Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Bağışıklığı Baskılanmış Hastalarda Görülen Pulmoner Komplikasyonlar

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Bağışıklığı Baskılanmış Hastalarda Görülen Pulmoner Komplikasyonlar"— Sunum transkripti:

1 Bağışıklığı Baskılanmış Hastalarda Görülen Pulmoner Komplikasyonlar
Dr Serhat Erol Prof Dr Numan Numanoğlu

2 GENEL BİLGİLER ENFEKSİYONLAR TANI IPA,CMV,PCP TEDAVİ ENF DIŞI KOMP

3 Transplantasyon yaygınlaştıkça
Agresif KT kullanımı arttıkça bu tip hasta sayısı da artacaktır. Bu hasta grubuyla ilgilenen doktorlar için en zor şey bu hastaların çoğunun genç olması ve kür ümidiyle agresif Tx almış olmasıdır. Sonuçların daha iyi olabilmesi için klinisyenlerin bu hasta grubunda olası ayırıcı tanıları, tanısal yaklaşımları ve tedavi seçeneklerini iyi anlaması gerekmektedir.

4 Bu hasta grubunda bir çok pulmoner komplikasyon gelişebilir.
Bu nedenle hızlı ayırıcı tanı yapılmalı ve hastaya göre olası sebepleri kapsayacak şekilde Tx planı yapılmalıdır.

5 Bu grup içindeki hastalar:
Malignite nedeniyle KT alanlar Transplant hastaları Kanser dışı nedenlerle immunsupresif tedavi alanlar Hematolojik malignitesi olanlar. HIV pozitiv hastalar

6 200 hasta 157 vakada etyoloji belli 109 (%54) YBÜ 92 (%46) MV
Prognostic Factors of Non-HIV Immunocompromised Patients With Pulmonary Infiltrates. Antoni Torres, MD, PhD CHEST 2002; 122:253–261 200 hasta 109 (%54) YBÜ 92 (%46) MV 157 vakada etyoloji belli 116 enfektif 41 nonenfektif

7 Enfeksiyon olanlarda %51 (59) HSCT yapılanlarda en yüksek %53
Prognostic Factors of Non-HIV Immunocompromised Patients With Pulmonary Infiltrates. Antoni Torres, MD, PhD CHEST 2002; 122:253–261 Genel mortalite %39 (78) Enfeksiyon olanlarda %51 (59) HSCT yapılanlarda en yüksek %53 ApacheII>20 MV mortalite Tanıda >5 gün gecikme

8 745 hasta 85 YBÜ (%11,4) 52 hasta YBÜ’den taburcu
Outcome and Prognostic Factors of Hematopoietic Stem Cell Transplantation Recipients Admitted to a Medical ICU. CHEST 2004; 126:1604–1611 745 hasta 85 YBÜ (%11,4) 41 hasta pulmoner sebepler ex ex 52 hasta YBÜ’den taburcu 35 (%41) hasta hastaneden taburcu 6 ay sonunda %28’i (21/76) hayatta

9 YBÜ ihtiyacı sık görülür.
Çoğunlukla enfektif nedenler. Mortalite yüksek Tanı ve tedavide gecikme mortaliteyi artırmakta

10 Hastaların Sınıflaması
İmmün yetmezlik tipine göre: Nötropenik olanlar Nötropenik olmayanlar AIDS Altta yatan patolojiye göre: transplant hastaları hematolojik maligniteler immün supresif kullananlar

11 1- Nötropenikler: nötrofil sayısı<100 veya hasta 10 günden uzun süredir nötropenik ise yüksek riskli gruptadır. Lösemi, lenfoma, HSCT vakaları yüksek risk altında. Ateş %60 enfeksiyona bağlı. %20 vakada pnömoni saptanır. 2- Nötropenik olmayanlar: *SOT *HSCT sonrası nötropeniden çıkmış vakalar, *immsupresif kullananlar.

12 Tanı güçtür çünkü: Klinik ve laboratuar bulgular siliktir.
İnfeksiyon ve infeksiyon dışı nedenler beraberdir. Birden fazla enfeksiyon nedeni bir arada olabilir. Hastanın genel durumu kesin tanı için gerekli bronkoskopi gibi işlemlere izin vermeyebilir.

13 Şikayet Hikaye FM Radyoloji Rutin kan tahlilleri Etyolojiye yönelik tanısal testler

14 Şikayet-hikaye İmmun supresyon olası patojenlere tipi ve nedeni uygun ampirik tedavi Radyoloji

15 Şikayet Öksürük Balgam Hemoptizi Nefes darlığı Ateş

16 Hikaye Şikayetlerinin süresi.
Altta yatan hastalık türü (kanser, transplantasyon, immunolojik hastalık) ve süresi Kullandığı immunsupresiflerin türü ve süresi

17 İmmün Süpresyon Tipine Göre Olası Patojenler
Nötropenik P aeruginosa S aureus G-negatif enterik basiller Streptococ Aspergillus Candida Hümoral S pneumoniae H influenzae Hücresel Mikobakteri Leigonella Nocardia Fungal Viral PCP T gondii Steroid Yukardakilerin hepsi!!!!

18 Radyoloji Lezyonların gelişme hızı Radyolojik pattern önemlidir.
Tomografi, PA grafiye göre daha spesifiktir.

19 Temel radyolojik patternler
Konsolidasyon Nodül Kavite Difüz intersitisyel

20 Radyolojik Paterne Göre Olası Nedenler
Enfeksiyon Dışı Akut Subakut Konsolidasyon Bakteri fungal nocardia tbc PCP Viral Phantom Tm Pulmoner ödem Tümör PTE ve enfarkt Atelektazi Nodül PTLD İntersitisyel CMV RSV Milier Tbc AC ödemi DAH IPS Lösemik tutulum İlaç Rxn BOOP Radyasyon pnömonitis Kavite Klebsiella S aureus Legionella P aeruginosa Nocardia Tbc Aspergillus Malignite Septik emboli

21 Patojen Örnek Teknik Bakteri Balgam Gram boyama Fungus KOH Tbc Zhiel nielsen, PCR Nocardia modifiye asit fast P. carinii İndüklenmiş Balgam Kistler için: gream weigert, toludin mavi, methenamin gümüş sitrat Trofozoit: giemza, diff quik PCR, florosan monoklonal ank Legionella Florosan monoklonal ank viruslar

22 Toraks Derneği Bağışıklığı Baskılanmış Erişkin Hastalarda Pnömoni Tanı ve Tedavi Rehberi 2002

23 TANI YÖNTEMLERİ Mikroorganizmaya özgü anj(IFA,RIA,latex agg)
Nükleik asit saptanması (PCR) BAL PSB (korumalı fırçalama) TBB (trans bronşial biopsi) TTİİBx AAB/VATS….

24 Kx ler alınmalı. Pa ilk tercih olsa da bu hastalara erken dönemde CT çekilmeli. Bronkoskopi yapılmalı. Açık AC Bx???

25 94 hasta 115 BAL %30 spesifik tanı %21 Tx değişimi %52 faydalılık.

26 104 hasta 128 tanı Enfeksiyonda %81 tanı oranı Enfeksiyon dışı %40 tanı oranı Toplamda % 56 faydalılık

27

28 Aspergillus CMV PCP

29 Aspergillus Trans hastalarında prlfx’ye bağlı olarak diğer enfeksiyonlar azalırken aspergillus artmaktadır. HSCT: %10-15 Solid organ: %1-8 Ölümlerin %9-17’sinde sorumlu. İnşaat bölgelerinde akla gelmeli.

30 Aspergillus A fumigatus en sık.
Hastalığın inkübasyon peryodu bilinmemekte ancak nötropeniklerde en erken 12 ci günde görülmüş. Hastalık seyri sinsi yavaş gelişimli olması nedeniyle tanı sorunu yaşanmaktadır.

31 IPA için Risk faktörleri
Uzamış nötropeni (>3 hf) veya nötrofil fnk bozukluğu Kortikosteroid tedavisi Transplantasyon (AC ve HSCT en riskli) Hematolojik malignite(lösemide en yüksek) Sitotoksik tedavi(fludara,alemtuzumab, anti-CD52, influxumab anti TNF-α ) AIDS GVHD CMV

32 Aspergillus Ateş, öksürük, dispne, plöretik ağrı,hemoptizi yapabilir.
CT: *halo sign,*hava kresenti, *nodül *peribronşial opasiteler, *buzlu cam alanları, *kavite olabilir.

33 Halo sign erken dönemde çevre dokudaki hemorajiye bağlı gelişir.
Hava kresenti ise geç dönemde özellikle nötropeniden çıkldığı dönemde görülür. Ve infarkta bağlı çevresel hava oluşumuna bağlı görülür

34

35

36

37 TANI Histopatoloji(dar açılı, septalı, hifalar)
Balgamda %25 BAL’da %45-60 oranında gösterilebilir. Galaktomannan: duvar komponenti Kan, BOS,bronş sıvısında saptanabilir. Cut-off değeri FDA tarafında 0,5 ng/ml olarak kabul edildi. Kanda,Sensitivitesi %80-90 Spesifitesi: %90. BAL’da sens %70 spes %90

38 HSCT vakaları. cutoff: 1,5

39 Galaktomannan Testi Yalancı Pozitiflik Nedenleri
GVHD Otoank çocuklarda Dietteki Galaktomannan Allogenik HSCT Mukozal hasar Pamuk kontaminasyonu glukopiranoz prematureler Siklofosfamid tedavisi Metabolitlerin çapraz rxn Fugemi bakteriemi çapraz rxn Fungal orjinli ilaç kullanımı (Ko-amoksilav, pip-tazo) Galaktomannan kontaminasyonu

40 TEDAVİ Süphelenildiği an tx başlamalı!!!! Tx 10-12 hafta.
Amfoterisin 1-1,5 mg/kg/gün başlanır. Lipozomal formlarda toksisite daha az. Renal toks,bronkospazm, infüzyon yerinde hassasiyet, ateş yapar. Varikonazol yeni bir ajan. y.e. daha az. Dirençli vakalarda kombine verilebilir…..

41 CMV Transplantasyon vakalarında proflaksi ile azaldı.
Mortalite çoğunlukla superenfeksiyon nedeniyle olur.

42 CMV Enfeksiyon ve hastalık birbirinden ayrılmalı!!!!!!!!!!!!!
Enfeksiyon vücut sıvılarından CMV DNA veya antijen izole edilmesidir. Hastalık ise pnömoni kliniği olması ve AC dokusunda tespit edilmesidir. Plörezi, hipoksi ateş şeklinde başlar. DAH, AC ödemi yapabilir.

43 CMV PA: intersitisyel pattern hakimdir. CT: *buzlu cam alanları
*intersitisyel septal kalınlaşma *konsolidasyon *plevral eff olabilir

44 Buzlu cam nodül konsolidasyon Plevral efüzyon

45 TANI Seroloji İmmunhistokimyasal boyama Kültür Rapid shell vial assay
Sitoloji Histoloji Antijenemi PCR

46 TANI Seroloji: tanı için anlamlı değildir.
İmm yetmezlikli hastalarda serolojik dönüşüm 6 aya kadar uzayabilir. Kx: 2-6 haftada sonuç verir. Rapid shell vial assay: BAL veya kan fibroblast kx’e ekilir. Monoklonal ank ile boyanır. Düşük sensitivite Histoloji: BAL’da tipik inklüzyon cisimlerinin görülmesi.

47 TANI PCR: kan ve BAL’da bakılabilir. CMV DNA bakılır.
kopya/microgramdan fazla saptanması anlamlı. Spesifite ve sensitivite>%80 Antijenemi: kanda pp65 + olan lökosit sayımı. Eşik değer belli değil.

48

49

50 Proflaksi trans yapılacak vakalarda uygulanmakta.
Önleyici tedavi semptomlar ortaya çıkmadan periyodik kan takiplerinde replikasyon saptanması üzerine tedavi verilmesidir.

51 TEDAVİ gansiklovir günde iki kez 5/mg/kg şeklindedir.
2-4 hf tedavi verilir. CMV DNA takibi ile tedavi süresi belirlenir. Valgansiklovir oral formudur 2x900 . Foskarnet , CMV Ig diğer tedavilerdir. Ağır vakalarda kombinasyon tedavisi yapılabilir….

52 P carinii (jirovecii) Pnömonisi
Proflaksi ile trans vakalarında azaldı. Dispne-takipne, kuru öksürük, siyanoz görülür. CD4+ T cell<200/m3 >4 hf 20mg/gün steroid prflx önerilmekte Engrafment sonrası 6 cı aya kadar prflx önerilir.

53 PCP Kültür olmadığı için Kesin tanı balgam, BAL veya dokuda gösterilmesiyle konur. indüklenmiş balgamda boyama yapılmalı eğer gösterilemezse bronkoskopik materyal İmmunohistokimyasal boyama konvansiyonel yöntemlere göre daha sensitif ve spesifiktir Doku örneklemesi nadiren gerekir.

54 PCP LDH yüksekliğinin spesifik olmadığı ancak AC deki mevcut inflamasyona bağlı olduğu düşünülmektedir SFT’de TLC ve VC düşer. DLCO düşer.

55 PCP Tipik radyoloji:bilateral difüz perihiler intersitisyel infiltratlardır. Nadir olarak pnömotosel ve pnömotoraks görülebilir. Plevral efüzyon ve LAP nadirdir.

56

57

58

59 Kist form Gomori metamidin Wright-Giemsa Trofozoit form IF boyama Kist ve trofozoid form Kalsifulor beyaz Kist duvarı

60

61 Tedavi Tedavi TMP-SMX. 20mg/kg/gün TMP 4 bölünmüş dozda 14 gün.
PaO2<70 mmHg D(A-a)>35mmHg ise 40-80 mg prednol. Toplam 3 hafta. Mortalite %60’a kadar çıkmaktadır….

62

63 Pneumonia in immunosuppressed patients The committee for The Japanese Respiratory Society guidelines in management of respiratory infections. Respirology 2004; 9: S25–S29

64 Imaging of pneumonia: trends and algorithms
Imaging of pneumonia: trends and algorithms. Eur Respir J 2001; 18: 196–208

65 G- ve G+ kapsamalı Hastalık şiddeti, altta yatan imm yetmezlik türü ve prflaksi alıp almamasına göre PCP virus ve fungal enf düşünülmeli Pulmonary Infiltrates in the Non-HIVInfected Immunocompromised Patient Etiologies, Diagnostic Strategies, and Outcomes. CHEST 2004; 125:260–271.

66 Nötropenik Hasta Nodüller Kaviteler
Steroid alanlarda legionella için Makrolid Veya Antipsodomonal olarak Kinolon eklenebilir Φ Aminoglikozit yerine Siprofloksasin olabilir = Şok, kalıcı kateter, ciddi mukozit, kinolon prflks alanlarda Glikopeptid eklenmeli Klinik seyir Özellikle ateş yanıtı!!!! Toraks derneği Bağışıklığı Baskılanmış Erişkin hastada Pnömoni Tanı ve Tedavi Rehberi 2002

67 TKP (Altta yatan hastalığı olan)
Nötropenik Olmayan Hastalar Kinolon/makrolid+TMP-SMX PCP prflk? Legionella? CMV? SOT ise enf zamanı? rejeksiyon? TKP (Altta yatan hastalığı olan) Veya HKP tedavisi Toraks Derneği Bağışıklığı Baskılanmış Erişkin hastada Pnömoni Tanı ve Tedavi Rehberi 2002

68

69 ENFEKSİYON DIŞI KOMPLİKASYONLAR
ERKEN DÖNEM KOMPLİKASYONLAR: RT’ye bağlı akciğer hasarı Akciğer ödemi Plevral efüzyon İlaç akciğeri İdiopatik pnömoni sendromu Engraftment S Difüz alveolar hasar Difüz alveolar hemoraji GEÇ DÖNEM KOMPLİKASYONLAR: BO BOOP Pulmoner HT Gecikmiş pulmoner toksisite Posttransplant lenfoproliferatif hastalık

70 ERKEN DÖNEM KOMPLİKASYONLAR
Akciğer Ödemi: Kapiller geçirgenlik (KT, RT) Hidrostatik basınç (sıvı tedavisi kalp yetmezliği) İlk 2-3 hf’da görülür. Hipoksi, nefes darlığı, PA’da difüz infiltratlar.

71 İDİOPATİK PNÖMONİ SENDROMU (IPS)
%2-5 görülür. Posttransplant 2 ci haftada pik yapar (1-90 cı günler). %70 mortalite RT-Mtx-GVHD riski artırır.

72 Akut başlangıçlı Öksürük nefes darlığı ateş Restriktif SFT Bilateral infiltratlar İnfeksiyon veya KKY’nin dışlanması

73 *Yaygın alveolar hasar belirtiler Multilobuler infiltrasyon
IPS KRİTERLERİ: *Yaygın alveolar hasar belirtiler Multilobuler infiltrasyon Pnömoni belirti ve bulguları Aa gradienti rest defekt *Enfeksiyon olmaması Alınan örneklerde üreme olmaması Pulmonary complications of solid organ and hematopoetic stem cell transplantation Am J Respir Crit Care Med vol

74 Çoğu hastada MV gerekir.
NIMV? Steroid 2 mg/kg?

75 ENGRAFMENT SENDROMU (ES)
Ortalama 7-11 ci günler Nötrofiller çıktıktan sonra 5 ci günde görülür. %7-10 oranında görülür. Nötrofiller çıkmaya başlayınca salınan sitokinler nedeniyle olur Sitokin storm

76 ES Ateş Döküntü Nonkardiojenik AC ödemi İshal Hipoalbuminemi
Bilateral difuz infiltrasyon

77 ES Steroid 1mg/kg

78 DİFUZ ALVEOLAR HEMORAJİ (DAH)
%2-20 >40 yaş-RT-KT riski artırır. Mortalite %70

79 *Yaygın alveolar hasar belirtileri Multiolber infiltratlar
DAH TANI KRİTERLERİ *Yaygın alveolar hasar belirtileri Multiolber infiltratlar Pnömoni belirti ve bulguları Aa gradienti rest defekt *Enfeksiyon yokluğu *BAL’ın kanlı olması >%20 hemosiderin yüklü MØ Pulmonary complications of solid organ and hematopoetic stem cell transplantation Am J Respir Crit Care Med vol

80

81

82 POSTTRANSPLANT LENFOPROLİFERATİF HASTALIK PTLD
B hücre orjinli anormal lenfoid proliferasyon Hemen hepsi EBV ile ilişkili. Bening veya malign olabilir. Enfeksiyöz mononükleozis benzeri tablo + PA’da infiltrat Ateş LAP Farenjit HSM

83 Lenf nodu yapısı bozulmalı
Monoklonal proliferasyon olmalı EBV ispatlanmalı

84 HSCT: SOT: %1-2 %24’e kadar çıkabilir. 70-90 cı günde görülür.
Mortalite %90 AC tutulumu %20 SOT: 6 cı ayda %40-70 mortalite Rejeksiyon ile ayrımı güç. İmünsupresif dozu artmasına rağmen organ fnk bozulması önemli!!

85 PTLD Multiple nodül Kavitasyon yok LAP yok Halo sign yok Konsolidasyon yok

86 TEDAVİ: Antiviral Tx İmsup dozu azaltmak Sitokin Tx Anti-B hücre ank

87 BO-BOOP BOOP BO Pnömoni tablosu %6-10 Rest patern Öksürük ND wheezing
Bilat infilt Rest SFT PA da infilt CT buzlu cam nodül konsolidasyon Steroide cevabı iyi BO %6-10 Öksürük ND wheezing Ateş nadir Kr GVHD’de sık 3-14 ay rasında sık Obst SFT PA normal CT’de mozaik patern bronşial dilat Tx cevabı kötü

88 BOOP Peribronkovasküler konsolidasyon Bronşial dilatasyon

89 Subakut kronik öksürük
Hafif nefes darlığı Patchy peribronşial Üst loblarda belirgin konsolidasyon

90 BO İnsp-exp CT Mozaik perfüzyon Patchy hava hapsi

91 ÖZET Nefes Darlığı + PA’da nfiltrasyon Enfeksiyon DAH IPS
Akciğer Ödemi

92 TEŞEKKÜRLER


"Bağışıklığı Baskılanmış Hastalarda Görülen Pulmoner Komplikasyonlar" indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları