Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

HEPATİT B VİRÜSÜ; BULAŞ ve TEDAVİ Dr. Ziya Kuruüzüm DEÜTF Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "HEPATİT B VİRÜSÜ; BULAŞ ve TEDAVİ Dr. Ziya Kuruüzüm DEÜTF Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD."— Sunum transkripti:

1 HEPATİT B VİRÜSÜ; BULAŞ ve TEDAVİ Dr. Ziya Kuruüzüm DEÜTF Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD

2 Sunum Planı Epidemiyoloji Bula ş yolları Tedavi amaçları Ruhsatlı tedaviler HBeAg (+) gruptaki çalı ş malar HBeAg (-) gruptaki çalı ş malar BUT

3 Epidemiyoloji Tüm dünyada ~350 milyon ki ş i ta ş ıyıcı Ülkemizde ta ş ıyıcılık oranı: ~%5 Ülkemizde ~3 milyon ki ş i ta ş ıyıcı Ülkemizde yakla ş ık yılda 4000 ki ş i HCC nedeniyle kaybedilmektedir

4 HBsAg Prevelansı (%)  8:Yüksek 2-7:Orta <2:Düşük Kronik Hepatit B Enfeksiyonunun Dünyadaki Da ğ ılımı Önde gelen 9. ölüm nedeni HBV taşıyıcılarının yaklaşık %75’i Asyalı

5 Parenteral yol –Kan ve kan ürünleri –Kan ve vücut sıvıları ile bula ş mı ş delici- kesici aletler ( ş ırınga, manikür-pedikür seti, tra ş makinası, jilet, di ş fırçası, cerrahi aletler, di ş tedavisinde kullanılan aletler, dövme ve piercing yaptırma, hemodiyaliz vb i ş lemler) Cinsel yol –homoseksüel ili ş ki, çok sayıda cinsel partner Horizontal yol –Aileiçi yakın temas Perinatal yol (vertikal) –Anneden bebe ğ e bula ş HBV Bulaş Yolları - 1 Hou J, Int J Med Sci.2005; 2(1): 50-7

6 HBV ile infekte ki ş inin tüm vücut sıvılarında bulunur Oldukça bula ş ıcıdır (HIV’den 100 kat fazla) En çok bula ş tırıcılık kan, semen, vajinal sıvı ve menstural kan ile HBV Bulaş Yolları Peter MG. Hepatitis B Virus Infetion, 2006 p:3-5(1): 50-7

7 HBV Bulaş Yolları - 3 Sarılmak, kucaklamak, emzirmek, aynı çatal-bıçak gibi ortak mutfak malzemelerini kullanmakla, öksürmekle, hap ş urmakla bula ş maz Thomas HC, Lemon S, Zuckerman AJ. Viral Hepatitis, 2005 p:

8 Bula ş yolları HBV’nin endemik bölgelere göre de ğ i ş ir. Yüksek endemik bölge: Perinatal, horizontal Orta endemik bölge: Horizontal, perinatal Dü ş ük endemik bölge: Cinsel ili ş ki, parenteral HBV Bulaş Yolları Peter MG. Hepatitis B Virus Infetion, 2006 p:3-5

9 HBV Risk Grupları - 1 Kan ve kan ürünleriyle temas edenler –Sık kan nakli yapılan hastalar –Hemodiyaliz hastaları ve çalı ş anları Hasta ki ş inin kanının bula ş tı ğ ı aletlerle temas edenler (ör. i ğ ne batması)  Sa ğ lık personeli Cerrahlar, di ş hekimleri, hem ş ireler İ lk yardımda çalı ş anlar, laboratuvar çalı ş anları  Polisler, itfaiyeciler, çama ş ırhane çalı ş anları, tutuklular, lösemi ve lenfoma hastaları  Uyu ş turucu ba ğ ımlıları, dövme yaptıranlar, kulak deldirenler Hou J, Int J Med Sci.2005; 2(1): 50-7 Dienstag JL, Acute viral hepatitis, Harrison’s Principles of Internal Medicine, 15th Ed, 2001, p:1729

10 Cinsel temas –Erkek homoseksüeller –Hayat kadınları –Çok cinsel e ş li heteroseksüeller Perinatal temas –HBV ta ş ıyıcı annelerin bebekleri Topluluklar halinde ya ş ayanlar –Bakım evlerinde ya ş ayanlar –Mental özürlüler –Aile içi HBV ta ş ıyıcılı ğ ı HBV Risk Grupları - 2 Hou J, Int J Med Sci.2005; 2(1): 50-7 Dienstag JL, Acute viral hepatitis, Harrison’s Principles of Internal Medicine, 15th Ed, 2001, p:1729

11 HBV – Doğal Seyir Perinatal/Çocukluk Akut enfeksiyon İyileşme Kronik enfeksiyon %30-90 %10-70 Yetişkin Akut Enf. İyileşme %95 <%5 Kronik enfeksiyon KRONİK HEPATİT SİROZ HCC İnaktif taşıyıcılık %15-40

12 HBV DNA D ü zeyi ve Siroz İnsidansı 3582 vakada bazal HBV DNA düzeyine göre siroz gelişme insidensi ( kişi yılı başına) Bazal HBV DNA (kopya/ml) Iloeje UH, Gastroenterology 2006;130:678.

13 HBV DNA D ü zeyi ve HCC İnsidansı HBV DNA (kopya/ml) Chen et al, JAMA 2006.

14 Tedavinin Amacı Replikasyonu olabildi ğ ince b askılama k –HBV DNA negatifleşmesi –HBeAg serokonversiyonu –HBsAg serokonversiyonu Karaci ğ erdeki e nflamasyonu geril etmek –ALT normalleşmesi –Histolojinin normalleştirilmesi Komplikasyonlara engel olmak –Siroz –Kanser –Ölüm Replikasyonu olabildi ğ ince b askılama k –HBV DNA negatifleşmesi –HBeAg serokonversiyonu –HBsAg serokonversiyonu Karaci ğ erdeki e nflamasyonu geril etmek –ALT normalleşmesi –Histolojinin normalleştirilmesi Komplikasyonlara engel olmak –Siroz –Kanser –Ölüm

15 Seçenekler AvantajlarDezavantajlar Interferon Tedavi süresinin belirli olması Tedavi sonrası yanıtın daha kalıcı olması HBsAg kaybı (%5–%8) İ laç direnci olmaması Enjeksiyon Sık yan etkiler Genotipe göre farklı yanıt Her olguda kullanılamama Nucleos(t)id Analogları Oral kullanım Çok az yan etki Virus replikasyonunun kuvvetli baskılanması İ laç direnci Tedavi süresi belirsiz HBsAg kaybı çok az Uzun süreli kullanımda maliyet

16 PEG-İNTERFERONLAR Klinik kullanımda pegile edilmi ş iki İ FN molekülü bulunmaktadır: PEG- İ FN a-2a: (Pegasys “Roche”) (40kDa) PEG- İ FN a-2b: (Pegintron “Schering”) (12kDa)

17

18 Lamivudin (LAM) 3TC (2’3’dideoksitiyasitidin) Nükleozid analo ğ u Do ğ rudan HBV DNA polimerazı inhibe eder Ters transkriptaz etkisi nedeni ile ilk önce HIV infeksiyonu tedavisinde kullanıldı Zeffix (GlaxoSmithKline)

19 Adefovir dipivoksil (ADV) Nükleotid analo ğ udur Hem HBeAg pozitif hem de negatif LAM dirençli olgularda etkin İ ki fosforilasyon geçirerek adefovir difosfat haline gelir HBV polimeraz için kompetetif inhibitör ve viral replikasyonun zincir sonlandırıcısı olarak i ş lev görür Hepsera (Gilead)

20 Entekavir (ETV) Mart 2005 FDA onayı Guanozin nukleozid analo ğ u İ nsan hücresel kinazları tarafından aktif trifosfat forma çevrilir İ nsan mitokondriyal DNA sentezini etkilemez İ nsan hücresel DNA polimeraz üzerine etkisi de azdır

21 Entekavir (ETV) HBV replikasyonunun üç a ş amasında etkilidir –HBV ters transkriptazın ba ş lamasını önler –Ters transkriptaz aktivitesini bloke eder –DNA’ya ba ğ ımlı DNA sentezini inhibe eder Baraclude (Bristol-Myers Squibb)

22 Tanımlar

23 İnaktif HBsAg taşıyıcılığı 1. HBsAg pozitifli ğ i > 6 ay 2. HBeAg (–) ve Anti-HBe (+) 3. HBV-DNA < IU/ml (10 5 k/ml) 4. HBV-DNA < IU/ml (10 4 k/ml) 5. Sürekli normal ALT/AST 6. Karaci ğ er biyopsisinde önemli derecede KH bulgularının yoklu ğ u (HA İ < 4)

24 KHB – Tanı Kriterleri 1. HBsAg pozitifli ğ i > 6 ay 2. HBV-DNA > IU/ml (10 5 k/ml) 3. HBV-DNA = k/ml 4. HBeAg/anti-HBe 5. Sürekli veya aralıklı ALT/AST yüksekli ğ i 6. KH ile uyumlu karaci ğ er biyopsisi (HA İ  4)

25 Tedavi -Tanımlar Biyokimyasal yanıt (BY) Virolojik yanıt (VY) –e + : HBV DNA (-) ve HBeAg (-) –e - : HBV DNA (-) Histolojik yanıt (HY) –HAI’nde  2 puan azalma, fibroziste ilerleme yok Tam yanıt (TY) –BY + VY + HBsAg kaybı Tedavi sonu yanıt (TSY) Kalıcı yanıt (KY) 6-12 ay

26 HBeAg (+) Kronik Hepatit B

27

28

29 48 hafta Tedavi Sonu 24 hafta İzlem Sonu Peg-IFN Peg-IFN + LAM %14 %40 %25 %14 P<0.001 HBV DNA < 400 kopya/ml Lau et al. N Engl J Med 2005 Sonu ç lar (1): HBV DNA LAM %69 %40 %5

30 48 hafta Tedavi Sonu 24 hafta İzlem Sonu Peg-IFN Peg-IFN + LAM %27 %40 %27 %32 P<0.001P=0.02 HBeAg Serokonversiyonu Lau et al. N Engl J Med 2005 Sonu ç lar (2): HBeAg Serokonversiyonu LAM %24 %20 %19

31 72. hafta Sonu Peg-IFN Peg-IFN + LAM %8 P=0.004 HBsAg Serokonversiyonu Lau et al. N Engl J Med 2005 Sonu ç lar (3): HBsAg Serokonversiyonu LAM %8 %0

32

33 PegIFN α-2b  LAM HBeAg (+) 307 Olgu İ ki tedavi koluna randomizasyon 52 hf tedavi, 26 hf izlem Peg IFN α -2b 100 µg/hf + LAM 100 mg/gün Peg IFN α -2b 100 µg/hf ilk 32 hafta Peg IFN α -2b 50 µg/hf hafta

34 52 hafta Tedavi Sonu 26 hafta İzlem Sonu Peg-IFN + LAMPeg-IFN % 7 %10 %33 %9 P< P=0.43 HBV DNA < 400 kopya/ml Janssen HL et al. Lancet 2005;365:123-9 Sonu ç lar (1): HBV DNA

35 52 hafta Tedavi Sonu 26 hafta İzlem Sonu Peg-IFN + LAMPeg-IFN %29 %22 %25 %29 P=0.52 P=0.92 HBeAg Serokonversiyonu Janssen HL et al. Lancet 2005;365:123-9 Sonu ç lar (2): HBeAg Serokonversiyonu

36 52 hafta Tedavi Sonu 26 hafta İzlem Sonu Peg-IFN + LAMPeg-IFN % 7 %5 % 7 P=0.54P=0.92 HBsAg Kaybı Janssen HL et al. Lancet 2005;365:123-9 Sonu ç lar (3): HBsAg Kaybı

37

38 Adefovir vs plasebo (48 hf) 515 Hasta Marcellin P, et al. NEJM 2003 P<.001 %

39

40 HBeAg (+) Kronik Hepatit B, ETV vs LAM EntecavirLamivudine Chang T et al, N Engl J Med 2006

41 HBeAg (+) Hastalarda Antivirallerle HBeAg Serokonversiyonu Keefe EB, et al. Clin Gastroenterol and Hepatol 2004 Marcellin P, et al. J Hepatol 2005 Chang TT, et al. NEJM 2006 Gish R, et al. Hepatology 2005

42 HBeAg (-) Kronik Hepatit B

43

44 Peg IFN  -2a  LAM – 48. hf Marcellin P et al. NEJM 2004 % 13 ÜLKE 54 MERKEZ TÜRK İ YE’DEN 5 MERKEZ 547 OLGU 48 hf TEDAV İ SONRASI 72.hf SONUÇLARI

45 Peg IFN  -2a  LAM – 72. hf LAM İ LAVES İ KALICI YANIT ORANINI ARTTIRMAZ Marcellin P et al. NEJM 2004 %

46 HBeAg (-) Kronik Hepatit B Peg IFN  -2a  LAM – 72. hf Marcellin P et al. NEJM 2004 % HBsAg Kaybı

47

48 HBeAg (-) Kronik Hepatit B ADF – 48 hf Hadziyannis S et al. NEJM 2003 %

49

50 HBeAg (-) Kronik Hepatit B – ETV vs LAM 52 hf Hadziyannis S et al. NEJM 2003 %

51 Ruhsatlı Antivirallerin 1 Yıllık Etkinlikleri 1 yıl sonunda HBV DNA’da ortalama düşme (log10 kopya/ml) Entecavir: Lamivudine: Adefovir:

52 N ü kleos(t)id Analoglarının Uzun S ü reli Sonu ç ları HBeAg (+) hastalarda HBeAg serokonversiyon oranı LamivudinAdefovirEntekavir HBeAg (-) hastalarda virolojik yanıt oranı Keefe EB, et al. Clin Gastroenterol and Hepatol 2004 Marcellin P, et al. J Hepatol 2005 Chang TT, et al. NEJM 2006 Gish R, et al. Hepatology 2005

53 Başlıca HBV POL Diren ç Mutasyonları I (G)II (F)ABCDE Terminal proteinSpacerPol / RTRNAse H aa (rt1)(rt344) GVGLSPFLLAYMDD V173LL180MM204V/I/S A181T/V N236Y I233V I169T T184G S202I M250V M204V/I A194T ? Lamivudin Adefovir Entekavir Telbivudin Tenofovir Entekavir mutasyonları için Lamivudin mutasyonu olmalıdır. Locarnini. J Hepatol 2006;44: ; Gish et al. J Hepatol 2005;43:60-6;Qi et al. J Hepatol 2004;40(Suppl 1):20-1; Tenney et al. Antimicrob Agents Chemother 2004;48: ; Lai et al. Gastroenterology 2005;129:528-36; Sheldon et al. Antivir Ther 2005;10:727-34; Delaney et al. Antimicrob Agents Chemother 2006;50:2471-7; Schildgen et al. NEJM 2006;354: ; Villet et al. J Hepatol 2007;46: L80V/I V84M S85A

54 Dirençli HBV suşlarındaki antiviral duyarlılıklar LamivudinAdefovirClevudineTelbivudineEntekavir HBV POL Mutasyonu Direnç Artışı Wild-type 1.0 L180M > M204I >1000.7> L180M+M204V >1000.2> A181T/V 2–61–5NA N236T 3–87– I169T/M250V > NA>100>1000 T184G/S202I > NA>1,000>1000 V214A/Q214S NA Locarnini. J Hepatol 2006;44:

55 N ü kleos(t)id Analoglarının Yıllara G ö re Diren ç Oranları Locarnini. J Hepatol 2006;44:

56 Lamivudine diren ç li hastalardaki diren ç sorunu

57 (%) Rapti, Hepatology 45 (2), 2007 HBeAg (-) ve Genotip D, 12. ay Lamivudin Dirençli Olgularda ADV vs ADV+LAM % HBV DNA kaybı 21% ADV direnci ADV n=14 ADV + LAM n=28 ALT normalizasyonu 90%

58 Bütçe Uygulama Talimatı; Interferonlar HBV DNA; –HBeAg (-): ≥ 10 4 kopya/mL (2 000 IU/ml) –HBeAg (+): ≥ 10 5 kopya/mL ( IU/ml) Kc biyopsisinde; –Knodell HAİ > 4 ya da –Fibrozis ≥ 2 HBeAg (+): ay (Ya ş am boyu 1 kez) HBeAg (-): En az 12 ay – en fazla 2 yıl ALT ?

59 Bütçe Uygulama Talimatı; Antiviraller HBV DNA; –HBeAg (-): ≥ 10 4 kopya/mL (2 000 IU/ml) –HBeAg (+): ≥ 10 5 kopya/mL ( IU/ml) ALT; ≥ 2 X N (6 ay) Kc biyopsisi ş art de ğ il Süre ? Kombine kullanım?

60 Kritik Soru: Kimler, nasıl tedavi edilmeli? Yararlar Riskler Ya ş Genotip Hastanın tercihi E ş lik eden hastalık Maliyet Kalıcı yanıt olasılı ğ ı Karaci ğ er hasarının derecesi Yan etkiler Direnç Yan etkiler Direnç Tedavi Kararı

61 Kronik Hepatit B ve Tedavi Yakla ş ımları PEG-IFN Nucleos(t)ide analogları


"HEPATİT B VİRÜSÜ; BULAŞ ve TEDAVİ Dr. Ziya Kuruüzüm DEÜTF Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları