TİROİD OFTALMOPATİ VE ANTİENFLAMATUVAR TEDAVİ

... konulu sunumlar: "TİROİD OFTALMOPATİ VE ANTİENFLAMATUVAR TEDAVİ"— Sunum transkripti:

1 TİROİD OFTALMOPATİ VE ANTİENFLAMATUVAR TEDAVİ
Dr. Ümit BEDEN

2 Bu seminer ile tiroid oftalmopati olgularında hasta değerlendirme ve antiinflamatuvar tedavi planlama eğitimi amaçlanmıştır

3 Caleb Hiller Parry ( ) graves hastalığını ilk tarif eden kişidir. Fakat raporu oğlu tarafından 1825 yılında yayınlanmıştır

4 Parry’den on yıl sonra Graves’in üç hastalık serisi yayınlanır
Parry’den on yıl sonra Graves’in üç hastalık serisi yayınlanır. Yazarların birbirlerinden haberleri olmadıkları düşünülmektedir.

5 Basedeovun 30 yıl sonraki tariflerinden sonra Parry’nin orijinal tanımlarına bir daha hiç rastlanılmıyor ve hastalık 20 yıl kadar onun adı ile anılıyor. 1880 lerde fransız akademilerinde tartışıldıktan sonra hastalığın Graves adı ile anılmasın karar veriliyor Bugün ise biz hastalığı TAO (thyroid associated ophthalmopathy) adı ile betimliyoruz

6 Hasta değerlendirme Demografik özellikler Klinik aktivite
Tutulum ağırlığı Tedavi planı

7 Tedavi Aktif inflamasyon İmmün supresyon*
İnaktif süreç Rehabilitasyon (LH) *: Bu seminerde immün supresyon tedavisi üzerinde durulacaktır. Rehabilitasyon cerrahileri ile destekleyici tedaviler bu seminerin kapsama alanı dışında kalmaktadır

8 Tedavi İmmünsupresyon tedavi planlamadaki en önemli kriter hastalığın klinik aktivesidir.

9 Klinik aktivite??? Klinik aktivite nedir, ne önemi var ve nasıl belirlenir

10 Klinik aktivite tespiti için birçok gösterge bildirilmiştir:
Oktreotid sintigrafi Klinik aktivite skoru (KAS) Ekstraoküler adale ultrasonografisi T2 ağırlıklı MR Serum ve idrarda glikozaminoglikan konsantrasyonu Hastalık süresi Santral retinal arter kan akımı Proinflamatuvar ve T hücre kökenli sitokin seviyeleri

11 Klinik aktivite Aktivite için altın standart ekstraoküler adale biyopsisidir Aktiviteyi gösterecek belirteç tedaviye yanıtı öngörmek için kullanılabilir

12 Bugün için pratikte en kullanışlı yöntem EUGOGO
Bugün için pratikte en kullanışlı yöntem EUGOGO* tarafından tanımlanan klinik aktivite skorudur (KAS) EUGOGO: European Group on Graves Ophthalmopathy

13 Eur J Endocrinol. 2003 May;148(5):491-5.
EUGOGO Multi-center study on the characteristics and treatment strategies of patients with Graves' orbitopathy: the first European Group on Graves' Orbitopathy experience. Prummel MF, Bakker A, Wiersinga WM, Baldeschi L, Mourits MP, Kendall-Taylor P, Perros P, Neoh C, Dickinson AJ, Lazarus JH, Lane CM, Heufelder AE, Kahaly GJ, Pitz S, Orgiazzi J, Hullo A, Pinchera A, Marcocci C, Sartini MS, Rocchi R, Nardi M, Krassas GE, Halkias A. Department of Endocrinology and Metabolism, F5-171 Academic Medical Center, University of Amsterdam, Meibergdreef 5, 1105 AZ Amsterdam, The Netherlands. Eur J Endocrinol May;148(5):491-5.

14 Klinik Aktivite Skoru (KAS)
Basınç – ağrı hissi (göz arkasında sürekli ağrı) Kas ağrısı (aşağı yukarı bakış ile hissedilen ağrı) Kapak kızarıklığı Konjonktiva kızarıklığı Karünkül ödemi – kızarıklığı Kemozis Kapak ödemi Proptozis (son iki ayda 2 mm artış) Görme Keskinliği (son üç ayda bir sıra azalma) Göz hareketleri (son üç ayda beş derecelik kısıtlılık artışı)

15 Klinik Aktivite Skoru (KAS)
Basınç – ağrı hissi Son bir ay içinde göz çevresinde, arkasında spontan, sürekli ağrı Kas ağrısı Göz hareketleri ile ağrı hissi

16 Klinik Aktivite Skoru (KAS)
Kemozis Üstten görünüm 60 Mikroskop ışığına lateralden 60 derece açı verilir

17 Klinik Aktivite Skoru (KAS)
Kemozis Konjonktivanın skleradan ayrıldığı yer Gri çizgi

18 Klinik Aktivite Skoru (KAS)
Kemozis Kemozis yüksekliği toplam yüksekliğin 1/3’ünden fazla ise veya gri çizgi üzerine sarkıyorsa: pozitif

19 Klinik Aktivite Skoru (KAS)
Kemozis (örnek) Kemozis yok (<1/3, sarkma yok) Kemozis var (3/4 + sarkma)

20 Klinik Aktivite Skoru (KAS)
Karünkül ödemi – kızarıklığı Karünkül ve plika normalde pembe renklidir Proptozis karünkül prolapsusuna yol açabilir Karünkül prolapsusu var, inflamasyon yok: (-) Kapak aralığından plika prolapsusu: (+) Karünkül veya plika inflamasyonu: (+)

21 Klinik Aktivite Skoru (KAS)
Plika inflamasyonu Karünkül inflamasyonu

22 Klinik Aktivite Skoru (KAS)
Son üç madde daha çok progresyonu göstermektedir ve artık aktivite hesaplanmasında kullanılmamaktadır Proptozis (son iki ayda 2 mm artış) Görme Keskinliği (son üç ayda bir sıra azalma) Göz hareketleri (son üç ayda beş derecelik kısıtlılık artışı) KAS bu şekilde pozitif olan her bulgu için bir puan verilerek hesaplanır KAS≥3 ise olgular klinik olarak aktif kabul edilirler

23 Klinik aktivite KAS dışında aktiviteyi gösterebilecek başka belirteçler üzerinde de çalışılmıştır + parametre: müspet olması tedaviye yanıt alınacağını gösterir, menfi olması önemli değildir - parametre: menfi olması tedaviye yanıt alınmayacağını gösterir, müspet olması önemli değildir Terwee CB, Prummel MF, Gerding MN, Kahaly GJ, Dekker FW, Wiersinga WM. Measuring disease activity to predict therapeutic outcome in Graves’ ophthalmopathy. Clinical endocrinology 2005;62:145-55

24 Klinik aktivite 66 hasta Ekstraoküler adale tutulumu, çift görme, ve/veya proptozis≥25 mm İki aydır ötiroid Radyoterapi (20 Gy-10 parça/iki hafta) Altıncı ayda değerlendirme Terwee CB, Prummel MF, Gerding MN, Kahaly GJ, Dekker FW, Wiersinga WM. Measuring disease activity to predict therapeutic outcome in Graves’ ophthalmopathy. Clinical endocrinology 2005;62:145-55

25 Klinik aktivite Aktivite değerlendirmesi Süre CAS* GAG atılımı
İnterlökinler TSH-R antikoru USG de kas reflektivitesi MRİ Okreotid sintigrafisi Terwee CB, Prummel MF, Gerding MN, Kahaly GJ, Dekker FW, Wiersinga WM. Measuring disease activity to predict therapeutic outcome in Graves’ ophthalmopathy. Clinical endocrinology 2005;62:145-55

26 Klinik aktivite Lojistik regresyon analizi “+” parametreler
Hastalık süresi Yumuşak doku tutulumu %82 tahmin başarısı Elevasyon kısıtlılığı Terwee CB, Prummel MF, Gerding MN, Kahaly GJ, Dekker FW, Wiersinga WM. Measuring disease activity to predict therapeutic outcome in Graves’ ophthalmopathy. Clinical endocrinology 2005;62:145-55 Süre 16 ay sınırı Yumuşak doku tutulumu: a-b-c (nospecs) aslında burada nospecs ile klinik aktivitenin iç içe geçmiş belirteçler olduğu görülüyor Her 8 derece kısıtlılığa puan

27 Klinik aktivite Lojistik regresyon analizi “-” parametreler
Hastalık süresi Yumuşak doku tutulumu %86 tahmin başarısı Cinsiyet (Bayan) Kas reflektivitesi Terwee CB, Prummel MF, Gerding MN, Kahaly GJ, Dekker FW, Wiersinga WM. Measuring disease activity to predict therapeutic outcome in Graves’ ophthalmopathy. Clinical endocrinology 2005;62:145-55 Süre: her 6 ay için Yumuşak doku:a-b-c Sex: bayan olumsuz (cevap alınmayacağı), erkek olumlu (cevap alınacağı) Kas reflektivitesi her % 10 için puanlandırılır

28 Klinik aktivite skoru, daha önceden de belirtildiği gibi, hastalığın antiinflamatuvar tedaviye yanıt verme olasılığını belirler

29 Şimdiye kadar anlatılan yöntemlerin her hangi biri ile klinik aktivite tayininin ardından, tedavi gerektirip gerekmediğini tespit etmek için hastalığın ağırlığının belirlenmesi gereklidir.

30 Tutulum ağırlığı N No sign O Only sign, no symptom S Soft tissue
P Proptosis E Extraocular muscle C Corneal involvement S Sight loss (DON) Werner aynı şey

31 Tutulum ağırlığı (N) 0 Belirti bulgu yok
(O) 1                Sadece kapak retraksiyonu veya proptozis

32 Tutulum ağırlığı (S) 2                Yumuşak doku (lakrimasyon,batma,rahatsızlık,fotofobi) 0.      Yok 1.      Minimal (konj-kapak ödemi, konj injeksiyon, kapak dolgunluğu lakrimal bez – alt rektus dolgunluğu) 2.      Orta (kemozis, lagoftalmus kapak dolgunluğu) 3.      Belirgin

33 Proptozis ve kapak dolgunluğu

34 Proptozis, konjonktival hiperemi ve kapak retraksiyonu

35 Tutulum ağırlığı (P) 3 proptozis (class 2 den 6’ya)
0.      Yok (20mm veya az)* 1.      Minimal (21-23mm) 2.      Orta (24-27mm 3.      Belirgin (28mm veya fazla) (E) 4              ekstraoküler kas tutulumu 0.      Diplopi yok 1.      Minimal (eksrem bakışlarda) 2.      Orta (belirli pozisyon fiksasyonu olmaksızın kısıtlanma) Belirgin (glob fiksasyonu) * Bölgemiz ekzoftalmometri değerlerini öğrenmemiz gerekir

36

37

38 Tutulum ağırlığı (C) 5 kornea tutulumu (S) 6 görme kaybı 0. yok
1.      noktalanma 2.      ülserasyon 3.      nekroz, perforasyon (S) 6         görme kaybı 0.      yok 1.      minimal (GA defekti, Görme:20/20 – 20/60) 2.      orta (GA defekti, Görme:20/70 – 20/200) belirgin (körlük, Görme 20/200 den az - absolu)

39 Tutulum ağırlığı “Total Eye Score”
Nospecs evrelerinin aritmetik toplamı ile elde ediliyor Daha kullanışlı skorlama sistemi Tedaviye cevabı değerlendirmede de uygun

40 İmmünsupresyon İyi cevap?? Kötü cevap??
TO hastaları üzerinde immünsupresyon tedavi açısından yeterli randomize klinik çalışma yok

41 Tiroid oftalmopatide tedavinin ne zaman başlanacağı konusunda fikir birliği yoktur.
Bunun nedeni muhtemelen hastalığın ağırlığının tespitindeki görüş ayrılıkları ve hastalığın kendiliğinden de bir süre sonra sakinleşeceği gerçeğidir Luigi Bartalena, Claudio Marcocci2, Maria Laura Tanda1, Aldo Pinchera2 Eur J Nucl Med (2002) 29 (Suppl. 2):S458–S465

42 Bununla birlikte hangi evrede hangi tedavilerin uygulanacağı kabaca belirlidir:
Kategori Hafif Orta Ağır Konjesyon Gözyaşı - NSAİD Prednizon Prednizon, Rtx, Cerrahi Myopati Prizma, kapama Cerrahi (Rtx?) Proptozis Gözyaşı Dekompresyon (prednizon?) Korneal tutulum Kapak cerrahisi Dekompresyon Optik sinir Bu kategorilere ayırmak işleri kolaylaştırıyor fakat değerlendirme subjektif ve antiinflamatuar tx kriterleri çok belirgin değil Rtx: Radyoterapi John S Kenerdell, Practical Diagnosis and Management of Orbital Diseases Butterworth - Heinemann

43 Luigi Bartalena1, Claudio Marcocci2, Maria Laura Tanda1, Aldo Pinchera2
Eur J Nucl Med (2002) 29 (Suppl. 2):S458–S465

44 Tedaviye akılcı yaklaşım
Bu konu ile ilgilenen oftalmoloji uzmanlarının aşağıdaki makaleleri okumaları oldukça faydalı olacaktır Graves’ ophthalmopathy: a rational approach to treatment. Wilmar M Wiersinga and Mark F Prummel Trends in endocrinology and metabolism 13(7): Consensus statement of the European Group on Graves’orbitopathy (EUGOGO) on management of GO European Journal of Endocrinology (2008) –285 ISSN

45 Tedaviye akılcı yaklaşım
Bu bölümde, önceki slayttaki makaleler ışığında, hastalığın hangi evresinde hangi tedavilerin uygulanabileceği anlatılacaktır

46 Tedaviye akılcı yaklaşım
Her hastada öncelikle aşağıdaki tedavi yöntemleri uygulanmalıdır Sigaranın bırakılması (aktif ve pasif) Tiroid hormon stabilizasyonu Lubrikan tedavi Güneş gözlüğü kullanımı Yatak başının elevasyonu v.b. Ardından hastalığın ağırlığının tespiti gereklidir

47 Tedaviye akılcı yaklaşım
Ağır Oftalmopati Distiroid Optik Nöropati (DON) Nospecs evre 6 değişikliği (S) 6         görme kaybı 0.      yok 1.      minimal (disk soluk veya tıkanık, GA defekti, VA:20/20 – 20/60) 2.      orta (disk soluk veya tıkanık, GA defekti, VA:20/70 – 20/200) belirgin (körlük, absolu, VA 20/200 den az) Trends in endocrinology and metabolism 13(7): Başarı: görme keskinliğinde artış

48 Tedaviye akılcı yaklaşım
Ağır Oftalmopati Distiroid Optik Nöropati (DON) Cerrahi dekompresyon %82 başarı (birkaç gün içinde) IV metilprednizolon %94 başarı (1 hafta içinde) Oral prednizolon %73 başarı (1-2 hafta içinde) Radyoterapi %79 başarı (1-3 ay içinde)

49 Tedaviye akılcı yaklaşım
Ağır Oftalmopati Tedavi: IV metilprednizolon 1 gr X 3 gün/hafta : X 2 hafta 2 hafta içinde düzelme Oral prednizolon Düzelme yok Cerrahi dekompresyon Trends in endocrinology and metabolism 13(7): Ağır oftalmopati acil dekompresyon gerektirecek tek klinik tablodur. Bununla birlikte bu hastalarda öncelikle “pulse” steroid tedavisi uygulanmalıdır.

50 Ağır oftalmopati Görme ağustos ayında Ocak ayında OD: tam OS:tam
RG: 6/12 (solda)

51 Öneri: “pulse” steroid (1g x 3 gün)
Rektusların bu şekilde genişlediği hastalarda optik nöropati riski fazladır Öneri: “pulse” steroid (1g x 3 gün) Fayda görmezse dekompresyon cerrahisi

52 Tedaviye akılcı yaklaşım
Orta Derecede Oftalmopati Belirgin yumuşak doku tutulumu + ≥4mm proptozis ve/veya Belirgin hareket kısıtlılığı (+ sürekli* veya gelip geçici diplopi) *(Bazı yazarlar sürekli diplopiyi de ağır oftalmopati sınıfına koyuyorlar) Trends in endocrinology and metabolism 13(7): Normal proptozis üst sınır: Asya ırkı=18mm Kafkas ırkı=20mm Siyahi ırk=22mm Bizim ülkemizde de yapılan çalışmalar üst sınırın 18mm olduğunu göstermiştir

53 Tedaviye akılcı yaklaşım
Orta Derecede Oftalmopati – Tedavi? Hastalığın kendiliğinden veya antitiroid tedavisi ile iyileşmeye meyilli olması tedavi kararını zorlaştırmaktadır

54 Tedaviye akılcı yaklaşım
Orta Derecede Oftalmopati – Tedavi Kime? Süre! ( ay) CAS (3 ve üzeri) MRI (kas boyutlarında belirgin artış) İzlem ile ilerleme tespiti Lojistik regresyon analizi “+ parametreler” Hastalık süresi Yumuşak doku tutulumu %82 öngörü başarısı Elevasyon kısıtlılığı

55 Tedaviye akılcı yaklaşım
Orta Derecede Oftalmopati – Tedavi Steroid Oral tedavi: %63 cevap(?) IV metilprednizolon: %77 cevap (yan etkiler!!) Trends in endocrinology and metabolism 13(7):

56 Cevap Orbital yağ – kas hacminde azalma
Yumuşak doku tutulumunda azalma Ağrı, basınç hissi Kapak-konjonktiva ödemi Kapak-konjonktiva kızarıklığı Görme fonksiyonları (GK, GA, RG)

57 Cevap Motilitede düzelme (el perimetresi) Çift görmede azalma
Proptoziste 1-2 mm azalma Subjektif düzelme: GO-QOL* *Hayat kalitesi envanteri: Gelecekte tiroid oftalmopati tedavisi için hasta değerlendirme şeması rutinine girecek gibi görünmektedir

58 Tedaviye akılcı yaklaşım
Orta Derecede Oftalmopati – Tedavi Radyoterapi %60 cevap 20 Gy (10 x 2Gy bölünmüş dozlar ile) lineer akseleratör ile yan etkileri az Lens tek seferde yaklaşık 5 Gy’den az dozlarda etkilenmiyor Trends in endocrinology and metabolism (7):

59 Tedaviye akılcı yaklaşım
Orta Derecede Oftalmopati – Tedavi Steroid+Radyoterapi Steroidin hızlı etkisi Radyoterapinin uzun süre kalıcı etkisi Trends in endocrinology and metabolism 13(7):

60 Tedaviye akılcı yaklaşım
Orta Derecede Oftalmopati – Tedavi Siklosporin: etkisi steroidden az fakat steroide eklenebilir IVIG:steroid kadar etkili (maliyet!!) Ocreotid Aktive fibroblastlarda somatostatin reseptör ekspresyonuna dayanır Sintigrafik görüntülemede de kullanılır Trends in endocrinology and metabolism 13(7):

61 Tedaviye akılcı yaklaşım
Orta Derecede Oftalmopati – Tedavi Diğerleri (umut vadeden ajanlar) Azotiopirin Pentoksifilin Nikotinamid Allopurinol Rapamisin Trends in endocrinology and metabolism 13(7):

62 Tedavi seçimi Yan etkiler
Steroid: HT, kilo alımı,diyabet, depresyon,..., fatal hepatik yetmezlik (IV) Radyoterapi: 2o malignansi, retinopati Siklisporin: HT, renal hasar Okreotid: Safra taşı, maliyeti, enjeksiyon sayısı Radyoterapideki sekonder tümör riski hastanın beklenen hayat süresi ile doğru orantılıdır. Bu yüzden çocuklarda önerilmez

63 Tedavi seçimi Maliyet Oral prednisolon 36€ IV metilprednisolon 174€
Siklosporin € Radyoterapi € Okreotid € IVIG € Eskiden bu bilgileri önemsemezdik fakat artık bunları düşünmeden bir gün bile geçiremiyoruz

64 Tedaviye akılcı yaklaşım
Orta Derecede Oftalmopati – Tedavi Ne? >40 yaş = Steroid + Radyoterapi <40 yaş = Steroid Diabetik hasta = Düşük doz steroid+siklosporin Sadece EOA tutulumu = Radyoterapi

65 Belirgin yumuşak doku tutulumu
Hiperemi, sulanma Ağrı – batma –basınç hissi Çift görme yok Hertel: 22mm Öneri Önce tiroid horman stabilizasyonu Sonra steroid KAS=4

66 Tedaviye akılcı yaklaşım
Hafif Graves Oftalmopati Yumuşak doku tutulumu-minimal + Proptozis <4mm ve/veya Bakış kısıtlılığı sadece ekstrem bakışlarda ± diplopi

67 Tedaviye akılcı yaklaşım
Hafif Graves Oftalmopati Tedavi “bekle gör” Radyoterapi (?) NSAİD (İbuprofen) Radyoterapinin yan etkilerinden ve maliyetinden daha önce bahsedilmişti

68 Göz hareketleri ile ağrı
Basınç hissi Sulanma Batma Kapaklarda dolgunluk Ekstrem bakışlarda çift görme GİS kanaması öyküsü + KAS=2 Ülser tedavisi olduktan sonra ibuprofen denenebilir

69 Tedaviye akılcı yaklaşım - özet
Ağır oftalmopati – pulse steroid, dekompresyon Orta oftalmopati – immün supressif tedavi veya bekle gör Hafif oftalmopati – destekleyici tedavi, NSAİD

70 Tedaviye akılcı yaklaşım - özet
Antiinflamatuvar tedavinin yanında unutulmaması gereken noktalar Aktif veya pasif sigara içiciliğine dikkat Desteklyici tedavi Psikolojik destek Tiroid hormon stabilizasyonu

71 TEŞEKKÜRLER