Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Prof. Dr. Davit Saba Uluda ğ Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı Cerrahi ve medikal olgularda VTE proflaksisi.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Prof. Dr. Davit Saba Uluda ğ Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı Cerrahi ve medikal olgularda VTE proflaksisi."— Sunum transkripti:

1 Prof. Dr. Davit Saba Uluda ğ Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı Cerrahi ve medikal olgularda VTE proflaksisi

2 Hospitalizasyon = VTE Riski (25% ?) Tromboprofilaksinin etkinli ğ i kanıtlanmı ş tır. Tromboprofilaksi Placeboya kar ş ı etkin olmalı, Güvenli olmalı, Kolay uygulanmalı, Maliyet etkin olmalı, Laboratuvar monitorizasyonu gerektirmemeli?

3 Cerrahi Hastalarda Profilaksi Birço ğ u VTE riski ta ş ır. ABD’de 2009’dan beri, bazı ortopedik olgularda post-operatif VTE’lere ödeme yapılmamaktadır. Prosedüre Ba ğ lı Riskler Hastaya Ba ğ lı Riskler

4 Risk SeviyesiÖnerilen Profilaksi Seçenekleri Dü ş ük Risk(minör aynı gün cerrahisi)Erken ve agresif mobilizasyon Orta Risk(Ço ğ u genel jinekolojik ve ürolojik Prosedürler) LMWH, Dü ş ük doz UFH (günde iki veya üç kez, veya fondaparinux) Yüksek Risk(ortopedik cerrahi,travma,spinal kord hasarı, kanser cerrahisi) LMWH,warfarin veya fondaparinux Prosedüral tromboembolik risk seviyesine göre cerrahi hastalarda önerilen profilaksi:

5 Venöz Tromboembolizm için Hastaya Ba ğ lı Risk Faktörleri Ya ş > 60Trombofili Uzamı ş CerrahiKanser Konjestif Kalp Yetmezli ğ iYüksek Östrojen Seviyesi(*) A ğ ır KOAH İ nflamatuar barsak hastalı ğ ı Santral Venöz Giri ş imSepsis TravmaNefrotik sendrom VTE HikayesiKan transfüzyonu Ailevi Tromboz Öyküsü * Obezite, hormon replasyon tedavisi, oral kontraseptif kullanımı, hamilelik, lohusalık

6 Farmakolojik Olmayan Profilaksi Erken ambulasyon? Gerçekten korur mu? Mekanik kompresyon Elastik çoraplar Intermitant pnömotik cihazlar Yüksek kanama riski olanlarda Uygun ş ekilde kullanılmalı Optimum uyum sa ğ lanmalı Anestezi indüksiyonundan önce ba ş lanmalı Ameliyat sırasında ve sonrasında devam edilmeli Günde en az saat kullanılmalı Devamlı eksternal kompresyon tedavisi

7 Vena Kava Filtresi Az miktarda kanamayı dahi tolere edemeyecek durumlarda kullanılır. Farmakolojik tedavi uygulanamayan a ğ ır travma hastalarında kullanılır.

8 Farmakolojik Profilaksi Warfarin Anfraksiyone heparin LMWH Fondaparinux Aspirin? Oral direkt trombin inhibitörleri Dabigatran Oral direkt faktör Xa inhibitörleri Apixaban, Rivaroxaban

9 ACCP Kılavuzu’na göre Prosedüre Özgü Profilaksi Önerileri Cerrahi TipiÖnerilen Seçenekler (grad) Risk faktörlü hastalarda major vasküler cerrahiLMWH, dü ş ük doz UFH, fondaparinux (hepsi için 1C) Major jinekolojik cerrahi veya risk faktörlü hastalarda laparoskopi LMWH (1A), dü ş ük doz UFH (1A), intermitant pnömotik kompresyon (1A), veya fondaparinux (1C), ± elastik çorap (1C) Major açık ürolojik cerrahiDü ş ük doz UFH (1B), LMWH, intermitant pnömotik kompresyon/elastik çorap (1C), fondaparinux ( 1C) Bariyatrik CerrahiDaha yüksek doz LMWH, günde üç kere dü ş ük doz UFH, fondaparinux (hepsi için 1C) Torasik CerrahiLMWH, dü ş ük doz UFH, intermitant pnömotik kompresyon (hepsi için 1C) CABGLMWH, UFH (2B)

10 Ortopedik Cerrahide Tromboprofilaksi için Günümüz ACCP Kılavuzu Önerileri ProsedürÖnerilen Seçenekler (grad*) Profilaksi Süresi (grad*) Total kalça proteziLMWH, VKA†, veya fondaparinux (hepsi için 1A) gün (1A) (tipik hasta, gün) Kalça kırı ğ ı cerrahisiFondaparinux (1A), LMWH (1B), VKA† (1B), veya dü ş ük doz UFH (1B) gün (1A) Total diz proteziLMWH (1A), VKA† (1A), fondaparinux (1A), veya intermitant pnömotik kompresyon (1B) gün (2B) (tipik hasta, gün) Artroskopik diz cerrahisiRisk faktörü olmayan hastalarda, rutin profilaksi önerilmez. (2B) Risk faktörlü veya komplike prosedürlü hastalarda, LMWH (1B) Spinal cerrahiRisk faktörü olmayan hastalarda, rutin profilaksi önerilmez. (2C) Risk faktörlü hastalarda postoperatif dü ş ük doz UFH (1B), postoperatif LMWH (1B), intermitant pnömotik kompresyon (1B), veya elastik çorap (2B)

11 Farmakolojik Profilaksi Ba ş lama Zamanı Genel cerrahi uygulamalarda ameliyattan 2 saat önce ba ş lanır. Ortopedik cerrahide Avrupa’da saat önce, ABD’de saat sonra ba ş lanır. Kanama vs. Tromboz Yarı doz erken, postop 6-8 saatte tamamlama stratejileri Bölgesel anesteziyle ilgili sorunlar

12 Farmakolojik Profilaksi Bitirme Zamanı Cerrahi= Hiperkuagulobilite Özellikle risk faktörü olanlarda (prosedür veya hastaya ait) bazal de ğ ere 4-5 günde dönmeyecektir. VTE’lerin 59%’u hospitalizasyon sonrası üç aylık dönemde olu ş ur. Bunların da 67%’i ilk 1 ayda olu ş ur. 23%’ü cerrahi sonrası, 36%’sı di ğ er sebeplerle hospitalizasyon sonrası olu ş ur. VTE açısından riskli jinekolojik ve cerrahi ve ortopedik hastalarda 28 gün profilaksi uygulanır (kanser cerrahisi, VTE öyküsü)

13 Medikal Hastalarda Tromboprofilaksi Profilaksi yapılmazsa yatan hastaların 5-15%’inde VTE geli ş ir. PE, hastane içi ölümlerin en çok rastlanan sebebidir. Uygun ve yeterli profilaksi yapılmazsa yatırılan 20 hastanın 1’inde ölümcül PE geli ş ecektir. Genellikle yetersiz ve yanlı ş uygulanır. Farmakolojik veya farmakolojik olmayan modeliteler ve kombinasyonlar kullanılır.

14 Medikal Hastalarda Farmakolojik Profilaksi ile İ lgili Klinik Çalı ş malar Placebo kontrollü çift kör, randomize prospektif çalı ş malardır.

15 Medenox (The Prophylaxis in Medical Patients with Enoxaparin) 1102 hasta Günde 20 veya 40 mg Enoxaparin vs. Placebo, 6 ila 14 gün uygulanmı ş tır. 3 ayda günde 40 mg Enoxaparin kullanımı ile 63% VTE riski azalması olu ş mu ş tur. P< 0,001

16 3706 hasta Günde 5000 U Dalteparin vs Placebo, 14 gün boyunca uygulanmı ş tır. 3 ayda VTE riskinde 44% azalma görülmü ş tür. P=0,0015 PREVENT (The Prospective Evaluation of Dalteparin Efficacy for Prevention of VTE in İ mmobilized Patients Trial)

17 60 ya ş üstü 849 hasta, 2,5 mg Fondaparinux vs Plasebo 6 ila 14 gün tedavi görmü ş lerdir. 15 günde 47% risk azalması olmu ş tur. P=0,029 ARTEM İ S (The Arixtra for Thromboembolism Prevention in a Medical Indicatons Study)

18 Bu üç çalı ş mayı ve di ğ er bazı uygun çalı ş maları içeren bir metaanalizde (Dentali et al.) semptomatik DVT ve fatal PE sayısında azalma olmasına ra ğ men, tüm olaylardan ölümde, Placebo’ya kar ş ı farmakolojik tromboprofilaksinin bir üstünlü ğ ü yoktur.

19 Medikal Hastalarda Mekanik Tromboprofilaksi Gerçekten kanıta dayalı de ğ ildir. Antikoagulasyona kontraendikasyonu olan hastalarda, Aktif kanaması olanlarda, Koagulapatisi olanlarda, Trombosit sayısı 50000/µl altında olanlarda, INR’si 1,5 üzeri olanlarda, Yüksek riskli hastalarda kombinasyon tedavisi olarak kullanılmalıdır.

20 Bütün hospitalize edilmi ş hastalar taranmalı ve VTE profilaksisi için izlenmelidir. Hastanın mobilitesi azalmı ş mıdır VE a ş a ğ ıdaki VTE risk faktöründen en az biri var mıdır? Aktif Kanser Aktif Kollajen Doku Hstalı ğ ı Akut Enfeksiyon Akut Solunum Yetmezli ğ i 75 ya ş ve üzeri Santral Venöz Giri ş im Dekompanse Kalp Yetmezli ğ i Yo ğ un Bakım İ nflamatuar barsak hastalı ğ ı İ skemik inme Morbit Obezite Miyeloproliferatif Hastalık Nefrotik Sendrom VTE Öyküsü Trombifili Varikoz Venler

21 YOKSA: Hasta her gün VTE risk faktörü olu ş umu için izlenmelidir. VARSA veya İ zlemde VTE Risk Faktörü Geli ş tiyse: Farmakolojik profilaksi endikasyonu vardır.

22 Farmakolojik Profilaksi Seçenekleri LMWH (tercih edilen) Günde bir kez 40 mg SC Enoxaparin Günde bir kez 5000 U SC Dalteparin Günde üç kez UFH 5000 U SC (alternatif) Günde bir kez 2,5 mg SC Fondaparinux

23 Böbrek yetmezli ğ i olan hastalarda doz ayarlaması gerekir. Yüksek kanama riski olan hastalarda doz ayarlaması gerekir. Cr klirensi 30 ml/dk’nın altında Fondaparinux kontraendikedir

24 Profilaksinin Süresi 6-14 gün 75 ya ş üstü, VTE öyküsü veya kanser tanısı olanlarda ilave olarak 28 gün.

25 Farmakolojik Profilaksi Kontraendikasyonu Varsa Aktif kanama UFH veya LMWH’ye a ş ırı duyarlılık Koagulopati (Trombosit sayısı 50000/µl’den az, INR> 1.5) HIT öyküsü Mekanik Profilaksi Endikasyonu Vardır.

26 EXCLAIM Çalı ş ması; Uzatılmı ş Profilaksiye Gerek Var mı? Extended Clinical Prophylaxis in Acutely Ill Medical Patients 40 ya ş ve üzeri 3 gün ve üzerinde immobilizasyon gereken Akut medikal hastalı ğ ı olan (NYHA Class III-IV kalp yetmezli ğ i, Akut Solunum yetmezli ğ i, post akut iskemik inme, sepsis olmaksızın akut enfeksiyon, aktif kanser) Tam yatak istirahati (Level 1) veya tuvalet harici tam yatak istirahati (Level 2)

27 EXCLAIM Çalı ş ması Tüm hastalara günde 40 mg Enoxaparin, 10± 4 gün Sonrasında günde 40 mg Enoxaparin, 28± 4 gün veya Placebo Çalı ş manın yarısında istatiksel bir fark olmayaca ğ ının anla ş ılması üzerine Level 2 mobilitesi olanlara 75 ya ş üzeri olmak, VTE öyküsü, kanser tanısından birisi olması ş artı eklendi.

28 EXCLAIM Çalı ş ması Sonuçları

29 EXCLAIM Çalı ş ması Yorumu Uzatılmı ş 38 günlük Enoxaparin profilaksisi yüksek riskli hastalarda tercih edilmelidir (75 ya ş üzeri, VTE öyküsü, kanser). Çünkü bir VTE’yi engellemek için 46 hasta antikuagule edilmeli, Bir hastada major kanamanın olu ş ması için ise 224 hastanın antikuagule edilmesi gerekmektedir.

30 Sonuç/ Özet Hastaneye yatırılan her hasta VTE riski açısından taranmalı, Mobilitesi azalan ve VTE riski olan hastalara 14 güne dek profilaksi uygulanmalıdır. VTE risk faktörü olu ş umu açısından hastalar her gün tekrar de ğ erlendirilmelidir. Profilaksi gerekti ğ inde farmakolojik profilaksi ana profilaksi modelitesidir. Farmakolojik profilaksi uygulanamayanlara mekanik profilaksi uygulanmalıdır. Yüksek riskli hastalarda kombinasyon tedavisi uygulanır.

31 Sonuç/ Özet LMWH tercih edilen farmakolojik profilaksi ajanıdır. 75 ya ş üzeri, kanser te ş hisi konulan veya VTE öyküsü olanlarda profilaksi süresi uzatılmalıdır.

32 Sonuç/ Özet Mekanik profilaksi cerrahi hastalarda saatin altında kullanılırsa etkili de ğ ildir. ACCP Kılavuzu kanser cerrahisi, riskli jinekolojik, genel cerrahi ameliyatları ve bazı ortopedik cerrahi olgularında 38 güne dek LMWH veya UFH profilaksisi önermektedir. Perioperatif VTE profilaksisi için Aspirin, ACCP ve International Union of Angiology tarafından önerilmemektedir. Renal yetmezli ğ i bulunan hastalarda doz azaltılması, kilolu hastalarda doz artırılması gerekmektedir.

33 Teşekkür ederim...


"Prof. Dr. Davit Saba Uluda ğ Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı Cerrahi ve medikal olgularda VTE proflaksisi." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları