Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

PEDİATRİK KARACİĞER VE SAFRA YOLLARI: MR GÖRÜNTÜLEME DR. ABDULHAKİM COŞKUN Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Radyoloji Bilim Dalı

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "PEDİATRİK KARACİĞER VE SAFRA YOLLARI: MR GÖRÜNTÜLEME DR. ABDULHAKİM COŞKUN Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Radyoloji Bilim Dalı"— Sunum transkripti:

1 PEDİATRİK KARACİĞER VE SAFRA YOLLARI: MR GÖRÜNTÜLEME DR. ABDULHAKİM COŞKUN Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Radyoloji Bilim Dalı TMRD 2011 İSTANBUL

2 ÇOCUKLARDA RADYOSENSİTİVİTE 10 KAT DAHA FAZLADIR PEDİATRİK RADYOLOJİDE İYONİZAN RADYASYONDAN BAĞIMSIZ İNCELEMELERİN ÖNEMİ ARTMAKTADIR MR GÖRÜNTÜLEME RADYASYON MARUZİYETİNİ ORTADAN KALDIRMASIYLA BT’YE ÜSTÜNLÜK SAĞLAR 2

3 3 GİRİŞ  Pediatrik karaciğer ve safra yollarının görüntülenmesinde US ilk inceleme yöntemi  BT incelemenin en önemli kısıtlaması nisbi yüksek radyasyon riski  Pediatrik yaş grubunda daha önemli  MR görüntüleme  Farklı parametreler kullanarak daha iyi lezyon karekterizasyonu  Yüksek çözünürlük yanında fonksiyonel bilgi verebilir  İyonizan radyasyon riski taşımaz  Hızlı sekansların uygulanması sedasyon ihtiyacını azaltmıştır

4 4 ENDİKASYONLAR  Karaciğer benign hastalıkları  Difüz hastalıklar, kistler, demir birikimi  Karaciğer tümörleri ve tümör benzeri durumlar  Tanı ve ayırıcı tanısı, pre- ve postoperatif değerlendirme, komplikasyonlar ve tedavi takibi  Safra yolları hastalıklarının değerlendirilmesi  MR kolanjiyopankreatografi (MRKP)  Portal ven ve hepatik venlerin değerlendirilmesi  Malformasyon, tromboz, anevrizma, transplantasyon sonrası

5 5 TEKNİK  Protokol  Hasta yaşı, hastalık ve hedef organ  Koil seçimi  Yenidoğan ve küçük bebeklerde baş veya diz koili  Büyük çocuklarda torso faz dizilimli koil  Anestezi  ‹ 6 yaş: Sedasyon ve anestezi 6 aydan küçük: oral chloral hydrate (50–100 mg/kg) 6 ay-6 yaş: intravenöz midazolam (0.05 mg/kg) veya pentobarbital (Nembutal) (5 mg/kg)  › 6 yaş: Solunum kontrollü sekanslar

6 “AFARA”  İnceleme süresi ve çözünürlük ilişkisi  Mümkün olan en kısa sürede kabul edilebilir diyagnostik görüntü elde edilmesi  “AFARA”= as fast as reasonably achiavable 6

7 7  Rutin MR inceleme  T2-A TSE/FSE: Aksiyel ve koronal Alternatif: Volumetrik T2 (CUBE, SPACE, VISTA) veya Single Shot (SSFSE, SSH-TSE, HASTE)  STIR: En az bir düzlemde yağ baskılı sekans  T1-A SE: Aksiyel sekans Alternatif: Dual Eko (LAVA-Flex, VIBE-Dixon)  Kontrast madde (opsiyonel): Aksiyel ve koronal T1-A SE sekans En az bir düzlemde ilave pre- ve postkontrast yağ baskılı sekans  Demir birikimi ölçümü: T2*

8  Single-shot sekanslar  Balanced steady-state free precession (SSFP) sekanslardan T2- A true fast imaging with steady state precession (TRUFI)  Ağır T2-A half-Fourier single-shot turbo spin-echo (HASTE)  Rapid acquisition with relaxation enhancement (RARE)  Oldukça hızlı sekanslar olup hareket artefaktı azdır  Solunum kontrolü kullanılamadığında tercih edilir  Yüksek SNR gerekli ise (ör: metastaz araştırılması) konvansiyonel T2-A’dan vazgeçilmez 8

9  Dual eko (LAVA-Flex, VIBE-Dixon)  Konvansiyonel T1-A : SNR çok iyi, ancak süre uzun; hareket artefaktı sık  Alternatif: Dual eko görüntüler (SPGR in/out faz) veya GRE in/out faz görüntüler Daha yüksek çözünürlüklü volümetrik görüntüler Daha düşük SNR’ye rağmen daha fazla T1 özelliği Tek nefes tutma (aküzisyon) ile dört set görüntü: su, in-faz, out-faz ve yağ baskılı  Dinamik kontrastlı 3D SPGR sekans (LAVA, VIBE, THRIVE)  Yağ baskılı olarak kullanılabilir  Erken kontrastlanma esnasında üç fazlı, 3 dk sonra geç görüntü elde olunur 9

10 10 PEDİATRİK KARACİĞER HASTALIKLARI

11 11 OLGU Klinik: 12 Y E

12 12

13 13 HEMANJİOENDOTELYOM  Hemanjioendotelyomlar hemanjiyomlara göre daha difüz lezyonlardır  Soliter veya multipl olabilir  Yenidoğandaki büyük hemanjioendotelyomda yaygın şantlara bağlı konjestif kalp yetmezliği oluşabilir  MR  Hepatik arterde belirgin genişleme ve çöliak arter düzeyinde aorta çapında ani daralma tipiktir

14 14 OLGU Klinik: 7 Y E Vücudunun çeşitli yerlerinde şişlikler ve gaitasının siyah renkte gelmesi

15 15

16 16 HEMANJİYOM HEMANJİYOMATOZİS  Hemanjiomlar çocukluk döneminin en sık görülen benign karaciğer tümörleri  Endotel, fibroblast ve makrofajların proliferasyonu ile karakterize  Kavernöz hemanjiomlar fokal iyi sınırlı lezyonlar  Büyük lezyonlarda fibrozis ve tromboz sık  T2-A’da hiperintens olan lezyon ağır T2’de belirginleşir  Dinamik incelemede periferden santrale doğru ilerleyen ve izointens hale gelen kontrastlanma  Küçük lezyonlarda erken homojen kontrastlanma

17 17 HEMANJİYOMATOZİS  Hemanjiyomlar genellikle soliter olmakla birlikte, %15- 20’si iki, %5’den daha azı ise üç veya daha fazla lokalizasyonda yerleşirler  Hemanjiyomatozis iki şekilde görülebilir  Sadece deri hemanjiyomları; benign neonatal hemanjiyomatozis  Deri, karaciğer, merkezi sinir sistemi, gastrointestinal sistem, akciğer, göz, oral kavite, dalak ve böbrek tutulumu; difüz neonatal hemanjiyomatozis  Hemanjiomlar spontan gerileyebilir

18 Hemanjiyomatozis; 5 Y K

19 19 OLGU Klinik: 13 Y K

20 20

21 21

22 22 Hepatoblastom

23 23 HEPATOBLASTOM  Karaciğerin en sık görülen primer pediatrik tümörüdür  Sıklıkla 3 yaş altında görülür  Vakaların yarıdan fazlası anrezektabldır  Metastazları en sık akciğer, abdominal lenf nodları, SSS ve kemikleredir  Salgıladığı hormonlarla osteoporoz, virilizasyon, erken puberte ve hiperkalsemiye yol açabilir  Olguların %90’ında α-fetoprotein yüksektir

24 24  MR görüntüleme  Sıklıkla soliter, iyi sınırlı yalancı kapsüllü kitle  T1-A’da hipointens, T2-A’da değişken sinyal intensitesi  Homojen veya heterojen olabilir  Erken dönemde yamalı veya diffüz şekilde kontrastlanma, kenar kontrastlanması  Portal ven ve hepatik ven invazyonu  Multifokal olabilir

25  MR, BT incelemeden üstündür  İçyapının değerlendirilmesi  Psödokapsülün gösterilmesi  Damar invazyonunun değerlendirilmesi  Tümörün detaylı segmental yerleşiminin belirlenmesi  Tedavi planlaması ve nüks tayini

26 26 OLGU Klinik:

27 27 Hepatoblastom

28 28 OLGU Klinik: 11 aylık E

29 29 Mezenkimal Hamartom

30 30 OLGU Klinik: 4 Y K

31 31 Wilms tümör; KC ve Akciger Metastazı

32 32 HEPATİK METASTAZ  Çok sayıda tümör karaciğere metastaz yapar  Pediatrik yaş grubunda en sık metastaz yapan tümör nöroblastomdur  MR görüntüleme bulguları primer tümöre göre değişiklik gösterir  Aksiyel ve koronal T2-A TSE inceleme temel sekanstır

33 33 KARACİĞER KİSTLERİ  Genellikle insidental olarak karşılaşılır  Parazitik enfeksiyonlar ve tümöral kistlerden ayırımı önemlidir  Değişik boyutlarda ve soliter, multipl veya diffüz olabilir  Kist içine kanama, enfeksiyon, rüptür ve çevre organlarda kompresyona yol açabilir

34 34 OLGU Klinik: 4 Y E

35 35 Kist Hidatik

36 36 KİST HİDATİK  Parazitik enfeksiyonlar içinde en önemlisidir  Tüm organlar tutulabilmekle birlikte en sık karaciğer ve akciğerde yerleşir  Herhangibir organda yerleşmiş kistik bir lezyonun ayırıcı tanısında kist hidatik akla gelmelidir

37 37  MR bulguları US ve BT ile benzerlik gösterir  US sonrası ileri değerlendirme gereken durumlarda BT yerine MR kullanılabilir  Komplike kistler, tanının şüpheli olduğu durumlar, kist komşuluklarının önemli olduğu durumlar  Bulgular kistin evresine göre değişiklik gösterir  Basit kistik görünüm  Kist içi ayrışmış membranlar  Kist içi multipl septalar  Heterojen ve/veya kalsifik kitle  Aynı incelemede diğer organlar görüntülenebilir

38 38 OLGU Klinik: 11 Y K

39 39 Kist hidatik, böbrekte kistler, çift toplayıcı sistem, üreterosel

40 40 OLGU Klinik: 11 Y E

41 41 Ekinekok Alveolaris

42 ALVEOLAR EKİNEKOK  Malign kitleleri taklit eder  MR, BT, US inceleme  Büyük, düzensiz sınırlı, infiltratif, heterojen kitle  Kalsifikasyon sıktır  Malign kitlelerden ayıran en önemli özellik vaskülarite olmaması ve kontrastlanma göstermemesidir

43 43

44 MR KOLANJİOPANKREATOGRAFİ (MRKP)  Safra yolları içindeki safra ağır T2-A sekanslarla görüntülenir  Ağır T2-A; TE: msn  Transvers relaksasyon zamanı uzun olan dokular ve su hiperintens yapılar şeklinde izlenir  Düşük T2 ekolu ve zemin yumuşak dokular baskılanır  Kan damarları ve akan kan izlenmez

45

46 46 MRCP image; respiratory-triggered 3D fast-recovery FSE sequence with parallel imaging (Radiology 2008;249)

47  Fast (turbo) Spin-Eko (FSE, TSE) sekansı  Çocuklarda msn uygun sinyal ve doku süpresyonu dengesi sağlamak için idealdir  Daha yüksek TE ile zeminle birlikte ince safra yolları da baskılanabilir  2D sekansta 3-5 mm’lik kesitler ve 2-7 cm “slab” kalınlığı (infantlarda 2 cm); 3D ile daha ince kesitler  Daha ince kesit daha yüksek çözünürlük ve daha küçük yapılardaki dolum defektlerinin görüntülenebilmesini sağlar, ancak SNR azalır  Solunum kontrollü veya "respiratory gating / navigator” teknikler kullanılır  MRKP, MIP rekonstrüksiyonu ile elde olunur  Modifiye FSE sekanslar  Fast recovery FSE: GE: FRFSE; Siemens: RESTORE; Philips: DRIVE 47

48  Single-Shot FSE (TSE) Sekansı  GE: SSFSE; Siemens: half-Fourier single-shot TSE (HASTE); Philips: single-shot TSE (SSTSE)  k-space’in sıralarının yarısı doldurularak inceleme zamanı belirgin kısalır  Kabul edilebilir iyi bir çözünürlük saniyeler içinde elde olunur  SSFSE ile SNR oranı FSE’dakinden daha yüksektir  Daha az hareket artefaktı nedeniyle düzenli solunumu olmayan hastalarda FSE’ye tercih edilir  TE değeri msec arası değişir  Solunum tutturularak veya respiratory gating ile uygulanabilir  Serbest solunumla yeterli kalitede görüntüler alınabilir 48

49  Kontrastlı Fonksiyonel İnceleme  3D fast gradient-echo T1-A sekanslar  Siemens: fast low-angle shot (FLASH)  GE: spoiled gradient-echo (SPGR)  Safra ile atılan i.v. contrast maddeler (ör: mangafodipir trisodium (Teslascan)  Safra ıtrah fonksiyonu, biliyer kaçaklar ve yenidoğanda biliyer atrezi 49

50  Secretin MR Kolanjiopankreatografi  Secretin asid uyarısı sonucu duodenal mukozadan salınan bir polipeptid hormondur  Pankreas sekresyonu artarak pankreas kanalı ve safra yolları daha iyi değerlendirilir  Pankreatit erken tespiti ve pankreas divizum tanısına katkı  10 dk süreyle her 30 sn’de bir pankreatik kanal çevresinden hızlı T2 slab görüntüler alınır  Normal cevap 3-5 dk içerisinde sinyal artışı ile birlikte maksimum çapa ulaşması ve 10 dk içinde normal baseline çapa dönmesidir  Normal çapa dönmemesi anormal cevap kabul edilir  Oddi sfinkteri striktür veya disfonksiyonu 50

51 51 MR Imaging of the Pancreas: A Pictorial Tour. RadioGraphics January 2002; 22.

52 Pankreatik Divizum  Pankreatik duktal varyasyonlardan en sık görüleni  Dorsal ve ventral pankreatik tomurcukların füzyonu defektif  Dorsal kanal koledoğu çaprazlayarak minör papillaya açılır  Dorsal pankreatik kanal dilatasyonu eşlik eden kronik pankreatiti düşündürür 52

53

54  ERKP  İnvaziv  İyonizan radyasyon  Pediatrik olgularda genel anestezi  %3-10 başarısız  Pankreatit ve kolanjitte kontrendike  Koledokojejenostomi teknik başarısızlık  Tedavi yapılabilir  MRKP  Non-invaziv  Radyasyon yok  Kontrast madde yok  Komplikasyon yok  Pankreatit ve kolanjit akut atağında uygun  Obstrüksiyon proksimal ve distali aynı anda gösterilebilir 54

55 MRKP: KLİNİK UYGULAMALAR  Diyagnostik amaçlı yapılan ERKP ve PTK’nın yerini almaktadır  78 çocuk hastada (85 inceleme) yapılan MRKP sonuçlarına göre  Vakaların %85’inde görüntü kalitesi mükemmeldi.  ERKP ile uyum %81  ERKP ile tespit edilemeyen (35/85 inceleme) ilave bulgular: hepatosplenomegali, hepatik tümörler, pankreatik tümörler, varisler, adrenal hemoraji, multikistik displastik böbrek ve omental ve mesenterik metastazlar.  Sonuç: ERKP ve PTK’dan önce MRKP yapılmalıdır 55

56 56 OLGU Klinik: 2 ay K US’de safra kesesi ve yolları izlenmedi

57 57

58 BİLİYER ATREZİ  MRKP ile ekstrahepatik safra yolları tüm hastalarda gösterilebilir  Safra yolları mevcutsa biliyer atrezi ekarte edilir  En yaygın kullanılan inceleme yöntemleri sintigrafi ve US  Sintigrafi biliyer atrezi ve yenidoğan hepatit ayırımında en yüksek sensitiviteye sahip yöntem  Norton ve ark. çalışması  Doğruluk oranı: %82; sensitivite: %90; spesivite: %77  Norton KI, et al. MR cholangiography in the evaluation of neonatal cholestasis: initial results. Radiology 2002;222:687–691 58

59 59 OLGU Klinik: 7 Y K

60 60 Koledok kisti; tip IB

61 61 KOLEDOK KİSTLERİ  Safra yollarının doğumsal fokal veya yaygın dilatasyonudur  En sık pediatrik yaş grubunda ve kızlarda görülür  Todani sınıflaması  Tip 1: (%80-90) 1A koledoğun kistik dilatasyonu, 1B fokal segmental dilatasyon, 1C füziform dilatasyon  Tip 2: gerçek bir koledok divertikülü  Tip 3: koledoğun intraduodenal kesiminin fokal dilatasyonu "koledokosel"  Tip 4: 4A multipl intra ve ekstrahepatik kistler, 4B daha az sayıda olmak üzere ekstrahepatik kistler  Tip 5: "Caroli hastalığı"; tek ya da multipl intrahepatik kistler

62 Koledok kistleri: sınıflama

63  Komplikasyonlar  Taş oluşumu, staz, kolanjit, kist rüptürü, apse, pankreatit, biliyer siroz, portal hipertansiyon ve malignite gelişimi  Komplikasyonlara engel olmak ve malignensi riskini azaltmak için kist eksizyonu yapılmaktadır  Preoperatif planlama  Kistin tipi, tutulan kanalın uzunluğu, taş veya plug varlığı, pankreatikobiliyer bileşke ve ortak kanal uzunluğunun belirlenmesi 63

64 64  İlk inceleme yöntemi US  MR inceleme  Elonge, oval şekilli kistik lezyonlar şeklinde izlenir  Sinyal özellikleri tüm sekanslarda safra kesesi ile aynıdır  MRKP Kist karekterizasyonu, safra yolları ile ilişkisi  ERKP

65 65 Koledok kisti; tip IC Dr. İbrahim Tuna izniyle

66 Caroli hastalığı; 6 Y E Dr. Suat Fitöz izniyle

67 REKÜRREN PANKREATİT  MRKP etyolojideki patolojileri noninvazif olarak gösterebilir  Çocuklardaki sık görülen pankreatit nedenler  Travma, striktürel pankreatikobiliyer anomaliler, sistemik hastalıklar, enfeksiyon, ilaçlar  İdiyopatik  Striktürel patolojiler: koledok kisti, pankreatikobiliyer bileşkenin anormal birleşimi, pankreas divizum  Pankreatikobiliyer bileşkenin erişkinde 1,5cm, çocukta yarım cm üzerinde olması patolojik  Pankreas enzimlerinin geriye reflüsü  ERKP’ye avantajı hastalığın akut döneminde de yapılabilir  İki yaşından küçük bebeklerde pankreas kanalı değerlendirmesi zordur  Vakaların yarısında görüntülenebilir 67

68 68 OLGU Klinik: 15 Y E 5 yıldır takip ediliyor

69 69 Primer Sklerozan Kolanjit Dr. İbrahim Tuna izniyle

70 PRİMER SKLEROZAN KOLANJİT  Safra yollarının obliteratif fibrozisi ve inflamasyonu ile karekterize  En sık inflamatuar barsak hastalıklı kişilerde görülür  MRKP’nin bu konuda tanı değeri oldukça yüksektir  ERKP yerine tercih edilir  ERKP standart inceleme yöntemi iken bulgular nonspesifiktir  MRKP bulguları  Safra kanalı duvarı irregülaritesi, dilatasyon ve striktürlere bağlı gagalanma görünümü, sakülasyon ve psödodivertikül oluşumu ve intrahepatik safra yollarının izlenmemesi 70

71 71 OLGU Klinik: 15 Y E

72 72 Kolelitiyazis/Koledokolitiyazis

73 T1-A GRE; 16 Y Talasemi majör. Pediatr Radiol (2006)

74 74 OLGU Klinik: 16 Y K Şikayet: Sarılık ve karın ağrısı

75 75

76 76

77 77 Mirizzi Send, Kolelitiyazis

78 78 OLGU Klinik:

79 79 Askaris; Safra kesesi

80 80 SONUÇ  Pediatrik hepatobiliyer hastalıklarda MR kullanım alanı her geçen gün artmaktadır  Radyasyon ve kontrast madde kullanmadan birçok patolojinin değerlendirilmesi mümkün olmaktadır  Single-shot teknikler kullanarak çocukları sedatize etmeden inceleme yapılabilir

81 81 Teşekkür Ederim


"PEDİATRİK KARACİĞER VE SAFRA YOLLARI: MR GÖRÜNTÜLEME DR. ABDULHAKİM COŞKUN Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Radyoloji Bilim Dalı" indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları