Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Dr. Benan Bayrakcı, Hacettepe Üniversitesi, 2012,.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Dr. Benan Bayrakcı, Hacettepe Üniversitesi, 2012,."— Sunum transkripti:

1 Dr. Benan Bayrakcı, Hacettepe Üniversitesi, 2012,

2

3 16. yy’da deney hayvanlarının akcigerleri kollabe olmasın diye pozitif basınç kullanılmıstır 18. yy da havanın kimyasal analizi, endotrakeal entübasyon 19 yy da hemoglobin kesfedildi

4 20 yy da polio salgını sırasında negatif basınçlı ventilasyon kullanılmıstır

5

6 hasta II dünya savasında pilotlar için pnömotik valv gelistirilmis (1947)

7 ventilatör olmak istiyoruuum Olmas öpemem 1980’lerde Ventilatördeki hastaların monitörizasyonu gündeme geldi

8 Poiseuillela Bernoulli prensibi: Darlıktan geçen gaz hızlanır, darlıktan geçerken boru çeperini içeri çeker Reynold sayısı:Hızın azalıp rezistansın arttığı bir noktada laminar akım türbülana döner bu geçiş noktası Graham kuralı: Bir gazın akış hızı densitesinin kareköküyle ters orantılıdır. Heliox oksijenden 8 kat daha hızlı akar Darlıktan geçen gaz türbülans yapar! Türbülans gaz densitesinin kareköküyle ters orantılıdır! Düşük densiteli gaz daha az türbülans yapar, laminar geçer, rezistansı düşürür, WOB’i düşürür! Rezistans densite ve vizkositeye bağlıdır!

9

10 Mekanik ventilasyon çocuklarda sık kullanılmasına rağmen ventilatörden ayırma yöntemleriyle ilgili metodlarda görüş birliği yoktur. Uygulamalar enstitüden enstitüye, hatta doktordan doktora değişmekte ve subjektif parametrelere dayandırılmaktadır. patofizyoloji Hava girer Hava çıkar Biraz da O2 iyi gelir

11 Solunum yetmezliği – Apne / solunum aresti – Ventilasyon bozukluğu – Oksijenizasyon bozukluğu Dolaşım yetmezliği – WOB azaltmak için – Oksijen tüketimini azaltmak için – Kalp pompasını desteklemek için Nöromusküler yetmezlik – Santral hipoventilasyon – Koma, GCS < 8 – Havayolunu koruyamama – Kas güçsüzlüğ-hipotoni

12 Havayolları dar-direnç yüksek Türbülans-anksiyete Dil-orofarenks oranı büyük Epiglot oynak-dik En dar yer krikoid Larinks konik prizma Subglottik kartilaj esnek, üstü tıkanınca kollaps oluyor Havayolu direncinin % 50’si burunda oluşur Göğüs kafesi kompleansı fazla, kollabe olmaya meyilli Kostalar horizontal inspirasyonda göğüs kafesini genişletemez İntratorasik negatif basınç az, elastik rekoil ise düşüktür o Diyafram bombeliği erişkine göre daha azdır o Solunum diyafragmatik, karın içi basınçdan etkilenir Kohn pore’ları açılmadığından kollateral ventilasyon yoktur

13 Alveolar MV = RR X (Vt-ölü hacim) Ölü hacim= anatomik + fizyolojik

14 Solunum yetmezliği ile giden MV endikasyonları 1- Difüzyon bozukluğu: (Normokarbi + hipoksi, tip 1) FiO 2 arttırmakla hipoksi düzelir. Kalınlaşmış alveolokapiller membran Miksvenöz kanın çok düşük oksijen içermesi Alveolokapiller yüzeyi azaltacak AC hasarı Alveolokapiller geçiş süresini kısaltacak kadar artmış kalp debisi 2- Hipoventilasyon: (Hiperkarbi + hipoksi, tip 2) FiO 2 arttırmakla hipoksi düzelir. santral solunum merkezi, solunum kasları, göğüs duvarı, nöromusküler kavşak

15 3- İntrapulmoner şant: FiO 2 artırmakla hipoksi düzelmez. CO 2 atılımı normal veya artmıştır. ARDS, pnömoni, atelektazi, pulmoner kanama, pulmoner ödem, pulmoner kanama 4- V/P uygunsuzluğu: CO2 atılımı azalır. Ventile olan akciğeri ve perfüze olan ventile alanları arttırılmalı (bronkodilatasyon, vazodilatasyon) pulmoner emboli, pulmoner hipertansiyon, obstrüktif akciğer hastalıkları Alveolar Ventilation = 4 lpm; Pulmonary Perfusion = 5 lpm; Normal V / Q oranı= 0.8

16 Arteriyel - End Tidal CO 2 farkı ölü boşluğu yansıtır normali 2-5 mmHg (a-ET)PCO 2 çocuklarda daha düşüktür ( mm Hg) Alveolaer ventilasyon fazla olduğu için V/Q= 1 iken etCO2 ile PaCO2 aynı; V/Q >1 ventilasyon>perfüzyon yani ölü boşluk var

17 Akut : CO artışı HCO3 infüzyonu Göreceli Hipoventilasyon Artmış CO2 üretimi Akut: Hiperventilasyon CO azalması Pulmoner emboli Hava embolisi TT tıkanması Göreceli Hiperventilasyon O2 tüketiminin azalması Ölü boşluk artışı

18 Fizyolojik V D / V T X Y Z PaCO 2 - PeCO 2 PaCO 2 Y + Z X + Y + Z = Volumetrik CO 2 eğrisi

19 VCO 2. MV-alv spon MV-alv tot Spontan solunum testi sırasında alv vent kaybı oluyorsa denemeyi durdur yükü ventilatöre geri ver!

20 Mekanik ventilatörle tedavide neler değiştirilebilir? dakika ventilasyon (frekans, Vt) basınç gradiyenti ΔP ‘A-a denklemi’ (FiO 2 ) PO2 160 mmHg’dan 4-20 mmHg’ya dökülüyor! yüzey alanı ‘gaz değişimine katılan ’ (Vt, MAP) çözünürlük (perflorokarbonlar) FiO 2 ile düzeltilemeyen hipoksemi; MAP arttırılır: 1- flow ↑, 2- PIP ↑, 3- I / E oranı ↑, 4-PEEP ↑, 5- E zamanını kısaltıp hızı arttırarak

21 Mekanik ventilasyonda hedefDikkat ! OksijenizasyonO2 toksitesi, Atelektazi. Normokarbi (alveoler ventilasyon) Hiperventilasyon, alveoler gerilme, gereksiz ventilasyon, hava kaçağı. WOB azaltmakSolunumun baskılanması, üst hava yolu direnç artışı. Atelektazilerin açılmasıHavalanma artışı, Alveoler hipoperfüzyon, CO azalması.

22 Rezistansın arttığı durumlarda: Hapis olan hava alveolü şişirir etraf dokuya bası olur perfüzyon bozulur, hipoksi gelişir Havayolunda ödem, bronkospazm, tıkaç, astım, bronşiyolit, BPD, duman inhalasyonu, kistik fibrozis, intrapulmoner şant ölü boşluk. uzun solunum sürefrekans ve PEEP düşük tutulur Daha uzun solunum sürelerine ihtiyaç vardır, frekans ve PEEP düşük tutulur.

23 Kompleansın azaldığı durumlarda: FRC azalmıştır. Kompleansı daha iyi olan akciğer bölümleri Vt’nin daha fazlasını alacağından daha fazla travmatize olurlar. ARDS, atelektazi, pnömoni, pulmoner ödem, pulmoner kanama. Yüksek PEEP, yüksek ΔP, yüksek MAP, yüksek hız Yüksek PEEP, yüksek ΔP, yüksek MAP, yüksek hız.

24 Dolaşım yetmezliği – WOB azaltmak için – Oksijen tüketimini azaltmak için – Kalp pompasını desteklemek için

25 basınç akım hacim (L/min) (cm H 2 O) (ml) zaman(sn) SIMV + PS + CPAP CPAP

26

27

28

29

30 Hava kaçağı Hava hapsi

31 Hacim-basınç Hacim (mL) VTVT PIP P aw (cm H 2 O) PEEP

32 Hava kaçağı hacim(ml) P (cm H 2 O)

33 Hava kaçağı Hacim (ml) Zaman (sec) Essentials of Ventilator Graphics ©2000 RespiMedu

34 Aşırı hassas tetikleme Hacim (mL) P aw (cm H 2 O)

35 İnfleksiyon noktaları P(cm H 2 O) hacim(mL) Üst infleksiyon noktası Alt infleksiyon noktası

36 Aşırı gerilme Hacim (ml) P (cm H 2 O) sabit V T P aw artıyor Normal Anormal

37

38 HASTANIN VENTILATÖRDE OLMASI VENTILE OLDUGU ANLAMINA GELMEZ !

39 Neyi monitörize ediyoruz Hastayı mı Ventilatörü mü? Pulse O 2, solunum ritmi, kan gazları, kapnografi, Vd/Vt, kompleans, rezistans, oto-peep WOB, NIF, kaçak,

40 Ventilatörden ayır Ambula-%100 O2 Hastayı algılıyor mu-triger İhtiyacını karşılıyor mu Senkronize oluyor mu Sedasyon gerekli -yeterli mi Pembe mi, göğüs kalkıyor mu, pulse O2, etCO2 x-ray, ABG, Vti-Vte, PIP, koltuk altı solunum sesleri, bronkospazm? dolaşım

41 barotravma volutravma atelektotravma biyotravma

42 Paw 13 cmH 2 O PEEP 5 cmH 2 O

43

44 MAPKs (mitogen- activated protein kinas ) aracılı doku hasarı Enflamatuvar hasar

45 Alveolü açar-açık tutar, ∆P yi azaltsa da CO2 atılımı artar Fazlası ölü boşluk, azalmış CO, V/Q uygunsuzluk sebebi Kanama için tampon etkisi yapar Pulmoner epitel hasarını önler Alveoler ödemi önler İntersitisyel ödemi azaltır Oksijenizasyonu düzeltir fiO2 azalınca CO2 atılımı artar Aşırı gerilme! İdeal peepi nasıl bulsak? Tomografi, X-ray, Ösofagal basınç monitörü, Alt defleksiyon basıncı hesabı, Oto-peep ölçümü ?

46 Kritik açılma basıncının altında peep Alt infleksiyon noktası veya deneme yanılma metodu

47 75 günlük 2850 gram Birinci gün ösofagus atrezisi, 8. Gününde gastrostomi, 67 gün boyunca ventilatör

48 Paw 23 cmH 2 O PEEP 15 cmH 2 O

49 Shear-stres hasarı pro-inflammator mediatörlerin ortaya çıkmasına neden olabilir Biyotravma multiorgan yetmezliğinin hazırlayıcısıdır Akciğerler en pro-inflamatuvar organlardır Slutsky AJRCCM 1998;157:1721 Ranieri JAMA 1999; 282:54

50 Konvansiyel yöntemlerin yetersiz kalırsa: HFOV (FiO2 >60, PEEP>10 with P/F ratio 15), jet ventilasyon, ters oranlı ventilasyon, likid ventilasyon [konvansiyonel ventilasyonda kompleansı yüksek alveoller daha iyi havalanacak, kompleansı düşük-hasta olanlar daha az havalanıp sönebilecek, likid ventilasyonda kullanılan sıvı (oksijen çözünürlüğü 20 kat yüksek olan perflorokarbonlar) kitle etkisi yaptığından kapalı alanları açmakta daha etkin olabilir], heliox, selektif akciğer ventilasyonu. ECMO

51 Genel prensipler Ateş, titreme, konvülsiyon kontrolü Hipoterminin düzeltilmesi (hipoventilasyon ve apne). Alkalozun önlenmesi (O 2 dissosiasyon eğrisini sola kaydırır) Havanın nemlendirilmesi (tıkaç) Göğüs fizyoterapisi (aspirasyon, postüral drenaj, perküsyon, vibrasyon, spirometri egzersizi) Beslenmenin düzenlenmesi; Repiratuvar quotient: R = CO 2 üretilen / O 2 tüketilen = 0.8 (yağ için 0.7, protein için 0.8, karbonhidrat için 1.0) Mg, K, P, Fe. Sedasyon - paralizi

52 Solunum yükünün artmasıSolunum kapasitesinin azalması Elastik yükün artışı Düzelmemiş akciğer hastalığı Sekonder pnömoni Soldan sağa şant (PDA) Abdominal distansiyon Havalanma fazlalığı Rezistans artışı Yapışkan sekresyon Dar / tıkalı trakeal tüp Üst solunum yolu tıkanıklığı Artmış dakika ventilasyon Ağrı/ajitasyon Sepsis/ateş Metabolik asidoz Azalmış solunum uyarısı Sedasyon SSS enfeksiyonu Periventriküler hemoraji/lökomalazi Hipokapni/alkaloz Musküler sebepler Katabolizma/güçsüzlük (malnütrisyon) Elektrolit bozuklukları Kronik pulmoner hiperinflamasyon (BPD) Nöromusküler Diyafram fonksiyon bozukluğu Uzun süreli nöromusküler blokaj Miyotonik distrofi Servikal spinal zedelenme Ventilatörden ayırma ve ekstübasyon başarısızlığının sebepleri

53 1.Spontan solunum olması, 2.Öğürme, öksürük refleksi olması, 3.pH , 4.PEEP ≤ 7 cm H 2 O, 5.FiO 2 ≤ 0.6, 6.Yeterince uyanık olması, 7.Solunum yetmezliği sebebinin ortadan kalkmış olması, 8.Son 24 saatte ventilatör desteğinin arttırılmasına ihtiyacı olmaması, 9.Gelecek 12 saatte ağır sedasyon gerektirecek herhangi bir girişim planı olmaması, 10.Sedatif ilaç dozlarının azaltılmış olması, 11.Kas gevşetici ilaçların kesilmiş olması, 12.Ventilatör ayarı gerektirecek aşırı ‘trakeal tüp kenarı kaçağı’ olmayışı, 13.Hemodinamik stabilite (inotrop desteğin azaltılabilmesi), 14.Hemoglobin ≥ 8-10 g/dl, 15.Vücut ısısı ≤ 38-38,5 0 C, 16.Takip eden doktorun klinik onayı 17.Negatif inspiratuvar güç ≤ -20 ila -25 cmH 2 O (çocuk için genel kabul görmüyor), 18.Deneme için aç bırakılmış olması. Ekstübasyona hazır oluşun değerlendirmesi

54 En iyi ‘weaning’ kriteri 2 saat kadar süren spontan solunum testidir. (Çocuklarda spontan solunum testi için ‘pressure support’ kullanılmasıyla T tüp yöntemi kullanılması arasında fark yoktur. Spontan solunum testinde CPAP modu da kullanılabilir.)

55 1. FiO 2 ’yi 0.5 in altına düşür (zaten daha düşük ve O 2 sat ≥ % 95 ise bırak) 2. PEEP’i 5 cmH 2 O’ ya düş (zaten daha düşük ve O 2 sat ≥ % 95 ise bırak) 3. O 2 sat ≥ % 95 temin edemeyen hasta testi geçemez 4. O 2 sat ≥ % 95 ise PSV moduna geç 5. Trakeal tüp küçüldükçe rezistansı artacağından ‘basınç desteği’ tüp numarasına göre ayarlanır 3-11 ( TT için press supp 10 cm H 2 O TT için press supp 8 cm H 2 O TT ≥ 5 için press supp 6 cm H 2 O) 6. Ekshale edilen tidal volüm kapnograf ile takip edilir, ≥ 4 ml/kg olmalıdır saatlik test süresinde O 2 sat ≤ % 95 veya ekshale edilen Vt ≤ 5 ml/kg olan hastalar ve solunum sayıları normal sınırların dışına çıkanlar testi geçememiş kabul edilir. (≤ 6 ay için / dk, 6 ay- 2 yaş için /dk, 2-5 yaş için /dk, ≥ 5 yaş için /dk) Spontan Solunum Testi

56 PaO 2 ↑ ve PaCO 2 Normal → PIP ↓ veya PIP ve PEEP ↓ veya Ti ↓ PaO 2 ↑ ve PaCO 2 ↓ → PIP ↓ veya hızı ↓ PaCO 2 ↓ ve PaO 2 Normal → Hız azalt PaO 2 ↓ ve PaCO 2 ↓ → PEEP artır veya T E ↓ (I:E yi artır) veya hız ↓ T-tüp: İhtiyaca göre destek artırılır-azaltılır (2 saat tolere edebilmeli). CPAP: İhtiyaca göre destek artırılır-azaltılır (2 saat tolere edebilmeli). PSV : Basınç desteği, günde en az iki kez 2-4 cmH 2 O azaltılır. SIMV : Solunum hızı, günde en az 2 kez 2-4 nefes azaltılır. SIMV + PSV: Öncelikle hız azaltmasını takiben basınç desteği yukarıda belirtildiği gibi azaltılır. Başarılı ekstübasyon için hastanın 2 saat boyunca 5-7 cmH 2 O basınç desteğini tolere edebilmesi gerekir. Ventilatörden ayırmaya hazırlıkta pratik yaklaşımlar NIF, leak, trigger

57 Başarılı Weaning Zamanlama Teknik Teknoloji ‘İntensif’ içgüdü

58 ZAMANLAMA

59 TEKNİK

60 İÇGÜDÜ

61


"Dr. Benan Bayrakcı, Hacettepe Üniversitesi, 2012,." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları