Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Yaşlılarda ilaç seçiminde genel prensipler Uzm. Dr. Sevnaz Şahin İç Hastalıkları ve Geriatri Uzmanı Ege Üniversitesi Hastanesi İç Hastalıkları AD Geriatri.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Yaşlılarda ilaç seçiminde genel prensipler Uzm. Dr. Sevnaz Şahin İç Hastalıkları ve Geriatri Uzmanı Ege Üniversitesi Hastanesi İç Hastalıkları AD Geriatri."— Sunum transkripti:

1 Yaşlılarda ilaç seçiminde genel prensipler Uzm. Dr. Sevnaz Şahin İç Hastalıkları ve Geriatri Uzmanı Ege Üniversitesi Hastanesi İç Hastalıkları AD Geriatri BD 11. Reçete Günleri ve Birinci Basamakta Aciller/ Mart 2014/ Muhittin Erel Amfisi

2

3 Yaşlı Nüfus Oranı Reçete Günleri ve Birinci Basamakta Aciller/ Mart 2014/ Muhittin Erel Amfisi

4

5 YIL Reçete Günleri ve Birinci Basamakta Aciller/ Mart 2014/ Muhittin Erel Amfisi

6 Geriatri Bilim Dalının en sık karşılaştığı klinik durumlar: Geriatrik Sendromlar 11. Reçete Günleri ve Birinci Basamakta Aciller/ Mart 2014/ Muhittin Erel Amfisi

7 Resnick N. Principles of Geriatrics Medicine 2001 Geriatrik Sendromlar 11. Reçete Günleri ve Birinci Basamakta Aciller/ Mart 2014/ Muhittin Erel Amfisi

8 Polifarmasi Polifarmasi Depresyon Delirium Malnütrisyon Demans Düşmeler Geriatrik Sendromlar İdrar İnkontinansı Fekal İnkontinans Bası yaraları Bası yaraları Polifarmasi Polifarmasi Ağrı Ağrı Geriatik Aciller Geriatik Aciller 11. Reçete Günleri ve Birinci Basamakta Aciller/ Mart 2014/ Muhittin Erel Amfisi

9 Geriatristler zamanlarının büyük çoğunluğunda ilaç yazmakla değil sıklıkla ilaçları kesmekle meşguldürler 11. Reçete Günleri ve Birinci Basamakta Aciller/ Mart 2014/ Muhittin Erel Amfisi

10  Polifarmasi  Yan etkiye neden olacak ilaçlar  İlaç ilaç etkileşimi  İlaç hastalık etkileşimi  Gereksiz ilaç  Aynı gruptan ilaçların birlikte kullanımı  Etkin olmayan dozda ilaç Yaşlı hastada, Uygunsuz İlaç Reçeteleme (UİR) Yaşlı hastada, Uygunsuz İlaç Reçeteleme (UİR) 11. Reçete Günleri ve Birinci Basamakta Aciller/ Mart 2014/ Muhittin Erel Amfisi 65 yaş ↑ toplam ilaç tüketiminin 1/3 %46 5 +, %12 10+

11  Ovid- Medline 1950, Ovid-EMBASE Mart 2012  19 çalışma (14 tanesinde Beer’s kriterleri kullanılmış)  Uygunsuz İlaç Reçeteleme: %20 ( % ) 11. Reçete Günleri ve Birinci Basamakta Aciller/ Mart 2014/ Muhittin Erel Amfisi

12 Doktor Polifarmasinin nedenleri Artan yaşam süresi Kronik hastalıklar Eczane Hasta Reçete kaskatı !!! Gill et al Arch Int Med : Reçete Günleri ve Birinci Basamakta Aciller/ Mart 2014/ Muhittin Erel Amfisi

13 Yaşlıda ilaç yan etkisi bir çok farklı semptoma neden olabilir Akla getirilmediği taktirde atlanma olasılığı ↑ 11. Reçete Günleri ve Birinci Basamakta Aciller/ Mart 2014/ Muhittin Erel Amfisi

14 Sık görülen semptomlar Bulanık görme Üriner retansiyon Depresyon Düşme Postural hipotansiyon Kabızlık Üriner İnkontinans Bilinçte değişme 11. Reçete Günleri ve Birinci Basamakta Aciller/ Mart 2014/ Muhittin Erel Amfisi

15 Yaşlı hastada yeni başlayan her semptomda yeni bir ilaç olasılığını hatırlayın 11. Reçete Günleri ve Birinci Basamakta Aciller/ Mart 2014/ Muhittin Erel Amfisi

16 70 yaşında erkek hasta 2 gündür bulanık görme, idrar yapmada zorluk 2 gün öncesinde öksürük, balgam, nefes darlığı, uyuyamama şikayeti ile bir başka hastaneye başvurmuş 11. Reçete Günleri ve Birinci Basamakta Aciller/ Mart 2014/ Muhittin Erel Amfisi

17 27/3/2014 Rp/ 1- Klacid, Macrol, Klax, (Klaritromisin ) 500 mg tb DIB 2*1 2- Combivent inhaler (İpratropyum bromür, Salbutamol ) DIB 4*2 3- Flixotide inhaler (flutikazon propiyonat ) DIB 2*1 4- Asist (N-Asetil Sistein) 200 mg kapsül DIB 3*1 5- Laroxy, Triptilin (Amitriptilin) DIB 1*1 11. Reçete Günleri ve Birinci Basamakta Aciller/ Mart 2014/ Muhittin Erel Amfisi

18 12 cografi alan, geriatrist, eczacı, geriatrik psikiatrist, 1991, 1997, 2003 Kanıta dayalı değil, Konsensus raporu 11. Reçete Günleri ve Birinci Basamakta Aciller/ Mart 2014/ Muhittin Erel Amfisi

19

20

21 Dr. Denis O'Mahony Delphi yöntemi ile uzlaşılmış uzman görüşleri 18 uzman, STOPP için 68 soru, START için 22 soru Farklı zamanlarlarda 2 kere Her uygunsuz ilaç- ilaç kısa açıklama eklenmesi Likert yöntemi %95 güven aralığında (3 olumsuz yanıtta o soru çıkarılarak uygulama) 11. Reçete Günleri ve Birinci Basamakta Aciller/ Mart 2014/ Muhittin Erel Amfisi

22 D. Solunum Sistemi: 1.KOAH’da monoterapi olarak teofilin (güvenilir, daha etkili alternatifler; dar teröpatik indeks) 2.Ortadan şiddetli KOAH’da idame tedavisinde inhale steroidler yerine sistemik steroid kullanımı (Sistemik steroidlerin yan etkilerine uzun süre gereksiz maruz kalma) 3.Glokomda nebulize ipratropium (glokomu arttırabilir) STOPP: 11. Reçete Günleri ve Birinci Basamakta Aciller/ Mart 2014/ Muhittin Erel Amfisi

23 B- SSS ve Psikotrop ilaçlar 1.Demansta Trisiklik Antidepresanlar (bilişsel fonksiyonlarda bozulma) 2.Glokomda Trisiklik Antidepresanlar (glokomda artma) 3.Kardiyak ileti bozukluğunda Trisiklik Antidepresanlar (proaritmik etki) 4.Konsipasyonda Trisiklik Antidepresanlar (konsipasyonda artma) 5.Opiad veya KKB ile Trisiklik Antidepresanlar 6.Üriner retansiyon öyküsü veya prostatizimde Trisiklik Antidepresanlar (üriner ratansyon riski) 7.Uzun süreli (1 aydan fazla), uzun etkili benzodiazepinler (chlordiazepokside, fluazepam, nitrazepam, chlorazepate, uzun etkili metabolitleri olan bezodiazepinler (diazepam) (uzun sedasyon, konfuzyon, denge bozukluğu, düşme) 8.Uzun süreli (1 aydan fazla) neuroleptikler, uzun etkili hipnotik olarak (konfuzyon riski,hipotansiyon, extra piramidal yan etkiler, düşmeler) 9.Uzun süreli (1 aydan fazla) neuroleptiklerin parkinsonda kullanımı (extra piramidal semptomlarda artma) 10.Epilepside fenotiazine kullanımı (epilepsi eşiğini düşürebilir) 11.Neuroleptik ilaçların ekstrapiramidal yan etkileri için antikolinerjik kullanımı 12.Klinik olarak belirgin hiponatremi öyküsü olanlarda SSRI s kullanımı (önceki 2 ay içinde non yatrojenik hiponatremi < 130 mmol/L) 13.Uzun süreli (1 aydan fazla) ilk kuşak antihistamik kullanımı ( difenhidramine, chlorpheniramine, cyclizine, promethazine (sedasyon ve antikolinerjik yan etkiler) STOPP: 11. Reçete Günleri ve Birinci Basamakta Aciller/ Mart 2014/ Muhittin Erel Amfisi

24 Antikolinerjiklere dikkat!!! 11. Reçete Günleri ve Birinci Basamakta Aciller/ Mart 2014/ Muhittin Erel Amfisi

25 Çünki; Bilişsel fonksiyonları etkiler, yaşa bağlı kortikal kolinerjik ileti ↓ Pupiller dilatasyon, görme bozukluğu, düşme Kabızlık Dezoryantasyon, konfüzyon, delirium Üriner retansiyon İntraokuler basınç↑ dar açılı glokom Mukosiliar aktivite ↓ 11. Reçete Günleri ve Birinci Basamakta Aciller/ Mart 2014/ Muhittin Erel Amfisi

26 Antikolinerjikler Amitriptilin (laroxly), imipramin (tofranil) Scopolamine, meclizine, dimenhydrinate (dramamine) proklorperazin, promethazine, İ pratropium bromide Cylobenzapine, orphenadrin Klorpromazine (largaktil) Kinidin, disopramid Brompheniramine, chlorpheniramine (medicold), diphenhydramine (benadryl),doxylamine, hydroxyzine (atarax), meclizine (postadoxine) Clozapine, olanzepine, quetiapine Clidinium bromide, hyoscyamine, methoscopolamine bromide, propantheline Atropin, cylopantolate 11. Reçete Günleri ve Birinci Basamakta Aciller/ Mart 2014/ Muhittin Erel Amfisi

27 27/3/2014 Rp/ 1- Klacid, Macrol, Klax, (Klaritromisin ) 500 mg tb DIB 2*1 2- Combivent inhaler (İpratropyum bromür, Salbutamol ) DIB 4*2 3- Flixotide inhaler (flutikazon propiyonat ) DIB 2*1 4- Asist (N-Asetil Sistein) 200 mg kapsül DIB 3*1 5- Laroxy, Triptilin (Amitriptilin) DIB 1*1 11. Reçete Günleri ve Birinci Basamakta Aciller/ Mart 2014/ Muhittin Erel Amfisi

28 76 yaşında, kadın hasta Son 2 haftadır iştahında azalma olmuş, içine kapanmış, Bugün bilinçte bozulma, uykuya meyil başlamış Na:122 2 Hafta önce isteksizlik ağlama nöbetleri ile bir polikliniğe başvurmuş Depresyon denilerek ilaç başlanmış İlaç ??? 11. Reçete Günleri ve Birinci Basamakta Aciller/ Mart 2014/ Muhittin Erel Amfisi

29 Antidepresan İlaçlar Trisklikler - Amitriptilin (Laroxyl) - Klomipramin (Anafranil) - İmipramin (Tofranil) Seçici Serotonin Gerialım İnhibitörleri - Fluoksetin (Prozac,Depreks,Florak)) - Fluvoksamin(Revoxin, Faverin) - Paroksetin (Paxil) - Sertralin (Lustral,Misol,Zeleft,selectra,As- Sertral ) - Sitalopram (Citrex,Citol;Citolap) -Essitalopiram (Cipralex,Avertyn) Serotonin noradrenalin gerialım inhibitörleri - Venlafaksin (Efexor) - Milnasipran Dopamin- noradrenalin gerialım inhibitörleri - Bupropion (Zyban) Seratonin modülatörleri Trazodon (Dysrel) Noradrenalin-Seratonin Modülatörleri Mirtazapin (Remeron, Mirtaron ) MAO inhibitörleri Moklobemid Seçici Noradrenalin geri alım inhibiötrleri Reboksetin 11. Reçete Günleri ve Birinci Basamakta Aciller/ Mart 2014/ Muhittin Erel Amfisi

30 Antidepresan ilaç kullanımına bağlı yan etkiler: Gastrointestinal yan etkiler, kanama Kilo kaybı Uyku bozuklukları Antikolinerjik yan etkiler Uygunsuz ADH sendromu 11. Reçete Günleri ve Birinci Basamakta Aciller/ Mart 2014/ Muhittin Erel Amfisi

31 Kanama: SSRI + NSAİD = risk ↑ Daha önce GIS kanaması olanlarda risk ↑ SSRI + Coumadin= risk ↑ Doz↑ → risk ↑ Fluoksetin, paroksetin, sertralin- risk ↑ Venlafaksin, duloksetin- risk ↓ Dalton ve ark, 2003 Ramasubbu, Reçete Günleri ve Birinci Basamakta Aciller/ Mart 2014/ Muhittin Erel Amfisi

32 Uygunsuz ADH sendromu SSRI kullanan yaşlıların % 12 Dozdan bağımsız İlk 2 hafta daha sık Tanı: serum Na seviyesi <130mEq/L, SSRI almaya başlamadan önce tedavinin 1 ve 2. haftalarında serum Na kontrol Fabian ve ark., Reçete Günleri ve Birinci Basamakta Aciller/ Mart 2014/ Muhittin Erel Amfisi

33 Citalopram ( C itrex,Citol;Citolap) Tablet (20 mgr) Günlük doz= mgr/gün İlaç etkileşimi yok Seçici serotonerjik etkisi var İnme sonrası patolojik ağlamada etkili Demans+ depresyon→20-30 mgr plasebodan daha iyi İlk tercihlerden 11. Reçete Günleri ve Birinci Basamakta Aciller/ Mart 2014/ Muhittin Erel Amfisi

34 Essitalopram (Cipralex,Avertyn) En seçici SSRI, tablet (10 mgr) ya da sıvı formu (20 damla= 10 mgr)10-20 mgr/gün Tek isomerli (S-enantiomer) Su,meyve suyu =>sıcak sıvı olmasın !!!! İlaç etkileşimi yok Yaşlıda İlk tercihlerden 11. Reçete Günleri ve Birinci Basamakta Aciller/ Mart 2014/ Muhittin Erel Amfisi

35 Sertralin (Lustral,Misol,Zeleft,Selectra,As-Sertral ) Tablet: 25, 50, 100 mgr, mgr/gün Yarılanma ömrü=36 saat Başlangıç dozu= mgr/gün İlaç etkileşimi az Yaşlılarda ilk tercihlerden 11. Reçete Günleri ve Birinci Basamakta Aciller/ Mart 2014/ Muhittin Erel Amfisi

36 Serotonin modülatörleri Trazodon (Desyrel) Tablet ( mgr) Antidepresan → uyku ilacı Yemekle vermeyin dk.da sedatif etkisi başlar Antimuskarinik, antihistaminerjik etki Ortostatik hipotansiyon Sedasyon, priapizm (yaşlı erkeklerde) MI’dan sonraki erken dönemde kullanmayın. 11. Reçete Günleri ve Birinci Basamakta Aciller/ Mart 2014/ Muhittin Erel Amfisi

37 Noradrenalin serotonin modülatörleri Mirtazapin (Remeron, Mirtaron) - Tablet (30 mgr), sıvı formu (1 puff= 15 mgr) - Günlük doz= mgr/gün - Akşam verin - Su- meyve suyu (portakal)=>sıcak sıvı olmasın !!!! - İlaç etkileşimi çok az - Sedasyon, kilo aldırır - Doz artıkça uyku etkisi azalır - Alzheimer demansı+ depresyon→ iştah artımı, uyku artışı, - Yaşlıda ilk tercihlerden 11. Reçete Günleri ve Birinci Basamakta Aciller/ Mart 2014/ Muhittin Erel Amfisi

38 Babam son aylarda halsizleşti evden dışarı çıkmıyor Yemeklerinin yarısını bile yemiyor Kıyafetleri bol gelmeye başladı Sık sık hasta oluyor Malnütrisyon ? 11. Reçete Günleri ve Birinci Basamakta Aciller/ Mart 2014/ Muhittin Erel Amfisi

39 Yaşlılarda malnütrisyon prevalansı Toplumda yaşayan yaşlılar ve bağımlı yaşlılarda ~%5- 15 İzmir merkezde malnutrisyon sıklığı %2.7, malnutrisyon sıklığı riski %28.0 bulunmuştur.* Hastanede yatan yaşlılarda % Kurumlarda yaşayan yaşlılarda % Chapman IMP Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2004 * Şimşek H ve ark 2013 (yayın aşamasında) 11. Reçete Günleri ve Birinci Basamakta Aciller/ Mart 2014/ Muhittin Erel Amfisi

40 Kas- İskelet sistemi İmmün sistem Termoregülasyon SSS Solunum Kardiyak Renal Hastanede YS Hastaneye Y KY BY Bası yarası İmmobilizasyon Enfeksiyon Sarkopeni (düşme, fraktür) REZERV KAPASİTESİ STRESE YANIT MORTALİTE MORBİDİTE Morley JE. Anorexia in older persons: epidemiology and optimal treatment Drugs Aging 1996;8:134 Önemli 11. Reçete Günleri ve Birinci Basamakta Aciller/ Mart 2014/ Muhittin Erel Amfisi

41

42 65 yaş ve üstü hastalarda rutin Özellikle risk altındaki popülasyonlar –Kırılgan yaşlı bireyler –Kronik hastalığı olan yaşlı hastalar –Sosyal kurumlara bağımlı veya sosyal kurumlarda yaşayan yaşlı bireyler –Hastane veya bakımevlerindeki yaşlı bireyler Beslenme Taraması Adayları 11. Reçete Günleri ve Birinci Basamakta Aciller/ Mart 2014/ Muhittin Erel Amfisi

43 Malnütrisyonun değerlendirilmesi akla getirilmesi ile başlar Klinik Gözlem Yaşlı ve yakınının ifadesi Bakımevi personelinin ifadesi 11. Reçete Günleri ve Birinci Basamakta Aciller/ Mart 2014/ Muhittin Erel Amfisi

44 Kilo: Son bir ayda kilonun %5 inin kaybı kilo kaybı olmayanlara göre 5-10 kat artmış mortalite Bakım evinde yaşıyan yaşlılarda 6 ay içinde %10 luk kilo kaybı mortalite açısından anlamlı J. Gen Intern Med 1994 J Geront A Biol Sci Med Reçete Günleri ve Birinci Basamakta Aciller/ Mart 2014/ Muhittin Erel Amfisi

45 Fizik Muayene İle Malnütrisyon Bulgularını Belirlemek Subkutan yağ dokusunun kaybı Kas atrofisi Periferik ödem Mikronütrient yetmezlik belirtileri –Cilt, müköz membranlar, santral/periferik sinir sistemi, gözler, tırnaklar, saç Ağız ve diş problemleri –Zayıf diş sağlığı, uygun olmayan takma dişler, ağız kuruluğu, candidiazis 11. Reçete Günleri ve Birinci Basamakta Aciller/ Mart 2014/ Muhittin Erel Amfisi

46 Mini Mutrisyonel Değerlendirme Rubenstein LZ, Harker JO, Salva A, Guigoz Y, Vellas B. (MNA-SF). J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001; 56: M366-M Reçete Günleri ve Birinci Basamakta Aciller/ Mart 2014/ Muhittin Erel Amfisi

47

48 1. Standart ürünler 2. Yüksek kalorili ürünler 3. Liften zengin ürünler 4. Proteinden zengin ürünler 5. İmmunütrisyon ürünleri 6. Elemental-Semielemental Hastalığa Özel Ürünler 1.Diyabet 2.KOAH 3.Karaciğer Yetmezliği 4.Böbrek Yetmezliği 5.Kanser 1. Standart ürünler 2. Yüksek kalorili ürünler 3. Liften zengin ürünler 4. Proteinden zengin ürünler 5. İmmunütrisyon ürünleri 6. Elemental-Semielemental Hastalığa Özel Ürünler 1.Diyabet 2.KOAH 3.Karaciğer Yetmezliği 4.Böbrek Yetmezliği 5.Kanser 11. Reçete Günleri ve Birinci Basamakta Aciller/ Mart 2014/ Muhittin Erel Amfisi

49 Beslenme desteği verelim mi? 11. Reçete Günleri ve Birinci Basamakta Aciller/ Mart 2014/ Muhittin Erel Amfisi

50 Genel olarak 3 günü aşan (bazı klavuzlarda 5) beslenme yokluğunda (=Enerji alımı<500kcal/gün) veya 3-5 günden fazla oral almaması muhtemel ise yapay beslenmeye başlanmalıdır Bir hastanın öngörülebilir bir süre yeteri kadar oral beslenemeyecek olması 1 haftadır yemek yemiyor ! 11. Reçete Günleri ve Birinci Basamakta Aciller/ Mart 2014/ Muhittin Erel Amfisi

51 Beslenme destek tedavisinin bası yarası gelişimini engellemede ve tedavisinde olumlu etkisi gösterilmiştir Bası yarası mevcut 11. Reçete Günleri ve Birinci Basamakta Aciller/ Mart 2014/ Muhittin Erel Amfisi

52 Oral destek veya tüple beslenme demanslı hastada nutrisyonel durumu düzeltebilir Erken-orta evre demansta ONS-nadiren de tüp beslenme- yeterli alımı sağlayarak beslenme yetersizliğini önleyebilir, bu nedenle önerilmeli (C). 11. Reçete Günleri ve Birinci Basamakta Aciller/ Mart 2014/ Muhittin Erel Amfisi

53 Enerji gereksinmesi AKTIVITE FAKTÖRÜ(AF) Yatakta hareketsiz 1,2 Yatakta hareketli 1,25 Ayakta 1,3 ISI FAKTÖRÜ(TF) 38 C 1,1 39 C 1,2 40 C 1,3 STRES FAKTÖRÜ(SF) Postoperatif 1,1 Kırık 1,2 Sepsis 1,3 Peritonit 1,4 Multitravma 1,5 Travma +sepsis 1,6 Hafif yanık 1,7 Ağır yanık 2,0 Toplam enerji gereksinimi BMH x AF x SF x TF HARRIS BENEDİCT FORMULU Erkek: BMH=66+(13,7 x ağırlık)+(5 x boy)-(6,8 x yaş) Kadın: BMH=655+(9,6x ağırlık)+(1,7 x boy)-(4,7x yaş) Enerji: kcal/kg/gün Protein: 1,2 g/kg/gün Su: 30 mL/kg/gün (1.5-2 L) 11. Reçete Günleri ve Birinci Basamakta Aciller/ Mart 2014/ Muhittin Erel Amfisi

54 Sıklıkla 1ml=1 kaloridir, ml de 1,5-2 kalori olan Ürünler de mevcuttur Günlük kalori ihtiyacını hesaplayıp eşlik eden hastalıkları da düşünerek başlayabilirsiniz Önce düşük ozmolariteli başlamak daha uygun 11. Reçete Günleri ve Birinci Basamakta Aciller/ Mart 2014/ Muhittin Erel Amfisi

55 Tüple beslenme 11. Reçete Günleri ve Birinci Basamakta Aciller/ Mart 2014/ Muhittin Erel Amfisi

56 PEG 11. Reçete Günleri ve Birinci Basamakta Aciller/ Mart 2014/ Muhittin Erel Amfisi

57 Yaşlanma süreci … 11. Reçete Günleri ve Birinci Basamakta Aciller/ Mart 2014/ Muhittin Erel Amfisi

58 6. kat, 13. numaralı odadayım numaralı telefondan bana ulaşabilirsiniz Kapım size her daim açık… Meslek hayatınız başarılarla dolsun, Özel yaşamınızda eşiniz, dostunuz, ailenizle, sevgi dolu bir ömrünüz olsun, yolunuz açık olsun Teşekkürler,


"Yaşlılarda ilaç seçiminde genel prensipler Uzm. Dr. Sevnaz Şahin İç Hastalıkları ve Geriatri Uzmanı Ege Üniversitesi Hastanesi İç Hastalıkları AD Geriatri." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları