Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

HİLAR KOLANJİOKARSİNOMDA CERRAHİ TEDAVİ DR. TARKAN ÜNEK DEÜTF GENEL CERRAHİ ANABİLİM DALI HEPATOPANKREATOBİLİER CERRAHİ BİRİMİ.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "HİLAR KOLANJİOKARSİNOMDA CERRAHİ TEDAVİ DR. TARKAN ÜNEK DEÜTF GENEL CERRAHİ ANABİLİM DALI HEPATOPANKREATOBİLİER CERRAHİ BİRİMİ."— Sunum transkripti:

1 HİLAR KOLANJİOKARSİNOMDA CERRAHİ TEDAVİ DR. TARKAN ÜNEK DEÜTF GENEL CERRAHİ ANABİLİM DALI HEPATOPANKREATOBİLİER CERRAHİ BİRİMİ

2 Hilar Karsinomlar –Hilar Kolanjiokarsinom (Klatskin Tm) –Safra Kesesi Tm –Biliyer Konfluense Bası Yapan Primer ve Sekonder Karaciğer Tm –Pediküler Lenfoma –Taklit eden durumlar İnflamatuar Miyofibroblastik Tümör (%10-15) MALİGNİTEYE BAĞLI TIKANMA SARILIĞI

3 Peripankreatik Bölge Tümörleri –Pankreas Başı Tm –Ampulla Vateri Tm –Distal Koledok Tm –Duodenum Tm

4 KOLANJİOKARSİNOM Yıllık insidans1-7.3/ ABD’nde yılda 3000 yeni ekstrahepatik kolanjiokarsinom Tüm GİS kanserlerinin %3’ü İkinci en sık hepatobiliyer kanser Rezekabilite %30 %6 %67 %27 DeOliviera ML et al, Curr Opin Gastroenterol 2013

5 KARACİĞER HİLUSU (Nehilum-Hiçlik) Karaciğer hilusu anatomik bir yapı değil, geometrik bir yerdir Bu geometrik yer, sağ ve sol duktus hepatikusun birleştiği yer değil, portal trunkun sağ ve sol dallara ayrıldığı yerdir ( ) Sağ ve sol duktus hepatikusun birleştiği yere duktal konflüens (bileşke) denirse başlıktaki deyim de duktal kolanjiokarsinom olarak değişebilir

6 HİLUS KARSİNOMU 1957, Altemeier WA –Arch Surg Sep;75(3): Sclerosing carcinoma of the major intrahepatic bile ducts 1965, Klatskin G –Am J Med Feb;38: Adenocarcinoma of the hepatic ducts bifurcation Klatskin Tümörü

7 Hilar kolanjiokarsinom (HK) sağ duktus hepatikus, sol duktus hepatikus, bileşke ve ana safra yolu 1/3 proksimalinden kökenini alan kolanjiokarsinomlardır Lokal ilerlemiş safra kesesi tümörleri yukarıdaki yapıların herhangi birine (daha çok sağ duktus) yayıldığında klinik olarak HK gibi davranır ancak biyolojik davranışı farklıdır HİLUS KARSİNOMU

8 Tümörün, hepatik hilar yapılarla ilişkisi ve yayılma şekli nedeniyle Seyama Y et al, World J Gastenterol 2007 Rezekabilite Kürabilite Sağkalım Mortalite

9 HİLUS KARSİNOMUNDA BISMUTH-CORLETTE SINIFLAMASI (1977)

10

11

12

13 Papiller Nodüler Nodüler infiltratif Diffüz infiltratif <%5 %20 %70

14 KOLANJİOKARSİNOMDA İNFİLTRASYON VE YAYILMA TİPLERİ Longitudinal yayılma Yüzeyel Submukozal Lenfatik Perinöral Kato M et al, Ann Surg 1997 Ebata T et al, Br J Surg 2002 İnfiltran tip Submukozal, 6mm Papiller, Nodüler tip Yüzeyel, 20 mm İntraoperatif Frozen Bx Vertikal/Radiyal invazyon Hepatik arter Portal ven Hepatik lober atrofi %30

15 EVRELEME 2010

16 EVRELEME (MSKCC-Jarnagin-Blumgart) 2001

17 EVRELEME 2010 International Cholangiocarcinoma Group

18 İNOPERABİLİTE KRİTERLERİ Hasta ile ilgili –Komorbid faktörler –Siroz Lokal faktörler –Tümörün bilateral sekonder safra kanallarına yayılması –Ana portal venin proksimalinin ve ayrılma yerinin tümöral invazyonu –Sağ ya da sol karaciğerde atrofiyle birlikte diğer taraf portal veninin tümöral invazyonu –Sağ ya da sol karaciğerde atrofiyle birlikte diğer taraf sekonder safra kanallarının tümöral invazyonu –Sağ ya da sol karaciğerde sekonder safra kanallarının tutulumu ile birlikte diğer taraf portal veninin tutulumu –Yetersiz remnant karaciğer hacmi Yaygın metastaz –Histolojik olarak hepatoduodenal ligament dışındaki lenf nodlarının tutulumu –Karaciğer, akciğer ve peritoneal metastaz Jarnagin WR, et al. Ann Surg 2001

19 AYIRICI TANI Postoperatif biliyer darlık Primer sklerozan kolanjit HIV’e bağlı kolanjiopati Mirizzi sendromu Ito F, et al. Ann Surg 2009

20

21 HİLAR KOLANJİOKARSİNOMDA RADİKAL CERRAHİ TEDAVİ KRİTERLERİ Genişletilmiş Sağ / Sol Hepatektomi + S1 Rez Safra yolunda negatif cerrahi sınır Genişletilmiş N1 lenf nodu diseksiyonu No-Touch hepatektomi

22 Hepatoduodenal ligament Retropankreatik bölge Common hepatik arter çevresi Paraaortik ? %30-50 LN (+) En sık hilar ve perikoledokal lenf nodülleri 5 yıllık sağkalım LN (-) - %30 Rejyonel LN (+) - %15 Paraaortik LN(+) - %12

23

24 HİLAR KOLANJİOKARSİNOMDA SEGMENT 1 REZEKSİYONU ilk kez Nimura tarafından yapıldı Nimura Y et al, World J Surg 1990 Klinik olarak S1 rezeksiyonunun etkinliği Sugiura tarafından ortaya konuldu 5 yıllık sağkalım S1 rezeksiyonu (-) %12 S1 rezeksiyonu (+)%46 Sugiura Y et al, Ann Surg 1994

25 HİLAR KOLANJİOKARSİNOMDA SEGMENT 1 REZEKSİYONU 1979 – 1989 Rx 55/66, küratif Rx 46/66 Seg1 Rx olguların 44/45’inde tm (+) Nimura Y et al, World J Surg 1990 Sağ anterior hepatik kanal Sağ Post. hepatik kanal Kaudat process Kauda t lob lateral Kaudat lob cranial Sağ kaudat lob Kamiya J, 1994

26

27 HİLAR KOLANJİOKARSİNOMDA CERRAHİ TEDAVİ Preoperatif Hazırlık Neden Biliyer Drenaj ? Tıkanma İkteri Barsak Lümeninde Safra Tuzu Eksikliği Mukozal Bariyerde Bozulma Bakteriyel Translokasyon Major Hepatektomi Sonrası Önemli Miktarda Kuppfer Hücre Kaybı Endotoksinin Spill-Over (Taşma) Sonrası Alveolar Makrofajlarca Tutulması ARDS Benzeri Sendrom ve Sepsis Bu nedenle hastalar major hepatektomi sonrası karaciğer yetmezliğinden değil, sepsisten kaybedilir Bunu önlemek için major hepatektomi öncesi internal / eksternal biliyer drenaj gereklidir. Hedeflenen bilirubin düzeyi 2-3 mg/dL olmalıdır

28 HİLAR KOLANJİOKARSİNOMDA CERRAHİ TEDAVİ Preoperatif Hazırlık Neden Biliyer Drenaj ? Biliyer sepsisi önlemek için internal / eksternal drenaj yanında selektif eksternal biliyer drenaj yapılmalıdır. Safra kültürü ve uygun antibiyoterapi uygulanmalıdır Sarılığın azaltılması – Rezeksiyon sonrası rejenerasyon Perkütan transhepatik BD kateteri boyunca tümör yayılımı %5-10 oranında görülmektedir. Ancak hastanın sağkalımına etkisi yoktur Hemobilia, HA psödoanevrizması, HA-biliyer fistül, HA-PV fistülü Seyama Y et al, Ann Surg 2003 Sakata J et al, World J Gastroenterol 2005

29 HİLAR KOLANJİOKARSİNOMDA CERRAHİ TEDAVİ Preoperatif Hazırlık Portal Ven Embolizasyonu Makuuchi tarafından 1982’de uygulandı Major hepatektomi- Karaciğer hacmi azalır Portal ven basıncı artar PVE – Hepatosit mitokondriyal aktivitesi ve hepatosit proliferasyonu artar PVE’den 2 hafta sonra korunacak karaciğer hacmi %8-12 artar Seyama Y et al, Ann Surg 2003 PVE sonrası karaciğer yetmezliği oranı - % 2.5 Abulkhir A et al Ann Surg 2008 %0.8

30 HİLAR KOLANJİOKARSİNOMDA CERRAHİ TEDAVİ Preoperatif Hazırlık Portal Ven Embolizasyonu Normal karaciğer işlevi – FRLV < %40 Sarılıklı hastada BD sonrası – FRLV < %50 Seyama Y et al, Surg Oncol Clin N Am 2008

31 Portal Ven Embolizasyonu

32 HİLUS KARSİNOMUNDA CERRAHİ TEDAVİ Preoperatif Hazırlık

33

34 MSKCC

35 HİLUS KARSİNOMUNDA CERRAHİ TEDAVİ Genişletilmiş Hemihepatektomi Genişletilmiş Sağ HemihepatektomiSegment 5,6,7,8 Segment 4B Segment 1 Genişletilmiş Sol Hemihepatektomi Segment 2,3,4 Segment 5 Hilar Bölümü Segment 1

36 Parikh AA et al, HPB 2005

37 HİLUS KARSİNOMUNDA CERRAHİ TEDAVİ Sağ / Sol Trisektörektomi Sağ Trisektörektomi Segment 5,6,7,8 Segment 4 Segment 1 Sol Trisektörektomi Segment 2,3,4 Segment 5,8 Segment 1

38 HİLUS KARSİNOMUNDA CERRAHİ TEDAVİ Sağ ya da Sol Trisektörektomi Negatif cerrahi sınır sağlama oranları –Sağ trisektörektomi%87.5 –Sol trisektörektomi%75 Shimada K et al, World J Surg 2005 Nagino M et al, Ann Surg 2006 Sağ trisektörektomide Mortalite oranı %7.8 Nagino M et al, Ann Surg 2006

39 TİP 2 KLATSKIN TÜMÖRÜ

40

41 Genişletilmiş Sağ Hemihepatektomi S 5,6,7,8,4B,1

42 Sol Trisektörektomi S 2,3,4,5,8,1

43 Sol Trisektörektomi S 2,3,4,5,8,1 Sağ Trisektörektomi S 4,5,6,7,8,1

44

45

46

47

48 Seg1

49 PV IVC

50

51

52 Safra Kesesi Ana Safra Yolu

53 Replaced Sağ HA Kesilmiş ASY Sol Ana Safra Kanalı

54 Sağ Posterior Sektör Kanalı

55 Segment IV Arter Güdüğü Replaced Sağ HA Portal Ven

56 Sağ Posterior Sektör Safra Yolu Replaced Sağ HA s6 s7

57

58 TİP 3B KLATSKIN TÜMÖRÜ

59

60

61

62 HİLUS KARSİNOMUNDA CERRAHİ TEDAVİ Vasküler Rezeksiyon ve Rekonstrüksiyon Major hepatektomi ve ekstrahepatik safra kanalı rezeksiyonu ile kombine edilen PV ve/veya hepatik arter rezeksiyonu ve rekonstrüksiyonu sağkalım avantajı sağlamaktadır Nimura Y et al, Br J Surg 1991 Ebata T et al, Ann Surg 2003 Shimada H et al, Wordl J Surg 2003 Makroskobik PV invazyonu prognostik bir faktör olarak kabul edilmektedir Neuhaus P et al, Ann Surg 1999 Ebata T et al, Ann Surg 2003

63 HİLUS KARSİNOMUNDA CERRAHİ TEDAVİ Vasküler Rezeksiyon ve Rekonstrüksiyon PV rezeksiyonu ve rekonstrüksiyonunun hepatektomi öncesinde yapılması önerilmektedir No-Touch Technique Neuhaus P et al, Ann Surg 1999 Kondo S et al, Br J Surg 2003

64

65

66

67

68

69 Portal Ven Sağ Posterior Sektör Portal Dalı Sağ Hepatik Arter Posterior Sektör Dalı Sağ Posterior Sektör Safra Yolu Portal Ven Anastomozu

70

71

72 TİP 3A KLATSKIN TÜMÖRÜ

73

74

75

76

77

78 HİLAR KOLANJİOKARSİNOMDA CERRAHİ TEDAVİ Vasküler Rezeksiyon ve Rekonstrüksiyon PV rekonstrüksiyonu hepatektomi risklerini arttırmaktadır Mortalite%10-20 PVE, PV rekonstrüksiyonu ile birlikte yapılan hepatektomi risklerini azaltmaktadır Kawasaki S et al, Ann Surg 2003 Seyama Y et al, Ann Surg 2003 Kondo S et al, Ann Surg 2004 Hepatik arter rezeksiyon ve rekonstrüksiyonu tümörsüz cerrahi sınır elde edileblecekse yapılmalıdır Shimada H et al, World J Surg 2003

79

80

81

82

83

84

85 HİLUS KARSİNOMUNDA CERRAHİ TEDAVİ Karaciğer Transplantasyonu Hilus karsinomları için R0 rezeksiyona olanak tanıyan bir tedavi olarak düşünülmüştür Başlangıçta –5 yıllık sağkalım%30-51 –Rekürrens%51-53 LT için Rölatif Kontrendikasyon Goldstein RM et al, Am J Surg 1993 Goss JA et al, Ann Surg 1997 Meyer CG et al, Transplantation 2000 Robles R et al, Ann Surg 2004

86 HİLUS KARSİNOMUNDA CERRAHİ TEDAVİ Karaciğer Transplantasyonu Mayo Clinic Protokolü Dahil Edilme Kriterleri Fırçalama biyopside pozitif ya da kuşkulu kanser İntraluminal biyopsi pozitifliği CA 19-9 düzeyi ≥ 100 ya da FISH polizomi pozitifliği ile birlikte radyolojik malign striktür varlığı Görüntüleme yöntemleriyle kitle lezyonu varlığı Malign striktür ve FISH polizomi varlığı Rezeke edilebilir tümörü olan primer sklerozan kolanjit olguları Karaciğer transplantasyonu için kontrendikasyon bulunmayan olgular Rea DJ et al, Ann Surg 2005

87 HİLUS KARSİNOMUNDA CERRAHİ TEDAVİ Karaciğer Transplantasyonu Mayo Clinic Protokolü Dışlanma Kriterleri Bölgesel LN tutulumunu içeren karaciğer dışı hastalık Kontrol edilemeyen infeksiyon Daha önce rezeksiyon girişimi Daha önce RT ve KT 5 yıl içinde başka malign hastalık varlığı Rea DJ et al, Ann Surg 2005

88 HİLUS KARSİNOMUNDA CERRAHİ TEDAVİ Karaciğer Transplantasyonu Mayo Clinic Protokolü Kolanjiokarsinom Eksternal Beam RT 4500 cGy + 5-FU İntrabiliyer Transkateter Iridium-192 Brakiterapi cGy Oral Kapesitabin Operatif Evreleme Karaciğer Transplantasyonu

89 HİLUS KARSİNOMUNDA CERRAHİ TEDAVİ Karaciğer Transplantasyonu Mayo Clinic Protokolü

90

91 Darwish Murad S et al., Gastroenterology 2012 HİLUS KARSİNOMUNDA CERRAHİ TEDAVİ Karaciğer Transplantasyonu Mayo Clinic Protokolü

92 Darwish Murad S et al., Gastroenterology 2012

93 HİLUS KARSİNOMUNDA CERRAHİ TEDAVİ Karaciğer Transplantasyonu Mayo Clinic Protokolü Darwish Murad S et al., Gastroenterology 2012

94 HİLUS KARSİNOMUNDA CERRAHİ TEDAVİ Karaciğer Transplantasyonu Mayo Clinic Protokolü Darwish Murad S et al., Gastroenterology 2012

95 Murad ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada; -Yüksek CA 19-9 düzeyi -Portal ven tutulumu -Explant karaciğerde tümör varlığının karaciğer transplantasyonu uygulanan hastalarda rekürrensi arttığını bildirmişlerdir HİLUS KARSİNOMUNDA CERRAHİ TEDAVİ Karaciğer Transplantasyonu Mayo Clinic Protokolü Darwish Murad S, et al., Gastroenterology 2012 Darwish Murad S, et al. Hepatology 2012

96 Haziran 2009 itibariyle UNOS, erken evre unrezektabl, preoperatif neoadjuvan kemoradyoteapi almış perihilar kolanjiokarsinom olgularının MELD skoru 22 olarak bekleme listesine alınmasını onaylamıştır İrrezekabl intrahepatik kolanjiokarsinom olgularında prognozun ve sağkalım sonuçlarının kötü olması nedeniyle karaciğer trasnplantasyonu önerilmemektedir Martin P, et al. Hepatology 2014 Mc Caughan GW, Liver Transpl Ali JM, et al. Transplantation 2011 HİLUS KARSİNOMUNDA CERRAHİ TEDAVİ Karaciğer Transplantasyonu

97 TEŞEKKÜRLER

98


"HİLAR KOLANJİOKARSİNOMDA CERRAHİ TEDAVİ DR. TARKAN ÜNEK DEÜTF GENEL CERRAHİ ANABİLİM DALI HEPATOPANKREATOBİLİER CERRAHİ BİRİMİ." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları