Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

ZOR SANTRAL DAMAR YOLLARI DR. ÜMİT BELET ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "ZOR SANTRAL DAMAR YOLLARI DR. ÜMİT BELET ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ."— Sunum transkripti:

1 ZOR SANTRAL DAMAR YOLLARI DR. ÜMİT BELET ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ

2 Santral ven gereksinimi  – hiperozmolar parenteral beslenmenin kullanıma girmesi – periferik venlere oldukça irritan olan çeşitli kemoterapötik ajanların geliştirilmesi

3 GR ve santral venöz kateterizasyon – Önce kurtarma erişim işlemleriyle başladılar – İşlem sırasında görüntülemenin kullanılması karmaşık işlemler basit ve daha kolay bazı olası olmayan işlemleri olası – Zamanla santral kateter yerleştirilmesi işlemlerinin çoğu GR tarafından yapılmaya başlandı

4 Santral venöz kateter takılması – GR’nin çantada keklik uygulaması

5 Santral venöz erişim seçeneklerinin zamanla tükenmesi kaçınılmaz Uzun dönem santral venöz kateterlere bağımlı TPN veya hemodializ hastalarında potansiyel hayatı tehdit eden bir durum Alternatif yollar oldukça karmaşık ve zor Rutin vasküler tekniklerin uzantıları ve GR tarafından başarıyla yapılabilir

6 Klinik Değerlendirme ve Endikasyonlar Santral venöz yol gereksinimi Ek endikasyon standart bir yolun olmaması ya da kontraendike olması Herhangi bir kateter bu alternatif yollarından birini kullanılarak yerleştirilebilir

7 En iyi teknik ve cihazı belirlemek için – Venöz erişim için hastanın klinik endikasyonu ne? Ayrıntılı öykü ve fizik inceleme – Daha önce santral venöz kateterizasyon öyküsü – Tromboembolik hastalık öyküsü Hem trombotik hem de kanama bozuklukları önceden bilinmeli

8 Fizik inceleme – genişlemiş yüzeyel kollateral damarlar – ekstremite ödemi – önceki erişim ve cihazlara bağlı skarlar Fİ öykü ve görüntüleme çalışmaları ile korele edilmeli

9 Var olan görüntüleme incelemeleri gözden geçir – Toraks ve abdomen BT, MRV, Venogramlar Yoksa görüntüleme yöntemi iste İşlemden önce görüntüleme bu işlemler sırasındaki görüntüleme kılavuzluğu kadar gerekli

10

11

12 Zor santral damar yollarının çoğunda erişim yolları – kanamanın kontrol edilmesinin zor olduğu yerleşimde – tıkanıklıklarda venöz basınç  – önemli morbidite ve mortaliteye yol açabilir Çok gerekli değilse antikoagülan – antiaggregan ilaç kesilmeli

13 KLASİK ERİŞİM YERLERİ İnternal juguler venler – Her neden ve her cihaz için ilk seçenek Subklavyen venler – Dializ hastalarında ilk seçenek değil – Eksternal juguler ven subklavyen ven – Üst ekstremite hemodializ erişimi ortadan kalkınca

14 GELENEKSEL OLMAYAN ERİŞİMLER Ana femoral ven Genişlemiş kollateral venler Oklüde venlerin rekanalizasyonu Translomber inferior vena kava kateterizasyonu Transhepatik yolla kateterizasyon

15 FEMORAL VEN KATETERİZASYONU En kolay alternatif erişim Arteri palpe ederek US kılavuzluğunda – Obez hastalar – Koagülopatik hastalar – Femoral arter palpe edilemeyen hastalar

16 Kasık sıklıkla uzun süreli kateter yerleşimi için çok tercih edilmez – Artmış infeksiyon riski – Hastaya verdiği rahatsızlık – Daha çok girişim gerektirir Endikasyonlar – Erişim yerleri kısıtlı hastalar – Kısa dönem veya hızlı erişim gereken hastalar

17 Kateterin ucu - İVK’da gerekli akımların elde edilebildiği en inferior yerleşimde olmalıdır – Translomber veya transhepatik kateter yerleştirilmesi olasılığı – Kateter ucunda stenoz olursa daha süperiora uzun kateter yerleştirilmesi

18 Sağ kalbe yakın yerleşim Suprahepatik kaval stenozlara/oklüzyonlar Tüm infradiyafragmatik erişimlerin kaybı

19 KOLLATERAL VEYA REKANALİZE VENLER Boyun ve göğüs bölgesindeki kollateral veya rekanalize venleri kullanmak diğer erişilebilir venlerin gelecekte kullanılmak üzere korunmasını sağlar

20 KOLLATERAL VEN KATETERİZASYONU Santral ven oklüzyonu Yüksek venöz akım Kollateral damarlarda hipertrofi

21 Gelişmiş anjiyografi cihaz – küçük kollateral venlerin lokalizasyonu ve ponksiyonu yapılabilir Küçük damar kanülasyon sistemleri – santral venlere kateter ilerletilmesi olası Kollateral venlerin küçük boyutlarına ve daha kıvrımlı seyirlerine bağlı – kateter boyutları kısıtlı – dializ gibi yüksek akımlı uygulamalarda yararlılığını kısıtlı

22 Genişlemiş periferal kollateral venler – Boyun, göğüs duvarı ve tiroservikal venler İnterkostal venler Azigos ve hemiazigos venler

23 Preop MRV, BTV veya birden fazla erişim yerinden venografi – Sağ kalbe veya genişlemiş azigos sisteme direkt erişime izin veren dominant kollateral ven tespiti

24 Kollateral vene erişim US ile görülürse US kılavuzluğunda ponksiyon Erişim yapılacak kollateral damar içine femoral ven yoluyla snare yollanması ve bir hedef olarak kullanılması Uzak erişim yeri kateterinden KM – damar geçici olarak opasifiye – mikroponksiyon sistemiyle direkt ponksiyon

25

26 Azigos ve Hemiazigos Venler

27 İnterkostal Venler 2. ve 3. sağ posterior interkostal venler azigos vene dökülür

28

29

30 TIKALI DAMARLARIN REKANALİZASYONU En iyi akım hızları için en önemli kural – Rekanalize venler tortiöz olmamalı – SVK veya sağ atriuma düz bir gidişata sahip olmalı 3 farklı yaklaşım; – Antegrad yaklaşım – Antegrad-retrograd kombinasyon – Keskin “Sharp” rekanalizasyon

31 Antegrad yaklaşım İJV veya EJV gibi geniş damarlarda kısa segment oklüzyonlarda Küçük çaplı venlerin gidişatını tahmin etmek zor antegrad yaklaşım çok denenmez Oklüzyona olan mesafenin kısa olması ve SVK ya da sağ atriuma daha düz bir yol mekanik avantaj sağlar, lezyon daha rahat geçilir

32 Kısa 5F kateter ve sert hidrofilik tel yardımcı olabilir Israrlı olmak gerekli, fakat bir üst zaman limiti de koymak gerekir (15-20 dakika) Ven perforasyonu olabileceği için ara ara KM injeksiyonu Lezyon geçildikten sonra en az 6F balon ile PTA ve gerekirse stent Rutin kateter yerleştirilmesi

33

34 Antegrad-retrograd kombinasyon Endikasyonları – Bazen tel antegrad geçer, ama bu başlangıç erişim yerinden tek başına tam revaskülarizasyon yapılamayabilir – Bazen antegrad yolla oklüzyon hiç geçilemeyebilir Bu yöntem için SVK’nın distal kesimi açık olmalıdır

35 Femoral venden SVK’ya ilerletilen kateter – tercihan daha geniş ve düz oklüde ya da kollateral damara girme eğilimindedir Burada santral venöz basınç düşük olduğu için daha agresif davranılabilir Başarılı bir kateter yerleşimi için; – Kateter ucu göğüs ya da boyunda anteriorda ve klavikula üstünde olmalı Klavikulanın üzerine kateter ilerletilemezse – “Sharp” rekanalizasyon tekniği

36 Teknik Femoral yoldan girilerek 6-7 F kılavuz kateter İVK yoluyla SVK içine kateter ilerlet Kateter içinden sert hidrofilik tel gönder Nisbeten düz bir vene girildiğinde lateral görüntü al ve girilen venin anteriorda olduğunu doğrula Anteriordaki bir veni kateterize et ve kateteri klavikulaların üstüne kadar gönder

37 Sert teli 10 mm lik snare ile değiştir ve planlanan ponksiyon yerinde halkayı aç US ile planlanan ponksiyon yerinde yüzeyel arter var mı bak Floroskopik gözlem altında 21G iğne ile halka içinden gir inç tel gönder ve teli snare ile aşağı SVK’ya çek tel üzerinden koaksiyal 3 ve 5F dilatatörleri gönder

38 3F dilatatörü çıkar ve 5F dilatatöre yankol adaptörü tak tel üzerinden subkütan doku boyunca 5F dilatatörü çek ve herhangi bir arteryel yapıdan geçilip geçilmediğini anlamak için çekerken az miktarda KM ver (pullback venogram) Dilatatörü santral ven içine tekrar gönder ve inç tel ile değiştir Standart şekilde kateteri tak

39

40 Ponksiyon yeri seçilirken oluşturulacak tünel gözönüne alınır – Orta hat venlerinden girişte tünele laterale doğru açılanırsa kateter kink yapar – Klavikulanın hemen 2-3 cm üzerindeki ponksiyon yerlerinde de tünele bağlı kinkleşme olur

41

42 “Sharp” rekanalizasyon Tüm diğer yollar tükenmişse ve supraklavikular dolan ven yoksa Potansiyel olarak yüksek riskli – Mediastinal yapılar kör olarak geçilir Detaylı ve uzun bir venogram – Sağ atriumla direkt ilişkili açık olan bir santral vene çok yakın erişilebilir boyun ya da göğüs damarı var mı? Riski azaltmak için tüm kesitler görüntüleme yöntemlerine bak Teknik retrograd erişimle aynı

43

44

45 TRANSLOMBER İVK KATETERİZASYONU Yetişkinler & çocuklarda Çocuklarda – GAA Avantajları – İVK geniş tüm cihaz ve endikasyon için – İVK nadiren tamamen tromboze olur – Erişim uzun ömürlü (>18 yıl-kateter değişimleriyle birlikte)

46 Kılavuz görüntüleme yöntemi Gnl floroskopi kılavuzluğunda İntraoperatif sonografi – pediatrik olgularda

47 Bazen BT + floroskopi – BT kılavuzluğunda İVK’ya giriş – Floroskopi odasına transfer

48 İşlemin basamakları Preoperatif BT incelemesi – normal İVK anatomisini doğrulamak – iğne yerleştirilmesi için en iyi plan ve açı tespiti Venöz erişimin sağlanması Tünel oluşturulması Çıkış yerinin veya port cebinin oluşturulması

49 Teknik Tasarlanan erişim, çıkış veya port implantasyon yerleri işlem öncesinde kalemle işaretlenir Supin pozisyonda – US Ana femoral venler açık mı? – Ana femoral ven girişi İVK’ya işaret amaçlı kılavuz tel veya pigtail kateter İVK açıklığı için kavogram – Kateter veya kılavuz tel sağlamlaştırılır – Hasta prone pozisyona alınır

50 Prone pozisyonda – Sağ yan ve abdomende anterolateralde hazırlık – İğne cilt giriş yerine LA Hemen sağ iliak krest üzerinde orta hattan yaklaşık 7-10 cm (4 parmak) laterale yapılır – 21 G iğne hem mediale hem de süperiora doğru İVK’daki işaret kateter veya kılavuz teli L3 vertebra düzeyinde hedefleyerek ilerletilir

51 – Açılı floroskopi ve farklı pozisyonlarda floroskopik takip iğnenin tam lokalizasyonu – İğnenin İVK’ya girdiğini doğrula sağ atriuma kılavuz tel ilerlet – İğneyi geçici dilatatör ile değiştir intravasküler kateter boyutunu belirle – Peel-away kılıf gönder – Kılıf İVK’ya giriş noktasında deforme olmaya ya da kinkleşmeye eğilimlidir oblik trakt - kılıf ile İVK arasındaki kesişimdeki açıyı en aza indirir

52

53

54 Tek dikkat edilmesi gereken önemli yapı genel giriş yolunun lateralinde seyreden üreterdir Omurgaya yakın bir erişim traktı üreter yaralanmasını önler

55 Tünel çıkış yeri – Karın sağ yan bölgesi - alt göğüs kafesi üzerinde anterior aksiller hatta bir nokta – hasta için konforlu – uzun süre kalabilir – kolay kullanımı sağlar

56 Tünel oluşturulması – Bazen 2 aşamalı subkütan tünel uzun ve eğimli tünel trasesi tünel yolu boyunca skarlaşma – Çıkış yeri olası olduğunca lateralde yer almalı daha iyi kateter bakımı ve dah iyi hasta konforu – Çok uzun subkütan tünel aynı tünel içerisinden kateter değiştirilmesi mümkün olmayabilir İlk girişinde yerinde bir cut down, kateteri izole et, yeni tünel oluştur

57 Kateter tünelden çekilir Peel-away kılıf içerisinden gönderilir Kılıf takılacak kateterden 1 -2 F büyük – Kılıfın İVK’ya girerken büküldüğü noktada kateterin bükülmesini önlemek için Kilolu hastalar – daha geniş çaplı kılıf – Kılıf içerisiden gönderilen stiff bir hidrofilik tel üzerinden Kateter ucu sağ atriumda

58 Kılıftaki bükülme kateter geçişini engellerse – kateter içerisine yerleştirilen bir kılavuz tel ile ilerletme – başarılı olmazsa kılavuz tel kateter içinden kinkleşmenin ilerisine gönderilir. Kılıf tam İVK’ya girecek şekilde geri çekilir ve artık katlanmaz ve daha sonra kateter ve kılavuz tel birlikte ilerletilebilir

59

60 En sık karşılaşılan problem kateter ucunun migrasyonu – Hasta ve solunum hareketlerine bağlı Kateter gnl işlemden hemen sonra hafif geri gelir – Kateterin ucunu nihai istenilen pozisyondan 1- 2 cm yukarıda bırakmak

61 Komplikasyonlar İnfeksiyon hızları, kateter çalışmaması, hasta rahatsızlığı, kinkleşme ve fibrin kılıf oluşumu Geleneksel kateter yerleştirilmeleri ile aynı Oklüsiv kaval tromboz nadir Çocuklarda büyüme ile kateter ucu yer değiştirebilir, hatta ekstravasküler mesafede olabilir – Aralıklı direkt grafilerle kontrol

62 Potansiyel komplikasyonlar Retroperitoneal hemoraji Üreter yaralanması – Preop BT – Bildirilmiş olgu yok Duodenum veya kolon gibi abdominal viskus ponksiyonu – Bildirilmiş olgu yok Kateter boyutuna rağmen İVK giriş yerinde kanama ne yerleştirme sırasında ne de çıkarma sırasında problem yaratmaz

63 TRANSHEPATİK KATETERİZASYON İnfrakaval oklüzyonu olan hastalarda Bu yöntem büyük ya da küçük kateterler ve portlar yerleştirilebilir Literatürde TPN en sık endikasyon Çocuklarda - GAA Planlamada US ve BT Preop US – patent orta hepatik ven

64 Teknik PTK ve PBD’ye benzer US kılavuzluğunda anterior subkostal yaklaşım İVK’ya erişim – bir hepatik ven içerisinden – direkt İVK’ya Gnl orta hepatik ven - 21G iğne ile giriş inç kılavuz tel - sağ atrium

65

66 Tünel oluşturulması LA – subkütan tünel Tünel gnl venöz giriş yerinin süperior ve lateralinde Tekrarlayan yanlışlıkla kateter çıkması öyküsü varsa posteriora daha stabil bir lokalizasyona

67 Sert kılavuz tel üzerinden peel-away kılıf hepatik ven içerisine ilerletilir Kılıf içerisinden kateter sağ atriuma gönderilir Alternatif – stiff hidrofilik tel üzerinden kılıf içerisinden kateter gönderilir

68

69 Tekniğin kısıtlılığı karaciğerin solunumla yer değiştirmesi kateterin stabilitesini etkiler – yeterli intravasküler kateter uzunluğu bırakılmalı – Direkt İVK yerine orta hepatik venöz giriş – Karaciğere giriş yerinde bir miktar gevşeklik

70 Komplikasyonlar İntraabdominal kanama – Preop koagülopatiyi düzelt – US kılavuzluğunda hepatik ven erişimi Hepatik ven trombozu – Budd Chiari send. – Çok düşük, teorik olarak var Enfeksiyon – Hızları klasik yerleşimli kateterlere benzer Kateter malfonksiyonu nedeni ile sık kateter değişimi gerekebilir

71 Çocuklarda büyümeye 2 0 kateter ucu ekstravasküler olabilir – Direkt İVK girişinden çok hepatik ven girişi tercih edilir – Seri direkt grafiler

72 Transhepatik kateterin çıkartılması – LA sonrası subkütan kafın diseksiyonu – Kanama sıklıkla oluşmaz düşük basınçlı sistemin doğası gereği eşlik eden muhtemel fibrin kılıf – Büyük çaplı kateter yerleştirilenlerde ve kanamanın bir endişe olduğu hastalarda kateter çıkartılması girişimsel odasında

73 – Subkütanöz keçe diseksiyonla serbestleştirilir – Giriş yerine cut down - kateter bulunur – Kateter kesilir ve kılavuz tel üzerinden aynı boyutta bir kılıf ile değiştirilir – Hepatik venöz erişim yerini tespit etmek için geri çekme venografisi yapılır. – Parankimal trakt gelfoam ile embolize edilir

74 Erişim yolu seçimi İnternal ve eksternal juguler venlerSubklavyen venlerRekanalize veya kollateral venlerFemoral venlerTranslomber İVKTranshepatik

75


"ZOR SANTRAL DAMAR YOLLARI DR. ÜMİT BELET ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları