Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Bronşiolit Doç. Dr. Fazıl Orhan Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Allerji Bilim Dalı.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Bronşiolit Doç. Dr. Fazıl Orhan Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Allerji Bilim Dalı."— Sunum transkripti:

1 Bronşiolit Doç. Dr. Fazıl Orhan Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Allerji Bilim Dalı

2 Nezle ve bazen hafif ateş ile başlayıp birkaç gün içinde öksürük, takipne, retraksiyonlar, yaygın hışıltı ve/veya raller ve havalanma artışı ile seyreden bir akut solunum hastalığıdır.

3 Epidemiyoloji 2 yaş altında en sık alt solunum yolu enfeksiyonu (ASYE) 1 yaş altındaki bütün bebeklerin  %3’ünün hastaneye yatış nedeni En sık 2-6 aylar arasında –%80 ilk 1 yaşta Ölüm nadir –2/ (ABD) –1.87/ (İngiltere) Dayan PS, et al. Clin Ped Emerg Med 2004;5:41–53. Simoes EA, Carbonell-Estrany X. Pediatr Infect Dis J 2003;22 (suppl 2):S13–8. Holman RC, et al. Pediatr Infect Dis J 2003;22:483–90. Panickar JR, et al. Thorax 2005;60:1035–8.

4 Epidemiyoloji Ağır enfeksiyon için risk grupları Yaşamın ilk 6 haftası Prematürelik Prematürenin kronik akciğer hastalığı (Bronkopulmoner displazi-BPD) Doğumsal kalp hastalığı Nörolojik hastalık İmmün yetmezlik Sigara maruziyeti Düşük sosyoekonomik koşullar Purcell K, Fergie J. Pediatr Infect Dis J 2004;23:418–23. Smyth RL, Openshaw PJM. Lancet 2006;368: Ölüm için risk faktörleri Düşük doğum ağırlığı –<1500 g Fazla büyük kardeş sayısı –≥4 5. dakika Apgar skorunun düşük olması 77 Genç anne yaşı  19 yaş Evlilik dışı doğum Annenin gebelikte sigara kullanması Holman RC, et al. Pediatr Infect Dis J 2003;22:483–90.

5 Epidemiyoloji-Etken Respiratory syncytial virus (RSV) –%70 –Tip A: Ağır enfeksiyon –Tip B 2 yaşında çocukların %90’ı RSV ile enfekte –%40’ında ASYE Bağışıklık oluşturmaz –Sonraki enfeksiyonlar daha hafif İnkübasyon 2-5 gün Çok bulaşıcı –Solunum yolu salgılarından Human metapneumovirus (HMPV) –RSV ile benzer dönemlerde –Daha hafif seyir Adenovirus –Daha ağır seyir (Özl. 3, 7, 21 tipleri) Parainfluenza virus –Tip 1 –Tip 3: Daha nadir-daha ağır İnfluenza virus Rhinovirus –Atopiklerde –BPD’li bebeklerde –Daha büyük bebeklerde 1/5 vakada birden çok virus –RSV+HMPV –RSV+Rhinovirus –RSV+Adenovirus Henrickson KJ, et al. Pediatr Infect Dis J 2004;23 (suppl 1):S11–8. Semple MG, et al. J Infect Dis 2005;191:382–6.

6 Epidemiyoloji RSV: Türkiye’de Kanra G, et al. Turk J Pediatr 2005;47:303-8.

7 Patogenez Solunum epitelinde nekroz Epitel dökülmesi Nonsiliyer hücre rejenerasyonu Sekresyonların temizlenememesi Goblet hücre proliferasyonu Artmış mukus sekresyonu Enfekte solunum epitelinden salgılanan sitokin ve kemokinler (İnterferon, IL-4, -8, -9) Lenfosit infiltrasyonu BRONŞİOLLERDE TIKANIKLIK

8 Patogenez Epitel rejenerasyonu 3-4 günde başlar. Silialar 2 haftadan önce belirmez. BRONŞİOLLERDE TIKANIKLIK Havalanma artışı Hava hapsi alanları Atelektazi Hava yolu rezistansında artma Ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu Hipoksi

9 Klinik ÖYKÜ Başlangıçta üst solunum yolu enfeksiyonu (ÜSYE) –Hafif burun akıntısı –Öksürük –Bazen hafif ateş 1-2 gün içinde ASYE –Paroksismal öksürük –Solunum sıkıntısı –Hışıltı –Siyanoz –İnleme Ateş Kusma (öksürüğü takiben) Huzursuzluk Beslenme bozukluğu FİZİK MUAYENE Takipne: En sık belirti, >50- 60/dk Taşikardi Ateş: Genellikle o C Hafif konjonktivit veya farenjit Retraksiyonlar: İnterkostal, subkostal, suprasternal Burun kanatlarının solunuma katılması Ekspiryumda uzama Siyanoz Raller Wheezing Otitis media Apne: Genellikle  6 hafta Palpable karaciğer ve dalak

10 Tanı Öykü + Fizik muayene Spesifik tanısal test yok –Gerekli mi ? Klinik seyir Takip Tedavi üzerine etkisi yok AAP Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics 2006;118: Bordley WC, et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158:

11 Laboratuar-Radyoloji Özgül olmayan bulgular –Havalanma artışı Diyaframda düzleşme Kostalarda düzleşme Göğüs ön-arka çapında artma –Yama tarzında infiltrasyonlar –Fokal atelektazi Ağır enfeksiyon riski 2.7 kat yüksek –Hava hapsi alanları –Lober infiltrasyonlar Fitzgerald DA, Kilham HA. MJA 2004;180: Shaw KN, et al. AJDC 1991;145:151-5.

12 Laboratuar-Radyoloji Tanı-ayırıcı tanıda etkili değil –Beklenen sürede düzelmeyen yatan hasta –Orta-ağır klinik –Tanıda kesinlik olmaması (lokalize dinleme bulgusu, üfürüm, …) Gereksiz antibiyotik kullanımı? –Bakteriyel-viral enfeksiyon için ayırıcı değil AAP Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics 2006;118: Fitzgerald DA, Kilham HA. MJA 2004;180:

13 Laboratuar-Viral testler Viral kültür Hızlı antijen arama testleri –En sık –Duyarlılık %80-90 –Direct immunofluorescence assay –Enzyme immunoassay Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) Antikor titreleri –Akut –Konvalesan Kültür ve hızlı antijen arama testleri için en uygun materyal nazofarenks aspiratı Bordley WC, et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158: Redbook 2000:484.

14 Laboratuar-Kan Tam kan sayımı –Bakteriyel pnömoni? Beyaz küre >15.000/  L + nötrofil sayısı >10.000/  L Lokalize radyolojik bulgu + nötrofil sayısı >10.000/  L Kan gazları –CO 2 retansiyonu Elektrolit-üre-kreatinin –Dehidratasyon/Iv sıvı ihtiyacı Kan kültürü –>38.5 o C sebat eden ateş Bordley WC, et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158: Fitzgerald DA, Kilham HA. MJA 2004;180: Lozano JM, Wang E. Clin Evid 2002;8:

15 Ayırıcı tanı Aspirasyonlar Pnömoni –Viral –Bakteriyel Kalp yetmezliği Kistik fibrozis Sepsis (apne ile birlikte) Primer siliyer diskinezi Yapısal anomaliler –Trakeomalazi/Bronkomalazi –Konjenital lober amfizem –Vasküler ring –Bronkial kleft/kist Gastroözofageal reflü hastalığı Yabancı cisim aspirasyonu Astım

16 Ayırıcı tanı Bronşiolit mi? Astım mı? Tekrarlayan ataklarda sorun –Hastada atopi bulguları Atopik dermatit Spesifik IgE –Deri testi –Serum –Ailede astım-atopik hastalık varlığı –Tedaviye yanıt Martinez FD. Pediatr Respir Rev 2003;3:193-7.

17 3 yaş altındaki bebekte son 1 yıl içinde >3 hışıltı  Ebeveynde astım  Hastada doktor tanılı atopik dermatit  Hastada doktor tanılı allerjik rinit  Soğuk algınlığı olmaksızın hışıltı  %4 eozinofil VEYA 1 KRİTER 2 KRİTER 6 YAŞINDAN SONRA ASTIM TANISI ALMA OLASILIĞI %76 (POZİTİF BELİRLEYİCİ İNDEKS) 3 yaşından önce Negatif Belirleyici İndeks varlığı = 6 yaşından sonra astım gelişmeme olasılığı = %97 Castro-Rodriguez JA, et al. AJRCCM 2000;162:

18 Hastalık şiddeti HafifOrtaAğır Beslenme Sorunsuz beslenebilir Beslenirken nefes darlığı Beslenemez Solunum sayısı (ort./dakika) 0-12 ay64<70≥ ay35<50≥50 Solunum işi Solunum sıkıntısı yok veya az Retraksiyon ve burun kanadı solunumu Belirgin retraksiyon, burun kanadı solunumu, inleme SaO 2 >%92%90-92<%90 HipoksiYokO 2 ile düzelenO 2 ile düzelmeyen ApneYokKısa epizotlar ± Uzun veya sık tekrarlayan Fitzgerald DA, Kilham HA. MJA 2004;180:

19 Yatış endikasyonları Orta veya ağır klinik şiddet Başvuru öncesi belirgin apne öyküsü Kardiyak anomali varlığı –Büyük soldan sağa şant (VSD, …) Kronik akciğer hastalığı varlığı –Kistik fibrozis, BPD  6 haftalık bebekler Belirgin prematüritelik –<32 hafta 24 saat içinde tekrar acil servise başvuru Şüpheli tanı Anne-babanın evde bakım yapamaması Lozano JM, Wang E. Clin Evid 2002;8: Black CP. Respir Care 2003;48: Arnold Sr, et al. Pediatr Infect Dis J 1999;18:866-9.

20 Yoğun bakıma yatış Ağır solunum yetmezliği gelişmesi Yüksek risk grubunda olanlar Apne –SaO 2 <%90 neden olan –Kısa olsa da sık tekrarlayan (Özl.  6 haftalık bebekler) FiO 2 %40-50 olmasına rağmen arteriyel kan gazlarında PaO 2 50 mmHg, pH<7.25 Fitzgerald DA, Kilham HA. MJA 2004;180:

21 Tedavi En iyi / en etkin tedavi ? Ülkeler arasında – aynı ülkedeki merkezler arasında yaygın farklılıklar Ekim 2001 – Eylül 2003, ABD, 30 büyük çocuk hastanesi, 1 yaş altında bronşiolit tanısı ile yatırılan hasta  2 -agonist: %57 –Antibiyotikler: %45 –Sistemik steroid: %25 –Rasemik epinefrin: %24 –İnhaler steroid: %6 Christakis DA, et al. Pediatrics 2005;115:878–84.

22 Tedavi-Bronkodilatörler  2-agonistler (Salbutamol) 83 hasta; salbutamol/plasebo; 0, 30, 60. dakikada klinik skor ve SaO 2, –30. dakikada klinik skorda belirgin düzelme –30. dakika SaO 2 ; 60. dakika SaO 2 ve klinik skorda fark yok Klassen TP, et al. J Pediatr 1991;118:807– hasta; nebülize salbutamol/nebülize plasebo; oral salbutamol/oral plasebo, 2 doz/30 dakika; hastaneye yatış, ek tedavi, 0, 30, 60. dakikada klinik skor ve SaO 2 ; –Fark yok Gadomski AM, et al. Pediatrics 1994;93:907–12. Yatış oranları, yatış süresi, hastalık şiddeti üzerine belirgin etkileri yok Gadomski AM, Bhasale AL. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006;3:CD King VJ, et al. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004;158:

23 Tedavi-Bronkodilatörler Rasemik epinefrin 91 hasta; epinefrin/salbutamol; 1 saatte 3 doz; 1. saatte klinik skor, SaO 2, hastaneye yatış –Epinefrin grubunda hastaneye yatış daha az; solunum sayısı daha düşük; kalp hızı dışındaki klinik skorlar ve SaO 2 daha iyi Ray MS, Singh V. Indian Pediatr 2002;39: hasta; epinefrin/plasebo; yatış süresi, taburcu olma zamanı –Fark yok Wainwright C, et al. N Engl J Med 2003;349: Salbutamol ve plaseboya göre biraz daha üstün –Rutin kullanım için yeterli veri yok AAP Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics 2006;118: Hartling L, et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004;1:CD King VJ, et al. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004;158:

24 Tedavi-Bronkodilatörler Rutin kullanım önerilmez. –4 hastadan birinde klinik skorlarda, klinik önemi net olmayan geçici düzelme Seçilmiş hastalarda klinik düzelme sağlayabilir: –1-2 doz (30-60 dakika ara ile) ver –Klinik yanıta bak (hışıltı, solunum hızı, solunum çabası, SaO 2 ) –Yanıt varsa devam et Evde  2 -agonistler Hastanede epinefrin AAP Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics 2006;118: Gadomski AM, Bhasale AL. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006;3:CD King VJ, et al. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004;158:

25 Tedavi-Kortikosteroidler Rutin kullanım önerilmez. 600 orta-ağır bronşiolitli hasta; deksametazon 1 mg/kg/plasebo; 4. saatte klinik skor, hastanede yatış süresi, tekrar yatış oranı, –Fark yok Corneli HM, et al. NEJM 2007;357: çalışma;1198 hasta; kortikosteroid/plasebo Yatış oranları Klinik skorlar SaO 2 Taburcu sonrası tekrar başvuru Taburcu sonrası tekrar yatış –Fark yok –Hastanede yatış süresinde 0.38 gün kısalma (anlamlı değil) Patel H, et al. Cochrane Database Syst Rev 2004;3:CD Nebülize ve parenteral kullanımda da etkin değil. AAP Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics 2006;118: King VJ, et al. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004;158:

26 Tedavi-Ribavirin Kısa dönem etkinlik bazı çalışmalarda var –Oksijenasyon –Yatış süresinde kısalma –Solunum ve klinik skorlar AAP Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics 2006;118: King VJ, et al. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004;158: Uzun dönem etkinlik –Yok Long CE, et al Pediatr Infect Dis J 1997;16:1023–8. Rodriguez WJ, et al. Arch Pediatr Adolesc Med 1999;153:469–74. –1 yıl içinde daha az wheezing atağı ve RSV enfeksiyonu Edell D, et al. Chest 2002;122: Rutin kullanımı önerilmez –RSV olduğu kesin olan ağır bronşiolitli hastalar –Risk grubunda olanlar (immün yetmezlik, hemodinamik bozukluğu belirgin kalp-akciğer hastalığı olanlar) Ventre K, Randolph AG. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;1:CD King VJ, et al. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004;158:

27 Tedavi-Antibiyotikler Kullanım nedenleri: –Ateş –Küçük yaş –İkincil bakteriyel enfeksiyon beklentisi Bronşiolit seyri sırasında ikincil bakteriyel enfeksiyon %1-12 Levine DA, et al. Pediatrics 2004;113:1728–34. –RSV dışı bronşiolitte ikincil bakteriyel enfeksiyon daha sık –İkincil bakteriyel enfeksiyon olanlarda  %70 idrar yolu enfeksiyonu Purcell K, et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2002;156:322–4. Akut otitis media %5-10 –Bakteriyel-viral ayrımı gerekmeksizin antibiyotik verilmeli Andrade MA, et al. Pediatrics 1998;101:617–9. Shazberg G, et al. Arch Dis Child 2000;83:317–9. Kesson AM. Pediatr Respir Rev 2007;8:240-8.

28 Tedavi-Destek Sıvı Hidrasyon ve ağızdan sıvı alıp alamayacağı mutlaka değerlendirilmeli Sıvı eksiği mutlaka giderilmeli Solunum sıkıntısı = aspirasyon riskinde artma Khoshoo V, et al. Pediatrics 1999;104:1389–90. –İntravenöz yoldan Uygunsuz ADH salınımına bağlı sıvı retansiyonu!!! van Steensel-Moll HA, et al. Arch Dis Child 1990;65:1237–9.

29 Tedavi-Destek SaO2<%90 olan hastalara mutlaka oksijen verilmeli

30 Tedavi-Destek Oksijen –Diğer yönlerden sağlıklı bebek, –Solunum sıkıntısı yok –Beslenme bozukluğu yok –SaO 2 ≥%90 Oksijen vermeye gerek yok SaO 2 ≥%90 iken –Beslenme iyi –Solunum sıkıntısı yok veya çok az Oksijen kesilebilir Fitzgerald DA, Kilham HA. MJA 2004;180:

31 Tedavi-Destek Oksijen FiO 2 % akciğer hasarı gelişimi için büyük risk Kronik akciğer hastaları ve konjenital kalp hastaları oksijen verildiğinde kötüleşebilir!!! –Monitörize edilmeli –Kronik akciğer hastalarında yüksek oksijen Hipoventilasyon ve apne –Soldan sağa şantlı konjenital kalp hastalarında yüksek oksijen Pulmoner dirençte azalma, pulmoner kan akımında artma, pulmoner ödem AAP Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics 2006;118:

32 Tedavi Hidrasyonun sağlanması Oksijenasyonun sağlanması –Seçilmiş hastalarda bronkodilatörler –İkincil bakteriyel enfeksiyon durumunda antibiyotik –Özel durumlarda antiviral (Ribavirin)

33 Taburcu olma Çoğu bebek 3 günden önce taburcu olabilir: –Yeterli hidrasyon –Yeterli oksijenasyon: SaO 2 >%90-92 –Solunum sıkıntısı olmaması –Anne-babanın bakabilecek durumda olması 7 gün içinde kontrol Kini NM, et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155:

34 Komplikasyonlar Akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) Bronşiolitis obliterans Konjestif kalp yetmezliği İkincil enfeksiyonlar –İYE, AOM, sepsis Myokardit Ritim bozuklukları Kronik akciğer hastalığı Tedaviye bağlı komplikasyonlar –Ventilatöre bağlı barotravma –Hastane enfeksiyonları  -agonistlere bağlı ritim bozuklukları –Beslenme ve metabolik anormallikler Nörolojik komplikasyonlar –Nöbet, ensefalopati + hipotoni, irritabilite, tonus bozuklukları Smyth RL, Openshaw PJM. Lancet 2006;368:

35 Komplikasyonlar RSV-Astım/Allerjik hastalık RSV bronşioliti –Havayolu hastalığına yatkınlığın belirteci ? –Doğrudan uzun süreli akciğer sekelinin nedeni ? 47 ağır RSV bronşioliti ile yatan hasta; 93 kontrol; 13. yaş: –Astım %43-8; ARK %39-15; duyarlılık %50-28 Sigurs N, et al. AJRCCM 2005;171:137–41. Tucson Children's Respiratory Study; RSV enfeksiyonu geçiren ama hastaneye yatmayan çocuklar; 6, 11, 13 yaş: –6. ve 11. yaşta sık wheezing; 13. yaşta wheezing sıklığı benzer; atopik duyarlılık farklı değil Stein RT, et al. Lancet 1999;354:541– RSV bronşiolitli hastaneye yatan hasta; 7. yaş –Astım % ; atopik hastalık sıklığı benzer Henderson J, et al. Pediatr Allergy Immunol 2005;16:386–92.

36 Korunma El temizliği Hastane içinde bulaşmayı önleyen en önemli yol –Doktor-hemşire-diğer personel-aile-bakıcı Hastaya doğrudan dokunmadan önce ve sonra Hastanın temas ettiği eşyalara dokunduktan sonra Eldivenleri çıkardıktan sonra En etkin yöntem alkollü temizleyiciler Alternatifi antimikrobiyal sabunlar Sattar SA, et al. Am J Infect Control 2002;30:355–72. Boyce JM, Pittet D. MMWR Recomm Rep 2002;51:1–45. Hasta izolasyonu Etkili ama kullanışlı değil Krasinski K, et al. J Pediatr 1990;116:894–8.

37 Korunma Pasif sigara dumanı maruziyeti RSV enfeksiyonu riski 3.7 kat fazla McConnochie KM, Roghmann KJ. Pediatr Pulmonol 1986;2:260–8. Anne sütü Anti-RSV IgG, IgA ve IFN-  RSV nötralizan aktivite Bachrach VR, et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2003;157:237–43.

38 Korunma Palivizumab 15 mg/kg/doz, kas içine, ayda bir (Kasım veya Aralıktan itibaren), 5 doz –Her bir enjeksiyonda, trombositopeni ve koagülasyon bozukluğu riski Profilakside kullanılır. –RSV tedavisinde hiçbir etkisi yok 2789 bebek; Prematürelik, BPD, konjenital kalp hastalığı: –Hastaneye yatış oranlarında %39-78 azalma Feltes TF, et al. J Pediatr 2003;143:532–40. –RSV’ye bağlı ölüm oranları üzerine etkili değil AAP Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics 2006;118:

39 Korunma Palivizumab Endikasyonlar 1.RSV mevsiminin başlamasından önceki 6 ay içinde BPD nedeniyle tedavi (O 2, bronkodilatör veya diüretik veya kortikosteroid) alan bebekler –Tıbbi tedavi gerektiren ağır BPD’li hastalar, yaşamın ikinci yılındaki profilaksiden de yarar görebilir.  32 haftalık doğanlar (BPD olmasa bile)  28 haftalık doğanlar yaşamın ilk 12 ayında –28 hafta+1gün – 32 hafta+0 gün doğanlar yaşamın ilk 6 ayındaki profilaksiden en fazla yarar görürler –Profilaksi devam ederken 6. veya 12. ayını doldursa bile kesilmeyip devam edilmeli American Academy of Pediatrics. Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases.

40 Korunma Palivizumab endikasyonları (devam) hafta+1 gün – 35 hafta+0 gün doğanlar yaşamın ilk 6 ayında ve en az 2 risk faktörü varsa –Kreş-yuva çocuğu –Okul çağında kardeşler –Çevresel hava kirliliği (sigara hariç) –Konjenital hava yolu anomalisi –Ağır nöromüsküler hastalık 4.  24 aylık, konjenital siyanotik/asiyanotik kalp hastalığı olanlar –Konjestif kalp yetmezliğini kontrol etmek için ilaç kullananlar –Orta-ağır pulmoner hipertansiyonu olanlar –Siyanotik konjenital kalp hastalığı olanlar American Academy of Pediatrics. Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases.

41 Yeni tedaviler-Aşılar Antiviral RSV’nin NS1, P, N veya L genlerine hedeflenen siRNA (short interfering RNA) –Hayvan modellerinde Kong X, et al. Genet Vaccines Ther 2007;5:4. Zhang W, et al. Nat Med 2005;11:56–62. Bitko V, et al. Nat Med 2005;11:50–5. Aşı Henüz etkin aşı yok –Formalinle inaktive edilmiş RSV aşısı Ağır hastalığa neden olur –Füzyon proteini (F) alt grup aşıları (FP1, FP2) Risk gruplarında, 12 ayın üzerinde, orta düzeyde etkinlik

42


"Bronşiolit Doç. Dr. Fazıl Orhan Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Allerji Bilim Dalı." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları