Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

NEOPLAZİNEOPLAZİ. Günümüzün en önemli sağlık sorunu. Tanı yöntemleri gelişti Tedavide yenilikler Sağlık kuruluşlarından yararlanma artışı Ortalama yaşam.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "NEOPLAZİNEOPLAZİ. Günümüzün en önemli sağlık sorunu. Tanı yöntemleri gelişti Tedavide yenilikler Sağlık kuruluşlarından yararlanma artışı Ortalama yaşam."— Sunum transkripti:

1 NEOPLAZİNEOPLAZİ

2

3 Günümüzün en önemli sağlık sorunu. Tanı yöntemleri gelişti Tedavide yenilikler Sağlık kuruluşlarından yararlanma artışı Ortalama yaşam süresi artışı ile »Kanserin önemi giderek arttı

4 Kanserde ölüm oranının yüksekliği konunun önemini arttırıyor. Kalp ve damar hastalıklarından sonra 2. sıklıkta ölüme neden oluyor. Erken tanı ve tedavi çok önemli. Bilgi eksikliği,korku, ihmal; Tanıyı geciktirir tedaviyi zorlaştırır.

5 Periyodik sağlık kontrolü yapılmalı. Kanser şikayeti olan belirtiler halka iyi anlatılmalı. Etkisiz bilimsel olmayan tedavi yöntemlerinden kaçınmalı.

6 Hücrelerin büyümesi ; Dengededir Düzenlidir Görevlerini normal olarak yaparlar. Hücreler zedelenince veya fonksiyon bozulunca Adaptasyon mekanizmaları devreye girer. Hiperplazi,hipertrofi,Atrofi,Metaplazi

7 Displazi Düzensiz büyümedir. Epitel için kullanılan bir terimdir. Hücrelerin boyut, büyüklük, ş ekil ve dizilim açısından bozuklu ğ unu ifade eder.Kısmen yapısal bozukluk da gösterir. Prekanseröz lezyondur. Displastik de ğ i ş iklikler tüm epiteli tutarsa KARS İ NOMA İ N S İ TU olarak tanımlanır. Kansere kom ş u alanlarda izlenir. Her zaman kansere ilerlemez.

8 Neoplazinin Genel Özellikleri ABD’de 2. en sık ölüm nedeni Her yıl yeni vaka E; akci ğ er kanseri, prostat,kolon,pankreas K; akci ğ er,meme,kolon,pankreas,over %90 sigara Uterus Ca azaldı.

9 Tanım Tümör, neoplazm herhangi bir sınırlanma veya sonlanma göstermeyen,konak canlının kontrol mekanizmalarının etkisinde kalmayan ve anormal bir hücre ço ğ alması ile karakterlidir.

10 Bir ba ş ka anlatımla; Vücuttaki bir hücre grubunun farklıla ş arak a ş ırı ve kontrolsüz ş ekilde ço ğ alması ile olu ş ur. Kanser: Tüm malign tümörlere verilen isimlendirmedir.

11 Tümör davranı ş ına göre 2’ye ayrılır 1) Benign Tümör( İ yi Huylu) 2) Malign Tümör ( Kötü huylu) Kanser tüm malign tümörlerdir.

12 Tüm tümörler ister malign ister benign olsun 2 temel komponenti vardır. 1) Parankim; Prolifere neoplastik hücrelerden olu ş ur 2) Stroma; Ba ğ dokusu ve kan damarından olu ş an tümöre destek doku.

13 Desmoplazi; Tümör stroması ba ğ dokusundan zengindir. Medüller; Tümör stroması ba ğ dokusunda fakir, parankim hücreden yo ğ undur Aslında Tümörler isimlendirilirken parankim önemlidir.

14 Tümör; Tek hücrenin neoplastik transformasyon sonucu klonal ço ğ alması ile olur. Neoplastik transformasyon; Kimyasal Fiziksel Biyolojik ajanlarla direk veya indirek o.b

15 Hücreler özel fonksiyonlarını yitirir,yeni biyolojik özellik kazanır. Otonomdor. Kontrol edilemez. Kalıtsal biyolojik özellikleri aktarırlar.

16 İ S İ MLEND İ RME Benign tümör sonuna OMA Malign tümör sonuna; Epitelyal ;Karsinom Mezenkimal;Sarkom Embryonik hücre kökenli; Blastom

17 OMA ile biten Malign Tümörler Melanom Seminom Disgerminom Hepatom

18 Tümör olmamasına ra ğ men OMA ile biten Hematom Granulom Hamartom Koristom

19 Hamartom; Belirli bir yerde normal olarak bulunan dokuların anormal karışım göstermesiyle oluşmış tümöre benzer oluşum kusurudur. –Hemanjiyom, Nevüs Heterotopi Doku veya organların normal olarak bulunmadıkları yerde bulunmalarıdır. Koristom; Normalde bulunmaması gereken yerde bulunan dokuların anormal karışım göstermesiyle oluşan tümöre benzer lezyonlardır. (Tümör şeklini almış heterotopi) –Mide duvarında pankreas dokusu

20 Sınıflama Biyolojik Davranış Benign Malign Histogenetik Epitelyal Mezenkimal Hematopoetik Morfolojik Makroskopik Mikroskopik

21 I.B İ YOLOJ İ K DAVRANI Ş A GÖRE SINIFLAMA A. BEN İ GN B. MAL İ GN

22 Malign benign tümör ayırımında 4 madde önemlidir. 1. Diferensiyasyon ve anaplazi 2. Büyüme hızı 3. Lokal invazyon 4. Metastaz.

23 1) Diferansiyasyon ve Anaplazi Diferansiyasyon; Neoplastik hücrelerin hem morfolojik hem fonksiyonel açıdan normal hücrelere benzemesi. Diferansiyasyon kaybı Anaplazi olarak tanımlanır.

24 İ yi diferansiye tümör; Hücreler köken aldı ğ ı dokuya benzer. Kötü veya az diferansiye tümör; Hücreler köken aldı ğ ı hücreye benzemez. Benign tümörler iyi diferensiyedir. Malign tümörler iyi- az diferensiye olabilir.

25

26

27

28 Diferensiyasyon yoklu ğ u veya anaplazi malign tümör özelli ğ idir. Anaplazi demek için morfolojik kriterler; 1. Pleomorfizm; Hücre ve nükleuslarda ş ekil ve çap farklılıkları. 2.Anormal nükleer morfoloji; -- Hiperkromazi veya veziküle nükleus – Anizositoz, – anizokaryoz, – Nükleus sitoplazma oranında artı ş – Büyük nükleol

29

30

31 3. Mitoz Az diferensiye veya kötü diferansiye tümörler fazla sayıda mitoz olur. Mitoz malign benign tümör ayırımında kesin kriter de ğ il. Morfolojik olarak atipik mitozlar yani; tripolar,tetrapolar,quadripolar mitozlar malignite kriteridir.

32

33 4) Polarite Kaybı Polarite; Epitel hücreler bazal membrana dik dizilmesi. Organizasyon; Hücre dizili ş i ve stroma fonksiyonel ünite olu ş turacak ş ekilde dizilir. Benign tm :Organizasyon ve polarite kısmen korunur. Malign tm. Organizasyon bozuk,polarite kaybı belirgin.

34

35

36 5. Di ğ er de ğ i ş iklikler; A)Tümör dev hücreleri; Kanser dev hücresinde nükleus hiperkromatiktir ve büyüktür Nükleusları sayıca daha az Anizokaryoz,kaba kromatin,hiperkromazi

37 B)Damarlanma; Benign tm’de normale yakın Malign tm’de ilkel damarlar olur.Arter ve ven ş eklinde olgunla ş amaz.

38

39 2)Tümörlerde büyüme hızı 3)Lokal invazyon; Hemen tüm benign tümörler ekspansif ş eklide büyür,lokalize kalır. Çevre dokuya infiltrasyon veya invazyon yapmaz. Çevrelerinde kapsül vardır. Kolay çıkarılırlar.

40

41 Malign tümörler progresif olarak infiltrasyon ve invazyon gösterir. Bazal membranı geçip alttaki dokuya yayılım gösteren tümör invazyon yapmı ş tır ve invazyon malign tümör özelli ğ idir. Malign tümörlerde kapsül yok, tam çıkarılamaz.

42 4) Metastaz Primer tümörle ba ğ lantısı olmayan farklı organlarda saptanan tümör implantlarıdır. Kesin malignite kriteridir. 1) Vücut bo ş luklarına dökülerek 2) Lenfatik ( Epitelyal Tümörler) 3) Hematojen yayılırlar( Mezenkimal Tümör)

43 Malign tümör hikayesi 1. Hedef hücrede malign de ğ i ş im 2. De ğ i ş en hücrenin geli ş mesi 3. Lokal invazyon 4. Uzak metastaz.

44

45

46

47

48

49 BEN İ GN TÜMÖR Daha az otonom İ nvazif de ğ il Metastaz yapmaz Tedavi ile zararsız o.b

50 MAL İ GN TÜMÖR Otonomisi fazla İ nvazyon ve metastaz yapar Tedaviye dirençli o.b Ölüme neden o.b

51 Karsinoma İn situ Bazal membranı geçmez yıl Makroskopik bir şey görülmez Mikroskopik Dizilim bozuk Nükleuslar hiperkromatik Mitoz var

52 Onkoloji ; Tümör Bilimi Etyoloji, patogenez ve tedavi ile ilgili

53 SONUÇ Tümör tanımı İ simlendirme Tümör hücre özellikleri ve atipi(anaplazi) kriterleri Benign malign tümör ayırımı

54 DERS II

55 KANSER EPİDEMİYOLOJİSİ 1) Coğrafik ve çevresel faktörler 2)Genetik faktörler 3)Yaş 4) Herediter olmayan predispozan faktörler

56 Coğrafik Faktörler Kanser insidansı her ülkede farklı Mide kanseri Japonyada fazla iken akciğer kanseri Amerika’da fazla. Deri kanseri Yeni Zelanda’da fazla. Coğrafik faktörler çevresel faktörlerin de etkisinde. Japonyadan göç edenlerde ilk nesilden sonra risk azalıyor.

57 YAŞ Çoğu kanserler 55 yaş sonrası ortaya çıkıyor. Kadınlarda 40-79, erkeklerde 60-79

58 Genetik Predispozan Kanser kalıtsal mı? 1) Otozomal dominant kalıtsal kanser sendromları Retinoblastom %40’ı kalıtsal Adenomatöz polipozis koli 2) Defektive DNA tamir geni OR geçişlidir. Xeroderma pigmentozum, Ataxia telenjiyektazi, Bloom snedromu, HNPCC( herediter nonpolipozis colon kanser)

59 3)Familyal Kanserler Bazı kanserler bazı ailelerde daha fazla görülür. Kolon, Meme, Over, Beyin gibi. Ailesel kanser özellikleri; Erken yaşta başlangıç 2 veya daha fazla yakın akrabada olması Ailesel kanserlerdeki geçiş paterni ?

60 Non herediter predispozan durumlar Kanser olmamanın tek yolu? Rejeneratif hiperplastik ve displastik değişiklikler önemli. Endometriyal hiperplazi-Kanser Servikal displazi-Kanser Bronşiyal mukozal metaplazi-Bronş karsinomu

61 1) Kronik inflamasyon ve kanser H. Pylori, Hepatit, pankreatit Mekanizma tam belli değil. Teoriler; A)Kronik inflamasyon sitokin salınımına neden oluyor, bu da transforme hücrelerin gelişimini stimüle ediyor. B)Ayrıca mutajen olaylara hassas hale gelen doku stem hücrelerini artırıyor. C)Veya Serbest oksijen radikalleri üretimi ile genomik düzensizliğe neden olabiliyor.

62 Prekanseröz Durumlar Kronik atrofik gastrit Derinin solar keratozu Ülseratif kolit Lökoplaki Villöz adenom

63 Benign tümör malignleşirmi? Pleomorfik adenomdan gelişen CA Kanser benign tümörde var olan sessiz malign odaktan mı gelişiyor veya benign tümörde non-malign hücreden mi gelişiyor?

64 HİSTOGENETİK SINIFLAMA Tümörün köken aldığı doku veya hücre tipine göre yapılan sınıflamadır. A. EPİTELYAL B. MEZENKİMAL C. HEMATOPOETİK D: SİNİR DOKUSU

65 MORFOLOJİK SINIFLAMA Makroskopik Özellik; Polipoid Ülseratif Diffüz gibi Mikroskopik Özellik; Papiller Foliküler gibi

66 BENİGN MALİGN TÜMÖR BİYOLOJİK KARAKTERLERİ Gros: Yumuşak,sert;Solid kistik;Soluk,Koyu Homojen,heterojen;Hemoraji,Nekroz Benign; ekspansif, iyi sınırlı,yavaş büyür Malign;İnfiltratif,kapsülsüz,irregüler sınırlı

67

68

69

70

71

72

73

74

75 İnfiltratif gelişmeye dirençli dokular Kıkırdak Fasiya Periost Tendon ve skatris

76

77 Malign ve benign tm arasında 4 fark 1. Büyüme hızı 2.İnvazif büyümesi 3.Yapısal özellikleri 4. METASTAZ

78 BENİGN TÜMÖR Normal hücrelere benzer Azdır Ekspansif büyür Büyüme durabilir Kapsüllü Metastaz yapmaz Hafif bası belirtisi o.b MALİGN TÜMÖR Benzemez Mitoz sık İnfiltratif büyür Nadiren durur Kapsül yok METASTAZ sık Bası belirtisi ve diğerleri

79 HİSTOGENEZ BİYOLOJİK DAVRANIŞ Epitelyal Benign Malign Yassı epitel Papillom Yassı Hüc Ca Bazal Hücreler Bazal Hücreli Ca Glandüler Adenom AdenoCa Nöroektoderm Nevüs Malign Melanom Üriner Sistem Papillom Transisyonel Ca Renal Hücre Adenom Renal Hücreli Ca Karaciğer Adenom Hepatoselüler Ca Plasenta Mol Hid. Koryokarsinom Germ Hücre Seminom Disgerminom

80 Mezenkimal Biyolojik Davranış Benign Malign Fibröz doku Fibrom Fibrosarkom Adipöz doku Lipom Liposarkom Kıkırdak doku Kondrom Kondrosa. Damar Hemanjiyom Anjiyosa Çizgili Kas Rabdomyom Rabdomyosa Düz kas Leiomyom Leiomyosa Sinir doku Schwannom Malign Sch Hematopoetik Lenfoid Doku Lenfoma Beyaz ve kırmızı h. Lösemi

81 DERS III

82 TÜMÖR KONAK CANLI İLİŞKİSİ 1.Tümörlerin konak canlı üzerinde etkileri Benign Boşluklara doğru gelişenler zararlı olmaz. Yerleşme yeri nedeniyle zarar verir. Ampulla wateri, beyin Komplikasyon Ülserasyon ve enfeksiyon,hormon salgısı

83 Malign Tümörler Benign tm etki ve metastaz ile zarar verir. Hematolojik,kilo kaybı gibi bulgular Köken aldıkları hücrede olmayan ektopik hormon salgısı salar buna; Paraendokrin Sendrom denir.

84 2. Konak Canlının Tümör Üzerine Etkisi Tm gelişmesine etkili 2 faktör A.Hormonal etki: Gebelik sonrası meme kanseri hızlanır. Ooferektomi,hipofizektomi kanser gelişmesini engeller. B. İmmunolojik etki: İmmunite azalır İmmusupresif tedavi olanlarda tm sıklığı artar.

85 TÜMÖR ETYOPATOGENEZİ Deney hayvanlarında çalışma Karsinojen,kanserojen veya onkojen Karsinojenik Ajanlar; Kimyasal Fiziksel Biyolojik

86 1.Kimyasal Karsinojenler En büyük grubu oluşturur. A.Polisiklik Aromatik hidrokarbonlar B. Aromatik aminler Anilin boya ile mesane Ca C. Azo bileşikleri ile karaciğer tm

87 Kimyasal karsinogenezisde 2 basamak 1. İnisiasyon 2. Promosyon

88 İnisiasyon Karsinojenik ajan alımı ile Tümör oluşumunda yetmez Kalıcı DNA hasarı yapar Hızlı ve irreversibldir.

89 Promosyon İnisiasyondaki hücreleri etkiler Nontümörojeniktir. DNA’yı direkt etkilemez reversibl İnisiasyon ile arasında çok süre varsa tm olmaz.

90 Karsinogenezde İnisiasyon Kimyasal yapılar 2 tip A. Direkt etkili Alkilleyici ajanlar B. İndirekt etkili Polisiklik aromatik hidrokarbonlar Aromatik aminler Mikrobiyal ürünler

91 Her ikisi yüksek reaktif elektrofillerdir. Nükleofilik bölge ile reaksiyona girer DNA’da tamir edilemeyen değişiklik ilk basamak. Kalıtsal olabilmesi için hasarlı DNA replike olmalı. İnisiasyon olması için en az 1 siklus hücreler proliferasyon

92 Karsinogenezin promosyonu İnisiye hücrede promoter uygulanması ile kanser etkisi o.ç İnisiasyon ile preneoplastik veya hiperplastik lezyona zemin hazırlar. Takiben promoter ile mutant h’nin klonal ekspansiyonunu sağlar. Proliferasyon ile ek mutasyon olur.

93 2. Fiziksel Karsinojen A. Güneş ışın ve ultraviyole DNA’da mutasyona neden olur. B. Radyasyon Kromozom kırığı,translokasyon nokta mutasyonu Latent periyod uzun Çevresel faktörler de etkiler.

94 3. Viral Karsinojen DNA virusleri Papova, herpes virusu, Hepatit B RNA virusleri HTLV-1, Fare meme kanser,Fare lösemi virusu

95 Transforme DNA konakçı hücre genomu ile stabl bağlantı kurar. Virus replikatif siklusunu tamamlayamaz.

96 4. Hormonlar Uzun süre Yüksek doz Östrojen

97 5. Genetik Faktörler Ailesel geçiş Retinoblastom Familyal kolon polipozis

98

99

100 Kanserin Belirtileri Hastalığın bulunduğu organa göre değişir. Aynı hastalık kişiden kişiye değişir. Hiç yakınma olmadan tesadüfen saptanabilir. Doktora başvurmayı gerektiren durumlar

101 1.Vücudun herhangi bir yerinde şişlik –Meme, boyun, koltuk altı,kasık,karın –Her şişlik kanser demek değil 2. İyileşmeyen veya iyileşmesi geciken yaralar. 3. Ben ve siğillerdeki değişiklik 4.Olağan dışı kanama Balgam, kalın barsak, idrar yolları, adet kesilmesi sonrası

102 5. Yutma güçlüğü 6. Sürekli öksürük ve ses kısıklığı 7. İdrar ve dışkılama alışkanlığında değişim. 8. Nedeni açıklanamayan ateş ve zayıflama

103 Kanser Tedavisi Tedavisi olmayan hastalık olarak biliniyor.Bu da; Tanı ve tedavide gecikmelere no. Kanser Tedavisi mümkün hastalıktır. Bazılarında zor da olsa bazıları yüz güldürücüdür.

104 1. Cerrahi 2. Kemoterapi 3. Radyoterapi 4. İmmunoterapi 5. Hormon tedavisi

105 Kanserden Korunma Genetik yapı önemli ama %70-80 neden çevreseldir. Çevresel faktörlerle temasın kesilmesi kanser sıklığını azaltabilir. Birincil Korunma; Kanser yapıcı etkileri bilinen maddelerden korunmayı hedefler. İkincil Korunma; Erken dönemde tanı ve tedavi yollarının uygulanması

106 Birincil Nedenler 1. Tütün ve tütün ürünleri 2. Alkol 3. Güneş ışığı 4. Mesleki temas 5. Beslenme –Yağ alımının azaltılması – posalı yiyeceklerin fazla alımı –Salamura yiyeceklerin azaltıması –A ve C vitamininden zengin gıda alımı

107 Beslenme ve Kanser Yemek borusu, mide ve kalın barsak kanseri sıklığı ülkelere göre değişir. Diyette yağ miktarı artışı; – Meme – Kalın barsak –Prostat kanseri sıklığını arttırır. Hayvansal yağ, etten zengin posadan fakir gıda; – Kalın barsak kanserini arttırır.

108 Gıda maddelerinde kanserojen 3 şekilde bulunur. 1. Gıda maddelerinin yapısında normal olarak 2. Hatalı pişirme ve gıdaların hazırlanması sırasında 3. Gıda maddelerine tatlandırıcı veya koruyucu olarak katıldıklarında

109 Gıdalarla alınan kanserojen maddelerden korunma 1. Posalı yiyeceklerle beslenme 2. C,E,A vitaminleri ile beslenme – Yeşil ve kırmızı sebze ve meyva,turunçgiller 3. Kalsiyum Süt ve süt ürünleri 4. Zeytinyağı ve balık yağı

110 İkincil Korunma Şikayeti olmayan hasta test yaptırınca belirtilerin çıkmasından 2 yıl kadar daha erken kanser tanısı konulabilir. Meme kanserinde kendi kendine muayene, mamografi Rahim kanserinde sürüntü yapılması Hepatit B aşısı riskli gruba yapılmalı

111

112 ERKEN TANI HAYAT KURTARIR Kanserden korkmamak gerekir. Tedavisi mümküm bir hastalıktır.

113 Kanser Tanısı 1. Klinik hikaye Aile öyküsü Sosyal durumu Memleketi Diyet alışkanlığı 2. Fizik muayene 3.Rutin muayene ve tetkikler

114 TANI YÖNTEMLERİ 1.Sitolojik Tanı a.Eksfolyatif sitoloji b.Fırçalama ve sürüntü c.İnce iğne aspirasyon biyopsisi

115 2.Histolojik Tanı Tanı için en kesin metoddur. Yardımcı tekniklere gerek o.b. Eksizyonel biyopsi İnsisyonel biyopsi Organ rezeksiyonları

116 Eksizyonel biyopsi; Lezyonun tümü çıkarılır İnsisyonel biyopsi Lezyonun bir kısmı alınır.

117 Teknikler 1. Frozen section Ameliyat anında gönderilen materyallere çabuk sonuç vermek için 2. Parafin Kesitler Formalinle fikse edilen dokular için 3. Histokimyasal metodlar

118 4. İmmunhistokimyasal metod 5. Elektron mikroskopisi 6. Flow sitometri 7. İnsitu hibridizasyon

119 Histokimyasal Yöntemler 1.Retikülin boyası; karsinom,lenfoma 2.Masson Trichrom; Bağ,kas,sinir doku 3.Periyodik asit schiff;(PAS) Müsin içeriği

120 İmmunhistokimyasal tetkik Dokuda ve hücrede var olan antijenleri ortaya çıkarır. A.j+ak reaksiyonudur. 1.Keratin Epitelyal hücre 2.Vimentin Mezenkimal hücre 3.CEA(Karsinoembryojenikaj);GIS

121 PSA (Prostat spesifik aj); Prostat GFAP; (Gliyal fibriler asidik protein); Beyin LCA ; (Lökosit common aj); Lenfoma Kromogranin, Nöron spesifik enolaz(NSE) Nöroendokrin tm

122 Desmin, Myoglobin; Kas S100; Melanom, nöral ve kondrosit PCNA, Ki67; Hücre proliferasyonu Östrojen, progesteron; Meme Ca

123 Patolojik Tanı 1. Neoplazmın tipi 2. Biyolojik davranışı 3. Histolojik grade 4. İnvazyon derecesi 5. Patolojik Stage

124 Histolojik Grade Diferansiyasyon derecesini anlatır. İyi diferansiye(Grade 1) Orta diferansiye(Grade2) Az diferansiye (Grade3) Prognoz ve tedavi açısından önemli

125 İnvazyon Derecesi Tümörün derinliğini gösterir Mesane Ca ve Malign Melanom Tedavi planlanırken

126 Patolojik Stage Neoplazmın yayılım mitarını gösterir. İnfiltrasyon düzeyi Metastazın varlığına göre gruplandırılır. Stage her organa göre değişir. TNM sınıflaması önemli

127 TNM sınıflaması T; Primer tümörün boyutu N; Lenf nodu tutulumu M;Uzak metastaz

128 stage 0: carcinoma in situ; stage 1: erken local invazyon,metastaz yok; stage 2: sınırlı local invazyon ve/veya minimal regional lymph node tutulumu; stage 3: yaygın lokal invazyon ve/veya yaygın regional lymph node tutulumu; stage 4: genellikle tümörün inoperable yayılımı ve/veya uzak lenf nod metastazı, veya tümörün kendisinin uzak metastazı.

129


"NEOPLAZİNEOPLAZİ. Günümüzün en önemli sağlık sorunu. Tanı yöntemleri gelişti Tedavide yenilikler Sağlık kuruluşlarından yararlanma artışı Ortalama yaşam." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları