Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

KEMİK METASTAZLARINA YAKLAŞIM

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "KEMİK METASTAZLARINA YAKLAŞIM"— Sunum transkripti:

1 KEMİK METASTAZLARINA YAKLAŞIM
Dr. Ömer DİZDAR Başkent Üniversitesi Hastanesi Tıbbi Onkoloji Bölümü

2 KEMİK METASTAZLARI BLASTİK En sık : LİTİK Metastaz bölgesi: MİKST TİP
Prostat Karsinoid Küçük hücreli akciğer kanseri LİTİK Renal karsinom Melanom Myelom MİKST TİP Meme kanseri GIS kanserleri En sık : Meme kanseri Prostat kanseri Akciğer kanseri Böbrek kanseri Multipl myelom Metastaz bölgesi: Vertebralar Pelvis

3 KLİNİK Ağrı Mobilite kaybı & sosyal kısıtlılık
Yaşam kalitesinde azalma Maliyet Mortalite

4 PROGNOZ Meme kanseri + kemik metastazı
Ortanca sağkalım 16 ay Meme kanseri + kemik metastazı+SRE Ortanca sağkalım 7 ay

5 Skeletal-related event (SRE)
Patolojik kırık Kemiğe radyoterapi gereksinimi olması Kemiğe yönelik cerrahi gereksinimi olması Spinal kord kompresyonu Hiperkalsemi

6 Kemiğe yönelik tedavi verilmeyen kemik metastazlı meme kanseri hastalarında yıllık ortalama SRE sayısı: 2-4 /yıl

7 TANI Direk grafiler duyarlılığı düşük, özgüllüğü yüksek
>1 cm lezyon %50 mineralizasyon kaybı gerekli

8 DİREK GRAFİLER Kırık varlığının / riskinin değerlendirilmesinde önemli *** Complete/impending fracturecerrahi fiksasyon Sintigrafideki tutulmuş alanların değerlendirilmesinde Tamamen litik karakterde olan lezyonların tanısında

9

10

11

12

13 TANI Kemik sintigrafisi Myelom dışı hastalıklarda kullanılır
Özgüllüğü düşük İnflamasyon Travma Metastaz Direk grafilerden daha duyarlı Sintigrafide saptanan lezyonlar direk grafilerle teyid edilmelidir.

14 TANI Bilgisayarlı tomografi
Kemik yıkımını, sklerotik lezyonları ve yumuşak doku komponentini çok iyi gösterir TVKS’den daha duyarlı Sintigrafide görülüp direk grafilerde görülmeyen lezyonların teyidi için kullanılır

15

16

17 TANI Manyetik Rezonans Görüntüleme TVKS’den ve BT’den daha duyarlı
Multiplanar görüntüleme (özellikle omurga için aksiyel görüntüleme) şansı Kemik iliği tutulumu için BT’den daha duyarlı

18 TANI Manyetik Rezonans Görüntüleme
Yetmezlik kırığı / patolojik kırık ayrımında Sintigrafide görülüp direk grafilerde görülmeyen lezyonların teyidi için kullanılır SPİNAL KORD KOMPRESYONUNDA ALTIN STANDART

19

20 PET Litik lezyonlarda sintigrafiden daha duyarlı
Osteoblastik lezyonlarda sintigrafi daha duyarlı Anticancer Res. 2000;20(3B):2189 (18)-Fluorine-labeled sodium fluoride (18F-NaF) daha duyarlı ve özgül Mol Imaging Biol Apr;14(2):252-9.

21

22 SOLİTER KEMİK LEZYONU:
Patolojik kırık varlığında, doku tanısı olmadan doğrudan cerrahi fiksasyon yapılmamalıdır. Primer kemik sarkomları akılda tutulmalıdır. ***cerrahi yaklaşım farklıdır***

23 TEDAVİYE YANITIN TAKİBİ

24 Direk grafiler Litik lezyonların iyileşme süreci yavaş
Litik lezyonların skleroze olması 3-6.ayda başlar, 1 yıla kadar uzayabilir Parsiyel yanıt: direk grafilerde litik lezyonların skleroze olması ve yeni lezyon olmaması

25 Daha önce normal görünen bölgelerde skleroz gelişmesi:
Yeni metastaz Görünmeyen litik bir lezyonun iyileşme sürecinde sklerotik hale gelmesi

26 Kemik sintigrafisi Litik lezyonların hakim olduğu tümörlerde yanıtı sintigrafiyle değerlendirmek zor İyileşen lezyonlarda uptake artışı (flare) 6 aydan sonra bulgularda gerileme

27 Biyobelirteçler Klinik pratikte kullanım sınırlı
Düzey takibinin kemik metastazlarının erken tanısında ya da tedavinin yönlendirilmesinde yeri yok Serum C-telopeptid İdrar N-telopeptid Kemik spesifik ALP

28 PREVANSİYON Prostat kanseri:
Yüksek riskli prostat kanserinde (LN+, Gleason 9-10, PSA>20) bisfosfonat (ZA q3m) kullanımı kemik metastazı gelişme riskini azaltmıyor. ZEUS trial, Eur Urol, 2014 Feb 20 Denosumab CRPC’de kullanımı kemik metastazsız sağkalımı artırıyor, genel sağkalıma katkısı yok Lancet Jan;379(9810):39-46

29 PREVANSİYON Meme kanseri 2013 EBCTCG meta-analizi
22 klinik çalışmada toplam 18,000 hasta Post-menopozal hastalarda (n=11,306): ZA/klodronat/ibandronat vs plasebo Uzak nüks riskinde 10 yılda %3.5 azalma Kemik metastazı riskinde %34 azalma Ölüm riskinde %3 azalma 2013 San Antonio Breast Cancer Symposium by Robert Coleman, MD

30 PREVANSİYON Meme kanseri: Meta-analiz (15 çalışma) ZA vs plasebo
Genel sağkalımda iyileşme (5 çalışma, 6114 hasta, %15 vs %18, [HR] 0.81, 95% CI ) Kırık riskinde azalma ([OR] 0.78, 95% CI ) Kemik metastazı sıklığında ve hastalıksız sağkalımda fark yok ONJ %0.52 Oncologist. 2013;18(4):353

31 TEDAVİ

32 CERRAHİ Yaşam beklentisi en az 6-8 hafta, bazı komplike pelvik prosedürler için en az 6 ay olmalı. Komplet / impending kırıklarda cerrahi fiksasyon. Proksimal femur lezyonlarında artroplasti/internal fiksasyon Vertebroplasti-kifoplasti

33

34 Cerrahi sonrası radyoterapi
Cerrahi / vertebroplasti sonrası radyoterapi uygulaması ile fonksiyonel kullanım daha iyi, 2.cerrahi gereksinimi daha az Cerrahiden sonra 2-4 hafta içinde başlanabilir 10x330 Gy

35 RADYOTERAPİ Hastaların %85’inde kemik ağrılarında 1-2 hafta içinde azalma beklenir Tek doz tedavi, fraksiyone tedaviden daha kolay ve benzer oranda etkili Tek doz tedavi vs fraksiyone tedavi 25 randomize çalışmanın meta-analizi: ORR %60 vs %61 CR %23 vs %24 Patolojik kırık ve spinal kord kompresyonu oranları benzer Tekrar tedavi gerekliliği tek doz tedavi alanlarda 2.6 kat daha fazla Clin Oncol (R Coll Radiol). 2012 Mar;24(2):112-24

36 Radyoizotoplar Stronsiyum 89 Samaryum 153
Radyum 223  : Alpha-particle emitting agent

37 ALSYMPCA: Phase III Trial of Radium-223 in Symptomatic Prostate Cancer
Randomized 2:1 Up to 6 treatments at 4-wk intervals Radium-223 (50 kBq/kg) + Best standard of care Patients with symptomatic CRPC and ≥ 2 bone metastases with no known visceral metastases, either post- docetaxel or unfit for docetaxel (N = 921) Stratified by total ALP, previous docetaxel, and bisphosphonate use Placebo (saline) + Best standard of care ALP, alkaline phosphatase; ALSYMPCA, ALpharadin in SYMptomatic Prostate Cancer; CRPC, castration-resistant prostate cancer; OS, overall survival; PSA, prostate-specific antigen; QoL, quality of life; SRE, skeletal-related event. David I. Quinn, MD, PhD: The ALSYMPCA phase III trial evaluated injected radioisotopes (radium-223) in patients with symptomatic castration-resistant prostate cancer, at least 2 bone metastases, and who were not eligible for docetaxel. Of note, patients who are not fit for docetaxel represent approximately 40% of castration-resistant prostate cancer patients and are typically excluded from clinical trials that incorporate docetaxel. In this study, both sets of patients were offered best standard-of-care treatment, which included a number of secondary hormonal manipulations. Patients that were receiving bisphosphonates were required to continue them; initiating bisphosphonates on this study was not allowed. Primary endpoint: OS Secondary endpoints: time to first SRE, time to total ALP progression, total ALP response, ALP normalization, time to PSA progression, safety, QoL Parker C, et al. ASCO GU Abstract 8. 37

38

39

40 ALSYMPCA: Toxicity Patients With AEs, n (%) All Grades Grades 3 or 4
Radium-223 (n = 509) Placebo (n = 253) Hematologic Anemia 136 (27) 69 (27) 54 (11) 29 (12) Neutropenia 20 (4) 2 (1) 9 (2) Thrombocytopenia 42 (8) 14 (6) 22 (4) 4 (2) Nonhematologic Bone pain 217 (43) 147 (58) 89 (18) 59 (23) Diarrhea 112 (22) 34 (13) 6 (1) 3 (1) Nausea 174 (34) 80 (32) 8 (2) Vomiting 88 (17) 32 (13) 10 (2) 6 (2) Constipation 46 (18) AE, adverse event; ALSYMPCA, ALpharadin in SYMptomatic Prostate Cancer. David I. Quinn, MD, PhD: The toxicity profile of radium-223 was impressive—other radiopharmaceuticals such as samarium and strontium have serious risks of hematologic toxicity. In the comparison between grades 3 and 4 adverse events there were only minimal differences between the placebo and radium-223. The lower level of bone pain in the patients that received radium-223 was expected in this well-powered study. Overall, radium-223 appears to be very well tolerated. In this study, radium-223 was used as an alternative to docetaxel in unfit patients. Results are consistent with the Anderson data from several years ago that showed that strontium could produce an overall survival advantage when given with chemotherapy but with less myelosuppression, and I think this is going to be attractive from that point of view. The logistics and delivery of a new therapy can be challenging. Radium-223 is going to be given predominantly by nuclear-medical physicians, and in some states the legal bandwidth of radio isotopes does not extend to 223 and, therefore, there will need to be regulatory alterations. I will be interested to see what the FDA thinks of this study’s definition of skeletal-related events given that it’s different from that used in studies of zoledronic acid and denosumab. Dr. Petrylak, what are your thoughts? Daniel P. Petrylak, MD: One interesting finding from this trial is that it may be the first study to demonstrate a difference in epidural spinal cord metastases, which is an important finding in terms of patient morbidity. An important question is how to combine radioisotopes with other agents, such as chemotherapies. Phase I data have suggested that it is feasible to use full doses of both drug classes. Certainly, combining radium-223 with MDV3100 or with abiraterone theoretically should have no added side-effects, but a phase I study is required to prove it. I can see 2 different scenarios for radium-223: giving it up front before chemotherapy, or after chemotherapy in a very symptomatic patient. It’s interesting that we now have therapeutics with different mechanisms of action, which creates a challenge in terms of choosing combinations and sequences. Parker C, et al. ASCO GU Abstract 8. 40

41 Magnetic resonance guided focused ultrasound surgery
ASCO 2013, Faz III çalışma Yanıt oranı %67 RT al(a)mayan hastalarda çok etkili

42 SİSTEMİK TEDAVİ

43 BİSFOSFONATLAR Sentetik pirofosfat analogları
Osteoklast inhibitörleri (inh. Farnesyl-PP synthaseosteoklast apoptozisi) Antitümör/anti- anjiyojenik etki Zoledronik asit Pamidronat İbandronat Klodronat

44 Zoledronat q4w vs q12w 12-15 ay düzenli aylık zoledronat tedavisi sonrasında 3 ayda bir vs ayda bir tedavi: Lancet Oncol. 2013 Jun;14(7):663-70

45 403 hasta ZOL q4 wk (n = 200) vs q12 wk (n = 203).
Efficacy and safety of continued zoledronic acid every 4 weeks versus every 12 weeks in women with bone metastases from breast cancer: Results of the OPTIMIZE-2 trial. 403 hasta ZOL q4 wk (n = 200) vs q12 wk (n = 203). SRE oranı % % İlk SRE’ye kadar geçen süre benzer Kemik yıkım belirteçleri düzeyleri benzer Yan etkiler benzer 4 hafta kolunda renal yan etkiler biraz daha fazla (9.6% vs 7.9%, p=NS). 4 hafta kolunda 2 olguda ONJ, diğer kolda yok (p=NS) Hortobagyi ve ark. ASCO 2014

46 Prostat kanserinde zoledronat
Kastrasyon dirençli prostat kanserinde 3 haftada bir 4 mg zoledronat SRE sıklığını azaltır, ilk SRE’ye kadar olan süreyi uzatır, ağrıyı azaltır J Natl Cancer Inst. 2004;96(11):879 Kastrasyona duyarlı hastalarda ilk tanıda ADT ile eşzamanlı başlanmasının yararı yok (CALGB 90202) Smith MR ve ark, J Clin Oncol 2014 Apr 10;32(11):1143 Daha önce SRE öyküsü olanlarda yararı var***

47 YAN ETKİLER Nefrotoksisite
Her infüzyon öncesi serum kreatinin bakılmalı Eşzamanlı nefrotoksik ajanlardan kaçınılmalı İyi hidrasyon Kr yüksek olanlarda düşük doz

48 Çene osteonekrozu (ONJ)
RİSK FAKTÖRLERİ Diş çekimi Kötü ağız hijyeni Periodontal hastalık Damağa uyumsuz protezler Bisfosfonat tedavi süresi Bisfosfonat türü (Den>ZA>Pam) KORUNMA Tedaviye başlamadan diş hekimi kontrolü Tedavi süresince ağız bakımı, diş fırçalama, gargaralar Mecbur olmadıkça diş çekiminden kaçınma Tedavi intervallerinin uzatılması

49 ONJ-TEDAVİ Konservatif (Sınırlı debridman, antibiyotik, topikal tedaviler (klorheksidin, hidrojen peroksit)refrakter hastalarda cerrahi Bisfosfonata devam???Kanıt yok The European Myeloma Networkİyileşene kadar tedaviyi kes, hastalık ilerlerse yeniden başla. American Association of Maxillofacial Surgeons (AAOMS)Tedaviyi kes, multidisipliner olarak yarar-zarar analizi yaparak devamına karar ver. ASCO Öneri yok

50 DENOSUMAB RANKL inhibitörüRANK’a bağlanmasını inhibe eder RANKL
receptor activator of nuclear factor kappa B ligand

51 Zoledronat vs. denosumab
3 Faz III çalışmanın meta-analizi: Denosumab SRE sıklığını (HR 0.83, 95% CI ), ve ilk SRE’ye kadar geçen süreyi (median 26.6 versus 19.4 months) azaltmada zoledronattan üstün OS ve DFS benzer. Denosumab için BFT takibi ve doz redüksiyonu gereksiz Hipokalsemi denosumab ile daha sık, ONJ oranları benzer Eur J Cancer. 2012;48(16):3082.

52 Myelom alt grubunda ZA ile sağkalım avantajı
Akciğer kanseri alt grubunda denosumab ile OS avantajı (8,9 vs. 7,7 ay) Myelom alt grubunda ZA ile sağkalım avantajı Denosumab ile maliyet 2 kat daha yüksek Denosumab 120 mg sc q4w J Thorac Oncol. 2012;7(12):1823.

53 YENİ TEDAVİLER Src inhibitörleri (Dasatinib, saracatinib)
Katepsin-K inhibitörleri (Odanacatib) αVβ3 integrin inhibitörleri (Etaracizumab) Cabozantinib RANK-Fc OPG-Fc MMP inhibitörleri TGF-beta inhibitörleri

54

55 Tesekkurler..


"KEMİK METASTAZLARINA YAKLAŞIM" indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları