Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Kalp Yetmezliği Tedavisinde Kullanılan İlaçlar. Kalp Glikozidleri (Digitaller) Digital Dışı İnotropik Ajanlar –Milrinon –Dobutamin Diüretikler Anjiotensin.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Kalp Yetmezliği Tedavisinde Kullanılan İlaçlar. Kalp Glikozidleri (Digitaller) Digital Dışı İnotropik Ajanlar –Milrinon –Dobutamin Diüretikler Anjiotensin."— Sunum transkripti:

1 Kalp Yetmezliği Tedavisinde Kullanılan İlaçlar

2 Kalp Glikozidleri (Digitaller) Digital Dışı İnotropik Ajanlar –Milrinon –Dobutamin Diüretikler Anjiotensin Dönüştürücü Enzim İnhibitörleri Vazodilatörler Beta Blokörler

3 Konjestif Kalp Yetmezliği Akut Yetmezlik Kronik Yetmezlik Sol Kalp Yetmezliği Sağ Kalp Yetmezliği Sol ventrikülün sistolik disfonksiyonuna bağlı KKY Sol ventrikülün diyastolik disfonksiyonuna bağlı KKY Sol ventrikül fonksiyonu normal olduğu halde gelişen KKY

4 Starling Eğrisi Kalp İndeksi (Debi/m 2 ) Sol Ventrikül Dolma Basıncı (mmHg) Normal kalp Digitallemeden sonra Yetmezlik Oligüri Güçsüzlük Solukluk Konjestif semptomlar AKCİĞER ÖDEMİ ŞOK

5 ↓ kardiyak output anjiotensin II ↑ sempatik deşarj aldosteron ↑ kan hacmi ↑ Ventrikül içi diyastol sonu basınç taşikardi ↑ kardiyak output

6 KKY’nin Şiddetine Göre Sınıflandırılması (NYHA Fonksiyonel Sınıflandırması) Sınıf IOrta derecede fizik aktivite sırasında semptomsuz olgular Sınıf IIOrta derecede fizik aktivite sırasında semptom veren olgular Sınıf IIIOrtanın altındaki fizik aktivite sırasında semptom veren olgular Sınıf IVİstirahatte semptom veren veya herhangi bir aktivite yapamayan hastalar

7 Kardiyak Glikozidler Digitalis purpurea:digitoksin Digitalis lanata:digoksin, digitoksin Şeker Grubu Steroid Halka Lakton Halkası Aglikon (genin)

8

9

10 Digitoksin Digoksin

11 Digitalis purpurea

12 Etki Mekanizması Vagal tonus artışı Na +, K + -ATPaz inhibisyonu Sempatik tonus artışı düşük doz normal doz toksik doz

13

14

15

16

17 Kalpteki Etkileri + inotrop etki - kronotrop etki Kalp verimini artırır ParametreEtki Sinüs RitmiAzaltır İletim Hızı Atriyum Ventrikül Purkinje lifi A-V düğüm Yavaşlatır (ufak dozda hızlandırır) Yavaşlatır (ufak dozda hızlandırır) Daima yavaşlatır Daima yavaşlatır Otomatisite Sinüs düğümü Purkinje lifi Azaltır Artırır Refrakter Periyot Atriyum Ventrikül A-V düğüm Uzatır (ufak dozda kısaltır) Kısaltır Uzatır EKG üzerine etkileri ST depresyonu T dalgasının yassılaşması veya tersine dönmesi P-R uzaması Kalbin yaptığı iş Kalp Verimi = Tüketilen oksijen

18

19

20 Kalp Dışı Organlardaki Etkileri Direkt natriüretik ve diüretik etki Deney hayvanlarında ve normal kişilerde vazokonstriksiyon (hızlı i.v. verilişte belirgin) Yetmezliği olan hastalarda vazodilatasyon

21 Digoksin ve Digitoksinin Başlıca Farmakokinetik Özellikleri Farmakokinetik Özellik DigoksinDigitoksin Oral Biyoyararlanım% 60 – 80% 90 – 100 Plazma Proteinlerine Bağlanma% 27% 90 Terapötik Plazma Konsantrasyonu ng/mL10-35 ng/mL Başlıca Eliminasyon YoluBöbreklerKaraciğer (biyotransformasyon) Eliminasyon Yarılanma Ömrü30 saat7 gün Kalp glikozidlerinin çizgili kas dokusuna afinitesi fazla olduğundan parenteral uygulamalar intravenöz yolla yapılmalıdır. Uvabain (Ouabain) Sadece iv. yolla kullanılan, Plazma proteinlerine bağlanmayan, Vücutta metabolize edilmeyen, Günümüzde birçok ülkede tedavide kullanılmayan bir glikoziddir.

22 Digitalleme Digitalleme Yolu ve SüresiDigoksinDigitoksin i.v., hızlı mg, %5’lik 50 ml glukoz solüsyonu içinde en az 2 saat boyunca i.v. İnfüzyon _ Oral, 24 saat İlk doz: 0.5 mg 8. h: 0.25 mg 16. h: 0.25 mg 24. h: 0.25 mg Toplam: 1.25 mg 0.6 mg 0.3 mg 0.2 mg 0.1 mg 1.2 mg Oral, 48 saat 0.25 mg x 6 8 saat ara ile 0.2 mg x 6 8 saat ara ile Oral, yavaş Doz: (idame dozu ile digitalleme) Süre: – 0.25 mg 5-7 gün 0.1 mg/gün gün Oral idame dozu 0.25 – mg/gün0.1 mg/gün (veya gün aşırı) (gerekirse 0.2 mg)

23 Böbrek Yetmezliği Olanlarda Doz Azaltılmalıdır Kreatinin klerensiGünlük digoksin dozu ml/dak0,25 mg ml/dak0,1875 mg ml/dak0,125 mg

24 Spesiyaliteler Digoksin DİGOXİN 0,25 mg, 50 tablet 0,5 mg/mL (30 damla), 30 mL damla 0,5 mg/2 mL, 5 ampul DİGOXİNE NATİVELLE 0,25 mg, 40 tablet

25 Hastanın Adı Soyadı: Mustafa KALBİZAYIF Tarih ve Protokol No: 12 Ocak 2003 / Kurumu: Emekli Sandığı Doktor Kaşesi ve İmza: Uzm. Dr. Lokman HEKİMOĞLU İç Hastalıkları Uzmanı Dip. No: 721 Tanı: Konjestif Kalp Yetmezliği Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Tel: (284) Faks: (284) Rp: 1. Digoxin tablet DIB S: 1 x 1 2. Quinicardine tablet DIB S: 3 x 1 Kalp Glikozidleri Diğer İlaçlarla Birlikte Kullanılırken Dikkatli Olunmalıdır!

26 İlaçEtkileşim şekli ADEİ kaptopril ve A-II ant. termisartanPlazma konsantrasyonunu artırır NSAİİPlazma konsantrasyonunu artırabilir Antasidler ve kaolinDigoksinin emilimini azaltabilir Antiaritmikler amiodaron, propafenon, kinidinDigoksinin plazma konsantrasyonunu artırır Eritromisin ve diğer makrolidlerDigoksinin etkisini artırır RifamisinDigoksinin metabolizmasını artırır NeomisinDigoksinin emilimini azaltır Antidepresanlar: nefazodonDigoksinin plazma konsantrasyonunu artırır AntiepileptiklerDigitoksinin metabolizmasını hızlandırır Antifungaller: amfoterisin itrakonazol Hipopotasemi oluşturursa toksik etki Digoksinin plazma konsantrasyonunu artırır İlaç Etkileşimleri

27 İlaçEtkileşim şekli Antimalaryal ilaçlar kinin, hidroksiklorokin, klorokin Plazma konsantrasyonunu artırır Kolestiramin ve kolestipolEmilimi azaltırlar Beta blokörlerA-V blok, bradikardi artar Diüretikler asetazolamid, kıvrım diüretikleri, tiazidler Hipopotasemi oluşursa toksik etki riski artar AtorvastatinDigoksinin plazma konsantrasyonunu artırır Kalsiyum Kanal Blokörleri diltiazem, nikardipin, verapamil, nifedipin, verapamil Digoksinin plazma konsantrasyonunu artırır A-V blok ve bradikardi artar Kalsiyum tuzlarıYüksek dozda i.v. kalsiyum aritmileri başlatabilir Kas gevşeticiler süksinilkolin tizanidin Aritmiler Bradikardi İlaç Etkileşimleri

28 İlaçEtkileşim şekli KortikosteroidlerHipopotasemi riski artar Antiülser İlaçlar karbeneksolon proton pompası inhibitörleri sükralfat Hipopotasemi oluşturursa toksik etki Digoksinin plazma konsantrasyonunu artırır Digoksinin emilimini azaltabilir SülfasalazinDigoksinin emilimi azalabilir

29 Yan Etkiler Kalp ile ilgili yan etkiler Ventriküler bigemini Ventriküler trigemini Ventriküler taşikardi Ventriküler fibrilasyon A-V blok Kalp dışı yan etkiler Bulantı ve kusma Görme netliğinde azalma Koyu renkli cisimlerin etrafında hale görme Sarı-yeşil diskromatopsi Konfüzyon Deliryum Halüsinasyonlar Konvülsiyonlar Ürtiker, eozinofili, trombositopeni şeklinde alerjik reaksiyonlar Erkeklerde jinekomasti

30

31 Kalbin Digitale Duyarlığını Artıran Faktörler İleri yaş Hipokalemi Hiperkalsemi Hipomagnezemi Digitalize hastaya kalsiyum enjeksiyonu KONTRENDİKEDİR

32 Akut Digital Zehirlenmesinde Tedavi İlaç kesilir Hipokalemi varsa düzeltilir Antiaritmik tedavide lidokain ya da fenitoin uygulanır Digitoksin için ağızdan kolestiramin ya da aktif kömür bulamacı Digoksine özgü Fab segmentleri

33 Kontrendikasyonlar Mutlak Kontrendikasyonlar Kalp blokları (2. ve 3. derece bloklar) Hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati (atriyum fibrilasyonu yoksa) Wolff-Parkinson White Sendromu Göreceli Kontrendikasyonlar Akut miyokarditler Hipoksinin eşlik ettiği kronik akciğer hastalıkları Hasta sinüs sendromu

34 Kalp Glikozidlerinin Klinik Farmakolojisi Kalp debisinde azalmanın eşlik ettiği ventrikülün sistolik fonksiyonunun bozulduğu kronik konjestif kalp yetmezliklerinin kronik tedavisinde kullanılır. Diyastolik disfonksiyona bağlı yetmezliklerde kullanılmazlar. Kor pulmonale’de genellikle etkili değildirler. Yüksek debili yetmezliklerde kullanılmazlar. Mitral yetmezliği Aorta kapak yetmezliği Kronik anemi Beriberi Arteriyovenöz fistül Paget hastalığı Tirotoksikoz Digital tedavisine iyi yanıt vermeyen düşük debili durumlar Kronik perikardit Toksik myokarditler Romatizmal kardit Kardiyojenik şok Atriyum flater ve fibrilasyonlarının tedavisinde antiaritmik olarak kullanılırlar.

35 Digoksin Mortalite İlişkisi

36 Digoksin Serum Konsantrasyonu Mortalite İlişkisi Normal serum digoksin konsantrasyonu: ng/mL ng/mL düzeylerinde mortalite plaseboya göre daha düşük 1.2 ng/mL ve üzerindeki konsantrasyonlarda mortalite plaseboya göre daha yüksek bulunmuştur.

37 Kalp Yetmezliği Tedavisinde Kullanılan İlaçlar Kalp Glikozidleri (Digitaller) Digital Dışı İnotropik Ajanlar –Milrinon –Dobutamin Diüretikler Anjiotensin Dönüştürücü Enzim İnhibitörleri Vazodilatörler Beta Blokörler

38 Milrinon Etki mekanizması Fosfodiesteraz enzimini (tip III) inhibe eder. Etkiler Pozitif inotrop Vazodilatör Digoksine üstün olduğu gösterilememiştir. Kullanılış Diğer ilaçlara yanıt vermeyen ağır kalp yetmezliği Kalp cerrahisi sonrası gelişen akut kalp yetmezliği Toksisite Ektopik atışlar Ventriküler taşikardi Supraventriküler aritmiler Hipotansiyon Bulantı-kusma Diyare Ekstremitelerde ağrı Oligüri AMRİNON ve ENOKSİMON da milrinon benzeri bir ilaç olup, farmakolojik etkileri onun gibidir. Aynı endikasyonlarda kullanılır.

39 ATPsAMPAMP fosfodiesteraz sAMP Yıkımı

40 Dobutamin Etki mekanizması  1 selektif agonist Etkiler Pozitif inotrop Kullanılış Akut konjestif kalp yetmezliğinin tedavisinde i.v. infüzyonla uygulanır Toksisite Bulantı Başağrısı Taşikardi Hipertansiyon Anjinal ağrı Ventriküler aritmiler Eozinofilik hipersensitivite miyokarditi (%2.4–23.0) (özellikle uzun süreli uygulamalarda daha sık) DOBUTAMINE HYDROCHLORIDE 12,5 mg/mL, 20 mL ampul KONSANTRE DOBUTAMİN ÇÖZELTİSİ 12,5 mg/mL, 20 mL flakon

41 Tipik Tedavi Protokolü (Sistolik Disfonksiyon) Kıvrım Diüretikleri Diüretik tedavisi düzenlenirken ya da düzenlendikten sonra ADEİ düşük dozda başanıp, normal dozlara ulaşılır, yüksek dozlarda tedavi önerilir ADEİ ile stabilize edildikten sonra hastaya BETA BLOKÖR (İSA+ olmayan) başlanır düşük doz ile başlanıp doz titre edilir Yukarıdaki tedaviye rağmen düzelme göstermeyen, normal sinüs ritmli veya atriyal fibrilasyonlu hastalarda DİGOKSİN Yukarıdaki tedaviye yanıt vermeyenlerde ANGİOTENSİN RESEPTÖR ANTAGONİSTİ (ARA) eklenir Zencilerde ARA yerine HİDRALAZİN+NİTRAT eklenir

42 Kalp Yetmezliği Tedavisinde Kullanılan İlaçlar Kalp Glikozidleri (Digitaller) Digital Dışı İnotropik Ajanlar –Milrinon –Dobutamin Diüretikler Anjiotensin Dönüştürücü Enzim İnhibitörleri Vazodilatörler Beta Blokörler

43 Diüretikler Hipervolemiyi düzeltip, preşarjı azaltırlar. Sıklıkla tiazid ve tiazid benzeri diüretikler kullanılır. Kıvrım diüretikleri gibi diüretik etkinliği fazla olan ilaçlar ağır yetmezlikli vakalarda kullanılır. Potasyum tutucu diüretikler, diğer diüretiklerle kombine edilerek kullanılabilir. Aşırı dozda ve sık verilmeleri durumunda dolaşan kan hacmini fazla azaltıp, debi ve böbrek kan akımını daha da azaltabilirler.

44 ADEİ Arteriyoller ve venülleri gevşetirler. Kalbin postşarjını, sol ventrikül dolma basıncını ve preşarjı azaltırlar. Kalp debisinde orta dereceli bir artma yaparlar. CONSENSUS I incelemesinde digital ve diüretik tedavisine ek olarak alınan enalaprilin ağır olgularda (NYHA sınıf IV) mortaliteyi 6 aylık bir süre için %40 oranında azalttığı bulunmuştur. Benzer sonuçlar veren diğer ADEİ ile yapılmış çalışmalar da bulunmaktadır.

45 Vazodilatörler Tümü az veya çok arteriyoler dilatasyon yaparak postşarjı (afterload) azaltırlar. Bazılarının belirgin venodilatör etkileri vardır ve kalbin preşarjını (preload) da azaltırlar; kalbin dolma basıncını azaltırlar. Kalbin dolma basıncının fazla düşürülmesi atış hacminin azalmasına neden olabilir. Akut yetmezlikte de etkilidirler.

46 Vazodilatörler Akut Yetmezlik (İV) Nitrogliserin Sodyum nitroprusiyat Kronik Yetmezlik (Oral) Hidralazin Nifedipin (ya da diğer dihidropiridin türevi kalsiyum kanal blokörleri) İsosorbid dinitrat Nitrogliserin

47 Vazodilatörlerin Kalp Yetmezliğinde Kullanılışı İyi yanıt veren hastalar istirahat halinde ventriküler sistolik fonksiyonu nispeten yeterli diyastolik fonksiyonu bozulmuş ventrikül uyuncunun azalması sonucu ventriküler dolma basıncı belirgin şekilde yükselmiş normal sinus ritmli hastalar

48 Beta Blokörler Kural olarak beta blokörler KKY’de kontrendikedirler. Yetmezlik halinde varolan aşırı ve sürekli sempatoadrenal uyarı myokardda ilerleyici bir bozukluğa neden olabilecektir. Sistolik disfonksiyona bağlı hafif ve orta dereceli, stabil seyreden, ADEİ ve diüretiklere yeterli yanıt vermeyen vakalarda kardiyoselektif beta blokörler (bisoprolol, metoprolol) düşük dozlardan başlanıp, doz artırılarak tedaviye eklenebilirler. Bu şekildeki yaklaşımın mortalitede %40’lık bir azalma oluşturduğu saptanmıştır. Mekanizma Tehlikeli ventriküler aritmilerin önlenmesi Remodeling’in önlenmesi Miyokard hücresinde enerji üretilmesindeki bozukluğu düzeltmeleri ve oksidatif stresi azaltmaları

49 TUS Soruları Hangisi digoksin tedavisinin kalp üzerindeki etkilerinden biridir? (Eylül 2002) a)Kardiyak kontraktiliteyi artırır b)Purkinje sisteminde efektif refrakter periyodu uzatır c)Ventrikülde otomatisiteyi azaltır d)Atriyum kasında otomatisiteyi azaltır e)Aritmi oluşturmadan önce ST segmentini yükseltir (Cevap A) Aşağıdakilerden hangisi digoksinin emilimini önler? (Nisan 2000) a)Kortizon b)Kolestiramin c)Kinidin d)Rezerpin e)Halotan (Cevap B) Kalp yetmezliği tedavisinde kullanılan dobutamin hangi reseptörler üzerine uyarıcı etkisi nedeniyle kullanılmaktadır? (Eylül 1999) a)Beta adrenerjik b)Alfa adrenerjik c)Kolinerjik d)D2 dopaminerjik e)VIPerjik (Cevap A) Digitalizasyon etkisi olarak EKG’de hangisi görülmez? (Eylül 1988) a) P dalgasının tersine dönmesi b) PR uzaması c) ST çökmesi d) QT çökmesi e) A-V blok (Cevap D) Digital etkisini hücre içinde neyi artırarak gösterir? (Nisan 1992) a) Na + ve K + b) K + ve Mg ++ c) Na + ve Mg ++ d) Ca ++ ve Na + e) Ca ++ ve Mg ++ (Cevap D) Kalp glikozidleri için aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? (Nisan 1988) a) Digitoksin karaciğerde metabolize edilir b) Digitoksinin yarı ömrü 24 saatten fazladır c) Digoksin oral veya İV verilebilir d) Oral kullanımda digoksinin etkisi digitoksinden daha geç başlar e) Na + ; K + -ATPaz’ı inhibe ederek etki gösterirler (Cevap D)

50 TUS Soruları Digoksin için aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? (Nisan 1992) a)Böbrekler yoluyla atılır b)Yarı ömrü uzundur c)Proteine az bağlanır d)GIS’ten emilimi azdır e)Parenteral kalsiyum uygulanması sırasında uygulanmaz (Cevap B) Aşağıdakilerden hangisinde digital verilmez? (Nisan 1989) a)Dilate kardiyomiyopati b)Atriyal fibrilasyon + mitral stenoz c)Kalp yetmezliği d)Hipertansiyona bağlı kalp yetmezliği e)Hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati (Cevap E) Digital entoksikasyonu sırasında yapılmaması gereken hangisidir? (Eylül 1987) a)İntravenöz potasyum b)İntravenöz kalsiyum c)Oral aktif kömür d)Oral potasyum klorür e)Difenilhidantoin (Cevap B) Digital entoksikasyonunda görülmeyen bulgu hangisidir? (Eylül 1987) a) PR uzaması b) Görme bozuklukları c) Sarılık d) Bulantı, kusma e) Konfüzyon (Cevap C) Digital almakta olan hastada aritmi gelişirse ilk olarak ne yapılmalıdır? (Eylül 1988), (Nisan 1990) ve (Eylül 1992) a) Digital kesilir b) Diüretik verilir c) Potasyum verilir d) Fenitoin verilir e) Elektrolit kontrolü yapılır (Cevap A) Digital intoksikasyonunda aşağıdakilerden hangisi verilir? (Eylül 1991) a) İnsülin b) Kalsiyum c) Potasyum d) Glukoz e) Magnezyum (Cevap C)

51 TUS Soruları Digital toksisitesinde görülmeyen semptom hangisidir? (Eylül 1991) a)A-V blok b)Sinüzal bradikardi c)Derin Q dalgası d)Ventriküler taşikardi e)Sinüzal taşikardi (Cevap C) Aşağıdakilerden hangisi jinekomasti yapar? (Eylül 1989) a)Klofibrat b)Klorpromazin c)Digital d)Hidralazin e)Furosemid (Cevap C) Digital entoksikasyonu bulgusu olmayan hangisidir? (Eylül 1993) a)Çift görme b)Bulantı c)Kusma d)Delirium e)Jinekomasti (Cevap A) Digital entoksikasyonunda görülmeyen bulgu hangisidir? (Eylül 1987) a) PR uzaması b) Görme bozuklukları c) Sarılık d) Bulantı, kusma e) Konfüzyon (Cevap C) Aşağıdaki ilaçlardan hangisi kalp yetmezliğininin kronik tedavisinde kullanıldığında mortaliteyi artırmaz? a. İmazodan b. Enalapril c. Flosekuinon d. Enoksimon e. Amrinon (Cevap B) 2003 Nisan

52 Digitoksin ile ilgili olarak aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur? a. Yalnızca parenteral yolla kullanılır b. Plazma yarı ömrü 1 saattir c. Vücutta metabolize edilmez d. Plazma proteinlerine bağlanmaz e. Yağda yüksek oranda çözünür (Cevap E) 2003 Eylül İntihar amacıyla aşırı doz digoksin alınması aşağıdakilerden hangisine neden olmaz? A) Ventriküler ektopik aritmi B) Atrioventriküler düğümde iletimin hızlanması C) Sinüs bradikardisi D) Kardiak arrest E) Ventriküler taşikardi (Cevap B) 2004 Nisan

53

54

55

56 Ventrikül İçi Hacim Basınç Eğrisi Sol Ventrikül İçi Basınç (mmHg) Sol Ventrikül Hacmi (ml) NORMAL KALP DİYASTOLİK DİSFONKSİYON (DİYASTOLİK YETMEZLİK)

57 “Remodeling” Time-dependent, global changes in left ventricular size and shape that follows a myocardial infarction. In non-infarcted tissue, remodeling also occurs in the latter stages of CHF. Anatomically, there is a change in geometry from a prolate ellipse to a sphere.

58 Consequences of Remodeling Increased meridional wall stressIncreased meridional wall stress Abnormal distribution of fiber shorteningAbnormal distribution of fiber shortening Functional mitral regurgitationFunctional mitral regurgitation Decreased exercise toleranceDecreased exercise tolerance Poor long-term survivalPoor long-term survival

59 Na + K+K+ Ca 2+ Na + -K + ATPaz Na + -Ca 2+ Exchange DİGOKSİN  Ca 2+ DİGOKSİN Ca 2+

60


"Kalp Yetmezliği Tedavisinde Kullanılan İlaçlar. Kalp Glikozidleri (Digitaller) Digital Dışı İnotropik Ajanlar –Milrinon –Dobutamin Diüretikler Anjiotensin." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları