Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Tromboz ve DIC Prof. Dr. Tiraje Celkan kanamaTromboz.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Tromboz ve DIC Prof. Dr. Tiraje Celkan kanamaTromboz."— Sunum transkripti:

1

2 Tromboz ve DIC Prof. Dr. Tiraje Celkan

3 kanamaTromboz

4 pıhtılaşma antikoagülanlar Prokoagülanlar kanama antikoagülanlar Prokoagülanlar

5 Damar duvarı Kollajen TF pıhtı trombositler intrensek Ekstrensek Ortak yol Fibrinojen Fibrin Thrombin Pıhtılaşma sistemi

6 Virchow Triadı 1. Damar duvarında zedelenme (endotel lezyonu). 2. Kan akımında yavaşlama (Staz). 3. Kanın bileşimindeki değişiklikler. HİPERKOAGULABİLİTE PRE-TROMBOTİK DURUM Rudolf Virchow

7 Epidemiyoloji Insidens – 0.7 – 1.9 / çocuk – 0.51 / yenidoğan 1-2/ 1000 erişkin her 100 kişiden 2-5 i hayatında en az bir kere tromboz

8 Erişkin – çocuk trombozu Erişkinlere göre daha nadir Erişkinlerdeki trombozların %40’ının nedeni ??? % 80 nedeni belirli Çocuklarda hipertansiyon, diabet, sigara gibi nedenler daha az Erişkin alt ekstremite, Çocuk alt-üst eks.

9 Çocuklarda tromboz en sık yenidoğan ve ergenlik döneminde

10 Tromboz nedenleri edinsel ve kalıtsal.

11 Çocukluk çağı trombozları hemen hepsi MULTİFAKTÖRYELDİR.

12 Trombofili enfeksiyon Hazırlayıcı faktörler

13 Etyolojide Çocukluk çağı trombozların %76’sında medikal nedenler özellikle enfeksiyon ve kateter Ancak %25-56’sında kalıtsal neden

14 Enfeksiyonda Artanlar vWf artar Faktör VIII artar PAI-1 artar C4bp artar

15 Enfeksiyonda Azalanlar Alb. Azalır Pr. C azalır Pr. S azalır

16 En sık nedenler AT eksikliği PC, PS eksikliği Faktör V Leiden Protrombin A mutasyonu Hiperhomosisteinemi Fak 8 yüksekliği Antifosfolipid Ak

17 Risk BozuklukToplum sıklığı %Trombozlu hastada sıklık % APC direnci3-820 F VIII yüksekliği1125 Protrombin hiperhomosistein AT eksikliği0,021 Pr C0,23 Pr S0,11-2

18

19

20

21

22

23

24 VENA KAVA SUPERİOR TROMBOZU BEHÇET HASTALIĞI

25 tanı ÖNCE DÜŞÜN

26 Tromboz Vücudun her bölgesinde damarlanma var Her hastalık saptandığında ayırıcı tanıda akıla gelmeli

27 Tanı koyan hekim % 74 hemato-onko %11 yd %7 yoğun bakım

28 amaç Erken dönemde saptamak

29 tanı Görüntüleme yöntemleri Kan tetkikleri

30

31

32

33

34

35

36 tanı TE yeriİdeal tanı a.Geçerli uygulama üst DVTvenografiintratorasic:venog. boyun d.:ultrason alt DVTvenografiUS; venog. PEPulm.angio ? V/Q scan V/Q scan, spiral BT sağ atrial TEekokardiog.ekokardiografi arterielanjiografiklinik b.,doppler, isk.art.inmeanjiografiMRA,MR SVTanjiografi ?MRV,MR

37 Testler 1.Basamak testler – Tam kan sayımı, per. yayma, akş,lipidler – APCR, FVL – Protrombin gen araştırması – 12 saatlik açlık homosistein düzeyi – AT, PRC, PRS ve serbest PRS düzeyleri – FVIII aktivitesi – Lupus antiloagülanları ve antikardiyolipin ak – Hb elektroforezi, orak h.anemi

38 2. Basamak testler: – Lipoprotein (a) – Plasminojen aktivitesi – Fibrinojen – PNH – FXII, XI,IX,VII,vWF – spontan tromb. agreg. – Heparin kofakt.-II – t-PA – DFYI – Trombomodulin – MTHFR ? – Öglobin lizis zamanı

39 D-dimer Fibrinin plazminle parçalanması ile oluşan FYÜ olayın fibrin oluşumuna kadar gerçekleştiğine işaret akut trombozda D-dimer artmalıdır D-dimer yüksek değilse tromboz tanısı şüphelidir kanama, postop, malinite ve sepsiste D-dimer artar. Tromboza özgü değil ama (-) se tanıdan uzaklaş (negatif prediktif )

40 D E D E DD D E DD E DE D D D E DD D FIBRIN POLİMER D-DIMER D-dimer FIBRIN yıkım ürünleri

41 tromboz nedeni En sık F VIII yüksekliği, FVL ve antikardiolipin

42 Arteriyel Lpa ve homosisteinemi

43 VENÖZ TROMBOEMBOLISM tedavi Heparin Heparin-düşük moleküler ağırlıklı Trombolitik-doku plasminojen aktivatörü trombolizis Oral antikoagülan-warfarin Direkt trombin inhibitörü Direkt Faktör Xa inhibitörü Indirekt Faktör Xa inhibitörü

44 Faktör XIIa Faktör XIa Faktör IXa Faktör Xa TROMBIN (IIa) Faktör VII Faktör IX Faktör X PROTROMBIN (II) Faktör Xa ANTIKOAGÜLAN HEPARIN-ANTITROMBIN LMWH WARFARIN PTT Anti Xa düzeyi PT/INR

45 Tedavi süresi ???? Eğer risk Faktörleri bertaraf edilirse 3 aylık tedavi yeterli (6-12 hafta) Eğer risk Faktörleri devam ediyorsa 3 aylık tedavi 6 aya uzatılmalı Genetik faktör ve hazırlayıcı neden varlığı 4- 6 ay Kesin ???? Hastaya bağlı Oluşumunu engelllemek daha önemli

46 DIC DEATH is COMING Kazanılmış bir sendrom Olay pıhtılaşma ile başlar morbidite ve mortalite damar içi thrombozun yaygınlığına bağlıdır Bir çok nedeni var WWW. Coumadin.com

47 iki mekanizma sitokin ağının aktivasyonu ve bunun sonucunda koagulasyon sisteminin uyarılması (sepsis ve majör travmalar Prokoagulan maddelerin kan akımına karışması (örneğin kanser ve obstetrik vakalar) DIC

48 DIC patogenezi DIC

49 Hemostaz Damar Endoteli Reoloji damar kan akım mekanizmaları Trombositler Koagulasyon kaskadı Antikoagülan sistem Fibrinolitik Sistem WWW. Coumadin.com

50 PLT VIIa/TF XIa IX IXa VII XXa XI TF FibrinojenFibrin Trombin Protrombin VIIIa Va V VIII TFPI PLT

51 Heparin Trombin XII XIIa VIIa/TF XIa IX IXa VII XXa XI TF FibrinojenFibrin Trombin Protrombin VIIIa Trombomodulin Va V VIII TFPI AT PC APC Plazminojen Plazmin tPA FDP PS PLT pZ tPA-i TAFİ

52

53 DIC Kazanılmış damar içi problemi Başlatıcı olay aktif koagülasyon sistemi Koagülasyonun aktivasyonu Damar içinde fibrin birikmesi Trombosit ve pıhtılaşama faktörlerinde azalma Küçük ve orta boy damarlarda tıkanma kanama Organ yetmezliği ölüm

54 Trombotik olaylar Kanama Organ yetmezliği Kanamaya yatkınlık Altta yatan hastalık Hemostatik sistem aktivasyonu Trombosit ve KF tüketimi Fibrinemi Mikrodolaşımda trombüs Fibrinin parçalanamamasıFYÜ oluşumu Fibrinolizin aktivasyonu Fibrinolizin inhibisyonu

55 Küçük ve orta çaplı damarlarda trombüs Antikoagülan sistemde yetersizlik trombin oluşumu (DF aracılığı ile) Fibrin oluşumu AT-III düzeyinde düşüklük Sürekli trombin oluşumuna bağlı tüketim Aktive nötrofillerden salınan elastaza bağlı yıkım AT sentezinin bozulması Protein C sisteminde bozulma Endotelde trombomodulin sunumunda azalma PC sentezinde bozulma Serbest PS düzeyinde azalma TFPI yetersizliği TFPI düzeyi normal FibrinojenFibrin Trombin DF + FVIIa FIXa + (FVIII)FXa + (FV)

56 Küçük ve orta çaplı damarlarda trombüs Fibrinolitik sistemin baskılanması (PAI-1 ile) Antikoagülan sistemde yetersizlik trombin oluşumu (DF aracılığı ile) Fibrin oluşumu Fibrin uzaklaştırılmasında yetersizlik AT-III düzeyinde düşüklük Protein C sisteminde bozulma TFPI yetersizliği Plazminojen Plazmin FibrinFYÜ Plazminojen aktivatörleri PAI-1 FibrinojenFibrin Trombin DF + FVIIa FIXa + (FVIII)FXa + (FV)

57 İnflamasyon- Koagulasyon İlişkisi Proinflamatuar sitokinler Plazminojen/ PAI-1 inh. CRP Doku faktör PNL Elastaz Trombomodülin inhibisyonu Fibrinoliz inhibisyonu AT-III / C1 inhibitör azalması Protein C azalması DİK

58 Hemostatik Denge ATIII Pıhtılaşma faktörleri Doku faktörü * PAI-1 Antiplasmin TFPI Prot. C Prot. S Prokoagülan Antikoagülan Fibrinolitik sis.

59 DIC Kabaca 2 evre 1. evrede artmış trombin….trombüs 2. evrede artmış plazmin ……kanama

60 Patofizyoloji Koagülasyonun aktifleşmesi Fizyolojik antikoagülan sistemin devre dışı kalması Bozuk fibrinoliz Aktifleşen sitokinler

61 Patofizyoloji Koagülasyonun aktifleşmesi – Doku faktörü/ faktör VIIa trombin oluşmasına neden olur…..ekstrensek mekanizma çalışmaya başlar Daha sonra 9 ve 10. faktörleri aktifleştirir – Doku faktörü Endotel hücreler monosit Ekstravasküler: – Akciğer – Böbrek – Epitel hücrelerinde bulunur.

62 Patofizyoloji Fizyolojik antikoagülan sistemin bozulması – Azalmış antithrombin III düzeyi – protein C-protein S sisteminde azalmış aktivite – (TFPI) doku faktör yolağında doku faktörünün inaktive edilmesinde sorun

63 Patofizyoloji Bozuk fibrinoliz – Koagülasyonun en aktif olduğu sırada plazminojen aktivatör inhibitör tip 1 de artma sonucunda

64 Normalde Trombin....endotel....TM....TM+ trombin....Pr. C aktifleştirir....aktive FV ve FVIII inaktive edilir TM+ trombin fibrin oluşumunu engeller

65 Sepsiste Sitokinler Koagülasyonun aktivasyonu Fibrinolitik sis. baskılanması Antikoagülan sis. baskılanması IL-6 TNF

66 sepsis Endotel hasarı....trombin FX ve FVII hücre memb. ( PAR proteaz aktivated reseptör) Bağlanıp hücre içi sinyal Hücrede p C resep artar..Kanda p C azalır Hücre pıhtılaşma fak. Bağlar.....lökosit kemotaksisi artar sitokin salınımı artar NO ve serbest O radikalleri artar

67 Sepsis Endotel hasar TM azalır TM azalınca P C aktifleşmez Pr C kanda azalır Fibrinoliz azalır Trombüs artar APC FV, FVIII protrombinaz ve tenaz komplekslerini inhibe eder

68 DIC le ilişkili durumlar Malign hastalıklar – Lösemi – Metastatik hastalık Kardiovasküler – Kalp durmasından sonra – Akut MI – Prostatik kalp kapakçık varlığı Hipotermi/Hipertermi akciğer – ARDS/RDS – Pulmonary embolism Ağır asidoz Ağır anoreksi Kollagen vasküler hast Anafilaksi

69 DIC nedenleri Infesiyöz/Sepsis – Bakteriyal Gm - / Gm + – Viral CMV Varisella Hepatitis – Fungal Intravaskülar hemoliz Akut kc hast Doku hasarı – travma – cerrahi – Doku nekrozu – Kafa travması Obstetrik – Amniotik sıvı embolisi – Plasental abrupyon – Eklamsi – Ölü fetus

70 Kanama Hastaların %70-90’nında vardır. Deri (peteşi, ekimoz, hematom) Gastrointestinal (hematemez, melena, rektoraji) Ürogenital (hematüri, vajinal kanama) Pulmoner (hemoptizi, pulmoner hemoraji) Katater giriş yerleri ve cerrahi girişim bölgeleri Tromboembolik komplikasyonlar Hastalarda %10-40 gibi daha düşük oranlardadır Özellikle maligniteli hastalarda sık görülür Doku ve organların disfonksiyonuna yol açar Klinik

71 DIC kliniği Erkenden iskemik bulgular Kanama en önemli Geç bulgu

72 DIC kliniği

73 DIC bulguları Eritrositlerde Parçalanmalar Şistositler Trombositlerde azalma

74 DIC’de kompleks fizyopatolojisinden ve alta yatan hastalıkların çeşitliliğinden dolayı değişken Laboratuar bulgularını etkileyen faktörler Koagülasyon sistemini aktive eden stimulusun süre ve yoğunluğu Doğal koagülasyon inhibitörlerinin durumu Fibrinolitik sistem aktivasyonu Karaciğer fonksiyonlarının düzeyi Kemik iliği trombosit üretim kapasitesi Makrofaj sisteminin aktivasyonu Laboratuar

75 TARAMA TESTLERİ Trombosit Sayısı Protrombin Zamanı aPTT Trombin Zamanı Fibrinojen Düzeyi Kolay, basit ve her yerde yapılan testler Hemostatik kompenentlerin durumu hakkında değerli bilgiler verir. Laboratuar

76 TROMBİN OLUŞUMUNU GÖSTEREN TESTLER D-dimer Fibrin Monomerleri Fibrinopeptid A Protrombin fragment 1-2 Trombin-Antitrombin kompleksi Bu testler daha kompleks Rutin laboratuarlarda kullanılmaz DIC tanısında spesifiteleri yüksek Laboratuar

77 Trombositopeni DIC için sabit bir bulgudur. İnisyal değerlerin hızlı bir şekilde azalması DIC için çok sensitivdir. Başlangıçta trombositopenin derinliği alta yatan hastalığa bağlı olarak değişir (APL, sepsis,KChastalığı ) Trombositopeni dışında trombosit fonksiyon bozukluğuda kanamalara katkıda bulunur. PT, aPTT ve TT Her üç testinde uzaması koagülasyon faktörlerinin ciddi tüketimini gösterir. Replasman tedavisinin yönlendirilmesinde çok yararlıdırlar. Kronik DIC’de kullanımları sınırlıdır. Laboratuar

78 Fibrinojen DIC’li olguların %50’sinde düzeyleri azalır. Akut faz reaktanı olması dolayısıyla infeksiyon, cerrahi girişim ve gebelik gibi durumlarda normal veya yüksek değerlerde bulunabilir. KC hastalığında fibrinojen düzeyleri dikkatli değerlendirilmelidir. %100mg altına inen kötü prognoz işaretidir. FYÜ DIC’de % olguda artar. Plazminin fibrin(ojen) üzerine etkisi ile oluşan X,Y,D,E fragmantlarını gösterir. Duyarlılığı yüksek olmasına rağmen özgüllüğü düşüktür. Kanamalarda, cerrahi girişimlerde, kr. karaciğer hastalığında, AMI’de, PE’de renal yetersizlikte ve arteryal ve venöz tromboz ve tromboembolik olaylarda düzeyi artar. Laboratuar

79 D-Dimer Çapraz bağlı fibrin monemerlerinin plazmin tarafından parçalanması ile oluşur Uygun klinik bulguların varlığında DIC tanısı koymak için günlük pratikte en değerli test 2000 ng/ml üstündeki değerler DIC için spesifik Cerrahi sonrası, VTE, PE ve kanama varlığında 2000 ng/ml altında değerler görülebilir. Laboratuar

80 DIC tanısı koymak için en az olması gereken kriterler  Alta yatan hastalığın saptanması  Klinik olarak belirgin kanama, tromboz veya her ikisininde olması  Tarama testlerinden bir veya birkaçının positiv olması  Trombin oluşumunun en az bir testle gösterilmesi

81 Laboratuar Trombositopeni – <100,000 veya hızlı düşüyorsa – Uzamış (PT, APTT) FYÜ veya D-dimer varlığı Koagülasyon inhibitörlerinin azalması – AT III, protein C Koagülasyon faktörlerinin azalması – F V,VIII,X,XIII Fibrinojen düzeyi herzaman tanıda yardımcı olmayabilir

82 Ayırıcı tanı Karaciğer yetersizliği Vitamin K eksikliği Karaciğer hastalıkları TTP Fibrinojenin konjenital bozuklukları HELLP sendromu

83 tedavi Tetikleyici faktörü durdurmak – Kanıtlanmış tek tedavi Destek tedavisi Spesifik bir tedavi yok – Plazma ve trombosit süsp – Antikoagülanlar – Fizyolojik koagülasyon inhibitörleri

84 Plazma tedavisi Endikasyonlar – Aktif kanama – İnvazif girişim yapılacaksa – Kanama komplikasyonları bekleniyorsa Profilaktik TDP tedavisinin yararı gösterilmemiş Yangına benzinle gitmek ???????? TDP: – Pıhtılaşma faktörleri, fibrinojen, inhibitörler – Doz : ml/kg

85 Trombosit süspansiyonu Endikasyonlar – Aktif kanama – İnvazif girişim yapılacaksa Kanama komplikasyonları bekleniyorsa – Doz: 1 unit/10kg

86 Eritrosit süspansiyonu Oksijen gereksiniminde – Kanamaya ikincil – Hemoliz varsa

87 Koagülasyon Inhibitör Tedavisi Antithrombin III Protein C konsantratı (TFPI) Heparin

88 Koagülasyonun en önemli inhibitörü – Düzey DIC de azalır. – Antikoagülan ve antiinflammatuar etkili Tedavide amaç AT III düzeyini normalin üzerine çıkarmak (> %). – Deneysel çalışmalarda DIC te septik şoku engelleme ve tedavi amaçlı – DIC süre, skor ve organ fonksiyonlarında düzelme – Kesin bir fayda klinik çalışmalarda gösterilememiş Antitrombin III

89 Protein C – Thrombin/Trombomodulin birleşmesi ile aktifleşir – Antikoagülan ve fibrinolitik aktivite. – Vitamin K ve Protein S kofaktörü Faktör Va, VIIIa inhibe eder PAI-1 DIC de kullanımı deneysel – Sepsise ikincil gelişen DIC te mortalite ve morbiditeyi azaltıyor

90 TFPI TF endotel ve makrofajda TFPI trombin oluşumunu engeller TF inhibe edilmesi antikoagülan etkili R TFPI umut verici

91 Heparin Kullanımı tartışmalı Farklı sonuçlar Fibrin depolanan veya tromboz olan hastalarda endike Kanayan veya SSS tutulumu olanlarda tehlikeli Doz ve kullanım şekli değişik Etki için AT III düzeyi normal olmalı

92 Antifibrinolitik Tedavi DIC te nadiren kullanım – Fibrinoliz trombüsü dolaşımdan temizlemede etkili – Kullanımı fatal yaygın tromboza neden olabilir – Tedavi amaçlı ancak : – Diğer tedavilere yanıt vermeyen kanamada – Laboratuar olarak artan bir fibrinoliz varsa – İntravasküler koagülasyonun azaldığı bulgusu varsa İlaç: tranexamic asid, EACA

93 Sepsis ve koagülasyonla ilişkili yeni tedaviler Sentetik TFPI ( Tifacogin ) APC ( Drotecogin ) Recombinant TM AT3 ( Atenativ ve Kybernin) C1 inhibitörü : C1 PK, ve FXII inhibitörü

94 Özet DIC sistemik intravasküler koagulasyon Koagulasyonla başlayıp vasküler trombozla devam eden bir süreç İnflamasyonla koagülasyon ilişkili. Morbidite ve mortalite riski yüksek En önemli tedavi tetikleyen nedeni tedavi etmek


"Tromboz ve DIC Prof. Dr. Tiraje Celkan kanamaTromboz." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları