Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

AKUT AĞRIDA MULTİMODAL ANALJEZİ Prof. Dr. Meltem UYAR.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "AKUT AĞRIDA MULTİMODAL ANALJEZİ Prof. Dr. Meltem UYAR."— Sunum transkripti:

1 AKUT AĞRIDA MULTİMODAL ANALJEZİ Prof. Dr. Meltem UYAR

2  Cerrahi travma ile başlayan  Yara iyileşmesi ile giderek azalan  saat  Hastane içi (yoğun bakım, servis), hastane dışı  Ağrı tedavisi varlığı/yokluğu  Akut ağrı Kronik ağrı POSTOPERATİF AĞRI

3 HASTA REHABİLİTASYONU MOBİLİZASYON ORAL BESLENME ORGAN FONKSİYONU ORGAN FONKSİYONU EGZERSİZ EGZERSİZ POSTOPERATİF AĞRI PALYASYONU

4 AKUT AĞRI ŞİDDETLİORTA POSTOPERATİF % 31 % 47 Apfelbaum JL, Chen C. Mehta SS,Anesth Analg 97; 2003

5 AKUT POSTOPERATİF AĞRI KRONİK AĞRI %

6 KRONİK AĞRI  Hastaların %2-10’unda kronik ağrı  Cerrahi sonrası ısrarlı ağrı -Majör sorun -Majör sorun -Büyük ölçüde tanınmamış -Büyük ölçüde tanınmamış -Tanı konmamış -Tanı konmamış  Cerrahi sonrası uzun süreli ağrının muhtemelen ensık sebebi iyatrojenik nöropatik ağrıdır Kehlet H, Jensen J, Lancet 2006;367:1618

7 MORTALİTE&MORBİDİTE

8 VİTAL BULGULAR 1. Vücut Sıcaklığı 2. Nabız 3. Solunum 4. Kan Basıncı 5. ?

9 AĞRI DÜZEYİ 5. VİTAL BULGU THE JOİNT COMMİSSİON ON ACCREDİTATİON OF HEALTHCARE ORGANİZATİON

10

11

12

13

14

15

16

17

18 POSTOPERATİF AKUT AĞRI 1. Kütanöz 2. Derin somatik 3. Visseral olmak üzere 3 bileşenden oluşur. olmak üzere 3 bileşenden oluşur. KÜTANÖZSOMATİK VİSSERAL Kütanöz sinirlerin hasarı Algojenik maddelerin salınımı Keskin ve iyi lokalize edilir Algojenik maddelerin salgılanması Nosiseptif eşiğin düşer Kas, fasya, plevra, ve peritondaki hasarlanmış sinirler Yaygın, sızı şeklinde hissedilir Cerrahi girişimler uyarıların devamlı gelişmesine neden olur. Künt, sızı şeklinde ve yaygın karekterdedir.

19 AKUT POSTOPERATİF AĞRI NÖROFİZYOLOJİSİ

20

21

22 AKUT AĞRI Belirli başlangış Bilinene neden Sınırlı süre Hoşnut değil Başarma ve yenme Tanısı & Kontrolü Kolay UYKUSUZLUK & UYKU BOZUKLUĞU KRONİK AĞRI Bir hastalık Sinsi başlangıç Uzun süre Artan şiddet Tanısı & Kontrolü Zor EndişeliDepresifUmutsuz Hipertansiyon Taşikardi Semp. aktv Korku Libido kaybı İştahsızlık

23 5 KAT ARTAR İş yapabilirlik azalır Yaşam kalitesi azalır Emosyonel& Fiziksel Fizikseldisfonksiyon Artmış maliyet BİYO-PSİKO-SOSYALSORUN

24 POSTOPERATİF ANALJEZİK YAKLAŞIM  Crile, GA+ rejyonal anestezi cerrahinin SSS’de neden olabileceği etkileri  İntraoperatif nosisepsiyon ve skar gelişimini önleyebileceğini bildirdi  Preemptif analjezi ; -Postoperatf analjezi gereksinimini -Postoperatf analjezi gereksinimini -Postoperatif mortaliteyi -Postoperatif mortaliteyi azaltır. azaltır. 20. YÜZYIL PREEMPTİF Crile GW Lanset 1913; 185,7

25 Bu görüş,70 yıl sonra Woolf tarafından yapılan hayvan çalışmaları ile desteklenebilmiştir yılından beri, cerrahiden önce başlayan analjezi;  İnsizyona bağlı olarak ortaya çıkan santral sensitizasyonu önleyen analjezi  İnsizyon ve inflamatuar hasara bağlı olarak ortaya çıkan santral sensistizasyonu önleyen analjezi tanımları tartışılmıştır Woolf CJ Nature 1983;308:686

26 PREEMPTİF ANALJEZİ KULLANILDIĞINDA EKSİKLİKLER  Nöral blokaj kullanıldığında afferent blokajın yeterliliğinin bildirilmemiş olması  Nöronal blokaj’ın enflamasyon üzerine etkisi???  Sinir injurisine duyarlı hastalarda kronik veya persistan ağrının belirilenmesinde etkili olduğunu düşünürsek preemtif nöropatik ağrının kendisini sürdüren geçici plastisitenin ve enflamatuar ağrının önlenmesi için oldukça farklı yaklaşımlara gereksinim duymasıdır Kehlet H, Jensen J, Lancet 2006;367:1618

27 PREEMPTİF ANALJEZİ KULLANILDIĞINDA EKSİKLİKLER Kehlet H, Jensen J, Lancet 2006;367:1618  Ancak pre-emptif veya önleyici analjezi gibi tekniklerin cerrahi sonrası ağrı şiddetinde veya süresinde klinik açıdan anlamlı bir azalma sağlayıp sağlamadığı tartışmalıdır.  Randomize klinik çalışmalara ait veriler genellikle olumlu değildir, ancak birkaç tane olumlu çalışma bildirilmiştir

28 Perioperatif uygulanılan ;  Kısa blokajlar  COX inhibitörleri  Opioidler Enflamatuar ağrının geçirilmesi için uygundur ancak nöropatik ağrının önlenmesi için yeterli değildir Rejyonal analjezi; Afferent impusun 18 saatlik epidural blokajla, ampütasyon sonrası ağrı gelişiminin ve devamının önlenmesi için yeterli değildir Kehlet H, Jensen J, Lancet 2006;367:1618

29  Preemptif veya önleyici analjezinin ; -Zamanlaması -Zamanlaması -Tamlığı -Tamlığı -Uygunluğu -Uygunluğu Brennan TJ, Kehlet H, Anesthesiology;2005;103;681 Moiniche S, Kehlet H, Dahl JB Anesthesiology 2002;96:725 Woolf CJ ;Chong MS.Anest Analg 1993;77:362 DAHA ÖNEMLİ Periferik doku hasarı ; -Periferik sensitizasyon -Periferik sensitizasyon -Santral sensitizasyon -Santral sensitizasyon postoperatif hipersensitivite

30 Etkin bir analjezi tanımı Postoperatif analjezi ayağı İnsizyonal hem de inflamatuar hasarda yeterlilik PREEMPTİF ANALJEZİ ? Katz J Eur J Anesth 1995;12;8

31  Postoperatif analjezik tekniklerin cerrahiden sonra görülen komplikasyonların insidansı üzerine etkilerini incelemişler  18 metaanaliz ve 10 sistemik incelemenin yeniden değerlendirilmesi  Postoperatif analjezinin postoperatif mortalite ve morbiditeyi etkileyebilmesini destekleyen & reddeden yeterli kanıtların bulunmadığı sonucuna varılmıştır Liu SS, Wu CL Anesh analg 2007;104;82 POSTOPERATİF ANALJEZİ

32 Ancak yazarlar, daha anlamlı olabilecek ve 100 hastadan daha az hasta içeren daha küçük, iyi kontrollü klinik çalışmaları ihmal etmişlerdir. White PF,Kehlet H Anesh Analg 2007;104,487 POSTOPERATİF ANALJEZİ

33  Kissin peropetatif dönemi tanımlamış  Beklenen fizyolojik ağrıya yönelik olan konvansiyonel perioperatif stratejinin aksine patolojik ağrıya yönelik yöntem tanımı  Erken dönemde çok etkili olmayan ; -N-metil –D-aspartat antagonistleri, -N-metil –D-aspartat antagonistleri, -Glutamat reseptör antagonistleri, -Glutamat reseptör antagonistleri, -Afferent iletimin blokajı -Afferent iletimin blokajı santral sensitizasyon proçesini değiştirerek!!!! santral sensitizasyon proçesini değiştirerek!!!! Anesthesiology;2000:1138

34

35 PREVENTİF ANALJEZİ Preemptif analjezi ilk ağrılı uyarandan önce sağlanan etkinin ağrı kontrolü ile başlayıp,tüm intraoperatif ve postoperatif dönemi aralık bırakmaksızın kapsamalıdır. Pasqualicci A Minerva Anesthesiol 1998; 64;445

36  Perioperatif dönemi kapsayan sinir sistemi desensistizasyonunu yani preventif analjezi preemptif analjezi ile karşılaştırıldığında daha üstündür 1 Moiniche Kehlet H, Jensen J, Lancet 2006;367: Perioperatif dönemde multifarmasi ;  NSAİD  Parasetamol  N-Metil-D-aspartat reseptör antagonistleri  Steroidler  COX inhibitörleri  Gabapentin ve pregabalinin  Opioid, tramadol  Afferent nöral blokajı multimodal yaklaşımlar santral nöroplastiyi önleme potansiyaline sahiptir ve daha fazla araştırmayı hak etmektedir 2 multimodal yaklaşımlar santral nöroplastiyi önleme potansiyaline sahiptir ve daha fazla araştırmayı hak etmektedir 2

37 MULTİMODAL ANALJEZİ  10 yıldan uzun bir süre önce analjeziyi geliştiren ve opioidlerle ilgili yan etkilerin insidansını azaltan bir teknik olarak kullanıma sunulmuştur.  Gerekçesi farklı analjezikler arasında additif veya sinerjik etkiler sebebiyle yeterli analjezi sağlanabilmesidir Kehlet H, Dahl JB Anesth Analg 1993;77:1048 Dahl JB Br J Anesth 1990;518

38 SİNERJİK ETKİ DÜŞÜK YAN ETKİ MULTİMODAL ANALJEZİ

39 NOSİSEPSİYON & MEDİKASYONLAR PERSEPSİYON ( Algılama ) MODÜLASYON ( İnhibisyon ) ( ) TRANSMİSYON ( İletim ) TRANSDÜKSİYON ( Aktivasyon ) İV LA İntraplev. LA İntraperit. LA İnsizyonal LA NSAID Opioid ? Plks LA Sp. LA Ketamin Spinal opioid Sp. alfa 2 agonist Sistemik opioid Sist. nonopioid

40 MULTİMODAL TEDAVİ Desandan modülasyon Antikonvülsanlar Opioidler TSA’lar SNRI antidepresanlar Santral sensitizasyon Antikonvülsanlar Opioidler NMDA reseptör antagonistleri TSA’lar SNRI antidepresanlar Periferik sensitizasyon Lokal anestezikler Topikal analjezikler Antikonvülsanlar TSA’lar Opioidler Nicholson BD

41 NSAİD  En yaygın, bilinen  Opioid yan etkileri yok  İstirahat & hareket ağrısı  Torasik cerrahi sonrası opioid gereksinimini azaltır - Richardson ve ark ; 1000 torakotomi - Richardson ve ark ; 1000 torakotomi Opioid ; %23.4 Opioid ; % paravertebral blok ; % paravertebral blok ; %14.8 +NSAİİ ; %9.9 +NSAİİ ; %9.9 Richardson J, Sabanathan S, Mearns AJ, et al:PostThoracotomy neuralgia. Pain Clin 7:87-97, 1994

42 PARASETAMOL  Analjezik & antiinflamatuar; para-aminofenol  Etki mekanizması?  Santral PG sentez inhibitörü?  COX3 reseptörü aracılığıyla,serotoninerjik mekanizmalar?  Düşük yan etki profili NSAİİ alternatif  Asetaminofen +COX 2 additif ve sinerjistik etki  Opioid dozunu azaltır  Majör cerrahiden sonra NSAİ benzer etki  Daha hızlı ekstibasyon, daha iyi oksijenizasyon  Preventif asitaminofen ile toraks cerrahisinden sonra omuz ağrısında azalma  Posttorakotomi insidansı üzerine uzun dönemli çalışması yok Muth-Selbach US, Tegeder I, Brune K, et al: Acetaminophen inhibits spinal prostaglandin E2 release after peripheral noxious stimulation. Anesthesiology 91: , 1999 Chandrasekharan NV, Dai H, Roos KL, et al: COX-3, a cyclooxygenase- 1 variant inhibited by acetaminophen and other analgesic/antipyretic drugs: Cloning, structure, and expression. Proc Natl Acad Sci U S A 99: , 2002 Fayaz MK, Abel RJ, Pugh SC, et al: Opioid-sparing effects of diclofenac and paracetamol lead to improved outcomes after cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 18: , 2004

43  Eksitatör sinaptik iletim hiperaljezi gelişiminde ve kronik ağrıda kritik rol oynar  Subanestezik (1mg/kg) yan etki oluşturmadan analjezik etkinlik  Düşük doz epidural ketamin kanıt yok  LA ve opioidlerle başarılı uyum  Torasik cerrahiden sonra akut ve kronik ağrıda  Preins. bolus ve perop 1mg/kg Postop daha iyi ağrı skorları KETAMİN Schmid RL, Sandler AN, Katz J: Use and efficacy of low-dose ketamine in the management of acute postoperative pain: A review of current techniques and outcomes. Pain 82: , 1999 Subramaniam K, Subramaniam B, Steinbrook RA: Ketamine as adjuvant analgesic to opioids: A quantitative and qualitative systematic review. Anesth Analg 99: , 2004 Michelet P, Guervilly C, Helaine A, et al: Adding ketamine to morphine for patient controlled analgesia after thoracic surgery: Influence on morphine consumption, respiratory function, and nocturnal desaturation. Br J Anaesth 99: , 2007 Sano M, Yamamoto T, Nishino T: Intraoperative ketamine administration reduced the level of post- thoracotomy pain. Masui 54: 19-24, 2005

44 MAGNEZYUM  NMDA reseptör antagonisti  Glutamata karşı koruyucu  BOS Mg ile postoperatif analjezi gereksinimi ters orantılı -Jinekoloji -Jinekoloji -Alt abdominal cerrahi -Alt abdominal cerrahi -Torokotomi sonsası -Torokotomi sonsası postoperatif analjezik tüketimini azaltır postoperatif analjezik tüketimini azaltır Ozcan P, Tugrul S, Senturk M, et al: Role of magnesium sulfate in postoperative pain management for patients undergoing thoracotomy. J Cardiothorac Vasc Anesth 21: , 2007

45 GABAPENTİN & PREGABALİN  Alkillenmiş aminobütirik asit analoğu  Ca kanallarına bağlanır -Glutamat -Glutamat -Substans P -Substans P -NA -NA  Morfin, NSAİİ, COX-2 inhibitörlerinin etkisini arttırır.  İstirahat & hareket  NSAİİ ile beraber hiperaljeziyi azaltır  Ortopedik, torasik cerrahide kronik ağrıyı önlemede etkili Salınımını önler Reuben SS, Buvanendran A, Kroin JS, et al: Evaluation of the analgesic efficacy of administering celecoxib, pregabalin and their combination for spinal fusion surgery. Anesth Analg 103: , 2006 Solak O, Metfin M, Esme H, et al: Effectiveness of gabapentin in the treatment of chronic post-thoracotomy pain. Eur J Cardiothorac Surg 32:9-12, 2007

46 Major kolon cerrahisi Torasik epidural + ketamin + İTGA kombinasyonu İV ; Lidokain- morfin- klonidin İV ; Lidokain- morfin- klonidin Epidural ;Bupivakaine, sufentanil, klonidin Epidural ;Bupivakaine, sufentanil, klonidin saat analjezi Epidural analjezi rezidüel ağrının önlenmesinde başarılı S/C analjezisi Effektif peroperatif mulimodal analjezide 48 saate kadar uzayan NSAİD, klonidin, parasetamol, ketamin ve epidural neostigmin kombinasyonları yararlıdır. LAVAND’HOMME Curr Opin Anaesthesiol 19; Anesthesiology 2005;1003:813-20

47  Perioperatif venlafaksin  Reuben SS, Makart-Judson G J Pain Symptom Manage 2004;27:133  Gabapentinle birlikte meksiletin  Fassoulaki A, Patris K, Anesth Analg 2002;95,985  EMLA  Fassoulaki A, Sarantopoulos C, reg anesth Pain Med 2000;25:330  EMLA ve gabapentinle kombine tedavi Fassouloki A, Triga A,Anesth Analg 2005;101;142 Günümüzda preemptif multimodal analjezik tekniklerin kullanılması torasik cerrahiden sonra akut ağrı yönetimi için önerilmektedir Karmakar MK, Ho AM,Thorac Surg Clin 2004,14,345 Gottschalk A, Cohen S Aneshtesiology 2006,104,

48  REUBEN ACL ÇALIŞMASI GENÇ YAŞ  MULTİMODAL ANALJEZİDE COX-2 YAŞLI HASTALARDA  COX-2’LERİN LİG VE KEMİK REJENERASYONU ÜZERİNE OLUMSUZ ETKİLERİNE

49

50

51

52  Günlük fonksiyonlar sırasında  Öksürme  Ambulasyon  Fizik tedavi Amerikan Anesteziyologlar topluluğu; Akut Ağrı yönetimi görev gücü ve Sağlık Bakım araştırmaları ve Kalitesi Ajansı akut ağrı tedavisi için multimodal analjezi tekniklerinin kullanılmasınıda savunmaktadır ? ANESTEZİYOLOG PREVENTİF TIPTA ROL ALMALI Ashbaum MA,Caplan RA, Carr DB,Anesth 2004;100;1573 United States Acute Pain Management guideline Panel,1992 Gottshalk Raja Anesh 2004;101;163


"AKUT AĞRIDA MULTİMODAL ANALJEZİ Prof. Dr. Meltem UYAR." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları