Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

ART ile Elde Edilen Çoğul Gebeliklerde Feto- Maternal Sorunlar ve Embryo Redüksiyonu Dr. Atıl YÜKSEL İstanbul Tıp Fakültesi Türkiye Maternal Fetal Tıp.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "ART ile Elde Edilen Çoğul Gebeliklerde Feto- Maternal Sorunlar ve Embryo Redüksiyonu Dr. Atıl YÜKSEL İstanbul Tıp Fakültesi Türkiye Maternal Fetal Tıp."— Sunum transkripti:

1 ART ile Elde Edilen Çoğul Gebeliklerde Feto- Maternal Sorunlar ve Embryo Redüksiyonu Dr. Atıl YÜKSEL İstanbul Tıp Fakültesi Türkiye Maternal Fetal Tıp ve Perinatoloji Derneği

2 ART - Çoğul Gebelik İlişkisi IVF den sonra ABD lerinde ikiz gebelik oranı 1/90 dan 1/30 a yükselmiştir (Martin JA ve ark, 2007). ABD lerindeki ikizlerin %70 i infertilite tedavisi sonrası oluşmaktadır. Bazı IVF programlarında çoğul gebelik oranları %50 leri aşmaktadır. Bu arada monozigotik ikizler de artmakta ve kendine has sorunlarla birlikte ortalığa saçılmaktadırlar. Fetal tıpla uğraşan bizler spontan oluşmuş çoğul gebelikleri nadiren görmeye başladık.

3 Çoğul Gebeliklerde Bazı Maternal Sorunlar (Blickstein I, Keith LG, 2005 ) İkizlerde PIH/preeklampsi: %16.7 Üçüzlerde PIH/preeklampsi: %24.6 Gebelik diyabeti: ◦Tekillerde: %4 ◦İkizlerde: %7 ◦Üçüzlerde: %9 ◦Dördüzlerde: %11 Postpartum kanama için RR: 2.0 (%95 CI: ) Maternal mortalite: ◦Malawi’de da çoğul gebeliklerde MM 7 kat daha fazla ◦Latin Amerikada MM 2 kat daha fazla ◦Fransada MM, çoğullarda 10.2, tekillerde 4.4 / ◦Tüm Avrupada, çoğullarda 14.9, tekillerde 5.2 /

4 Çoğul Gebeliklerde artan riskler ( ABD ulusal verileri) TekillerİkizlerÜçüzlerDördüzler Ortalama GY (hafta) <32 hf. (%) <37 hf. (%) Ortalama DA (g) <1500 g (%) <2500 g (%) SGA (%) Yenidoğan mortalitesi (x/1000) Infant mortalitesi (x/1000)

5 Çoğul Gebeliklerin Riskleri (Evans, 2002) Fetus SayısıFetal Kayıp % Ort. Doğ. Haft. Neonatal Mortalite % Neonatal Morbidite %

6 Çoğul Gebeliklerde Serebral Palsi Oranları Serebral Palsi oranı (../1000) TekilİkizÜçüzDördüz Petterson B, 19931,67,328- Yokoyama Y,

7 Perinatal akıbetler: IVF/spontan tekiller (üç farklı “systematic review”), (Jackson RA ve ark, 2004, Helmerhorst ve ark, 2004, McDonald SD ve ark, 2005)

8 IVF ile ve spontan elde edilen ikiz gebeliklerde perinatal akıbetler (“systematic review ve meta-analysis”, Mc Donald ve ark., 2005)

9 Cinsiyetlerin farklılığı ile dizigositesi kontrol edilmiş IVF/spontan ikizlerde perinatal ve obstetrik akıbetler (Smithers, 2003)

10 ART Gebeliklerinde Konjenital Anomaliler Konjenital anomali sıklığında artışın olası teorik nedenleri ◦ART prosedürünün kendisi  Kültür ortamları  Dondurma-çözme  Ovulasyon indüksiyonu  Luteal fazın desteklenmesi ◦İnfertilitenin nedeni  Paternal subfertilite nedeni ile uygulanan ICSI lerde erkek fetuslarda genital organ anomalilerinde artış ◦ART gebeliklerinde imprinting hastalıklarında artış (?) (Bu hastalıklar çok nadir olduğundan, artış olduğunu kanıtlamak için daha büyük çalışmalar gerkmektedir.)  Beckwith-Wiedemann Sendromu  Angelman sendromu

11 IVF ve/veya ICSI gebelikleri ile spontan oluşan gebelikleri konjenital anomali sıklığı açısından karşılaştıran araştırmalar. Mart 2003 e kadar yayınlanan 51 araştırmadan 25 i sistematik review için, bunlardan yedisi de meta-analiz için seçilmiştir. 25 araştırma için 1.29 (%95 CI ) olan OR, yedi araştırma için 1.40 (%95 CI )olarak bulunmuştur.

12 Embryo Redüksiyonu Transservikal, Transvajinal, Transabdominal Aspirasyon, Kalp ponksiyonu, İntra-perikardiyak KCl

13 Otuzüç araştırmadaki 2756 ER de kayıp oranları (Dechaud, 1998) Ortalama fetal kayıp oranı Ortalama abortus oranı (<25 hf) Transservikal%24,8%20,3 Transvajinal%10.9%10,7 Transabdominal%16,7%12,7

14 Transabdominal / transvajinal 203 ü transabdominal, 75 i transvajinal yoldan yapılan, 12 si her iki yoldan yapılan 290 ER olgusunda (Timor-Tritsch IE ve ark, 2004); ◦Transabdominal girişimlerde total gebelik kayıp oranı: %3.5 ◦Transvajinal girişimlerde total gebelik kayıp oranı: %13.3 ◦(Retrospektif ve seçilmiş vakalarda TV yapılmış) Transvajinal ER serisi (n=148) (Lee JR ve ark, 2008) ◦<8 hf.-KCL’siz: total gebelik kayıp oranı: %11.7 ◦>7 hf.-KCL’siz: total gebelik kayıp oranı: %16.6 ◦<8 hf.-KCL’li: total gebelik kayıp oranı: %14.3 ◦<8 hf.-KCL’li: total gebelik kayıp oranı: %27.3 Günümüzde çoğu deneyimli operatörler TA yaklaşımı tercih etmektedirler. Ancak, yüksek kayıp oranlarına rağmen bazıları 6-8. haftalarda transvajinal yaklaşımı uygulayagelmektedirler (Evans ve Britt, 2008).

15 Embryo Redüksiyonu ile İlgili Bazı Önemli Oran ve Bilgiler 1993 yılındaki ilk grup raporunda 24. haftaya kadarki gebelik kayıp oranı %16 dır (Evans MI ve ark, 1993) yılındaki grup raporunda ise, üçten ikiye ve dörtten ikiye ER yapılanların akıbetleri ile gebeliğe ikiz başlayanların akıbetlerinin benzer olduğu vurgulanmıştır (Evans MI ve Britt DW, 2008). Bu arada, yenidoğan bakımındaki ilerlemeler sonucunda eve bebek götürme oranları üçüzlerde %95 e, dördüzlerde ise %92 lere çıkmıştır (Evans MI ve Britt DW, 2008).

16 ER de artan deneyimin olumlu yansımaları (Evans MI ve ark, 2001)

17 İkize ER Yapılmayan Üçüzlerde Akıbet AraştırmaNGHAbortus<25 hfDoğum<33 hf Lipitz, /78 Kingsland, /43 Seoud, /26- Melgar, /20- Porreco, /111/11 Bollen, /399/37 Macones, /146/14 Check, /232/23 Boulot, /487/45 Sebire, /4711/46 TOPLAM(7-14)8/228 (%3,5)61/297 (%20,5)

18 İkize ER Yapılan Üçüzlerde Akıbet AraştırmaNGHAbortus<25 hfDoğum<33 hf Porreco, /131/12 Melgar, /5- Vauthier, /142/14 Boulot, /322/28 Check, /6 Macones, /473/43 Bollen, /331/30 T.Tritsch, /43- Berkowitz, /884/81 Tabsch, /66- Lipitz, /343/31 Sebire, /665/61 TOPLAM(7-14)37/447 (%8,3)21/306 (%6,9)

19 Üçten ikiye ER yapılan (n=255) ya da konservatif izlenen (n=70) üçüzlerde akıbet (Antsaklis A ve ark, 2004) ER GrubuKons. grup Ortalama doğum ağırlığı Doğumda ortalama GH3633 <33 haftada doğum%11.7%36.76 <36 haftada doğum%40.58%83.82 Doğum ağırlığı <1501 gr%10.98%28.44 Doğum ağırlığı <2501 gr%68.55%92.89 Total fetal kayıp oranı%15.41%4.76 Abortus oranı%8.11%2.86 En az bir bebek eve götürme oranı%87.56%97.15 Beklenen ağır handikap%0.63%1.64

20 Redükte edilmiş ve edilmemiş üçüzler (Leondires MP ve ark, Lipitz S ve ark, Angel JL ve ark, Francois K ve ark)

21 Üçüz ve üstü gebeliklerde embryo redüksiyonunun irdelendiği randomize kontrol gruplu araştırma yoktur. Durum böyle iken infertil olan çiftlerin gebeliklerinde bu girişim kabul edilebilir olmayabilir(2009).

22 Selektif terminasyon ve ER de gebelik haftası – Fetal kayıp ilişkisi Sekiz merkezdeki 402 selektif redüksiyonda (Evans ve ark, 1999); ◦9-12 haftada: %5.4 ◦13-18 haftada: %8.7 ◦19-24 haftada: %6.8 ◦>24 haftada % ve haftalarda yapılan ER sonrası fetal kayıp oranları arasında fark yok (Lipitz ve ark, 2001)

23 Embryo Redüksiyon Serisi (Nisan 1992-Eylül 2001) Toplam 121 ER yapıldı. Bunlardan 99 unda (%81,8) gebeliklerin akıbetleri hakkında ailelerden ve hekimlerinden bilgi elde edildi. Ortalama maternal yaş: 29,3 ±3,86 >34 maternal yaş oranı: 11/99 (%11,1)

24 GHn (%) 98 (%8.08) 1032 (%32.3) 1140 (%40.4) 1216 (%16.1) 132 (%2.02) 151 (%1.01) Toplam99 (%8.08) Prosedürün Uygulandığı Gebelik Haftası

25 Prosedür Öncesi Fetus Sayısı Fetus Sayısın (%) 362 (%62.6) 432 (%32.3) 54 (%4.04) 61 (%1.01) Toplam99 (%100)

26 Kaçtan kaça

27 ER sonrası Doğumda GH AbortusDoğum nnGH 32323 (%4,8)  2.9 42422 (%6,6)  3.4 >4  21 (%20)  3431 (%50)132 Toplam7 (%7,1)  3.04

28 Redüksiyonİlk Fetus Sayısı nAbortus25-28 GH29-32 GH>32 GH N----  (%4.8) 6 (%9.6)50 (%80.6) 4302 (%6.6)3 (%10)2 (%6.6)23(%76.6) >451 (%20)0 3 (%60) 976 (%6.1) 6 (%6.1) 9 (%9.2) 76 (%78.3) N---  (%50) (%7.07) 6 (%6.06) 10 (%10.1) 76 (%76.76) ER Sonrası Gebeliklerin Sonlandığı Haftalar

29 Perinatal Mortalite Oranları n /185 (.... /1000) Fetal Ölüm1 / 185 (5.4 /1000) Neonatal Mortalite7 / 184 (38 /1000) Perinatal Mortalite8 / 185 (43 /1000)

30 ER ile ilgili bazı önemli saptamalar; Dört ve üzerindeki çoğullarda: Başlangıç sayısının yüksekliği ile fetal kayıp oranları ilişkili ise de, ER yapmanın klinik yararlılığı belirgindir. Üçüzlerde de ER yapmak mantıklı gözükmektedir. ◦Deneyimle fetal kayıp oranları azalmıştır. ◦Doğumda gebelik haftası üç hafta büyümektedir. ◦CP oranları ER yapılması lehinedir. ◦“RCT” yoktur !!!. ◦“Ülkemizde ER yapılanlara ne oluyor?” sorusunun cevapsızlığı… ◦Batıda yenidoğan yoğun bakımı (YYB) olanakları eve bebek götürme oranlarını üçüzlerde de çok yükseltmiştir. ◦Ülkemizin YYB ile ilgili gerçekleri sanırım ER den yanadır.  Kaynak ve imkanların doğru kullanımı  “Ülkemizde üçüzlerimize ne oluyor?” sorusunun cevapsızlığı…

31 ER ve Fetal Kromozom analizi Önce ER, ardından haftada amniyosentez ◦Amniyosentez sonrası %11 fetal kayıp (Tabsh KM ve ark, 1995) ◦Amniyosentez sonrası %5 fetal kayıp: Fetal kayıp artmıyor (McLean LK ve ark, 1998) Önce KVB, ardından ER ◦İkize ve tekile indirilen 424 vakada, KVB de başarı: %100, karyotip analiz doğruluğu: %99.2, ER den sonra gebelik kayıp oranı: %3.3 (Brambati, 2004) ◦Özellikle karyotip analizi yapıldığında %1-2 hangi fetus sorunu (Evans, 2005) Önce ER, bir hafta sonra KVB Önce NT li fetal USG + KVB (FISH) (hedeflenen canlı fetus sayısından bir fazlasına ya da tümüne), ardından ER (Özellikle sayının bire indireleceği vakalarda) ◦FISH ile karyotip analizi ile yakalanabilecek kromozom anomalilerinin %30 u yakalanamaz. ◦Normal USG ve normal FISH sonucu ile kalan kromozom anomalisi riski: 1/400 – 1/500

32 İkizden Tekile Redüksiyon Klasik EndikasyonlarOvum Donasyonu ile Anomalili uterus, DES uterusu, Uterusta nedbe dokusu, Tekrarlayan erken doğum, Servikal yetmezlik, Maternal hastalık. OD ile elde edilmiş ikiz gebeliklerde 40 yaş üstü gebelerin artan talebi (Evans, 2005) 52 vakalık seride (Evans MI, 2004) ◦40 ı >35 yaş ◦19 u >40 yaş ◦41 i infertilite tedavisi ◦Dokuzu (%17) OD ◦Sadece 1 vakada abortus

33 Üçüz ve üzerindeki gebeliklerde MK-DA bir çift varlığında; Dört ve üzerinde ise: MK-DA çifte redüksiyon yapılır. Üçüzde: MK-DA çifte redüksiyon yapılır. Üçüz ve tek olanda sorun varsa: MK-DA çift bırakılır.

34 Son Söz ART gebeliklerinde perinatal riskler artar. Embryo redüksiyonu ART ile oluşturulan yüksek sayılı çoğul gebeliklerde bir tedavi yaklaşımı değildir. Hedef, üçüz ve üstü çoğul gebeliklerin oluşturulmamasıdır. Dördüz ve üzerinde ER yapmak mantıklıdır. Üçüzlerde ER yapmak muhtemelen mantıklıdır. Özel durumlarda ikiden bire ER yapılabilir. ART gebelikleri ile ilgili “Kayıt Sistemleri” oluşturulmalıdır. ◦Pilot, ◦Bölgesel, ◦Ulusal


"ART ile Elde Edilen Çoğul Gebeliklerde Feto- Maternal Sorunlar ve Embryo Redüksiyonu Dr. Atıl YÜKSEL İstanbul Tıp Fakültesi Türkiye Maternal Fetal Tıp." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları