Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

PCOS YÜT’te Karşılaşılan Sorunlar ve Çözümler Doç Dr Batuhan Özmen Ankara Üniversitesi.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "PCOS YÜT’te Karşılaşılan Sorunlar ve Çözümler Doç Dr Batuhan Özmen Ankara Üniversitesi."— Sunum transkripti:

1 PCOS YÜT’te Karşılaşılan Sorunlar ve Çözümler Doç Dr Batuhan Özmen Ankara Üniversitesi

2 PCOS: Neredeyiz? Etyolojinin bilinmediği heterojen bir endokrin bozukluk ve sendrom Menstrüel irregülarite ve androjen artışına yol açan önemli bir neden Tam ekspresyonda; ovulatuar disfonksiyon, artmış androjen düzeyleri, polikistik overler, ve obezite.

3 © 2007 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Diagnosis of Polycystic Ovary Syndrome. TRIVAX, BRADLEY; AZZIZ, RICARDO; MD, MPH Clinical Obstetrics & Gynecology. 50(1): , March DOI: /GRF.0b013e31802f351b TABLE 1 Criteria for Defining PCOS

4 PCOS’ta Tanısal Sorunlar? Alınan kritere göre farklı epidemiyolojik çıkarımlar (NIH, Rotterdam, AES) WHO II (%55,%91,?) Genel İnsidans %6-8

5 PCOS Patofizyolojisi ? Uptodate 2010

6 PCOS İLE İLGİLİ VEYA BAĞLANTILI ADAY GENLER Steroid metabolism and action Insulin secretion and action/fuel metabolism Gonadotropin action and regulationCardiovascular disease CYP17 (17α-hydroxylase/17,20- lyase) InsulinFollistatin*Paraoxonase* CYP11A (cholesterol side-chain cleavage enzyme) Insulin receptorLH β-subunitPAI-1 (plasminogen activator inhibitor 1) AR (androgen receptor)Microsatellite D19S884 (located 1 cM from the insulin receptor gene) FSH β-subunit*IL6 (interleukin 6) CYP21 (21-hydroxylase)*IRS1 and IRS2 (insulin receptor substrates 1 and 2) Dopamine D3 receptor*IL6 receptor complex* CYP19 (aromatase)*CAPN10 (calpain-10)FSH receptor*Adiponectin SHBG (sex hormone binding globulin) PPARG (peroxisome proliferator activated receptor Γ) EPHX (microsomal epoxide hydrolase)* H6PD (hexose-6-phosphate dehydrogenase)* Resistin* Aldosterone synthatase* IGF2 (insulin-like growth factor 2)* Tumor necrosis factor receptor 2* PPP1R3* (glycogen-targeting subunit of protein phosphatase 1) Matrix metalloproteinase-1* PC-1 (plasma cell membrane glycoprotein 1)* Factor V* Goodarzi, MO, Azziz, R. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2006

7 YÜT ve PCOS 1.Neden PCOS farklı? 2.Ne Gibi Sorunlar Oluşur? 3.Bu Sorunlar Neden Oluşur? 4.Sorunları Aşma Yolları?

8 PCOS: Neden Farklı? Artmış Gonadotropin Sekresyonu –Yüksek LH düzeyleri –Artmış LH reseptör cevabı –LH βsubunit Genetik varyantları İnsülin Rezistansı (%50-70) –Artmış Teka hücre cevabı Obezite (yaklaşık %60) Artmış Androjen Üretimi Hiperprolaktinemi Tiroid gland anomalileri ?

9 PCOS: Neden Farklı? ARTMIŞ OVERYAN GONADOTROPİN STİMULASYON CEVABI 1.Artmış pre-antral ve erken-antral follikül sayısı 2.Artmış androjen düzeyleri pre- ve erken-antral follikül sayısını Gnd bağımsız artırır. Erken folliküler gelişimde FSH reseptör etki artışı

10 Franks S et al. Hum. Reprod. Update 2008;14: PCOS: Anormal Granüloza Yanıtı Antral Follikül değişken FSH ve LH yanıtı P = 0.03

11 PCOS: Mini Chromosomal Maintance Protein 2 (MCM 2) Franks S et al. Hum. Reprod. Update 2008;14: % Follikül Oranı MCM 2

12 PCOS: Follikül Matürasyonu Franks S et al. Hum. Reprod. Update 2008;14: Follikül Matüritesi Gnd Sensitivitesi Başlangıçta farklı Düşük

13 Reproduction May;139(5): AMH: Normal follikül gelişimi regülatörü; AMH üretimi preantral folliküllerde değişken, ancak primer evreye doğru saptanabilir olur.

14 Reproduction May;139(5): AMH Konsantrasyonu: PCOS

15 PCOS: Follikülde AMH Ekspresyonu Franks S et al. Hum. Reprod. Update 2008;14: normal overler PCOS ovülatuar from anovülatuar Follikül Gelişim Evresi % Follikül AMH Boyanma

16 PCOS: Follikülogenez (i)Folliküler disfonksiyonun primer düzeyi overdir, folliküllerin değişken Gnd cevabı (ii)Arrest olan folliküllerin özellikleri sağlıklı (Maturite şansı olan) folliküllerden farklıdır. (iii)Bu cevap artmış FSH ve LH sensitivitesi ile ilişkilidir. (iv)Prematür olarak FSH cevabı veren folliküller sağlıklı folliküllerin gelişimini ve matüritesini engeller.

17 PCOS: Hedef Moleküller IGF Ailesi IGF I Reseptör Wnt sinyal bozukluğu GATA-6 (Trans Retinoik Asit Üretimi) Fibrilin 3 (FBN3), TGFb regülatör BMP 15 GDF 9 Dumasic et al. Rev Endocr Metab Dis 2007 Jansen et al. Mol Endocrinol 2004 Wood et al. J Biol Chem 2003 Steward et al. J Clin Endocrinol Metab 2006 Wood et al. J Clin Endocrinol Metab 2007 Dumasic et al. Obstet Gynecol Sur 2008

18 PCOS: YÜT Karşılaşılan Ana Sorunlar 1.Yüksek Erken Gebelik Kaybı Oranları 2.Ovülasyon İndüksiyonda Rezistans 3.Artmış Overyan cevap ve OHSS 4.Artmış Coğul Gebelik Riski

19 PCOS: Erken Gebelik Kayıpları PCOS Kontrol Homburg et al, % 25% Balen et al, % 24% Ludwig et al, % 21% Winter et al, % 15% Wang et al, % 18%

20 PCOS: Erken Gebelik Kayıpları 1.İnfertilite Tedavisi Endometrial östrojen reseptör etkisi LH indüksiyonu Pinopod formasyon eksikliği 2.Obezite 3.Hiperinsülinemi (Artmış PAI, Obezite) Wang et al. Human Reproduction 2001 Wang et al. Obesity Research 2002 Creus et al. Hum Reprod 2003 Shoham et al. Clin Endocrinol 1990 Hamilton-Fairley BJOG 1992 Homburg Fertil Steril 1993 Palomba et al. Fertil Steril 2005

21 PCOS: Erken Gebelik Kayıpları 4.Yüksek LH düzeyleri 5.Endometrial Disfonksiyon ve Reseptivite Düşüklüğü Hiperinsulinemi Düşük Serum Glycodelin Düşük IGFBP1 Artmış plazma Endothelin 1 6.Oosit Kalitesi Düşüklüğü Homburg et al Fertil Steril 1993 Jakubowicz et al. J Clin Endocrnol Met 2001 Diamantis-Kandarakis et al. Eur J Endocrinol 2005 Orio et al. J Clin Endocrnol Met 2005

22 Figure 1 and 3. Cumulative pregnancy rate resulting in singleton live birth of a consecutive series of 240 normogonadotrophic anovulatory infertile women undergoing classical ovulation induction (CC as first ‐ line, followed by FSH as second ‐ line therapy if required), calculated by the Kaplan–Meier method, with 95% confidence interval. Eijkemans M J et al. Hum. Reprod. 2003;18: European Society of Human Reproduction and Embryology %55 %71

23 PCOS (533) Anovulatuar Oligoovulatuarp Regüler mens CC (herhangi doz)0.027a Evet411 (80.9%)52 (92.9%) Hayır (CC rezistans)97 (19.1%)4 (7.1%) Regüler mens için günlük CC dozNS 50 mg251 (61.1%)40 (76.9%) 100 mg107 (26.0%)7 (13.5%) 150 mg53 (12.9%)5 (9.6%) Gebelik CCNS Evet179 (33.8%)22 (38.6%) Hayır (CC rezistans veya başarısızlık)350 (66.2%)35 (61.4%) rFSH başlanan olgular0.038a Evet163 (30.8%)10 (17.5%) Hayır367 (69.2%)47 (82.5%) Gebelik rFSH0.026a Evet75 (46.0%)1 (10.0%) Hayır88 (54.0%)9 (90.0%) Burgers et al. J Clin Endocrinol Metab 2010 PCOS: An- vs Oligoovülatuar

24 İVF: PCOS % İVF hastasında bazal USG’de PCO görünüm mevcuttur. Siklus başına PRs % (Yaş bağımlı) İVF’a dahil edilmesi önceki yeterli tedavi veya Gnd cevapsızlık ve başarısızlık (3-6 siklus) ve/veya ek infertilite faktör varlığı (II-2A)

25 PCOS: IVF’te Sorunlar 1.Siklus İptali (OHSS risk, Gnd rezistans) 2.Siklus Süresinde Uzama 3.Düşük Fertilizasyon Oranları 4.Yüksek İmmatür Oosit Sayısı 5.Düşük Klivaj Oranları 6.Düşük İmplantasyon Oranları

26 PCOS: İVF’te Ana Sonuçlar Heijnen E et al. Hum. Reprod. Update 2006;12:13-21 Mature / Toplanan oosit Mature / Fertilize oosit OR Canlı Doğum / Siklus OR Siklus İptali OR Erken Gebelik Kaybı /Siklus

27 PCOS: OHSS % NormalPCOPCOSp Ciddi OHSS3 (2.7%)13 (12.6%)12 (15.4%)<0.01 Siklus İptali2 (1.8%)4 (3.9%)2 (2.6%)NS Coasting yapılan hasta06 (5.8%)1 (1.3%)<0.05 Toplam yan etki5 (4.5%)17(16.5%)14 (17.9%)<0.01 Coasting yapılmış ve ciddi OHSS gelişen hasta N/A3 (50%)0 (0%)N/A Swanton et al. Eur J Obstet Gynecol 2010

28 PCOS: IVF’te Siklus İptali Heijnen E et al. Hum. Reprod. Update 2006;12:13-21

29 PCOS: IVF’te Siklus Süresi Heijnen E et al. Hum. Reprod. Update 2006;12:13-21

30 PCOS: Fertilizasyon ve Embryo Gelişim Oranları IVM ile yapılan bir çalışmada fertilizasyon oranları ve embryo gelişimi anormal olarak rapor edilmiştir. Ancak ağırlıklı olarak oosit gelişimi normal olmasa da yeterli sayıda sağlıklı gelişim gösterecek oosit bulunmaktadır. Barnes et al. Fertil Steril 1996 Hardy et al. Hum Reprod 1995 Mikkelsen & Lindenberg Hum Reprod 2001 Heijnen et al. Hum Reprod Update 2006 Legro et al. N Eng J Med 2007

31 PCOS: Toplanan Oosit ve Fertilize Olan Oosit sayısı Heijnen E et al. Hum. Reprod. Update 2006;12:13-21

32 Neden Fertilizasyon Oranları Düşük ? Oositlerin İmmatüritesi ? Sitoplasmik matürite problemi Ludwig et al, 1999 %PCOSKontrolp MII / Total oosit53.562NS Fertilize / MII oosit6256NS

33 PCOS: Oosit Kalitesi Oosit DNA – mikroarray & PCR Oosit eksprese genler – PCOS vs Kontrol 374 farklı gen PCOS Bir kısmı kromozomal düzenlenme ve ayrılma (Mitoz/Mayoz) Androjen ve Aktivatörler (Nükleer Reseptör) Mayoz defektleri veya erken embryo gelişimini etkileyebilir. Wood et al. J Clin Endocrinol Metab 2007

34 PCOS: Oosit Kalitesi

35 PCOS: Aneuploid Embryo ParametrePCOS (n = 74)Kontrol (n = 100)P Gonadotropin Dozu (IU)2,146.1 ± 1,269.22,596.1 ± 1,498.0<.01 No. Toplanan oosit22.8 ± ± 7.6<.01 No. Fertilize olan oosit13.9 ± ± 5.1<.01 No. euploid embryo3.3 ± ± 2.0<.01 No. aneuploid embryo2.7 ± ± 2.1<.01 No. kompleks anormal embryo2.7 ± ± 1.8<.01 Euploid embryo oranı49.1 ± ± 30.1NS İmplantasyon (%/ET)24.3 ± ± 32.5NS No. Transfer edilen embryo3.0 ± ± 1.3NS Klinik Gebelik / ET35 (48.6)50 (53.2)NS Erken Gebelik Kaybı5 (14.3)4 (8.0)NS Ongoing Gebelik30 (41.7)46 (48.9)NS Weghofer et al. Fertil Steril 2007.

36 Sorunları Aşma !! 1.Sorunların Farkında olmak 2.Özellikle ileri YÜT tedavileri öncesinde yeterli tedavi

37 PCOS: Ovülasyon İndüksiyonu 1.Kilo Kaybı 2.Klomifen Sitrat (CC) 3.Aromataz İnhibitörleri (AI’s) 4.İnsülin Sensitize Edici Ajanlar 5.Düşük doz FSH 6.Çok düşük doz FSH 7.Kronik ultra düşük doz FSH 8.Laparoskopik Ovaryen Drilling

38 PCOS: Oİ Kilo kaybı, egzersiz, ve yaşam biçimi modifikasyonları ovülatuar siklusların sağlanmasında ve gebelik elde edilmesinde özellikle overweight hastalarda ilk basamak olmalıdır. (II-3A) Morbid obez hastalar mutlak deneyimli bir endokrinolog ile takip edilmelidir. (III-A) 2.CC PCOS hastalarında ovülasyonda etkin ve ilk basamak ajan olarak seçilmelidir. Çoğul gebelik hakkında hastalar bilinçlendirilmelidir. (I-A) 3.CC ve metformin beraber kullanımı ovülasyon oranlarını artırabilir ancak klinik-canlı gebelik oranları tek başına CC kullanımından farklı değildir. (I-A) Metformin özellikle CC rezistansı olan yaşlı ve obez hastalarda tercih edilmelidir. (I-A) SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINES Int J Obstet Gynecol 2010

39 PCOS: Oİ Anovülatuar PCOS hastalarında gonadotropinler second-line tedavi olarak kabul edilmelidir. Bu tedavi ultrason ve labarotuar takibi gerektirmektedir. Yüksek maliyet ve çoğul gebelik ve OHSS en önemli komplikasyonlardır. (II-2A) 5. LOD CC rezistansı olan PCOS hastalarında, özellikle laparoskopi için ek endikasyon varsa tercih edilmelidir. (I-A) Bu tedavide cerrahi riskler ön planda tutulmalıdır (III-A) 6. İVF gonadotropin tedavisi başarısız olan PCOS hastalarına veya IVF tedavisi için ek endikasyonu olan vakalara saklanmalıdır. (II-2A) SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINES Int J Obstet Gynecol 2010

40 Oİ Cevabı ve Kilo Kaybı Mulders et al., Hum Reprod Update 2003

41 Diyet ve Yaşam Biçimi Değişikliği Study Number of patients DurationIntervention Weight loss (kg) Reproductive outcome Moran et al., 2003 (13) 2816 wDiet (RCT): 6000 KJ/day7.744% had improvement in ovulation Moran et al., 2004 (21) 1016 wDiet (RCT): 6000 KJ/day7.1NA Stamets et al., 2004 (22) 261 mDiet (RCT): 4200 KJ deficit/day4.0Decreased T, increased menstrual bleeding Moran et al., 2006 (28) 238 w Diet (RCT): 5000 KJ/day 2 meal replacements plus low-fat dinner and snacks fat counting (<50 g/day) or carbohydrate counting (<120 g/day) 4.7Decreased T, 57% had improved menstrual cyclicity 6 mExercise: 8000 steps/day Hoeger et al., 2004 (163) 3848 wCombined therapy (RCT)6.8NS Diet: 2100–4200 KJ deficit/day. Bruner et al., 2006 (26) 1212 w Diet (RCT): Canadian Food Guide to Healthy Eating NS Exercise: A combination of endurance and resistance activities 3 days/week Tang et al., 2006 (53) 1436 mDiet (RCT): 500 kcal deficit/day1.5Improved menstrual frequency (median 1 cycle/6 m) Exercise: increase physical activity by 15 minutes a day (unmonitored) Sabuncu et al., 2003 (32) 406 mMedication: Sibutramine 10 mg/day5.837% decrease in T, 280% increase in SHBG Jayagopal et al., 2005 (33) 213 m Diet: 8-week run in of dietary modification 4.48% decrease in T Medication: Orlistat 120 mg tid Düşük Kalorili diyetler (Atkin’s) 500 Kkal/gün eksiklik %12 kilo kaybı (24 haftada) Hedef %5-10 Diyet karşılaştırmasında fark yoktur. Moran et al J Clin Endocrinol Met 2003 Stamets et al fertil Steril 2004 The Thessaloniki ESHRE/ASRM-Sponsored Consensus Workshop Group* March 2–3, 2007, Thessaloniki, Greece.

42 Erken Gebelik Kayıplarının Önüne Geçme Metformin –PAI düzeylerini düşürür, –Plazma Endothelin 1 düzeylerini düşürür, –Androjen ve LH düzeylerini düşürür, –Serum Glycodelin düzeylerini artırır. Kilo Kaybı LH Düzeylerinin Düşürülmesi –GnRH Agonist –GnRH Agonist + Low Doz FSH –Dual Suppresyon OKs+GnRH Agonist Glueck et al. Hum Reprod 2002 Glueck et al. Hum Reprod 2004 Palomba et al. J Clin Endocrinol Met 2004 Palomba et al. J Clin Endocrinol Met 2005 Wang et al. Hum Reprod Homburg et al Hum Reprod 1996 Damario et al. Hum Reprod 1997 Urman et al J Reprod Med 1997

43 Ovülasyon İndüksiyonunda CC Rezistans Geleneksel 2nd-line seçenekler –Gonadotropin –LOD Yeni 2nd-line seçenekler –İnsulin sensitize edici ajanlar –Aromataz inhibitörleri CC’ye adjuvant seçenekler –İnsulin sensitize edici ajanlar –Gonadotropinler –LOD –OKs’ler –Dexamatezon –NAC –Octerotit –Naltrexon –Bromokriptin –CC rejimleri Palomba et al. Cur Opin Obstet Gynecol 2009

44 CC Rezistans:PCOS Metformin LOD Gonadotropin Metformin + CC LOD takiben 3 siklus CC Aİ veya Aİ + Metformin Palomba et al. Cur Opin Obstet Gynecol 2009 LOD vs Metformin + CC 6 ayda etkinlik eşittir. Abu Hashim et al. J Obstet Gynaecol Res 2010

45 PCOS: IVF’te Sorunları Aşma !! OKs pre-treatment (Dual suppresyon) Agonist vs antagonist GnRH agonist ile ovülasyon triggering Metformin Coasting Embryo dondurma IVM Damario et al, Hum Reprod 1997 Mancini et al. Gynecol Endocrinol 2010 Engmann et al. Fertil Steril 2008 Humaidan et al. Hum Reprod 2009 Greisinger et al. Fertil Steril 2007 Siristadidis et al. Cochrane Reviews 2009

46 PCOS IVF: GnRHant vs GnRHa AgonistAntagonistP values Siklus50102 Yaş (yıl)30 ± ± 4.6ns BMI (kg/m 2 )27.4 ± ± 5.3ns Stimülasyon süresi (days)11.1 ± ± Gnd Dozu35.0 ± ± 15.3<.03 Peak E 2 düzeyi (hCG günü) (pg/mL)1,800 ± ± 1,048ns Progesteron düzeyi (hCG günü) (ng/mL)0.6 ± ± 0.6ns Toplanan Oosit11.8 ± ± 8.7ns Fertilizasyon oranı (%)55 ± 558 ± 61ns Transfer edilen embryo2.2 ± ± 0.7ns Gebelik Oranı36.0% (18/50) 19.6% (20/102) <.04 Orvieto et al. Fertil Steril 2009

47 GnRH AntagonistGnRh Agonist p MII oosit 76% NS Optimal PN morfoloji 64%66%).NS A Embryo 22NS İmplantasyon 30% NS Gebellik Oranı 61%57%NS Çoğul gebelik 9%13%NS Erken Gebelik Kaybı 18%8%NS Ciddi OHSS 05%NS PCOS IVF: GnRHant vs GnRHa Kurzawa et al J Assist reprod Genet 2008

48 PCOS IVF: GnRHant vs GnRHa OHSS % (n) Agonist group (n = 110) Antagonist group (n = 110) Difference (95% CI) P-value (chi-square) I34.5 (38)55.5 (61)−21.0 (−33.8 to −8.1)0.006 II60.0 (66)40.0 (44)20.0 (+7.1 to +32.9)P < 0.01 III5.5 (6)4.5 (5)1.0 (−9.2 to +11.2)NS Agonist group (n = 110) Antagonist group (n = 110) Difference % (95% CI) P (Fisher's exact test) Biochemical pregnancy, % (n) 68.2 (75)62.7 (69) 5.5 (−7.0 to +17.9) Clinical pregnancy, % (n) 61.8 (68)52.7 (58) 9.1 (−3.9 to +22.0) Ongoing pregnancy, % (n) 50.9 (56)47.3 (52) 3.6 (−9.6 to +16.8%) Lainas et al. Hum Reprod 2010

49 PCOS: OKs+GnRHa vs GnRHant GnRH antGnRH agP değeriOR (CI) Transfer edilen embryo (mean ± SD)2.8 ± ± A kalite embryo transferi (no)2.84 ± 1/ ± 0/ Fertilizasyon oranı (no, %)74.9 ± ± Klinik Gebelik (no, %)18 (40%)15 (33.3%) (0.58–2.66) Devam eden gebelik (no, %)16 (35%)13 (29%) (0.67–2.25) OHSS (frequency) Orta (no, %)(0%)10 (22.2%)0.001 Ciddi (no, %)(0%)5 (11.1%)0.02 Tehraninejad et al Arc Obstet Gynecol 2010

50 Study group (n = 30)Control group (n = 29)P value Duration of ovarian stimulation (days)9.9 ± ± 1.7NS Total dose of gonadotropins (IU)1589 ± ± 534NS Serum E 2 on day of trigger (pg/mL)2645 ± ± 1122NS Oocytes (n)20.2 ± ± 10.4NS Proportion of MII oocytes (%)81.0 ± ± 13.2NS Fertilization rate (%)71.6 ± ± 17.3NS Embryos transfered (n)2.0 ± ± 0.6NS Embryos frozen (n)3.9 ± ± 4.7NS Midluteal ovarian volume (cm 3 )36.6 ± ± 77.4<.01 Serum E 2 on day of embryo transfer (pg/mL)485 ± ± 695<.01 Midluteal serum E 2 (pg/mL)283 ± ± 556<.01 Serum P on day of embryo transfer (ng/mL)25 ± ± 61<.01 Midluteal serum P (ng/mL)28 ± 846 ± 50NS PCOS: GnRH agonist Triggering Engmann et al. Fertil Steril 2008

51 PCOS: GnRH agonist Triggering Study groupControl groupOdds ratio (95% CI)P value Primary end points OHSS (intention to treat) Total n, (%)0/33 (0)10/32 (31.3)0 (0–0.26) a a <.01 Moderate/severe, n (%)0/33 (0)5/32 (15.6)0 (0-0.74) a a.02 OHSS (per protocol) Total, n (%)0/30 (0)10/29 (34.5)0 (0–0.26) a a <.01 Moderate/Severe, n (%)0/30 (0)5/29 (17.2)0 (0–0.73) a a.02 Secondary end point (per protocol) Implantation rate, n (%)22/61 (36)20/64 (31)1.18 (0.52–2.65).69 Other end points (per protocol) Positive pregnancy, n (%)19/30 (63.3)18/29 (62.1)1.06 (0.37–3.0).92 Clinical pregnancy rate, n (%)17/30 (56.7)15/29 (51.7)1.22 (0.4–3.4).45 Ongoing pregnancy rate, n (%)16/30 (53.3)14/29 (48.3)1.22 (0.4–3.4).45 Engmann et al. Fertil Steril 2008

52 PCOS İVF: Adjuvant Metformin Ovaryen cevaba etkisi olmaz Gebelik oranları artar, (??) OHSS riski ve serum E2 düzeyi düşmektedir. Tso et al. Cochrane Review 2010 MetforminKontrolP Serum E2 (hCG günü) pg/ml3,4814,192p < İmplantasyon oranı25%18%p=0.003 Gebelik oranı58%45%p=0.04 Kumbak & Kahraman Acta Obstet Gynecol Scand. 2009

53 PCOS: Kriyotransfer + Metformin Metformin (fresh siklusta) Metformin yok (fresh siklusta) Siklus 1 (28) Siklus 2 (11) Siklus 1 (114)Siklus 2 (40) Canlı doğum / siklus8 (28.6%)2 (18.2%)14 (12.3%)*7 (17.5%) Klinik gebelik / siklus10 (35.7%)2 (18.2%)28 (24.6%)13 (32.5%) Abortus / Ektopik gebelik2 (7.1%)014 (12.3%)6 (15%) En az 1 adet Grade A embryo transferi 15 (53.6%)7 (63.6%)68 (59.6%)24 (60%) Brewer et al Hum Fertil 2010 Cycle 1, canlı doğum oranları metformin vs metformin yok, p =0.043.

54 Coasting: Sonuçlar (PCOS %33), n 1068 Days ≥9 No. of cycles Oocytes collected 15.8 ± ± ± ± ± ± ± ± ± 7.9 Oocytes inseminate d injected 14.4 ± ± ± ± ± ± ± ± ± 3.3 2PN fertilization rate 65.3%67.0%63.8%62.0%59.8%64.8%63.2%73.2%61.8% Embryos transfered 1.8 ± ± ± ± ± ± ± ± ± 0.9 Positive test (n)54.9% (67) 51.8% (129) 47.4% (119) 48.3% (115) 45.1% (46) 35.2% (25) 33.3% (5) 28.6% (4) 40.0% (2) CPR/cycle started (n) 45.9% (56) 44.6% (111) 41.4% (104) 40.8 (97) 39.2% (40) 25.3% (18) 33.3% (5) 28.6% (4)0.0% (0) LBR/cycle started (n) 40.2% (49)37.8% (94)34.7% (87)36.6 (87) 37.3% (38) 23.9% (17) 33.3% (5) 28.6% (4)0.0% (0) Implantation rate (n) 28.8% (64/222 ) 28.9%24.2%25.0%21.9%13.1%18.5%18.2%0% Miscarriage rate (n) 23.9% (16)24.8% (32)26.1% (31) 20.9% (24) 13/0% (6) 32.0% (8) 0% (0) 100% (2) Abdalla & Nicopoulus Fertil Steril 2010

55 <1,000 1,001– 3,0 00 3,001– 5,00 0 5,001– 7,50 0 7,501– 10, ,001– 12, ,501– 15, ,001– 20,0 00 ≥20,00 0 No. of cycles started Oocytes collected 13.3 ± ± ± ± ± ± ± ± ± 7. 1 Oocytes inseminated/ injected 10.7 ± ± ± ± ± ± ± ± ± PN fertilization rate 34.4%56.4%64.1%63.7%64.3%62.0%66.7%67.0%56.2% Embryos transfered 1.6 ± ± ± ± ± ± ± ± ± 1. 2 Positive test/cycle started (n) 33.3% (1 ) 62.5% (20 ) 50.8% (31) 44.8% (52) 45.9% (61) 50.9% (110 ) 49.2% (117 ) 47.8% (97) 35.0% (7 ) CPR/cycle started (n) 33.3% (1 ) 53.1% (17 ) 44.3% (27) 37.9% (44) 36.1% (48) 44.0% (95) 42.4% (101 ) 41.9% (85) 20.0% (4 ) LBR/cycle started (n) 33.3% (1 ) 50.0% (16 ) 37.7% (23) 31.9% (37) 33.8% (45) 36.6% (79) 36.6% (87) 39.4% (80) 15.0% (3 ) Implantation rate (n) 12.5% (1 /8 ) 39.7% (25 /63 ) 27.0% (33/ 122 ) 22.1% (55/ 249 ) 20.1% (54/ 268 ) 25.6% (110/ 429) 26.7% (123 /460 ) 23.7% (96/ 405 ) 11.9% (5/ 42 ) Miscarriage rate (n) 0.0% (0 ) 20.0% (4) 25.8% (8) 25.0% (13) 24.6% (15) 27.3% (30) 22.2% (26) 15.5% (15) 42.9% (3 ) Abdalla & Nicopoulus Fertil Steril 2010 Coasting: Sonuçlar (PCOS %33), n 1068

56 PCOS: Elektif Kryoprezervasyon ParameterTotal Number (n) or Percentage (%) Patients (n)65 Frozen-Thaw Embryo transfer cycles (n)108 Total Vitrified zygotes (n)492 Total Thawed zygotes (n)265 Total Transferred embryos (n)258 The survival rate of all frozen–thawed zygotes (%)97% (258/265) The survival rate in the 1 st FT-ETs (%)97.5% (159/163) The survival rate in the 2 nd FT-ETs (%)96.8% (62/64) The survival rate in the 3 rd FT-ETs (%)97.3% (37/38) Clinical pregnancy rate in the 1 st FT-ETs (%)30.7% (20/65) Clinical pregnancy rate in the 2 nd FT-ETs (%)25.9% (7/27) Clinical pregnancy rate in the 3 rd FT-ETs (%)18.8% (3/16) Cumulative Clinical pregnancy rate per patient (%)46.2% (30/65) Cumulative Clinical pregnancy rate per FT-ETs (%)27.8% (30/108) Multiple pregnancy rate (%)10% (3/30) Patients with clinical OHSS II and III (%)0 % (0/65) UnPublished Data, Youssry et al. 2010

57 PCOS: IVM Avantajlar Klasik IVF’e nazaran IVM güvenli ve kolay bir uygulamadır. OHSS riski yoktur. IVM ayrıca IVF’te ucuzdur. Dezavantajlar Klasik IVF ile karşılaştırılınca daha düşük canlı doğum ve daha yüksek erken gebelik kayıpları mevcuttur. Reinblatt et al. Sem Reprod Med 2008

58 Follikül Yaşam Siklusu Oosit toplama anı son derece kritik olup; Dominans gerçekleştikten hemen sonra Dominant follikül büyüme potansiyeli göstermeden

59 PCOS: IVM Klinik Ultrasonografi : D 2-4 (Antral follikül sayımı) USG tekrarı: D 7-8 Endometrial kalınlık: mm Dominant follikül: 12 mm hCG: IU OPU: saat hCG priming OPU iğnesi: 17G Aspirarasyon basıncı: mmHg

60 PCOS IVM: hCG ve FSH Priming Artmış MII oosit (OPU), ve hızlı matürasyon blastülasyon oranlarında artış, Oosit nükleer maturasyonunda artış. Toplanan oosit sayısında artış, Oosit matürasyonunda hızlanma. Mikkelsen 2001, Lin 2003 Son 2006, Söterstörm 2005

61 PCOS IVM: Klinik Sonuçlar

62 PCOS IVM: Unstimüle IVM Parameters No. of transfer cycles140 No. of oocytes matured at 48 hours (%)1,753 (68.80) No. of oocytes fertilized (%)1,232 (70.28) No. of oocytes cleavage (%)1,111 (90.20) Endometrial thickness on day of embryos transfer (mm)8.72 _ 0.85 No. of transferred embryos (mean)3.21 _ 0.74 Implantation rate (%)15.42 No. of chemical pregnancies per transfer (%)5 (8.20) No. of clinical pregnancies per puncture (%)56 (36.86) No. of clinical pregnancies per transfer (%)56 (40.0) No. of miscarriages (%)5 (8.93) No. of multiple pregnancies (%)19 (33.93) No. of live birth babies56 No. of ongoing pregnancies10 Zhao et el. Fertil Steril 2009

63 Sonuçlar: PCOS ta en önemli sorun anormal follikülogenezdir. Bu esas neden olarak YÜT sonuçlarına olumsuz yansımaktadır. Sorunların farkında olmak,çözüm yollarını deneyerek hastaya yeterli tedavi olanağı sağlamak önemlidir

64 Teşekkürler


"PCOS YÜT’te Karşılaşılan Sorunlar ve Çözümler Doç Dr Batuhan Özmen Ankara Üniversitesi." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları