Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

DİYABETİK HASTALARDA DİYALİZ Dr. Kenan ATEŞ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "DİYABETİK HASTALARDA DİYALİZ Dr. Kenan ATEŞ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı."— Sunum transkripti:

1 DİYABETİK HASTALARDA DİYALİZ Dr. Kenan ATEŞ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

2 Tip 1 DM Tip 2 DM % % DiyabetiknefropatiSDBY 7-14 ml/dk/yıl  2-5 ml/dk/yıl  Diyabetik Hastada Sonuç GFH

3 Dünyada Diyaliz Hastalarında Diyabet Prevalansı

4 Türkiye’de Diyaliz Hastalarında Diyabet Prevalansı TND Verileri

5 DM SDBY DİYALİZ Tx HD PD Böbrek Böbrek + pankreas

6 Diyabetik Hastalarda Renal Replasman Tedavi Yöntemi Seçimi ABDTÜRKİYE

7 Renal Replasman Tedavisine Başlayan Diyabetik Hasta Volüm Durumu Kan Basıncı Kontrolü Kardiyovasküler Hastalık Metabolik Kontrol Retinopati ve nöropati Belirgin hipervolemi Antihipertansiflerle kontrolü güç Koroner arter hastalığı sık Sol ventrikül hipertrofisi ve KY sık Periferik damar hastalığı sık Kötü metabolik kontrol Sık hipoglisemi atakları Sıklıkla var

8 Diyaliz Hastalarında Sağkalım Oranları (EDTA-ERA Verileri)

9 Diyabetik Hastalarda Mortalite MORTALİTE NEDENLERİ Kardiyovasküler % İnfeksiyon %15-20 Diyalizden çıkma % Malignite % 5 Diğer % 10

10 Hospitalizasyon Diyabetiklerde hospitalizasyon sıklığı yaklaşık kat yüksektir Kardiyovasküler Vasküler girişPeritonit HDPD Tip 2 > Tip 1

11 Diyabetik Hastalardaki Olumsuz Profil Nasıl Düzeltilebilir? Diyabetik nefropati gelişimini engelleyen önlemlerin daha etkin uygulaması Diyabetik nefropatinin progresyonunu yavaşlatan önlemlerin daha etkin uygulanması Hastaların nefroloğa erken dönemde başvurması Renal replasman tedavisine zamanında başlanılması En uygun renal replasman tedavi yönteminin seçimi Hastalığa ve diyalize bağlı komplikasyonlarla etkin mücadele yapılması

12 Nefroloğa Erken Başvurunun Prognoz Üzerine Etkisi Erken başvuran 16 olgu Geç başvuran 36 olgu Yaş, glisemik kontrol ve RRF’dan bağımsız olarak Erken başvuranlarda Hasta sağkalımı Teknik sağkalım DAHA İYİ Wu MS, et al. Perit Dial Int, 2003 PD tedavisi başlanılan tip 2 DM’lu 52 hasta

13 Diyabetik Hastalarda Diyalize Başlama Zamanı Kontrolsüz hipervolemi Şiddetli bulantı-kusma İştahsızlık ve malnütrisyon GFH ml/dk KRONİK DİYALİZE BAŞLANMALIDIR Daha yüksek GFH değerlerinde diyaliz tedavisine başlanabilir

14 Diyaliz İçin Girişim GFH ml/dk HEMODİYALİZ PERİTON DİYALİZİ Kalıcı vasküler giriş Peritona ulaşım

15 Vasküler Giriş Sorunu Medial arteriyel kalsinozis Periferik vasküler hastalık Venlerde hasar AV fistül başarısızlığı AVGREFT Tromboz İnfeksiyon Vasküler kaçış sendromu İskemik monomelik nöropati AV fistül % AV greft % Yıllık Teknik Sürvi

16 Diyaliz Tipi Tercihi DİYALİZ KARARI BİLGİLENDİRME Özel kontrendikasyonlar Co-morbid durumlar Ev durumu Hasta isteği Kardiyovasküler instabilite Vasküler giriş İnfeksiyon risk durumu HDPD

17 1980’li Yıllarda Diyabetik Hastada Diyaliz Modalitesi Düşüncesi Dengeli ve sürekli UF Volüme bağlı hipertansiyonun daha iyi kontrolü Biyokimyasal değerlerin stabilitesi RRF’un daha uzun süre korunması İnsülinin intraperitoneal yolla uygulanabilmesi Daha iyi metabolik kontrol Diyaliz için daha kolay giriş yolu Görmenin daha iyi korunması Hasta sağkalım oranının daha yüksek olması DİYABETİKHASTA PD

18 Diyabetik Hastada Periton Diyalizinin Potansiyel Dezavantajları İmmünsuprese durum nedeniyle sık ve şiddetli peritonit atakları Peritoneal protein kayıplarının nütrisyonel durumu bozması Diyalizattan glukoz emiliminin hiperglisemi, hiperlipidemi ve obeziteye yol açması Gastroparezinin alevlenmesi Yüksek peritoneal geçirgenlik nedeniyle UF yetersizliği RRF kaybolduktan sonra yeterli diyaliz sağlanmasında sorunlar Sağkalım avantajının gözlenmemesi DİYABETİKHASTA PD?

19 Renal Replasman Tedavisi Altındaki Hastalarda Kardiyovasküler Mortalite Kardiyovasküler olaylar diyaliz hastalarındaki ölümlerin yaklaşık yarısından sorumludur Kardiyovasküler ölüm olasılığı genel popülasyondan kat yüksektir

20 DM + KBY HEMODİYALİZ HiperglisemiAGE Koroner vasküler hasar Heparin Anemi AV fistül Hipervolemi Hipertansiyon Biyouyumsuzluk Volüm değişiklikleri Elektrolit imbalansı Dislipidemi KARDİYAK HASAR VE MALFONKSİYON Kardiyak output  Üremiktoksinler Perikardit Hiperkalemi Ca, P bozuk. PERİTON DİYALİZİ

21 Hipertansiyon Diyabetiklerde hipertansiyon diyabetik olmayanlardan sıktır Antihipertansif gereksinimi Diyabetik Nondiyabetik % 50 % 30 Beta bloker Hipertrigliseridemi Hiperglisemi Hipogliseminin maskelenmesi ACEi inhibitörü AT2 RA Kalsiyum antagonisti

22 Kötü glisemik kontrol Sodyum ve sıvı kısıtlamasına uyumsuzluk RRF’un kaybı Susama hissinin artışı Yüksek intrasellüler sodyum içeriği Diyalizde aşırı UF Aşırı interdiyalitik ağırlık artışı Hipotansiyon ve kas krampları HİPERTANSİYON Yetersiz UF

23 Yavaş ve sürekli UF Peritonit atakları Diyalizatın biyouyumsuzluğu Diyabetik mikroanjiopati Peritoneal permeabilite artışı Glukozun hızlı absorpsiyonu Yetersiz UF RRF kaybı NORMOVOLEMİ HİPERVOLEMİ Kuru ağırlığın belirlenmesinde güçlük Aletli periton diyalizi Alternatif ozmotik ajanlar

24 VOLÜM FAZLALIĞI ŞÜPHESİ VAR VOLÜM FAZLALIĞI ŞÜPHESİ YOK Diüretik Kalsiyum kanal blokeri Alfa bloker ACE inhibitörü AT1 reseptör antagonisti Beta bloker ASKH SVH Kalp yetmezliği

25 Sol ventriküler sistolik yetmezlik Otonom nöropati Hipoalbüminemi ULTRAFİLTRASYON HİPOTANSİYON Akut iskemik olaylar Aritmi UF ve kan akım hızının azaltılması Diyalizin erken sonlandırılması HİPERVOLEMİ YETERSİZ DİYALİZ Yetersiz PVR ve CO artışı Yetersiz vasküler yeniden doluş Anemi Hemodinamik Dengesizlik

26 Hemodiyalizde Hipotansiyona Yönelik Önlemler Bikarbonat tampon ve sentetik membranla diyaliz Sodyum profili Ardışık ultrafiltrasyon-izovolemik diyaliz Diyaliz süresinin uzatılması Hematokritin % 30’un üzerinde tutulması Diyaliz öncesi antihipertansif ilaç kullanılmaması Diyaliz sırasında aşırı yemek yenilmemesi Diyalizat ısısının azaltılması Yavaş sürekli tedaviler Periton diyalizi

27 Glisemik Kontrol İnsülinin renal ve hepatik metabolizmasında azalma İnsülin direnci İştahsızlık DİYALİZ GFH ml/dk GFH <10 ml/dk Üreminin kontrolü Hepatik metabolizmanın düzelmesi İştahın artması Kilo artışı % 25  % 50  Dozaj Proteinlere bağlanma oranı Eliminasyon yolu İNSÜLİN GEREKSİNİMİ İnsülin gereksinimi  ORAL HİPOGLİSEMİKLER

28 Diyabetik Hastalarda Metabolik Kontrol METABOLİKKONTROL AKŞ TKŞ HbA1c <140 mg/dl <180 mg/dl <% 7 HDPD GLİSEMİKKONTROL > Peritoneal glukoz absorpsiyonu ( – ) Glipizid Tolbutamid İNSÜLİN OAD AJANLAR Gliburid

29 YemekYemekYemek KIKIKIKI % 1.36 % 2.27 % ünite 4 ünite 6 ünite Günlük sc insülin dozunun 1/4’ü + kan şekeri kan şekeri kan şekeri kan şekeri mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl TKŞ 4 Ü  2 Ü  Aynı 2 Ü  4 Ü  AKŞ mg/dl 2 Ü  mg/dl Aynı mg/dl 2 Ü  mg/dl 4 Ü 

30 PD hastalarında IP insülin uygulamasının SC uygulamaya göre avantaj ve dezavantajları Glisemik kontrol İnsülin dozu Plazma insülin düzeyi Lipid profili İnfeksiyöz komplikasyonlar Hipoglisemi riski Peritoneal permeabilite Hepatik yapı ve fonksiyon Daha iyi Daha az Daha yüksek Daha düşük Daha olumlu olabilir Genelde benzer Hepatik subkapsüler steatoz riski Peritonit sıklığı artabilir

31 Diyaliz Yeterliliği PD Kt/Vüre > 2.0 (2.1) Ü/hafta HD Kt/Vüre > 1.4 Kreatinin klirens > 60 (70) L/hafta HD Vasküler giriş sorunu Sık hipotansif ataklar PD RRF’un kaybı Kilo artışı Peritonit atakları Diyalizatın biyo-uyumsuzluğu Diyabetik mikroanjiopati Kt/Vüre 0.1  Mortalite % 7 

32 MALNÜTRİSYON Kötü glisemik kontrol Glukoneogenez Kaslarda yıkım Gastroparezi Bulantı-kusma Diyabetik diyare Yetersiz diyaliz Vasküler giriş sorunu Sık hipotansif ataklar İnfeksiyonlar Glukozsuz diyalizat Peritoneal protein kaybı Karın içi basınç artışı Peritoneal glukoz emilimi İnfeksiyonlar HDPD İnflamasyon

33 Nütrisyon İçin Öneriler KALORİ KALORİ PROTEİN PROTEİN HD >1.2 gr/kg/gün PD >1.4 gr/kg/gün kcal/kg/gün İyi metabolik kontrol Yeterli diyaliz Gastropareziye yönelik medikasyonlar PD hastaları için amino asitli diyaliz solüsyonu İnfeksiyonlar sırasında nütrisyonel destek

34 GÖRME KAYBI Proliferatif retinopati Vitreus hemorajisi Retina dekolmanı Maküler ödem Katarakt Glokom Kornea hastalıkları Diyabetin başlama yaşı ve süresi Glisemikkontrol Kan basıncı kontrolü Retinopatinin progresyonu diyaliz modalitesinden bağımsızdır Heparin?

35 Üremik Kemik Hastalığı Azalmış osteoblast proliferasyonu Defektif mineralizasyon Alüminyum birikimi ADİNAMİK KEMİK HASTALIĞI Alüminyum içeren fosfor bağlayıcılar Aktif D vitamini Periton diyalizi ?

36 İnfeksiyonlar Diyabetik hastalarda infeksiyon ve infeksiyona bağlı mortalite sıklığı yüksektir HD Kateter infeksiyonu Fistül ve greft infesiyonu PD Çıkış yeri infeksiyonu Tünel infeksiyonu Peritonit

37 Diyabetik Periton Diyalizi Hastalarında İnfeksiyöz Komplikasyonlar BENZER Rubin McMillan Tzamaloukas Feriani Miles ARTMIŞ Thompson Lye Miguel PERİTONİTSIKLIĞI KÇYESIKLIĞI Abraham Traneus Lye Holley Miguel Fungal peritonit sıklığı yüksek Peritonite bağlı hospitalizasyon ve mortalite yüksek

38 Diyabetik Hastalarda Diyaliz Tipinin Mortalite Üzerine Etkisi PD hastalarında mortalite riski daha düşük Mortalite riskleri benzer Tüm yaş gruplarında HD hastalarında mortalite riski daha düşük Genç diyabetiklerde PD, yaşlı diyabetiklerde HD düşük mortalite riskine sahip Mortalite riski erken dönemde benzer, geç dönemde PD hastalarında daha yüksek Serkes, Gentil, Marcelli Nelson Held USRDS Held Foley Wolfe, Mailloux

39 Periton Diyalizinde Geç Mortalite Artışı RRF UF YETERSİZ DİYALİZ RİSKİ ULTRAFİLTRASYON YETERSİZ UF RİSKİ

40 SONUÇ SDBY gelişen diyabetik hastalarda spesifik avantaj ve dezavantajlar ve sosyal faktörler bireysel olarak değerlendirilerek diyaliz tipi seçilmelidir. PD hastalarında bazı çalışmalarda saptanan geç mortalite artışından yetersiz diyaliz ve UF sorumlu olabilir. Bu nedenle, özellikle RRF kaybolduktan sonra hastalar yetersiz diyalizin belirtileri açısından yakından izlenmelidir.

41 Diyabetik hastalarda morbidite ve mortalite oranları yüksek olmaya devam etmektedir.  Zamanında diyalize başlanması  Yeterli diyaliz ve beslenme sağlanması  Hiperglisemi, hipertansiyon ve hiperlipideminin etkin kontrolü  Kardiyovasküler hastalık açısından hastaların yakından izlenmesi SONUÇ morbidite ve mortalite oranlarını azaltabilir


"DİYABETİK HASTALARDA DİYALİZ Dr. Kenan ATEŞ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları