Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Dr. Ozan Yaşar Prof. Dr. Hatice Uğurlu. Konuşma Fizyolojik Psikolojik Çevresel faktörler.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Dr. Ozan Yaşar Prof. Dr. Hatice Uğurlu. Konuşma Fizyolojik Psikolojik Çevresel faktörler."— Sunum transkripti:

1 Dr. Ozan Yaşar Prof. Dr. Hatice Uğurlu

2 Konuşma Fizyolojik Psikolojik Çevresel faktörler

3 Normal Süreçler Solunum Fonasyon Tınlama/Rezonasyon Telaffuz/Artikülasyon Beyin Faaliyeti/Serebrasyon

4 Fonasyon Akciğerlerden gelen uyarıcı havanın vokal kordları titreştirmesi sonucunda ses enerjisi oluşumudur. Subglottik basıncın artması, vokal kuvveti arttırır. Yüksek ses perdesi oluşturabilmek için, vokal katmanların uzunluğunu ve gerilimini arttırmak veya larinksi yükseltmekle sağlanabilir.

5 Tınlama/Rezonasyon Ham vokal tonun vokal traktus olarak adlandırılan farinks, ağız ve geniz boşluklarında modifiye edilmesi ve güçlendirilmesidir. Vokal traktusun şekli Farinks duvarlarının gerilimini değiştirerek Larinksi yükselterek veya bastırarak Yumuşak damağı kapatarak veya alçaltarak

6 Telaffuz/Artikülasyon Fonasyon ile ortaya çıkan sesin dilin, dudakların, çenenin ve yumuşak damağın koordineli çalışması sonucu anlam kazanmasıdır.

7 Beyin faaliyeti/Serebrasyon Düşüncenin simgelere dönüşüp konuşma, yazı veya vücut hareketlerinin bir işareti haline dönüşmesi, dil haline gelmesini sağlayan sürecin başlaması ve devamlılığını sağlar.

8 İletişim Patolojisi Pulmoner rahatsızlıklar Hipotiroidi gibi endokrin patolojiler Larinks Ca gibi maligniteler Baş boyun bölgesi cerrahileri Dizartri Afazi

9 Dizartri Motor konuşma bozukluğudur. Lezyon nöroanatomik olarak Beyin Beyincik Beyin sapı Kraniyal ya da periferik sinirler

10 Dizartri Serebral palsi Parkinsonizm Multipl skleroz Amiyotrofik lateral skleroz Beyin sapı inmesi Kortikal inme Travmatik beyin sendromu

11 Ayırıcı Tanı Afazi Afazide dil fonksiyonu bozulmuştur. Kelime bulunması Verbal ve yazı dilinin anlaşılması Apraksi Motor konuşma bozukluğu olmakla beraber, otomatik hareketler korunmuştur. Aprakside tutarlı olmayan artiküler bozukluklar görülür.

12 Dizartri Psödobulber palsi: Konuşma yavaş ve sıkıntı verici, ses kalın ve monoton, ses kalitesi kulak tırmalayıcı ve boğuk Bulber palsi: Hipernazalite Nefes alma genellikle sesli, nefes verme ise boğuk Kısa cümleler Velofarangeal inkompetansa bağlı sessiz harflerin zayıf olması ve dolayısıyla artikülasyon bozukluğu Dudak ve dil arasında immobilite

13 Dizartri Amiyotrofik lateral skleroz: Spastik ve flask dizartri kombine Yavaş tempoda, düşük ses tonu, boğuk sesli ve kasılmış, zoraki kısılmış nitelikte son derece bozuk artikülasyon Belirgin hipernazalite Parkinsonizm: Monotoni Artikülasyonu başlatmakta güçlük, başlangıç seslerinin tekrarı ve uygun olmayan sessizlikler Sesler genellikle boğuk, ses yüksekliği azalmış

14 Dizartri Distoni: Seste beklenmeyen duraklamalar, artikülasyon bölünmeleri, yüksek seste aşırı değişiklikler ve sesli harflerde bozukluklar Koreatetozis İstemsiz hareketler normal nefes alma siklusunda değişiklikler oluşturur Ses şiddetinde patlamalar, ses tonunda inip çıkmalar ve artikülasyonun bütünlüğünün bozulması

15 Değerlendirme Yetersizliğin değerlendirilmesi Solunum Sesin meydana gelme sistemini Velofaringeal veya oral artiküler alt sistemleri Koordinasyon eksikliği Zayıflık Yavaşlama Koordinasyon eksikliği

16 Değerlendirme Respiratuar alt sistemin değerlendirmesi: Her nefeste üretilen sözcük sayısı Klavikular nefes almanın varlığı Vokal şiddetin akustik ölçümleri Telaffuz süreleri Respiratuar indüktif pletismografi Nefes alma ve konuşma sırasında abdomenin ve kaburga kafesinin hareketleri hakkında bilgi sağlar.

17 Değelendirme Fonatuvar veya laringeal alt sitemin değerlendirmesi Ses tonu özellikleri Sesin kalitesinin ve şiddetinin algısal değerlendirilmesi Hava akışına laringeal direncin ölçümü

18 Değerlendirme Velofarengeal mekanizmaların değerlendirilmesi Hipernazalite Pnömatik ölçümler Velofaringeal mekanizmanın harereketi sineradyografik teknikler ile gözlenmesi Oral artikülasyonun değerlendirilmesi Sessiz ve sesli harf hassasiyetinin derecelendirilmesi

19 Tedavi İletişimin çoğaltılması Bağımsız sözel iletişimi olmayan hastaların iletişimini çoğaltmak, desteklemek ve değiştirmek amacıyla kullanılır. Kompanse edilmiş anlaşılırlık Konuşmayı temel iletişim aracı olarak kullanabilen, ancak anlaşılabilir olmayan orta düzeydeki konuşmacılar için anlaşılabilirliğin arttırılmasının planlanmasıdır.

20 Larenjektomi rehabilitasyonu Elektrolarinks Solunum kamışları Trakeal-özefageal punktur(TEP) Özefageal konuşma

21 Elektrolarinks Hava titreşimlerinin ağız boşluğuna bir kateter yardımıyla doğrudan yada boyun dokuları aracılığıyla dolaylı iletilmesi amacıyla tasarlanmışlardır.

22 Elektrolarinks Sesin tonu ağız ve yutak boşluğunda yankılanır ve duyulabilir anlamlı sözcüklere dönüşür. Ameliyattan 2-3 gün sonra hastaya bir iletişim yolu sağlamak için intraoral larinks kullanılabilir. Baş ve boyun ameliyatı olan hastalarda operasyonu takiben 2 hafta sonrasında konuşma veya çiğneme sırasında çene kaslarının kullanılamamasıyla ortaya çıkan trismusu önleyebilmek için konuşma terapisine erken başlanılmalıdır.

23 Solunum Kamışları Bir çeşit dış ses protezidir. Trakeostominin üzerine yerleştirilir, solunan havanın ağıza taşınmasını sağlar. Ucuz ve istenen kalitede ses çıkışı sağlamalarına rağmen kullanışsızlardır ve yaygın kullanım alanı bulamamışlardır.

24 Trakeal–Özefageal Punktur(TEP) 1980’ lerden beri kullanılmaktadır. Larenjektomide temel bir metod olarak veya operasyon sonrasında herhangi bir zaman kullanılabilir. TEP vasıtası ile monte edilen küçük tek yön valfli bir ses protezi özefagusa gidecek havanın geçmesini sağlar. Protezden ve daha sonra özefagustan geçen hava özefagus sesinin çıkmasını sağlar.

25 Trakeal–Özefageal Punktur(TEP) Protezler her hafta temizlenmelidir. %-8 ay arasında yenilenmelidir. Başarı %80’ leri bulmaktadır. Hasta seçimi Uygulanan cerrahi teknikler Faringeal pleksus nörektomisi Krikofaringeal miyotomi Motivasyon Zeka Ustalık Görüş Stoma boyutu ve duyarlılığı El hijyeni Cerrahi risk

26 Özefageal konuşma Anlaşılır şekilde ve kolayca konuşma sağlar Larenjektomi geçiren hastaların çoğu bu tekniği öğrenememektedir Nedbe oluşumu Sinir hasarı Öğrenme güçlükleri

27 Dil bozukluğu Afazi Genellikle beynin sol hemisferinde kortikal veya subkortikal hastalıklara sekonder olarak dilin hem ifade etme hem de algılama yetenekleri ile ilgili olarak ortaya çıkan bir bozulma halidir. Sözcüklerin ve jestlerin anlamlarını (semantikler) veya düzenlerini (sintaks) manipüle etme yeteneğinin zarar görmesi ile ortaya çıkar.

28 Afazi Agrammatism: Konuşma çabaları boyunca grammatik öğelerin yokluğu ‘O benim için bu resmi çizmişti.’ ‘O benim için bu resim çiz.’ Anomi: İsimleri meydana getirmekteki güçlük Sirkumloküsyon: Sözcük kullanımlarının sözcükle ilgili tanımlamalar ya da ilişkilendirmelerle sonuçlanması ‘Saat kaç?’; ‘Koluna takılır, akrep var yelkovan var.’ Ekolalizm: Tekrar gerektirmeyen durumlarda bir önceki ifadenin tekrar edilmesi

29 Afazi Boş konuşma: İsim ve fiil gibi önemli dil yapılarının kullanılmadan konuşulması Jargon: İyi telaffuz edilen sözcüklerle yapılan, ancak herhangi bir anlam içermeyen konuşma Neolojistik jargon : Çoğunlukla anlamsız bazı sözcüklerin kısmen anlaşılır olduğu ve diğerlerinin de suni veya “yeni” olduğu konuşma ‘Dişimi fırçalamak istiyorum ‘ yerine ‘Ploker’ımı fırçalamak istiyorum’

30 Afazi Paragrammatizm: Grammatik öğelerin, özellikle sürekli bir ifade gerektiren durumlarda, yanlış kullanımı ‘Buraya gelmeden önce oğluma uğradım.’ yerine ‘Buraya gelmeden önce oğluma uğrarım.’ Ses parafazisi (Literal parafazi ): “Sandalye” yerine “Sardala” demek gibi ‘

31 Afazi Konuşma için baskı: Oldukça uzun, çoğunlukla anlamsız, iyi telaffuz edilen konuşma Semantik jargon: İlgisiz semantik fonemik parafazinin anlaşılır sözcüklerle kombinasyonu Semantik parafazi (Nominal parafazi): “Sandalye” yerine “masa” sözcüğünü kullanmak gibi

32 Afazi Stereotipiler: Benzer hecelerin tüm iletişim yapıları için anlamsız tekrarı Telegrafik konuşma: Özellikle isim ve fiilerin kullanımı ile telegrama benzeyen dil ‘Başım ağrıdığı için hastaneye gittim, tomografi çekildi.’ yerine ‘Baş! Hastane git,tomografi çek’

33 Boston Afazi Sınıflama Sistemi Akıcı olmayan: Broca: Çoğunlukla telegrafik, grammatik olmayan ifade, soyut yapılar dışında iyi anlamlandırma niteliği Transkortikal motor : Sınırlı dil çıktısı, iyi adlandırma, tam tekrarlama, iyi kavrama Global: Dilde ciddi ifade ve anlama bozuklukları Karma transkortikal: İfade etme ve alımlamada ciddi düşüş, eksiksiz yineleme

34 Boston Afazi Sınıflama Sistemi Akıcı Anomi: Diğer ciddi dil bozuklukları olmaksızın sözcük-bulmakta güçlük çekme ‘Masanın üstünde duran kalemi verir misin?’ yerine ‘Şeyin üstünde duran şeyi verir misin?’ İletim: Sessel parafazik hatalar, iyi kavrama, gözle görülür akıcılık, düşük olasılıklı cümleleri tekrarlama bozuklukları Wernicke : Sessel ve semantik parafaziler zayıf anlamlandırma Transkortikal duyum: Akıcı neolojistik dil, zayıf adlandırma; eksiksiz yineleme

35 Afazinin Ayırıcı Tanısı Agnozi Son organ sağlam olduğunda, bilgiyi yorumlama veya tanıma yeteneğinin ortadan kalkmasıdır. Ciddi kavrama sorunları olan işitsel agnozi hastası görme sistemini kullandığı zaman bilgileri yorumlayabilir. Apraksi Kasların koordine çalışamaması durumudur Otomatik ve refleks hareketler bozulmamıştır İyileşme açısından negatif prognostik faktör

36 Afazinin Ayırıcı Tanısı Demans İletişim kurma yeteneğini progressif olarak bozulması ile sonuçlanır. Afaziden farklı olarak yönelim, yargılama, kişisel bakım, görsel-algısal yetenekler gibi kognitif süreçler etkilenir. Konfüzyon Demansdan farkı genellikle ilerleyici olmayışı ve prognozun daha iyi oluşudur. Açık olmayan bir düşünme ve yönelim güçlüğü ile karakterizedir.

37 Afazi için testler Minnesota testi: Afazi için en kapsamlı test, ortalama uygulama süresi 3 saat, özellikle işitsel kavrama ile ilgili hasarları tanımlama ve sınıflandırmada kullanılmakta Boston diagnostik afazi incelemesi: Sınıflandırma aracı olarak önemli, lezyonun bölgesi hakkında bilgi sağlayabilir. Batı afazi bataryası: Travmatik yaralanma sonrası kognitif hasar oluşan hastaları değerlendirmede faydalı Porch iletişim yeteneği indeksi Jeton testi Okuduğunu kavrama bataryası

38 Tedavi yaklaşımları Tedavi hastaya göre planlanmalıdır Afazikler ve benzeri lezyonları olanlar heterojen bir yapı arz eder ve bu nedenle tedavi sonuçlarını öngörmek zordur. Tedavi hastanın iletişimini güçlendirmenin yanı sıra aile ve arkadaşlarının da bu sürece dahil edilmesini hedeflemelidir.

39 Tedavi yaklaşımları Geleneksel olarak afazi tedavisinin doğası stimülasyon- kolaylaştırma yaklaşımıdır. Konuşma patoloğu hastanın iletişimle ilgili zayıf ve güçlü yanlarını analiz eder ve sonrasında hasta ve çevresine uygun iletişim pragmatiğini öğretir. Global tutulumu olan hastaların tedavisi, öngörülen bir zaman dilimi içerisinde hastaların yeni görevleri öğrenmesine odaklanmalıdır. Hastanın doğruluk oranı tedavinin takibi açısından kayıt edilebilir.

40 Tedavi yaklaşımları İletişim ile ilgili etkileşimin eğitimi Somut ve soyut dil arasındaki farklar İşitsel sunumun uygun oranları ve duraklama zamanı Kavrayışı geliştirmek için gereksiz ifadelerin kullanımı Hastanın da dahil olduğu sohbet ortamını kurmanın yolları Hastadan gelen mesajları doğrulama yolları İletişimi sağlamak için jest ve konuşma dilini birleştirme yolları Yeniden uyarılmadan önce bir yanıt verebilmesi için hastaya gerekli zamanın verilmesi

41 Tedavi yaklaşımları Hastanın iletişime ait yeteneğinin geliştirilmesi ve hasarların telafi edilmesi için hastanın içinde bulunduğu ortam değerlendirilmelidir. Çevre şartları değerlendirilirken: Dikkat dağılmasının kontrolü Uygun oturma ve ışıklandırmanın sağlanması Konuşmacı sayısı Hastanın performansının en iyi olduğu günün belirlenmesine Hastanın iletişim kurmaya ihtiyaç duyması için günlük durumların ayarlanmasına İletişim için yeterli desteğin sağlanmasına

42 Kötü prognoz Dil hasarlarına ek olarak yaygın kortikal bulguları olanlar Hemorajiye sekonder tek taraflı multilobüler hastalığı olanlar Birinci aydan sonra test skorlarında belirgin düşme gözlenen hastalar

43 Değerlendirme Tedaviye yanıt vermesi beklenmeyen hastalara 2. bir şans verilmeli; ek değerlendirmeler başlangıçtan sonraki 6 ay süre ile her ay, sonrasında 2 ayda 11 sene boyunca yapılabilir.

44 Sağ hemisfer hastalığından sonra ortaya çıkan iletişim bozukluğu Sağ hemisfer planlı bir eylemi başlatmakta, görsel algılamaya dayalı yargılamalar yapmakta ve görsel olarak kodlanan bilgileri hatırlatmakta önemli rol oynar. Sağ hemisfer hasarı olan hastalarda Konuşurken yüz ifadesi olmayışı Göz kontağı kurmama Jest kullanmama Ses tonlamasının yapılmayışı

45 Tedavi Hastalar zayıf görsel-motor yeteneklerini kompanse etmek için daha güçlü olan dile ait kabiliyetlerini kullanmayı öğrenmelidir. Yeni motor kalıplar gösterme yoluyla öğretilemediği takdirde işitsel veya grafik kanallarla eğitilebilir. İletişim uzmanı; söz çokluğunu azaltmak ve konu devamlılığını sağlamak, hikayeleri ana noktaları üzerinde durarak yeniden anlatmak ve mantıklı bir sıra eden dilsel bir yapıyı meydana getirmek amacıyla gerekli görevleri oluşturmalıdır.

46 Travmatik hasar sonrası iletişim bozukluğu İşitsel ve görsel bilgiyi almakta ortaya çıkan sorunlar Anomia Azalan işitsel kavrama Azalan okuma kavrayışı Tüm yapılarda bütünleme, analiz ve sentezleme eksikliği

47 Travmatik hasar sonrası iletişim bozukluğu İletişimin geri gelmesi aşamalıdır: Dil öncesi internal ve eksternal dikkate ait yetenekler Ayırım Sıralama Hafızanın düzelmesi Sınıflandırma İlgi kurma Analiz ve sentez Beyin hasarının gerçekleşmesinden 6 ay sonra pek çok hasta ihtiyaçlarının fark edilmesini sağlayabilir, ancak eksik ifade içeriği ve zayıf sözel akıl yürütme kapasitesi devam eder.

48 Travmatik hasar sonrası iletişim bozukluğu Değerlendirme: Dil yetenekleri kısa sürede iyileşeceği için standart afazi test bataryaları 6 ay sonra duyarsızdır. Ölçümler İlgi analizini İşitsel analiz ve sentezi Dizisel ayırımı ve ifadeyi Dil işlem sürecini ilgilendiren problem-çözme yetenekleri Beyin Hasarı Kısa Testi Travmatik Beyin Hasarı Bilişsel Yeteneği Skalası

49 Tedavi İlk dönemlerde geleneksel rehabilitasyon yöntemlerinden fayda görürler. İlerleyen dönemlerde Uyum ve hafızayı geliştiren görevlere odaklanılması Seçici dikkat ve ayırt ediciliği geliştirmek için destek verilmesi Analiz ve sentezi vurgulayan algılayıcı ve ifade edici dil işlevlerine katılımın sağlanması Hastanın günlük olayları yazısal veya işitsel olarak kaydetmesi

50 Dil bozuklukları ve demans Hafıza kaybı, afazi, apraksi birlikteliği Dil fonksiyonlarındaki bozulma, diğer tüm akıl fonksiyonlarındaki bozulma ile paralel Demans progresif seyrettiği için prognoz genellikle kötü ve hastaların güçlü oldukları yanlarını saptamak güç Dilin bir değişim parametresi olarak kullanılabileceği düşünülmekte

51 Dil bozuklukları ve demans Demansın erken evrelerinde çoğu hasta isimleri söylemede güçlük çeker Hafıza sürecindeki progresif bozukluk, normal iletişim sürecindeki kesintilerle paralellik gösterir Fronto-temporal demansta bildik cümlelerin gereğinden fazla kullanılması, konuşmayı başlatamama ve hastanın kendisine söylenen sözleri anlamsız bir şekilde tekrarlaması yaygın olarak görülür.

52 Dil bozuklukları ve demans Alzheimer hastalığı olanlar fronto-temporal demansı olanlara göre daha akıcı konuşurlar, Alzheimer hastalarında; Parafazi Kelime bulmada güçlük Cümlelerde eksiklik Karmaşık cümlelerde kavrama güçlüğü belirgin Okuma fronto-temporal demansın aksine genellikle bozulmuş

53 Dil bozuklukları ve demans Demansın son safhaları gelişene kadar söz ve ses dizimi korunur. Son evrede konuşma düşünce bozukluğu ve kendine söylenenlerin anlamsız tekrarı şeklindedir. Şiddetli vakaların çoğunda anlamlı bir iletişim yoktur.

54 Değerlendirme Uyum Adlandırma Konuşmanın analizi Kavrayış Tekrar Sözel akıcılık Deyim ve atasözleri Cümle yapısı Sayısal veriler Otomatik konuşma Okuma ve yazma

55 Değerlendirme Hafıza testleri Demans tasnif skalası Arizona Dementia İletişim Bozuklukları Testi 16 alt testten oluşur Öykü yeniden anlatımı Aksaklık Sözcük öğrenme Serbest hatırlama Sözcük öğrenme Tanıma

56 İhmal Sendromu Serebral lezyonun karşı tarafından gelen herhangi bir uyarana karşı, mevcut duysal veya motor defisitlerle açıklanamayan, kayıtsızlık veya tepkisizlik olarak tanımlanmaktadır. İhmal sağ inferior parietal lezyonu olan hastalarda daha sık görülmekle beraber, sağ frontal lob, talamus ve bazal gangliyon lezyonlarında da görülmektedir. İnsidansı sağ hemisfer lezyonlarında %13-81 arasında değişmektedir.

57 İhmal sendromu İnme sonrası erken dönemde yapılan incelemelerde hastaların önemli bir kısmında ihmal varlığı saptanabilir. Yaklaşık 3 ay içinde nörolojik iyileşmeyle paralel olarak ihmal sıklığında bir azalma izlenir.

58 İhmal sendromu Normal koşullarda ihmali düzelmiş gibi gözüken bir kişinin, günlük alıştığı ortamdan farklı koşullarla karşılaştığında, stres altında iken, heyecanlandığında veya başka bir işle meşgulken, hatta konuşurken, tekrar hemiplejik tarafını ihmal etmeye başladığı görülebilir.

59 İhmal sendromu Hastanın yürürken hemiplejik tarafını çarpması, tabağındaki yemeğin hemiplejik taraftaki yarısını bırakması, hemiplejik taraftan seslenildiğinde cevap vermemesi gibi durumlar ihmal anamnezinde önemlidir.

60 Değerlendirme İhmalin kantitatif değerlendirilmesi temel olarak kalem ve kağıdın kullanıldığı testler ile gerçekleştirilir. Bu testler sırasında sağ ve sol taraf performanslar arasında dengesizliğin olması, ve performansın kötü olduğu tarafın serebral lezyonun kontralateralinde olması ihmal tanısını koydurur.

61 Değerlendirme Tüm testlerde eş zamanlı ihmal bulgusu saptanamayacağından değerlendirme sırasında birden fazla test kullanılmalıdır. En fazla kullanılan testler; çizgi bölme, yıldız silme, harf silme, kopyalama ve resim çizmedir. Bunların içinde yıldız silme testinin en duyarlı olan test olduğu kabul edilmektedir.

62 Değerlendirme

63

64 Tedavi İhmale yönelik yaklaşımlar arasında konvansiyonel yöntemler ve aktivasyon metotları bulunmaktadır. Konvansiyonel tedavi yöntemleri Yeniden öğretme Görsel tarama eğitimi Algı ve dikkat eğitimi Zihinsel imgeleme eğitimi Çeşitli uzaysal stratejileri kullanma Aktivasyon Metotları Lateralize düzen tedavileri Ekstremite aktivasyon tedavileri Kontrollü duysal stimulasyon yaklaşımı

65 Aktivasyon metodları Göz kapama teknikleri Prizma tedavisi İhmal edilen tarafa doğru hareketli veya o tarafta yerleşimli statik veya dinamik görsel uyarılar, taktil veya işitsel uyarılar Sağlam ekstremitenin kontralateral alana hareket ettirilmesi

66 Kontrollü stimulasyon yaklaşımları Kalorik uyarma Boyun kaslarına vibrasyon uygulama Kontralateral elin metal-örgü eldiven ile uyarımı

67 Medikal tedavi Bazı hastalarda medikal tedavi olarak bromokriptin, apomorfin veya metilfenidatın uyanıklığı arttırmak amacıyla kullanıldığı bildirilmiştir. Ancak bu ilaçların ihmal tedavisinde yararlı olduğuna dair çelişkili sonuçlar söz konusudur

68 Kaynaklar Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon İlkeler ve Uygulamalar, Delisa Joel A.; Dördüncü Baskı İhmal sendromu, Doç Dr. Gülçin Kaymak Karataş FTR Bil Der – J PMR Sci 2006;9(suppl):S11-S13 Spatial neglect clinical and neuroscience review: a wealth of information on the poverty of attention,John C. Adair and Anna M. Barrett Emedicine

69


"Dr. Ozan Yaşar Prof. Dr. Hatice Uğurlu. Konuşma Fizyolojik Psikolojik Çevresel faktörler." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları