Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

YENİ TANI ALMIŞ ADRENAL YETMEZLİĞİ OLAN ERİŞKİN HASTAYA YAKLAŞIM DR.MUSTAFA KÜRŞAT ŞAHİN.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "YENİ TANI ALMIŞ ADRENAL YETMEZLİĞİ OLAN ERİŞKİN HASTAYA YAKLAŞIM DR.MUSTAFA KÜRŞAT ŞAHİN."— Sunum transkripti:

1 YENİ TANI ALMIŞ ADRENAL YETMEZLİĞİ OLAN ERİŞKİN HASTAYA YAKLAŞIM DR.MUSTAFA KÜRŞAT ŞAHİN

2 MAKALE

3 Adrenal yetmezlik  Genellikle adrenal krizle ortaya çıkan adrenal yetmezlik yaşamı tehdit eden acil bir durumdur.  Sıvı resüsitasyonu ve stres doz hidrokortizon uygulaması da dahil olmak üzere hızlı tedavi yaklaşımı gerektirir.

4 Adrenal yetmezlik  Primer adrenal yetmezliğin en sık nedeni otoimmun adrenalittir.  Prevalansı milyonda 93-140  Sekonder adrenal yetmezliğin en sık nedeni ise hipotalamohipofizer tümörlerdir.  Prevalansı milyonda 125-280  Tüm adrenal yetmezliklerin prevalansı on binde 5’tir. Bunların 3’ü sekonder adrenal yetmezlik 1’i primer adrenal yetmezlik 1’i konjenital adrenal hiperplazi

5 Vaka  20 yaşında erkek hasta  Son 3 aydır gittikçe kötüleşen halsizlik ve postural hipotansiyon nedeniyle başvurur.  2 ay öncede ateş, yorgunluk ve baş dönmesi nedeniyle pratisyen hekime başvurmuş.  Viral enfeksiyon ön tanısı konulmuş ve SF infüzyonundan birkaç gün sonra şikayetleri geçici olarak azalmış.

6

7 Fizik Muayene 3yıl Yapılan fizik muayenede ellerinde özellikle eklem yerlerinde, ayaklarında, meme aerolasında ve oral mukozada pigmentasyon artışı saptanmış.Bu belirtilerin son 3 yıldır var olduğu ortaya çıkmış.

8 Fizik Muayene  Kalp atım sayısı:130 /dk 70/40 mm Hg

9 Laboratuvar Hemoglobin: 11 g/dL (N:14-18) Sodyum: 127 mmol/L (N:135-149) Potasyum : 5.4 mmol/L (N:3.5-5) Kreatinin : 160 µmol/L (N:50-101)

10 Bazal kortizol < 20 µmol/L iv 250 µg cosyntropin’den 30 dk sonra kortizol :31µmol/L (N> 500) Bazal ACTH > 1250 pg/mL (N:9-56) TSH < 0.01 mU/L (N:0.4-4.1) sT 4 : 79.9 pmol/L (N:10-24.6)

11  Hastada adrenal yetmezlik tablosu mevcut  Kortizol üretimi yetersiz olduğu için bazal kortizol seviyeleri normal limitin altında kalmaktadır.  Cosyntropin testinden 30 dk sonra kortizol pik yaparak >500 nmol/L olur ama hastada üretimle ilgili yetersizlik mevcut olduğu için pik oluşamamıştır.

12 Klinik yakla ş ım  Akut adrenal yetmezlik bizim hastamızda olduğu gibi yaşamı tehdit eden adrenal krizle ortaya çıkabilir.  Hemodinamik olarak stabil olan hastalara cosyntropin stimulasyon testi uygulanır, şayet şüphe varsa bazal kortizol ve plazma ACTH yeterlidir.  Eğer kortizol 100 nmol/L altındayken ACTH’da çok yükselmişse tanıda şüphe etmeye gerek yoktur.

13  Güçlü klinik şüphe varsa testlerin sonuçları beklenmeden de tedaviye başlanabilir. Adrenal yetmezlik tanısı dışlandıktan sonra hidrokortizon uygulamasını durdurmak ihmal edilebilir bir durumdur.  Tanı doğrulanır ise hayat kurtarıcı bir tedavidir.

14  Bizim hastamızda adrenal yetmezlik tedavisine başlamayı gerektirecek belirtiler mevcuttu.  Hastanın periferik damarları kollabe olmuştu ve sıvı desteği için santral damar yoluna ihtiyaç vardı.  1L/saat olarak SF başlanmalı ve sürekli kardiyak monitörizasyon ile takip edilmeli

15  Başlangıçta 100 mg hidrokortizon uygulanmalı ve devamında 24 saat boyunca 150 mg hidrokortizon %5 dekstroz içerisinde verilmeli  Akut durumda mineralokortikoid tedavisine başlamaya gerek yoktur.  Çünkü günlük hidrokortizon dozu 50 mg üzerinde olduğu sürece mineralokortikoid reseptör aktivasyonu kortizol tarafından sağlanmaktadır.

16 Tanısal yakla ş ım  Adrenal yetmezliğin tanısını koymada cosyntropin testi kolay ve güvenilebilir bir testtir.  Burada önemli olan kortizol saptanmasında kullanılan testlerin farklı cut-off değerleri olabileceğinin bilinmesidir  Kortizol değerinin >500 nmol/L olması yetmezlik açısından anlamlıdır

17  Cosyntropin testinin anlamsal değeri sadece hipofizer yetmezlik geliştikten sonraki ilk 4 hafta için geçerlidir. Çünkü bu periyotta adrenaller hala eksojen ACTH stimulasyonuna cevap verebilir.  Cosyntropin testiyle eş zamanlı plazma ACTH örneği de alınmalıdır.  Sekonder adrenal yetmezlikten şüphelenildiğinde insulin tolerans testi tanının doğrulanmasında diğer bir seçenektir.

18 Arlt W JCEM 2009;94:1059-1067

19  Bizim hastamızda sadece cosyntropin testine cevapta yetersizlik değil aynı zamanda bazal kortizol değerinde de düşüklük mevcut  Kortizol kan progenitör hücrelerinin maturasyonu için gereklidir. Dolayısıyla hastamızda da normokromik bir anemi mevcut.

20  Bazen bu hastalarda gözlenen hiperkalsemi ve hafif düzeyde metabolik asidoz, adrenal yetmezliğe ikincil olarak eşlik eden hipertiroidizme bağlı olabilmektedir.  Serum glukoz düzeyi düşük olabilir, ve bu önemli derecedeki hipoglisemi adrenal yetmezliği olan çocuklarda beyin hasarına neden olabilir.  Tip 1 diyabet hastalarında, değişmeyen insulin rejimine rağmen tekrarlayan hipoglisemi atakları başlarsa adrenal yetmezlikten şüphe edilmelidir.

21  Mineralokortikoid eksikliği sadece primer adrenal yetmezlikte bulunur.  RAA sistemi hipotalamik-hipofizer hastalıklarda ve intakt adrenallerde genellikle korunmuştur.  Bizim hastamızdaki arterial hipotansiyon, sodyum ve potasyum dengesizliği sadece mineralokortikoid eksikliğine bağlı olarak oluşmamıştır, diğer yandan intravasküler hacim azalması da kreatinin seviyesini hafifçe arttırmıştır.  Akut vakaların %80’in de hiponatremi, yarısından azında da hipokalemi olur.

22  Adrenal androjen yetersizliği primer ve sekonder adrenal yetmezliklerde bulunabilir.  Karakteristik olarak, serum DHEAS seviyeleri düşüktür yada saptanamaz.  Ancak sadece 40 yaşından genç hastalarda tanı değeri taşır,çünkü yaşa bağımlı olarak DHEAS sekresyonu azalır.  DHEAS adrenal androjen sentezinin önemli bir prekürsörüdür.  Adrenal yetmezliği olan kadınlarda pubik, aksiller kıllanmada azalma,deride kuruluk, kaşıntı ve libidoda azalma olduğu görülmüş.

23  Bizim hastamızda çok yüksek ACTH düzeyleriyle primer adrenal yetmezlik tanısını doğruladık.  Ek olarak,testlerinden de aşikar hipertroidizm saptandı.  Bu yüzden altta yatan tanının otoimmun poliglandüler sendrom olması muhtemeldir.

24  Kuzey Amerika ve Avrupa ülkelerinde otoimmun adrenalitlerin  %90’ından fazlası primer adrenal yetmezlik  %40’ı izole adrenal yetmezlik  %60’ı ise otoimmun poliglandüler sendromun bir parçası olarak gözükmektedir.  OPS tip 1’de otoimmun poliendokrinopati, candidiazis, ektodermal distrofi vardır. vakaların %15 i adrenal yetmezlik,hipoparatiroidizm ve mukakutanöz kandiyazisle karakterizedir ve genellikle çocukluk çağındadır.

25  OPS tip 1 otoimmün düzenleyici gendeki AIRE mutasyonu nedeniyle olur.  Halbuki OPS tip 2 kalıtsal karmaşık bir özelliğe sahiptir. major histokompatibilite kompleksi içindeki lokuslar ve farklı şüpheli genlerle ilişkilidir.  OPS2 OPS1’den çok daha yaygındır ve ek olarak adrenal yetmezliğe otoimmun tiroid hastalıkları çok daha sık eşlik edebilir.OPS2’de otoimmun hipotiroidizm, Grave’s hastalığından daha sıktır.

26  Kortizol; TSH sekresyonu üzerinde inhibitör etkilidir. bu yüzden hafiften orta düzeye kadar artmış TSH seviyeleri akut adrenal yetmezliği düşündürmelidir.  Bu eşlik eden bir otoimmün hipotiroidizmin kanıtı olarak kabul edilemez ve tipik olarak otoimmün tiroid hastalığının yokluğunda, TSH glukokortikoid replasman tedavisinden sonra normalleşir.  Akut adrenal yetmezliğin başlangıç tedavisinde T4 replasman tedavisine başlamaktan kaçınılmalıdır, çünkü artmış T4 seviyelerinde kortizolün yıkılması hızlanmakta ve böylece de hipokortizolizm septom ve belirtileri agreve olabilmektedir.

27  Antikor taramasında bizim hastamızda adrenal otoantikorlar negatif, tiroid otoankikorları pozitiftir.  Hastadaki adrenal yetmezlik hipertiroidizmin gelişmesiyle akut bir duruma neden oldu.  Bu metabolik durum sadece artmış kortizol ihtiyacına bağlı olarak değil aynı zaman da hipertiroidiye bağlı dolaşımdaki kortizolün klirensindeki artış sonucu oluşmuştur.  Hastada bu adrenal kriz herhangi bir zamanda herhangi bir hastalık,travma yada aşırı stres durumlarında da ortaya çıkabilirdi.

28  Herhangi bir otoimmun hastalığı olmayan ve adrenal ve steroid otoantikorları negatif olanların, adrenallerinin tercihen bilgisayarlı tomografiyle görüntülemesi uygundur.  Gelişmekte olan ülkeler ve göçebe toplumlarda tüberküloz dikkate alınmalıdır.  Akciğer grafisi de yardımcıdır.  Adrenallerin görüntülenmesinde erken fazda organ hiperplazisi geç fazda ise noktasal kalsifikasyon tipiktir.

29  Çok daha nadir nedenleri bilateral primer adrenal lenfoma (ağırlıklı olarak akciğer kanseri), metastazlar, sarkoidoz, hemokromatozis, amiloidoz tarafından bilateral infiltrasyondur.  Bilateral adrenal kanama genellikle sadece septik şok sırasında veya çok nadiren primer antifosfolipid sendromunda görülür.

30  İzole Addison hastalığı olan ve antikorları negatif saptanan erkek hastalarda görüntüleme, plazma çok uzun zincirli yağ asitlerinin ölçümünden önce, X’e bağlı adrenolokodistrofiyi dışlamak için gereklidir. (20,000 erkekten 1’ini etkiler.)  Çapraz membran taşımasıyla ilgili peroksizomal adrenolökodistrofileri protein kodlanmasında ABCD1 gen mutasyonları erken çocukluk çağındaki vakaların %50 sinde vardır ve özellikle santral sinir sistemi semptomları olur.  Ancak adrenomyelonöropati vakalarının %35’inde erken yetişkinlik döneminde henüz spinal paraparezi gelişmeden önce adrenal yetmezlik ortaya çıkabilir.

31 Sekonder adrenal yetmezlik  ACTH; kortizol eksikliği yanında, uygunsuz olarak düşükse, MR ile hipotalamohipofizer bölge görüntülenmeli ve beraberinde hipofiz bazal hormonları istenmelidir.  Hipofizer adenomlar en sıktır;  kraniofaringiomlar çok nadirdir ve her yaşta ortaya çıkabilir;  çok nadir nedenler meningiom, metastaz sarkoidoz, Langerhans hücreli histiyositoz, Granülomatöz hastalıklar tarafından hipofizin infiltrasyonu

32  Kafa travması, cerrahi, radyoterapi ve hipofiz apopleksisi, ani başlangıçlı baş ağrısı gibi klinik göstergeler öyküde dikkatlice sorgulanmalı  Büyük hipofiz adenomu kendiliğinden oluşabilir ya da ameliyat sırasında, doğumda önemli bir kan kaybı(Sheehan sendromu) sonrası hiposirkülasyon sonucu oluşabilir.

33  Otoimmün kökenli lenfositik hipofizit yaygın olarak, diabetes insipitusun dahil olduğu panhipopituitarizmle ortaya çıkar ve hipofizde kitle etkisi yapar.  Bununla birlikte, otoimmün tiroid hastalığı rastlanan bazı vakalarda, izole ACTH eksikliği ile ortaya çıkabilir.

34  En belirgin nedeni unutmamamız gerekir: eksojen glukokortikoid tedavisi (hipotalamus-hipofiz eksenini baskılar)  Steroid öyküsü her zaman dikkate alınmalı, sadece oral steroid alımı değil aynı zamanda glukokortikoid inhalerler, kremler ya da eklem içi enjeksiyonlarda ekarte edilmelidir.

35 Glukokortikoid replasmanı  Fizyolojik kortizol üretimi 5-10 mg/m 2  bu günlük 15-25 mg oral hidrokortizona eşittir  Oral alımdan sonra, kortizol suprafizyolojik aralıkta son derece değişken doruk konsantrasyonlarına çıkar ve alımdan 5-7 saat sonra 100 nmol/L den daha az seviyelere hızla düşer.  Yazar genelde 2-3 doza bölmeyi önermekte,  sabah kalkınca 15mg, 6 saat sonra 5 mg,  yada sabah kalkınca 10mg, 4. ve 8.saatlerde 5mg şeklinde vermeyi tercih ediyormuş

36  Önemli olan bu tedavi rejimini kişilerin hayat şartlarına ve ihtiyaçlarına göre ayarlamaktır.  2 yada 3 e bölünmüş rejimlerin birbirine kanıtlanmış olan üstünlükleri yoktur.  Glukokortikoid dozuna karar verirken hastanın mevcut kullandığı ilaçları da değerlendirilmeli çünkü bazı ilaçlar CYP3A4 indüksiyonu ile hepatik glukokortikoid metabolizmasını artırabilir ve kortizol inaktivasyonu gerçekleşir, tersi de doğrudur.

37  Aşikar hipertroidi durumunda da kortizol metabolizması hızlanacaktır, adrenal yetmezlik saptanan hastaya T4 replasmanına başlamadan önce glukokortikoid replasmanına başlanmalıdır, yoksa bu durum adrenal krizi presipite edebilir.  Gebelikte hidrokortizon seviyesini %30-50 artırmak gerekir çünkü hamilelikte kortizol bağlayıcı globulin kademeli bir artış gösterir

38  Oral tedavi yöntemi kortizolün fizyolojik sirkadiyen ritmini sağlayamamaktadır.  Hidrokortizon uyku düzenini bozabildiği için geceleri alınmasından kaçınılmalıdır.

39  Hidrokortizon ile karşılaştırıldığında daha yüksek bir farmakokinetik değişkenlik gösteren kortizon asetat 11 β -hidroksisteroid dehidrogenaz tip 1 ile kortizole çevirilir.  25 mg kortizon asetat,15 mg hidrokortizona eşittir.  Replasmanda uzun etkili glukokortikoidler kullanılır.  Ama bazı ülkelerde bu iki preparat olmadığı için uzun etkili sentetik glukokortikoidler kullanılır.

40  Bununla birlikte prednizolon ve dexametazon gibi uzun yarı ömürlü ilaçların gece yarısı yüksek glukokortikoid aktivitesine bağlı olarak insulin sensivitesi ve kemik mineral yoğunluğu üzerine potansiyel zararlı etkileri vardır.

41  Klinik amaçlar için,  1.6 mg kortizon asetat,  0.2 mg prednisolon,  0,25 mg prednizon ve  0,025 mg deksametazon, 1 mg hidrokortizon’a denktir.

42  Eğer glukokortikoid replasmanı düşük dozda uygulanırsa krizin tekrarlama riski yüksektir  Diğer yandan yüksek dozda verilmesi durumunda da glukoz intoleransı, obezite ve osteoporoz meydana gelebilir.  30 mg ve daha yüksek hidrokortizon yada 7,5 mg prednizon verilmesi osteoporoz riskini arttırmakta, ama 20-25 mg hidrokortizonun kemik mineral dansitesine etkisi yoktur. Bu hastalarda rutin kemik mineral dansitesi ölçümüne gerek yoktur.

43 Mineralokortikoid replasmanı  Primer adrenal yetmezliği olan hastalarda mineralokortikoid replasmanı yapılması gerekir.  genellikle oral yoldan fludrokortizon verilir  Fludrokortizon sadece mineralokortikoid aktivasyon reseptörüne bağlanırken kortizol hem glukokortikoid hem de mineralokortikoid reseptörüne eşit afinitede bağlanır.  Kortizolün MR ‘ne aşırı bağlanması kortizolü kortizona çeviren 11 β -hidroksisteroid dehidrogenaz tip 2 yi inaktive eder.

44  100 μ g fludrokortizon=40 mg hidrokortizon  Günlük 100 μ g fludrokortizon verilmelidir.bu doz 50-250 μ g arasında verilebilir.  diyette yüksek tuz alımı, mineralokortikoid gereksinimlerini biraz azaltabilir  Sıcaklık ve nem oranındaki artış fludrokortizon dozunda artışa neden olabilir.  İzlemde :Na,K,PRA ve kan basıncı değerlendirilmeli

45

46  Şayet HT gelişirse mineralokortikoid dozu azaltılabilir ama ilacın tamamen kesilmesinden kaçınılmalıdır.  Gebelikte serum PRA artar,izleminde KB,Na,K,idrar Na atılımı kullanılır  Gebeliğin son dönemlerinde artan progesteron anti mineralokortikoid etki gösterir bu yüzden doz artırılması gerekebilir.

47 Adrenal Krizi Önleme  Primer adrenel yetmezlikte adrenal kriz riski yüksektir.  Tüm hastalara ve yakınlarına steroid acil durum kartı veya bileziği verilmeli ve strese göre glukokortikoid tedavisi doz ayarlaması öğretilmelidir.  Hastalık durumlarında dozu iki katına çıkarmak gerekebilir.(pnömoni gibi)  Gastroenterit de krizin sık nedenlerinden birisidir. Parenteral tedavi gerekebilir.

48  Kişilere yolculuklar için ve ilaca ulaşmanın sıkıntılı olabileceği yerlerde müdahale amacıyla kendine enjeksiyon kiti (örneğin 100 mg Solu-Cortef) sağlanmalıdır.  Majör cerrahi girişim, travma, doğum ve yoğun bakım ünitesinde takibi gereken hastalara 24 saatte%5 dextroz içinde 100-150 mg hidrokortizon yada 4 doz halinde 25-50 mg hidrokortizon uygulanmalıdır.

49 DHEA replasmanı  DHEA adrenallerin 3.major steroididir.  Adrenal yetmezliği olan kadınlarda replasmanının bazı avantajları vardır.(ruh hali ve sağlık durumu üzerine)  Ek olarak DHEA’nın antidepresan, neurosteroidal ve aynı zamanda immünomodülatör özellikleri vardır.  Kemik mineral yoğunluğu ve trunkal yağsız kitle üzerine de önemli yararlı etkileri vardır.

50  DHEA, sabah tek doz (25-50 mg) olarak alınmalıdır.  Tedavi izleminde DHEA, androstenedion, testosteron ve SHBG ölçülür.  Yazar hastalara 25 mg ile başlıyormuş, 2-4 hafta sonra ise 50 mg a çıktığını, eğer yağlı cilt ve lekelenme gibi şikayetler 1 haftadan uzun sürerse dozu yarıya indirmelerini tavsiye ediyormuş.

51 Replasman tedavileri

52 Akut adrenal yetmezlik  Glukokortikoid replasmanı  SF 1 L/saat >>>kardiyak monitörizasyon  iv 100 mg hidrokortizon >>>devamında %5 dex içinde 100-200 mg/24 saatte  Mineralokortikoid replasmanı  24 saatte >50 mg hidrokortizon alıyorsa gerek yok  Andorjen replasmanı  Gerek yok

53 Kronik adrenal yetmezlik  Glukokortikoid replasmanı  Primer adrenal yetmezlikte 24 saatte 20-25 mg hidrokortizon  Sekonder adrenal yetmezlikte 24 saatte 15-20 mg hidrokortizon Monitörizasyonda vücut ağırlığı,VKİ Yetersiz GR>>>kilo kaybı, myalji, halsizlik, bulantı Aşırı GR>>>obezite, osteoporoz, hipertansiyon, bozulmuş glukoz toleransı

54  Minerelokortikoid replasmanı  Sadece primer adrenal yetmezlikte uygulanır  Hidrokortizon dozu >50 mg ise gerek yok  100 μ g fludrokortizon sabah kalkınca tek doz olarak alınır  Monitörizasyon:  Dik ve oturarak KB ölçülür fark >20 ise yetersiz kan basıncı yüksekse aşırı replasmana işaret eder  Periferal ödem aşırı replasmanı  Serum Na, K, PRA ölçülür

55  Adrenal androjen replasmanı  DHEA 25-50 mg tek doz şeklinde başlanır. Kadınlar transdermal testesteron da kullanabilirler(haftada 2 yama şeklinde)  Kadınlarda testosteron ve SHBG  K+E: DHEAS ve androstenedion seviyeleri

56 Tüm hastalara!!!  Her 6-12 ayda bir uzmana kontrole gitmeli.  12 ayda bir TSH değerlendirilmeli.  Acil bileziği/steroid kartı gereksinimlere göre düzenlenmeli.  Hasta olduğu zamanlarda doz ayarlaması konusunda eğitilmeli.  Hidrokortizon acil kendine enjeksiyon kiti hazırlanmalı.  İlaçları indükleyen: rifampisin, mitotane, fenitoin, karbamazepin, okskarbazepin, fenobarbital, topiramat gibi antikonvülzanlar hakkında bilgi verilmeli-doz ayarlaması anlatılmalı.


"YENİ TANI ALMIŞ ADRENAL YETMEZLİĞİ OLAN ERİŞKİN HASTAYA YAKLAŞIM DR.MUSTAFA KÜRŞAT ŞAHİN." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları