Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Genişlemiş Spektrumlu β -Laktamazlar Danışman: Doç. Dr. K.Osman Memiko ğ lu Hazırlayan: Dr.Suna Ö ğ ücü.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Genişlemiş Spektrumlu β -Laktamazlar Danışman: Doç. Dr. K.Osman Memiko ğ lu Hazırlayan: Dr.Suna Ö ğ ücü."— Sunum transkripti:

1 Genişlemiş Spektrumlu β -Laktamazlar Danışman: Doç. Dr. K.Osman Memiko ğ lu Hazırlayan: Dr.Suna Ö ğ ücü

2 Sunum İçeriği Tanım, isimlendirme, sınıflama Epidemiyoloji Laboratuvar tanısı Klinik önem ve risk faktörleri Hastane enfeksiyon kontrolü Tedavi

3 Giriş Gram negatif bakterilerde β -laktam antibiyotiklere (ab) dirence yol açan en önemli mekanizma β -laktamaz enzimleridir. β -laktamazlar, β -laktam halkasındaki siklik amid ba ğ ını parçalayan böylelikle β -laktam ajanların etkinli ğ ini ortadan kaldıran hidrolitik enzimlerdir. 1980’lerden itibaren birçok yeni β -laktam ab’in kullanıma girmesi ile β -laktamazların sayı ve çeşidinde artış gözlenmiştir.

4 Genişlemiş spektrumlu β -laktamaz (GSBL) gram negatif bakterilerde sefalosporinlere (SP) dirençte öne çıkan bir mekanizma olmuş ve klinikte önemli bir sorun haline gelmiştir. β -laktamaz genleri bakteri kromozomunda veya plazmid, transpozon ve integron gibi hareketli genetik elemanlarda bulunabilmektedir.

5 GSBL Tanımı GSBL’ler, seftriakson, sefpirom ve sefepim gibi oksiiminosefalosporinleri hidroliz edebilen, aktif bölgelerinde serin bulunan ve genellikle klavulanik asit, sulbaktam veya tazobaktam gibi β -laktamaz inhibitörleri ile inhibe olan β -laktamazlardır. Sefamisin ve karbapenemlere ise duyarlıdırlar.

6 β -laktamazların İ simlendirilmeleri β -laktamazların İ simlendirilmeleri Tercih ettikleri subsratlar (CARB, FUR, İ MP, OXA) Biyokimyasal özellikleri (SHV, NBC) Genlerine göre (amp, CepA) İ zole edildikleri bakteriler (AER, PSE) Suşları (P99) Hasta isimlerine (TEM ROB) Hastaneye ( MIR, RHH) Eyaletlere (OHIO) Bulan kişi isimleri (HMS)

7 Beta laktamazların sınıflandırması Ambler (Moleküler sınıflama) Bush-Jacoby-Medeiros (Fonksiyonel sınıflama)

8 Ambler sınıflaması Enzimleri kodlayan nükleotid ve aa. dizilimlerine göre yapılmıştır. β -laktamaz Serin Metallo Grub A Grup C Grup D Grup B

9 Bush- Jacoby-Medeiros sınıflaması β- laktamazları; penisilin, oksasilin, karbenisilin, sefaloridin, geniş spektrumlu SP’ler ve imipeneme karşı hidrolitik spektrumları ve klavulanik aside duyarlılıklarını esas alarak dört grupta toplamıştır.

10 Beta-laktamaz (Bush grubu) Meleküler grup (Ambler) Tercih edilen substrat Klavulanik asit ile inhibisyon 1CSefalosporinler (SP)_ 2aAPenisilinler (P)+ 2bASP, P+ 2beAP, dar ve geniş spektrumlu SP’ler, monobaktam + 2brAP+ -+ - 2cAP, karbenisilin+ 2dDKloksasilin, P+ - 2e A SP+ 2f A P, SP, karbapenem+ 3 B β- laktam, karbapenem _ 4 belirlenmemiş P_

11 Tip Bush-Jacoby- Medeiros grubu Tercih edilen substrat Beta- laktamaz inhibitörlerin de duyarlılık En önemli kaynaklar TEM SHV 2bePenisilinler, dar ve genişlemiş spektrumlu sefalosporinler ve monobaktamlar DuyarlıEscherichia coli ve Klebsiella pneumoniae CTX-M……Penisilinler ve sefalosporinler DuyarlıSalmonella enterica, E. coli ve K. pneumoniae OXA2dPenisilinler ve kloksasilin OXA-18 dışında tümü dirençli Pseudomonas aeruginosa

12 GSBL enzimleri klinik izolatlardan ilk olarak 1980 yıllarında tanımlanmıştır. Bu enzimler daha çok TEM ve SHV tipi GSBL’lerdir. Özellikle E. coli ve K. pneumoniae’da izlenmektedir. Daha sonraki yıllarda ise CTX-M ve OXA tipindeki GSBL’lerin sıklı ğ ında artış görülmüştür.

13 Geniş spektrumlu β -laktamaz tipleri GSBL’ler Ambler sınıflandırmasına göre aktif bölgesinde serin molekülü içeren A sınıfında, Bush-Jacoby-Medeiros sınıflamasına göre 2be, 2e, 2d alt grubunda yer alır.

14 TEM Türevi GSBL’ler İ lk TEM türevi TEM-1’dir. (1965) 150’den fazla tipi tanımlanmıştır. Aminoasitlerdeki de ğ işiklikler sonucunda fenotiplerinde önemli de ğ işiklikler olmaktadır. (Oksiiminosefalosporinleri hidroliz etme özellikleri veya izoelektrik noktaları de ğ işebilmektedir).

15 TEM grubu β -laktamazlar aşa ğ ıdaki türlerde bulunur.  E. coli  K. pneumonia  E. aerogenes  M. morganii  P. mirabilis  P. retgerii  Salmonella spp.

16 İ nhibitör dirençli β -laktamazlar (IRT) TEM ve SHV enzimlerinden köken alırlar. Klavulonik asit, sulbaktam ve kombinasyonlarına dirençli, tazobaktam ve piperasilin/tazobaktam kombinasyonuna duyarlıdır. TEM-50, ve TEM-68 haricinde IRT’ler 3. kuşak SP’leri hidroliz etmezler. En sık E. coli’de bulunmak üzere K.pneumonia, K. oxytoca, P. mirabilis, C. freundii’de bildirilmektedir.

17 SHV türevi GSBL’ler SHV-1 penisilin ve dar spektrumlu SP’lere karşı aktivitesi olan β-laktamazdır. En sık K. pneumonia’da gösterilmiştir. Kromozomal bir enzimdir. Oksiiminosefalosporinlere karşı aktivitesi yoktur.

18 OXA türevi GSBL’ler Oxasilin ve kloksasilin’i hidroliz ederler. Di ğ er GSBL’lerin aksine Ambler grup D’de ve Bush grub 2d’de yer alırlar. Daha çok P. aeruginosa’da bulunan enzimlerdir. Bu enzimleri taşıyan Pseudomonas’ların en önemli özelli ğ i seftazidime yüksek direnç göstermeleridir. Acinetobacter baumanii’de de bulunurlar.

19 CTX-M türevi GSBL’ler Substrat olarak sefotaksimi tercih ederler. 50’den fazla tipi vardır. CTX-M özellikle E. coli ve K. pneumonia’da giderek artmaktadır. Bu enzimi üreten mikroorganizmalar ço ğ unlukla hastane enfeksiyonlarından izole edilmelerine karşın SHV ve TEM enzimlerinden farklı olarak Vibrio cholerae, tifo dışı Salmonella ve Shigella spp. gibi toplum kökenli enfeksiyon etkenlerinden de bildirilmiştir.

20 CTX-M enziminin kayna ğ ı TEM ve SHV tipi GSBL’lerden farklıdır. TEM ve SHV-GSBL’ler ana enzimden aa. de ğ işimleri sonucu oluşurken CTX-M- GSBL’ler di ğ er bakterilerden plazmid veya transpozon aracılı horizontal gen transferi ile oluşmaktadır.

21 Bu gen sekanslarının kodladı ğ ı CTX-M enzimi Kluyvera türlerinin β-laktamazına oldukça benzerlik göstermektedir. CTX-M aminoasit dizilerindeki benzerliklere göre 5 ana gruba ayrılmıştır. CTX-M1, CTX-M2, CTX-M8, CTX-M9, CTX-M25

22 PER-1 Türevi GSBL’ler İ lk kez Fransa’da bir Türk hastadan izole edilmiştir. Daha sonra Türkiye’de P. aeruginosa suşlarında gösterilmiştir. PER-1 enzimi içeren P. aeruginosa’nın en önemli özelli ğ i seftazidime çok dirençli olmasına karşın (M İ K≥ 256 µg/ml) piperasilin için daha düşük direnç göstermeleridir. (M İ K 8-16 µg/ml).

23 GES türevi GSBL’ler GES-1 penisilin ve geniş spektrumlu SP’lere karşı hidrolitik aktivite gösterirler ancak sefamisin ve karbapenemlere etkili de ğ ildirler. İ lk kez K. pneumoniae izolatlarında gösterilmiştir. GES-1, grub A GSBL’lerin özelliklerini taşımaktadır.

24 Epidemiyoloji Enterobacteriaceae türleri arasında GSBL üretiminin hızı tüm dünyada hızla artmaktadır. Tigecyline Evaluation and Surveillance Trial (TEST) veritabanına göre GSBL üretim oranı K. pneumonia izolatları arasında en fazladır. En çok Latin Amerika’da (%44) bunu Asya/pasifik kenar (%22,4), Avrupa (%13,3), Kuzey Amerika (%7,5) izlemektedir.

25 Avrupa’da GSBL üreten Enterobacteriaceae ailesinde 2004-2007 yılları arasında 22 Avrupa ülkesinde 515 K. pneumoniae izolatında ve 794 E. coli izolatında GSBL üretimi sırayla %15,5-%9,8 dir. En çok GSBL üretimi olan ülke Yunanistan en az ise Danimarka’dır. Tüm dünyada CTX-M tipi GSBL’nin prevelansındaki artma görülmektedir.

26 CTX-M tipi GSBL’lerin bazı spesifik tiplerinin prevelansı bir çok ülkede endemik özellik kazanmıştır. ◦ CTX-M1 İ talya’da, ◦ CTX- M9 ve CTX-M14 İ spanya’da, ◦ CTX-M3 Polonya’da, ◦ CTX-M15 Amerika’da

27 Türkiye, Avrupa ülkeleri içinde GSBL oranları en yüksek bulunan ülkeler içindedir. 2006 EARSS surveyansında Türkiye’de kan kültürlerinden izole edilen 888 E. coli izolatının 3. kuşak SP direnci %34 olarak bildirilmiştir. Bu direnç büyük oranda GSBL’lere ba ğ lıdır.

28 EARSS 2007 surveyansına göre Türkiye’de E. coli’lerde ◦ Florokinolon direnci % 50 ◦ AG %35 ◦ Aminopenisilin %78 ◦ 3 SP % 40 ◦ Kombine % 20

29 H İ T İ T 2 surveyansında ise hastane izolatı E. coli ve K. pneumoniae’ larda GSBL oranları merkezlere göre de ğ işiklik göstermiştir. İ bn-i Hastanesi ve Dokuz Eylül Üniversitesinde E.coli’lerde ki GSBL sıklı ğ ı K. pneumoniae’dakinden daha yüksek bulunmuştur.

30

31 GSBL’lerin Laboratuvar Tanısı GSBL üreten bazı bakterilerin M İ K de ğ erleri yükselmekle birlikte dirençli sınıra ulaşmayabilir. GSBL araştırılmamış ise bu izolatlar geniş spektrumlu β -laktamlara duyarlı olarak bildirilir bu da ciddi enfeksiyonların tedavisinde başarısızlı ğ a neden olur. Bu inokülum etkisi ile açıklanmaktadır. Bu nedenle rutin laboratuvarlarda GSBL üretimi araştırılmalıdır.

32 Fenotipik testler Genotipik testler (Rutin lab.) (Referans ve araş. lab.) Tarama Sefpodoksime ≤17mm Sefotaksim ≤ 27 mm Seftazidim ≤ 22 mm Seftriakson ≤ 25 mm Aztreonam ≤ 27 mm Mikrodilüsyon Do ğ rulama Çift disk sinerji testi Kombinasyon disk testi M İ K sıvı dilüsyon E-test PCR

33 Tarama testlerinde bir veya daha çok antibiyoti ğ in (ab) duyarlılı ğ ının azalması GSBL üretimini gösterebilir. Bu durumda fenotipik do ğ rulama testleri yapılır. Do ğ rulama testi ab ile klavulanik asit arasındaki sinerjinin gösterilmesi esasına dayanır.

34 Fenotipik do ğ rulama testleri pozitif çıkan tüm izolatlar M İ K de ğ erleri dikkate alınmadan tüm SP’lere (sefamisin, sefoksitin, sefotetan dışında) ve aztreonama dirençli bildirilmelidir.

35 Klinik ve Laboratuvar Standartları Enstitüsü (CLSI); E. coli, K. pneumoniae K.oxytoca P. mirabilis’te ise sadece klinik olarak anlamlı izolatlarda (bakteriyemi) GSBL taramasını önermiştir.

36 Çift disk sinerji Ortada amoksisilin/ klavulanik asit diski ve 30 mm uza ğ a 3. kuşak SP diskleri yerleştirilir. 3.kuşak SP’e ait inhibisyon zonlarının klavulanat diski karşısında bozularak genişlemesi yada inhibisyon zonu arasındaki bakteri üreyen alanda üreme olmayan bir bölgenin görülmesi durumunda GSBL (+) denmektedir.

37 Kombinasyon disk testi Tek başına (seftazidim, sefotaksim) ve klavulanik asit ile kombine iki disk kullanılır. Diskler merkezden merkeze 30 mm uzaklıkta yerleştirilir. Kombinasyon zonunda > 5 mm’lik artış olması

38 E test Kombinasyon M İ K/ tek başına seftazidim MIK > 8 Hayalet zon (seftazidim veya sefotaksim ile karşıya difüze olan klavulanik asit arasındaki sinerjiye ba ğ lıdır.

39 Mikrodilüsyon 1µgr /ml 3. kuşak SP içeren buyyonda üreme GSBL varlı ğ ını gösterir. M İ K sıvı dilüsyon 3. SP ve klavulanik asit ile kombinasyonunun M İ K de ğ erine bakılır. Kombinasyon M İ K ≥ 3 dilüsyon azalma GSBL varlı ğ ını gösterir.

40

41

42 GSBL üreten bazı izolatların GSBL’ye ek olarak klavulanik asit ile inhibe olmayan β - laktamaz (ampC β -laktamaz veya metallo β -laktamaz) üretmesi nedeni ile bu testlerin sensitivitesi düşer. Clin Microbiol Infect 2008;14(Suppl. 1):90-103.

43 Bu durumun üstesinden gelmek için çeşitli metodlar kullanılır;  Sefepim kullanımı; bir çok AmpC β -laktamaz için zayıf substrattır.  Kromojenik agar;  Kloksasilin içeren agar;  EDTA eklemek; metallo β -laktamazı inaktive eder  Boronik asit içeren Ab disk; AmpC β -laktamaz aktivitesini inhibe eder. Clin Microbiol Infect 2008;14(Suppl. 1):90-103.

44 Genotipik Testler GSBL tiplerinin belirlenmesi amacı ile yapılmaktadır. Özellikle epidemiyolojik çalışmalarda kullanılır. PCR ile spesifik genlerin amplifikasyonu esasına dayanır. TEM ve SHV tipi GSBL’lerin oluşumuna neden olan nokta mutasyonların çok çeşitli olması nedeni ile sekanz analizi veya RFLP gibi ek moleküler teknikler de kullanılmaktadır.

45 Ticari testler E-test Vitek GSBL testi MikroScan panelleri BD Phoenix otomatize sistem

46 Klinik Önem ve Risk Faktörleri Giderek artan GSBL üretimi sadece hastane enfeksiyonu ile ilişkili de ğ il aynı zamanda önemli bir halk sa ğ lı ğ ı sorunudur. Toplum kökenli GSBL üreten enfeksiyonların en önemli nedeni CTX-M tipi GSBL üreten E coli’lerdir.

47 Toplum kökenli GSBL ( + ) E. coli bakteriyemisi ile ilgili yapılan 95 kişilik bir vaka-kontrol çalışmasında izolatların %87’inde CTX-M tipi (% 61 CTX-M-14) %16’sında SHV tipi (% 86 SHV-2) 1 izolatta da TEM tipi GSBL (+) E. coli saptanmış. CID 2010:50 (1 January) Rodrı´guez-Ban˜o et al

48 Klini ğ imizden yapılan tez çalışmasında; Toplum kökenli İ YE’da GSBL ( + ) E. coli izolatlarında; moleküler tiplendirme ; % 85 CTX-M, % 61 TEM ve hiçbir izolattada SHV tipi GSBL tespit edilmemiş. Risk faktörleri; Hastanede yatış, yakın zamanda antibiyotik kullanımı, tekrarlayan İ YE, >60 yaş, DM olarak tespit edilmiş.

49 Di ğ er bir çok merkezli çalışmada; Toplum kökenli GSBL (+) Enterobakteriacea’da GSBL genlerinin % 65 CTX-M, % 21 TEM, % 14 SHV, % 1.4 OXA ol a rak tespit edilmiş. Aynı çalışmada GSBL ( + ) E. c oli ’ lerde en çok CTX-M saptanırken, Klebsiella spp. d e ise TEM saptanmış.

50 Toplum kökenli GSBL ( + ) enfeksiyonlarda idrar yolu enfeksiyonları başta olmak üzere idrar ve safra yolu kaynaklı kan dolaşımı enfeksiyonları önemli klinik tabloları oluşturmaktadır.

51 Risk Faktörleri Toplum kökenli GSBL + E coli enfeksiyonlarını araştıran vaka- kontrol çalışmalarında çeşitli risk faktörleri saptanmıştır. İ leri yaş Kadın cinsiyet DM Tekrarlayan İ YE Üriner girişim Ayakta tedavi klini ğ i Daha önceki ab kullanımı (aminopenisilin, sp, kinolon ) Sa ğ lıklı kişilerde fekal taşıyıcılıkta önemlidir Clin Microbiol Infect 2008; 14(Suppl. 1):144e153.

52

53 GSBL (+) mo’ların neden oldu ğ u hastane kökenli enfeksiyonların ço ğ unlukla nedeni K. pneumoniae’dır. Klinik olarak solunum yolu ve yara enfeksiyonları ve ek olarak idrar yolu, kan dolaşımı ve intraabdominal enfeksiyonlarda görülmektedir.

54 Hastane kökenli GSBL (+) enfeksiyon ve kolonizasyonun risk faktörleri di ğ er nozokomiyal mo’lar ile benzerdir. YBÜ ve hastanede kalış süresinin uzaması Altta yatan hastalı ğ ın şiddeti İ nvaziv girişim İ ntravasküler katater Mekanik ventilasyon Antibiyotik kullanımı (oksiimino β-laktam, kinolon )

55 Hastane Enfeksiyon Kontrolü GSBL üreten Enterobacteriaceae ile di ğ er nozokomial gram (–) organizmaların hastane enfeksiyonu kontrolü genel olarak benzerdir. Özellikle, enfeksiyon kontrollerinde GSBL üreten organizmaların hastadan hastaya bulaşının önlenmesi ana amaç olmalıdır. Buna uygun olarak cansız çevrenin kolonizasyonu, sa ğ lık personelinin eli ve medikal aletler ile olan bulaşa dikkat edilmelidir.

56 GSBL üreten mikroorganizma ile kolonize olan hastaların belirlenmesi, G İ S örnekleri özellikle de rektal sürüntü kültürleri ile yapılabilir. Nozokomial GSBL ilişkili enfeksiyon gelişen hastaların önemli bir yüzdesinde daha önce G İ S kolonizasyonu oldu ğ u gösterilmiştir. GSBL üreten kommensal Enterobacteriaceae tanısı zordur ve selektif kültür vasatlarına ihtiyaç duyulmaktadır.

57 GSBL üreten mo. ile kolonize oldu ğ u bilinen kişilerin G İ S selektif dekontaminasyon yolunun enfeksiyon kontrolü açısından etkili olup olmadı ğ ı ise tartışmalıdır. Efektif dekolonizasyon, bu organizmalar ile enfeksiyon gelişimini azaltır ve komşu hastalara horizontal yayılımı önler. Crit Care Med 2008;36:80-811.

58 Ancak nozokomial GSBL üreten Enterobacteriacea’da dekontaminasyon için kullanılan ajanlara (neomisin, norfloksasin, polimiksin) artmış direnç oranı bu yaklaşımı sınırlamaktadır. Bu ajanlar ise özelikle yüksek dirençli izolatların neden oldu ğ u enfeksiyonların tedavisinde son seçenek olarak kullanılmaktadır. Crit Care Med 2008;36:80-811.

59 Enfeksiyon kontrolünde uygun ab tedavisinin seçimi anahtar rol oynamaktadır. Özellikle 3. kuşak SP kullanımının kısıtlanması ile GSBL üreten organizmaların prevalansı azalmıştır. Kinolon kullanımı GSBL üretenlerin seleksiyonuna katkı sa ğ layabilir. Çünkü kinolon direnç genleri GSBL genleri ile aynı mobil genetik elemanlar üzerinde taşınmaktadır. Clin Microbiol Infect 2008;14(Suppl. 1):144-153.

60 Fekal florada kinolon dirençli E. coli izolasyonu açısından son 6 ay içinde kinolon kullanımı bir risk olarak tespit edilmiştir. 3 günden uzun süren kullanımda kinolon dirençli E. coli izolasyon sıklı ğ ı artmaktadır. Sa ğ lıklı kişilerde fekal floranın kolonizasyonu, herhangi bir risk faktörü olmasa da GSBL (+) enfeksiyonların artışına neden olabilir.

61 Enfeksiyon kontrolünde, artmış antimikrobial ilaç rezistansı olan gr(-) organizmaların ortaya çıkışının önlenmesi ana hedef olmalıdır. J Antimicrob Chemother 2008;62:416-421.

62 Tedavi GSBL’ler penisilin, SP (sefamisin hariç) ve aztreonamı hidroliz ederler. Substratlara karşı hidrolitik aktivitenin derecesi de ğ işik tip GSBL’lerde farklılık gösterir. Örne ğ in GSBL’nin TEM ve SHV tiplerinin hidrolitik aktivitesi CTX-M tipinin aksine seftazidimde sefotaksime göre daha fazladır. Clin Microbiol Rev 2005;18: 657e686.

63 Sonuç olarak GSBL üreten mo. invitro bu ajanların bazılarına duyarlı görülebilir. CLSI tavsiyesine göre GSBL üreten E. coli, K. pneumoniae, K. oxytoca ve P. mirabilis penisilinlere, SP ve aztreonama invitro duyarlı olsa bile dirençli olarak rapor edilmelidir. Clin Microbiol Rev 2005;18: 657e686.

64 GSBL üreten Enterobakterilere karşı kullanılacak antibiyotikleri sınırlayan en önemli faktör bu bakterilerin di ğ er antimikrobial ajanlara ko-expressionudur. Bu ajanlar florokinolonlar, AG, tetrasiklin (glisilsiklin hariç) ve TMP-SMX’dur.

65 Sefalosporinler SP’ lerin kullanımı ile ilgili az sayıda klinik de ğ erlendirme içeren çalışma vardır. Küçük bir klinik çalışmada CTX-M üreten E. coli bakteriyemisinde 7 hasta seftazidim ile 8 hasta imipenem ile tedavi edilmiştir. Başarı oranları sırası ile %86-%88 dir. Diagn. Microbiol Infect Dis 2006;56:351e357.

66 TEM-24 üreten Enterobacter aerogenes bakteriyemisinin tedavisinde sefepim ile karbapenem karşılaştırılmıştır. Sonuç sefepim grubunda daha düşük bulunmuş. Ek çalışmalarda GSBL üreten Enterobacteriacea’nın SP ile tedavisinde invitro antimikrobial etki gösterilmesine karşı yetersiz etkili oldukları bildirilmiştir. Bu nedenle bir çok uzman GSBL ile ilişkili enfeksiyonlarda SP’nin bir tedavi seçene ğ i olmasına karşıdır.

67 β -laktam / β -laktamaz inhibitör kombinasyonları CTX-M tipi GSBL’lerde tazobaktam, klavulonik asit ile karşılaştırıldı ğ ında çok daha etkili bulunmuştur. Bununla beraber TEM ve SHV tipi GSBL’lerde yukarıdaki her iki ajanda sulbaktama göre çok daha etkin olarak bulunmuştur. Klinik verilere göre β -laktam/ β -laktamaz inhibitör kombinasyonlarının faydaları sınırlıdır.

68 GSBL üreten Enterobacteriaceae’da piperasilin/tazobaktama artmış direnç oranı bu ajanın olası terapotik faydasını sınırlandırmaktadır. Toplum kökenli GSBL üreten izolatların neden oldu ğ u üriner sistem enfeksiyonlarının etkin tedavisinde amoksisilin/klavulonat akılda tutulmalıdır.

69 Sefamisinler Sefamisinler (sefoksitin, sefotetan, sefmetazol) GSBL enzimleri ile hidrolize olmazlar. Bununla beraber GSBL üreten Enterobacteriaceae’da bu ajanlara karşı porin kaybına ba ğ lı ve eşlik eden AmpC β -laktamaz ekspresyonuna ba ğ lı olarak dirençli olabilir. Klinik verilere göre GSBL ilişkili enfeksiyonların tedavisinde sefamisinlerin kullanımı sınırlıdır.

70 Retrospektif olarak yapılan küçük bir çalışmada K. pneumoniae bakteriyemisinin oldu ğ u toplam 27 hastada flomoxef ile karbapenem karşılaştırılmıştır. 2 tedavi grubu arasında fark bulunmamıştır. Bunun yanında tedavi süresince sefamisine direncin ortaya çıkabilece ğ i ve aynı zamanda karbapenemlere ko-rezistans gösterebilece ğ i bildirilmiştir.

71 Karbapenemler Karbapenemler, GSBL ilişkili enfeksiyonların tedavisinde iyi bir seçenektir. Çünkü karbapenemler invitro bu enzimler tarafından inaktive edilmezler. GSBL üreten enfeksiyonlara karşı klinik kullanımları ile ilgili spesifik veriler oldukça sınırlı olmasına ra ğ men etkinli ğ i ço ğ unlukla desteklenmiştir.

72 Çok merkezli olarak yapılan prospektif kohort çalışmasında K. pneumoniae bakteriyemisi olan 85 hasta de ğ erlendirilmiştir. Enfeksiyonun ilk 5 günlük döneminde karbapenem kullanımının düşük mortalite ile ilişkili oldu ğ u gösterilmiştir. Clin. Infect Dis 2004;39:31e37.

73 GSBL üreten Enterobacteriaceae’nın neden oldu ğ u V İ P’si olan 20 kişilik bir hasta grubunda erken dönemde ertapenem kullanılmış ve klinik başarı oranı %80 olarak bulunmuştur. J Antimicrob Chemother 2007;60:433e435.

74 Ampirik karbapenem kullanımı sadece toplum kökenli İ YE’da veya GSBL (+) E. coli için herhangi bir risk faktörünün eşlik etti ğ i intraabdominal sepsis ve septik şok durumlarında önerilmektedir.

75 GSBL (+) E.coli’nin neden oldu ğ u bakteriyemilerin ampirik tedavisinde β - laktam/ β - laktamaz inhibitör kombinasyonu veya karbapenem kullanıldı ğ ında, SP veya florokinolon kullanımına göre mortalite daha düşüktür. GSBL üretimine bakılmaksızın E. coli’nin neden oldu ğ u bakteriyemili hastaların mortalitesi uygunsuz ampirik tedavi ile ilişkilidir.

76 Florokinolonlar GSBL üreten organizmalar düşük veya yüksek seviyede kinolon direnci gelişimini sa ğ layan genetik materyalleri taşıyabilirler. GSBL (+) enfeksiyonların ampirik tedavisinde kinolonların tercih edilmesi durumunda olası kinolon direnci nedeniyle tedavi yetersizli ğ ine neden olabilir. Kinolon duyarlı suşların neden oldu ğ u ciddi GSBL enfeksiyonlarında kinolon kullanımı karbapenemler ile karşılaştırıldı ğ ında ciddi kaygılar duyulmaktadır.

77 Bu bulgular ile ilişkili olarak yapılan 2 geniş kapsamlı çalışmada, K. pneumoniae bakteriyemisine karşı kinolon ve karbapenemler karşılaştırılmıştır. Bir çalışmada karbapenemlerin kinolonlara göre daha etkili oldu ğ u, di ğ er çalışmada ise etkilerinin benzer oldu ğ u tespit edilmiştir. Clin. Infect Dis 2004;39:31e37. Antimicrob. AgentsChemother2004;48:4574e4581.

78 Tigesiklin Minosiklin derivesidir. Glisilsiklin grubu antibiyotiklerin ilk üyesidir. Yapılan çalışmalarda özellikle GSBL (+) E. coli izolatlarına karşı in vitro tigesiklinin aktivitesi çok iyi bulunmuştur. GSBL(+) K. Pneumoniae’da da tigesiklin aktivitesi gösterilmiştir. Ancak di ğ er GSBL(+) Enterobacteriaceae’da tigesiklinin antimikrobial aktivitesi sınırlıdır.

79 GSBL üreten Enterobacteriaceae izolatlarında Tigesiklin Duyarlılıkları Duyarlılık %, (izolat sayısı ) FDA kriterleri EUCAST kriterleri E. coli 99.8 % (1636)99.7 % (737) Klebsiella spp. 92.3 % (2030)72.3 % (1284) Enterobacter spp. 91.3 % (69)77.6 % (49) Food and Drug Administration (FDA) and European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) M İ K<2 and <1 mg/L, sırasıyla.

80 Klinik verilere GSBL (+) mo.’ ların neden oldu ğ u enfeksiyonların tedavisinde tigesiklinin etkisi sınırlıdır. Tigesiklinin farmakodinamik ve farmakokinetik özellikleri göz önüne alındı ğ ında idrar yolu ve kan dolaşımı enfeksiyonlarının tedavisinde kullanılmamaktadır.

81 GSBL (+) enfeksiyonların tedavisinde kullanılabilecek di ğ er ajanlar: polimiksin, fosfomisin, nitrofurantoin, ve temosilin Ayrıca uygun SP ile β -laktamaz inhibitörlerinin kombinasyonu bu ajanların, GSBL (+) enfeksiyonların tedavisinde etkinli ğ ini artırmaktadır.

82 Polimiksinler (colistin ve polimiksin B) GSBL üreten mo.’lara karşı mükemmel antimikrobiyal aktivite gösterirler. Ancak dirençli Gr(-) enfeksiyonların tedavisinde tercih edildi ğ i için GSBL (+) enfeksiyonların tedavisinde kullanımı sınırlıdır.

83 Fosfomisin GSBL üreten Enterobactericeae‘da iyi antimikrobial etkinli ğ e sahiptir. Bu ajanın artmış kullanımı ile direnç gelişimi kaygısı olmasına ra ğ men idrar yolu enfeksiyonu izolatları arasında direnci düşük seyretmektedir. Son yapılan çalışmalarda toplum kökenli GSBL (+) E. Coli’nin neden oldu ğ u İ YE’da fosfomisinin oldukça etkin oldu ğ u gösterilmiştir. Eur J Clin Microbiol Infec.Dis 2008;27:439e443.

84 Nitrofurantoin GSBL ilişkili komplike olmayan İ YE tedavisinde etkili olabilir ancak GSBL üreten mo’ların bu ajana ko- resistans göstermesi kullanımını sınırlar. Clin Microbiol Infect 2008;14 (Suppl. 1):198e202.

85 Sonuç Özellikle K. pneumoniae ve E. coli gibi GSBL üreten organizmaların prevalansında artma ve epidemiyolojisinin de ğ işkenli ğ i bu patojenlerin neden oldu ğ u enfeksiyonların önemli bir halk sa ğ lı ğ ı problemi olmasına neden olur. Do ğ ru antibiyotik kullanımı GSBL(+) mo. ile oluşan enfeksiyonları azaltmada önem taşımaktadır.

86 GSBL üreten organizmaların sıklıkla di ğ er antibiyotiklere ko-resistans göstermesi nedeni ile geleneksel kullanılan bazı ampirik antibiyotik rejimlerinin etkisiz olmasına yol açar. Bu patojenlerin neden oldu ğ u nozokomiyal enfeksiyonların tedavisinde karbapenemler en güvenilir ajan olarak görünmektedir.

87 Dirençli organizmaların ortaya çıkması ve yayılımının önlenmesi için uygun stratejiler ve yanısıra mevcut ajanları de ğ erlendirmek ve yenilerini geliştirmek için daha ileri araştırmalara ihtiyaç vardır.

88 TEŞEKKÜR EDER İ M


"Genişlemiş Spektrumlu β -Laktamazlar Danışman: Doç. Dr. K.Osman Memiko ğ lu Hazırlayan: Dr.Suna Ö ğ ücü." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları