Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Dr. Atıl YÜKSEL İstanbul Tıp Fakültesi

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Dr. Atıl YÜKSEL İstanbul Tıp Fakültesi"— Sunum transkripti:

1 ART ile Elde Edilen Çoğul Gebeliklerde Feto-Maternal Sorunlar ve Embryo Redüksiyonu
Dr. Atıl YÜKSEL İstanbul Tıp Fakültesi Türkiye Maternal Fetal Tıp ve Perinatoloji Derneği

2 ART - Çoğul Gebelik İlişkisi
IVF den sonra ABD lerinde ikiz gebelik oranı 1/90 dan 1/30 a yükselmiştir (Martin JA ve ark, 2007). ABD lerindeki ikizlerin %70 i infertilite tedavisi sonrası oluşmaktadır. Bazı IVF programlarında çoğul gebelik oranları %50 leri aşmaktadır. Bu arada monozigotik ikizler de artmakta ve kendine has sorunlarla birlikte ortalığa saçılmaktadırlar. Fetal tıpla uğraşan bizler spontan oluşmuş çoğul gebelikleri nadiren görmeye başladık. Burada ART ve çoğulluğun sürekli karşımıza çıkmakta olduğunu, batıda pekçok rakam olduğunu, ülkem,zde sorun olduğunu ancak bunu rakamsallaştıramadığımızı söyle…..

3 Çoğul Gebeliklerde Bazı Maternal Sorunlar (Blickstein I, Keith LG, 2005 )
İkizlerde PIH/preeklampsi: %16.7 Üçüzlerde PIH/preeklampsi: %24.6 Gebelik diyabeti: Tekillerde: %4 İkizlerde: %7 Üçüzlerde: %9 Dördüzlerde: %11 Postpartum kanama için RR: 2.0 (%95 CI: ) Maternal mortalite: Malawi’de da çoğul gebeliklerde MM 7 kat daha fazla Latin Amerikada MM 2 kat daha fazla Fransada MM, çoğullarda 10.2, tekillerde 4.4 / Tüm Avrupada, çoğullarda 14.9, tekillerde 5.2 /

4 Çoğul Gebeliklerde artan riskler (1995-1998 ABD ulusal verileri)
Tekiller İkizler Üçüzler Dördüzler Ortalama GY (hafta) 39 35.6 32.2 30.4 <32 hf. (%) 1.81 14.7 45.1 73.6 <37 hf. (%) 9.68 54.3 93.0 97.3 Ortalama DA (g) 3351 2367 1698 1339 <1500 g (%) 1.11 10.3 34.0 62.0 <2500 g (%) 6.07 53.7 98.8 SGA (%) 9.64 35.0 33.1 Yenidoğan mortalitesi (x/1000) 4.0 25.6 59.2 75.2 Infant mortalitesi (x/1000) 6.4 31.1 66.4 82.2

5 Çoğul Gebeliklerin Riskleri (Evans, 2002)
Fetus Sayısı Fetal Kayıp % Ort. Doğ. Haft. Neonatal Mortalite % Neonatal Morbidite % 6+ 99 25 30-50 5 50 28 15 20 4 30 6 10-12 3 10 32 2 8-10 36 7 1 2-4 40 Bu slayt düzeltilecek.

6 Çoğul Gebeliklerde Serebral Palsi Oranları
Tekil İkiz Üçüz Dördüz Petterson B, 1993 1,6 7,3 28 - Yokoyama Y, 1995 9 31 111

7 Perinatal akıbetler: IVF/spontan tekiller (üç farklı “systematic review”), (Jackson RA ve ark, 2004, Helmerhorst ve ark, 2004, McDonald SD ve ark, 2005) Bu tabloda temel farklar preterm doğum ve düşük doğum ağırlığında belirgin.

8 IVF ile ve spontan elde edilen ikiz gebeliklerde perinatal akıbetler (“systematic review ve meta-analysis”, Mc Donald ve ark., 2005) Bu çalışma 2003 e kadar yapılan 11 case-control çalışmasının sistematik review ve meta-analizi. Preterm doğum, neonatal yoğun bakım ünitesine girme ve sezaryen doğum sıklığında anlamlı artış var.

9 Cinsiyetlerin farklılığı ile dizigositesi kontrol edilmiş IVF/spontan ikizlerde perinatal ve obstetrik akıbetler (Smithers, 2003) Plasenta previa, antepartum kanama ve preterm doğumda artış

10 ART Gebeliklerinde Konjenital Anomaliler
Konjenital anomali sıklığında artışın olası teorik nedenleri ART prosedürünün kendisi Kültür ortamları Dondurma-çözme Ovulasyon indüksiyonu Luteal fazın desteklenmesi İnfertilitenin nedeni Paternal subfertilite nedeni ile uygulanan ICSI lerde erkek fetuslarda genital organ anomalilerinde artış ART gebeliklerinde imprinting hastalıklarında artış (?) (Bu hastalıklar çok nadir olduğundan, artış olduğunu kanıtlamak için daha büyük çalışmalar gerkmektedir.) Beckwith-Wiedemann Sendromu Angelman sendromu

11 IVF ve/veya ICSI gebelikleri ile spontan oluşan gebelikleri konjenital anomali sıklığı açısından karşılaştıran araştırmalar. Mart 2003 e kadar yayınlanan 51 araştırmadan 25 i sistematik review için, bunlardan yedisi de meta-analiz için seçilmiştir. 25 araştırma için (%95 CI ) olan OR, yedi araştırma için (%95 CI )olarak bulunmuştur.

12 Embryo Redüksiyonu Transservikal, Transvajinal, Transabdominal
Aspirasyon, Kalp ponksiyonu, İntra-perikardiyak KCl

13 Otuzüç araştırmadaki 2756 ER de kayıp oranları (Dechaud, 1998)
Ortalama fetal kayıp oranı Ortalama abortus oranı (<25 hf) Transservikal %24,8 %20,3 Transvajinal %10.9 %10,7 Transabdominal %16,7 %12,7

14 Transabdominal / transvajinal
203 ü transabdominal, 75 i transvajinal yoldan yapılan, 12 si her iki yoldan yapılan 290 ER olgusunda (Timor-Tritsch IE ve ark, 2004); Transabdominal girişimlerde total gebelik kayıp oranı: %3.5 Transvajinal girişimlerde total gebelik kayıp oranı: %13.3 (Retrospektif ve seçilmiş vakalarda TV yapılmış) Transvajinal ER serisi (n=148) (Lee JR ve ark, 2008) <8 hf.-KCL’siz: total gebelik kayıp oranı: %11.7 >7 hf.-KCL’siz: total gebelik kayıp oranı: %16.6 <8 hf.-KCL’li: total gebelik kayıp oranı: %14.3 <8 hf.-KCL’li: total gebelik kayıp oranı: %27.3 Günümüzde çoğu deneyimli operatörler TA yaklaşımı tercih etmektedirler. Ancak, yüksek kayıp oranlarına rağmen bazıları 6-8. haftalarda transvajinal yaklaşımı uygulayagelmektedirler (Evans ve Britt, 2008).

15 Embryo Redüksiyonu ile İlgili Bazı Önemli Oran ve Bilgiler
1993 yılındaki ilk grup raporunda 24. haftaya kadarki gebelik kayıp oranı %16 dır (Evans MI ve ark, 1993). 2001 yılındaki grup raporunda ise, üçten ikiye ve dörtten ikiye ER yapılanların akıbetleri ile gebeliğe ikiz başlayanların akıbetlerinin benzer olduğu vurgulanmıştır (Evans MI ve Britt DW, 2008). Bu arada, yenidoğan bakımındaki ilerlemeler sonucunda eve bebek götürme oranları üçüzlerde %95 e, dördüzlerde ise %92 lere çıkmıştır (Evans MI ve Britt DW, 2008).

16 ER de artan deneyimin olumlu yansımaları (Evans MI ve ark, 2001)

17 İkize ER Yapılmayan Üçüzlerde Akıbet
Araştırma N GH Abortus<25 hf Doğum<33 hf Lipitz, 1989 78 10 - 20/78 Kingsland, 1990 43 16 5/43 Seoud, 1991 26 6-8 2/26 Melgar, 1991 20 9-14 0/20 Porreco, 1991 11 10-11 0/11 1/11 Bollen, 1993 39 7 2/39 9/37 Macones, 1993 14 0/14 6/14 Check, 1993 23 9-13 0/23 2/23 Boulot, 1993 48 8-13 3/48 7/45 Sebire, 1996 47 1/47 11/46 TOPLAM (7-14) 8/228 (%3,5) 61/297 (%20,5)

18 İkize ER Yapılan Üçüzlerde Akıbet
Araştırma N GH Abortus<25 hf Doğum<33 hf Porreco, 1991 13 10-11 1/13 1/12 Melgar, 1991 5 9-14 0/5 - Vauthier, 1992 14 10-12 0/14 2/14 Boulot, 1993 32 8-13 4/32 2/28 Check, 1993 6 9-13 0/6 Macones, 1993 47 9-12 4/47 3/43 Bollen, 1993 33 7 3/33 1/30 T.Tritsch, 1993 43 9-10 6/43 Berkowitz, 1993 88 10-13 7/88 4/81 Tabsch, 1996 66 11-13 4/66 Lipitz, 1994 34 3/34 3/31 Sebire, 1996 7-13 5/66 5/61 TOPLAM (7-14) 37/447 (%8,3) 21/306 (%6,9)

19 Üçten ikiye ER yapılan (n=255) ya da konservatif izlenen (n=70) üçüzlerde akıbet (Antsaklis A ve ark, 2004) ER Grubu Kons. grup Ortalama doğum ağırlığı 2300 1760 Doğumda ortalama GH 36 33 <33 haftada doğum %11.7 %36.76 <36 haftada doğum %40.58 %83.82 Doğum ağırlığı <1501 gr %10.98 %28.44 Doğum ağırlığı <2501 gr %68.55 %92.89 Total fetal kayıp oranı %15.41 %4.76 Abortus oranı %8.11 %2.86 En az bir bebek eve götürme oranı %87.56 %97.15 Beklenen ağır handikap %0.63 %1.64

20 Redükte edilmiş ve edilmemiş üçüzler (Leondires MP ve ark, Lipitz S ve ark, Angel JL ve ark, Francois K ve ark) Evans’ ın 2004 yazısından alındı (Do reduced multiples do better?). Üçden ikiye redüksiyon yapılmasının daha olumlu olduğunu söylüyor.

21 Bu yazı da üçden ikiye ER nin daha daoğru olduğunu söylüyor.
Üçüz ve üstü gebeliklerde embryo redüksiyonunun irdelendiği randomize kontrol gruplu araştırma yoktur. Durum böyle iken infertil olan çiftlerin gebeliklerinde bu girişim kabul edilebilir olmayabilir(2009).

22 Selektif terminasyon ve ER de gebelik haftası – Fetal kayıp ilişkisi
Sekiz merkezdeki 402 selektif redüksiyonda (Evans ve ark, 1999); 9-12 haftada: %5.4 13-18 haftada: %8.7 19-24 haftada: %6.8 >24 haftada %9.1 11-12 ve haftalarda yapılan ER sonrası fetal kayıp oranları arasında fark yok (Lipitz ve ark, 2001)

23 Embryo Redüksiyon Serisi (Nisan 1992-Eylül 2001)
Toplam 121 ER yapıldı. Bunlardan 99 unda (%81,8) gebeliklerin akıbetleri hakkında ailelerden ve hekimlerinden bilgi elde edildi. Ortalama maternal yaş: 29,3 ±3,86 >34 maternal yaş oranı: 11/99 (%11,1)

24 Prosedürün Uygulandığı Gebelik Haftası
GH n (%) 9 8 (%8.08) 10 32 (%32.3) 11 40 (%40.4) 12 16 (%16.1) 13 2 (%2.02) 15 1 (%1.01) Toplam 99 (%8.08)

25 Prosedür Öncesi Fetus Sayısı
3 62 (%62.6) 4 32 (%32.3) 5 4 (%4.04) 6 1 (%1.01) Toplam 99 (%100)

26 Kaçtan kaça

27 ER sonrası Doğumda GH Abortus Doğum n GH 32 3 (%4,8) 59 35.32.9 42
2 (%6,6) 28 34.963.4 >42 1 (%20) 4 35.752.62 43 1 (%50) 1 32 Toplam 7 (%7,1) 92 35.183.04

28 ER Sonrası Gebeliklerin Sonlandığı Haftalar
Redüksiyon İlk Fetus Sayısı n Abortus 25-28 GH 29-32 GH >32 GH N----2 3 62 3(%4.8) 3 (%4.8) 6 (%9.6) 50 (%80.6) 4 30 2 (%6.6) 3 (%10) 23(%76.6) >4 5 1 (%20) 3 (%60) 97 6 (%6.1) 9 (%9.2) 76 (%78.3) N---3 2 1 (%50) 99 7 (%7.07) (%6.06) 10 (%10.1) 76 (%76.76)

29 Perinatal Mortalite Oranları
Fetal Ölüm 1 / 185 (5.4 /1000) Neonatal Mortalite 7 / 184 (38 /1000) Perinatal Mortalite 8 / 185 (43 /1000)

30 ER ile ilgili bazı önemli saptamalar;
Dört ve üzerindeki çoğullarda: Başlangıç sayısının yüksekliği ile fetal kayıp oranları ilişkili ise de, ER yapmanın klinik yararlılığı belirgindir. Üçüzlerde de ER yapmak mantıklı gözükmektedir. Deneyimle fetal kayıp oranları azalmıştır. Doğumda gebelik haftası üç hafta büyümektedir. CP oranları ER yapılması lehinedir. “RCT” yoktur !!!. “Ülkemizde ER yapılanlara ne oluyor?” sorusunun cevapsızlığı… Batıda yenidoğan yoğun bakımı (YYB) olanakları eve bebek götürme oranlarını üçüzlerde de çok yükseltmiştir. Ülkemizin YYB ile ilgili gerçekleri sanırım ER den yanadır. Kaynak ve imkanların doğru kullanımı “Ülkemizde üçüzlerimize ne oluyor?” sorusunun cevapsızlığı…

31 ER ve Fetal Kromozom analizi
Önce ER, ardından haftada amniyosentez Amniyosentez sonrası %11 fetal kayıp (Tabsh KM ve ark, 1995) Amniyosentez sonrası %5 fetal kayıp: Fetal kayıp artmıyor (McLean LK ve ark, 1998) Önce KVB, ardından ER İkize ve tekile indirilen 424 vakada, KVB de başarı: %100, karyotip analiz doğruluğu: %99.2, ER den sonra gebelik kayıp oranı: %3.3 (Brambati, 2004) Özellikle karyotip analizi yapıldığında %1-2 hangi fetus sorunu (Evans, 2005) Önce ER, bir hafta sonra KVB Önce NT li fetal USG + KVB (FISH) (hedeflenen canlı fetus sayısından bir fazlasına ya da tümüne), ardından ER (Özellikle sayının bire indireleceği vakalarda) FISH ile karyotip analizi ile yakalanabilecek kromozom anomalilerinin %30 u yakalanamaz. Normal USG ve normal FISH sonucu ile kalan kromozom anomalisi riski: 1/400 – 1/500

32 İkizden Tekile Redüksiyon
Klasik Endikasyonlar Ovum Donasyonu ile Anomalili uterus, DES uterusu, Uterusta nedbe dokusu, Tekrarlayan erken doğum, Servikal yetmezlik, Maternal hastalık. OD ile elde edilmiş ikiz gebeliklerde 40 yaş üstü gebelerin artan talebi (Evans, 2005) 52 vakalık seride (Evans MI, 2004) 40 ı >35 yaş 19 u >40 yaş 41 i infertilite tedavisi Dokuzu (%17) OD Sadece 1 vakada abortus

33 Üçüz ve üzerindeki gebeliklerde MK-DA bir çift varlığında;
Dört ve üzerinde ise: MK-DA çifte redüksiyon yapılır. Üçüzde: MK-DA çifte redüksiyon yapılır. Üçüz ve tek olanda sorun varsa: MK-DA çift bırakılır.

34 Son Söz ART gebeliklerinde perinatal riskler artar.
Embryo redüksiyonu ART ile oluşturulan yüksek sayılı çoğul gebeliklerde bir tedavi yaklaşımı değildir. Hedef, üçüz ve üstü çoğul gebeliklerin oluşturulmamasıdır. Dördüz ve üzerinde ER yapmak mantıklıdır. Üçüzlerde ER yapmak muhtemelen mantıklıdır. Özel durumlarda ikiden bire ER yapılabilir. ART gebelikleri ile ilgili “Kayıt Sistemleri” oluşturulmalıdır. Pilot, Bölgesel, Ulusal


"Dr. Atıl YÜKSEL İstanbul Tıp Fakültesi" indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları