Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

DOLAŞIM SİSTEMİ Prof.Dr. Ali OTLU. Öğrenme hedefleri - dolaşım sisteminin tanımı ve görevleri, - kalb, - arterler, kapillarlar,venalar, - lenf damarlarının.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "DOLAŞIM SİSTEMİ Prof.Dr. Ali OTLU. Öğrenme hedefleri - dolaşım sisteminin tanımı ve görevleri, - kalb, - arterler, kapillarlar,venalar, - lenf damarlarının."— Sunum transkripti:

1 DOLAŞIM SİSTEMİ Prof.Dr. Ali OTLU

2 Öğrenme hedefleri - dolaşım sisteminin tanımı ve görevleri, - kalb, - arterler, kapillarlar,venalar, - lenf damarlarının - histolojik tabakalanmaları, - bulundukları yere göre yapısal ve fonksiyonel farklılıkları, - çeşitli doku ve organlardaki tanınma kriterleri, - arterio-venöz anastomozlar, vaso vasorum’lar, - portal sistem.

3 Giriş -Madde taşınması tek hücrelilerde sadece membran transportu ile sağlanır. -Çok hücreli canlılarda ve insanda ise bu işi kapalı bir dolaşım sistemi üstlenmiştir. -Vücudumuzun en uç noktalarına kadar uzanmış olan damar ağı ile içindeki kan adını verdiğimiz sıvı destek dokusunun damarlarda sürekli dolaşmasını sağlayacak gücü üreten kalb birlikte dolaşım sistemimizi oluşturur. -Ayrıca kan yapan organlar da (dalak,timus,lenf düğümleri,kemik iliği) bu sisteme dahil edilirler.

4 Kalbin pompalama gücü sayesinde kapalı damar sistemi içinde tüm doku ve organları dolaşan kan uğradığı her doku ve organa yerine göre ya bir şeyler bırakırlar ya da ondan birşeyler alarak başka doku ve organlara iletirler. Bu yönüyle baktığımızda, dolaşım sistemini bir taşımacılık sistemi olarak tanımlayabiliriz. Dolaşım sisteminin genel görünümü ve fonksiyonlarını, doku ve organlarla ilişkilerini aşağıdaki şema üzerinde gözden geçirelim:

5

6 -Kalb kanın iki taraflı pompalanması için özelleşmiş bir kan damarı yapısındadır. -Vücutdan sağ kalbe dönen kan buradan akciğerlere pompalanır. -Akciğerlerden sol kalbe dönen oksijenize kan buradan vücudun tüm organ ve dokularına pompalanır. -Kalp ve akciğerler arasında irtibatı sağlayan damarlar akciğer dolaşımı’nı (pulmoner dolaşım), -kalp ve diğer vücut bölgeleri arasındaki damarlar ise sistemik dolaşım’ı (periferik dolaşım) oluşturur.

7

8 -Kalb-damar sisteminin değişik bölümlerinde kan basınçları değişiktir. Aortada yüksek bir basınç vardır (120 mm Hg sistolde, 80 mm Hg diastolde). - Kan vena kava’dan sağ atriuma dönerken hemen hemen basınç 0 mm Hg’dir. -Kapillarların ; arteriyel yarımında 35 mm Hg, venöz yarımında ise 10 mm Hg basınç vardır. - Akciğerlerde ise düşük basınç bulunur; sistolik basınç 25 mm Hg, diastolik basınç 8 mm Hg dir. (R. Demir, Histoloji ve Hücre Biyolojisi, 2006, s.321).

9 - Kan damarları besin maddelerini, oksijen ve hormonları vücudun her tarafına taşır. Aynı zamanda hücre ve dokularda oluşan metabolizma artıklarını uzaklaştırır. -Kalbden çıkan damarlara arter adı verilir. Bunlar sürekli olarak dallanarak sayıca artarlar ancak çapları küçülür, arteriyel kapillar yataklarına ulaşırlar. -Kapillar damarlar kan ile hücre ve dokular arasında madde değişiminin yapıldığı yerlerdir. Bu nedenle dolaşım sisteminin fonksiyonel ünitesi olarak kabul edilirler. -Kanı kalbe geri getiren damarlara ise vena adı verilir.

10 -Kalb ve çıplak gözle görülebilen tüm kan damarları makrovasküler sistem, -sadece mikroskopla gözlenebilen arteriol, kapiller ve venül’ler ise mikrovasküler sistem olarak anılır. -İnsan vücudundaki damarların %99’dan fazlası mikrovasküler sisteme dahildir.

11

12 -Dokular içinde kör uclar şeklinde başlayan lenf damarları sistemi ise; lenf kapillarları ve çeşitli çaplardaki lenf damarlarından ibarettir. -Lenf damarlarının en büyükleri kalbe yakın yerlerde venalara açılarak içeriklerini (doku sıvısı, bazı hücreler, antikorlar vs) kalbe ulaştırırlar. -Çoğunlukla sinirler de seyirleri sırasında kan damarlarına (arter, vena) eşlik ederler. Bu üçü birlikte bulundukları zaman neurosvascular bantlar olarak isimlenirler.

13 - Kalb ve kan damarlarının ana yapısını epitel, kas ve bağdoku birlikte oluştururlar. Bu üç ayrı doku yerine göre kalınlıkları değişen üç ayrı katman halinde organize olmuştur: Epitel dokusu en içte intima katmanını, Kas dokusu ortada mediya katmanını, Bağ dokusu en dışta adventisya katmanını yapar. Bu üç tabaka kalbde ve değişik çaptaki damarlarda mekanik ve metabolik nedenlere bağlı olarak özel farklılaşmalar gösterebilir.

14 KALB Kalb kan damarları sistemine takılmış, -ritmik kontraksiyonlar yapan, - kalın duvarlı,kese şeklinde boşluklu bir organdır. -Organın boşluğu 4 adet odacığa bölünmüştür. Bu odacıklar birbirleriyle ve kalbe girip-çıkan damarlarla bağlantılıdır.

15 Kalb iskeleti -Kalın duvarlı olan kalbin asıl öğesini özel yapılıştaki kalb kası dokusu oluşturur. -Bu kalb kası ve kalb delikciklerini açıp-kapatan kapakcıklar kalb iskeleti adı verilen sıkı, fibröz bir bağ dokusuna yapışıktırlar. -Bu sıkı, fibröz bağ dokusunun atrium- ventrikulus geçişi ve kalbe giren-çıkan damarlar etrafındaki kısmı anuli fibrosi adını alır. Anuli fibrosi; kalın kollagen demetler, ince elastik ağlar ve az miktarda yağ dokusu içerir.

16 -Anuli fibrosi’leri birleştiren kısımlara ise trigonum fibrosa adı verilir. -Trigonum fibrosa’lar elastik ağlar içermezler, kollagen demetler ve bunların arasına serpiştirilmiş bağ dokusu hücreleri içerirler, kıkırdak dokusu kıvamını anımsatan bir yapı gösterirler. - Kalb iskeletinin ventrikuluslar arasındaki kısmı ise septum membraneceum adını alır. Yapısı düzenli tabakalanmış kollagen demetlerden oluşmuştur (aponevrozlara benzer yapıdadır).

17 Kalbin duvarı üç tabakalı bir yapı gösterir. Bunlar içten-dışa doğru şunlardır: I.Endokardium, II.Myokardium, III.Epikardium,

18 I.Endocardium: -Damarların intima tabakasına karşılık gelir ve ona benzer yapıdadır. -Endocardium’da şu üç alt katmanı içerir:

19 a. Endotelium: Bir bazal membran üzerine oturan tek katlı yassı endotel hücrelerinden ibarettir. b. Subendotelium: İnce bir bağ dokusu katmanıdır. Kollagen ve elastik iplikler, fibroblastlar, makrofajlar ve tek tük düz kas telleri içerir. Kan ve lenf damarı içermez.

20 c. Subendocardium: -Endocardium’u myocardium’a bağlayan gevşek bağ dokusu katmanıdır. -Ventrikulus’lar içinde; kalb içi uyarı iletim sistemine dahil özel kalb kası telleri (Pürkinje telleri), kan ve lenf damarları ve sinir telleri bulunur. -(Pürkinje lifleri; interventriküler septumun her iki tarafında subendokardiyum içinde uzanırlar, kalb kası tellerine göre daha geniş çaplıdırlar, myofibriler az sayıda ve periferik yerleşimlidirler, bol glikojen içerirler, asetilkolinesteraz için pozitif reaksiyon verirler).

21

22 (Kalb kapakçıkları: -Ortada sıkı fibröz bağ doku ile kuvvetlendirilmiş endocardium katlantılarıdır. -Fibröz iskeletin etrafı her iki taraflı endocardium ile örtülüdür. -Kapakcıkların tavanında endocardium kalbin diğer kısımlarındaki endocardium ile devam ederken, ortadaki fibroz bağ doku anuli fibrosi’ler içine uzayarak kapakçıkların kalb iskeletine bağlanmasını sağlarlar. -Kapakcıklarda kan ve lenf damarları bulunmaz).

23 II.Myocardium: -Kan damarlarının tunika mediyalarına karşılık gelir, -kalb duvarının en kalın tabakasıdır. Sol ventliculus’ta en kalın, atrium’larda en incedir. -Ağ şeklinde tertiplenmiş özel bir cizgili kas dokusundan (kalb kası) oluşmuştur. -Kalb kası tellerinin oryantasyonu atrium ve ventrikuluslarda farklıdır. -Ventrikuluslarda ; içte longitudinal, ortada sirküler ve dışta oblik seyreden demetler oluşturmuştur.

24 -Atriumlarda ise; içte transversal seyirli ve her atriumu ayrı ayrı saran bir tabaka ile, dışta her iki atriumu birlikte saran sirküler seyirli iki katman halindedir. -Kas telleri arasında kan ve lenf damarlarından zengin bir bağ dokusu (endomysium) bulunur. - Ayrıca, atrium ve ventriculus’ların kas ağları ayrı ayrıdır, bunları anuli fibrosi’ler bir arada tutar. -Anuli fibrosi’ler vasıtasıyla birbirinden ayrılmış bulunan atrium ve ventriculus’lar arasındaki tek kassel bağlantıyı atrioventriculer demet sağlar.

25 Myokardiyumu oluşturan kas telleri işlevsel ve yapısal farklılıkları göz önüne alındığında üç tiptir: 1) Kasılabilir kardiyositler; kasılarak kanı damarlara pompalarlar, 2) Myoendokrin kardiyositler (atriyal kardiyositler), Sağ atriyum duvarında bulunurlar, - bunlar gerildiklerinde başta atrial natriüretik faktör (ANF) adı verilen hormon olmak üzere kardiyonatrin, kardiyodilatin adlı hormonlar salgılarlar. Bu hormonlar ; kan hacmi arttığı zaman böbreklerde glomerullerin süzme yeteneğini arttırırarak kan hacminin normale dönmesini sağlar, kan hacmi normale dönünce myoendokrin kardiyositlerin gerilmesi ortadan kalkar, ANF salgılanması durur, 3) Nodal kardiyositler ; Sinoatriyal ve atriyoventriküler düğümde bulunan bu tür kas telleri kalbin ritmik uyarımlarını üreten ve kontrol ederler.

26 ( Myokard enfarktüsü: -Koroner arterlerdeki bir tıkanıklığa bağlı olarak, onun beslediği myokard bölümündeki kan desteğinin azalması sonucunda ortaya çıkar. - Klinik sonuç; etkilenen bölgenin büyüklüğüne, etkinin süresine göre değişebilir. - Kardiyositlerde geri dönüşümsüz hasar olayın 20 dakikadan fazla sürdüğü durumlarda gözlenir. Eğer kan akımı 20 dakikadan daha kısa sürede yeniden temin edilebilirse kardiyositlerin canlılığı devam ettirilebilir).

27 III.Epicardium : -Kalbin yerleştiği boşluğu kuşatan seröz zarın visceral yaprağı epicardium’u yapar. Parietal yaprak ise pericardium adını alır. -Perikardium kalb kesesinin dış duvarını oluşturduktan (parietal yaprak) sonra kalbe giren ve çıkan damarlar üzerinden kalbin üzerine geçer (visceral yaprak) ve epicardium’u oluşturur. -Her iki yaprak arasında bulunan dar boşluk içinde insanlarda yaklaşık bir çorba kaşığı miktarında bir seröz sıvı (likör perikardii) bulunur. -Epicardium’un alt katmanları şunlardır:

28 -Mezotelium: En dıştadır, tek katlı yassı hücrelerden oluşmuştur. -Submezotelium: Kollagen ve elastik lifler içeren gevşek bağ dokusudur. -Subepicardium: Epikardium’u myocardium’a bağlayan gevşek bağ dokusudur. -Subepikardiyum kan ve lenf damarlarından zengindir. Burada kalbi besleyen koroner arterler*, sinirler ve gangliyonlar bulunur. Kalb yüzeyinde yağ birikiminin olduğu alanlar da burasıdır.

29 (*koroner arterler; adventisyaları daha kalındır. Kalbin sistol ve diyastol’lerine bağlı olarak tekrar tekrar kıvrıldıkları için bu damarların adventisya ve mediya’larında dairesel kollagen lif demetleri ve longitudinal düz kas demetleri vardır. Kollagen lif/elastik lif oranının yüksek oluşuna bağlı yüksek gerilme gücü sayesinde nispeten daha az gerilebilirler )

30

31 Kalbin uyarım üreten ve ileten sistemi -Kalb duvarında myocardium’dan ayrı olarak, kalb atımları için uyarım meydana getiren ve bu uyarımları ileten özel bir sistem bulunur. -Bu sistemi meydama getiren oluşumlar şunlardır: Sinoatrial düğüm, Atrioventriküler düğüm, Atrioventriküler demet ve Pürkinje telleri.

32 -Sinoatriyal ve atrioventriküler düğümler yapısal olarak birbirlerine benzerler. -Mekik şeklinde küçük kas tellerinden (nodal kardiyositler) yapılmışlardır. Çapları olağan kas tellerinin yarısı kadardır. -Birbirleriyle dik açılarla anastomozlaşırlar. -Bu lifler arasındaki endomizyum bol kapillar damar ve otonom sinir sistemine ait sempatik (kalb hızını artırır) ve parasempatik (kalb hızını yavaşlatır) pleksuslar içerir.

33 Sinoatrial düğüm; v. cava superior’un sağ atrium’a ağızlanma yerinde, sulcus terminalis’in üst ucunda, epicardium altında bulunur, 1 cm uzunluğunda, 3-5 mm genişliğindedir. Atrioventriküler düğüm; atriumlar arası bölmenin arka alt kısmında sinus coronarius’un ağızlanma yerinde, endocardium altında yer almıştır, 0,5 cm uzunlukta ve 2 mm genişliktedir.

34 Atrioventriküler demet; atrioventriküler düğümden çıkar, önce aşağıya sonra öne doğru yönelir, trigonum fibrosum dextrum’u delerek ventriküller arası bölmede arkadan öne doğru ilerleyerek sağ ve sol iki dala ayrılır ve Purkinje demetleri şeklinde ventrikulus’ların subendocardium katmanında dallanarak yayılırlar ve myocard lifleri içine karışırlar. Atrioventriküler demette kas telleri aynı yönlü longitudinal demetler oluşturur. Bağ dokudan bir kılıfla sarılmıştır.

35

36 - Sinoatriyal ve atrioventriküler düğüm birbirlerine direkt olarak bağlantılı değildir. - Kalbin atım sayısını belirten uyarımlar ilk önce sinoatrial düğümden çıkarak atriumların myocard’ına yayılır ve atriumlar arası bölmeyi takiben atrioventriküler düğüm’e ulaşırlar. -Buradan atrioventriküler demet çıkar ve Pürkinje telleri aracılığıyla uyarımları ventrikulusların myocard’ına taşır. -Görüldüğü gibi atriumlar ve ventrikulus kasları arasındaki tek muskuler bağlantıyı atrioventriküler demet oluşturur.Bu demet kesilirse kalb bloke olur, yani atrium ve ventrikuluslar birbirlerine tabi olmaksızın bağımsız olarak çalışır.

37 DAMARLAR - Damarlar (arter,vena,lenf damarı) genelde üç tabakalı bir yapı gösterirler: a.Tunika intima veya sadece intima, b.Tunika media veya sadece media, c.Tunika eksterna veya adventisya,

38 Kan damarlarının; - adventisyası içinde Tip I kollagenler, -media’da düz kas telleri tarafından yapılan Tip I, Tip III kollagenler ayrıca aynı hücreler tarafından sentezlenen elastik lifler, fibronektin ve glikozaminoglikanlar bulunur. -Endotel altındaki bazal membranda Tip IV kollagenler bulunur.

39 Histoloji preparatlarında izlenen eş arter ve venalar arasında aşağıdaki farklara dikkat edilerek ayırımlar yapılır: ArterVena 1.Biçimi az deformedir1.Biçimi deformedir 2.Kalın duvarlıdır2.İnce duvarlıdır 3.İntima dürümlüdür3.İntima düzdür 4.Media kuvvetlidir4.Media zayıftır 5.Katmanlar belirgindir 5.Az belirgindir

40

41

42

43 ARTERLER -Arterler doğumdan itibaren ölüme kadar süren devamlı bir değişim gösterirler. -Normal gelişmenin ne zaman tamamlandığını ve gerilemenin başladığını söylemek çok güçdür. -Genel kanı, her arterin kendine özgü bir yaşlanma süreci olduğudur. -Kalb arterlerinde bu süreç erken başlar ( 20 yaşlar civarında).

44 -Diğer arterlerde modifikasyon 40 yaş civarında başlar. -Arter yaşlanmasına neden olan sebepler arasında, arter bağ dokusundaki düz kas hücreleri ve makrofajlarda kolesterol birikimi sonucu gelişen ateroskleroz en başta sayılabilir. -Arter mediyası embriyolojik gelişim sırasında veya bir hastalık lezyonuna bağlı olarak zayıflamışsa dilatasyon görülür, süreç ilerlerse aneurizma gelişir.

45 Arterler kalbe veya kapiller sisteme yakınlıklarına göre şöyle sınıflandırılırlar: I. Büyük arterler (elastik tip arterler, iletici arterler, conducting arteries), II. Orta arterler (muskuler tip arterler, dağıtıcı arterler, distributing arteries), III. Küçük boy arterler, IV. Artercik (arteriol),

46 I. Büyük arterler (elastik tip arterler, iletici arterler, conducting arteries): -Aorta, a.subclavia, a.carotis communis, a. brachiocephalica, a. iliaca gibi arterler bu gruba örnek gösterilebilir. -Bunlar kanı kalbden orta büyüklükteki dağıtıcı arterlere iletirler. -Çapları 7 mm’den fazladır.

47 Büyük damarların ana ve alt katmanlarının yapısı şöyledir: 1.İntima: -Büyük arterlerin intima tabakası l00-l30 mikron kalınlığındadır. -Endotelium ve subendotelium olmak üzere iki alt katman içerir: a.Endotelium: -Tek katlı yassı, mezenşimal kökenli, endotel hücrelerinden oluşmuştur. -Endotel hücrelerinin uzun eksenleri kan akış yönündedir. -Endotel hücreler bir bazal membran üzerine oturmuştur.

48 *Endotel hücreleri; -bazal lamina için Tip IV (ayrıca Tip V ve TİP VIII ?) kollagen, laminin ve fibronektin sentezlerler. - Ayrıca angiotensin I’i angiotensin II’ye - vasokonstruktor-dönüştüren madde ile koagulan-plasminogen inhibötörü olan bradykinin gibi-ve antikoagulan bazı maddeler sentezlerler.

49 - Büyük, orta ve küçük arterlerde; endotel hücrelerinin ince sitoplazmik uzantıları bazal lamina ve diğer alt katmanları geçerek media’daki kas telleriyle gap junction şeklinde bağlantılar yapar. Bu bağlantılara myo- endotelial bağlantılar adı verilir. Bu bağlantılar media ile kan arasında bilgi alış- verişini sağlarlar.

50 - Kapillarlardan daha geniş çaplı damar endotellerinde faktör 8 adlı protein içeren çubuk şekilli granüller bulunur ( Weibel-Palade granülleri ). Bu proteinin eksikliğinde hasarlanan endotele trombositlerin yapışması engellenir ve kanama uzar. Bu durum hemofili’ye sebep olur).

51 b. Subendotelium: -Bol kollagen iplik, az elastik iplik içeren gevşek bağ dokusudur. -İçinde düz kas hücreleri bulunabilir. -İplikler ve hücreler kanın akış yönünde, longitudinal bir düzenlenme gösterirler.

52 2.Media: -Çok kalındır adet iç içe yerleşmiş elastik lamellerden oluşmuştur. -Pencereli elastik lamellerin arasını kollagen lifler ve düz kas telleri doldurmuştur. -Bütün bu yapı elemanları amorf, bazofil özellikte, PAS pozitif bir madde (glikozaminoglikan) içine yuvalanmıştır. - Elastik lamellerin sayısı yaşa parelel olarak artış gösterir (yeni doğanlarda 40,yetişkinlerde 50, yaşlı insanlarda 70 civarında olabilir)

53 -(Kalb aralıklı olarak pompalama görevi yaptığı halde kanın vücutta sürekli dolaşımının sağlanması bu büyük arterlerin mediyasında bulunan elastik membranlar sayesinde olur. -Bunlar sayesinde, kalbin sistolu ile yüksek basınçlı kan büyük damarlara dolar, genişlemiş olan damarda oluşan potansiyel enerji (orta tabakadaki elastik membranlarin ileri derecede esnemesi sayesinde kazanılmıştır) kalbin diastolu sırasında mekanik enerjiye dönüşerek, kan damarı duvarının içindeki kanla arasında hiç boşluk kalmayacak şekilde daralmasına ve dolayısıyla kanın ileriye doğru iletilmesinin sağlanmasına olanak sağlar. -Böylece kalbin aralıklı pompalama işlevi yapmasına karşın kan akımının devamlılığı sağlanmış olur)

54 3.Adventisya: -Büyük damarlarda oldukca ince olup gevşek bağ dokusundan yapılmıştır. İçinde vasa vasorum’lar (damar besleyen damarlar) ve lenf kapillarları bulunur (Aorta abdominalis bölgesinde bu yapılar bulunmaz, bu durum; bölgedeki dilatasyon ve anevrizma’ya yatkınlığı açıklayabilir,Netter Temel histoloji 2009, s:179). -Adventisya sınır göstermeden çevre bağ dokusuyla devam eder. -Elastik arterlerin yaşlanma ile elastisiteleri azalır, media’larında düzensiz kalınlaşmalar meydana gelir ve elastik lamellerde parçalanmalar görülür.

55

56

57

58 II. Orta arterler (muskuler tip arterler, dağıtıcı arterler, distributing arteries): -a. femoralis, a.brakialis, a. renalis. a. hepatica, a.uterina, a.radialis, a. tibialis, a. intercostalis’ler gibi arterler bu gruba girerler. -Çapları 3-7 mm arasında değişir. Duvar yapıları şöyledir:

59 1.İntima: Büyük arterlere göre daha incedir, a.Endotelium: Bazal membran üzerine oturmuş tek katlı yassı endotel hücrelerinden oluşmuştur. b.Subendotelium: Büyük arterlerdeki gibidir. c.Lamina elastica interna: Orta arterlerde iyi gelişmiştir. İntima-media sınırında yoğunlaşan elastik iplikler tarafından oluşturulur.

60 2.Media: -Büyük arterlerin mediyasından orta arterlerin mediyasına kademeli bir geçiş görülür. Başlangıçta yer yer hem elastik membranlar hemde düz kas katmanları birlikte izlenirken (melez arterler) daha sonra elastik membranlar yerini tamamen düz kaslara bırakır. -Orta arterlerin en kalın tabakasıdır. Sirküler seyirli, çok sıralı (20-40) düz kas tellerinden meydana gelmiştir. -Düz kas telleri arasında kollagen lifler ve ince elastik iplikler ağı bulunur.

61 3.Adventisya: -Oldukça kalındır. -Gevşek bağ dokusu yapısındadır. -Media-adventisya sınırında elastik iplikler sıklaşarak lamina elastica externa’ yı yaparlar. Bu, lamina elastica interna’dan daha zayıftır.

62

63

64

65

66

67 III. Küçük boy arterler: - Organlara giren ve organ içindeki arterler bu gruba girerler. Çapları 30 mikron-2,5mm arasında değişir. - Küçük boy arterlerin çapları küçüldükçe duvarını oluşturan tabakaların kalınlıkları da azalır. Duvar yapısı: 1.İntima: -Endotelium: Bazal membran üzerine oturmuş tek katlı yassı endotel hücrelerinden oluşur. -Myoendotelial bağlantılar büyük ve orta arterlere göre daha çoktur. -Altta subendotelium bulunmaz, ya da çok incedir. - Lamina elastica interna: İncedir.

68 2.Media: - Çap küçüldükce sıra sayıları azalan (2-3 sıralı) sirküler seyirli düz kas tellerindenyapılmıştır. 3.Adventisya : -Pek iyi gelişmemiştir. -Longitudinal seyirli kollagen ve elastik lifler içeren ince bir bağ dokusudur. Belirli bir sınır göstermeden çevre bağ dokusuna karışır. - Media-adventisya sınırında çok zayıf bir lamina elastica exsterna bulunur.

69 IV. Artercik (arteriol): -Küçük boy arterlerin çapları 30 mikronun altına düşerse arteriol adını alır. -Bunlar arter ağacının son dallarıdır, kapillar ağlara açılırlar. -Lumenleri dardır. Bölgesel olarak vazodilatasyon ve vazokonstriksiyon göstererek kapillar yataklarına kanın dağılımını kontrol ederler. Duvar yapıları:

70 1. İntima: - Endotelium: Bazal membran üzerine oturmuş tek katlı yassı endotel hücreleri. - Lamina elastica interna: Çok incedir. 2. Media: sıralı, sirküler seyirli düz kas tellerinden yapılmıştır.Çapı küçüldükçe kas tek sıralı hale dönüşür. 3.Adventisya : -Çok ince bağ dokusudur, lamina elastica externa bulunmaz. -Arteriol’un çapı l0 mikronun altına düşerse prekapiller arteriol ya da metarteriyol adı verilir. Bunların duvarı sadece endotel hücreleri ve tek sıra düz kas tellerinden ibarettir.

71

72

73

74 ARTERLERE AIT ÖZELLEŞMELER Bazı arterler yukarıda tanımladığımız genel yapıya uymayan özellikler gösterir. Örneğin; 1)Kafatası içindeki organların arterleri; - ince duvarlıdır (kafatası kemikleri ile korunduklarından dolayı). - Lamina elastika interna iyi gelişmiştir, lamina elastika eksterna ise bulunmaz. 2) Akciğer arterleri de kas ve elastik unsurların azlığından dolayı ince duvarlıdır. Bu durum akciğer içindeki düşük kan basıncı ile uyumludur.

75 3) Umblikal arterlerde ise media tabakası iyi gelişmiştir ve içte sirküler dışta longitudinal seyirli iki düz kas tabakası oluşturmuştur. Bunların lamina elastika internaları bulunmaz veya kesintilidir. 4) Penis arterlerinde intima içerisinde uzunluğuna seyreden düz kas hüçreleri (epiteloid hücreler de denir) gruplaşması görülür. Bunlar kasıldıkları zaman lumene doğru kabartı yaparak intima yastıkcılarını şekillendirirler. Bunun sonucunda arter lumenleri tıkanarak kavernleri boşaltır. Bunun tersine durumda ise intima yastıkcığı silinir ve kavernelere kan dolar böylece penis ereksiyona uğrar.

76 KAPİLLAR DAMARLAR -Kapillarlar arter ve venleri birbirine bağlayan basit endotelial tüplerdir. -Ortalama 7-9 mikron çapında, mm uzunluğundadırlar ( normal bir insandaki uzunlukları yaklaşık km olarak hesaplanmaktadır). -En uzun kapillarlar iskelet kası dokusunda ve adren korteksinde bulunur. -Kapillarlar içindeki kan akış hızı damar içi ve dışı arasında madde alış-verişine müsade edecek kadar yavaştır ( arterlerdeki kan akış hızı ortalam 320 mm/saniye iken kapillardaki kan akış hızı 0.3 mm/saniyedir).

77 -Kapillar damarlar dolaşım sisteminin fonksiyonel üniteleri olarak kabul edilirler (değişim damarları, exchange vessels ). -Kapillarların çeşitli organ ve dokularda oluşturdukları ağlar boyut ve biçimce farklılıklar gösterirler. -Bazı organlardaki metabolik yoğunluk daha sıkı bir kapillar ağ gerekir. -Bu nedenle karaciğer, akciğerler, böbrekler, mukozalar, bezler, iskelet kasları, beyin’in boz maddesi daha sık kapillar damar içerirler.

78

79

80 -Metabolik aktivitesi düşük olan tendon, sinir, düz kas seröz membranlar gibi yerlerde ise kapillar ağlar daha seyrektir. -Buna karşın; epitel doku, kıkırdak doku, cornea epiteli ve lamina propriyası, lens crystallina, endocardium, kalb kapakçıkları gibi yerlerde ise kapillar damar bulunmaz.

81 -Kapillarların duvarı bir bazal membran üzerine oturmuş 1-3 adet tek katlı yassı endotel hücresi ve bunun etrafını kuşatmış olan bağ dokusundan ibarettir. -Kapillarları saran bağ doku kollagen ve elastik lifler, perivasküler hücreler (pericyt,adventisyal hücre) içerirler. -Genel olarak fibroblastlara benzeyen bu perisit’lerin fonksiyonları hakkında farklı görüşler ileri sürülmüştür.

82 -Eskiden bu hücrelerin kontraktil oldukları, ihtiyaca göre kapillar lumenini daraltıp genişlettikleri kabul ediliyordu. -Yeni bulgulara göre; endotel hücrelerinin de kontraktilite yeteneği vardır ve sınırladığı lumen çapını daraltıp genişletebilmektedir. -Perisitler ise fazla diferensiye olmamış mezenkin hücreleridir ve diğer hücrelere (histiyosit,düz kas, endotel) dönüşebilir.

83 - Görüldüğü gibi sadece endotel hücreleri ve dışında çok az bağdoku içeren kapillar damarların görevlerinin çoğu endotel hücreleri tarafından yerine getirilir. Bu görevler özetle şunlardır: 1.Geçirgenlik (permeability): Kan ile dokular arasındaki gazlar ve çeşitli metabolitlerin değişimi sağlanır. Bu iş, yerine göre; -transsitozis, -aktif ve pasif transport -veya kapillar duvarında bulunan küçük porlar aracılığıyla gerçekleştirilir.

84 2. Metabolik fonksiyon: -Endotel hücreleri çok çeşitli maddelerin metabolizmalarına etki ederler. Bunlar; -a) Aktivasyon: Anjiotensin I’i anjiotensin II’ye dönüştürürler, -b) İnaktivasyon: Bradykinin, serotonin, prostoglandinler, norepinefrin, trombinin gibi maddeleri biyolojik olarak reaksiyon vermeyen bileşiklere dönüştürürler, -c) Lipoliysis: Lipoproteinleri trigliseridlere ve kolesterole dönüştürürler.

85 3. Antitrombojenik fonksiyon: - Endotel hücreleri kanın subendotelial bağdokusu ile temasını önlemek suretiyle trombus (pıhtı) oluşmasına engel olur.

86 Vücudun değişik yerlerinde bulunan kapillarlar yapı özelliklerine göre şöyle sınıflandırılır: I.Sürekli (continous)kapillarlar (Tip I): II. Pencereli ((Fenestrate)kapillarlar (Tip II): III. Kesintili (discontinous) kapillarlar (sinusoid’ler) ( Tip III) :

87 I.Sürekli (continous) kapillarlar (Tip I): -Merkezi sinir sistemi, akciğerler, kas doku, bağ doku, ekzokrin bezler, deri, timus gibi organlarda bulunurlar. -Endotel hücreleri kapillar lumenini sürekli bir örtü halinde kuşatır. -Endotel hücreleri arasındaki bağlantılar zonula okludens yapısındadır.

88 -Madde geçişi pinositoz vezikülleri yoluyla olur, -pinositoz veziküllerinin içi caveolin adlı proteinle kaplıdır, bu veziküller MSS organları kapillarlarında yoktur veya çok azdır ve çapları küçüktür, kas dokuda 70 nanometre çapta olabilirler ), - Endotel hücreleri ile bağ doku arasındaki bazal membran devamlıdır. -Kapillar çevresinde perisit’ler bulunur ( perisitler bazal membran ile endotel hücreleri arasında sıkışmış olarak da bulunabilir).

89 Zonula okludens bağlantı

90

91 II.Pencereli ((Fenestrate)kapillarlar (Tip II): -Permeabilite ve resorbsiyon olaylarının şiddetli olduğu barsak mukozası, pleksus koriyedeus’ta, bazı endokrin bezler, böbrek glomerulus’ları ve pankreas’ta bulunurlar. -Endotel hücrelerinin sitoplazması çekirdekten uzak olan uç bölgelerde küçük submikroskopik yuvarlak delikciklere (30-50 nm) sahiptirler.

92 -Bu delikcikler hücre membranından daha ince yapıda bir diafragma (unite membran yapısında değil!!) ile kapatılmıştır ( böbrek glomeruluslarında ise açıktırlar ). -Endotel hücreleri arasındaki bağlantılar sıkı değildir, gap junctiun yapısındadır, -bazal membran devamlıdır, -Perisitler mevcuttur,

93 bm

94

95 III. Kesintili (discontinous) kapillarlar (sinusoid’ler) ( Tip III) : -Kan ile ilgili organın parenkiması arasında sıkı bir ilişkinin bulunması gereken yerlerde, örneğin; karaciğer, dalak, kemik iliği ve bazı iç salgı bezlerinde(adenohipofiz, adrenal korteks) bulunurlar. -Çapları normal kapillarlardan daha büyüktür (30 mikron veya daha büyük). -Düzensiz, kıvrımlı bir yapıya sahiptirler. -Bunlarda endotel hücreleri arasında geniş aralıklar mevcuttur. Bu aralıklara makrofajlar yerleşmişlerdir ( iç salgı bezleri sinusoid’lerinin duvarında makrofajlar bulunmaz).

96 -Ayrıca bazal membran devamlı değildir, yer yer kesintiye uğramıştır. -Bu kesintili yerler retikulum iplikleriyle doldurulmuştur. -Normal kapillerlerde, kapiller ile organ veya dokunun parenşim hücreleri arasında ince bir gevşek bağ dokusu bulunurken, sinusoid’lerde bulunmaz, arada sadece biraz retikulum ipliği bulunur. -Duvarlarında perisitler bulunmaz.

97

98

99 VENA’LAR -Venalardaki kan basıncı arterlerdekilerin 1/10’u kadardır, bu nedenle duvarları daha incedir. - Ayrıca venalardaki kan hacimce arterdekilerden daha fazladır, lumenleri bundan dolayı daha geniştir. - Vena’larda arterler gibi intima, media ve adventisya tabakaları olmak üzere üç ana katmandan yapılmıştır.

100 Venöz damarları arteriyel kapillarlardan itibaren aşağıdaki gibi sınıflandırabiliriz: I. Venöz kapillarlar, II. Küçük boy venalar (Venula), III. Orta boy venalar, IV. Büyük boy venalar,

101 I. Venöz kapillarlar: -Arteriol’lerin kapillar yataklarda sonlandığını görmüştük. -Arteriyel kapillarlar venöz kapillarlarla devam ederler. -Venöz kapillarların yapıları devamı oldukları arteriyel kapillar gibidir ancak; lumenleri daha geniştir, endoteller arasındaki bağlantılar daha gevşektir, bu nedenle diyapedez olayına imkan sağlarlar,

102 - lenfatik dokulardaki venöz kapillarlarda endotel hücreleri yüksekliği diğer yerlerdekinden daha yüksektir (lenfositlerin lenfatik dokuya yerleşmesiyle ilgili), - duvarlarında kas hücresi bulunmaz, - bazal membran ve dışında kollagen lifler ve fibroblastlarla desteklenmiş adventisyaları vardır. - Bunlar vena’ların en küçüğü olan venula’lara dönüşürler:

103 II. Küçük boy venalar (Venula): -En küçük çaplı venula’larda intima tabakası sadece endotel hücreleri ve dışında az bir bağ dokusundan ibarettir. -Çapları 50 mikronu geçince intima dışında düz kas telleri oryante olmaya başlayarak media tabakasını şekillendirir. -Bu andan itibaren ise adventisya daha iyi gelişmiş olarak izlenir. -Venula’ların lumeni arteriola’larınkinden daha geniştir, ayrıca lamina elastika interna bulunmaz.

104

105

106 III. Orta boy venalar: - Çapları 1-9 mm arasında değişir. - İntima incedir. Endotel hücreleri poligonal şekillidir. Subendotelium tabakası az belirgindir. -Media tabakası arterlerinkinden daha incedir. - Düz kas tellerinden yapılmış olan media hidrostatik basıncın yüksek olduğu alt taraf venalarında iyi gelişmiştir, hidrostatik basıncın düşük olduğu üst taraf venalarında ise incedir.

107 -Adventisya : Arterlere göre daha iyi gelişmiştir. - Kollagen ve elastik liflerden kurulu bağ doku özelliğindedir. -Bazen (alt taraf venalarında) içinde tek tük düz kas telleri görülebilir.

108

109 IV. Büyük boy venalar : -Vena cava superior, v. cava inferior, v. porta ve bunların ana kolları bu gruba girer. -Düşük basınçlıdırlar - İntima küçük venalardaki gibidir, azıcık kalın olabilir. - Media Tabakası zayıf gelişmiştir, düz kas telleri azalmıştır veya bulunmayabilir.

110 - Adventisya tabakası ise çok iyi gelişmiş olup üç alt tabaka arzedebilir ( Media’ya dönük tarafı yoğun fibroelastik dokudan, orta kısım longitudinal seyirli bir çok düz kas telinden, dış taraf ise kollagen ve elastik iplik ağından yana zengindir ). - Vasa vasorumlar yaygındır ve daha derinlere nüfüz eder.

111 VENALARA AIT ÖZELLESMELER: 1) Bazı venalarda düz kas telleri bulunmaz, bunlar media’sızdırlar (Beyin zarları venaları, dural sinuslar, retina venaları, kemik venaları, penisin erektil dokusu içindeki venalar ve plasentadaki maternal venalar bu gruba girerler). 2) Media’sı düz kas tellerinden zengin olan venalar da vardır (Uterus venaları, bacak venaları, umblikal venalar ve bazı mezenterik venalar bu gruba girer).

112 3) Vena cava superior, v. cava inferior ve v. pulmonalis’ler kalbe giriş yerlerinde adventisyaları içinde kalb kası telleri içerirler. 4) Kalbden uzak bölgelerdeki venalarda (bacak venaları) intima tabakası lumene doğru uzayan kıvrımlar (valvula,kapakcık) yaparlar. Bunlar vena içindeki kanın aşağıdan yukarıya doğru akışında hizmet görürler.

113

114 LENF DAMARLARI -Lenf damarları ve lenfatik organlar birlikte lenfatik sistem’i oluştururlar. -Dolaşım sisteminin bir parçası olarak kabul edilirler. -Lenf damarları bu bölümde, lenfoid organlar ise daha sonra incelenecektir.

115 1. Lenf kapillarları: -Lenf damarlarında sirkülasyon tek yönlüdür (çevreden merkeze doğru). -Bağ doku da, kan kapillarlarının yanında, kör tüpler halinde başlayan lenf kapillarları; sadece tek katlı yassı endotel hücreleriyle döşelidirler, -bazal membran bulunmaz veya kesintili bir bazal membran bulunabilir.

116

117 -Bulundukları doku ve organlardaki doku sıvısını ve lenfoid organlardaki lenf sıvısını ve orada yapılan hücreleri ve antikorları toplarlar ve kalbe doğru taşırlar. -Kas kasılmaları, sıkı bağlantıları olmayan lenfatik endotellerinin aralarını açarak kan kapillerleriyle alınamayan protein ve büyük moleküllerin içeri alınmasını ve sonrada doku basıncı yoluyla kalbe doğru taşınmasını temin ederler.

118 2. Lenf damarları: -Lenfatik kapillarlar birleşerek lenf damarlarını oluştururlar. -Lenf damarlarını da diğer damarlar gibi küçük,orta,büyük boy olarak sınıflandırmak mümkündür. -Büyük boy olanları kan damarları gibi intima, media, adventisya tabakalarına sahiptir:

119 - İntima; endotel ve ince bir subendotel bağ dokusundan ibarettir. - mediya; az sayıda düz kas telleri ve aralarında kollajen liflerin oluşturduğu orta katmandır. - adventisya; fibroblastlar, kollagen ve elastik lifler içeren geniş bir bağ dokusundan oluşmuştur. -Lenf damarlarının İntima’ları, alt taraf venalarındaki gibi, lumene doğru uzayan valvula’lar yapmıştır, ancak bunlarda valvulalar oldukça sıktır. -En iyi gelişmiş tabakası adventisyadır.

120 - Ana lenf damarlarının (duktus torasikus ve duktus lenfatikus dekster) yapısı orta büyüklükteki bir venaya benzer, ancak tunika mediyadaki kaslar daha belirgindir. -Lenf damarları seyirleri sırasında bir veya bir kaç lenfoid organa uğrarlar.

121 -Vücuttaki lenf damarları birleşerek içeriklerini ana lenf damarları olan ductus thoracicus ve ductus lymphatıcus dekster’e boşaltırlar. -Bunlarda toplanan lenf sıvısını kalbe açılan büyük venalar yoluyla kalbe boşaltırlar. - Merkezi sinir sistemi organları, kemik iliği, göz küresi, iç kulak, plasenta, epitel doku gibi yapılar lenf damarları içermezler.

122 Lenf akışına etki eden güçler: -Bunu sağlayan iki mekanizma vardır: -1) Lenf damarları sıkca valvula’lara sahiptir. Bir lenf damarı segmenti ( iki valvula arasındaki kısım) lenf sıvısıyla dolunca genişler ve segment duvarındaki düz kasların kasılmasına neden olur, -kasların kasılmasıyla oluşan pompa işlevi sayesinde valvula açılır, lenf sıvısı bir sonraki segmente aktarılır, bu işlem lenfatik kanalın tüm uzunluğunca, lenf sıvısı boşaltılıncaya kadar devam eder.

123 2) Asıl mekanizma birincisi olmakla beraber; - düzenli spor ve eksersiz yapmak lenf damarı çevresindeki kasların kasılması, nabız atışının hızlanması gibi bazı dış etkenler de lenf damarlarına baskı uygulayarak lenf akışına hizmet ederler.

124

125

126 ARTERIO-VENÖZ ANASTOMOZLAR -Arterler ve venalar arasındaki bağlantıyı kapillar damarlar oluşturur. -Bazı yerlerde ve gerektiği durumlarda kapillar içindeki dolaşım, prekapiller arteriol ile postkapiller venül arasındaki direkt bağlantılarla by-pass edilebilir. -Arteriol-venül arasındaki bu direkt bağlantı sağlayan yapılara arterio-venöz anastomoz’lar ( arterio-venöz şantlar ) adı verilir.

127 -Anastomozu sağlayan damar kolunda, endotel hücreleri özelleşmiş bir media üzerine oturmuştur. -Epitelin altında, media’da, bir kaç sıralı özelleşmiş kas hücresi topluluğu bulunur (bunlara epiteloid hücre adı da verilir).

128 -İlgili doku veya organdaki çalışma düzenine bağlı olarak bu kasların gerilip/gevşemesiyle anaostomozu sağlayan damar kapatılıp/açılarak doku veya organdaki kapillar ağa giden kan miktarı düzenlenir - örneğin; yemek öğünleri sırasında sindirim sistemi mukozasında kapillar ağa giden kan miktarı artırılır, istirahat sırasında ise kapillar dolaşım askari düzeye indirilir).

129 Anastomozlar değişik yapılarda olabilirler: 1. Köprü anastomozu (basit anastomoz) : - Tiroid bezi, mide gibi metabolik aktivitesi kesintili organlarda bulunur.Anastomoz kolundaki şifinkter kapandığı zaman kan direkt olarak kapillar yataklara akar. Damardaki şifinkter açıldığı zaman kanın çoğu kapillar yataklara uğramaksızın direkt olarak venalara geçer.

130 2. Glomus tipi anastomoz (yumaklı anastomoz) : -Bağlantı sağlayan damar kolu uzundur ve yumaklanmıştır. -Kulak,burun,parmak uçları ve deri gibi vücudun uç bölgelerinde bulunur.

131 PORTAL SİSTEM - Vücudumuzdaki normal sistemik kan dolaşımı ; kalb  arter  kapillar  vena  kalb sırasını takip eder. - Vücudumuzun bazı yerlerinde ise bu sıralamaya uymayan özel durumlar vardır. Şöyleki:

132 -Kapillara gelen kan büyük bir damar yada damarlar vasıtasıyla toplandıktan sonra sistemik dolaşıma geçmeden önce ikinci bir kapillar yatağa boşalır. -İşte böyle iki arteriyel kapillar veya iki venöz kapillar arasında meydana gelen damar ağına portal sistem veya plexus mirabilis adı verilir.

133 Bu durum vücudumuzda üç yerde mevcuttur: 1.Böbrekler’de (glomerulum): - Kalb  aorta abdominalis  a. renalis  a. interlobaris  a. arcuata  a. interlobularis  a. afferentia yoluyla böbrek cisimciğine gelen kan, burada kapillar yumağını yaptıktan sonra (glomerulum)  a. efferentia olarak böbrek cisimciğini terkeder.

134 -Bu arada kanda birikmiş bulunan vücudumuzun metabolik artıkları (karaciğerde üre‘ye dönüştürülerek tekrar kana verilmiştir) süzülmüştür. - A. efferentia böbrek tubulusları etrafındaki ( bilhassa Henle kulpu etrafında ) bağ dokusu içinde tekrar, düz seyirlerinden dolayı vasa recta adı verilen, kapillarlara ayrılır. Bu glomerul sistemi kanın böbreklerden tam süzülmesi ve idrar oluşumu için gereklidir.

135 2. Karaciğer’de (portal sistem): -Aldığımız gıdalardan absorbe edilen çeşitli besin maddeleri mide ve barsakların duvarındaki venöz kapillarlarda toplanır, - bunların birleşmesiyle oluşan tek bir venöz damar (vena porta ) vasıtasıyla, sistemik dolaşıma geçmeden önce, karaciğere gelir. - Vena porta karaciğere girdikten sonra interstisyum içinde küçük dallara ayrılır,

136 -bu küçük dallarda tekrar venöz kapillarlara ayrılır ve karaciğer lobcukları içindeki ve merkezindeki sentral venalarla (sinuzoidler) ağızlaşırlar. -Sental venaların birleşmesiyle oluşan vena hepatika, oradan da vena cava inferior yoluyla sistemik dolaşıma dahil olur. -Bu sayede barsaklardan alınan gıda maddeleri genel dolaşıma girmeden önce karaciğerde bazı işlemlerden geçirilir.

137 3. Hipofiz’de (portal sistem): -Beyin de, hipotalamusdaki (eminentia mediana) venöz kapillarlar bir venül aracılığıyla hipofiz ön lobundaki (adenohipofiz) sinuzoidal kapillarlara bağlanmışlardır (hipotalamo-hipofizeal sistem). -hipofiz bezinin ön lobundaki sinuzoidal kapillarlar arasında da bir portal sistem (hipotalamo-hipofizeal sistem) mevcuttur. Bu yol hipotalamustan hipofiz ön lobuna, hormon salınımını başlatıcı hormonları (releasing factors) taşır.

138 VASA VASORUM ( DAMAR BESLEYEN DAMARLAR): -Çapı 1 mm’nin üzerindeki arter ve venalar kendilerini besleyen küçük damarlara sahiptirler. -Bunlara vasa vasorum adı verilir. -Vasa vasorumlar kalbi besleyen koroner damarların analoğu olarak kabul edilirler.

139 -Civar damarlardan çıkan bu damarlar damarın adventisya‘sından girerek media derinliklerine kadar sokulur ve sonlanırlar. -Genel olarak intima içine girmezler. -Ancak kan basıncının ve oksijen miktarının düşük olduğu bazı büyük venalarda intimada da raslanırlar.

140 -Vasa vasorum’lar arterlere göre venalarda daha çok ve sık bulunurlar. -Bu durum venalardaki kanın ( venöz kan) oksijen ve besleyici maddelerden fakir oluşu ile açıklanabilir.

141 -Bazı büyük vena ve arterler lenf damarları da içerirler. -Lenf damarları arterlerin sadece adventisyası içinde bulunurken venaların adventisya ve mediyası içinde bulunurlar. - Arterlerin mediyası içinde bulunsalardı bile, ince duvarlı oluşlarından ve yüksek kan basıncından dolayı kollapse olup kapanırlardı, işlevsel olmazlardı.

142 DAMARLARIN INNERVASYONU -Özellikle arterlerin duvarı zengin bir sinir ağına sahiptir. -Sempatik ganglionlardan çıkan myelinsiz, vazomotor aksonlar adventisyadan girer ve mediadaki düz kas tellerine yakın bir konumda sonlanırlar. -Duyuları alıcı (sensorik, reseptör) myelinli sinir lifleri ise prensip olarak adventisya içinde serbest sensorik uçlar halinde bulunurlar.


"DOLAŞIM SİSTEMİ Prof.Dr. Ali OTLU. Öğrenme hedefleri - dolaşım sisteminin tanımı ve görevleri, - kalb, - arterler, kapillarlar,venalar, - lenf damarlarının." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları