Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Dr. N. Nuri Gönüllü Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi A.D.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Dr. N. Nuri Gönüllü Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi A.D."— Sunum transkripti:

1 Dr. N. Nuri Gönüllü Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi A.D

2 Laparatomilerin % 3-13’ünde Laparatomi geçiren hastaların yaklaşık % 4 ‘ü İnsizyonel herni onarımı için II. bir ameliyat geçiriyor TÜRKİYE73 milyon Laparatomi (%02-03) İnsizyonel herni (%10) İnsizyonel herni onarımı (%4)8.000 Sajid MS. Am.J.Surg 2009 ABD de yılda 4-5 milyon laparatomi, bin insizyonel fıtık, fıtık onarımı

3 Sütür Yama Tek tek Mayo-onarımı Devamlı Underlay Onlay Ekstraperitoneal Açık İntraperitoneal Ventral herni onarımı Katmanların ayrıştırılması İnlay Laparoskopik

4 ONLAY PREPERITONEAL INTRAPERITONEAL RETROMUSCULAR INLAY drawing courtesy of Prof Ulrich Dietz, W ü rzburg Yama Pozisyonu

5 Cilt Rektus fasya Periton Rektus kası İntraperitoneal Yama Poz,syonu Yama Yama Köprüleme (sütür ve zımba)

6 İntraperitoneal Yama Pozisyonu Yama Yama ile destekleme) Cilt Rektus fasya Periton Rektus kası

7  Kısa hastanede kalış süresi  Daha az ağrı  Daha az enfeksiyon  Daha az yumuşak doku diseksiyonu  Daha az gözden kaçan fıtık olasılığı  İş ve sosyal yaşama daha hızlı dönüş.... Her şey yolunda gittiğinde laparoskopik ventral fıtık onarımı çok avantajlı bir ameliyat Fakat.... işler kötü gittiğinde felaket olabilir

8 Minor KomplikasyonlarMajor Komplikasyonlar Üriner enfeksiyon Mortalite Pnömoni Konversiyon Yara enfeksiyonu Rekürrens Uzamış ileus Yama enfeksiyonu Seroma Enterotomi Fistül İleus Kanama Mesane laserasyonu Pnömotoraks Kronik ağrı

9 Kaafarani: Hernia 2010;14:231 Açık – %48 Lap – % 32 (p=0.026)

10  Karın boşluğuna giriş, pnömoperiton oluşturma  Trokar yerleştirme  Adezyolizis  Tüm insizyonun ortaya konulması  Yama konulacak alanın oluşturulması  Fıtık defektinin kapatılması  Yama Seçimi  Yama ve fıtık defektinin boyutları  Yamanın fikse edilmesi  Trokar insizyonlarının kapatılması

11  Veres iğnesi  Optik trokar  Açık giriş

12 Büyük damar yaralanmaları Enterotomi NG Dekompresyonu Mesane kateterizasyonu Yapışıklıkları önceden belirlemek mümkün olmadığından körlemesine girişler riskli Tekniklerin birbirinden üstünlüğünü gösteren kanıt yok Cerrahin tercihi ve geçirilmiş karın ameliyatının özelliği

13  Veres iğnesi ile giriş ▪ Üst kadranlara dokunulmamış sa ▪ Sadece orta hat yapışıklıkları bekleniyorsa ▪ ilk giriş için tercih edilecek yer ön aksillar çizgi üzerinde kosta kenarından iki parmak aşağıdaki nokta

14  Optik trokar ▪ Veres iğnesi ile giriş uygun değil ya da kontrendike ise ▪ Optik trokar da adezyon var ise barsak yaralanması tamamen önlenemez  Açık yöntem ▪ İçlerinde nispeten en güvenilir teknik ▪ Özellikle üst orta hat insizyonlarından olan fıtıklarda alt kadrandan açık yöntem ile karın boşluğuna giriş tercih edilmeli Açık teknik en güvenilir yöntemdir Üst batına dokunulmamış olgularda Veres iğnesi Diğer tüm olgularda açık teknik

15

16 Skop Sağ el Sol el  Literatürde kesin bir öneri yok  Genellikle 2 adet 10 mm bir adet 5 mm trokar yeterli  Diseksiyon, yama yerleştirme ve tespitinde yeri önemli  Yamanın kaplayacağı alan içinde kalmamalı  Genellikle defektin karşı tarafında  Genellikle 30° optik 0° den daha kullanışlı

17  Tüm karın duvarına olan yapışıklıklar özellikle çoklu insizyonlar varlığında tamamen giderilmeli  Tüm karın duvarı gözden geçirilmeli  İnsizyon hattı tamamen ortaya konulmalı  Yamanın tespit edileceği alanlar ortaya çıkarılmalı  Falsiform ligaman ya da plika medialislerin arasındaki yağlı doku temizlenmeli

18 LVFO morbidite ve mortaliteye neden olabilen en ciddi komplikasyonu açık onarımlarda % 7.2, laparoskopik onarımlarda % LVFO morbidite ve mortaliteye neden olabilen en ciddi komplikasyonu açık onarımlarda % 7.2, laparoskopik onarımlarda % LeBlanc K: JSLS 2007;11: They should be – theoretically and in large extend – preventable. Mortalite (%) LVFO 0.05 Enterotomi 2.8 Tanı Konulan 1.8 Atlanmış 7.7

19  Uygun yöntemle ilk giriş  Fıtık redüksiyonu zor ise eksternal manuel kompresyon  Fıtık boynu dar ve redüksiyonu zorlaştırıyorsa kesilerek genişletilmeli  Adezyolizis herhangi bir enerji kaynağı kullanılmadan makas ile yapılmalı  Kanamalar bipolar koagulasyonla kontrol edilmeli  Aletlerle aşırı barsak traksiyonundan kaçınılmalı  Diseksiyon sırasında pariyetal periton ya da varsa eski yama barsak üzerinde bırakılmalı

20  Sadece serozal yaralanma var ▪ Laparoskopik onarım ▪ Olduğu gibi bırak  Lümen açılmış  Minimal kirlenme ▪ Laparoskopik barsak onarım ı ▪ Laparoskopik fıtık onarımı  Ciddi kirlenme ▪ Açık ya da laparoskopik barsak onarımı ▪ Kontaminasyon derecesine göre fıtık onarımı geciktirilir

21  Gözden kaçmış barsak yaralanması  Ameliyat sonrası devam eden karın ağrısı  Yüksek ateş  Distansiyon  Asit  Serbest hava

22  Tüm insizyon ortaya konulmalı  Defekt kenarlarında yama yerleştirecek kadar alan açığa çıkarılmalı  Yama defekt kenarlarını en az 4 cm aşmalı  Defekt sütür ile yaklaştırılırması  Kaplanacak alan küçültülür  Yama defekt kenarları arasında köprü değil destek oluşturur

23  Kullanılan yama materyali ve tespit yöntemleriyle ilgili genel kabul gören ortak bir görüş yoktur.  İnsizyonel fıtık biyokimyasal kökenli bir bozukluk ve stabil destek ancak emilemeyen yamalar tarafından oluşturulabilir  LVFO ‘ da kullanılan yamanın karın duvarıyla sıkı bir bütünleşme oluştururken karın içi organlarla adezyon oluşturmaması istenilir.  Polipropilen ya da polyester yamaların bu özelliklerini ortadan kaldırmak için “komposit” ya da çift yüzlü” yamalar üretilmiştir.  Bu yamalarda karın duvarına bakan yüz polipropilen ya da polyester iken organlara bakan yüzler kollajen ya da selüloz gibi adezyona dirençli materyallerle kaplanmışlardır.

24 Yama Seçenekleri

25  Genel Kural emilemeyen yama olması  ePTFE (Dualmesh ® )  Yeterli deneyim var Elastik değil Büzüşme fazla Enfekte yama çıkarılmalı Manuplasyonu zor  Kaplanmış polipropilen ya da poliester (Parietex/Parietene Composite ® )  Açık ameliyatlarda yeterli deneyim Elastisite yok Büzüşme az Enfeksiyonlara dirençli Manuplasyon iyi  Polyvinylidene fluoride: Dynamesh IPOM ®  Deneyim az Doku ile bütünleşme iyi Elastik Enfeksiyonlara dirençli Manuplasyon iyi

26  Zımba  Sütür  Doku yapıştırıcılar  Kombinasyon

27 Yama Tespiti Yama Double Crown Cilt Rektus fasya Periton Rektus kası

28 Cilt Rektus fasya Periton Rektus kası Yama Tespiti Yama sütür ve zımba

29 Sütür materyali olarak uzun sürede emilen sütür materyalerinin kullanmak yama büzüşmesine bağlı karın duvarı distorsiyonunu önleyebilir Nüks açısından aralarında fark olduğunu destekleyen kanıtlar yok ancak kombinasyonlar daha güvenilir Çok fazla sayıda zımba kullanılması adezyon oluşumuna neden olur

30  LVFO yapılan 733 hastanın 85’i reopere edilmiş  %47 adezyon yok  %42 sadece omentuma  %11 barsaklara Hernia 2010; 14 :123

31  İnsidan % 1.4 (Açıkta yaklaşık % 16)  Laparoskopik yerleştirilmiş enfekte biyomateryaller çıkarılmalı  Primer kapama  Biyolojik greftlerle kapatma  Yara yeri sekonder  Üç veya dört ay sonra fıtık onarımı

32  Bazı otoriteler tarafından komplikasyon olarak görülmese de LVFO’nın en sık görülen komplikasyonu  Fıtık kesesi çıkarılmadığından tüm vakalarda az ya da çok miktarda seroma oluşabilir  Baskılı pansuman ve karın sargısının önlenmesinde etkili olduğu konusunda görüşler mevcut  LVFO sonrası klinik önemi olan seroma görülme olasılığı % 4-5 civarında  Birçoğu kendiliğinden çözümlenir  İnfekte olmadıkça ya da 6-8 haftadan daha uzun süre devam etmedikçe drenaj gerekmeyebilir

33  Fıtık onarımının en önemli komplikasyonlarından birisi  LVFO sonrası nüks oranları % 5 lere kadar çıkabilmekte  Küçük yama kullanılması  Tek başına zımba kullanımı  Eski insizyon hattının tamamen yama ile kapatılmaması  Yamanın periton ve preperitoneal yağlı dokuya zımbalanması  Transfasiyal sütür konulmaması

34  LVFO sonrası % 1- 3 civarında bildirilmekte  Çoğu 6-8 hafta içinde kendiliğinden düzelir.  Yama fiksasyonu için kullanılan transfasyal sütürlerin içerisinde kalan kas dokusunda ya da nörovasküler dokularda oluşan iskemik incinme ağrının en önemli nedeni  Ayrıca zımba tarafından sinir sıkışması da ağrı nedenlerindendir

35  Nüks – Büyük yama yeterince kaplama  Trokar Fıtığı – Trokar girişlerinin kapatılması  Enterotomi – Makasla keskin diseksiyon,enerji kullanılmaması  Kanama – Bipolar koagulasyon  Seroma – Sadece gereken olgularda aspirasyon  Enfekte yama–ePTFEise çıkar,  Kalıcı seroma – Fıtık kesesini çıkar  Sütür yerinde ağrı– Sütürün çıkarılması


"Dr. N. Nuri Gönüllü Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi A.D." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları