Genişlemiş Spektrumlu Beta-laktamazlar (GSBL)

... konulu sunumlar: "Genişlemiş Spektrumlu Beta-laktamazlar (GSBL)"— Sunum transkripti:

1 Genişlemiş Spektrumlu Beta-laktamazlar (GSBL)
Danışman: Prof. Dr. E.İnci Tuncer Hazırlayan: Arş.Gör.Dr.Oya Akkaya

2 Beta laktam antibiyotikler
Yan etkilerinin azlığı ve bakterisid olmaları nedeniyle günümüzde en sık kullanılan antibiyotiklerdir Bakterilerin peptidoglikan tabakasının sentezini bozarlar

3 Beta laktam antibiyotikler
Penisilinler Sefalosporinler Karbapenemler Monobaktamlar β laktamaz inhibitörleri

4 1. Penisilinler Penisilinler Penisilin G, penisilin
Penisilinaz dirençli penisilinler Metisilin, nafsilin oksasilin, kloksasilin Aminopenisilinler Ampisilin, amoksisilin Karboksipenisilinler Karbenisilin, tikarsilin Üreidopenisilinler Mezlosilin, piperasilin

5 2. Sefalosporinler Sefalosporinler Birinci kuşak
Sefazolin, sefalotin, sefaleksin İkinci kuşak Sefuroksim, sefaklor, sefamendol, sefamisinler (sefotetan, sefoksitin) Üçüncü kuşak Sefotaksim, seftriakson, sefpodoksim, seftizoksim, sefoperazon, seftazidim Dördüncü kuşak Sefepim, sefpirom

6 Diğer β Laktam Antibiyotikler
3. Karbapenemler İmipenem Meropenem Ertapenem 4. Monobaktamlar Aztreonam 5. β laktamaz inhibitörleri Amoksisilin+klavulanik asit Tikarsilin+klavulanik asit, Ampisilin+sulbaktam, Piperasilin+tazobaktam

7 -laktam antibiyotiklere direnç mekanizmaları
Direnç üç yolla gelişmektedir; PBP’lerde oluşan değişiklikler ile antibiyotiğin bağlanmasının engellenmesi Dış membran proteinlerinde oluşan değişiklikler ile ilacın hücre içine girişinin önlenmesi -laktamaz enzimleri ile ilacın inaktive edilmesi

8 β-laktamaz enzimleriyle ilacın inaktivasyonu
β-laktamazlar β-laktamların etkisini siklik amid bağını parçalayarak yok eden enzimlerdir β-laktam antibiyotiklere karşı klinikte görülen direncin en sık nedenidir Gram pozitif ve çoğunlukla gram negatif bakteriler tarafından üretilir

9 Genişlemiş spektrumlu β-laktamazdır (GSBL)
β-laktamaz genleri Bakteri kromozomunda veya plazmid, transpozon, integron gibi hareketli genetik elemanlarda bulunabilir Günümüzde 400’den fazla β-laktamaz tanımlanmıştır β-laktamaz enzimi üretimi Enterobacteriaceae üyeleri ve birçok bakteri türünün en önemli direnç mekanizmalarından birisidir Bunların yaklaşık 150 tanesi Genişlemiş spektrumlu β-laktamazdır (GSBL)

10 Gram pozitiflerde -laktamazlar
plazmid kontrolünde üretilmektedir ve Enzim salgılayan en önemli patojen ise S.aureus’tur Gram negatiflerde -laktamazlar Periplazmik boşlukta bulunur Kromozom kontrolünde indüklenen -laktamaz üretimi Plazmid kontrolünde ise GSBL üretilir

11 Beta Laktamazların ilaca etkisi
Enzim faaliyeti ile beta laktam halkası hidrolize edilerek parçalanır ve ilaç etkisiz! hale getirilir Hidroliz =C-N (Siklik amid) bağına bir H2O molekülü eklenmesi ile gerçekleşir

12 Beta Laktamazların Gelişimi (Tarihçe)
1940 Penisilinaz 1959 Semisentetik penisilinler 1965-E.coli (Ampisiline direnç geni) (TEM-1) 1970-P.aeruginosa (TEM-2) 1970-Klebsiella (SHV-1) Kuşak β-Laktamlar (β-Laktamaz ile parçalanmayan) 1983-Plazmid kaynaklı (SHV-2) (K.pneumoniae) 3.Kuşak Sefalosporinaz)

13 Beta laktamazların sınıflaması
Sınıf A (serin) Sınıf B (metallo) Sınıf C (serin) Sınıf D (serin) Tüm plazmid kökenli enzimler Klebsiellae, P.vulgaris, Bacteroides spp. kromozomal enzimi, PER-1 Kromozomal Amp C OXA enzimleri Altsınıf B1 Altsınıf B2 Altsınıf B3 S.maltophilia’nın kromozomal enzimi P. aeruginosa (IMP-1) Ambler RP. 1980

14

15

16 Yeni beta laktamazlar TEM Tipi GSBL’ler (Sınıf A)
SHV Tipi GSBL’ler (Sınıf A) CTX-M Tipi GSBL’ler (Sınıf A) OXA-Tipi GSBL’ler (Sınıf D) Diğer Sınıf A GSBL’ler AmpC Tipi enzimler (Sınıf C) Karbapenemazlar (Sınıf A, B, ve D)

17 Genişlemiş spektrumlu beta laktamazlar (GSBL)
β-laktamazların büyük bir kısmını oluşturur Yaygın kullanılan tanım Klavulanik asit gibi β-laktamaz inhibitörleri tarafından inhibe edilebilen Penisilin, 1-3. kuşak Sefalosporinler ve Aztreonama karşı direnç gösterebilen β-laktamazlardır

18 GSBL’lerin Genel Özellikleri
GSBL’ler geniş spektrumlu β-laktam antibiyotikleri hidrolize edebilmelerini sağlayan mutasyonları içerir Mutasyonlarla oluşan aktif bölgelerindeki bu genişleme GSBL’lerin β-laktamaz inhibitörlerine duyarlılıklarının da artmasına yol açar Klavulanik asit, sulbaktam ve tazobaktam gibi β-laktamaz inhibitörleri GSBL etkisini bloke eder Bu yüzden sıklıkla tedavide β-laktam/β-laktamaz inhibitörü kombinasyonları kullanılır

19 TEM Kökenli GSBL’ler TEM 1985’de Temoneira adlı hastadan izole edilen suşta tanımlanmış Dar spektrumlu enzimlerdir Plazmid kökenlidirler Ampisilin, penisilin ve 1.kuşak sefalosporin direncine neden olur 3.kuşak sefalosporin, aztreonam ve β-laktamaz inhibitörleri tarafından inhibe edilir

20 TEM Kökenli GSBL’ler Enterik ve non-enterik pek çok bakteride gösterilmiş E.coli (en sık) E.coli’deki ampisilin direncinin %90’nından sorumlu P.aeruginosa K.pneumoniae Enterobacter Proteus Capnocytophaga Salmonella türleri

21 TEM Kökenli GSBL’ler Avrupa ve Amerika’daki en yaygın TEM türevi TEM-10, TEM-12 ve TEM-26’dır Bu enzimlerin bir kısmı “inhibitör dirençli”(IRT) TEM türü enzimler olup Klasik GSBL’lerin aksine β-laktamaz inhibitörlerinin etkilerine (özelikle sulbaktam ve klavulanat) karşı dirençlidirler Ancak, tazobaktam bu enzimleri inhibe etmektedir Günümüzde 20’den fazla IRT tanımlanmıştır

22 SHV kökenli GSBL’ler SHV 1983 Sulphhydryl Variable
Günümüzde sayıları yaklaşık 90 civarındadır Bu enzimlerden sadece bir tanesi (SHV-10) ‘inhibitör dirençli’ özellik göstermektedir SHV-1 en sık K.pneumoniae’de bulunur Bu bakterideki plazmid aracılığıyla gelişen ampisiline direncinin yaklaşık %20’sinden sorumludur Citrobacter diversus, E.coli ve P.aeruginosa’da da tanımlanmıştır

23 SHV kökenli GSBL’ler SHV-1’den nokta mutasyonları ile meydana gelmiştir GSBL fenotipi gösteren SHV türlerinin çoğunda karakteristik değişiklik, 238. pozisyonda glisin yerine serin girmesidir SHV-5 ve SHV-12 en yaygın görülen tiplerdir SHV-5 Tüm dünyada özellikle K.pneumoniae izolatlarında rapor edilmiştir Son yıllarda toplum kaynaklı E.coli infeksiyonlarında da bildirilmiştir

24 CTX-M Tipi GSBL’ler CTX-M türü beta-laktamazlar Bir mutasyonel değişiklikten çok Nadir bir patojen olan ve daha çok kommensal bir bakteri olan Kluyvera türlerinin Kromozomundaki bir beta laktamaz genini içeren plazmidin alınması sonucu ortaya çıkar

25 CTX-M tipi GSBL’ler İlk defa 1980 yılında
Avrupa’da, Arjantin’de ve Japonya’da sporadik vakalar şeklinde tanımlanmış Sefotaksimi, seftazidime kıyasla daha iyi hidrolize edebilen enzimlerdir Fakat bazı CTX-M variant türlerinde seftazidimaz aktivitesinde artış belirlenmiştir S.typhimurium ve E. coli’de ve diğer bazı enterik gram negatif bakterilerde gösterilmiştir Tazobaktamın inhibitör etkisi Klavulanik aside ve sulbaktama göre daha fazladır Toplum kökenli infeksiyona ait izolatlardan sık izole edilmektedir

26 CTX-M Tipi GSBL’ler CTX-M tipi beta laktamaz üretimi diğer GSBL’lerle aynı klinik öneme sahiptir Bu enzime sahip mikroorganizmalarla meydana gelen ciddi infeksiyonların tedavisinde karbapenemler kullanılır

27 Karbapenemler CTX-M tipi enzimlere karşı dayanıklı olmasına rağmen
CTX-M tipi GSBL’ler Karbapenemler CTX-M tipi enzimlere karşı dayanıklı olmasına rağmen CTX-M15 üreten bir K. pneumoniae suşunda Dış membran kaybının ardından karbapenem tedavisi sırasında direnç ortaya çıktığı bildirilmiştir

28 CTX-M tipi GSBL’ler Son zamanlarda CTX-M tipi GSBL
Enterobactericeae ailesinde hızlı ve global yayılım göstermektedir Bu CTX-M epidemisi GSBL epidemiyolojisini değiştirmekte Günümüzde E.coli ve K.pneumoniae’da en sık prevelansa sahip olmaktadır CTX-M kodlayan genlerin E.coli’de hızlı yayılması büyük bir endişe kaynağıdır CTX-M tipi GSBL’lerin yayılımı sadece nozokomiyal olanlarla sınırlı değil Toplum kaynaklı infeksiyonları da içermektedir

29 CTX-M Tipi GSBL’ler CTX-M tipi GSBL tanısı için
Sefotaksim ve Seftriakson test edilmelidir 3. kuşak sefalosporinlerden yalnız Seftazidim test edilirse Yanlış negatif sonuçlara yol açmakta GSBL oranını düşürmektedir

30 OXA Tipi enzimler Oksasilini hidrolize etmelerinden dolayı bu ismi alır İlk defa OXA tipi GSBL salgılayan P.aeruginosa suşu Türkiye’de Ankara’dan bildirilmiştir β-laktamaz inhibitörleri tarafından zayıf bir biçimde inhibe edilir OXA tipi enzim taşıyan Pseudomonas’ların en önemli özelliği Seftazidime yüksek direnç göstermeleridir

31 OXA Tipi enzimler OXA-1’den OXA-10’a kadar olanları dar spektrumlu enzimlerdir OXA-17 Sefotaksim ve seftriaksona direnç gösterir OXA-23, OXA-24 gibi yeni tanımlanan bazı enzimler ise karbapenemaz aktivitesi göstermektedir

32 OXA Tipi enzimler P.aeruginosa dışında A.baumannii izolatlarında ve enterobakterilerde rapor edilmiştir Bu enzimlerden bazıları GSBL özelliği taşımamaktadır Aktaş ve ark. Yoğun bakımdan izole ettikleri seftazidim dirençli P.aureginosa suşlarının %55’inde OXA-10 tipi GSBL belirlemişlerdir Aktas Z, Poirel L, Salcioglu M et al. PER-1- and OXA-10-like b-lactamases in ceftazidime-resistant Pseudomonas aeruginosa isolates from intensive care unit patients inIstanbul, Turkey. Clin Microbiol Infect 2005; 11: 193–198.

33 SFO 1988 Serratia fonticola SFO-1 nadir bir GSBL
Sefotaksimi seftazidimden daha etkili hidroliz edebiliyor Klavulanat ve imipenem ile inhibe olabiliyor

34 BES Brazillian ESBL BES-1 ilk defa 1996’da Brezilya’da
S.marcescens suşundan izole edildi Sefotaksimi seftazidimden daha etkili hidroliz edebiliyor Sefotaksime karşı aktivitesi CTX-M tipi GSBL’lere benziyor

35 BEL BEL-1 Belgium ESBL 2004 yılında Belçika’da P.aeruginosa suşundan izole edilmiştir Geniş spektrumlu sefalosporinleri ve aztreonamı hidrolize eder Klavulanat, sefoksitin ve imipenem ile iyi inhibe edilebilir Tazobaktamın inhibisyon etkisi zayıftır

36 TLA TLA-1 1996 yılında Tlahuicas (Hindistan’da kabile)
1993 yılında ilk defa E.coli suşunda tanımlanmıştır Sefotaksimi, seftazidimi, aztreonamı ve sefepimi hidrolize edebiliyor İmipenem ve sefoksitine etkisi bulunmamaktadır Tazobaktamın inhibisyon etkisi kuvvetlidir Klavulanat ve sulbaktamın etkisi daha az

37 TLA TLA-2 2005 yılında tanımlanmıştır
Sefalosporinlere karşı oldukça etkili Penisiline etkisi yok Beta laktam inhibitörleri ile inhibisyonu yetersiz

38 PER PER-1 1991 Pseudomonas extended resistance
Fransa’da bir Türk hastadan izole edilen P.aeruginosa suşunda tanımlanmıştır Penisilinlere, seftazidime, sefotaksime ve aztreonama etkilidirler Karbapenemlere etkisi zayıftır

39 PER Piperasilin in-vitro olarak
PER enzimlerine karşı aktivitesini korur Ayrıca bu enzimlere karşı β-laktamaz inhibitörleri, sefamisinler ve karbapenemler aktiftir Nozokomiyal infeksiyon gelişen hastalarda Bakterinin PER-1 enzimini taşıyor olması Mortalite açısından istatistiksel olarak anlamlı ölçüde belirleyicidir

40 PER *Vahapoğlu ve ark. seftazidim dirençli nozokomiyal
P.aeruginosa izolatlarının %32’si A.baumannii izolatlarının %55’inde PER-1 belirlemişlerdir Benzer bir çalışmada hastanemizde kan kültür izole edilen A.baumannii izolatlarının %23’ünde PER-1 enzimi saptanmıştır Türkiye’den Salmonella ve Providencia rettgeri izolatlarında da rapor edilmiştir PER-1 Türkiye ve Kore’de sık rapor edilmesine rağmen PER-2 sadece Güney Amerika’dan bildirilmiştir *Kolayli F, Gacar G, Karadenizli A, Sanic A, Vahaboglu H, The Study Group. PER-1 is still widespread in Turkish hospitals among Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter spp. FEMS Microbiol Lett 2005; 249: 241–245.

41 VEB VEB 1996 Vietnam Extended Spectrum Beta Lactamases
İlk defa Vietnam’da bir E.coli izolatında tanımlanmıştır Yapısal olarak PER-1 ve PER-2 ile ilişkilidir Seftazidime , sefotaksime ve aztreonama yüksek oranda direnç gösterirler Klavulanat, sulbaktam, tazobaktam, sefoksitin ve imipenem ile kolay inhibe olabilirler

42 GES GES 1998 Guyana ESBL P.aeruginosa, K. pneumoniae ve E.coli suşlarında rapor edilmiştir Geniş spektrumlu sefalosporinleri ve penisilini hidrolize edebiliyor Karbapenemlere etkisi bulunmamaktadır Klavulanat, tazobaktam ve imipenem bu enzime karşı aktivite göstermektedir

43 Kromozomal Amp-C Tipi Beta Laktamazlar
β-laktamazlara dirençlidir İndüklenebilirler Sefepim daha dayanıklıdır Karbapenemler dayanıklıdır Aşırı enzim sentezi+porin değişikliği = karbapenem direnci

44 Kromozomal Amp-C Tipi Beta Laktamazlar
İndüklenebilir β-Laktamazlar Normalde bakteri tarafından az miktarda sentezlenir Ancak ortamda bir indükleyici beta laktam antibiyotik bulunduğu zaman Daha yüksek miktarda sentezlenmeye başlar Tüm beta-laktam antibiyotikler beta laktamaz üretimini indükleyebilir Ancak; imipenem, klavulanik asit kombinasyonları, sefoksitin ve sefotetan güçlü indükleyicilerdir ampC, ampD, ampG, ampR genleri gerekli E.coli’ de, ampR geni olmadığı için indüklenebilir enzim yoktur

45 Kromozomal Amp-C Tipi İndüklenebilir Beta Laktamaz Üreten bakteriler
Enterobacter spp. S.marcescens M.morganii P.vulgaris Providencia spp. P.aeruginosa

46 Plazmid kökenli Amp-C Tipi beta laktamazlar
Kromozomal AmpC tipi beta laktamazların Plazmidlere transferi ile gelişmiştir Etki ettikleri antibiyotikler aynıdır Kromozomal AmpC ile aynı biyokimyasal özellikleri taşırlar Çoğunlukla Klebsiella, E.coli, Salmonella, Proteus'da rapor edilmiştir Penisilinler, sefalosporinler, monobaktamları hidroliz ederler Epidemiyolojik olarak tehlike potansiyeli daha fazla İndüklenme özellikleri yoktur

47 Metallo-beta laktamazlar-Karbapenemazlar
İmipenem veya meropenemden herhangi birini veya her ikisini de hidrolize edebilen enzimlere karbapenemazlar denir Aktif bölgelerinde Metal (Zn++) iyonu bulunduğu için metallo-beta laktamaz olarak da adlandırılırlar Beta laktamaz inhibitörlerinden etkilenmez EDTA ve 2-merkaptopropiyonik asit ile inaktive olur Monobaktamlar hariç tüm beta laktamları ve karbapenemleri inaktive ederler

48 Karbapenemazlar Kromozom, plazmid veya integron kökenli olabilir Son on yılda plazmidlerle taşınmaya başlaması ve diğer bakterilere aktarılabilir hale geldiğinin saptanması ile metallo beta-laktamazların klinik önemi artmıştır Kazanılmış karbapenemaz enzimlerinin Acinetobacter, Pseudomonas Enterobacteriaceae ailesinden Klebsiella, Escherichia coli ve Enterobacter gibi Suşlarda zaman geçtikçe daha sık bildirildiği görülmektedir

49 GSBL’lerin Klinik Önemi
GSBL pozitif bakteriler Başlıca sepsis, üriner sistem infeksiyonu ve solunum yolu infeksiyonlarına neden olur GSBL’nin laboratuvarlarca gerektiği ölçüde rapor edilememesi nedeniyle Klinisyenler GSBL’nin öneminin farkında değildir GSBL’nin aynı veya farklı cins bakterilere taşınabilmesi Özellikle yoğun bakım ünitelerinde salgınlara neden olabilmektedir

50 GSBL’lerin Klinik Önemi
GSBL sentezleyen K.pneumoniae ve E.coli suşları Bir çok antibiyotiğe dirençlidir Bu mikroorganizmalar ile gelişen infeksiyonlarda Tedavi seçenekleri kısıtlıdır Sefalosporin kullanıldığında tedavi başarısı düşüktür En etkili antibiyotiğin siprofloksasin ve karbapenemler olduğu ve Karbapenemin mortaliteyi önemli oranda azalttığı gösterilmiştir

51 GSBL Üreten Bakterilerle Gelişen İnfeksiyonlarda Risk Faktörleri
Uzun süre hastanede kalma, yoğun bakım ünitesinde yatma Antibiyotik kullanımı Daha önceden üçüncü kuşak sefalosporin kullanımı bağımsız risk faktörü olarak saptanmış Üçüncü kuşak sefalosporin ve/veya aminoglikozid kulanımının GSBL üreten suşla kolonizasyon ve infeksiyon için yaklaşık 18 kat risk taşıdığı gösterilmiştir Sık tanımlanan diğer risk faktörleri Entübasyon ve mekanik ventilasyon, santral venöz, arteriyel veya üriner katater bulunması, acil intraabdominal cerrahi ya da kalp yetmezliği

52 Toplum kökenli GSBL GSBL ilk olarak
Hastane yoğun bakım ünitelerinden soyutlanan türlerde (K.pnumoniae, E.cloacae) görülmesine karşılık Son zamanlarda Bakım evlerindeki hastalardan Hatta toplum kaynaklı infeksiyonlardan soyutlanan E.coli suşlarında da bulunmaktadır Prevalence of extended-spectrum b-lactamases in South America M. V. Villegas1, J. N. Kattan1, M. G. Quinteros2 and J. M. Casellas3 1International Center for Medical Research and Training (CIDEIM), Cali, Colombia, 2Hospital de Infecciosas F. J. Mun˜ iz, Buenos Aires and 3CIBIC Laboratory and Infectious Diseases Committee, Sanatorio Parque, Rosario, Argentina

53 Toplum kökenli GSBL Toplum kaynaklı infeksiyonlar arasında en çok
GSBL üreten bakterilerin neden olduğu Üriner sistem infeksiyonları yer almaktadır Toplum kökenli infeksiyonlar içinde Yaklaşık %5-15’i GSBL üreten E.coli’nin neden olduğu bakteremidir Bu nedenle toplum kökenli sepsisde Ampirik tedavi yaklaşımı revize edilmelidir Prevalence of extended-spectrum b-lactamases in South America M. V. Villegas1, J. N. Kattan1, M. G. Quinteros2 and J. M. Casellas3 1International Center for Medical Research and Training (CIDEIM), Cali, Colombia, 2Hospital de Infecciosas F. J. Mun˜ iz, Buenos Aires and 3CIBIC Laboratory and Infectious Diseases Committee, Sanatorio Parque, Rosario, Argentina

54 Toplum Kökenli GSBL Gelişiminde Risk Faktörleri
Önceden antibiyotik kullanımı Diabetes mellitus Tekrarlayan üriner infeksiyon Hastanede yatış öyküsü >60 yaş ve erkek cinsiyet K.pneumoniae kaynaklı infeksiyon geçirmek •Colodner R, et al. Eur J Clin Microiol Infect Dis. 2004; 23: 163- •Rodriguez-Bano J, et al. J Clin Microbiol. 2004; 42:

55 GSBL’lerin Laboratuar Tanı Yöntemleri
Rutin laboratuvarlarda GSBL tanımlanmasının gerekliliği tartışmalı olsa da Saptama yöntemleri uygulanmalı ve Sonuçlar buna göre yorumlanmalıdır

56 GSBL saptama yöntemleri (1)
Tarama testleri Çift disk sinerji Amoksisilin klavulanik asit diskinin 25-30mm uzağına 3.kuşak sefalosporin diski Kombine disk 3. kuşak sefalosporin içeren iki disk ve sefalosporin- klavulanik asit ile kombine iki disk kullanılır Mikrodilüsyon test İçinde 1 g/ml 3.kuşak sefalosporin bulunan buyyonda üreme

57 Çift Disk Sinerji Testi
Tüm laboratuvarlarda uygulanabilir Disk yerleşimlerine dikkat edilerek rutin antibiyograma dahil edilebilir Amoksisilin/klavulanik asit (AMC) diski ile bundan 2-3 cm uzaklıkta olacak şekilde Aztreonam, seftazidim, sefotaksim diskleri yerleştirilir

58 Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji Laboratuvarı

59 Kombine disk yöntemi Oda derecesinde 15 dakika bekletilen bu plaklara seftazidim (30l), sefotaksim (30l), seftazidim/klavulanik asit (30/10l) ve sefotaksim/klavulanik asit (30l/10) diskleri yerleştirilir 35°C’de saat inkübasyondan sonra, sefotaksim ve seftazidim diskinin inhibisyon zon çapının, CLSI önerileri doğrultusunda klavulanik asit ile test edildiğinde tek başına test edilmesine göre 5mm artması GSBL pozitif kabul edilir

60 GSBL doğrulama yöntemleri (2)
Doğrulayıcı testler (Konfirmasyon) MİK broth dilüsyon Tek başına 3.kuşak sefalosporin veya klavulanik asitle kombine E test (MİK GSBL stripleri) Stribin bir tarafında seftazidim ve diğer tarafında seftazidim-klavulanik asit bulunur

61 GSBL doğrulama yöntemleri (3)
Otomatize testler Vitek ESBL kard test Micro Scan panel test BD Phoenix Otomatize Sis. Moleküler DNA probları, PCR, RFLP

62 GSBL doğrulama testleri test-GSBL pozitif
E-testte Sefotaksim/klavulanik asit kombinasyonunun MİK değerinde sefotaksim MİK değerine göre 8 kat ve üzerinde azalma varsa Fantom zonu varsa Sefotaksim veya seftazidim elipsinde deformasyon varsa ESBL pozitif(+) kabul edilir

63 Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji Laboratuvarı

64 Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji Laboratuvarı

65 İndüklenebilir beta laktamaz tanısı
Ortaya güçlü beta laktamaz indükleyicisi olan FOX Çevresine CAZ, CTX, ATM ve IPM diskleri yerleştirilir ATM ve 3. kuşak sefalosporinlerin güçlü indükleyicilere bakan yüzünde inhibisyon zonları daralmışsa İndüklenebilir beta laktamaz pozitiftir

66 İndüklenebilir beta laktamaz testleri
Rutin olarak test edilmesi önerilmiyor Bu türlerle oluşan infeksiyonlarda penisilinler, 3.kuşak sefalosporinler ve aztreonam kullanımı sırasında direnç gelişebileceği bilinmeli Uzun süren tedavilerde antibiyogram 3-4 günde tekrarlanmalı

67 Karbapenemazların Laboratuvar Tanısı
Fenotipik olarak Çift disk sinerji testi, IPM-EDTA kombine disk testi E test ve modifiye Hodge testi gibi çeşitli yöntemler ile saptanabilmektedir. Bu yöntemler henüz CLSI tarafından standardize edilmemiştir

68 GSBL saptama yöntemlerinin geleceği
Son yirmi yılda GSBL saptama yöntemlerindeki gelişmelere rağmen hala Konvansiyonel fenotipik yöntemler ile GSBL identifikasyonu zordur Direncin enzimatik mekanizmaları Dış membran permeabilite veya pompa sistemindeki defektler ile ilişkili olabilir Böylece duyarlılık bilgilerinin yorumlanması daha da güç hale gelmektedir

69 GSBL saptama yöntemlerinin geleceği (2)
Sonuç olarak; Geniş spektrumlu β laktamlara direnç Çok sayıda çeşitli enzim içeren farklı moleküler mekanizmalarla ilişkilidir Bu nedenle klinik laboratuvarlarda GSBL’nin saptanması önemli hale gelmiştir

70 GSBL saptama yöntemlerinin geleceği (3)
Rutin laboratuvarlarda hala GSBL araştırılmasında standart disk difüzyon yöntemleri önerilmektedir Ancak tek başına yetersiz olup Özellikle AmpC sefalosporinazların aşırı üretildiği Enterobacteriaceae üyelerinde Modifiye disk yöntemi veya E-test ile birlikte kullanılmalıdır

71 Βeta laktam grubu antimikrobiyaller hala en çok kullanılan antibiyotik grubudur
Bu grup için en büyük tehdit Beta laktamazlarda çeşitlilik ve sayılarında artıştır

72 Sonuç olarak Hiçbir tanı yöntemi mükemmel değildir
Genellikle GSBL intrensek değil kazanılmış herhangi bir beta laktamazdır Çabucak hidrolize olur veya Oksiimino sefalosporinlere (karbapenem hariç) direnç geliştirebilir Avrupa’da TEM ve SHV yanında CTX-M GSBL hızla yayılmakta Amerika’da ise CTX-M nadir olarak identifiye edilmektedir

73 Yüksek prevalansın nedeni
Geniş spektumlu antibiyotiklerin kontrolsüz kullanımı Ekonomik kısıtlamalara bağlı olarak Mikrobiyoloji laboratuvarlarında GSBL üreten bakterilerin sınırlı identifikasyonu Aşırı kalabalık hastanelerde hastalar arası bulaş El yıkama prosedürlerine uyulmaması olabilir

74 İn vitro testler için etkili yorumlama kuralları acilen gereklidir
Çünkü bazı GSBL üreten suşlar İn vitro koşullarda sefalosporinlere duyarlı görülmektedir Ancak tedavi başarısızlığı ve artmış mortalite ile karşılaşılmaktadır CLSI önerilerine göre GSBL üreten E.coli ve Klebsiella spp. suşlarının Tüm penisilinlere, sefalosporinlere ve monobaktam antimikrobiyallere dirençli bildirilmelidir Ancak diğer GSBL üreten türler için öneri YOKTUR!

75 GSBL üreten bakterilerin yol açtığı infeksiyonların tedavisinde
Parenteral karbapenemler en etkili ilaç olarak görülmektedir İmipenem ve meropenem Enterobacteriaceae Non-fermentatif gram negatifler için Avrupa’da lisans almıştır

76 Ertapenemin Nonfermentatif gram negatif basillere sınırlı aktivitesi vardır Ertapenem 2002 yılından bu yana İntraabdominal infeksiyonlar Toplum kaynaklı pnömoni Akut pelvik infeksiyonlar ve Diyabetik ayakla bağlantılı yumuşak doku infeksiyonu için lisanslıdır

77 Çelebi ve arkadaşlarının makalesinde
Hastanede yatan hastalarda izole edilen E. coli suşlarının %54.4’ünde GSBL pozitifliği saptanmış olması ülkemizde GSBL üreten E. coli izolatlarının prevalansının artmakta olduğunun önemli bir göstergesi olarak kabul edilmelidir. Çelebi ve arkadaşlarının çalışmasında izole edilmiş olan GSBL üreten E.coli’lerin %83.7’sinin hastaneden, %16.3’ünün toplumdan edinilmiş olduğunun belirlenmesi GSBL üreten E.coli’nin toplumdan kazanılan enfeksiyon ajanları arasına katılmış olduğuna dikkat çeken yukarıda açıklanan literatür verilerini desteklemektedir Çelebi S, Yüce N, Çakır D, Hacımustafaoğlu M, Özkaya G. Çocuklarda genişlemiş spektrumlu β-laktamaz üreten E. coli enfeksiyonlarında risk faktörleri ve klinik sonuçları; beş yıllık çalışma. Çocuk Enf Derg 2009; 3: 5-10.

78 Çalışmada GSBL üretmeyen E.coli enfeksiyonlarında mortalite oranı %8
Makale bulguları hastanede yatan hastalarda GSBL üreten E.coli infeksiyonlarının En sık odağının üriner sistem olduğunu göstermekte ve Bu da literatür verilerini desteklemektedir Çalışmada GSBL üretmeyen E.coli enfeksiyonlarında mortalite oranı %8 GSBL üreten E.coli enfeksiyonlarında mortalite oranı %24.3 bulunmuştur Bu veri GSBL üreten E.coli enfeksiyonlarında, GSBL üretmeyen E.coli enfeksiyonlarına göre prognozun daha kötü ve mortalitenin daha yüksek olduğunu gösteren literatür ile uyumludur Demir N, Gençer S, Özer S, Doğan M. Genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz üreten gram-negatif bakteri infeksiyonları için çeşitli risk faktörlerinin araştırılması. Flora 2008; 13:

79 2007 de Hastanemizde Çeşitli klinik örneklerden soyutlanan 154 klebsiella suşunun 87’sinin (%56.5)GSBL oluşturduğu saptanmıştır GSBL üreten bakterilerin yayılmasını önlemede seçilebilecek en başarılı 2 antibiyotik Karbapenem ve piperasilin-tazobaktamdır

80 Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji Laboratuvarı GSBL Oranları (2004-2009)
Bakteri ESBL Total Sayı % Klebsiella oxytoca 112 62.92 66 37.08 178 100 Klebsiella pneumoniae spp ozaenae 7 70.00 3 30.00 10 Klebsiella pneumoniae spp pneumoniae 390 37.0 664 63.00 1054 Klebsiella pneumoniae spp rhinoscleromatis 1 50.00 2 Klebsiella species Toplam 513 41.14 734 58.86 1247

81 ESBL Toplam Sayı % E. coli 652 54.15 552 45.85 1204 100
Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji GSBL Oranları ( ) ESBL Toplam Sayı % E. coli 652 54.15 552 45.85 1204 100

82 TEŞEKKÜRLER