Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

BALIKESİR MERKEZ 3 NO’LU SAĞLIK OCAĞI POLİKLİNİKLERİNE BAŞVURANLARDA RUHSAL HASTALIKLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ Dr. Özlem GÜNDOĞDU.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "BALIKESİR MERKEZ 3 NO’LU SAĞLIK OCAĞI POLİKLİNİKLERİNE BAŞVURANLARDA RUHSAL HASTALIKLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ Dr. Özlem GÜNDOĞDU."— Sunum transkripti:

1 BALIKESİR MERKEZ 3 NO’LU SAĞLIK OCAĞI POLİKLİNİKLERİNE BAŞVURANLARDA RUHSAL HASTALIKLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ Dr. Özlem GÜNDOĞDU

2 Amaç: yıllarında polikliniklerimize başvuran hastalarda; yıllarında polikliniklerimize başvuran hastalarda; Depresyon ve anksiyete tanısı konmuş olanların sayısı Depresyon ve anksiyete tanısı konmuş olanların sayısı Kontrole tabi (yeşil reçete) ve kontrole tabi olmayan ilaç kullananların sayısı Kontrole tabi (yeşil reçete) ve kontrole tabi olmayan ilaç kullananların sayısı yaş grupları ve cinsiyetlere göre dağılımı yaş grupları ve cinsiyetlere göre dağılımı sosyal güvence ve eğitim durumlarına göre dağılımı, sosyal güvence ve eğitim durumlarına göre dağılımı, yıllara göre dağılımı yıllara göre dağılımı ilaca devamlılık sürelerinin araştırılmasıdır. ilaca devamlılık sürelerinin araştırılmasıdır.

3

4 Yöntem: Araştırma tipi; Araştırma tipi; Kesitsel ve gözlemsel bir araştırma olup poliklinik kayıtlarının retrospektif taranması esasına dayanmaktadır.

5 Bulgular: Sağlık Ocağımıza tarihleri arasında başvuran hastanın verileri incelenmiştir. Sağlık Ocağımıza tarihleri arasında başvuran hastanın verileri incelenmiştir. Yeşil reçete yazılan 749 ve kontrole tabi olmayan ilaç yazılan hasta olmak üzere toplam kişinin verileri değerlendirilmiştir. Yeşil reçete yazılan 749 ve kontrole tabi olmayan ilaç yazılan hasta olmak üzere toplam kişinin verileri değerlendirilmiştir. 5 yılda 749 kişiye Yeşil reçete, kişiye de kontrole tabi olmayan reçete yazılmıştır. 5 yılda 749 kişiye Yeşil reçete, kişiye de kontrole tabi olmayan reçete yazılmıştır.

6 Verilerin Analizi: Araştırma verilerimiz Balıkesir Sağlık Meslek Yüksek Okulunda SPSS paket programı kullanılarak değerlendirilmiştir.

7

8 Ruhsal Hastalıklar Sıklıkla tanınmadığı ve tedavi edilmediği için; kronikleşebilen, kronikleşebilen, sosyal ve mesleki işlevselliği azaltan, sosyal ve mesleki işlevselliği azaltan, gereksiz tetkik ve tedavi harcamaları ile ekonomik kayıplara yol açabilen gereksiz tetkik ve tedavi harcamaları ile ekonomik kayıplara yol açabilen önemli bir halk sağlığı sorunudur.( Özmen ve Sağduyu 1997 )

9 Ruhsal Hastalıklar Sık rastlanan ve zor tanınan hastalıklardır. İştah bozukluğu, halsizlik, baş ağrısı gibi fiziksel şikâyetlerle başvuru olur. Sık rastlanan ve zor tanınan hastalıklardır. İştah bozukluğu, halsizlik, baş ağrısı gibi fiziksel şikâyetlerle başvuru olur. Olguların çoğu birinci basamak hekimi tarafından tedavi edilebilecek niteliktedir. Olguların çoğu birinci basamak hekimi tarafından tedavi edilebilecek niteliktedir. Olguların önemli bölümü ruhsal bir hastalığı olduğunun farkında değildir. Olguların önemli bölümü ruhsal bir hastalığı olduğunun farkında değildir.

10 Ruhsal Hastalıklar Ankara’ da 7 merkezde yapılan bir çalışmada; 582 hastadan ruhsal kaynaklı yakınmaları olan hastaların çoğunun doğrudan ruh sağlığı hizmetlerine, büyük bir bölümünün ise diğer uzmanlık dallarındaki doktorlara başvurduğu, Pratisyen hekimlere başvurunun çok düşük olduğu ve bedensel yakınmaların gecikmede rol oynadığı belirtilmiştir. ( Kılıç ve ark.1994 )

11 Ruhsal Hastalıklar Denizli il sınırları içindeki S. Ocaklarına 3 ay içinde başvuran in üzerinde hastaya ait dosya kayıtları incelenmiş;  hastaların sadece % 1.25 ine ruhsal bozukluk tanısı konduğu, bunların da başında ruhsal bunaltı bozuklukları ve depresyonun geldiği,  anksiyolitiklere göre antidepresan ilaç kullanımının arttığı,  eğitim programına katılan doktorların depresyon tanısını daha çok, psikosomatik bozukluk tanısını daha az koymaya ve antidepresan ilaçları daha fazla kullanmaya başladıkları gözlenmiştir. ( Özmen ve Sağduyu 1997 )

12 Ruhsal Hastalıklar Eskişehir il merkezinde bütün Sağlık Ocaklarına 1 yılda başvuran hasta ile ilgili verilerde;  Sağlık Ocaklarına psikiyatrik bir hastalık nedeni ile 1’ den fazla başvuran hastalarda ruhsal hastalık oranı % 2.34, bir kez başvuranlarda ise % 1.04 olduğu,  Kadınlarda başvuru sıklığının erkeklere göre daha fazla olduğu,  En sık konulan tanıların Depresyon ve Anksiyete bozuklukları olduğu,  Her iki bozukluğun kadınlarda daha fazla olduğu,  En sık kullanılan ilaçların antidepresanlar ve anksiyolitikler olduğu saptanmıştır.

13 Ruhsal Hastalıklar  Sosyo-ekonomik durumu diğerlerine göre daha yüksek olarak kabul edilen mahallelerdeki Sağlık Ocaklarında konulan olası/kesin psikiyatrik hastalıkların sıklığının daha fazla görüldüğü,  Hasta popülâsyonundaki kadın hastaların erkek hastalara göre daha fazla olduğu,  En sık Anksiyete bozukluğu ve depresyonun görüldüğü bildirilmiştir.

14 Ruhsal Hastalıklar Ruhsal Hastalıklar  Eskişehir’deki Sağlık Ocaklarında olası veya kesin tanı oranının düşük bulunmasının nedeni ruhsal hastalıkların fiziksel bir hastalığa eşlik etmesi ve sosyo-ekonomik durumla ilişkili olması şeklinde yorumlanmıştır. ( Ayrancı ve Yenilmez 2001 )

15 Ruhsal Hastalıklar  Antalya’daki 12 Sağlık Ocağına başvuran 15–16 yaş grubundaki 639 hastada en sık duygu durum bozukluğu (%30,2), Anksiyete (%25,2), somatoform bozukluk (% 18,8) ve olası alkol kötüye kullanımı (% 4,7) tespit edilmiştir.  Cinsiyetin kadın olması duygu durum bozukluğu riskini 2.07 kat, Anksiyete riskini 3.56 kat ve somatoform bozukluk riskini de 1.90 kat artırmış, olası alkol kötüye kullanım riskinin ise azaldığı görülmüştür.

16 Ruhsal Hastalıklar Ruhsal Hastalıklar  Sağlık Ocaklarında ruhsal sorunlarla sık karşılaşıldığı,  Birinci basamaktaki ruh sağlığı hizmetlerinin geliştirilmesi ve desteklenmesinin toplum ruh sağlığı düzeyinin iyileştirilmesine yardımcı olacağı belirtilmiştir. (Dönmez ve ark. 2000)

17 Ruhsal Hastalıklar Birinci basamakta yapılan bir çalışmada,depresyonun1.basamak hekimlerince tanınma oranı % 29.6 bulunmuştur. Birinci basamakta yapılan bir çalışmada,depresyonun1.basamak hekimlerince tanınma oranı % 29.6 bulunmuştur. “ Hekimler Yayın Birliği “ (2002) “ Hekimler Yayın Birliği “ (2002)

18 Ruhsal Hastalıklar Ruhsal Hastalıklar Sağlık Ocaklarına başvuran hastaların önemli bir kısmında ruhsal şikayetler olması ve hastaların psikiyatri uzmanına ulaşamaması birinci basamakta verilen ruh sağlığı hizmetlerinin önemini artırmaktadır.

19

20 Araştırmamızın sonuçları: Kontrole tabi olmayan reçete, yeşil reçete sayısının 7,6 katıdır. Kontrole tabi olmayan reçete, yeşil reçete sayısının 7,6 katıdır. Kontrole tabi olmayan reçete kullananlardan: Kontrole tabi olmayan reçete kullananlardan: Anksiyete teşhisi alan hastalar 60 Yaş üstü olanlar fazladır 60 Yaş üstü olanlar fazladır Sosyal güvencesi olmayanlar fazladır Sosyal güvencesi olmayanlar fazladır diğer yaş gruplarına ve sosyal güvencesi olanlara göre anlamlı olarak farklıdır. diğer yaş gruplarına ve sosyal güvencesi olanlara göre anlamlı olarak farklıdır.

21 Sonuç: Ruhsal nedenlerle başvuranların % 51,2 si Anksiyete bozuklukları, % 31,3 ü depresyon tanısı almıştır Ruhsal nedenlerle başvuranların % 51,2 si Anksiyete bozuklukları, % 31,3 ü depresyon tanısı almıştır 31–59 yaş grubu kadınlarda aynı yaş grubu erkeklere göre depresyon tanısı daha fazladır 31–59 yaş grubu kadınlarda aynı yaş grubu erkeklere göre depresyon tanısı daha fazladır Sosyal güvencesi olanlarda depresyon tanısı sosyal güvencesi olmayanlardan daha fazladır Sosyal güvencesi olanlarda depresyon tanısı sosyal güvencesi olmayanlardan daha fazladır

22 Sonuç: Anksiyete tanısı konulanlarda; Anksiyete tanısı konulanlarda; yaş, yaş, cinsiyet, cinsiyet, bölge, bölge, sosyal güvence sosyal güvence yönünden anlamlı fark bulunamamıştır.

23 Sonuç: Depresyon tanısı, kadınlarda 45– 54 yaş grubunda daha fazla, Depresyon tanısı, kadınlarda 45– 54 yaş grubunda daha fazla, Anksiyete bozukluğu tanısı ise 55–64 yaş grubu kadınlarda daha fazla yer almaktadır. Anksiyete bozukluğu tanısı ise 55–64 yaş grubu kadınlarda daha fazla yer almaktadır. Her iki hastalık tanısı da 65 yaş üstü kadınlarda erkeklere göre daha fazla görülmektedir Her iki hastalık tanısı da 65 yaş üstü kadınlarda erkeklere göre daha fazla görülmektedir

24 Sonuç Reçeteler en çok: Reçeteler en çok: 2003–2005 yıllarında Bağ-Kur’ lulara, 2003–2005 yıllarında Bağ-Kur’ lulara, 2005 yılından sonra ise SSK’lı hastalara yazılmıştır yılından sonra ise SSK’lı hastalara yazılmıştır.

25 Sonuçlar: A)Yeşil Reçeteler: Yeşil reçete kullanımının; Anksiyete bozukluğunda % 58 Anksiyete bozukluğunda % 58 Depresyonda % 29 Depresyonda % 29 diğer hastalıklarda % 13 oranında olduğu tespit edilmiştir. diğer hastalıklarda % 13 oranında olduğu tespit edilmiştir.

26 Sonuçlar: A)Yeşil Reçeteler; YEŞİL REÇETELERİN SOSYAL GÜVENLİK KURUMLARINA GÖRE DAĞILIMI YILLAR HASTA SAYISI SSK BAĞ KUR EMEKLİ SAN. RESMİ YEŞİL KART GÜVENCE YOK

27 Sonuçlar: A)Yeşil Reçeteler Sağlık Ocağımızda kontrole tabi ilaçlarda % 67 oranında Alprazolam grubu ve % 17 oranında Diazepam grubu reçete edilmiştir.

28 Sonuçlar: A)Yeşil Reçeteler

29 İlaç kullanım sürelerine baktığımızda İlaç kullanım sürelerine baktığımızda Yeşil reçeteye yazılan ilaçlardan Alprazolam grubunun ( 4,5–6 ay) ve Diazepam grubunun (5,7–7 ay) kullanıldığı görülmüştür.

30 Sonuçlar: A)Yeşil Reçeteler Yapılan istatistiksel değerlendirme sonucunda; Anksiyete teşhisi konan hastalarda (n=749) yaş grupları ve sosyal güvence durumları bakımından anlamlı fark olmadığı görülmüştür. Yapılan istatistiksel değerlendirme sonucunda; Anksiyete teşhisi konan hastalarda (n=749) yaş grupları ve sosyal güvence durumları bakımından anlamlı fark olmadığı görülmüştür.

31 Sonuçlar: A)Yeşil Reçeteler Anksiyete teşhisi alan hastaların % 61,5’i bölge içi başvurular olup, bölge dışına göre fark istatistiksel olarak anlamlıdır.(p=0,028) Anksiyete teşhisi alan hastaların % 61,5’i bölge içi başvurular olup, bölge dışına göre fark istatistiksel olarak anlamlıdır.(p=0,028) Depresyonda ; ilaç yazılan hasta yaş grubu, cinsiyet, bölge ve sosyal güvence yönünden anlamlı bir fark bulunamamıştır. Depresyonda ; ilaç yazılan hasta yaş grubu, cinsiyet, bölge ve sosyal güvence yönünden anlamlı bir fark bulunamamıştır.

32

33 Sonuçlar: B) Kontrole Tabi olmayan Reçeteler Anksiyete bozukluğunda (% 50) Depresyonda (% 32) Diğer hastalıklarda % 18 oranında kullanılmıştır. Diğer hastalıklarda % 18 oranında kullanılmıştır.

34 Sonuçlar: B) Kontrole Tabi olmayan Reçeteler: KONTROLE TABİ OLMAYAN REÇETE SAYILARI ( ) E K

35 2006 yılında azalma olsa da, kontrole tabi ilaç için müracaat eden hasta sayısı ve reçete sayılarında yıllar itibarı ile aritmetik olarak artış olmuştur. Buna paralel olarak antidepresan ve anksiyolitik kullanımı da yıllar itibarı ile düzenli olarak artış göstermiştir yılında azalma olsa da, kontrole tabi ilaç için müracaat eden hasta sayısı ve reçete sayılarında yıllar itibarı ile aritmetik olarak artış olmuştur. Buna paralel olarak antidepresan ve anksiyolitik kullanımı da yıllar itibarı ile düzenli olarak artış göstermiştir. Sonuçlar: B) Kontrole Tabi olmayan Reçeteler:

36 Kontrole tabi olmayan reçete kullanan hastalarda 60 yaş üzerindekilerin (p=0.000),sosyal güvencesi olmayanlar (p=0.000) ile anksiyete arasında bulunan ilişki anlamlı olarak farklıdır. Kontrole tabi olmayan reçete kullanan hastalarda 60 yaş üzerindekilerin (p=0.000),sosyal güvencesi olmayanlar (p=0.000) ile anksiyete arasında bulunan ilişki anlamlı olarak farklıdır. 31–59 yaş grubunda olan (p=0.000) kadınlarda, sosyal güvencesi olan hastalarda depresyon arasında anlamlı fark vardır. 31–59 yaş grubunda olan (p=0.000) kadınlarda, sosyal güvencesi olan hastalarda depresyon arasında anlamlı fark vardır. Sonuçlar: B) Kontrole Tabi olmayan Reçeteler:

37 Sonuçlar: B) Kontrole Tabi olmayan Reçeteler: Sonuçlar: B) Kontrole Tabi olmayan Reçeteler:

38 Sonuçlar: B) Kontrole tabi olmayan reçeteler: KONTROLE TABİ OLMAYAN REÇETELERİN SOSYAL GÜVENCE DURUMUNA GÖRE DAĞILIMI ( ) SSK BAĞ KUR EMEKLİ SAN. RESMİ YEŞİL KART GÜVENCE YOK

39 Yapılan ileri analizlerde orta yaş grubunda depresyonun 1.1 kat daha fazla olduğu, kadınlarda 1.2 kat fazla olduğu belirlenmiştir. Anksiyetede ise yaş, cinsiyet, bölge, sosyal güvence arasında fark yoktur. Yapılan ileri analizlerde orta yaş grubunda depresyonun 1.1 kat daha fazla olduğu, kadınlarda 1.2 kat fazla olduğu belirlenmiştir. Anksiyetede ise yaş, cinsiyet, bölge, sosyal güvence arasında fark yoktur. Sonuçlar: B) Kontrole Tabi olmayan Reçeteler:

40 BORGA DEPRESYON (n=1804) Yaş Cinsiyet , Bölge Sosyal güvence ANKSİYETE (n=2862) Yaş Cinsiyet Bölge Sosyal güvence Sonuçlar: B) Kontrole Tabi olmayan Reçeteler: DEPRESYON VE ANKSİYETEYİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER

41

42 Tartışma: 1. Ruhsal hastalıklarda Sağlık Ocağı hekimleri tarafından yazılan antidepresan ve diğer ilaç yazılım oranlarında reçete kısıtlamaları olumsuz etkilemiştir. Reçete kısıtlamasının yapıldığı 2004, 2006 ve 2007 yıllarında 1. basamakta antidepresan kullanımı etkilenmiştir. Hastalar antidepresan ilaçlarını reçetelendirebilmek için uzman hekime ve hastanelere başvurmak durumunda kalmışlardır.

43 Tartışma: 2. Sağlık Müdürlüğü tarafından İlimizde yıllarında Sağlık Ocaklarında çalışan tüm personele ÇPGD (Çocuğun Psikososyal Gelişimini Destekleme) programı kapsamında eğitim verilmiştir. Bu eğitim sonrasında 1. basamaktaki ruhsal hastalıkların tanınmasında artış olmuştur.

44 Tartışma: 3. Ruhsal hastalıklar içinde en fazla görülmesi beklenen anksiyete bozukluğu ve depresyon olup bölgemizde de en fazla oranda görülmüştür. 4. Anksiyete bozuklukları ve depresyonun kadın cinsinde daha fazla görüldüğü beklentisi,bölgemizde yapılan çalışmada da ortaya konulmuştur. 5. Yaş arttıkça ruhsal hastalıkların daha fazla görülmesi beklentisi, bölgemizde de beklenti doğrultusunda gerçekleşmiştir.

45

46 Tartışma: 6- Ruhsal şikayetler; temel sağlık hizmetlerine başvuran yaklaşık her 5 hastadan birinde (% 20) bulunmasına karşılık Sağlık Ocağımıza 5 yıllık sürede başvuran hastaya % 3,87 oranında ruhsal hastalık tanısı konmuştur.

47 Tartışma: 7- Sağlık Ocağımıza başvuran hastalardan psikiyatrik bir hastalık tanısı konulan kişi kez polikliniğe müracaat etmiş ve reçete almıştır. Ruhsal hastalık tanısı alanların kişi başına ortalama müracaat sıklığı 1,7 dir. Bu oran oldukça düşük olup hastalığın tedavi edilebilmesi için yeterli süreyi kapsamamaktadır.

48 Sağlık Ocağında ruhsal hastalık tanılarının az olmasının nedenleri 1.basamakta çalışan hekimler tarafından ruhsal değerlendirme ölçeklerinin yeterince kullanılmaması, 1.basamakta çalışan hekimler tarafından ruhsal değerlendirme ölçeklerinin yeterince kullanılmaması, Hastaların, hastalıklarının farkında olmaması ve ruhsal semptomları hakkında yeterli bilgi vermemesi, Hastaların, hastalıklarının farkında olmaması ve ruhsal semptomları hakkında yeterli bilgi vermemesi, Bu kişilerin genellikle fiziksel şikâyet ile başvurması (ruhsal hastalıklara sıklıkla fiziksel belirtilerin eşlik etmesi), Bu kişilerin genellikle fiziksel şikâyet ile başvurması (ruhsal hastalıklara sıklıkla fiziksel belirtilerin eşlik etmesi),

49 Sağlık Ocağında ruhsal hastalık tanılarının az olmasının nedenleri Maliye Bakanlığınca hazırlanan bütçe/sağlık uygulama talimatlarında birinci basamak hekimlerine ilaç yazma konusunda kısıtlama getirilmesi ile hastaların doğrudan 2. basamak sağlık kurumlarına gitmesi, Maliye Bakanlığınca hazırlanan bütçe/sağlık uygulama talimatlarında birinci basamak hekimlerine ilaç yazma konusunda kısıtlama getirilmesi ile hastaların doğrudan 2. basamak sağlık kurumlarına gitmesi, Reçete istismarı yapan hastalar ile ilgili hekimin risk almama isteği ve 2. basamağa sevki Reçete istismarı yapan hastalar ile ilgili hekimin risk almama isteği ve 2. basamağa sevki

50 Sağlık Ocağında ruhsal hastalık tanılarının az olmasının nedenleri Sağlık Ocağında günlük hasta sayısının fazla olması nedeni ile hastanın anamnezinin alınmasına yeterli zaman ayrılamaması, Sağlık Ocağında günlük hasta sayısının fazla olması nedeni ile hastanın anamnezinin alınmasına yeterli zaman ayrılamaması, Sağlık personelinin tıbbi kayıtlara yeterli özeni göstermemesi. Sağlık personelinin tıbbi kayıtlara yeterli özeni göstermemesi.

51

52 Öneriler: 1-EĞİTİM: 1-EĞİTİM: A- Anksiyete ve depresyon, toplumda sık karşılaşıldığı, zor tanındığı, kronikleşme eğilimi olduğu ve tedavisinin zorluğu nedeni ile önemli bir halk sağlığı sorunudur.Birinci basamakta çalışan hekimlere mezuniyet sonrası tıp eğitimi ve hizmet içi eğitim verilmelidir. A- Anksiyete ve depresyon, toplumda sık karşılaşıldığı, zor tanındığı, kronikleşme eğilimi olduğu ve tedavisinin zorluğu nedeni ile önemli bir halk sağlığı sorunudur.Birinci basamakta çalışan hekimlere mezuniyet sonrası tıp eğitimi ve hizmet içi eğitim verilmelidir. B- Başvuran hastaların önemli bir kısmı hastalığının farkında değildir ve ruhsal semptomlarını diğer fiziksel rahatsızlıkları ile karıştırmaktadır. Toplumun bu konudaki farkındalığını artırabilmek için halk eğitimleri verilmelidir.

53 Öneriler: 2. Maliye Bakanlığınca hazırlanan bütçe ve sağlık uygulama talimatları (BUT-SUT), ülke gerçeklerine uygun olmalıdır. Birinci basamaktaki hekimlerin ilaç yazımındaki kısıtlamalar kaldırılmalıdır. Bu konuda TTB, TEB, Uzmanlık derneklerinin ve Üniversitelerin bilim kurullarının görüşleri alınmalıdır.

54 Öneriler: 3. İngiltere’ de değişik ölçeklerin 1. basamakta depresyon tanısını % 14–40, anksiyete tanısını da % 19–32 oranında arttırdığı saptanmıştır.(Glibody 2001) 1.basamakta Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği, Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği, Beck Depresyon Envanteri gibi ölçeklerin kullanılması ruhsal hastalıklar tanı sayısını arttıracaktır. Her toplum için uygun olan ölçekler kullanılmalıdır.

55 Öneriler: 4. Tıbbi kayıtlar düzenli tutulmalıdır. 5. Ruhsal hastalık tanısı konulanların Sağlık Ocağımıza reçete yazılması için başvuru sıklığı 1,7 olup oldukça yetersizdir. Bu nedenle hastanın ilaca 6 ay - 1 yıl devamı gerekliliği konusunda bilgilendirilmesi, belirli aralıklarla kontrole çağrılması ve aydınlatılması gerekmektedir.

56 Katılımınız için Teşekkür Ederim. Dr.Özlem GÜNDOĞDU

57


"BALIKESİR MERKEZ 3 NO’LU SAĞLIK OCAĞI POLİKLİNİKLERİNE BAŞVURANLARDA RUHSAL HASTALIKLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ Dr. Özlem GÜNDOĞDU." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları