AKUPUNKTUR Doç. Dr. Pınar Durak.

... konulu sunumlar: "AKUPUNKTUR Doç. Dr. Pınar Durak."— Sunum transkripti:

1 AKUPUNKTUR Doç. Dr. Pınar Durak

2 Akupunkturun Tarihçesi
MÖ: 2000 1823 Lancet in ilk sayısında bir makale 1972 de WHO onaylar. 1985 de WFA kurulur. 1987 de Türkiye de ilk uygulamalar başlar. 1990 da Sağlık Bakanlığı üst kurulu oluşturulur. 1991 de Ak. Tdv Yönetmeliği hazırlanır.

3 Tarihçe Çinde yıl önce başlamış. Yazılı kaynaklar MÖ 200 e ait. 1970 de ABD Çin Halk Cumhuriyetini tanıma törenlerinde bir gazeteci akup. analjezisi ile apendektomi operasyonu geçirir! Araştırmalar başlar. 1994 de NIH ve FDA araştırmaları başlar.

4 Tanım Fiziksel,zihinsel ve sosyal iyilik hali!
GÇT vücuttaki dengeyi yeniden kurmayı amaçlar. Sinir impulslarının sinir sistemindeki iletimi Çİ,trofik faktör yapısı ve parasempatik ve sempatik otonom sinir sistemi arası denge (YİNG ve YANG), proprioseptörlerin rolü ( De Qi ) bunlara ulaşılabilecek stratejik noktalar( Akup. Noktaları).

5 Tanım Vücutta elektrofizyolojik ve anatomik olarak çevre dokudan farklı olduğu tanımlanmış noktalara özel iğneleme tekniği uygulayarak vücuttaki nörohumeral mekanizmaları aktifleştirmektir. Noktalar kasların arasındaki fasia kılıflarını takip eden belirli hatlar oluştururlar. Kulakta tüm vücuda ait bir mikrosistem olduğu esasına göre kulağı innerve eden sinirlerin uyarılması temeline dayanır.

6

7 Qİ Yaşam gücünün kaynağı olarak kabul edilen ENERJİNİN meridyenler boyu taşınması! 14 ana kanal (meridyen) ,8 extra (olağanüstü kanal),361 temel nokta, trigger noktalar, ağrılı ah –Chi nokta ve refleks noktalarla toplam 1500 nokta ve 70 kanal var! Temel 60 nokta. Noktaların yüksek elektriksel ileti özelliği vardır.Noktaların bulunduğu epitel bölgesinde çok sayıda gap junctionlar vardır. EA da polarite sağlar. Hücre biyolojisinde gap junctionlar komşu hücreler arasındaki kanalları oluşturan hexagonal proteinlerdir ve intracelluler iletiyi kolaylaştırır ve elektriksel iletiyi hızlandırır. Meridyenler boyunca ısı,metabolik hız ve karbondioksit salınımı daha fazladır. Akupunktur korteksi etkileyerek kimyasal ve hormonal cevaplar oluşturur.

8 Nokta ve Meridyenler Noktalar çevre ile vücut arasında göz görevi yapan birer duyu organı görevi yaparlar. İğne ile yapılan basınç Golgi tendon cisimciklerini uyarır.Derin dokuda kas fibrilleri uyarılır.Kaslar arası sınırlarda meridyen hatları vardır. Alternatif akım ölçümleri ile akup. noktaları ile normal deri arasında 2-60 mV potansiyel farkı ve kez daha az elektriksel direnç olduğu görülmüştür. Morfolojik singularity teorisi: Epiteldeki devamlılığın durakladığı noktalarda elektriksel akımda değişiklikler olur. Elektriksel alanların morfogenezdeki yeri! Fibroblastlar,kalsiyum akışı polariteyle ilgilidir.

9 FDA 1996 dan önce Akupunktur malzemeleri Class III olarak değerlendirilmiş.(Araştırma amaçlı). 1994 de dolar araştırma fonu ile ağrı ,bağımlılık, astım , bulantı, stroke üzerine araştırmalar planlanmış. Tüm dünyadan 13 akupunkturist çalışmalarının sonucunu 22 FDA yetkilisine sunmuş. İğneler Class II olarak değerlendirilmiş. Steril şartlarda eğitim görmüş deneyimli akupunkturistler tarafından tedavi amaçlı olarak kullanılabilirliği kabul edilmiş. Etkinlik – sigorta şirketleri!!!!

10 Akupunkturun Geleceği
ABD de her yıl alternatif Tıp araştırmalarına 10 milyon dolar ayrılıyor. 42 araştırma fonu ayrılmış. Harvard, Stanford, Columbia, UCLA YALE , Johns Hopkins Doktor olmayanlar 4 yıl boyunca eğitiliyorlar.

11 Etkinlik!! Psikolojik mi, telkin mi, placebo mu!!!
Çin de 1000 yıldır, Avrupa da 100 yıldır Ak. Veterinerlikte de kullanılıyor!!! Naloksan ak. etkisini önlerken hipnoz etkisini değiştirmez. Gerçekten Etkili mi? NASIL!

12 Avrupa ve Amerika da Akupunktur
Amerika da bağımlılık ,bulantı, kusma konusundaki etkinliği FDA onayını sağlamış. Çin dışında tüm dünyada 1 milyon akupunkturist var. Avrupa 17. yüzyılda tanışır. Modern Tıp lineer bir nedensellik peşindeyken geleneksel Çin Tıbbı açıklayıcı teorileri değil doğayla bir harmoniyi oluşturmayı hedefler.

13 FDA Onayı 1996 da FDA ağrı ,bağımlılık,stroke astım ve bulantı ile ilgili çalışmalar sonucunda akupunktur iğnelerini güvenli ve etkili olarak onaylamış. Bugün ABD de Ak. Tdv sigorta kapsamına da girmiş.

14 Bilimsel Çalışmalar ABD de yılda 10 milyon dolar Alternatif Tıp araştırmalarına ayrılmış. Tamamlayıcı tıp özellikle AIDS,Kanser,astım,geriatri,stroke ve ağrının birçok çeşidinde araştırılmakta. Harvard,Stanford,Columbia Üniversitelerinde mezuniyet öncesi eğitimde yeri var. arasında 2302 tane yayın yapılmış.

15 Çin Tıbbı Hastalıklar birer enerji disharmonisi olarak kabul edilir.Tedavide bu harmoninin yeniden sağlanması için vücudun kendi tedavi mekanizmaları stimüle edilir. İğne Akupressure Elektroakupunktur Moxa-ısı Laser Kulak akupunturu (aurikuloterapi ve auriculomedicine) Mezoterapi ve nöral terapi

16 Noktalar Zengin sinir sonlanması içerir.
Kasların hemen altındaki motor son plağa,sinir köklerine ve kan damarlarına yakın. 12 ana kanal 2 extra kanal 361 nokta vardır. BİOELEKTRİKSEL ENERJİYİ TAŞIRLAR. Superfisial fasiayı kesen 2-8 mm lik keskin silindirik perforasyonlar.

17 Akupunktur noktası Yüksek sayıda serbest sinir ucu,sinir demeti,mast h, lenfatik, kapiller ve venül içerir. Her nokta farklı sayıda majör sinirle ilişkidedir. Noktalar düşük dirençli ve lokal olarak pozitif ve direk potansiyelleri yüksektir. Ak. stimülüsü afferent periferal sinirlerle spinal korda taşınır.

18 Akupunktur Teorisi SSS de ağrı transmisyonu,persepsiyonu ve inhibisyonu mekanizmaları teoride yer alır. Ağrıyı A-delta ve C lifleri taşır. A –Alfa propriosepsiyon A- Beta lar mekanoreseptördür. A_alfa ve betalar akup. mekanizmasında etkin. Neurotransmitterler bilgi taşırlar. Peptidlerin beyindeki sirkadiyen ritmleri tedavide önemli.

19 Stimülasyonda Üç Basamak
1- Dorsal boynuz seviyesi:Segmental kısa süreli analjezi 2- Ön hipofiz seviyesi:Endorfin salınımına bağlı non-segmental analjezi.20 dk içinde başlayan analjezi. Hipotalamo- hipofizer aks seviyesi,sitokinler, CRH,ACTH,PDGF,seretonin,antiinflamatuar ve otoimmün etki,hümeral immünite (7-10 gün) Adrenerjik deşarj: seretonin ve noradrenalin : antidepresif etki,dopaminerjik etki,uyku,lipolizis,troid fonksiyonları

20 Endikasyonlar AKUT VE KRONİK AĞRI %85
Dolaşım regulasyonu,periferal ve serbral dolaşım düzenlenmesi,aritmiler,stroke sonrası motor fonksiyon bozuklukları Angina pectoris,Kronik bronşit, bronşial astım,kusma,gastrit,gastroözefagial reflu,hiperasidite,peptik ülser, konstipasyon,spastik kolon,inkontinans,enürezis nokturna,impotans,facial paralizi,trigeminal nevralji,intercostal nevralji,epilepsi,migren,hipertroidi,fibromyalji,yumuşak dk hasarları,infertilite,depresyon,bağımlılık tedavileri

21 İleti metodları 1-Elektriksel 2-Nörolojik 3-Humeral
4- Lenfatik (elektronik akımın fasial alanda akımı için ortam) 5-Dalga yayılımı

22 Kontrendikasyonlar Düşük nabız,açlık ,yorgunluk,tokluk,intoksikasyon,ağır depresyon,gebelik,kötü hava koşulları.

23 Yan etkiler Alkol!!! Kullanılan ilaçlar Baygınlık Pnömotoraks
Chasing the dragon Gebelik Laktasyon

24 Akupunktur Etkileri Analjezi
Sedasyon:Delta ve theta aktivitesi azalır. Homeostaz:Sempatik ve parasempatik regulasyon. İmmün sistem stimülasyonu:Beyaz küre ,immünglobilinler,antikorlar artar. Psikolojik etkiler: Dopamin artar ( Parkinson) Motor tamir Kapı Kontrol teorisi

25 DE qi Hissi Ağırlık ,gerginlik,kramp,yanma,ısı,uyuşma bazan ağrı.
Bu his A-delta,C ve kasların proprioseptif intrafusal lifleri olan Grup 2 fibrilleri ile oluşur. Oluşan mikro travma: Plasminojen , kinin, kompleman aktivasyonu yapar. Mast h. hasarı ile histamin salınır. Bradikinin de vd. neden olur.

26 Klinik etkiler Analjezi, sedasyon,lokal vasomotor cevap,inflamasyona hızlı cevap,mikrosirkülasyonda artış,lokal ve distal vasodilatasyon,beyin mikrosirkülasyonunda artış,kan basıncı ve lipid seviyesinde düşüş,müköz membran hipersensitizasyonunda azalma. Ön hipofizden endorfin salınır.

27 Sistemik Etkiler Ak. serum kortizol ve idrar kortizolünü artırır.
Serum glukozunu modüle eder. Humeral immüniteyi artırır. Fagositik aktivite ve lenfosit transformasyonunu artırır. T- h. Roset formasyonu artar. Eosinofil artışı olur. İmmünglobilin,Ab,ve interferon seviyesi artar. Lenfosit ve plateletlerdeki opioid reseptörleri bundan sorumlu bulunmuş.

28 Akupunktura ait metabolik etkiler
Beta endorfin gastrik asit salgısını azaltır. Kulakta mide düz kas tonusu N. Vagus aracılığı ile artar. Trigliseritler %30-60 oranında azalır.Fosfolipid seviyesi % azalır.

29 Fizyolojik etkiler Kas fibrillerindeki küçük myelinli sinir aktivasyonu spinal kord, orta beyin,ve hipotalamohipofizer sistemi aktive ederek analjeziyi sağlar. Spinal kord merkezleri enkefalin ve dinorfinleri kullanarak ağrılı impulsları bloke eder. Orta beyin enkefalinleri kullanır ve inen Raphe sistemini aktive eder. Bu sistemin aktivasyonu spinal kordda seretonin ve norepinefrini kullanarak ağrı iletimini inhibe eder. 3. Ventriküle Beta endorfin antiserumu analjeziyi önlemiş. Akup. Stimülasyonu nossipetörleri uyarır ve endojen opioidler salınır.

30 Akupunktura ait etkiler
15-30 sn lik vc 10 sn – 2dk kontrol dönemi 2dk- 2 hafta vasodilatasyon Doku reaksiyonu: Vasodilatasyon Kemotaxis Solubilizasyon Doku perfüzyonu Kas ve doku relaksasyonu

31 Humeral komponentler Ak. Humeral komponenti hipofizden salınan Beta endorfindir. Hipofizektomi ! Dexametazon pitüiter Beta endorfini azaltarak analjeziyi azaltır. Ak. Beta endorfinlerin periferik uptake ini artırır. Seretonin ak. sonrası % artar. Kan damarlarındaki Beta endorfin vasodilatasyon yapar.

32 Ağrı tedavisinde Derin stimülasyonla endorfinler ,yüzeyel stimülasyonla sempatik sistem uyarılır. Segmental ağrı blokajı Substans P ile non segmental blok ise ön hipofizden ACTH ve beta endorfin salınımı ile olur. Hafif stimülasyon A beta hücrelerini uyararak dorsal bölgeden segmental anljeziyi sağlar, kuvvetli uyarılar ise elektroakupunktur gibi A delta ve C liflerini uyarark non segmental analjezi yapar. Kronik ağrı için (C fibrilleri) 2-4 Hz,akut ağrı için A fibrilleri Hz kullanılır.

33 Analjezi Segmental analjezi hemen başlar.
Generalize opioid analjezisi dk sonra başlar. Kısa uygulama stimülasyon , uzun uygulama kanal üzerinde sedasyon ve enerji dağılımına neden olur. 2 Volt ve 50 Hz analjezi yapar. Pattern of organic energy

34 Somatovisseral etki Ak. Stimülasyonu sempatik bir refleks ark ile internal organlarda somatovisseral bir etki yapar. Akupunktur noktasındaki somatovisseral afferentler spinal kord dorsal boynuz gri maddesinde ilgili organla örtüşür. Vertebral kolon üzerindeki Jiaji noktalarının altında spinal sinirlerin dorsal kök ganglionları vardır.

35 Hemipleji ve Spastisite
Büyük bilateral multiple enfarkt olmayıp tek hemisferde küçük lezyonları olan stroke hastalarında erken dönemde etkin Periventriküler motor alanların dışındaki ( dessenden pramidal yolları içerir) EA ile yüksek frekansta stimülasyonla BOS a dinorfin salınır .Ant boynuzdaki kappa reseptörleri aracılığı ile motor nöron exitabilitesi azalır. Nöron dejenerasyonu % oranında daha hızlı.

36 Tedavinin heterojenitesi
Nokta seçimi Stimülasyon süresi İntensity Stimülasyon frekansı Tedavi periodu Değişik noktalar SSS ile değişik etkileşimler gösterir. St 36 parasempatik sistem stimülasyonu ile KB düşürür. Du- 26 sempatik stimülasyonu ile KB yükselir.

37 Biyolojik Mekanizma Ak. kaslardaki küçük myelinli sinir fibrillerini aktive eder ve spinal korda,orta beyine,ve hipotalamo hipofizer arka uyarı gönderir. Spinal kord gelen ağrılı uyarıları önlemek için dinorfin ve enkefalinleri kullanır. Orta beyin inen Raphe sistemini akive etmek için enkefalinleri kullanır. İnen Raphe Sistemi spinal korddaki ağrı transmisyonunu seretonin ve noradrenalin gibi monoaminleri kullanarak engeller. Uzak bölgelerdeki analjezi ise hipotalamo- hipofizer sistemin beta endorfinleri kana ve BOS a salgılaması ile olur.

38 Auriculocardiac reflex
Kulakta stimülasyon sonrası taşikardi,bulantı,hipertansiyon,el avuç terlemesi,ipsilateral tarafta somatik ağrı kesilmesi, nazal sekresyonda azalma cilt damarlarında vasospazm Sempatik deşarj Faz gradient modeline göre kulaktaki konkav ve konveks noktalar organize edici ve polarizan aktivitesi olan noktalardır.

39 Ters Embriyo

40 Adrenerjik Sistem Yetersizliği
Fibromyalji,kronik yorgunluk,yumuşak doku ağrıları HPA aksda yavaşlama Adrenerjik sistem yetersizliği Seretonin azlığı

41 Akupunktur İletisi Ak. Noktasına lokal anestetik injeksiyonu elektriksel iletiyi önler. Paraplejik hastalarda analjezi sağlanamaz. En etkin analjezi majör periferal sinirler üzerindeki ak. noktalarından sağlanır. Segmental ak. analjezisi kapı kontrol teorisi ile açıklanır. Melzack ve Wall bu iletiyi tanımlamış. PAG – mezensefalona,nucleus accumbes limbik sisteme aittir. Bu yolak ağrının mezolimbik halkası olarak isimledirilir.

42 Enerji Akışı Enerji akışı parasempatik sinir sistemindeki sinir impulslarının akımıdır. Trofik faktör: Aksoplazmik akış ve elektriksel iputun bir kombinasyonudur.Dış etkilere kapalı sinirlerden dağılır. Trofik faktör eksikliğinde süper duyarlık gelişir. Sinir impulslarının akışında tıkanma! Periferik nöropati

43 Segmentler Gerilim baş ağrıları C1-C3 Üst GIS T2-T5 Alt GIS T5-L1
Paraspinal Spazmların giderilmesi İğne farklıdır.A delta nossiseptifleri uyarmadan cilde sokulur. Kas kasılması yoksa ağrı duyulmaz Kanama PDGF (Trombosit kökenli büyüme faktörü ) salınmasına neden olur. PDGF hücre çoğalmasından sorumlu esas mitojendir.

44 Kapı Kontrol Teorisi Stimüle edilen A- beta fibrilleri ağrısız sensoriel bilgiyi substansia gelotinozaya taşır. Kapıyı kapatacak inhibitör internöronlarla snaps yaparlar. Kapı C- fibrillerinin taşıdığı yavaş ileti duyusu gelmeden kapanır. Bu mekanizma regional analjezinin de mekanizmasıdır. Ak. Analjezisi C-fibrilleri üzerinden A- fibrillerinin stimülasyonu ile olur. En iyi segmental anljezi C- liflerinden çok A- fibrillerinin olduğu bölgede sağlanır. Periakuaduktal gri madde yada spinal korda intratekal uygulanan naloksan oluşan ak. analjezisini önlemiş.

45 Nörotransmitterler Elektroakupunktur sonrası beyinde met ve leuenkefalinler artar. Metenkefalin degradasyon inhibitörü captopril ak. analjezisini artırmış. Spinal korddaki endorfin türü ak.stimülüsünün frekansı ile değişir.5 Hz den düşük frekanslar A- delta liflerini stimüle eder ve metenkefalin salınmasına neden olur. 100 Hz frekanslar C- fibrillerini stimüle eder ve spinal korddan dinorfin salınır. 200 Hz de seretonin ve noradrenalin salınır.

46 Endojen Opioidler Periventriküler gri maddeden salınan enkefalinler opioid reseptörlerden delta ve mü reseptörlerine yüksek afinite gösterirler. Akupunktur hiperaktif sistemleri sakinleştirip hipoaktif sistemleri aktifleştirir. SSS de NE, dopamin seretonin seviyeleri düştüğünde ağrılı uyaranlara hassas olur. Akup. oluşturduğu sempatik hiperaktivite ile bunu giderir. Akup. noktaları serbest sinir uçlarından zengin,% 70 oranında kasların motor nöronları üzerinde bulunan düşük elektriksel direnç gösteren noktalardır.Nokta detektörlerinin çalışma prensibi buna dayanır.

47 Organokütenöz Refleks
Bir organdaki patolojinin ona uyan mikrosistem üzerinde temsil edildiği cilt alanında değişim olur ve bu nokta düşük elektriksel direnciyle kendini gösterir. Vücutta değişik anatomik bölgeler ile kulaktaki bazı noktalar arasında somatotopik bir ilişki olduğu gösterilmiş. Kulağa ait embryolojik bir modelde ektodermal, mezodermal ve endodermal yapılarla somatik bir ilişki saptanmış. Kulak anmalileri vücuttaki bazı malformasyonlarla beraber!Turner,Potter,Patau,Edwards,Noonan,Di george ,Becwith Sendromu

48 Biolektriksel Model Stratum korneum meridyen uç noktalarında daha incedir. Meridyen düşük alternatif akım impedansı içerir ve elektriksel akımın kanalda hızlı yayılmasını sağlar. Meridyen boyunca: Propogation of Sensation along the channel -elektriksel impedans ile yayılır. Schwann hücre ve SSS de ki glial hücrelerde DC in iyileştirici ve analjezik etkisi vardır. İğneleme bu akıma kısa devre yaptırır ve ağrıyı önler. DC perineuriumda taşınır. Bu nedenle 20 dk gerekir.

49 PET ve r CBF çalışmaları
LI- 4 ve St -36 stimülasyonu PET , rCBF ve fonksiyonel MR ile kortekste analjezik modulasyona neden olmuş. Neuroscience Letters Tayvan . Hsieh et al

50 Ödül kaskadı Exojen opioid yada alkol kullanımı opioid reseptörleri aracılığı ile negatif feed – back yoluyla opioid peptidlerin azalmasına neden olur. Ödül kaskadında limbik sistemdeki dopamine bağlıdır. Açlık ve sexüalite!!!! Hipotalamustan seretonin salınımıda ödül kaskadını aktive eder.

51 Ücret İlk tedavi dolar İzleyen tedaviler dolar!! (1997)

52 Gelecek Newton mekaniği- elektromagnetizm
Superconducting Quantum Interference Device (SQUID) Meridyen sisteminin elektro manyetik haritası hazırlanmakta Morfogenez ,büyüme,hücre diferansiasyonu,ve meridyen sistemindeki signal transdüksiyonu incelenmekte. Vücut yüzeyindeki kurvatürler embryolojik yaşamdan itibaren inceleniyor.

53 İçimizdeki Eczanenin Kapısı!

54

55

56

57 SSS Periakuaduktal gri madde beyin,spinal kord,inen ve çıkan yollar arasında majör merkezdir. Bu çekirdekler arasındaki dominant neurotransmitterler endorfinler, seretonin ve katekolaminlerdir. Seretonin neuronları enkefalinleride taşırlar. Ana ak. mediatörleri endorfinlerdir. Seretonin ana kaynağı nucleus raphe magnustur. Endorfinler seretonin salgılatarak inhibitör internöronları aktive ederek dorsal boynuzda nossiseptif inputları modüle ederler. Humeral mekanizma ak. analjezisinin BOS ve beyin dk ile transferinin gösterilmesinden sonra açıklık kazanmış.

58 SSS yolakları Dorsolateral ventriküler fünikulus Retiküler Formasyon
Periakuaduktal gri madde Talamus Limbik Sistem Somatosensoriel Cortex Ak. Noktasının kranial tarafındaki dorsolateral funikulus lezyonları ak. Analjezisini azaltır. Ak. Analjezisi inen inhibitör yollarla mı modüle olmaktadır?

59 Batıda Akupunktur Çin dışında 1 milyon akupunkturist var. Almanyada doktorların %90 ı akupunktur uygulamış. Amerikada doktor akupunkturla ilgili. 2000 Kanadalı doktor kurs almış.(1997)