Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

NEFROLOJİ BİLİM DALI TAKD İ M EDERKEN Romatoloji Bilim DalI V K ’yı A.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "NEFROLOJİ BİLİM DALI TAKD İ M EDERKEN Romatoloji Bilim DalI V K ’yı A."— Sunum transkripti:

1 NEFROLOJİ BİLİM DALI TAKD İ M EDERKEN Romatoloji Bilim DalI V K ’yı A

2 N.G 44 yaşında, bayan Şikayet: El,diz ve ayaklarda şişlik,ağrı,hareket kısıtlığı

3 Yaklaşık 7 yıldır Romatoid artrit tanısı olan ve Metotrexat10mg/hafta,Leflunamid (Arava)20mg 1x1,Quensyl tb 1x1’den oluşan DMARD tedavisi almakta olan hasta son günlerde başlayan halsizlik yakınmalarına dün başlayan her iki el metakarpofalangial (MKP) ve proksimal interfalangial eklemlerde (PIF), ayak bileği ve dirsek eklemlerinde ağrı, şişlik, kızarıklık ve hareket kısıtlığı eklenmesi üzerine polikliniğimize başvurdu. Yapılan klinik değerlendirme sonucu tedavi altında Romatoid artrit aktivasyonu düşünülen hasta ileri tetkik ve tedavi amacı ile yatırıldı. Hikaye

4 Özgeçmiş: 7 yıldır RA Soygeçmiş: Özellik yok

5 Halsizlik Yorgunluk Sabah tutukluğu Eklem ağrıları Sistemlerin Sorgulanması

6 Fizik Muayene Genel durumu iyi, koopere, oryente İkter, siyanoz, periferik LAM yok KB:120/80 mmHg, nabız:85/dk, ateş:37,9°C Konjunktivalar soluk Her iki el ve ayak bileği, MCP ve PIP eklemlerde, her iki ayak PIP eklemlerde şişlik, kızarıklık ve ısı artışı mevcut. Diğer sistem muayenelerinde özellik saptanmadı.

7 Laboratuar Hemogram RBC:3.8 Hct:29,4 Hb:10.2 WBC:5300 Plt: MCV:86 MCH: 27 MCHC:31 Biyokimya Üre:24 Cr:0,8 Ü.asit:1.6 Glu:77 Na:141 K:4.3 Ca:8.6 P:4.5 Kol:180TG:59 HDL:61 T.prot:7.2 Alb:4.1 T.bil:0.2D.bil:0.1 AST:22 ALT:19ALP:78 LDH:133 CRP:2,59 RF:109

8 PY Parçalı:%76 çomak:%3 Lenf:%21 Mon:%2 TG:yok, Platalet sayı ve sıklığı doğal Eritrosit morfolojisi doğal ESR:18mm/saat TİT Dansite:1020 pH:asit prot:(-)Glu(-) Keton:(-) Bil(-) UBN: normal Mikroskopi: 1-2 eritrosit, 1-2 lokosit Laboratuar

9 Albumin:% 38.6 α1 globulin:% 10.7 α2 globulin: % 12.2 β globulin: % 14.9 Gamma globulin:% 28.6 Protein Elektrofoezi

10 Klinik İzlem RA aktivasyon tanısı ile yatırılan hastanın almakta olduğu Metotrexat kesildi ve tedaviye prednizolon 20 mg/gün eklendi. Gün aşırı almakta olduğu leflunamid her gün verilmeye başlandı. Bu tedaviye rağmen yakınmaları devam eden hastanın tedavisine solübül TNFσ reseptör blokeri olan Enbrel 25 mg haftada iki kez s.c eklendi.Steroit ve leflunamid tedavisine aynen devam edildi.

11 Klinik İzlem2 Poliklinik izlemlerinde yakınmaları gerileyen, aktif artrit bulgusu olmayan hastanın steroid dozu tedricen azaltılarak kesildi. Hasta’nın halen Enbrel+Arava’dan oluşan hastalık modifiye edici ilaçlarla poliklinik takibi devam etmektedir.

12 ROMATOİD ARTRİT Etyolojisi bilinmeyen, kronik bir multisistem hastalığıdır Değişik sistemik manifestasyonları olmasına rağmen karakteristik özelliği periferik eklemleri simetrik tutan kronik, enflamatuar bir sinovittir Kronik sinovit kıkırdakta ve eklemde harabiyete yol açar TANIM

13

14 ROMATOİD ARTRİT TANI KRİTERLERİ (ARA 1987) A- En az bir saat süren sabah tutukluğu B- Üç veya daha fazla eklemin eş zamanlı artriti: (PIF, MKF,el bileği, dirsek, diz, ayak bileği ve MTF’lerde hekim tarafından saptanan artrit.) C- El eklemlerinin artriti: El bileği, MKF, PIF’ların artriti D- Simetrik artrit: El, ayak küçük eklemlerinde absolüt simetri aranmadan eklemlerin simetrik, eş zamanlı artriti E- Romatoid nodül: Hekim tarafından görülen deri altı nodülleri F- Romatoid faktör pozitifliği G- Radyolojik değişiklikler: Ön-arka el ve el bilek grafilerinde periartiküler osteoporoz ve jukstaartiküler erozyonlar

15 ROMATOİD ARTRİT TANI KRİTERLERİ (ARA 1987) A-D’nin en az 6 hafta sürmüş olması ve B-E’nin hekim tarafından görülmüş olması gerekir 4 veya daha fazlası (+) ise Romatoid Artrit 2 veya daha fazlası (+) ise tanı ekarte edilemez ARA: Amerikan Romatizma Cemiyeti Hastalığın ilk sınflandırması 1958’de yapılmıştır. 1987’de tanı kriterleri en güncel şekliyle belirlenmiştir

16

17 RA Tedavisinde Yeni Görüşler RA tedavisinin amaçları şunlardır : Hastalığın ilerleyişini yavaşlatmak yada durdurmak Semptomları ortadan kaldırmak Normal iş hayatına dönüş Günlük aktiviteye etkisini minimale indirmek

18 İnfliximab Etanercept Leflunomide Minocycline Cyclosporine Methotrexate Sulfasalazine Oral gold Cyclophosphamide Chlorambucil Azathioprine D-penicillamine Antimalarials Corticosteroids IM gold

19 Hastalık Kontrol altında Kontrol altında Wolfe F, et al. J Rheumatol. 2001;28: Fleischmann RM. Clin Ther. 1999;21: Matteson EL. Mayo Clin Proc. 2000;75: İnisyal Tedavi Monoterapi veya Kombinasyon Geçerli YaklaşımYeni Yaklaşım Konvansiyonel DMARD DMARD Biyolojik ajan Kötü cevap DMARD eklenmesi Biyolojik ajan eklenmesi Kötü cevap Kombinasyon terapisi Bırakma/ DMARD’ ın düzenlenmesi RA Tedavisinde Yeni Görüşler

20 ciddi fonksiyonel kayıp hastalık erken saptanan geç dönem Radiografik hasar baslangıcı iş kaybı ölüm öncesi RA hastalarda,radiografik progresyon erken oluşur ve hastaların hayatının kalan dönemlerinde devam eder İlk 3 yılda %70 hastanın radiografik hasarı vardır

21

22 İNTERLÖKİNLERİN ROLÜ T hücre aktivasyonu  IL-2, IL-3, IFN-gamma IL-1 yapımı sinovyumda artmış. IL-1  nötrofil ve lenfositler için kemoatraktan  Fibroblast proliferasyonu  T lenfositleri IL-2 yapımı için uyarır.  Sinovya hücreleri, kollajenaz, PG E2 TGF-β  IL-1’in etkisini baskılar. IL-6  sinovyada serumdakinin 500 katı Lenfosit ve fibroblastlar  IL-6 TNF ve bazı GF’ler  IL-6 yapımında etkili IL-6  halsizlik, ateş, kilo kaybı

23 Feldmann M, et al. Cell. 1996;85: Baumgartner SW. South Med J. 2000;93: TNF santral role sahiptir İnflamatuar kaskattaki olayları ilerletir IL-1 inde dahil olduğu diğer stokinlerin üretimini tetikler TNF IL-1 Proinflammatuar IL-6, IL-8, IFN-  Anti-inflammatuar IL-10, TGF- , sTNFR, IL-1R 

24 TNF-alfa Hem fiziksel hem enfeksiyöz strese cevap olarak en çabuk salınan ve diğer bazı proinflamatuar mediatörlere (IL-1,IL-6,IL-8 makrofaj,inflamatuar mediatörler vs,) salınmasını uyaran potent bir moleküldür

25 Aktive lenfositlerce üretilir, aynı zamanda kendiside lenfosit aktivasyonunu artırıcı etkiye sahiptir Nötrofil ve makrofajlarca üretilen süperoksit anyon ve hidrojen peroksit serbestleşmesini sağlar Viral replikasyonun inhibisyonunu artırır Makrofajların non-viral patojenleri yıkım potansiyellerini artırır TNF-alfa

26 B hücreleri Makrofajlar NK hücreleri Kerotinositler Kupffer hücreleri Fibroblastlar T hücreleri Nötrofiller Mast hücreleri Eozinofiller Epitelyal hücreler TNF-Alfa Üreten Hücreler

27 Proinflamatur sitokinlerin başlıca sistemik etkileri-2 (IL-1,TNF-alfa,IL-6,İL-8,IL-12,kemokinler) Kapiller geçirgenliğin artması Kemotaksis Komplemen aktivasyonu Araşidonik asit türevlerinin sentezi Endotelde prokoagulan aktivasyonun inhibisyonu Hipotansiyon ve Şok

28 Yeni Biyolojik İmmünomediatörler INF TNF-alfa inhibitörleri IL-1 reseptör antagonistleri Growth faktörler(GCSF,GMCSF) B ve T hücre aktivasyonunu engelleyici monoklonal antikorlar (anti-CD 20,anti CD 40,anti CD 25) Kompleman protein inhibitörleri vs.

29 Ateş Nöronların çoğalması ve fonksiyon regulasyonu Kaşeksi ( LPL inh. ) Kemik rezorbsiyonu ( osteoklast aktiv.) Angiogenez Hipotalamik aktiv. (glukokortikoid salınımı) Hemopoetik hücrelerin proliferasyonu ve diferansiasyonu T hücre aktiv ve B hücre prolif. indüksiyonu Hepatik AFR nın indüksiyonu TNF-Alfa

30 Sinovyal hücre aktiv. ( kollogenaz sentezi ) Apoptozun indüksiyonu Adezyon moleküllerinin aktiv. Artışı Mezenşimal hücre ve fibroblast proliferasyonu Trombomodilin expresyonunun inhibisyonu MHC Class - I Ag expresyonunun indüksiyonu Endotel hücresi ve makrofaj aktivasyonu TNF-Alfa

31 Fox DA. In: Koopman WJ, ed. Arthritis and Allied Conditions: A Textbook of Rheumatology. Vol 1. 14th ed. Baltimore, Md: Williams & Wilkins; 2001: TNF’nin destrüktif etkisi TNF Kemik Rezorpsiyonu Kemik Erozyonu Kartilaj Degradasyonu Eklem Aralığı Daralması Eklem İnflamasyonu Ağrı,Şişlik osteoklastsynoviyositlerkondrositler

32 1 Choy EHS, Panayi GS. N Engl J Med. 2001;344: Feldmann M, et al. Cell. 1996;85: TNF reseptörlerinin önemi TNF hücre yüzey reseptörlerine bağlandığında birçok destrüktif olayı başlatır 1 TNF diğer proinflamatuar sitokinlerin de oluşumunu indükler,( IL-1 de dahil) 1 Bu nedenle TNF reseptörleri TNF ve diğer sitokinlerin oluşturduğu destrüktif olayları önleyebilir 2,3 Soluble TNF receptor TNF Cell-surface receptor Cell activation

33 ACR 20 hassas eklem ve genişlemiş eklem sayısında 20% azalma Ek olarak 1) hastanın ağrıyı değerlendirmesinde en az 3 2) hastanın global değerlendirmesinde tanesinde 3) doktorun global değerlendirmesinde %20 4) hastanın disability(özürlülük) değerlendirmesinde iyileşme 5) akut faz reaktanlarında (ESR or CRP)

34 The Utilization of Leflunomide in the Treatment of Rheumatoid Arthritis(ULTRA) 12 ay 6 ay placebo leflunomide mtx placebo leflunomide sulfasalazine 20mg/gün 7,5-15mg/h 20 mg/gün 2g/gün hasta cevaplarının % oranları ACR ACR

35 MTX + HCQ (n = 58) MTX + HCQ + SSZ (n = 58) MTX + SSZ (n = 55) O’Dell JR et al. Arthritis Rheum. 2002;46: ACR20 ACR50 ACR70 MTX (17.5 mg/hafta) VE HCQ (200 mg 2x1), MTX ve SSZ (1 g 2x1), ve her 3 ilaç daha önce kombinasyon tedavisi almamış 171 RA hastada kullanılmış 2-yıl, çift kör, placebo-controllü çalışma. Primer sonlanım noktaları 2 yıl sonunda ACR kriterlerine göre seçilmiş MTX, SSZ, ve HCQ nin Üçlü kombinasyon MTX ve SSZ daha etkili, MTX ve HCQkombinasyonundan daha etkili

36

37 RA’te Biyolojik Tedavi T hücresi üzerinde antijen hedef alan tedaviler antiCD4 Ab,antiCD7 Ab,antiCD52 Ab,antiCD5 Ab,İL2 R blokajı Koruyucu sitokinler IFN g,IL4,10,13,TGFb Oral tolarans Tip 2 kollagen, HSP MHC/ThR Etkileşimi ThR peptid aşıları,MHC antagonistleri Kostımulatör molekul blokajı CTLA4Ig,Anti B7 Ab Adezyon molekulleri Anti ICAM 1 Ab Diğer MMP inhibitörleri, apopitotik ajanlar,IVIG Sitokin inhibisyonu IL1 inhibisyonu, TNF inhibisyonu, IL6 inhibisyonu

38 Etanercept Monoterapi: 24 haftalık çalışma ACR göre klinik cevap Moreland LW et al. Ann Intern Med. 1999;130: ACR20ACR50ACR70 % Patients 59* 11 40* 5 15* 1 *p  Etanercept 25 mg (n = 78) Placebo (n = 30)

39 RA’LI HASTALARDA ETANERCEPT ve METHOTREXATE, KOMBİNE VE YALNIZ KULLANIMI :3 YILLIK TEMPO ÇALIŞMASININ SONUÇLARI Klareskog L. EULAR Satellite Symposium: ‘New Perspectives on Treatment Expectations in Rheumatoid Arthritis’

40 çalışma tedavi hasta no ACR20 ACR50 ACR70 hasta % Weinblatt placebo+mtx etanerceptin+mtx maini placebo+mtx infliksimab+mtx abbot placebo adalimumab weinblatt placebo+mtx adalimumab+mtx

41

42 Infliximab + MTX (ATTRACT):ACR 30 ve 54 haftalarda yanıt oranları Uluslar arası, çift kör,plasebo kontrollü, daha önce en az 3 ay mtx almış 428 hasta 30 ve 54 hafta izlenmiş, 4 ve 8 haftada 3 yada 10 mg/kg infliksimab verilmiş

43

44 Adalimumab + MTX (ARMADA):daha önce kombine tedaviye cevap vermeyen 271 hastanın çift kör,randomize yapılmış ve ACR kriterlerine göre değerlendirilmiş 24 haftalık çalışmanın sonuçları Placebo + MTX (n = 62 ) Adalimumab 20 mg eow + MTX (n = 69) Adalimumab 40 mg eow + MTX (n = 67) Adalimumab 80 mg eow + MTX (n = 73) ARMADA = Anti-TNF Research Program of the Monoclonal Antibody D2E7 [adalimumab] in Rheumatoid Arthritis; Keystone E et al. Ann Rheum Dis. 2001;60(suppl 1):67. [Abstract] ACR20 ACR50ACR70

45 Anakinra + MTX: 419 hastanın ACR kriterlerine göre 24 haftalık tedavideki yanıt oranları

46 ACR kriterlerine göre etanerceptin, anakinra ve yanıtları

47 Rituximab (RA): çift kör, Placebo-Controllü, (DANCER çalışması) Rituximab (Rituxan; RTX) anti-CD20 B cell azaltan RA de kullanılabilen, methotrexate (MTX) ile kombinasyonunun etkinliği ve güvenirliği kanıtlanmış monoklonal antibody dir. 24 haftada etkinlik Placebo (n=122) RTX 500 mg (n=123) RTX 1000 mg (n=122) ACR20 (%)2855*54* ACR50 (%)1333**34** ACR70 (%)513***20*** Wk 24 DAS Change in DAS *-2.05* EULAR Good Response (%)414*28* *p<0.0001, **p<0.001, ***p<0.05 all compared to placebo P Emery, RM Fleischmann, A Filipowicz-Sosnowska, J Schechtman, C Ramos-Remus, JJ Gomez-Reino, EW Hessey, TM Shaw, NF Li, S Agarwal

48 Rituximab; Aktif R A Hastalarda Tek veya Daha Fazla Anti-TNFa Tedavisine Cevap Vermeyen Olgularda ( REFLEX ÇALIŞMASI ) S. B. Cohen, M. Greenwald, M. R. Dougados, P. Emery, R. Furie, T. M. Shaw, M. C. Totoritis. summarized by Clifton Bingham, M.D.

49 Erken R A lı Hastalarda Dört Farklı Tedavi Stratejisi BeSt Çalışması

50 BeSt 1.grup:15 mg/ hafta MTX ile baslanmış.Doz daha sonraki haftalarda mg/hafta ya çıkarılmış :bu grup SSZ,leflunomide,infliksimab+mtx,altın+steroid,mtx+csa+prednisona cevapsızmış 2.grup:15 mg/ hafta MTX ile baslanmış.Doz daha sonraki haftalarda mg/haftaya çıkarılmış :eğer tedavi yetersiz ise SSZ, arkasından HCQ,daha sonra prednisone eklenmiş :yanıt vermeyen hastaların tedavileri MTX +infliksimab, MTX+CsA+Prednisone Son olarakta leflunomide ile değiştirilmiş 3.grup:7,5 mg/hafta mtx + 2gr/gün SSZ+60mg/gün prednisone :mtx.dozu daha sonraki haftalarda mg/haftaya çıkarılmış :eger tedavi yetersiz ise kombinasyon terapisi olarak MTX+CsA+Prednisone daha sonra MTX +infliksimab,arkasınadan leflunomide monoterapisi, altın+metilprednisolone ve son olarak AZA+prednisone eklenmiş 4.grup:25-30mg/hafta mtx + 3 mg/kg infliksimab başlanmış. :eğer tedavi yetersiz ise infliksimab dozu 10mg/kg ‘a kadar artırılmış. eğer tedavi hala yetersiz ise tedavi SSZ,sonra leflunomide, MTX+CsA+prednisone, altın+metilprednisolone son olarak AZA+prednisone ile değiştirilmiş.

51 18 MART 1915


"NEFROLOJİ BİLİM DALI TAKD İ M EDERKEN Romatoloji Bilim DalI V K ’yı A." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları