Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Doç.Dr.Mehmet Birhan YILMAZ Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji AD, Sivas.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Doç.Dr.Mehmet Birhan YILMAZ Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji AD, Sivas."— Sunum transkripti:

1 Doç.Dr.Mehmet Birhan YILMAZ Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji AD, Sivas

2 Öğrenim hedefi:  Diüretik tedavisinde yeterli cevap alamadığımız olgularda ilaç ve ilaç dışı tedavi nasıl yapılır?  Hiponatremi ile nasıl mücadele edilir?  Hangi hastalar tersiyer merkeze sevk edilmelidir?

3 Canada Institute of Health Information database Jong et al. Arch Intern Med. 2002;162: KY nedenli ilk yatış sonrası mortalite oranları erkek kadın Mortalite, % yaş Grup, y hasta sayısı 30-gün 1-Yıl No. of Patients 30-gün 1-Yıl ≥75 Tüm yaşlar , ,087 19, KY ölümcül bir hastalıktır… KY’li hasta için hastaneye yatış daha da ölümcüldür….

4 KY nedeniyle hastaneye yatan hastalar “yaş”tır  dispne – 89%  ACde konjesyon – 74%  Ral– 67%  İstirahat dispnesi – 34%  Periferik ödem – 65% ADHERE Registry. 3 rd Qtr 2003 National Benchmark Report. ADHERE

5 ADKY nedeniyle yatırılan hastaların %90’ından fazlasında asıl neden, düşük debiden ziyade sıvı yüklenmesidir (pulmoner, periferik konjesyon) 1. Bu hastaların çoğunda oral diüretik tedavisine (rağmen kötüleşme ya da iyileşmeme) yetersiz klinik yanıt durumu söz konusudur. KY’de kardiyorenal etkileşim, ödemle yakın ilişkilidir. 1. Aronson. ACC Adams et al. Am Heart J. 2005;149:

6 Copyright ©2009 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply. Mullens, W. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53: AKY’li hastalarda yatış esnasındaki parametrelerin WRF ile ilişkisi Konjesyon renal fonksiyonu bozan en önemli etkendir!

7 Copyright ©2009 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply. Jessup, M. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53: Venöz Konjesyonun Net GFR Filtrasyon Basıncına Etkisi

8 Copyright ©2009 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply. Mullens, W. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53: ROC Curves for CVP and CI on Admission for the Development of WRF

9 Kardiyorenal sendrom  KY’de kalp ve böbreklerin etkileşimi (cardiorenal syndrome) konjesyonun temelini oluşturur. Renal elemanlar Aşırı nerohumoral aktivasyon ve sitokin artışı Azalmış renal perfüzyon, GFR, böbrek yetersizliği Diuretik direnci Fibrozis (RAAS aracılı)

10 Mortalite ve morbidite artışı Diüretik Diüretik ve Natriürez direnci Nörohormonal Aktivasyon Kardiyorenal Sendrom

11 ADKY’de terapötik hedefler  Semptomların giderilmesi  Akut hemodinamik bozukluklarının giderilmesi  Hastalık ilerleyiyişini yavaşlatacak ve yaşamı uzatacak ilaçları kullanmak  Maliyet-etkin tedaviler uygulamak  Organ hasarını azaltmak  Övolemiyi sağlamak Hedef 1. Fonarow GC. Rev Cardiovasc Med. 2002;3(suppl 4):S18-S Stier et al. Cardiol Rev. 2002;10: Masai et al. Ann Thorac Surg. 2002;73:

12 ADKY de ilaçlar Patients (%) IV DiureticDobutamineDopamineMilrinoneNesiritideNitroglycerinNitroprusside IV Vasoactive Meds 88% 6% 10% 3% 1% 10% ADHERE ® Registry. Benchmark Report

13 ADKY’de diüretikler: ADKY de diüretiklerle yapılmış bir morbi-mortalite çalışması yoktur. Hipervoleminin tedavisinde ilk sırayı alan geleneksel ilaç sınıfıdır. Dikkatsiz kullanım hastaya zarar verebilir. 1. Ravnan et al. Congest Heart Fail. 2002;8: Kramer et al. Nephrol Dial Transplant. 1999:14(suppl 4):39-42.

14 Ellison. Cardiology. 2001;96: KY’de diüretiklerin doz-yanıt eğrisi değişir [Furosemide], µg/mL Normal CRF CHF Secretory Defect Azalmış maksimal yanıt FENa,% Fraksiyonel sodyum atılımı

15 ADKY’de yetersiz diürez Note: For the chart, n represents the number of patients who have both baseline and discharge weight, and the percentage is calculated based on the total patients in the corresponding population. Patients without baseline or discharge weight are omitted from the histogram calculations. ADHERE ® Database n=26,757, 68% Başvurudan taburculuğa kiloda değişim 7% 6% 13% 24% 30% 15% 3% 2% Enrolled Discharges (%) (<-20)(-20 to -15)(-15 to -10)(-10 to -5)(-5 to 0)(0 to 5)(5 to 10)(>10) Change in Weight (lb)

16 Dirençten nasıl sakınalım? Diüretiklerin rasyonel kullanımı  En etkili tek doz belirlenmelidir.  Diüretiklerin doz-yanıt eğrisi tahmin edilmeli ya da denenerek bulunmalıdır.  Örneğin 40 mg furosemide yanıtı olmayan bir hastaya sabah akşam bu dozu vermenin bir anlamı yoktur. Doz artımı gereklidir.

17  Yüksek sodyum alımı net sıvı kaybını olumsuz yönde etkiler.  Örneğin 24 saatlik idrarda 100 mEg dan daha fazla sodyum atan ama kilosu azalmayan bir hastada sorun diyetteki tuz kaçağıdır (ilaca gerçek bir direnç de olabilir).

18 Dirençli Ödem  Yüksek doz diüretik tedavisine rağmen beklenen kilo kaybının olmaması (günlük 500 gr-1 kilo)

19 Diüretik direncinin tanımı:  Diüretiklere cevabın ödemin geriletilmesinden önce azaldığı ya da kaybolduğu durum şeklinde tanımlanabilir.  KY’li hastaların %20-30’unda gözlenir. 1. Kramer et al. Nephrol Dial Transplant. 1999;14(suppl 4): Ellison. Cardiology. 2001;96:

20 KY’de diüretik direncinin nedenleri  Azalmış renal fonksiyon ve azalmış distal sodyum taşınması  Biyoyararlanımda sorunlar  Nörohormonal aktivasyon (RAAS/SNS)  İlaç ve diyet—artmış sodyum alımı  Diğer ilaçların olumsuz etkisi (NSAID)  İlaçlara uyunç sorunu  Yetersiz dozlama 1. Neuberg et al. Am Heart J. 2002;144: Brater. N Engl J Med. 1998;339: Wilcox. J Am Soc Nephrol. 2002;13:

21 Diüretik direnci: 2 tip  “Braking” : fren etkisi İlk doz sonrası etkide azalma (RAAS ve sempatik sistem karşı etkisi)  Uzun dönem tolerans Tübül hipertrofisi (tuz kaybına karşı) Brater. N Engl J Med. 1998;339:387.

22 Furosemid GFR’yi bozar Urine Output (mL) 0–8 h GFR (% Change) Plasebo IV furosemid Gottlieb et al. Circulation. 2002;105:1348. KY’li hastalarda IV furosemid 80 mg sonrası GFR değişikliği

23 Ödemi nasıl tedavi edelim?  Yüksek doz diüretikler yavaş uygulanabilir (30-60 dak.da hızlı infüzyon ya da yavaş bolus): tübüllerde yeterli miktarda ilaç bulunması için 1-Oral dozun aynısını parenteral olarak verelim: 2-Oral dozun 2.5 mislini parenteral olarak verelim:

24 Dirençli hastalarda ne yapalım?  Furosemid iv infüzyon hızı: 5-40 mg/saat şeklindedir.  Diürez sağlayan dozda (100 ml/saat idrar çıkımı) durulabilir.

25  Tiazid ve potasyum tutucu diüretiklerin birlikte (30-60 dk önce) verilmesi diüretik direncinde ardışık nefron blokajı yaparak çözüm üretebilir.  Yalnız aşırı potasyum ve sodyum kaybı oluşabilir.  Spironolaktonun, ADKY’de, kardiyovasküler koruma amaçlı (25-50 mg/gün) değil natriüretik etkilerinden faydalanmak için sirozdaki kullanılan yüksek dozlarda verilmesinin (>200 mg/gün) olumlu etkilerinin olabileceği düşünülmektedir. Bansal S et al. Circ Heart Fail. 2009;2:

26 KY’de diüretik direnci ile tıbbi mücadele  Sıvı alımını kısıtla(1.0–1.5 L)  Tuz alımını kısıtla(≤2 g)  NSAIDleri stopla  ACEinh-ARB dozunu arttır (?)  Önce artan dozlarda kısa etkili diüretikleri var, takiben iv infüzyona geç  Ardışık nefron blokajına geç  Spironolakton ekle(12.5–25 mg)

27 ESC Kılavuzu 2008  Ultrafiltrasyon, seçilmiş hastalarda sıvı yüklenmesini azaltmak için veya diüretiklere dirençli semptomatik hiponatremiyi düzeltmek için kullanılabilir  Sınıf 2a öneri, kanıt düzeyi B  Hipotansif ve hiponatremisi olan hastaların diüretiklere yanıt verme olasılığı düşüktür.  Bu grup hastalarda ultrafiltrasyon da riskli olabilir (hipotansiyonun derinleşmesi)  Bu grupta inotroplar düşünülebilir.

28  Diyaliz: Konsantrasyon gradientine göre kandan küçük molekülleri (üre, kreatinin, potasyum) temizleme işlemi  Ultrafiltrasyon: Basınç gradientine göre su ve tuz atılım işlemi

29 Ultrafiltrasyon  Yarı geçirgen bir membran üzerinden transmembran basınç farkı bir cihaz aracılığıyla oluşturulur ve “ultrafiltrate”  convective transport 1 PRESSURE Uf   Uf Transmembrane Pressure (mmHg)Ultrafiltration (mL/h) Kf = mL/h/mmHg x m Qf = Kf - TMP 1. Paganini et al. Trans Am Soc Artif Intern Organs. 1982:28: Costanzo MR. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2006;8: Na

30 Ultrafiltrasyon kandan sıvıyı, interstisiyel aralıktan kana sıvı geçişi hızında uzaklaştırır plasma or intravascular refill (PR), Ultrafiltrasyon ile sıvı uzaklaştırılması 1. Lauer et al. Arch Intern Med. 1983;99: Marenzi et al. J Am Coll Cardiol. 2001;38:4. Vascular Space UF Vasküler boşluk Interstisiyel boşluk-ödem Na K P H2OH2O K P PR

31 Ultrafiltrasyon hızı işlem başarısının anahtarıdır.  UFR: ultrafiltrasyon hızı (damardan kan çekilme hızı)  PRR: plazma tekrar doluş hızı (interstisiyel sıvının damar içine geçiş hızı)  UFR≤PRR olmazsa;  Hipovolemi  Hipotansiyon  Geçici renal hipoperfüzyon, GFR azalması ve kreatinin yükselmesi  Aritmi riski

32 Ultrafiltrasyon-Kıvrım diüretikleri Schrier. J Am Coll Cardiol. 2006;47:1-8. Ultrafiltrat plazma ile izotoniktir oysa diüretikler plazmaya oranla hipotonik idrar oluşturur. Ultrafiltrasyon diüretiklerden daha fazla sodyumu uzaklaştırabilir. Elektrolit bozukluğu yapmaz Ultrafiltrasyon ekstraselüler sıvı volümünü, diüretik aracılı sıvı kaybından daha etkin biçimde azaltır

33 KY’de ultrafiltrasyon için kontrendikasyonlar  Yetersiz venöz yol  Labil Hipotansiyon  Hiperkoagülabilite  Evre 5 KBY ve hemodiyaliz gereksinimi  Diüretiklere cevap

34 Ultrafiltrasyon sonuç:  Erken ultrafiltrasyon, diüretiklere göre daha fazla kilo kaybı sağlarken dikkatli kullanımda böbrek fonksiyonlarını bozmaz.  Sıvı çıkım miktarı ayarlanabilir.  Diüretiklere cevabı iyileştirebilir.  Erken ultrafiltrasyon, KY nedenli hastane başvurularını azaltır  Ancak tecrübe gerektirir…  Maliyet problemi nedeniyle diüretiklere cevapsız vakalarda kullanımı önerilmektedir. Costanzo MR et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:

35 Sıvı Fazlalığını Nasıl Takip Edelim?  Bioelectrical Impedance Vector Analysis (BIVA) yumuşak dokuların biyoelektriksel direnci ve reaktansını ölçerek hidrasyon durumunu gösteren noninvazif cihaz

36 BIVA

37 SODYUM (Na + )  Hücre dışı kompartmandaki majör katyon  Plazma: mEq/L  Gereksinim 75 mEq/gün (1-2 mEq/kg/gün)  İdrarla atılımı mEq/L

38 Plasma osmolalitesinin hesabı Glukoz Üre Glukoz Üre 2 Na

39 HİPONATREMİ  Plazma Na + ’u 135 mEq/L altındadır.  Hiponatremi hücre dışı sıvıda hipoosmolaliteye neden olacak ve sıvı hücre içine çekilecek, hipovolemi gelişecektir.  Buna bağlı Aldosteron ve ADH salgısı artar, böbrekler tuz ve su tutmaya çalışır. 39

40  Hiponatremi:  PlazmaNa+’u 135mEq/L altında olmasıdır.  İzotonik Hiponatremi : plasma osmolalitesi  mOsm/kg  Hipertonik Hiponatremi: plasma osmolalitesi >295  mOsm/kg  Hipotonik Hiponatremi: plasma osmolalitesi <280  mOsm/kg

41 HİPONATREMİNİN KLİNİK BULGULARI 41

42  Hiponatremi, KY hastalarının %20-25’inde gözlenen bir durumdur ve bu hastalarda mortalite belirtecidir. (prognostik-ciddiyet biyobelirteci)  KY’li hastalarda hiponatremi, arjinin vazopresin (AVP) bozulmuş düzenlenmesi neticesinde oluşan bir durumdur.  Ancak şu ana kadar yapılan çalışmalarda hiponatreminin düzeltilmesinin prognozu değiştirici etkisi gösterilememiştir. (disease stratification marker)  Dolayısıyla nedensellik ilişkisi bulunamamıştır:  KY’de Hiponatremi öldürür, hiponatremiyi düzeltmek işe yaramaz…

43  Hipotonik hipervolemik hiponatreminin en sık sebebi bozulmuş AVP salınımıdır.  KY hastalarında, AVP düzeyleri artmıştır, beklenen düzeylere düşmez (ozmolalite ve volüme göre) hatta volüm yüklenmesi, atriyal gerilim, hiponatremi ve düşük plazma ozmolalitesine rağmen yüksek (görece) kalır.

44  Diüretik tedavisi, hiponatreminin iyi bilinen sebeplerinden bir tanesidir.  Bir araştırmada, hiponatremi vakalarının %73’üne temel nedenin tiazid diüretikleri, %20’sinde tiazid&potasyum tutucu diüretik kombinasyonundan, %8 ‘inde ise kıvrım diüretiklerinden olduğu bildirilmiştir. Sonnenblick M.,Chest 1999;

45  Hiponatremi, kognitif bozukluklara yol açabilir, diğer ilaçların kullanımı kısıtlayabilir.  Dahası, miyokard ve karaciğer (tüm hücrelerde) hücrelerinde ödem yapacağı için miyokardiyal ve hepatik disfonksiyonu derinleştirebilir. Bu nedenle, hem KY’de hem de siroz da mortaliteyi arttırıyor olabilir.  Bu nedenle de konjesyon tedavisi esnasında hiponatremiyi de düzelten tedavi şekilleri faydalı olabilir (hipervolemik hiponatremi). Licata G.,Am Heart J

46  Günümüzde KY’de hiponatreminin tedavisi büyük oranda empirik kurallara dayanmaktadır.  Demeclocycline, üre, sıvı kısıtlaması eski alternatiflerdir. İlk iki ajan toksisite problemi yüzünden pratik kullanımdan uzaktır.  Sıvı kısıtlaması sıkı olmadığı müddetçe çarpıcı bir etki beklenmemelidir.  Demeclocycline, nefrogenik diabetes insipidus yapan bir tetrasiklindir.

47  Hastanede, intravenöz uygulamalarda hipotonik solüsyonlardan kaçınmak önemlidir.  Bozulmuş AVP salınımı ve ve distal nefron fonksiyonundaki anormallikler yüzünden çok az miktardaki hipotonik solüsyonlar bile hiponatremi gelişimini hızlandırabilir (örn: %5 dekstroz içinde verilen heparin veya nitrogliserin)

48  Eğer sıvı yüklemesi yoksa diüretikler stoplanabilir, sıvı 1 lt/gün düzeyinde ksıtlanmalıdır.  Akut hiponatremi, 12 mEq/L/gün hızda düzeltilebilirken, KY gibi kronik hiponatremi yapan durumlarda 8 mEg/L/gün hızında düzeltme yeterlidir.  Daha hızlı düzeltme santral pontin myelinolizis, demyelinasyon yapabilir.

49  Tiazid diüretiklerinin aksine, kıvrım diüretikleri böbreklerin idrarı konsantre edebilme yeteneğini azalttığı için ve dolayısıyla serbest su atılımını nispeten arttırdığı için aslında faydalıdır.  KY’de kıvrım diüretikleri ile oluşturulan idrar hipotonik (sodyum 60 mEg/L) olduğu için (su oranı daha fazla), hiponatremide net etki, tedricen düzelme olmasıdır. Ancak bu etki serbest su alımı ya da hipotonik sıvı alımının kısıtlanması koşuluyla…

50

51 Paterna S et al. Am J Med Sci 2011;342(1):27–37

52 Hiponatremide “Vaptan”lar…  Bozulmuş AVP salınımının olumsuz etkilerinin (en az bir tanesi hipervolemik hiponatremi) renal seviyede düzeltilmesinde en etkili ajanlar

53 ConivaptanLixivaptanSatavaptanTolvaptan BileşikYM-087VPA-985SR OPC ReseptörV 1a /V 2 V2V2 V2V2 V2V2 Uygulama yoluIVOral İdrar volümü↑↑↑↑ İdrar ozmolalitesi ↓↓↓↓ Na + atılımı/24 st ↔↔ At low dose↔↔ Na + atılımı/24 st ↑ At high dose İlacı geliştiren firma Astellas Pharma US, Inc. CardioKinesanofi-aventisOtsuka America Pharmaceutica l, Inc.

54  AVP’nin antagonistlerinin V2 reseptörlerine bağlanması idrar miktarı olarak (kantitatif) aslında kıvrım diüretiklerine benzer etki gösterir.  Ancak kalitatif olarak farklıdır. İdrardaki solüt miktarı artmadan (sodyum ve potasyum dahil)serbest su atılımı artar.  Dolayısıyla AVP antagonistleri (V2) akuaretik ajanlar olarak adlandırılır.  Oysa furosemid, hem diüretik, hem natriüretik hem de kaliüretik bir ajandır.

55  Tüm bu ajanlar, özellikle conivaptan, sitokrom P450 3A4 (CYP3A4) sisteminin inhibitörleridir ve bu özellik unutulmamalıdır.

56  Tolvaptan, 15 mg/gün dozda alınabilir (maks doz 60 mg, 24 saatlik aralarla doz ayarlanabilir)  İlk 24 saatte sıvı kısıtlaması önerilmez.

57  Ancak uzun dönem sonlanımlarda bir olumlu etkinin olmayışı (olumsuz etki de yok, nötr), ilacı bıraktıktan sonra relaps gözlenebilmesi, aşırı hiponatremi tedavisi yapma riski (demyelinasyon, dikkatli takip gerektiriyor) ve fiyat dezavantajları bu ilaçların kullanımını sınırlandırmaktadır.

58

59  AVP düzeyini direkt olarak ölçmek kolay değildir ve kısa ömürlüdür.  C-terminal provasopressin=copeptin, stabil bir yan üründür ve tayini kolaydır.  Bir kişide AVP fazlalığı (yüksek copeptin) ve bununla ilişkili hiponatremi (hipervolemik) varsa, bu grup hastada vaptanlar faydalı olabilir.  AVP fazla değilse, vaptanlar faydalı değildir.

60 Diüretik Direnci Hiponatremi

61 Kimleri Tersiyer Merkeze Gönderelim?  Günlük oral dozun 2.5 katı dozu parenteral olarak almasına rağmen (tuz kaçağı yok) kilo kaybı olmayan hastalar  Hipotansiyon+WRF olan hastalar  Hipotansiyon+ düzeltilemeyen hiponatremi olan hastalar

62 Dikkatiniz için teşekkürler!


"Doç.Dr.Mehmet Birhan YILMAZ Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji AD, Sivas." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları