Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Omuz Hastalıkları Dr. Çağatay Uluçay Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Omuz Hastalıkları Dr. Çağatay Uluçay Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı."— Sunum transkripti:

1 Omuz Hastalıkları Dr. Çağatay Uluçay Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı

2 Fonksiyonel Anatomi

3 Statik stabilizatörler

4 Dinamik Stabilizatörler

5 Subakromiyal aralık

6 Subakromiyal Sıkışma Sendromu Yapısal Sebepler: AKE patolojileri Osteofit Akut/kronik bursa inflamasyonu KAL kalınlaşması Proksimal humerus kırık malunyonu Tip III akromiyon Korakoid sıkışma Os akromiale GH instabilite Fonksiyonel Sebepler Tekrarlayıcı hareketler Postürel RM zayıflığı Posterior kapsül gerginliği RM yırtılmasına bağlı GH depresyon İntransik tendinopati İnternal anatomik sıkışma

7 Semptomlar Ağrı (özellikle anteriorda lokalize) Gece ağrısı Kol elevasyonuyla (60-120)

8 Klinik Evreleme Evre I: ödem ve hemoraji Evre II: fibrozis ve tendinit Evre III: Kemik ve tendon lezyonları

9 Muayene Ağrı ve inflamasyon varlığı ROM İnstabilite Postür Kas kuvveti Özel testler SAS testi (Neer Testi) Hawkins Testi Subakromial enjeksiyon testi Jobe Testi Subskapularis Testleri İnfraspinatus ve teres minor testleri Biceps testi (Yergason ve Speed Testi)

10

11

12

13

14

15

16 Tanı Direkt grafi MRI

17 Rehabilitasyon Hedefleri Ağrısız ekstremite kullanımını yeniden kazanmak Kronik inflamatuar prosesi çizmek Fleksibilite ve kuvveti yeniden kazanmak Postural dengesizlik varsa düzeltmek ST/GH ritmi yeniden kazanmak Rekürrensi önlemek (hasta eğitimi)

18 Akut Dönem (FAZ I)(ilk 2 hafta) NSAID Pozisyonlama Otururken: Ayakta/yürürken: el cepte Uyurken: o taraf üzerine yatma Omuz 90 üzerinde olmasın Kol yastık üstünde Aktivite modifikasyonu Herhangi bir aktivite için harcanan zaman kısıtlanır Ağrı sınırında harekete izin Sıkışmayı arttıran aktiviteler yapılmaz Coldpack,TENS/interfarensiyel akım) Ultrason/fonoforez

19 Akut Dönem (FAZ I)(ilk 2 hafta) Egzersiz Postür egz ROM (günde 2-3 set): Codmanın pendulum egz: her yönde 30 defa AAROM: fleksiyon mobilizasyon egz: Grade I-II Skapular planda inferior ve posterior gliding egz. Germe egz: Horizontal ve ayakta adduktor germe Triseps germe Duvar-köşe germe Biseps, IR ve ER germe Güçlendirme: Submaksimal izometrik IR, ER, biseps güçlendirme Submaksimal izometrik deltoid güçlendirme

20 FAZ I’de Hedefe Ulaşıldı mı? Ağrı ve semptomlar azalmışsa Abduksiyonda ağrı devam edebilir ROM artmışsa Kas fonksiyonları artmışsa

21 FAZ II (Subakut) (3-4. hafta) ROM Fleksiyon Abduksiyon (ağrı sınırında) 45 abd.da ER---90 abd.da ER 45 abd.da IR---90 abd.da IR Anterior ve posterior kapsül germe Mobilizasyon: Grade 3-4 İnferior-anterior-posterior gliding Kombine gliding Güçlendirme: İzometriklere devam ST güçlendirme egzersizleri, skapular stabilizasyon

22 FAZ II hedeflere ulaşıldı mı? Ağrı ve semptomlarda azalma AAROM normal Kas kuvvetinde artış

23 FAZ III (ılımlı kuvvetlendirme fazı) (4-6 hafta) ROM AAROM her planda Anterior-posterior kapsüler germe devam Güçlendirme: İzotonik dumbbell programına başla Yan yatarken IR, ER Pron: ekstansiyon, horizontal abduksiyon Ayakta: 90 fleksiyon, 90 abduksiyon, Serratus egzersizlerine başla Kol ergometresi

24 FAZ III hedeflere ulaşıldı mı? Full ağrısız ROM Ağrı ve hassasiyet hiç olmamalı Karşı tarafa göre %70 kas kuvveti kazanılmış olmalı

25 FAZ IV Dinamik kuvvetlendirme Dönemi (6-12 hafta) İzokinetik egzersizler Thrower’s 10 egzersiz programı Plyometrik 5 egzersizlerine başla (geç dönem)

26 Spora Dönüş Kriterleri Kuvvet ölçümleri Konsantrik izokinetik: ER/IR=%62-70 ER/IR 90/90: %83-99 ER/ABD: %66-72 Pitching shoulder: %83 Non-pitching shoulder: %99

27 Kronik Dönem Sıcak uygulama: Tipik olarak ROM, eklem mobilizasyonu ve germe öncesi Egzersiz sonrası postegzersiz inflamasyon ve ağrıyı azaltmak için soğuk uygulanabilir) Steroid inj Ultrason/fonoforez Derin friksiyon masajı Germe Rekürrensi önlemek (Eğitim) Egzersiz

28 Postop Artroskopik Subakromial Dekompresyon Protokolü

29 FAZ I (ilk 2 hafta) 1. gün: Sirkümdiksiyon egzersizi Buz ve elevasyon Elevasyon ile kombine omuz depresyonu Pasif baş üzeri bar egzersizi 2-4.gün: ROM Zorlamadan fleksiyon ve abduksiyonda PROM ER-IR (0 derece abd başla 45 ve sonra 90 ) AAROM AROM Pendulum Self germeler Buz ve elevasyon Kuvvetlendirme: İsometrik: 0 derece abd.da ER/IR için tüp ile egz

30 FAZII’ye Geçiş Ful aktif ve pasif ROM Minimal ağrı ve hassasiyet Hedef, Full ROM’u korumak Normal kapsular esnekliği korumak ER ve skapular kuvvete önem vermek Ağır kaldırma ve baş üzeri hrk.leri fazla yapma

31 FAZII Maksimum Koruma (2-6 hafta) Dumbell ile izotonik programa başla GHE ve AKE mobilizasyonu Self ROM İsometrik ve izotonik skapulotorasik güçlendirme Üst ekstremite endurans egzersizlerine başla

32 FAZIII’e Geçiş Tam ağrısız ROM Ağrı ve hassasiyet hiç olmamalı Hedef Kuvvet-güç-enduransı geliştirmek Nöromuskuler kontrolü geliştirmek Uygunsa sporcuyu fırlatmaya hazırlamak

33 FAZIII Dinamik kuvvetlendirme (6 hafta üstü) Dumbell egzersizlerine devam (RM ve deltoid) Shoulder press, bench press Esneklik ve germe İnterval spor programına başla Tüp ile egzersizler Progresif teraband egzersizleri (İR,ER) ST kas ve biseps için teraband egzersizleri İsokinetik UBE

34 FAZ IV Aktiviteye dönüş Karşı tarafla karşılaştırıldığında kuvvet %70 olmalı Effüzyon olmamalı Kuvvetlendirme egzersizlerine devam İzkinetik egzersizler Fonksiyonel aktiviteye dönüş

35 Artroskopik Akromioplasti Rehabilitasyon Protokolü

36 FAZ I (0-4 hafta) Hedef, pasif ve aktif ROM kazanmak, ağrısız uyku ve omuz hizasında GYA yapabilmek ROM: PROM, AAROM, AROM (hasta toleransına göre) Tüm yönlerde İzometrik kas kuvvetlendirmeye de başla Hasta haftada 1 4 hafta boyunca ROM ve ağrı açısından takip edilir

37 FAZ II (4-12 hafta) Hedef; ful ağrısız AROM kazanmak ve hafif işleri yapabilmek Germe: Kapı fleksiyon ve ER germe sınırda limitasyon varsa eklenir Tubing egzersizleri: IR ve ER nötral pozisyonda başlanır, fleksiyon-ekstansiyon ve abduksiyonda tolere ettikçe devam edilir. 90 elevasyonun altında yapılmalı. Dumbbell: 90 fleksiyon ve abduksiyonda, yatarak IR ve ER’da Skapular stabilizasyon İzokinetik

38 FAZ III (3-6 ay) Hedef ağrısız iş e geri dönüş Bench press, biseps/triseps 90 üzerinde egzersiz

39 Subakromiyal Sıkışma Sendromunun Cerrahi Tedavisi Supraspinatus tendonunun akromiyonun 1/3 ön alt kenarıyla ve/veya akromiyoklaviküler ve/veya korakoakromial ligamanla ve/veya oluşan spurla sıkışması: Supraspinatus Outlet Sendromu Neer CS II. Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder. J Bone Joint Surg [Br] 1972

40 Subakromiyal Sıkışma Sendromunun Cerrahi Tedavisi Yapısal Anormal Akromial Morfoloji Kalsifik Tendinit AC eklemde Osteofit, Spur Corakoakromial Ligamanda Hipertrofi Os Akromiale Bursit Akromiyon, büyük tuberositas, distal klavikülada malunion Rotator Cuff Yırtığı Parsiyel Total Dinamik Skapular Disfonksiyon Skapula Torasik Disknezi Aşırı kullanım Tendonlara aşırı yük binmesi Glenohumeral İnstabilite Tekrarlayıcı Mikrotravma Omuz Çevresi Adale İnbalansı

41 Subakromiyal Sıkışma Sendromunun Cerrahi Tedavisi Neer CS 2d, Poppen NK. Supraspinatus outlet. Orthop Trans. 1987

42 Subakromiyal Sıkışma Sendromunun Cerrahi Tedavisi Bigliani ; The morphology of the acromion and its relationship to rotator cuff tears. Orthop Trans 1986

43 Subakromiyal Sıkışma Sendromunun Cerrahi Tedavisi Subakromiyal sıkışma sendromunun tedavisi öncelikle KONSERVATİFTİR. C.S. Neer, Impingement lesions, Clin Orthop 173 (1983), L.W. Shrode, Treating shoulder impingement using the supraspinatus synchronization exercise, JMPT 17 (1994) L.C. Almekinders, Impingement syndrome, Clin Orthop 1 (2004)

44 Subakromiyal Sıkışma Sendromunun Cerrahi Tedavisi Neden Cerrahi?

45 Subakromiyal Sıkışma Sendromunun Cerrahi Tedavisi Subakromiyal Sıkışma Sendromunda Cerrahi Endikasyonlar Rehabilitasyona cevapsızlık Primer Mekanik Sıkışma Anormal Akromiyal Morfoloji Os Akromiyale Spur ve/veya İleri Dejenerasyon Malunion Rotator Manşet Yırtığı ile Birliktelik Parsiyel Masif ve İleri Derece Retrakte Master Techniques in Orthopaedic Surgery, Craig E;2004

46 Subakromiyal Sıkışma Sendromunun Cerrahi Tedavisi Rehabilitasyona cevapsızlık Özel rehabilitasyon merkezlerinde veya FTR kliniklerinde rehabilitasyon Hastalara evde kendilerine öğretilen, kişiye özel ve klinisyen tarafından gösterilecek rehabilitasyon programı gerekli Rockwood CA Jr. Nonoperative management of full-thickness tears of the rotator cuff. Orthop Clin Ay arası yapılan rehabilitasyona rağmen şikayetlerin devamı Birçok cerrah sadece 6 ay veya daha kısa izlem ve tedavi sonrası cerrahi müdahaleye geçmekte Bizce eğer hasta 50 yaşından ileri ise uzatılmış konservatif tedavi, eğer hasta genç, aktif ve akut travma ile oluşan başlangıç varsa daha erken cerrahi uygun Chan KM; Shoulder Impingement Syndrome: Consensus and Controversies ISAKOS Current Consept 2008

47 Subakromiyal Sıkışma Sendromunun Cerrahi Tedavisi Cerrahi Tedavi Alternatifleri Nedene Yönelik Yapısal Dinamik İnstabilite Açık Artroskopik

48 Subakromiyal Sıkışma Sendromunun Cerrahi Tedavisi Cerrahi Tedavi Alternatifleri Açık Akromiyoplasti Codman1934,Armstrong,1949, Hammond 1962, Hammond, 1971, McLaughlin 1944, Moseley 1969, Smith-Petersen,ve Aufranc 1943 and Watson-Jones 1960 Charles Neer 1972 Rockwood 1989 Artroskopik Akromiyoplasti Ellman, 1987, 50 vakalık artroskopik akromiyoplasti Gartsman, 1988, 100 vakanın 9’una açık cerrahiye dönmek gerekti Morrison, 1988, Akromiyonun anatomisinin düzeltilmesi yeterli

49 Subakromiyal Sıkışma Sendromunun Cerrahi Tedavisi Yapısal

50 Subakromiyal Sıkışma Sendromunun Cerrahi Tedavisi

51

52

53

54 Distal Klaviküla Rezeksiyonu

55 Subakromiyal Sıkışma Sendromunun Cerrahi Tedavisi Artroskopik Subakromiyal Dekompresyon

56 Subakromiyal Sıkışma Sendromunun Cerrahi Tedavisi Artroskopik Subakromiyal Dekompresyon

57 Subakromiyal Sıkışma Sendromunun Cerrahi Tedavisi Artroskopik Subakromiyal Dekompresyon Posterior portal: Akromiyonun posterolateral köşesinin 2cm inferior ve 2 cm mediali

58 Subakromiyal Sıkışma Sendromunun Cerrahi Tedavisi Artroskopik Subakromiyal Dekompresyon Lateral Portal: Akromiyonun lateral kenarının 2cm distalinden klavikülanın posterior sınırını hizasında

59 Subakromiyal Sıkışma Sendromunun Cerrahi Tedavisi Artroskopik Subakromiyal Dekompresyon

60 Subakromiyal Sıkışma Sendromunun Cerrahi Tedavisi Hangisi daha başarılı? Açık başarısız Ameliyattan sonra ağrı %11 devam ediyor, %29 hareket kısıtlı Post M. Clin Orthop 1986 %20 Hastada cerrahi sonrası kalıcı ağrı Tibone JE, Clin Orthop 1985 Açık akromiyoplasti gelişebilecek rotator manşet yırtıklarını etkilemiyor P. Hyvonen JBJS Br. 1998

61 Subakromiyal Sıkışma Sendromunun Cerrahi Tedavisi Hangisi daha başarılı? Artroskopik başarısız 12 Kadavranın 2’sinde sefalik ven yırtılması görüldü Meyer M. Arthroscopy 2007 Ağrının azaltılması ve fonksiyonun arttrırılmasında açık teknik daha başarılı olabilir Spangehl MJ J Shoulder Elbow Surg Artroskopinin hem uzun bir öğrenme eğrisi var hemde başarısızlıkta hemen açık cerrahiye geçmiyormuyuz? Checroun AJ Bull Hosp Jt Dis. 1998

62 Subakromiyal Sıkışma Sendromunun Cerrahi Tedavisi Hangisi daha başarılı? Aslında uzun dönemde sonuçlar EŞDEĞER ama artroskopik cerrahinin deltoid adaleye minimal zarar vermesi nedeniyle erken dönemde daha yüz güldürücü ayrıca kozmetik açıdan daha başarılı Hawkins RJ J Shoulder Elbow Surg Spangehl MJ J Shoulder Elbow Surg Husby T Acta Orthop Scand Faber E J Occup Rehabil Valenti P. Chir Main Bezer M. Acta Orth et Trau Tur 2003 Scott DM JBJS 2001

63 Subakromiyal Sıkışma Sendromunun Cerrahi Tedavisi Postoperatif takip Ameliyat sonrası kol askısı (Koltuk altı yastık?)(3-14 Gün) Buz tedavisi NSAI tedavi Erken rehabilitasyon başlangıcı (Ameliyat sonrası 1- 3 gün) ve rehabilitasyon bitimi yaklaşık 3-4 ay Brotzman Clinical Orthopaedic Rehabilitation Mosby 2003

64 OMUZ İNSTABİLİTELERİ TARİHÇE “It deserves to be known how a shoulder which is subject to frequent dislocations should be treated… I have never known any physician treat the case properly.” Hippocrates, 400 BC

65 Tanım İnstabilite - Humerus başını, glenoid fossa merkezinde muhafaza etmede semptomatik yetersizlik Laksite - Humerus başının pasif olarak glenoid fossa boyunca kaydırılabilmesi

66 Anatomi

67 Omuz Kemeri Sternum pivot/ankor Klavikula kapak scapula kaldıraç & makara humerus

68 Stabilizatörler Stabilite: - ball & socket = konkaviteye kompresyon Kemik - büyük baş – küçük yuva = instabil Menisküs - labrum = derinliği %20 ↑ Ligamentler - glenohumeral & kapsül Kaslar - rotator manşet & biceps = başı yuvada tutar - dinamik Primer hareket - Deltoid, Pek. major & Lat. Dorsi Dinamik - proprioseptif feedback

69 Stabilizatörler Rotator Manşet- –Dinamik stabilizatör –Pasif kasılma –Ligament gerginliği –Eklem yüzüne kompresyon GHL- –Statik stabilizatör

70

71 Bisepsin uzun başı - sekonder stabilizatör Deltoid - omuzun primer fleksiyon ve abdüksiyondayken hareketini sağlar Stabilizatörler

72 Periskapuler kaslar: Pectoralis major Pectoralis minor Latissimus Teres major Coracobrachialis Levator scapulae Trapezius Subclavius Rhomboid major Rhomboid minor Serratus anterior Triceps brachii, uzun başı Stabilizatörler

73 Humerus başı glenoid fossadan 3 kat geniş Translasyon yapabilen bir top-soket eklem 3 yönde serbest fleks/ekst abd/add int/ekst rot

74 Skapulotorasik eklem Elevasyon / Depresyon Pro/retraksiyon Yukarı/aşağı rotasyon GH eklemin maksimum stabilitesi için skapular rotasyon gereklidir

75 Patofizyoloji Kondro-labral defekt stabilitede %65 azalmaya yol açar Ant. İnf. Kapsülolabral yetmezlik Glenoid ön dudak kırığı = % 15 Labrumun kapsülden ayrılması = % 15 Gelnohumeral ligamentlerin yırtılması = % 54 Subskapularisin ve humeral ligamentlerin avülsiyonu (HAGL)

76 Sınıflama Etyoloji Kronoloji Yönü Derecesi

77 Yaralanma Mekanizması

78 Labrum Yırtığı

79

80

81 İnstabilite Çeşitleri Akut Kronik Rekürrent Travmatic Atravmatic

82 Akut Yaralanma Tamir rekonstrüksiyondan daha iyidir Tamir rekonstrüksiyondan daha kolaydır Kronik Yaralanma İnstabiliteye kapsülün plastik deformasyonu da eklenmiştir. Bu yüzden GH ligamnetler kısaltılmalıdır Normal anatomi restorasyonu imkansızdır

83 Rekürrent İnstabilite İki grup: TUBS Traumatic, Unidirectional, Bankart, Surgery AMBRII Atraumatic (microtraumatic) Multidirectional, Bilateral, Rehabilitasyon, İnferior Kapsüler Shift, Rotator interval.

84 İnstabilitenin Yönü Anterior Tekrarlayan çıkıkların %97’si subkorakoid - abd, ekstansiyon ve eksternal rotasyon subglenoid subklavikuler intrathorasik

85 Posterior Tekrarlayan çıkıkların %3’ü Epilepsi, şok, fleksiyon+addüksiyonda kol üstüne düşme subakromiyal subglenoid subspinöz İnferior Süperior Bilateral İnstabilitenin Yönü

86 Atravmatik İnstabilitenin Değerlendirilmesi Hikaye Travma? Spor Fırlatma veya başüstü aktivite İstemli subluksasyon “Clunk” veya knock Korku Çıkık hikayeleri

87 Fizik Muayene Dislokasyon veya subluksasyonu provoke etmek Güç muayenesi Laksite testleri Çekmece Sulkus İtme-çekme Stabilite testleri Fulkrum Apprehension Jerk

88 Laxity tests Drawer Sulcus Push - pull Stability tests –Fulcrum –Apprehension (crank ) –Jerk Strength tests X-ray, arthrogram, MRI, arthroscope no help.

89 Grafide Hill-Sachs Stryker Apical Oblique

90 Grafide Glenoid West Point Aksiller

91 Artrografi MRI Ultrason

92 TEDAVİ İlk çıkık Konservatif Cerrahi????

93

94

95

96 Tekrarlayan travmatik öne çıkık Cerrahi Stabilizasyon Açık veya artroskopik Konservatif tedaviye kötü cevap

97

98 Tekrarlayan Travmatic Posterior instabilite İlk tercih = konservatif (güçlendirme) Cerrahi tedavi iflası = %

99 Atravmatik İnstabilite Rehabilitasyona % 80 cevap Konservatif iflas ederse, Cerrahi stabilizasyon = Kapsülorafi

100 İstemli veya Habitual Kasları güçlendir Cerrahi yok

101 Multidirectional İnstabilite Konservatif iflas ederse cerrahi Cerrahi - kapsülorafi Lateral kapsüler shift (humoral tarafta)- % 91 başarı Medial kapsüler shift (glenoid tarafta) + Bankart tamiri

102 Ant. Glenoid kenar yetmezliği. Major glenoid kemik kaybı. İnstabiliteye sekonder impingement. Yaşlılarda Bristow. Kemik grefti. İnstabiliteyi tedavi et. Rot. Manşet tamiri.

103 Rotator Cuff Tenuous vascularity: Axillary artery Branches of the anterior and posterior humeral circumflex Watershed or “critical” zone implicated Balanced force couples Balanced static restraints Rhythmic scapulohumeral motion/mechanics

104 Muscle Forces Supraspinatus: “compression” Allows deltoids pull to keep the fulcrum at the glenohumeral interface, and not displace superiorly Deltoid: “shearing”

105 Cuff dynamics Infraspinatus is the primary depressor of the head, in addition to the biceps

106 Vascular Impingement

107 Progression of a RCT

108 Treatment of RCT Prevention: appropriate training regimens that increase stress on the shoulder gradually Also appropriate stretching and strengthening regimens SAID principle (specific adaptation to imposed demand) Good warm up Internal rotation stretching to avoid posterior capsular tightness

109 Treatment of RCT Nonoperative treatment Modification of activity NSAIDs Ice Ultrasound (believed to increase local vascular response) Stretching ? Injections Strengthening (especially the external rotators)

110 Operative Treatment Subacromial decompression Anterior acromioplasty (controversial) Rotator cuff repair Side to side margin convergence with tendon to bone repair Biceps Tenodesis

111 Rupture of the Rotator Cuff Four Major Objectives of Surgery Closure of the cuff defect Eliminate cuff impingement Preserve origin of the deltoid Prevent post-op adhesions Debridement alone insufficient

112 Delayed Rupture of the Rotator Cuff Supraspinatus advancement

113 Delayed Rupture of the Rotator Cuff Subscapularis advancement

114 If tear involves less than 50% of the cuff then most authors recommend debridement and decompression If greater than 50%, then decompression and repair is indicated If massive, then debridement may be all that is possible Retraction Evaluate for muscle atrophy (MRI)

115 Surgical expectations Rotator cuff surgery treats pain, but does not typically improve function Post op rehab regimens for repaired rotator cuff emphasizes PASSIVE range of motion for at least 6 weeks

116 Treatment of RCT Partial thickness: nonoperative w/ rest, behavior modification, stretching & strengthening; scope acromioplasty w/ or w/o debridement; open acromioplasty & debridement. Full thickness: scope vs. open RC repair w/ acromioplasty; assess need for osseous augmentation.

117 RC repair Release adhesions: labrum, coracoid Osseous suture technique

118 TEŞEKKÜR EDERİM


"Omuz Hastalıkları Dr. Çağatay Uluçay Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları