Dizilimi glutamin-lösin-arjinin-alanin-alanin (QKRAA)

9 HLA BÖLGESİ Ortak epitopun spesifik bir peptide yüksek affinite ile bağlandığı ve bu yolla RA’ya yatkınlık oluşturduğu öne sürülmektedir. Ortak epitopun insidanstan daha çok RA’in şiddetini ve sürekliliğini etkilediği düşünülmektedir.

10 HLA BÖLGESİ HLA’nın hastalığın şiddeti üzerine olan etkisi tedaviden etkilenir. Erken ve agresif tedavi HLA-DR4 (+) hastalarda şiddetli radyolojik ilerlemeyi önlediği bildirilmiştir.

11 HLA BÖLGESİ HLA-DR4’ün alelleri olan HLA-B1*0401, , 1402 RA ile ilişkilidir. Bu alelleri taşımayanlarda hastalık seronegatif ve daha hafif seyreder. DRB1*04’ü homozigot olarak taşıyan hastalarda; - erken eroziv hastalık, - romatoid nodül, - ekstra artiküler tutulum daha sıktır. HLA-DR4 sıklığının düşük olduğu bazı topluluklarda DR1 ve DR10 risk faktörleridir.

12 HLA DIŞI GENETİK FAKTÖRLER
T hücrelerinde antijen reseptörünün expresyonunu ve Ig zincirlerini kontrol eden genler TNF-alfa ve IL10 genlerindeki polimorfizm Kromozom 3 üzerindeki q13 bölgesi

13 2-CİNSİYET VE HORMONAL FAKTÖRLER
Östrojen immün sistem üzerine etkilidir: RA’in kadınlarda daha sık görülür Gebelik döneminde RA aktivitesi azalır RA kadınlarda daha şiddetli seyreder RA’lı gebelerin 3/4’ünde 1. ve 2. trimesterde hafifler Son trimesterde sıklıkla remisyona girer Ancak doğumdan sonra haftalar aylar içinde RA hastaların % 90’ında alevlenme olur.

14 2-CİNSİYET VE HORMONAL FAKTÖRLER
RA hastalık aktivitesinde gebelikte görülen gerileme: Gebelik sırasında IL10 gibi süpresif sitokinlerin ekspresyonu Hücresel immünitedeki değişiklikler Paternal HLA antijenlerine karşı gelişen alloantikorların, antijen sunumunu baskılamasına bağlı olabilir.

15 3-İNFEKSİYÖZ AJANLAR İNFEKSİYÖZ AJAN POTANSİYEL MEKANİZMA Mikoplazma
Direkt sinoviyal infeksiyon Parvovirüs B19 Retrovirüsler Enterik bakteriler Moleküler benzerlik (QKRAA) Mikobakteriler EBV Bakteriyel hücre duvarları Makrofaj aktivasyonu

16 3-İNFEKSİYÖZ AJANLAR Diğer olası infeksiyöz ajanlar; -Lentivirüsler
-Rubella virüsü ve aşısı -HBV, HCV -CMV infeksiyonları

17 4-ÇEVRESEL FAKTÖRLER Oral kontraseptifler:
Hastalığı önlemekten ziyade geciktirdiği veya daha şiddetli hastalık gelişiminden koruduğu düşünülmektedir. Diyet: Omega 3 poliansatüre yağ asitlerinin PG sentezi üzerindeki etkisiyle anti-inflamatuar etkisi olduğu bildirilmiştir. Sigara: Sigara içmek RA ve RF oluşumu ile ilişkilidir. RF pozitif hastalarda sigara içmek bağımsız düşük risk faktörüdür.

18 4-ÇEVRESEL FAKTÖRLER Eğitim düzeyi: Düşük eğitim düzeyine
sahip RA’lı özellikle kadın hastalarda mobidite ve mortalite artmıştır. Gut: RA ile arasında belirgin negatif ilişki vardır. Hiperürisemik devre antiinflamatuvar olabilir.

19 5- OTOİMMÜNİTE ROMATOİD FAKTÖR
RF’nin self-antikor olarak saptanması ve tanımlanması, RA’da otoimmünitenin rol oynayabileceğinin ilk direkt kanıtıdır. RF, Ig G’nin Fc kısmındaki antijenik bölgeye karşı gelişen otoantikordur. Ig M, IgA, IgG, IgE yapısında olabilirler. RA’li hastaların % 70-80’inde pozitiftir.

20 ROMATOİD FAKTÖR Ig G’nin otoantijenik özellik kazanması;
1)Ig G’nin yapısal anomalisi 2)Ig G’nin glikolizasyonundaki defekt 3)T sup. yetersizliği ile B lenfositlerden Ig G’e karşı antikor yapımının engellenmemesi teorileri ile açıklanmaktadır.

21 ROMATOİD FAKTÖR RF titresi yüksek olan RA’li hastalarda;
- Hastalık daha ağır seyreder, - Subkutan nodüller ve vaskülit daha sık. RF pozitifliği; - Normal sağlıklı bireylerde % 2-4, - Yaşlılarda %10 sıklığında görülebilir.

22 ROMATOİD FAKTÖR Başlangıçta seronegatif (RF -) bazı hastalar hastalığın ilk yılında seropozitif (RF +) olabilir. RA hastalarının ¾’ü seropozitiftir (RF +).

23 RF İLE İLİŞKİLİ HASTALIKLAR
Romatizmal hastalıklar: RA, SLE, Skleroderma, Mikst Bağ Doku Hast., Sjögren Sendromu Kronik bakteriyel infeksiyonlar: Tüberküloz, Lepra, Sifiliz, Bruselloz, Subakut Bakteriyel Endokardit, Salmonelloz Viral infeksiyonlar: AIDS, İnfeksiyöz Mononükleoz, Hepatit, influenza Parazitik infeksiyonlar: Tripanosomiazis, Kala-azar, Malaria, Schistosomiasis, Filariasis Malignite Hiperglobülinemik hastalıklar: Kriyoglobülinemi, Kronik karaciğer hastalıkları, Sarkoidoz, Kronik pulmoner hastalıklar

24 RA’DA OLASI OTOANTİJENLER
Kıkırdak antijenleri: -tip 2 kollajen -gp39 -kartilaj link protein -proteoglikanlar Sitrulline olmuş peptidler Glukoz-6-fosfoizomeraz HLA-DR (QKRAA) Isı şok proteinleri Ağır zincir bağlayıcı protein İmmünglobülinler (IgG)

25 KIKIRDAK ANTİJENLERİNE KARŞI OTOİMMÜNİTE
TİP 2 KOLLAJEN: Tip 2 kollajene karşı gelişen antikorların RA’in nedeni olmadığı fakat inflamatuar yanıtı artırdıkları düşünülmektedir. RA hastalarının serumunda denatüre tip 2 kollajene karşı yüksek titrede antikor saptanmıştır.

26 KIKIRDAK ANTİJENLERİNE KARŞI OTOİMMÜNİTE
Gp39 Anti-Gp39 antikorları hastaların çok azında saptanmasına rağmen RA için oldukça spesifiktir.

27 NON-ARTİKÜLER ANTİJENLERE KARŞI OTOİMMÜNİTE
ANTİ-CYCLİC CİTRULLİNATED PEPTİDE (ANTİ-CCP) Sitrulin, peptidilarjinin deiminaz (PAD) aracılığı ile çeşitli proteinlerdeki arjinin rezidülerinin deaminasyonu ile ortaya çıkan bir aa.tir. Filament aktive edici protein (filagrin) üzerindeki sitrulin içeren epitoplara bağlanan anti-sitrulin (Anti-CCP) antikorlar RA’lı hastaların %90’ından fazlasının serumunda saptanabilir.

28 Hem tanıda hem hastalık şiddetinin belirlenmesinde yararlı.
Anti-CCP antikorların spesifitesi %95-98’dir. Anti-CCP (+) erken RA hastalarında daha eroziv bir hastalık gelişmektedir.

29 ISI ŞOK PROTEİNLERİ (HSP):
Strese cevapta tüm hücreler tarafından üretilirler. Bazı mikroorganizmaların HSP’leri insan HSP ile benzerlik gösterir ve bu benzerlik çapraz reaksiyona neden olabilir.

30 ROMATOİD ARTRİTİN PATOGENEZİ

31 Normal Diz Eklemi Kesiti
Femur Sinoviyal sıvı Patella Sinoviyal zar Tibia Kıkırdak

32 NORMAL SİNOVİYUM Sinovial membran eklem boşluğunun ağırlık taşımayan yüzlerini örter. 2 tip sinoviyosit içerir: a)Tip A sinoviyosit: Kemik iIiği kökenli, doku makrofajı karakterinde b)Tip B sinoviyosit: Mezenşimal kökenli, fibroblast karakterinde

33 RA’deki temel patoloji eklem kıkırdağı ve subkondral kemiğin ektopik ve hiperplastik sinovya tarafından yıkılmasıdır.

34 İnflamasyonlu Diz eklem kesiti
Femur Sinoviyal sıvı Patella İnflamasyonlu sinoviyal zar Tibia Bozulmuş kıkırdak

35

36 RA PATOGENEZİNİN EVRELERİ
Semptom Bulgu 1 T hücrelerine antijen sunma Yok Normal X-Ray 2 T ve B hücre proliferasyonu Sinoviyumda anjiogenez Halsizlik, yorgunluk, eklem şişmesi ve sertliği Küçük eklemler, el bileği ve dizlerde şişme ve ağrı 3 Sinoviyal sıvıda PMN’de artış Sinoviyal hücre proliferasyonu Eklem ağrısı Şişme, sabah tutukluğu, yorgunluk ve halsizlik Eklemde sıcaklı, şişme, Sinovyal ve yumuşak doku proliferasyonu ROM kısıtlılığı, Nodüller X_Rayde yumuşak doku şişliği

37 RA’de ETYOPATOGENEZ

38 RA patogenezinin evreleri
Semptom Bulgu 4 Pannus invazyonu Kondrosit aktivasyonu Enzimatik aktivasyon Evre 3 ile aynı Periartiküler osteopeni MRI’da pannus oluşumu 5 Subkondral kemik erozyonları, Kartilajın pannus tarafından istilası Ligamanların tutulumu Evre 3’e ek olarak fonksiyon kaybı ve deformite Evre 3’e ek olarak fleksiyon İnstabilitesi ve kontraktürler , Ekstraartiküler bulgular, X-ray de erken erozyon ve eklem aralığında daralma

39 SİTOKİN DENGESİZLİĞİ Pro-inflamatuar sitokinler lehine olan sitokin dengesizliğinin RA’teki merkezi patoloji olduğu düşünülmektedir.

40 SİTOKİN DENGESİZLİĞİ Proinflamatuar sitokinler: IL-1 IL-6 IL-8 TNF-α
GM-CSF Antiinflamatuar sitokinler: IL-4 IL-10 TGF-beta IL-1Ra

41 IL-1 ve TNF-alfa sinerjistik etki gösterir.
RA patogenezinde anahtar sitokinlerdir.

42 TNF-α‘nın etkileri

43 IL-1 ‘in etkileri IL-1 Monosit/ makrofaj aktive olur
Fibroblast proliferasyonu indüklenir Kondrositler aktive olur Osteoklastlar aktive olur Interleukin-1 (IL-1) is a key mediator of synovial inflammation and pannus formation. Furthermore, it is involved in eliciting the effects of bone and cartilage destruction, and impairment of tissue repair in patients with rheumatoid arthritis. IL-1 activates monocytes and macrophages. In turn, these cells produce more proinflammatory cytokines and other proinflammatory mediators, contributing to a cascade of acute and chronic inflammatory changes in the joint.1 IL-1 induces fibroblast proliferation, which culminates in the overgrowth of synovial tissue, known as pannus.2 IL-1 activates chondrocytes in the cartilage, which release destructive proteolytic enzymes, culminating in the eventual breakdown of cartilage. IL-1 also impairs mechanisms of cartilage repair.1–3 IL-1 activates osteoclasts—the cells responsible for bone resorption.2 1. Dinarello CA. The role of interleukin-1 receptor antagonist in blocking inflammation mediated by interleukin-1. N Engl J Med. 2000;343: 2. Arend WP, Dayer J-M. Cytokines and cytokine inhibitors or antagonists in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1990;33: 3. van den Berg WB. Arguments for interleukin-1 as a target in chronic arthritis. Ann Rheum Dis. 2000;59(suppl 1): i81-i84. İnflamasyon Sinoviyal pannus oluşumu Kartilaj hasarı Kemik rezorpsiyonu

44 IL-6 Akut faz reaktanlarının regülasyonunda majör faktördür.
RA’li hastalarda akut faz reaktanlarının serum düzeyleri ile serum IL-6 aktivitesi arasında belirgin bir korelasyon vardır.

45 GM-CSF Potent makrofaj aktivatörüdür
RA’da sinoviyal sıvıda HLA-DR ekspresyonunu artıran majör sitokindir.

46 ROMATOİD SİNOVİYUMDA APOPİTOZ İNHİBİSYONU
Tip B sinoviyositlerde; - normalde apopitoz sağlayan p53 tümör supresör geninde mutasyon olması - antiapopitotik bcl-2 ekspresyonunda artış olması, hücrelerde spontan proliferasyona neden olur.

47 KIKIRDAK ve KEMİK YIKIMI
Kemik rezorpsiyonundan sorumlu hücreler: osteoklastlar, aktive makrofajlar, fibroblastlar Osteoklast diferansiasyon faktörü (ODF, RANKL) osteoklastların diferansiasyonu ve aktivasyonunu sağlar. Başta IL-1 olmak üzere çeşitli sitokinler RANKL üretimini stimüle eder. Periartiküler ve sistemik osteoporozun başlıca sorumluları: TNF- IL-1 ODF

48 KEMOKİNLER İnflame sinoviyuma lökosit migrasyonu ve kemotaksisine
Anjiogeneze Proinflamatuar aktiviteye sebep olur. TNF-α ve IL-1 kemokinlerin üretimini stimüle eder.

49 MATRİKS METALLOPROTEİNAZLARI
RA’te yüksek seviyelerde bulunurlar. Kıkırdak ve kemik yıkımından sorumludurlar. IL-1 ve TNF-α MMP biyosentezini indükler.

50 NÖROPEPTİTLER Substans P
Lenfosit proliferasyonunu uyarır, sinoviyal proliferasyonu arttırır.TNF-, IL-1 ve IL-6 salınımını uyarır. Nöropeptit Y Diğer ekstremitede refleks nörojenik inflamasyonu başlattığı düşünülmektedir. Bu nöropeptidlerin santral salınımının terminal efferent sinir uçlarındaki etkisinin eklemdeki simetrik tutulumu açıklayabileceği öne sürülmektedir.

51

52 ROMATOİD ARTRİT’İN KLİNİK ÖZELLİKLERİ

53 RA’İN BAŞLANGIÇ FORMLARI
1-Erken RA -VERA(Çok erken RA) -Erken RA (ERA) 2-Başlangıç tipleri -Sinsi başlangıçlı RA -Akut başlangıçlı RA 3-Nadir görülen formları -Erişkin başlangıçlı Still hastalığı -Palindromik Romatizma -Geç başlangıçlı RA -RA ve paralizi -Artritis Robustus

54 SİNSİ BAŞLANGIÇLI RA (%55-65)
Haftalar-aylar içinde sinsi başlangıç Başlangıç semptomları; sistemik veya eklem tutulumu Bazı hastalarda yorgunluk, halsizlik,ellerde şişlik, yaygın kas iskelet sistemi ağrıları ilk nonspesifik yakınmalardır. Bu hastalarda zamanla eklem tutulumu ortaya çıkar. Ağrıdan önce sabah tutukluğu (en az dk) gelişebilir, uyku sırasında inflamasyonlu dokularda ödem artışına bağlıdır.

55 SİNSİ BAŞLANGIÇLI RA Tutulan eklemlerin çevresindeki kaslarda atrofi gelişmesi RA’in erken bulgularındandır. Ağrısı ile uyumlu olmayan bir güçsüzlük vardır. Kapıları açmak, merdiven çıkmak, tekrarlayıcı işleri yapmakta zorluk. Nadiren düşük dereceli ateş görülebilir. Hafif kilo kaybı sıktır, sitokinlerin katabolik etkisine bağlıdır ve iştahsızlık ile birliktedir.

56 AKUT-SUBAKUT BAŞLANGIÇLI RA
Birkaç gün içinde gelişen akut tablo Sinsi başlangıçlı tipe oranla daha az simetrik tutulum Dizde, omuzda ya da kalça ekleminde gürültülü bir artrit vardır. Ayırıcı tanı; sepsis, vaskülit Ateş enfeksiyonu düşündürecek kadar belirgin bir semptom olabilir. Subakut başlangıç %15-20’sinde. Semptomlar günler veya haftalar içinde gelişir

57 ROMATOİD ARTRİT’İN NADİR FORMLARI

58 ERİŞKİN BAŞLANGIÇLI STİLL HASTALIĞI
Kadın = Erkek 3 - 4 dekatta sık. Sıklıkla ateş ile başvurur Ateş nöbetler şeklinde, günde en az 1 kez normale dönebilir. Ateş artritten önce ortaya çıkabilir. Subkutan nodül görülmez.

59 ERİŞKİN BAŞLANGIÇLI STİLL HASTALIĞI
Gövde ve ekstremitelerde ateşli dönemlerde daha belirgin hale gelen pembe veya somon rengi maküler döküntüler meydana gelebilir. Servikal omurga tutulumu vardır. Boyunda belirgin hareket kısıtlılığı gelişebilir. Perikardit, plevral effüzyon, anormal karaciğer fonksiyon testleri, şiddetli karın ağrısı bulunabilir ve tanıda zorluğa yol açar.

60 ERİŞKİN BAŞLANGIÇLI STİLL HASTALIĞI
RF (-) ANA (-) Serum ferritin düzeyi   Serum kompleman düzeyleri normal / 

61 STİLL HASTALIĞI İÇİN TANI KRİTERLERİ:
A) Major kriterler: >1 haftadır >39 C ateş BK >10.000/mm3 (> % 80 PMNL) Tipik döküntü >2 haftadır artralji B) Minor kriterler: Boğaz ağrısı Lenfadenopati Splenomegali KCFT bozukluğu (AST/ALT yüksekliği) ANA(-) RF(-) *Diğer hastalıklar (sistemik enfeksiyon, malignite, diffüz vaskülit vs) ekarte edildikten sonra, 5 kriterin mevcut olması (2’den fazlası major kriter olmalı)

62 ERİŞKİN BAŞLANGIÇLI STİLL HASTALIĞI
Hastalığın başlangıcından sonraki 10 yıl içinde amiloidozis gelişme insidansı % 30. Tedavi agresif olmalıdır (Tam doz aspirin veya NSAİD’ler, oral glukokortikoidler, metotreksat). Etanercept ve infliximab kullanımının etkin olduğu kanıtlanmıştır.

63 PALENDROMİK ROMATİZMA
Ağrı sıklıkla bir eklemde veya eklem çevresi dokulardan başlar. Semptomlar birkaç saat- birkaç gün içinde şiddetlenir. Ağrı ile birlikte şişlik ve eritem de vardır. Semptomlar sekel bırakmadan iyileşir. Ataklar arasında asemptomatik bir dönem vardır.

64 PALENDROMİK ROMATİZMA
Palindromik Romatizmalı hastaların % 50’sinde özellikle HLA-DR4 (+) olanlarda, RA gelişir. RA gelişmeyen hastalarda sinovit kronikleşmediği için tutulan eklemlerde deformite ve erozyon gelişmez. Antimalaryaller ile tedavi sırasında atakların sıklığında ve süresinde anlamlı düzelme olduğu bildirilmiştir.

65 Palendromik Romatizma Palendromik Romatizma

66 GEÇ BAŞLANGIÇLI RA 65 yaş üzerinde gelişen RA genellikle
-sabah tutukluğu, -omuz kuşağı ağrısı -eller, el bilekleri ve ön kolda diffüz şişlik ile başlar Polimiyalji Rheumatika’yı taklit eden başlangıç sıktır Hastalık başlangıcında RF ve subkutan nodül varlığı daha azdır

67 GEÇ BAŞLANGIÇLI RA Genç hastalara göre daha iyi bir seyir gösterme eğilimindedir Başlangıç yavaştır fakat tutukluk çok belirgindir HLA-DR4 ile güçlü birliktelik vardır Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar nadiren etkindir, sıklıkla steroid tedavisine ihtiyaç duyulur.

68 RA ve PARALİZİ Poliomiyelit, menenjioma, ensefalit, nörovasküler sifiliz, inme ve serebral palsili hastalarda asimetrik, tek taraflı tutulum bildirilmiştir. Paralizili tarafta eklemler korunmuştur, korunmanın derecesi paralizinin süresi ile ilişki gösterir.

69 ARTRİTİS ROBUSTUS Erkeklerde daha sık görülür.
Daha az ağrı ve sakatlığa yol açan proliferatif sinovit ile karakterizedir. Periartiküler osteopeni nadirdir, fakat eklem kenarlarında yeni kemik oluşumu sıktır. İri subkutan nodüller ve subkondral kistler gelişir.

70 ERKEN RA 1-VERA (Very Early Rheumatoid arthritis): <12 hafta 2-ERA
(Early Rheumatoid arthritis) 12 hafta - 2 yıl

71 ERKEN RA Erken dönemde birçok inflamatuvar artrit undiferensiye bir faz geçirmektedir, hangisinin sonradan kesin RA’ya döneceğini tahmin etmek zordur. RA’ in genellikle ve kişiden kişiye değişen bir subklinik fazı vardır Erken RA denilebilen bu faz için kriterler yoktur ancak belirteçler vardır ACR kriterleri erken vakaların belirlenmesinde yetersiz kalabilir

72 ERKEN RA Emin olunmayan hastalarda ERA yerine “erken artrit” kavramını kullanıp, artritin prognozunu belirleyip ona göre tedavi başlanmalıdır. X-ray’de tespit edilebilen erozyonlar ortaya çıkıncaya kadar önemli bir zaman kaybı söz konusudur. RA’da % 25 hastada ilk 3 ayda, % 70 hastada ilk 2 yılda erozyon gelişir. Anti-CCP, Ultrasonografi ve Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) erken RA’yı belirlememizde çok yardımcıdır.

73 ERKEN RA 1- Kendini sınırlayan (self-limiting) artrit
2- Persistan non-eroziv artrit 3- Persistan eroziv artrit Hastaları bu 3 gruptan birine yerleştirmek üzere hekime yardımcı olmak amacıyla, 7 değişkenden oluşan bir tahmin modeli geliştirilmiştir. Her değişkene bir skor verilmiştir.

74 ERKEN RA 1) İlk vizitte semptomların süresi: > 6 hafta - < 6 ay
2) 1 saatten uzun süren sabah tutukluğu 3) 3 veya daha fazla eklemde artrit 4) Bilateral metatarso-falangeal eklemlerde kompresyonla ağrı 5) RF pozitifliği 6) Anti-CCP pozitifliği 7) Radyografik erozyonlar (ellerde ve ayaklarda)

75 ERKEN RA Hastalık en geç 1-2 yıl içinde kontrol altına alınmaya çalışılmalıdır.

76 ROMATOİD ARTRİT’İN TANISI
Çok tipik RA bulguları veren bir grup hasta dışında RA başlangıcında American College of Rheumatology (ACR) kriterleri yardımcı olmaz. Bu kriterler hangi hastanın daha ciddi seyredeceği konusunda bilgi vermez. Hastaların büyük bir çoğunluğu başlangıçta undiferansiyedir. ACR kriterleri inkomplet olguların ihmal edilmesine ve tedavide gecikmeye yol açmaktadır. Diğer bir çok enflamatuar poliartrit ACR kriterlerini karşılayabilmektedir.

77 ACR’NİN 1988’DE GÖZDEN GEÇİRİLMİŞ RA SINIFLANDIRMA KRİTERLERİ
1) Sabah tutukluğu: Eklemde ve eklem çevresinde en az 1 saat süren sabah tutukluğu 2) 3 veya daha fazla eklem: En az 3 eklem bölgesinde doktor tarafından gözlenen artrit, yumuşak doku şişliği veya sıvı (sadece kemikte aşırı büyüme değil) Muhtemel 14 eklemde etkilenme (sağ veya sol) : PIP,MCP, elbileği, dirsek, diz, ayak bileği, MTP

78 ACR’NİN 1988’DE GÖZDEN GEÇİRİLMİŞ RA SINIFLANDIRMA KRİTERLERİ
3) El eklemlerinde artrit: PIP, MCP, el bileği eklemlerinden en az birinde artrit 4) Simetrik artrit: Bilateral aynı eklem bölgelerinin eş zamanlı tutulumu. PIP, MCP, MTP eklemlerin tutulumu simetri olmaksızın kabul edilebilir. 5) Romatoid nodüller: Doktor tarafından gözlenen kemik çıkıntılar veya ekstansör yüzeyler veya eklem çevresi bölgelerde subkutan nodüller

79 ACR’NİN 1988’DE GÖZDEN GEÇİRİLMİŞ RA SINIFLANDIRMA KRİTERLERİ
6) Serum RF: Herhangi bir metodla saptanan anormal yüksek düzeyde RF 7) Radyolojik değişiklikler: Ön-arka el ve el bileği grafilerinde RA için tipik değişiklikler. Mutlaka erozyonları ve tutulan ekleme komşu kemik dekalsifikasyonlarını içermelidir. RA tanısı için yedi kriterden en az dördü bulunmalıdır. İlk dört kriter en az 6 haftadır olmalıdır İki klinik kritere sahip hastanın dışlanmaması gerekir.

80 Romatoid Artrit genellikle eklemleri simetrik olarak tutar.
Başlangıçta birkaç eklemde ortaya çıkar. En sık tutulan eklemler el bilekleri, eller, dirsekler, dizler ve ayak bilekleridir.

81 EKLEM TUTULUMU RA’da sıklıkla ilk tutulan eklemler; MKF eklemler, PİF eklemler, MTF ve el bilekleridir. Daha büyük eklemler küçük eklemlerden sonra semptomatik hale gelir.

82 SERVİKAL OMURGA Diskovertebral eklemlerde sıklıkla kemik ve kıkırdak harabiyeti vardır Lateral grafilerde disk aralığında daralma görülür Şiddetli ağrı vardır Pasif eklem hareket açıklığı normal olabilir Atlanto-aksiyal eklem bir kaç yönde subluksasyona eğilimlidir

83 ATLANTO-AKSİYAL SUBLUKSASYON
(AAS) 1.Anterior AAS En sık görülen şeklidir Komşu sinoviyal bursada gelişen proliferatif sinoviyal dokunun neden olduğu ligaman laksitesine, Odontoid çıkıntının fraktürü Odontoid çıkıntının erozyonuna bağlıdır.

84 ATLANTO-AKSİYAL SUBLUKSASYON (AAS)
2.Posterior AAS Odontoid çıkıntının destrüksiyonu Odontoid çıkıntının aksisten kırılmasına bağlıdır 3.Vertikal AAS Lateral atlantoaksiyal eklemlerin veya foramen magnum çevresindeki kemiğin destrüksiyonuna bağlıdır Odontoidin yukarı doğru yükselmesiyle beyin sapını etkileme riski vardır.

85 ATLANTO-AKSİYAL SUBLUKSASYON (AAS)
Klinik bulgular En erken ve sık bulgu, oksiputa yayılan ağrıdır. Daha nadir görülen fakat ciddi olan diğer klinik bulgular: - Ellerde ağrısız duyusal kayıp ile birlikte yavaş progresif spastik kuadriparezi - Baş hareketleri esnasında omuzlarda ve kollarda paresteziler: densin vertikal penetrasyonu ve vertebral arter basısı

86 ATLANTO-AKSİYAL SUBLUKSASYON (AAS)
AAS’u düşündüren FM bulguları: - oksipitoservikal lordoz kaybı - pasif boyun hareketine direnç -Farinks arka duvarında aksiyel arkusun anormal protrüzyonu Baş fleksiyonda iken çekilen lateral servikal grafilerde odontoid çıkıntı ile atlas arkı arasındaki mesafe >3mm üzerindedir. Servikal subluksasyonun belirlenmesinde direkt grafilerin yanı sıra BT ve MRG tetkikleri önemlidir.

87

88 Dinamik MR

89 ATLANTO-AKSİYAL SUBLUKSASYON (AAS)
Subluksasyonun derecesi ile nörolojik semptomlar arasında korelasyon yoktur. Periferik eklem erozyonlarının progresyonu ile servikal omurga tutulumu paralellik gösterir. Ellerinde ve ayaklarında erozyonlar bulunan hastalarda servikal subluksasyon eğilimi daha fazladır.

90 ATLANTO-AKSİYAL SUBLUKSASYON (AAS)
Servikal kord basısı bulguları ortaya çıktığında miyelopati hızla ilerler ve bu hastaların % 50’si 1 yıl içinde ölür Bu hastalar ufak önemsiz düşmelerde ya da genel anestezi gereken durumlarda entübasyon açısından risk altındadırlar Stabilite için boyunluk önerilir. Semptomlar ilerlemeye devam ediyorsa cerrahi stabilizasyon gerekecektir.

91 SPESİFİK EKLEMLERİN TUTULUMU

92 Kuğu boynu deformitesi
Romatoid Artrit (Geç Dönem) Düğme iliği deformitesi Metakarpofalangeal eklemlerin bükülmesi Parmakların Kuğu boynu deformitesi

93 EL-EL BİLEĞİ El bileği Ekstansör kasların tendon kılıflarının tutulumu sonucu el bileği dorsal yüzde şişlik en erken bulgulardan biridir El bileği dorsal yüzde gangliayı hatırlatan kistik yapılar erken bulgulardandır Volar yüzde sinovyal protrüzyon kistleri gelişir. Prolifere sinovyum median siniri sıkıştırabilir sıklıkla bilateral KTS gelişebilir

94 EL-EL BİLEĞİ El bileğinde sinovial proliferasyona bağlı basınç artışı  hasarlayıcı enzimatik reaksiyon  radiokarpal, radioulnar ve midkarpal eklemlerde birleşme  eklem aralığının kaybı ve ankiloz gelişir Karpal kemik tutulumu MRG kullanılarak erken tespit edilebilir

95 (MCP, el bileği tutulumu)
Erken RA (MCP, el bileği tutulumu) İleri evre RA

96

97 RA’da el-el bileği deformiteleri
Ulnar deviasyon Kısmi subluksasyon RA’da el-el bileği deformiteleri El bileği subluksasyonu Kuğu boynu deformitesi Düğme iliği deformitesi Başparmak Z deformitesi

98 EL-EL BİLEĞİ Zigzag deformitesi
Ekstansör carpi ulnaris kasının zayıflaması karpal kemiklerde rotasyonla birlikte el bileğinde radyal deviasyona neden olur.Buna cevap olarak da radius ile aynı doğrultuyu sağlamak için MCP eklemlerinde ulnar deviasyon gelişir

99 Temel olay kemik veya eklem kıkırdağında erozyon değildir
ULNAR DEVİASYON Temel olay kemik veya eklem kıkırdağında erozyon değildir

100 EL-EL BİLEĞİ El eklemlerinden PIP ve MCP tutulur
DIP eklem tutulumu çok nadirdir PIP ve MCP eklemlerinde sınırlı şişlik görülse de erken dönemde elin tamamında görülen şişlik oluşabilir DIP PIP MCP

101 Mekik parmak PIP eklemlerinin efüzyonu ve yumuşak doku kalınlaşmasına bağlı fuziform görünümlü parmak

102 Kuğu boynu deformitesi
İnterosseal kasların ve tendonların kısalması sonucu,PIP eklem dorsumundaki tendon kılıflarının çekilmesiyle; PIP eklemde hiperekstansiyon, DIP eklemde fleksiyon gelişir.

103 KUĞU BOYNU PARMAKLAR

104 Düğme iliği deformitesi
PIP eklemin kronik inflamasyonu sonucu ekstansör tendonlar gerilir; PIP eklemde fleksiyon, DIP eklemde hiperekstansiyon gelişir.

105 Düğme iliği deformitesi

106 Tetik parmak: Fleksör tenosinovite sekonder gelişir.

107 Tendon kılıflarındaki Romatoid Nodül’lere bağlı olarak parmakların fleksiyonda ağrılı kilitlenmesi görülebilir.

108 RA’in el tutulumunun en ciddi sonucu rezorptif artropatidir.
Eklem kıkırdağından başlayıp diafize doğru yayılan kemik rezorbsiyonu ile falankslar kısalır, deri kıvrımı artar ve teleskop parmak deformitesi gelişir.

109 Rezorptif artropati

110 Başparmakta 3 tip deformite gelişir
En sık olarak MCP eklem inflamasyonu sonucu eklem kapsülünün gerilmesiyle düğme iliği deformitesine benzer deformite (Z parmak deformitesi)

111 Tip 2: CMC eklem inflamasyonu sonucu volar subluksasyon ve addüktör hallusis kontraktürü

112 Tip 3: MCP ekleminin uzun süreli inflamasyonu sonucu abartılı 1.MCP adduksiyonu, MCP fleksiyonu ve DIP hiperekstansiyonu

113 EL-EL BİLEĞİ Fleksör tenosinovit sonucu;
- falanksların volar yüzlerinde diffüz şişlik gelişir. - fleksör tendon kılıfları boyunca krepitasyon hissedilebilir. Fleksör tenosinovit el güçsüzlüğünün ana sebebidir. Başparmak ekstansörlerinde tenosinovit gelişebilir (De Quervain tenosinoviti).

114 DİRSEK Dirsek tutulumu sıktır.
Ekstansiyonun kısıtlanması en erken bulgulardan biridir. Sinovite bağlı ulnar sinir ve radial sinirin posterior interosseöz dalının kompresyon nöropatisi Olekranon bursiti Romatoid nodüller görülür.

115

116 Glenohumeral-akromioklaviküler eklemde sinovit gelişir.
OMUZ

117 OMUZ Rotator manşon tendiniti, rüptürü olabilir.
Ani yırtıklar çok şiddetli ağrı ve inflamasyonla birlikte olup sepsisle karıştırılabilir. Rotator manşon güçsüzlüğüne bağlı humeral başın superior subluksasyonu Kronik subakromial bursite bağlı omuzun anterolateral yüzünde şişlik Subdeltoid bursada sinoviyal proliferasyon distal klavikulada rezorpsiyona neden olabilir.

118 MANUBRİOSTERNAL EKLEMLER
STERNOKLAVİKULER VE MANUBRİOSTERNAL EKLEMLER RA’da sık tutulurlar Rölatif olarak immobil oldukları için semptomlar azdır. Sternoklavikuler eklem tutulumunda o tarafa yatarken ağrı olur Manubriosternal eklem tutulumunun klinik bir önemi yoktur. Tutulumu saptamada BT ve MR yardımcıdır.

119 KULAK KEMİKÇİKLERİ Kulak kemikçiklerinde erozyon ve küçülmeye bağlı iletim tipi işitme kaybı meydana gelebilir.

120 TEMPOROMANDİBULER EKLEMLER (TME)
TME sıklıkla tutulur Muayenede palpasyonla hassasiyet vardır, krepitasyon saptanabilir Bazen akut ağrı ve ağzını kapatmakta zorluk olabilir Akut olayı baskılamak için eklem içine steroid tedavisi gerekir TME’de RA için spesifik bulgular mandibuler kondilde BT veya MR ile saptanan erozyon ve kistlerdir

121 KRİKOARİTENOİD EKLEMLER
Ses kısıklığı (% 30) İnspiratuar stridor: Krikoaritenoid eklemlerin inflamasyonu ve immobilizasyonu sonucu vokal kordların orta hatta stabilize olması Bazen asemptomatik sinovit, geceleri faringeal içeriğin aspirasyonuna neden olabilir. Tutulumu laringoskopi veya BT ile saptanabilir.

122 KALÇA Genellikle hastalığın ileri evrelerinde kalça tutulumu görülür.

123 KALÇA Kalça sinovitinin semptomları: Kasıkta veya kalçanın alt kısmında ağrı Kalçanın lateralindeki ağrı ise sıklıkla trokanterik bursit bulgusudur. Femur başının kollapsı ve rezorpsiyonu sonucu protrüzyo asetabuli gelişir. İç rotasyon hareketinin kaybı radyolojik bulgularla korelasyon gösterir.

124 DİZ Erken dönemde kuadriseps atrofisi olur, hastalar tam ekstansiyon yapamaz, zamanla fleksiyon kontraktürü gelişir.

125 DİZ Orta veya aşırı derecede efüzyonda dizin bükülmesi eklem içi basıncı arttırır Eklemin arka komponentlerinin kese halini almasına yani baker kistine (popliteal) yol açar Popliteal kist yüzeyel venöz yapılara bası yaparak venöz dilatasyon ve ödeme neden olur

126 DİZ Kistin yırtılması sonucu sinoviyal sıvının baldıra doğru yayılması hastada tromboflebit benzeri tabloya yol açar.

127 AYAK-AYAK BİLEĞİ Ciddi, progresif RA’de ayak bileği sıklıkla tutulur
Tutulumunun bulgusu malleollerin ön ve arkasında şişliktir Sinovite bağlı ligamanların erozyonu ve gerilmesi ayak bileği bütünlüğünü bozar, pronasyon ve eversiyon deformitesi meydana gelir. Subtalar eklem tutulumu yürüme sırasında ağrıya neden olabilir. MTP tutulumu sıktır. Asil tendonunda Romatoid Nodül ve kopma olabilir Ayak ağrısının bir nedeni de tarsal tünel sendromudur

128 Çekiç parmak Metatarsofalangeal eklem subluksasyonu gelişen hastalarda proksimal interfalangeal eklemin dorsale kayması ile gelişir.

129 AYAK-AYAK BİLEĞİ Halluks valgus deformitesi sıktır.

130 İleri dönemde halluks valgus 2. ve 3
İleri dönemde halluks valgus 2. ve 3. parmağın başpamak üzerine doğru yığılmasına neden olur.

131 EKSTRAARTİKÜLER TUTULUMU
ROMATOİD ARTRİT’İN EKSTRAARTİKÜLER TUTULUMU

132 ROMATOİD ARTRİT’İN EKSTRAARTİKÜLER TUTULUMU
Ekstraartiküler bulguların sayısı ve şiddeti, hastalığın süresi ve şiddeti ile değişkenlik gösterir Ekstraartiküler tutulum immün cevabın eklem dışı hedefi olabilir. Ekstraartiküler tutulum artmış mortalite ile ilişkilidir

133 EKSTRAARTİKÜLER KOMPLİKASYONLAR
Romatoid nodüller Fistül gelişimi Kanser Hematolojik anormaliler Vaskülit İnfeksiyon Renal Pulmoner Kardiyak Kemik Kas Cilt Göz

134 ROMATOİD NODÜLLER (%20-30)
Romatoid nodül merkezde bir nekroz alanı ve çevreleyen fibroblast kümeleri ve perivasküler inflamatuar hücrelerden oluşur

135 ROMATOİD NODÜLLER Ekstansor yüzeylerde daha sık gelişir
En sık dirsekler, parmak eklemleri, sakrum, oksiput, aşil tendonunda görülür Larinks, ses telleri, kalp, akciğer, sklera, santral sinir sistemi, vertebra korpusları içinde de oluşabilirler Ciltaltı yerleşimlidir Yumuşak-mobil / sert-periosta sıkıca yapışık olabilir RF romatoid nodülü olan hastaların hepsinde pozitiftir

136 ROMATOİD NODÜLLER - Ellerde multipl nodüllerin varlığı,
- Akut intermittan sinovit - RF pozitifliği - Eller ve ayakların küçük kemiklerinde subkondral kistik lezyonlar; Romatoid Nodülozis olarak tanımlanır.

137 ROMATOİD NODÜLLER MTX tedavisi sırasında mevcut nodüller büyüyebilir, yeni nodüller ortaya çıkabilir; bu fenomenin altında yatan patofizyoloji bilinmemektedir.

138 İNFEKSİYONLAR RA’nın bir komplikasyonu olarak enfeksiyon insidansı steroid ve biyolojik ajanlar, immün supresiflerin kullanımı ile paralellik gösterir. Ateş, pürülan sinoviyal sıvı RA’nın şiddetli alevlenmesine bağlı olabilir ve infeksiyondan ayırdedilmelidir. Pulmoner infeksiyon, cilt sepsisi, piartroz en yaygın infeksiyon bölgeleridir.

139 KANSER Tüm RA’lı hastalarda malignite açısından artmış risk mevcuttur
Belli hasta alt gruplarında özellikle lenfoma açısından belirgin risk artışı vardır İntertisyel AC fibrozisi, bronkoalveolar Ca için risk faktörüdür

140 KANSER RA’da immünsüpresif tedaviden bağımsız olarak hodgkin lenfoma, non-hodgkin lenfoma, lösemi riski 2-3 kat artmıştır. Felty sendromu ve Sjögren+RA’da non-hodgkin lenfoma riski 13 kat artmıştır. Gastrointestinal sistem malignite riski azalmıştır. NSAİD kullanımı kolonda polip oluşumunu ve sayısını azaltır

141 HEMATOLOJİK ANOMALİLER
RA’li hastaların çoğunda sedim yüksekliği ve hastalık aktivitesi ile korelasyon gösteren hafif normositik hipokromik anemi görülür. RA’te anemi çeşitli nedenlere bağlı gelişir Kronik hastalık anemisi Demir eksikliği anemisi Vit B12 / folat eksikliği

142 HEMATOLOJİK ANOMALİLER
RA’DA ANEMİ NEDENİNİN SAPTANMASI: Kronik hastalık anemisinde Fe eksikliği anemisine göre ferritin düzeyi anlamlı derecede daha yüksektir. Folat ve B12 eksikliği MCV ve MCH düzeyini artırarak demir eksikliğini maskeleyebilir. Eritropoetin düzeyleri demir eksikliği anemisinde kronik hastalık anemisine göre daha yüksektir. Kronik hastalık anemisinde beklenildiği gibi RA’da sedim Hb seviyeleri ile ters ilişkilidir.

143 HEMATOLOJİK ANOMALİLER
Eozinofili ve trombositoz sıklıkla RA’ya eşlik eder Eozinofili, şiddetli seropozitif hastalığı bulunan hastaların % 40’ında gözlenir Trombositoz, hastalık aktivitesi ve ekstraartiküler bulgular ile ilişkilidir Monoklonal gammopatilerin ortaya çıkması kötü prognozu gösterir. Bu monoklonal B hücre proliferasyonu lenfoma veya myeloma dönebilir.

144 FELTY SENDROMU RA+ splenomegali + lökopeni Hastaların 2/3’ü kadındır
% 95’inde HLA-DR4 (+) 5-7 dekatlarda ortaya çıkar Uzun süreli hastalığı olan, seropozitif, nodüler ve deformiteli hastalarda görülür. Eklem tutulumu daha ağır olmakla birlikte seropozitif RA’dan daha şiddetli değildir. Bacak ülserleri sıktır.

145 FELTY SENDROMU Ekstraartiküler bulgular daha sık gelişir
Bakteriyel enfeksiyonlar sık görülür ANA (+) olabilir Tedavisi RA ile aynıdır Tedaviye yanıt vermeyen olgularda splenektomi endikasyonu vardır

146 Romatoid vaskülit gelişimi ile ilişkili faktörler:
Romatoid vaskülitin patolojik bulgusu: panarterit. Erkek > Kadın Romatoid vaskülit gelişimi ile ilişkili faktörler: - Erkek cinsiyet - Serumda yüksek RF titresi - Eklem erozyonları - Subkutan nodüller ve diğer ekstraartiküler tutulumlar - Kullanılan DMARD sayısı - Kriyoglobülin varlığı Mevcut steroid tedavisi Vaskülit; şiddetli deforme edici artriti ve yüksek titrede RF’si olan hastalarda aktiftir.

147 Vaskülit klinik olarak şu formlarda ortaya çıkar
1-Distal arterit (splinter hemoraji-gangren) 2-Cilt ülserasyonu 3-Periferal nöropati 4-Organ arteriti: kalp, akciğer, bağırsak, böbrek, karaciğer, dalak, pankreas, lenf nodları, testis 5-Palpabl purpura

148 Splinter hemoraji Pyoderma gangrenozum Palpabl purpura

149 VASKÜLİT Nörovasküler hastalık vaskülitin tek belirtisi olabilir:
1- Hafif distal sensoriel nöropati: paresteziler, distallerde dokunma ve ağrı duyusunda azalma 2- Mononöritis multipleks: duyusal anormallikler + güçsüzlük vardır. 3- Romatoid pakimenenjit: dura ve piamaterde sınırlıdır. 4- Otonom sinir sistemi tutulumu

150 VASKÜLİT Visseral lezyonlar:
Tutulan arterler tarafından beslenen organlarda klodikasyo veya infarkta neden olur.

151 VASKÜLİT Yaygın vasküliti işaret eden bulgular:
1-İntestinal lezyonlara bağlı kanama veya perforasyon gelişmesi 2-Parmak ve ekstremitelerde gangren 3-Kardiyak veya renal tutulum 4-Mononöritis multipleks Prognoz kötüdür

152 VASKÜLİT Organ spesifik vaskülitte agresif tedavi uygulanmalıdır.
Sistemik romatoid vaskülit RA’nın en korkulan komplikasyonlarından biridir.

153 GÖZ TUTULUMU Keratokonjonktivitis sicca
Sklerit-episklerit: Hastaların %1’inden azında görülür.

154 GÖZ TUTULUMU Sklerit: Şiddetli göz ağrısına ve kızarıklığa neden olur. Skleranın uvea tabakasına doğru granülomatöz rezorpsiyonu skleromalazi perforans olarak adlandırılır.

155 Episklerit: Gözde dakikalar içinde kızarıklık meydana gelir
Episklerit: Gözde dakikalar içinde kızarıklık meydana gelir. Görme kaybına yol açmaz, fakat sekonder olarak gelişen keratit veya katarakt görme kaybına yol açar

156 RENAL TUTULUM Böbrekler direkt olarak nadiren tutulur ancak sıklıkla uygulanan tedavilere bağlı etkilenirler. Amiloidozis kronik RA’nın, özellikle Still hastalığının bir komplikasyonudur. Nadiren fokal nekrotizan glomerulonefrit gelişebilir.

157 PULMONER HASTALIK 1-Plevral hastalık 2-İnterstisyel fibrozis
3-Nodüler akciğer hastalığı 4-Bronşiolit 5-Pulmoner hipertansiyon 6-Küçük hava yolları hastalığı

158 Eksudatif romatoid efüzyonun özellikleri:
1- PLEVRAL HASTALIK Hastaların yaklaşık %20’sinde artritin başlangıcı ile birlikte plörit gelişir. Eksudatif romatoid efüzyonun özellikleri: Glukoz mg/dl Protein 4 g/dl’den fazla MNH /mm3 Artmış LDH düzeyleri

159 1- PLEVRAL HASTALIK Efüzyon dispneye yol açacak kadar fazla olabilir.

160 2-İNTERSTİSYEL FİBROZİS
Temel fonksiyonel defekt diffüzyon kapasitesinde azalma, alveolokapiller gaz değişiminde bozukluktur Sigara içen RA hastaları akciğerlerde fibrotik komplikasyonlar için daha yüksek riske sahiptir

161 2- İNTERSTİSYEL FİBROZİS
Mezenşimal hücrelerin artmış reaktivitesinin neden olduğuna inanılmaktadır Muayenede ince, diffüz raller Radyografi: Her iki akciğerde diffüz retiküler patern (interstisyel) Retikülonodüler patern İlerleyen dönemde bal peteği görünümü gelişir

162 Her iki akciğerde diffüz retiküler patern

163 Retikülonodüler patern
YRBT

164 İlerleyen dönemde balpeteği görünümü
YRBT

165 3-NODÜLER AKCİĞER HASTALIĞI
Pulmoner nodüller: Tek tek (coin lezyon) veya kümeler halinde olabilir.

166 3-NODÜLER AKCİĞER HASTALIĞI
Pnömokonyoz+RA= “Caplan Sendromu”

167 4-BRONŞİOLİT Nadiren görülen interstisyel pnömoni sonucu; alveoler tutulum ve bronşiolite ilerleyerek, solunum yetmezliği ve ölüm gelişebilir. Patoloji; Fibrozis + bronşioller ve alveollerde proteinöz eksuda + interstisyel lenfosit infiltrasyonudur

168 5-PULMONER HİPERTANSİYON
RA’li hastaların % 30’dan fazlasında hafif pulmoner HT saptanabilir. Hastaların çoğu asemptomatiktir.

169 KARDİYAK KOMPLİKASYONLAR
Perikardit: Hikaye ve muayene ile nadiren tanı konulurken otopsi incelemelerinde hastaların % 50’sinde saptanmaktadır. Konstriktif perikardit, kardiyak tamponad’a (nadir)neden olabilir ve bu hastalarda perikardektomi gerekebilir. Hastaların hemen hepsinde RF(+)’tir, yarısında nodüller mevcuttur.

170 KARDİYAK KOMPLİKASYONLAR
Miyokardit granülomatöz hastalık / interstisyel miyokardit şeklinde ortaya çıkar. Granülomatöz olay subkutan nodüllere benzer ve hastalık için spesifik kabul edilir. Diğerleri; Endokardiyal inflamasyon İletim defektleri Koroner arterit Granülomatöz aortit veya kapak hastalığı

171 CİLT TUTULUMU RA’nın en çok bilinen cilt lezyonu romatoid nodüllerdir
Ciltte incelme ve atrofi: özellikle ellerde ve parmaklarda olur. Palmar eritem vardır Vaskülit bulguları: tırnak yatağı infarktları, derin,eroziv, skar bırakan pyoderma gangrenozum Palpabl purpura: primer/ilaca bağlı Livedo retikülaris

172 CİLT TUTULUMU

173 RA’da kas tutulumunun beş farklı aşaması vardır
Tip 2 liflerde atrofi; kas kitlesinde azalma (en sık) Periferal nöromyopati; sıklıkla mononöritis multiplekse bağlı Steroid myopatisi Aktif myozit ve kas nekrozu (aktif hastalıkta) Distrofik olaya benzeyen kronik myopati

174 İSKELET TUTULUMU RA’da diffüz kemik kaybı uzun kemiklerde stres fraktürleri insidansını artırır. Fibula en sık kırık bölgesidir. Yaşlı ve zayıf RA hastasında travma öyküsü olmaksızın akut bacak ağrısı stres fraktürünü akla getirmelidir. Subkondral kistler kemiği zayıflatır ve fraktüre yatkınlık oluşturur.

175 İSKELET TUTULUMU Glukokortikoidler tarafından indüklenen aksiyal kemik kaybı 2 fazda gerçekleşir. - tedavinin ilk 6-12 ayında kemik kütlesinin %12’si kaybedilir. - kronik fazda kemik kaybı yavaşlar. Erken fazda gelişen aksiyal kemik kaybı geri döndürülebilir.

176 LABORATUVAR BULGULARI

177 ROMATOİD FAKTÖR RA’lı hastaların % 75-80’inde (+)
Yüksek titreler kötü prognoz belirtisi Ig M RF, bir çok hastalıkta pozitif olduğu için; klinik bulguların desteklediği RF pozitifliği diagnostik önem taşır.

178 LABORATUVAR BULGULARI
ESR, CRP yüksek RF+ (% 30 negatif) ANA negatif Anti-ccp+ Hafif lökositozla beraber normal WBC dağılımı Normokrom normositer veya normokrom mikrositer hafif anemi Trombositoz

179 LABORATUVAR BULGULARI
Tam idrar tetkiki normal Böbrek fonksiyon testleri normal Karaciğer fonksiyon testleri normal Metabolik fonksiyonlar normal Serum ürik asit düzeyi normal C3-C4 düzeyleri normal / 

180 SİNOVİYAL SIVI ANALİZİ
Hafif bulanık Musin pıhtı testi bozuktur WBC: /mm3 (en az %50 PMNL) Glukoz düzeyi N veya  RF (+) olabilir Kristal bulunmaz Kültürler (-)’tir

181 ROMATOİD ARTRİT’İN RADYOLOJİK BULGULARI

182 EL-EL BİLEĞİ 1- Eklem çevresinde yumuşak doku şişliği
2-Periartiküler osteopeni 3-Marjinal erozyonlar 4-Eklem aralığında daralma 5-Marjinal erozyonların ilerlemesi ile oluşan subkondral erozyonlar

183 X-ray, MRI, US’da erozyon
Erken RA’da X-ray, MRI, US’da erozyon Figure 1. Conventional X-ray, MRI and US in a patient with early RA. (a) X-rays of hands and feet (the displayed image shows the second to fifth metacarpophalangeal joints) show no erosions. Coronal (b) and axial (c) T1-weighted spin echo MRI scans show a bone erosion at the radial aspect of the second metacarpal head (arrow). US in the longitudinal (d) and transverse (e) planes of the radial aspect of the second metacarpal head demonstrates the same bone erosion as shown on MRI.

184 EL-EL BİLEĞİ MKF eklemlerde subluksasyon ve ulnar deviasyon
PİF eklem aralığında daralma, erozyonlar, yumuşak doku şişliği MKF eklemlerde subluksasyon ve ulnar deviasyon

185 EL-EL BİLEĞİ Karpal kemiklerde erozyon ve kistler
Periartiküler osteopeni

186 AYAK EKLEMLERİ MTF eklemlerin medial yüzünde erozyonlar
Ayakta 1. ve 2. parmakta erozyonlar

187 Tibiada marjinal erozyonlar eklem aralığında daralma
DİZ EKLEMİ Her üç kompartmanda uniform daralma (medial, lateral, patellofemoral) Marjinal erozyonlar İntraosseöz sinoviyal kistler Tibiada marjinal erozyonlar eklem aralığında daralma

188 KALÇA EKLEMİ Femur başında erozyonlar ve sinoviyal kistler
Eklem kıkırdağının kaybı – femur başının asetabuluma doğru yer değiştirmesi – asetabuler protrüzyon Osteonekroz (özellikle steroid kullanan hastalarda) Protrüzyo asetabuli

189 2) Sintigrafi: -Tutulan eklemlerin yaygınlığının gösterilmesi -Hastalık aktivitesinin değerlendirilmesi

190 4) Magnetik Rezonans Görüntüleme:
3) Bilgisayarlı Tomografi: - Pelvisin değerlendirilmesi: asetabuler protrüzyon, femur başı osteonekrozları - Servikal bölgenin değerlendirilmesi: kranioservikal bileşke, atlantoaksiyel bölge anatomisi 4) Magnetik Rezonans Görüntüleme: -Osteonekrozların görüntülenmesinde en hassas görüntüleme yöntemidir -Kemiğin medüller yapısı, eklem kıkırdağı, kas, tendon ve yağ dokusu görüntülenir

191 ROMATOİD ARTRİT’İN AYIRICI TANISI

192 AYIRICI TANI Diffüz Bağ Dokusu Hastalıkları Gut
Calcium Pirofosfat Dihidrat Depo Hastalığı İnfeksiyöz artritler Polimyalji Romatika Glukokortikoid artriti Osteoartrit Sarkoidoz Seronegatif Spondilartropati (SSPA)

193 DİFFÜZ BAĞ DOKUSU HASTALIKLARI
Hafif sistemik bulgular ve PİP-MCP eklemlerde minimal poliartrit şeklinde başlangıç SLE’de - Erozyona yol açan sinovit nadir. - Yumuşak doku ve kas inflamasyonu, PİP ve MCP eklemlerde reversibl subluksasyon Mikst bağ dokusu hastalığı - deformiteye yol açan eroziv artrit Skleroderma, Dermatomiyozit,Polimiyozit - ciltteki gerginliğe bağlı eklem hareket kısıtlılığı - proliferatif sinovit nadir

194 GUT RA’ya benzer simetrik poliartiküler tutulum
Eklemlerde fuziform şişlik Subkutan nodüller Küçük tofüsler subkortikal erozyonları taklit ederler. Kronik tofüslü gutta % 30 oranında RF (+)

195 CPPD DEPO HASTALIĞI Subkondral proliferatif erozyonlarla birlikte kronik poliartrit (% 5); psödo RA Sedim artışı Düşük titrede RF(+) Radyografik bulgu: ondrokalsinozis Kesin tanı: Artrosentez

196 HIV ENFEKSİYONU Başlangıçta viremi ile birlikte akut artralji
Alt ekstremitede oligoartrit veya persistan poliartrit Seronegatif spondiloartropati Akut poliartrit ve ateşi olan her hastada HIV ekarte edilmelidir.

197 İNFEKSİYÖZ ARTRİTLER Rubella Viral hepatit (HCV-HBV) Parvovirüs
Mycoplazma pneumoniae Ebstain Bar Virüsü

198 İNTERMİTTAN HİDRARTROZ
Bir veya birkaç eklemde (sıklıkla dizde) periyodik benign sinovit atakları Ataklar sırasında aynı eklem veya eklemler tutulur Eklem destrüksiyonu gelişmez.

199 PARKİNSON Parkinson hastalarında ellerde kuğu boynu deformitesi gelişmesi için eğilim vardır.

200 POLİMİYALJİA ROMATİKA
Belirgin sinovit saptandığında PMR tanısından uzaklaşmak gerekir. Sinovit RA’da bulunandan çok daha hafiftir. Dev hücreli arteritli çoğu hasta HLA-DR4 (+)

201 OSTEOARTRİT OA: Eklem kıkırdağı hasarlandıkça ve eklem bütünlüğü bozuldukça sıklıkla reaktif sinovit gelişir. RA: Romatoid pannus kıkırdağı erode ettikçe kemikte ve kıkırdakta sekonder osteoartritik değişiklikler meydana gelir. Eroziv OA: Orta yaşlı kadınlarda, PİP eklemlerde tutulum. PİP eklem şişliği; sert, kemik dokudan oluşur, sinovyumu tutmaz.

202 ERKEN RA-OSTEOARTRİT RA OSTEOARTRİT Başlangıç yaşı
Çocuklar ve erişkinler Pik insidans-50 yaş Yaşla birlikte artar Predispozan faktörler HLA-DR4, HLA-DR1 travma, konjenital anormallikler Erken semptomlar Sabah tutukluğu Hareketle ve gün içinde artan ağrı Eklem tutulumu MCP, el bilekleri, PİP DİP eklemler hemen hiç tutulmaz DİP, yük binen eklemler (kalça,diz) Fizik muayene bulguları Yumuşak doku şişliği, ısı artışı minimal yumuşak doku şişliği Radyolojik bulgular Periartiküler osteopeni, marjinal erozyonlar Subkondral skleroz, osteofitler Laboratuvar bulguları ESH  , RF, anemi normal

203

204 SSPA Ankilozan Spondilit: Bel ağrısı hafif ve periferik eklem tutulumu ön planda ise tanıda karışıklığa yol açabilir. Reiter Sendromu: entezopati, göz bulguları ve üretral semptomlar Psöriazis: psöriatik lezyonlar, DİP tutulumu

205 GLUKOKORTİKOİD KESİLME SENDROMU
Romatizmal olmayan bir hastalık nedeniyle glukortikoid ile tedavi edilen bir hastada doz hızlı azaltılırsa özellikle ellerde diffüz poliartiküler ağrı olabilir.

206 PROGNOZ Kötü prognostik faktörler: Serumda RF(+)’liği IG A RF
Anti-CCP (+)’liği Direkt grafide erozyonların olması Ekstraartiküler tutulum-Romatoid nodül HLA-DR1 (+)’liği Genç bayan hasta

207 MORTALİTE İlk 1 yıl içinde hafif, 6 yıl sonunda orta- şiddetli düzeyde fonksiyonel kayıp görülür 20 yıl sonunda fonksiyonel yetersizlik nedeniyle hastaların % 50’si iş göremez hale gelir Ortalama yaşam beklentisi erkeklerde 7 yıl, kadınlarda 3 yıl azalmıştır İnfeksiyon, böbrek hastalığı, solunum yetmezliği, NSAİİ’ye bağlı gastrointestinal sistem kanaması, kardiyovasküler olaylar nedeniyle mortalite artar Hastalık şiddeti arttıkça mortalite oranı artar

208 ROMATOİD ARTRİT TEDAVİSİ

209 RA TEDAVİSİNDE AMAÇ İnflamasyonu ve bulguları baskılamak
Ağrı ve tutukluğu azaltmak Klinik remisyonu sağlamak Fonksiyonel durumu iyileştirmek, sakatlığı azaltmak Bağımsızlığı geliştirmek, yardım gereksinimini azaltmak

210 RA TEDAVİSİNDE AMAÇ Hastalığın progresyonunu engellemek
Radyolojik progresyonu engellemek Yaşam kalitesini üst düzeyde tutmak

211 İLAÇ TEDAVİSİ ANALJEZİKLER:
ASETAMİNOFEN: Karaciğer hastalığı olmayan hastalarda 3 gr/gün’e kadar olan dozlarda alınabilir.

212 NSAİD kullanımında genel prensipler
NSAİİ İnflamasyonun belirti ve bulgularını azaltırlar fakat altta yatan hastalık üzerine etkileri yoktur. NSAİD kullanımında genel prensipler NSAİD’ler kombine şekilde kullanılmamalı Mümkün olduğunca düşük dozlarla tedaviye başlanmalı GIS bulguları olan hastalarda gerekli durumlarda misoprostol ile birlikte kullanılmalı, misoprostolü tolere edemeyenlerde PPI veya H2 reseptör antagonistleri tercih edilmeli

213 NSAİD kullanımı için risk faktörleri
NSAİİ NSAİD kullanımı için risk faktörleri İleri yaş Peptik ülser öyküsü Eş zamanlı steroid veya antikoagülan kullanımı Trombositopeni veya trombosit disfonksiyonu Gebelik Orta veya şiddetli konjestif kalp yetmezliği, siroz, renal yetmezlik Aspirin intoleransı, astım ve nazal polipozis

214 NSAİİ Risk faktörü bulunmayan nispeten genç hastalarda salisilatlar tercih edilebilir. Gastrointestinal sistem yakınmaları olanlarda COX-2 selektif NSAİD’ler tercih edilebilir.

215 STEROİD TEDAVİSİ Mevcut en etkili antiinflamatuvar ajandır.
Son zamanlarda düşük doz steroidin radyolojik hasarı engellediğine dait kanıtlar çoğalmaktadır Bu etki özellikle erken RA’de ve diğer DMARDlar ile kombine edildiğinde belirgindir Özellikle erken RA’da steroid’ler ilk 6 ayda DMARD gibi etki eder

216 STEROİD TEDAVİSİ Sıklıkla DMARD ‘ların etkinliği ortaya çıkana kadar semptomatik amaçla “köprü tedavisi” olarak kullanılmaktadır.

217 RA’da glukokortikoid kullanım endikasyonları
STEROİD TEDAVİSİ RA’da glukokortikoid kullanım endikasyonları İlaç toksisitesi için kısa süreli yüksek dozda (ör: altın enjeksiyonuna bağlı trombositopeni) Vaskülit (cilt ülserleri, mononöritis multipleks, hızlı progresif pulmoner interstisyel hastalık, koroner arterit, iskemik bağırsak sendromları) Artritin alevlenme döneminde sadece birkaç eklem tutulmuşsa uzun etkili preparatların intrarartiküler enjeksiyonu (triamsinolon heksasetonid) Gerektiğinde gebelik sırasında Orta derecede aktif hastalıkta günlük düşük doz tedavi

218 STEROİD TEDAVİSİ Günlük düşük doz glukokortikoid kullanımının kümülatif etkisi; osteoporoz, katarakt, glokom, glukoz intoleransı, hirsutizm, ciltte atrofi gibi pek çok yan etkiye yol açar Postmenapozal kadınlar düzenli steroid kullanacaklarsa mutlaka Ca+D vit ile desteklenmelidir Günaşırı kullanımı yan etkileri azaltır fakat steroidsiz günlerde semptomlar artar.

219 DMARDs: HASTALIK MODİFİYE EDİCİ ANTİROMATİZMAL İLAÇLAR
Genel olarak, DMARD tedavisine Metotreksat, Hidroksiklorakin veya Salazopyrine gibi geleneksel küçük moleküllerle başlanır. Belirli bir DMARD’ın önce başlanması gerektiğine dair yeterli kanıt yok ancak RA tanısı ile beraber erken dönemde bir DMARD başlanmalıdır.

220 DMARD TEDAVİSİ Erken DMARD tedavisi (başlangıçtan itibaren 1-3 yıl içinde başlanmış) geç başlamaya oranla anlamlı olarak daha hızlı destruksiyon kontrolü ve daha iyi fonksiyonel iyileşme sağlar RA’li hastalarda inflamasyonun kısmi kontrolü, uzun süredeki hasarları engellemez

221 DMARD TEDAVİSİ 1-Monoterapi
Ardısıra (‘doğru ilacı’ bulana kadar hasar ortaya çıkabilir) 2-Kombinasyon tedavisi Etkinliği arttırmak için 2 veya daha fazla DMARD’ın bir arada kullanılmasıdır; NSAİİ ilaçlarla veya düşük doz glukokortikoid ile beraber kullanma ‘kombinasyon stratejisi’ değildir.

222 DMARD TEDAVİSİ Devamlı: paralel
Step-up : Monoterapiye cevap vermeyen hastalarda başka DMARD eklenmesi Step-down: Hastanın tedaviye en açık olduğu dönemde agresif tedavi, sonra toksisite profiline göre azaltılması

223 DMARD TEDAVİSİ - Tek ilaç kullanımına göre daha etkili olması,
KOMBİNASYON TEDAVİSİ - Tek ilaç kullanımına göre daha etkili olması, - Yan etkilerin tek ilaç kullanımından farklı olmaması kombinasyon tedavisinin yaygın olarak kullanılmasına yol açmıştır. MTX’ın, SSZ, HCQ, leflunomid, anti-TNF, siklosporin ile kombinasyonu etkinliği arttırır.

224 Etkinliği kanıtlanmış kombinasyonlarda çoğunlukla steroid’ler veya anti-TNF’ler bulunmaktadır
Başarılı tüm kombinasyon çalışmalarında MTX esas ilaçtır. MTX + SSZ + HCQ ve MTX + anti-TNF en etkili kombinasyon tedavileridir.

225 Günümüzde en çok tercih edilen DMARDs
Birinci tercih Metotreksat Hidroksiklorokin-klorokin Sulfasalazin Leflunomid İkinci tercih Siklosporin Azatioprin Parenteral/oral altın D-penicilamin Traditional DMARDs A wide variety of DMARDs have been employed for the treatment of patients with RA. The DMARDs used most often in the treatment of patients with RA include methotrexate (MTX), hydroxychloroquine (HCQ), leflunomide (LEF), and sulfasalazine (SSZ). Agents used less often include cyclosporine, parenteral or oral gold salts, azathioprine, D-penicillamine (D-pen), in addition to minocycline, which has not been approved by the FDA for the treatment of RA. Based on considerations of safety, convenience, and cost, HCQ or SSZ are often used as initial DMARD therapy in RA patients. Patients with very active disease or indicators of a poorer prognosis may require either MTX or combination therapy.  American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis: 2002 update. Arthritis Rheum. 2002;46:

226 METOTREKSAT MTX hemen hemen tüm hastalarda en önce başlanması gereken ana DMARD’dır ve her ‘agresif tedavi’ protokolü içinde yer almalıdır

227 METOTREKSAT MTX folik asit analoğudur
Potent bir antiinflamatuar olan adenozinin salınımını artırır Klinik yanıt 3-6 hafta içinde ortaya çıkar Klinik yanıt için gerekli doz mg/haftadır Oral 20 mg/hafta ile yanıt elde edilemezse, veya gastrointestinal yan etkilere bağlı yetersiz etkinlik varsa parenteral uygulamaya geçilmelidir

228 METOTREKSAT MTX başlamadan önce tam kan, karaciğer fonksiyon testleri, kreatinin klirensi ve akciğer gr istenmelidir MTX toksisitesine bağlı pulmoner semptomlar geliştiğinde derhal ilaç kesilmelidir Eğer MTX (diğer DMARDlar değil) etkisizlik nedeniyle daha önce kesilmişse, tekrar MTX denenebilir.

229 METOTREKSAT Yan etkileri azaltmak için günlük folik asit veya haftada bir folinik asit kullanılabilir Folik asit ve folinik asit bulantı ve mukomutanöz ülserleri azaltır Haftada bir 5 mg folik asit verilmesi yeterlidir MTX ile tedavi edilen hastalarda folik asit kullanılmasının bir diğer yararı plazma homosistein düzeylerini azaltmadaki etkinliğidir (Hiperhomosistenemi koroner arter hastalığı için risk faktörüdür)

230 Karaciğer toksisitesi
METOTREKSAT Karaciğer toksisitesi - Karaciğer fonksiyonları normal olan, - Minimal alkol kullanımı olan, - Hepatit B ve C serolojisi (-) olan hastalarda; 4-8 haftada bir KCFT bakılması yeterlidir. Uzun yıllar devamlı kullanılsa da rutin karaciğer biyopsisi gerekmez.

231 METOTREKSAT Hastalık aktivitesinde klinik olarak iyileşme olmasına rağmen; - karaciğer fonksiyonları bozuksa ve - serum albumin düzeyleri düşerse, ilaca devam kararı için biyopsi düşünülmelidir.

232 MTX ile ilişkili pnömoni
METOTREKSAT MTX ile ilişkili pnömoni İdiosenkrazik / hipersensitivite reaksiyonudur Başlangıç semptomları nonspesifiktir: öksürük, bazen ateş ve dispne Ayırıcı tanı: Pnömosistis Karini infeksiyonu, sitomegalovirüs pnömonisi düşünülmelidir MTX başlanan hastalar üst solunum yolu semptomlarını bildirmeleri konusunda uyarılmalıdır. Patolojisi: interstisyel pnömoni ve bronşiolit

233 METOTREKSAT Malignite gelişimi
RA hastaları malignite gelişimi açısından artmış risk altındadır Nadir olmasına rağmen Ebstain Bar Virüsü ile ilişkili lenfomalar MTX kullanımı ile ilişkilidir

234 HİDROKSİKLOROKİN Hastalığın erken döneminde ve özellikle hafif hastalıkta veya kombinasyon tedavisinde uygun bir tercihtir. Etki 3-6 ayda ortaya çıkar. Kullanım dozu: Klorokin: 250 mg/gün Hidroksiklorakin: 400 mg/gün En önemli yan etki: retinopati Tedavi süresinde 6 aylık aralar ile göz kontrolü yapılmalıdır

235 HİDROKSİKLOROKİN Antimalaryal ajanların; antijenin işlenmesini ve sunulmasını inhibe ederek CD4+ yanıtı azalttıkları düşünülmektedir Ancak HQ’in radyolojik progresyonu yavaşlattığına dair veri yoktur. Aktif progresif hastalığı olan hastalarda monoterapi olarak yetersiz olacaktır.

236 SÜLFASALAZİN Etkin doz:2000-3000 mg/gün Etkisi 4-8 haftada başlar
GI yan etkiler (sık), allerjik reaksiyonlar, döküntü, karaciğer toksisitesi, hematolojik yan etkiler Erken RA’te SSZ’in hem inflamasyonu hem de klinik hastalık aktivitesini azaltmada plasebodan üstün olduğu gösterilmiştir. MTX ve HCQ ile kombinasyonu etkindir ve iyi tolere edilir.

237 LEFLUNOMİD Monoterapi veya MTX ile kombine kullanılır
Dihidrooratatdehidrogenaz enzimini inhibe ederek pirimidin nükleotidlerinin de novo sentezini önler Kararlı durum konsantrasyonuna ulaşmak için 3 gün 100 mg/gün yükleme dozu sonrasında 20 mg/gün dozla devam edilmesi önerilmektedir Plazma proteinlerine bağlandığı için, plazma T ½: 15 gün Klinik etki 6-8 haftada ortaya çıkar

238 LEFLUNOMİD Alternatif olarak “azaltılmış yükleme rejimi ve günlük tedavi” kombinasyon tedavisinde kullanılabilir (2 gün 100 mg/gün, sonra 10 mg/gün). Yükleme dozunun uygulanmaması yan etki gelişme olasılığını azaltır. Uzun biyolojik yarı ömür nedeniyle, 20 mg/gün yerine 10 mg/gün veya gün aşırı 20 mg ile idame tedavi bazı hastalar için yararlı olabilir.

239 LEFLUNOMİD Serum AST veya ALT düzeyleri üst sınırın 2 katına yükselirse veya Tekrarlayan ölçümlerde hafif anormallik saptanırsa; Leflunomid dozunun azaltılması; Anormallikler devam ediyorsa ilacın kesilmesi önerilmektedir.

240 LEFLUNOMİD Leflunomid monoterapi olarak etkindir ve RA’nın radyografik progresyonunu yavaşlatır Bununla birlikte, MTX’e parsiyel yanıtı olan hastalar için MTX’e ek olarak kullanımını düşünmek daha uygundur MTX’in tolere edilemediği veya kontrendike olduğu durumlarda MTX yerine verilebilir

241 ALTIN TUZLARI, D-PENİSİLAMİN, AZATİOPRİN
Yetersiz etkinlik veya yan etkiler nedeniyle diğer tedaviler başarısız olduğunda kullanılabilen ajanlardır. Erken RA’te ilk tercih olarak kullanılmazlar.

242 ALTIN TUZLARI İM altın tedavisinin RA tedavisinde yararlı olduğu gösterilmiştir. Ciddi toksisitesi vardır; sitopeni, proteinüri Oral yolla alınan Auranofin, im preparatlara göre daha az şiddetli yan etkilere sahiptir Sitopeni ve proteinüri gelişmez Bazı vakalarda hafif enterokolit tedavinin kesilmesine neden olabilir Auranofin; MTX, enjektabl altın, D-penisilamin ve SSZ ‘den daha az etkindir

243 AZATİOPRİN Azatioprin; 1,5-2,5 mg/kg/gün dozlarında tek başına veya kombinasyon tedavisinde kullanılabilir. En sık yan etki nötropenidir. Heterozigot tiopürin metiltransferaz mutasyonu erken toksisite gelişmesine yol açar.

244 D-PENİSİLAMİN D-penisilamin; CD4+ T hücre sayısını azaltır.
mg/gün dozlarında başlanır, doz 750 mg/gün’den yüksek dozlara çıkılmaz. Ciddi yan etkileri rutin kullanımını engeller.

245 SİKLOSPORİN IL-2 ve diğer T-helper sitokinlerinin üretimini inhibe eder MTX kullanan hastalarda; - 2,5-5 mg/kg/gün siklosporin eklemenin ve - hastanın kreatinin düzeyi başlangıç değerlerinin % 30’undan daha fazla yükselirse dozu azaltmanın, tek başına MTX’e göre ek yarar sağladığı gösterilmiştir

246 TAKROLİMUS (FK506) CD4+ T hücre fonksiyonunu inhibe eder
T hücre süpresyonunun istendiği ancak siklosporin’in uygun olmadığı hastalarda kullanılabilir Yeni çalışmalar MTX tedavisine yanıt vermeyen bazı hastaların takrolimus’a yanıt verdiğini göstermiştir

247 MİNOSİKLİN - MMP biyosentezini ve aktivitesini,
- Sinoviyal T hücre proliferasyonunu, - Sitokin üretimini inhibe eder. Yan etkileri: Vertigo, karaciğer toksisitesi, lupus-benzeri sendrom Dikkatli bir monitorizasyonla, erken sinovitli hastalarda kullanımı uygun görünmektedir.

248 BİYOLOJİK AJANLAR Biyolojik ajan terimi; biyolojik cevabı modifiye eden anti-sitokin tedaviler için kullanılır.

249 ROMATOİD ARTRİT TEDAVİSİNDE KULLANILAN BİYOLOJİK AJANLAR
-Anti-TNF’ler İnfliximab, Etanercept, Adalimumab -Anti-Interleukin-1 Anakinra -Costimulator blokörü Abatacept -Chimeric anti-CD20 monoklonal antikoru Rituximab 249

250 TNF-α İNHİBİTÖRLERİ Hastalığın semptom ve bulgularını düzeltir
Fonksiyonları artırır Radyografik progresyonu azaltmada etkindir Her üç TNF-α antagonisti Periferik kanda interleukin-1β azaltır Ekspresyonunu azaltır IL-6 serum düzeylerini azaltır İnfliximab IL-10 düzeyini arttırır

251 TNF-α İNHİBİTÖRLERİ TNF-α antagonistleri makroskopik eklem inflamasyon skorunu ve mikroskopik sinovial inflamasyonu azaltır Yüksek doz İnfliximab hem makrofaj hem de lenfositlerde belirgin azalma yapar Etanercept belirgin olarak makrofaj sayısını azaltır Adalimumab ise sinovial hücre sayısında değişiklik yapmadan inflamasyon skorunu azaltır TNF-α antagonistleri RF, antikardiyolipin, anti-CCP gibi antikor düzeylerinde azalmaya neden olurlar

252 TNF-α İNHİBİTÖRLERİ Etanercept
Rekombinant TNF-α reseptör-Fc füzyon proteini İnfliximab Chimeric monoklonal antikor Adalimumab Ful insan anti-TNF antikoru

253 ETANERCEPT Dolaşımdaki veya hücreye bağlı TNF-α molekülüne bağlanarak TNF-α ve lemfotoksinin TNF-α reseptörüne bağlanmasını inhibe eder Yarı ömrü 4.8 gün Haftada iki kez 25 mg sc olarak yapılır

254 İNFLİXİMAB Rekombinant teknolojiler kullanılarak geliştirilmiş şimerik bir anti-TNF-α antikorudur Molekülün %75’i insan %25’i murine kaynaklıdır İnfliximab soluble TNF-α’yı inhibe eder, ancak lemfotoksin’i inhibe etmez

255 İNFLİXİMAB RA için önerilen doz 3mg/kg 0, 2, 6 ve her 8 haftada bir IV infüzyon şeklindedir İnkomplet cevapta 10 mg/kg her 4 haftada bir uygulanabilir Eğer anlamlı bir yarar elde edilemezse, doz artırılabilir veya doz aralıkları azaltılabilir İnfliximab MTX ile kombine kullanımı önerilmektedir Yarı ömrü 9.5 gündür

256 ADALİMUMAB Rekombinant insan kaynaklı anti-TNF-α monoklonal antikorudur. Spesifik olarak TNF-α ’ya bağlanır. İki haftada bir 40 mg SC olarak kullanılır Beraberinde MTX kullanımı muhtemelen ilacın klirensini yavaşlatarak yanıt süresini artırır Adalimumabın yarı ömrü 14 gündür

257 TNF İNHİBİSYONUNUN GÜVENİLİRLİĞİ
Anti-TNF ajanların etkileri kalıcı değildir Tedaviye ara verilmesi hastalığın nüks etmesine yol açmaktadır Üstelik, TNF inhibisyonu hastaların hepsinde etkili olmamaktadır

258 TNF-A İNHİBİTÖRLERİNİN YAN ETKİLERİ
Ciddi infeksiyonlar Tbc gibi opportunistik infeksiyonlar Konjestif Kalp Yetmezliği Lenfoma gibi malignansiler Demyelinizasyon Kullanım reaksiyonları

259 TNF-A İNHİBİTÖRLERİNİN YAN ETKİLERİ
CİDDİ ENFEKSİYONLAR (TBC DAHİL) Genel olarak TNF inhibitörleri ile tedavi edilen hastalarda ciddi bakteriyel enfeksiyonlar gelişmemektedir Bazı hastalarda fırsatçı enfeksiyon gelişmektedir Hangi hastada enfeksiyon gelişeceğini önceden tahmin etmek mümkün değildir

260 TNF-A İNHİBİTÖRLERİNİN YAN ETKİLERİ
Cilt ülserleri veya pnömoni gibi enfeksiyonu olan veya enfeksiyon riskini artırabilecek başka hastalığı olan düşkün hastalarda TNF inhibisyonu kontrendikedir.

261 TNF İNHİBİSYONUNUN GÜVENİLİRLİĞİ
TÜBERKÜLOZ Tbc reaktivasyonu tüm TNF inhibitörleri ile bildirilmiştir Etanercept ve adalimumab’a göre infliximab ile daha fazla bildirilmiştir Tbc reaktivasyon potansiyeli nedeniyle, TNF inhibitör tedavisine başlamadan önce uygun tarama yapılmalıdır

262 TNF İNHİBİSYONUNUN GÜVENİLİRLİĞİ
MALİGNİTELER TNF inhibitörleri kullanan hastalarda malignite oranında artış bildirilmemiştir. DEMİYELİNİZASYON TNF inhibitörleri alan nadir hastada MS, optik nörit ve demiyelinizasyon bildirilmiştir Bu vakalar sporadiktir ve TNF inhibitörü bırakıldığında geriler Demiyelinizan hastalık öyküsü olan veya nörolojik problemleri olan hastalarda TNF inhibisyonundan kaçınılması önerilmektedir

263 Klinik yanıt Anti-TNF ajanlar arasında farklılıklar gösterir
Bir ajana karşı gelişen yanıtsızlık, diğerine karşı yanıtsızlık anlamını taşımamaktadır Yan etki veya etkisizlik nedeni ile etanercept ve infliximabın birbirine değiştirildiği hastalarda büyük bir oranla ikinci Anti-TNF’e yanıt alınmıştır Etanercept ve infliximab’a sekonder etki kaybı yaşayan hastalarda adalimumab iyi bir klinik yanıt oluşturmaktadır

264 IL-1 RESEPTÖR ANTAGONİSTİ
Anakinra, doğal IL-1 reseptör antagonisti’nin rekombinan formudur. Aktif RA tedavisinde tek başına veya MTX ile kombine olarak kullanılır. Kullanım dozu 100 mg/gün cilt altı enjeksiyon şeklindedir.

265 IL-1 RESEPTÖR ANTAGONİSTİ
Günümüzde sıklıkla TNF-inhibitör tedavisi denenmiş ve başarısız olmuş hastalarda kullanılmaktadır Maliyeti yüksektir Günlük enjeksiyon gerektirir

266 RİTUXİMAB Rituximab selektif olarak CD 20 yüzey antijeni tanımlayan B hücrelerini hedef alan bir monoklonal antikordur CD 20 (+) B hücrelerindeki azalmada 3 mekanizma rol oynar: Antikora bağlı hücre aracılıklı sitotoksisite Komplemana bağlı sitotoksisite B hücre apopitozunda artış CD 20 taşımayan stem cell ve plasma hğcreleri rituximabdan etkilenmez.

267 RİTUXİMAB Bir veya daha fazla anti-TNF tedavisine yanıt alınamamış orta veya şiddetli aktif RA’i olan hastalara methotrexate ile kombine kullanımı FDA tarafından onaylanmıştır İlk Rituximab infüzyonu sırasında yapılan steroid premedikasyonu ilaca toleransı düzeltmektedir.

268 ABATACEPT Abatacept RA’in tedavisinde FDA tarafından kabul edilmiş ilk selektif co-stimulasyon modülatörüdür CD28-CD80/86 yolunda aracılık eden T hücre-co-stimulasyonunu modüle etmek için geliştirilmiş bir füzyon proteinidir

269 RA REHABİLİTASYONUNDA TEMEL PRENSİPLER
Ağrı kontrolü Hasta eğitimi İstirahat ve hareket kısıtlaması (güçsüzlük ve kontraktürleri önlemek için uygun planlanmış egzersizler ile dengelenmeli) Eklem koruma prensipleri: splintler, aktivitelerin planlanması Egzersiz: Eklem hareket açıklığını korumak / artırmak, kuvveti ve enduransı artırmak, kardiyovasküler kondüsyonu artırmak

270 RA KLİNİK REMİSYONU İÇİN ACR KRİTERLERİ
1) <15 dakika süren sabah tutukluğu 2) Yorgunluk olmaması 3) Eklem ağrısı olmaması 4) Hareket sırasında ağrı veya eklem hassasiyeti olmaması 5) Eklem veya tendon kılıflarında yumuşak doku şişliği olmaması 6) Kadında Sedim<30 mm/st Erkekte Sedim<20 mm/st Birbirini takip eden 2 ay içinde kriterlerden en az 5 tanesi varsa hasta remisyondadır.


"ROMATOİD ARTRİT RTM." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları