Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Dr.Sinan BA Ğ ÇACI Prof.Dr.Hatice U ğ urlu DERİN VEN TROMBOZU.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Dr.Sinan BA Ğ ÇACI Prof.Dr.Hatice U ğ urlu DERİN VEN TROMBOZU."— Sunum transkripti:

1 Dr.Sinan BA Ğ ÇACI Prof.Dr.Hatice U ğ urlu DERİN VEN TROMBOZU

2 TANIM Bacak derin venlerinin duvarında trombüs olu ş umu ile karakterize, pulmoner emboliye de neden olabilen bir hastalıktır. DVT hastanelerdeki önlenebilir ölüm nedenlerinin ba ş ında gelmektedir.

3 EPİDEMİYOLOJİ Genel popülasyonda : 0.5/1000 Ya ş la beraber sıklık artar(>40). Erkek/Kadın: 1.2 / 1  Hastanede yapılan otopsilerde % 10 oranında ölüm nedeni pulmoner embolidir.

4 PATOFİZYOLOJİ PR İ MER MEKAN İ ZMA-V İ RCHOW TR İ ADI Vasküler endotel hasarı Venöz stazHiperkoagülabilite

5 Sıklıkla baldır venlerinde yada soleal pleksustaki venöz kapakçıkların çevresinde ba ş lar. % 20 oranında proksimale ilerler. Cerrahi giri ş im sonrasında ise iliofemoral bölge tutulur gün içinde organize olmaz ise pulmoner emboli riski yüksektir. Tüm venöz trombozlarda aynı oranda pulmoner emboli riski yoktur.

6 İ zole distal ven tutulumunda pulmoner emboli riski dü ş üktür. Proksimale progresyon var ise risk yüksektir. Proksimalde tutulum varsa tedaviye ra ğ men lizis yada revaskülarizasyon % 10 oranında olmaktadır. Bu durum DVT sonrasında kronik venöz yetmezlik geli ş iminde en önemli nedendir.

7 KLİNİK Bulgu ve belirtiler sıklıkla obstrüksiyonun derecesine ve damar duvarı inflamasyonuna ba ğ lıdır. Bir çok olgu asemptomatik seyreder. Bir çok trombus önemli olabilecek obstrüksiyon yapmaz,venöz kollateraller hızlı geli ş ir,damar duvarındaki inflamasyon minimal olabilir.

8 Ödem:Unilateral,spesifik bir semptom olup;sıklıkla mevcuttur. Siyanoz ve iskemi ile birlikte olan ödem ise nadirdir.(phlegmasia cerulea dolens) Bacak a ğ rısı-hassasiyet:Nonspesifik karakterde, ayakbile ğ i dorsofleksiyonu ile a ğ rı artar.(Homans i ş areti) Pulmoner emboli belirtileri: Dispne,hemoptizi,öksürük,palpitasyon,korku,terleme,ate ş Sıcaklık ve eritem

9 RİSK FAKTÖRLERİ YÜKSEK R İ SK Alt ekstremite veya kalça kırı ğ ı Diz veya total kalça replasmanı Major travma veya cerrahi Spinal kord hasarı ORTA DÜZEY R İ SK Artroskopik diz cerrahisi Hormonal terapi(HRT,OKS) Gebelik-postpartum Paralitik inme Daha önce DVT geçirme DÜ Ş ÜK DÜZEY R İ SK İ mmobilizasyon(3 günden fazla yatak istirahati,8 saat ve üzeri yolculuk) Gebelik-antepartum Obezite İ leri ya ş

10 TANI ANAMNEZ F İ Z İ K MUAYENE Ödem: Sıklıkla unilateral olu ş ur. Hassasiyet: Bacaklarda dokunmak veya kompresyon uygulamak ile hassasiyet tespit edilir.Ancak hassasiyet ödemin oldu ğ u bölgenin uza ğ ında ise akla ba ş ka bir tanı gelmelidir.

11 Homans i ş areti Ayak bile ğ i dorsofleksiyonu ile baldırda a ğ rı olması Spesifik yada sensitif de ğ il 1/3 olguda saptanır.DVT dı ş ı nedenlerde ise % 50 görülebilir.

12 Yüzeyel trombofilebit Venöz distansiyon ve yüzeyel venlerde belirginle ş me Yüzeyel tromboflebit palpe edilebilen,sert,hassas subkutan bir venöz segmentle karakterize Öncesinde iv katater,iv ilaç istismarı,yumu ş ak doku travması gibi bir etyolojik neden yoksa;yüzeyel trombofilebit %40 DVT ile ili ş kilidir.

13 Ate ş Hastalarda ate ş olabilir ancak çok dü ş ük düzeyde olur. Belirgin yüksek ate ş varsa akla selülit veya lenfanjit gelmelidir.

14 Phlegmasia curulea dolens Nadiren masif olarak iliofemoral ven obstrüksiyonuna ba ğ lı olarak tüm bacakta siyanoz olması(a ğ rılı mavi inflamasyon) İ skemik bir formdur. Phlegmasia alba dolens Masif iliofemoral ven trombozuna ba ğ lı olarak olu ş an arteriel spasmın olması (a ğ rılı beyaz inflamasyon)

15

16 Löwenberg belirtisi Tansiyon aleti ile uylukta sistemik basıncın üzerinde basınç uygulandı ğ ında baldırda a ğ rı olmasıdır.

17 GÖRÜNTÜLEME US GÖRÜNTÜLEME Teknik kompresyonlu gri skala ve renkli Doppler incelemelerini içerir. Normal derin venöz yapılar komprese edilebilir damarlardır ancak DVT oldu ğ unda damar içerisinde izoekoik trombüs yapısı izlenir, trombüse ba ğ lı olarak damar komprese edilemez. Renkli Doppler incelemesinde ise trombüse sekonder tıkanıklık derecesine ba ğ lı olarak akımda azalma veya kesinti izlenir.

18 USG Kompresyonlu ultrasonografi tekni ğ inde dikkat edilmesi gereken en önemli nokta a ş ırı kompresyon uygulamamaktır, çünkü a ş ırı kompresyonla trombüs iyatrojenik olarak proksimale ilerletilebilir. Ultrasonografi DVT tanısı için popliteal ven ve kasık bölgesi arasındaki düzeyde oldukça duyarlıdır Ancak popliteal ven distalinin ve obez olgularda pelvik ve batın venlerinin de ğ erlendirilmesi bu yöntemle sınırlıdır.

19 USG RENKL İ DOPLER USG Proximal venlerde %70 sensitif Distal venlerde ve Asemptomatik hastalarda %59 sensitif KOMPRESYON USG Proximal DVT’ lerde sensitif ve spesifiktir Sensivite proximal DVT %96 Spesifite %98 ( Sensitivite izole baldır DVT %10 )

20

21 BT Sensitivite ve spesifite % 95 Daha sık proksimal DVT tanısında Kontrast verilebilir,yetersiz dolum görülebilir Artefakt çok,de ğ erlendirmek zor MRG Sensitivite % 96,spesifite %93 Distal DVT’de sensitivite % 62 Pelvik venler,trombusun proksimale do ğ ru üst limiti görülebilir. VENOGRAF İ DVT görüntülemesinde altın standarttır(invaziv)

22 D-DİMER Fibrin yıkım ürünüdür Aktif tromboz durumunda yükselir D-Dimer de ğ eri pozitif ise klinik tanı güçlenir Negatif olması DVT nin ekarte edilmesinde yardımcı olur M İ, inflamasyon, yara iyile ş mesi, malignite ve karaci ğ er hastalıklarında da yükselebilir. Yanlı ş negatiflik ise küçük trombus,konkomitant antikoagülan kullanımında görülebilir.

23 Wells skoru Aktif kanser(tedavisi süren yada son 6 ayda küratif yada palyatif tedavi almı ş ) +1 Paralizi nedeni ile immobilizasyon +1 3 günden fazla yatak istirahhati veya son 1 ayda major cerrahi geçirme +1 Derin venlerde hassasiyet +1 Tüm bacakta ödem +1 Unilateral bacak ödemi ve çap farkı > 3 cm +1 Semptomatik bacakta daha fazla gode bırakan ödem +1 Varise ba ğ lı olmayan yüzeyel venöz kollateral +1 Daha önce DVT tanısı alması +1 DVT dı ş ında alternatif tanı olasılı ğ ı yüksek -2 Yüksek olasılık > 3 puan Orta olasılık =1-2 Dü ş ük olasılık ≤1

24 The prevention and treatment of venous thrombosis with LMWHs and new anticoagulants,Vascular Health and Risk Management 2009:

25 AYIRICI TANI A ş il tendiniti Arteriyel yetmezlik Asemptomatik periferik ödem Selülit,lenfanjit İ liak vene bası(tümör,hematom,abse) Hematom Lenfödem Rüptüre baker kisti Stress kırıkları Yüzeyel trombofilit Varis

26 PROFİLAKSİ MEKAN İ K ÖNLEMLER Erken mobilizasyon Alt ekstremitelerin elevasyonu +ROM egzersizi Preoperatif kompresyon çorapları ve intermitten pnömotik kompresyon cihazları(IPCB)

27 Kompresyon çorapları DVT riskini yakla ş ık %25 oranında azaltır IPCB’ ler, bu riski ek olarak %50 daha azaltırlar Blood flow velocity of the femoral vein with foot exercise compared to pneumatic foot compression.J Clin Anesth Mar;17(2):102-5

28 Yapılan bir çalışmada; (1)Dakikada 15 tekrar olmak üzere 5 dakika ayak bile ğ i dorsifleksiyonu ş eklinde yaptırılan egzersiz (2) İ ntermittan pnömotik kompresyon cihazı; İ ki saat boyunca 3 sn 130 mm Hg; ardından 60 sn dinlenme Her iki gurupta da kan akım hızı (terapist), IPCB’ye e ş it veya üstün bulunmu ş Bu etki 2 saat süreli Sonuç olarak bu cihazın gece kullanılması daha kullanı ş lı bir yakla ş ımdır. Blood flow velocity of the femoral vein with foot exercise compared to pneumatic foot compression.J Clin Anesth Mar;17(2):102-5

29 ANT İ KOAGÜLASYON Standart heparin Dü ş ük molekül a ğ ırlıklı heparinler Fondaparinux

30 Medikal durum Profilaksi Ortopedik cerrahi (elektif kalça ve diz artroplasti,kalça kırı ğ ı) DMAH ⁰ +fondaparinux+EKÇ*/ İ PCB(35 gün) Major cerrahiDMAH+fondaparinux+EKÇ/ İ PCB(28 gün) Gebelik-postpartumDMAH(postpartum 4-6 hafta) 5000 km üzeri yolculukUygun hidrasyon,egzersiz,alkol almamalı,sıkı giyinmemeli Spinal kord yaralanmasıDMAH+fondaparinux+EKÇ/ İ PCB(8-12 hafta) * elastik kompresyon çorabı, ⁰düşük molekül ağırlıklı heparin

31 Medikal hastalarda VTE profilaksisinde kullanılan ilaçlar Fraksiyone olmamı ş heparin (UFH) 5000 IU 2-3 doz/gün S.C. Enoksoparine :20-40 mg, IU/gün S.C. Dalteparin : IU/gün S.C. Bemiparin: IU/gün S.C. Tinzaparin: IU/gün Fondaparinux: 2.5 mg/gün S.C. DVT profilaksisinde aspirinin yeri yoktur.

32 KOMPLİKASYONLAR Erken Komplikasyonlar Pulmoner emboli Venöz gangren Bakteriyemi Geç komplikasyonlar Posttrombotik sendrom Akut DVT li olguların % 50’sinde geli ş ir (yakla ş ık 2 yıl sonra) Kronik bacak a ğ rısı, ş i ş me, venöz staz,pigmentasyon, endurasyon ve kronik bacak ülserleri gözlemlenir Hastalarda rekürren akut DVT geli ş ebilir

33 TEDAVİ

34 AMAÇ Pulmoner embolinin önlenmesi Morbiditeyi azaltmak Posttrombotik sendrom riskini azaltmak

35 ANTİKOAGÜLASYON HEPARİN Bir polisakkarit moleküldür. Antiloagülan etki için antitrombin III’e gereksinim duyar Faktör Xa’yı inhibe eder

36 Heparin İ lk doz bolus 80 U/kg İ dame dozu 18 U/kg Bolustan 6 saat sonra aPTT bak (Aptt normalin 1,5-2,5 katı) Her 24 saatte bir kez trombosit sayımı yap Antidotu protamin sülfat

37 Heparin yan etkileri Kanama Heparin ile indüklenen trombositopeni(H İ T)(PF4 ile etkile ş im sonucu olu ş ur) Uzun süre veya yüksek doz kullanımda Osteoporoz Hiperkalemi Uygulama yerinde cilt nekrozu Hipersensitivite Alopesi

38 DÜŞÜK MOLEKÜL AĞIRLIKLI HEPARİNLER (DMAH) Standard heparine göre daha dü ş ük molekül yapıda Daha az plazma proteinlerine ba ğ lanır Faktör Xa’yı inhibe eder Antitrombin ile daha az oranda etkile ş ir

39 DMAH’lerin standard heparine üstünlükleri Trombini daha az inhibe eder. Deri altı kullanım ile biyoyararlanım yüksek Yarılanma ömrü uzun Günde tek yada iki dozda Özel durumlar dı ş ında laboratuvar izlemi gerekmez Platelet faktör 4’e daha az ba ğ lanır ve daha az H İ T’e neden olur Osteoporoz daha az görülür

40 Tedavi dozu* Enoksoparine(Clexan®): 120 mg/12,000 IU Dalteparin(Fragmin®):15,000 IU Bemiparin(Hibor®):9200 IU Tinzaparin(Innohep®): 14,000 IU Nadroparin (Fraksiparin®): 6500 IU *(80 kg bir ki ş ideki günlük doz ihtiyacı)

41 Fondaparinux(pentasakkarid) Antitrombine ba ğ lanmaz Sadece faktör Xa’yı inhibe eder(selektif faktör Xa inhibitörü) Sentetik yoldan elde edilir her seferinde aynı kalitede ürün elde edilir Günümüzde ortopedik cerrahi sonrasında venöz tromboz profilaksisinde onay almı ş tır Mahmut Töbü,Ege Üniversitesi Eri ş kin Hematoloji, Antikoagülan Tedavi,Türk Hematoloji Derne ğ i Temel Hemostaz Kursu,2007

42 Fondaparinux(pentasakkarid) Standardizasyon sorunu yok Uzun yarı ömür ve tek doz PF4 ile etkile ş memesi Parenteral uygulanı ş ı Kanama riski DMAH’den ↑ Maliyeti yüksek Antidotu yok AVANTAJLARI DEZAVANTAJLARI

43 Warfarin K vitamini antagonisti olarak etki eder Faktör II,VII,IX,X’un etkisini antagonize eder Ayrıca antikoagülan protein S,protein C ve protein Z’yi de inhibe ederek erken dönemde prokoagülan etki gösterir Bu nedenle heparin ba ş lanmadan warfarin ba ş lanması erken dönemde tromboza neden olur Etkisinin ortaya çıkması için 36 saat gerekir Do ğ al antikoagülanların yarılanma ömrü 7 saat Özellikle deride tromboz (cilt nekrozu)

44 Warfarin INR ile takip edilir Heparin ile birlikte ilk gün ba ş lanır(INR >2 olunca kesilir) Ba ş langıç dozu 5 mg Hedef INR 2-3 İ lk verilen 2-3 dozda INR takibi gerekmez Ba ş langıçta haftada iki kez,sonra haftalık,ardından her iki üç hafta ara ile sonrasında aylık kontrol edilmelidir Doz ayarlamasında haftalık doz %5-20 artırılır yada azaltılır INR a ş ırı yükselirse K vitamini yada TDP verilebilir

45 Tedavi Süre Revesible risk faktörü olan ilk epizod DMAH/fondaparinux--OAK 3-6 AY İ diyopatik ilk epizodDMAH/fondaparinux--OAK 6 AY Kanserli hastada ilk epizodDMAHKanser tedavi edilene kadar APLAS’da ilk epizodDMAH/fondaparinux--OAK 12 AY Revesible risk faktörü olan ikinci epizod DMAH/fondaparinux--OAK 6 AY Rekürren idiyopatik ataklarDMAH/fondaparinux--OAK 12 AY GebelikDMAH 6 HAFTA Provoke distal DVT ilk epizodDMAH--OAK 6 HAFTA Unprovoke distal DVT ilk epizodDMAH--OAK 3 AY

46 KOMPRESYON ÇORAPLARI Elastik kompresyon çoraplarının kullanılması; baldır kaslarında pompalamaya yardımcı venöz hipertansiyonu azaltır venöz valvuler reflü azalır bacak ödemi azalır mikrodola ş ıma yardımcı venöz iskemiyi önler

47 Rutin olarak elastik kompresyon çorabı kullanımı önerilmeli Posttrombofilebitik sendrom(PTS) riskini % 25 oranında azaltır.(PTS riski ilk 2 yıl sonunda % 50) Rekürrense engel olmamakta Erken dönemde antikoagülan tedavi ile beraber kullanılmaya ba ş lanmalı

48 AMBULASYON Erken ambulasyona ait veriler arasında çeli ş kiler mevcut olsa da ço ğ u çalı ş mada erken mobilizasyon önerilmekte Erken ambulasyon ile pulmoner emboli yada komplikasyon sıklı ğ ı artmamakta Erken ambulasyon 2.günden sonra antikoagülan tedavi ve kompresyon çorabı ile yapılmalıdır. Kompresyon çorabı kullanılmadan erken mobilizasyon önerilmemeli A meta-analysis of bed rest versus early ambulation in the management of pulmonary embolism, deep vein thrombosis, or both.Int J Cardiol Sep 11;137(1):37-41.

49 Erken ambulasyon ile; bacak ş i ş li ğ i,a ğ rı azalır venöz staz daha az olur PTS’yi önler yada geriler

50 CERRAHİ TEDAVİ Antikoagülan tedavi etkisiz ise Yaygın venöz tromboz varsa Antikoagülan kullanımı kontrendike ise İ lk 24 saatte yüksek ba ş arı oranı Cerrahi trombektomi sonrasında tekrarlama riski yüksek

51 VENA KAVA İNFERİOR FİLTRESİ Proksimal DVT’ u olan ve antikoagülasyona kontrendikasyonu olanlar Uygun antikoagülasyona ra ğ men ilerleyici trombus varlı ğ ı Kardiyopulmoner rezervi dü ş ük olanlar

52 KAYNAKLAR Kaushal (Kevin) Patel, MD, Vascular Surgeon,Deep Venous Thrombosis, Updated: Jan 16, 2009,Emedicine Donald Schreiber, MD, CM, Associate Professor of Surgery (Emergency Medicine), Deep Venous Thrombosis and Thrombophlebitis, Updated: Jun 10, 2010,Emedicine A meta-analysis of bed rest versus early ambulation in the management of pulmonary embolism, deep vein thrombosis, or both.Int J Cardiol Sep 11;137(1): Blood flow velocity of the femoral vein with foot exercise compared to pneumatic foot compression.J Clin Anesth Mar;17(2):102-5 Mahmut Töbü,Ege Üniversitesi Eri ş kin Hematoloji, Antikoagülan Tedavi,Türk Hematoloji Derne ğ i Temel Hemostaz Kursu,2007 İ n the clinics Deep venous thrombosis,Annals of Internal Medicine,2008 Unaswered questions in venous thromboembolism,Thrombosis Research (2009),S2-S10 The prevention and treatment of venous thrombosis with LMWHs and new anticoagulants,Vascular Health and Risk Management 2009:


"Dr.Sinan BA Ğ ÇACI Prof.Dr.Hatice U ğ urlu DERİN VEN TROMBOZU." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları