Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Diabetik Ayak İnfeksiyonlarında Antimikrobiyal Tedavi Yaklaşımı Prof Dr Neşe Saltoğlu İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Diabetik Ayak İnfeksiyonlarında Antimikrobiyal Tedavi Yaklaşımı Prof Dr Neşe Saltoğlu İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları."— Sunum transkripti:

1 Diabetik Ayak İnfeksiyonlarında Antimikrobiyal Tedavi Yaklaşımı Prof Dr Neşe Saltoğlu İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji

2 Diabetik ayak infeksiyonları sunum planı İnfeksiyonların sınıflandırılması Etkenler Antibiyotik tedavi esasları Tedavi algoritması Tedavi süreleri Sonuçlar

3 Diabetik ayak infeksiyonu Tüm dünyada diabet prevalansı –2003 yılında 194 milyon –2030 yılına kadar 366 milyona ulaşabilir. Diabetik hastaların 1/4ünde ayak infeksiyonu gelişmekte Diabetli hastada hastaneye her 5 yatışın birinde ayak infeksiyonu neden –En çok hastanede kalışa neden olan komplikasyonu –Diabetin en sık ve ciddi sonuçları olan komplikasyonu İş gücü kaybı, sakatlık ve psikososyal travma nedeni

4 Diabetik ayak infeksiyonu maliyet Alt ekstremite ampütasyonlarının sebebleri arasında diyabetik ayak infeksiyonları %50-70 arasında Amputasyon oranı Diabetik olmayan kişilerden 22 kat fazla Maliyet artışı –ABD’de ayak yaralarının tedavi maliyeti yılda 1 milyar dolar –Ampütasyon yapılmayanlarda 8500 dolar, –amputasyon yapılanlarda bin dolar Frykberk RG. Am J Surgery 2003; 44S-54S

5 Diyabetik hastalarda ayak infeksiyonunu kolaylaştırıcı faktörler Diyabetik hastalarda alt ekstremite ülserlerine yatkınlık artmıştır. –İmmün sistemdeki defektler, –nöropati –vasküler yetmezlik –Travma ( geçmişte ayak ülseri veya –ampütasyon öyküsü olması) erkek cinsiyet, diabetin süresi, glikoz kontrolünün bozuk olması, deformite, ayağa basıncın artması, Charcot eklemi deformitesinin gelişmesi, hastanın ideal kilosundan 20 kg kadar fazla olması

6 Diabetik ayak infeksiyonları klinik tipleri –paronişi, –sellülit, –myozit, –apse, –nekrotizan fasiit, –septik artrit, –tendinit –osteomyelit

7 Klinik görünümler değişebilir: –invazyonun derecesi –bazı patojenlerin varlığı Akut infeksiyonlarda belirtiler daha şiddetli, Kronik infeksiyonlarda daha az şiddetli!

8 Wagner sınıflaması Grade 0Açık lezyon yok: deformite veya sellülit Grade 1Derinin veya subkutan dokunun yüzeyel ülseri Grade 2Tendon, kemik veya eklem kapsülüne ulaşan ülser Grade 3Osteomyelit veya apsenin eşlik ettiği derin ülser Grade 4Parmaklar veya ön ayağın gangreni Grade 5Orta ayak veya arka ayağın gangreni Grade 1 İnfeksiyon yok Grade 2 Sadece deri ve yumuşak doku tutulumu Grade 3 Yaygın sellülit veya derin infeksiyon Grade 4 Sistemik inflamatuvar yanıt sendrom varlığı PEDIS (perfusion, extent/size, depth/tissue loss, infection, and sensation).

9 Diabetik ayak infeksiyonları Yara infeksiyonları klinik olarak tanımlanmalı En sık bulgu ve belirtiler : –İnflamasyon, –endurasyon, –eritem, –sıcaklık, –pürülans –Ağrı, hassasiyet,(nöropati nedeni ile olmayabilir) Benjamin A. Lipsky, et al. Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections. CID 2004; 39:885–910

10 Ekstremiteyi tehdit etmeyen infeksiyonlar İnfeksiyon deri-yumuşak dokuda sınırlı Ülser etrafında eritem 2 cm. veya altında ve Aşağıdaki bulgulardan biri var Lokal şişlik veya endürasyon Lokal hassasiyet/ağrı Lokal sıcaklık Lipsky A, et al. Diabetes Metab. Res Rev 2004; S56-S64 Hasta klinik olarak stabil ve sistemik tutulum bulguları yok

11 Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyonlar Eritem ≥2cm üzerinde –infeksiyonun derin dokuya yayılımı,fasiit, derin nekroz, gangren, apseler, kas, tendon, septik artrit, kemik tutulumu olabilir. –Sistemik toksisite olabilir. –Metabolik kontrol yok

12 Yaşamı tehdit eden (Şiddetli) infeksiyon Sistemik bulgular mevcuttur –Ateş, titreme, hipotansiyon, konfüzyon Metabolik açıdan stabil değil –Ciddi hiperglisemi, asidoz, ketoz, azotemide kötüleşme Yaygın nekroz ya da gangren, derin infeksiyon Hızlı progresyon R.G. Frykberg / The American Journal of Surgery 2003) 44S–54S

13 Kronik yaralarda infeksiyonu düşündüren bulgular –Yarada koyu kırmızı, kahve veya gri renge dönüşme gibi renk değişimi, –kötü koku veya –yarada gevrekliğin/kanamanın artması, –yara iyileşmesinde gecikme

14 Osteomyelit –Klinik bulgu kemikte görülebilir lezyon veya 6 haftanın üzerinde iyileşme olmayan non-iskemik ülser) –Sistemik inflamatuvar yanıt (ESR ve CRP) Sıklıkla ESR>70mm/h –Radyolojik bulgular Direkt grafi Sintigrafi MRI –Kemik biyopsi

15 Osteomyelit Osteomyelitte düz grafi: –Enfeksiyondan 10–20 gün sonrasına kadar düz filmlerde genellikle saptanamaz. * Lökosit işaretli sintigrafi daha spesifik MRI –Osteomyelit için MRI’nin tanısal duyarlılığı yüksek ancak spesivite sınırlı osteoartropati gibi diğer tablolardan ayrımında zorluk

16 Osteomyelit osteomyelit tanısında altın standart kemik biyopsi, uygun teknikle alınmış kemik örneğinden bakteri izolasyonu inflamatuvar hücrelerle birlikte osteonekrozun histolojik bulgularının olduğu patolojik tanıdır

17 Ayırıcı tanı Charcot Ayağı Tanımı: kemik ve eklemin nöropati ile ilişkili non-infeksiyöz destrüksiyonu Eklem dislokasyonu, patolojik kırıklar ve ayak yapısının şiddetli destrüksiyonu ile karakterize progresif bir tablodur

18 Diabetik ayak: Etkenler Yüzeyel ülser zemininde gelişen infeksiyonlarda sıklıkla gram (+) koklar etken –Beta-hemolitik streptokok ve S. aureus Masere ülser –P. aeruginosa ile miks infeksiyon

19 Kronik yaralarda polimikrobiyal floraya rastlanabilir. –Pseudomonas aeruginosa gibi non-fermentatif gram (-) basiller –enterokok, –enterobakter türleri, –zorunlu anaeroblar

20 Diabetik ayak infeksiyonlarında etkenler Uzun süreli iyileşmeyen yara /uzamış geniş spektrumlu tedavi Yaygın nekroz veya gangren Aerob gram pozitif kok, difteroidler, Enterobacteriaceae, Pseudomonas non-fermentatif gram negatif basil, Düşük olasılıkla fungus Miks aerob gram pozitif kok, (enterokok) Enterobacteriaceae, non-fermentatif gram negatif basil, zorunlu anaeroblar

21 Tedavi öncesi infeksiyon etkeninin gösterilmesi İnfeksiyon etkeni patojen izole edilmeli, Antimikrobiyal duyarlılık bilinmeli En az 2-3 uygun örnek al, en az 2 sini kültüre gönder. Uygun örnek alınması –Ülser tabanın küretasyonu –Ya da pürülan materyalin Aspirasyon kültürü –Biyopsi materyali –Lipsky BA, et al. Clin Infect Dis 2004; 39:

22 Diabetik ayak infeksiyon tedavisi Amaç infeksiyonu durdurarak ilerleyici doku hasarını önlemektir

23 Antimikrobiyal tedaviye ne zaman başlanmalı? Tedavi klinik tanı konulduktan sonra mümkün olduğunca çabuk başlanmalıdır Sıklıkla tedaviye ampirik olarak başlanır –Tedavi başlamadan önce uygun örnekler alınmalıdır. Tedavi hastalığın şiddeti bazında seçilir –Ekstremiteyi tehdit etmeyen –Ekstremiteyi tehdit eden –Yaşamı tehdit eden

24 Tedavi seçimi İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan örneğin gram boyama yaymaları –hastanın önceki hastaneye yatışı, –varsa önceki kültür sonuçları, –önceki tedavileri Daha önceye ait dirençli patojenlere dair hikaye ya da üreme yok ise MSSA’yı içeren bir tedavi başlanması yeterlidir.

25 Diabetik ayak infeksiyonlarında antimikrobiyal seçim esasları Etken mikroorganizma Antimikrobiyal ajanın özellikleri Hastanın özellikleri Sağlık bakım sistemleri sorunu

26 Antimikrobiyal seçim esasları Etken mikroorganizma/lar –Kültür uygun alınmış mı? –Gram boyama ile kültür korele mi? –İnfeksiyon mu? kolonizasyon mu? –Tek mikroorganizma mı? Miks patojen mi? –Dirençli suşların lokal insidansı? –İzolatların antimikrobiyallere duyarlılığı? –Önceki antimikrobiyal tedavi?

27 Antimikrobiyal seçim esasları –Aktivite spektrumu –Oral ilaçların absorbsiyon/biyoyararlılığı –İnfekte alana penetre olma özelliği –Tolerans ve güvenirliği –Doz sıklığı –İlacın maliyeti ve uygulanabilirliği –Klinik çalışmalarda etkinliği

28 Antimikrobiyal seçim esasları İmmun suprese hastalıklar Renal yetmezlik Karaciğer ve diğer organ bozukluğu Bilinen ilaç allerjileri Gastrointestinal absorbsiyon problemleri Kullanılan ilaçlarla etkileşmeler Hastanın özellikleri

29 Antimikrobiyal seçim esasları Antibiyotik lokal direncinin prevalansı Sosyal güvence kapsamı (Hastaneye yatış v.b) Hastane dışında parenteral tedavi olanağı (APAT) Cerrahi işlemler olanağı Yara bakım uzmanlarının olması Sağlık bakım sistemleri sorunu

30 İnfeksiyonun şiddetini, ekstremite iskemisini, metabolik durumu belirle Hastanın tıbbi ve fizyolojik koşullarını belirle Ayağın grafisini çek Eşlik eden durumları belirle Hastaneye yatışı gerekli değil Yarayı debride et Uygun kültür al Yara bakımı uygula Gerekli konsültasyonları düzenle Ampirik Oral antibiyotikle tedavi başla saat sonra yeniden değerlendir Eğer iyileşme yok ise parenteral tedavi düşünülmeli ve hastaneye yatırılarak izlenmelidir

31 Ayağı tehdit etmeyen infeksiyon Oral yolla kullanımı önerilen –Diklosasin –Sefaleksin, Sefadroksil –Klindamisin –Amoksisilin/klavulanat Parenteral öneri Sefazolin antibiyotikler Alternatif tedavi –Levofloksasin, Moksifloksasin Hafif infeksiyonlar Hastane dışında, hekimin yakın izlemi ile ayaktan takip edilebilir.

32 Hastaneye yatışı gerekli Hastayı medikal açıdan stabilize et. Yaranın cerrahi konsültasyonu, debritman vb Uygun örnek alınması (yara ve kan kültürü) Ek radyografik çalışmalar, (CT, MRI, sintigrafi v.b) Ampirik parenteral tedavi Hastayı en azından günlük değerlendir. Şiddetli infeksiyonu veya kritik organ iskemisi var

33 Ekstremiteyi tehdit eden enfeksiyon Tedavi başlangıçta parenteral olmalı Ampisilin/sulbaktam Tikarsilin/klavulanat Piperasilin/tazobaktam Kinolon+ klindamisin Seftazidim+klindamisin Sefotaksim +klindamisin Vankomisin+kinolon+ metronidazol Linezolid Daptomisin Tigesiklin İmipenem Ertapenem

34 Şiddetli infeksiyonlar (Yaşamı tehdit eden) –Piperasilin/tazobaktam ±Glikopeptid –Ampisilin/sulbaktam+aztreonam –Kinolon +klindamisin –İmipenem/silastatin –Glikopeptid (Vankomisin-Teikoplanin) + antipsödomonal sefalosporin ±Metronidazol –Kinolon+Glikopeptid+Metronidazol –Ertapenem –Tigesiklin

35 Prospektif, randomize çalışma Hastaneye yatan orta-şiddetli diabetik ayak infeksiyonlu hastalar 64 hasta (25’i kadın, 39’u erkek) Piperasilin / Tazobaktam, 3 x 4,5 gr IV; İmipenem / Silastatin, 4 x 500 mg IV Tedavi süresi 14–28 gün; osteomyelit varlığında, –debridman sonrasında 15 gün; –enfekte kemiğin total eksizyonu sonrasında 2 – 5 gün tedavi –debridman veya rezeksiyon olası değilse, 6–12 hafta Saltoglu N, et al. Clinical Microbiology &Infection pubmed (2009)Clinical Microbiology &Infection Piperacillin/tazobactam versus imipenem/cilastatin for severe diabetic foot infections: a prospective, randomized clinical trial in a university hospital

36 Etkenler % 40,3’ünde polimikrobiyal üreme –% 42,6’sı gram pozitif bakteri, –% 57,3’ü gram negatif bakteri polimikrobiyal kültür üremelerindeki MRSA için ( glikopeptid) eklendi. Ampütasyon %65 oranında -19’u (% 47,5) parmak, –4’ü (% 10) transmetatarsal, –8’i (% 20) tarsometatarsal (Chopart) ve –9’u (% 22,5) dizaltı ampütasyonu

37 İnfeksiyon iyileşiyorsa Antimikrobiyal rejimi yeniden değerlendir –Dar spektrumlu, az pahalı, daha uygun ilaca geçmeyi düşün Yara bakımını gözden geçir Hastanede yatıyor ise hastayı ayaktan tedaviye hazırla 1-2 haftada hastayı tekrar değerlendir.

38 Tedaviye yanıt zayıfsa Kültür için uygun doku örneği alındı mı? Evet Hayır Aspirasyon, küretaj ya da biyopsi ile örnek al Mevcut antibiyotik tedavi tüm etkenleri kapsıyor mu? EvetHayır Cerrahi debritman, drenaj veya rezeksiyon uygun mu? Patojen olabilecek tüm etkenleri kapsayacak tedaviyi düzenle (MRSA ve dirençli gram negatifler, anaeroblar)

39 Cerrahi değerlendirme Cildin durumu –Krepitasyon ve gaz varlığı –Varsa nekroz ve gangrenin boyutları Derin apse olup olmadığı

40 Cerrahi değerlendirme Kemik ve eklem etkilenmesi (osteomyelit) Ayağın arteriyel beslenmesi

41 Tedaviye yanıt uygun değilse Cerrahi debritman uygun mu ? Hastanın metabolik durumu ve yara bakımını değerlendir Değilse ilave işlem için cerrahla görüş Uygun ise Metabolik durumunu düzelt Yara bakımını yeniden değerlendir Ekstremite ödemini azalt İlave tedavi düşün Hiperbarik oksijen, hemapoetik faktör Uygun değilse uygun Ekstremite perfüzyonunu değerlendir

42 Tedaviye yanıt uygun değilse Evet Hayır Antibiyotik tedaviye devam et Uygun seviyeden amputasyonu düşün Damar cerrahisi ile görüş Anjiyografi gibi ek girişimleri düşün Alt ekstremite revaskülarizasyonu sağla Ekstremite perfüzyonu uygun mu?

43 Cerrahi tedavi –Ayağın tüm dokularının özellikle kalkaneusun etkilediği ağır enfeksiyonda –İskemik gangren varsa –Tekrarlayan debridmanlarla enfeksiyon kontrol altına alınamıyorsa Cerrahi seçenek ayak amputasyonu

44 Antimikrobiyal tedavi süresi ne olmalı? Hafif şiddetli, sadece yumuşak doku infeksiyonunda oral 1-2 hafta tedavi –Yaranın büyüklüğü ve şiddeti ile ilişkili Orta şiddetli infeksiyonda ve şiddetli infeksiyonda en az 2 hafta tedavi –Başlangıçta parenteral Bakteriyemi gelişen hastalarda tedavi süresi en az 2 hafta

45 Kemik veya eklem infeksiyonları Akut osteomyelit tedavisi başlangıçta parenteral olmalı en az 6 hafta Kronik osteomyelitte kür için genellikle infekte kemiğin debridmanı veya rezeksiyon –İnfekte kemiğin tamamı çıkarıldığı durumda ameliyat sonrası 5 gün gibi daha kısa süreli tedavi yeterli olabilir. –İnfekte kemik kalmaya devam ediyorsa (başlangıçta Parenteral) 4-6 hafta tedavi –Cerrahi uygulanmamış veya post -op rezidü ölü kemik (başlangıçta parenteral) 3 ay üzerinde tedavi

46 Osteomyelitli hastada tedavi başarısızsa Başlangıç tanı doğru mu? Nekrotik veya infekte kemik çıkarıldı mı? Seçilen antibiyotik tedavi rejimi neden olan mikroorganizmaları kapsıyor mu? Tedavi yetersizliğinin nedeni mevcut yara problemi mi? Klinik olarak stabil hasta 1 kür antibiyotik tedavisine yanıtsız ise, –tedaviyi kesmek, birkaç gün sonra optimal kültür örnekleri alınması düşünülür

47 Sonuçlar 1 Ayak infeksiyonları diabetik hastalarda ciddi ve sık problem Aerob gram pozitif koklar en önemli patojen Kronik, komplike ve önceden tedavi alanlarda gram negatif basil ve anaeroblar da etken olabilir Antibiyotik tedavi tüm infekte yaralarda gerçekten gereklidir. Ancak uygun yara bakımı ile birlikte yapılmaz ise yetersizdir. –Lipsky BA, Berendt AR. Diabetes Metab Res Rev 200; 16 (suppl 1): S446.

48 Antibiyotik tedavi başlangıçta ampiriktir. –Sonra kültür ve duyarlılık sonucu ve hastanın tedaviye yanıtı bazında değerlendirilir Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyonlu hastaların yarısında sistemik bulgular görülmez! İnfekte olmayan ülserlerde antibiyotik tedaviden kaçın!!! Sonuçlar 2

49 Sonuçlar 3 Hafif infeksiyonlu olgularda oral ajanlarla tedavi verilebilir Tedavi şiddetli infeksiyonu olan hastalarda geniş spektrumlu düşünülmeli Şiddetli infeksiyonu olanlarda tedaviye parenteral yol ile başlanmalı Antibiyotik tedavi süresi yara iyileşene kadar değil, infeksiyon bulguları sona erene kadardır,

50 Sonuçlar 4 Spesifik ajanın seçimi –Olası etken –klinik çalışmaların sonuçları, –infeksiyonun şiddeti, –kültür sonuçları dikkate alınarak yapılmalı Önceki antibiyotik tedavi ve lokal duyarlılık verileri özellikle MRSA ve diğer dirençli bakteriler için prevalans göz önüne alınmalıdır

51 Diabetik ayak infeksiyonu yönetimi Diabetik ayak infeksiyonları –lokal (ayak için) ve sistemik (metabolik) açıdan destek ve koordine bir yaklaşım gerektirir. Multidisipliner ayak bakım birimi olmalıdır. –İnfeksiyon ilişkili morbidite insidansı azalır. –Hastanede kalış süresi azalır. –Büyük ekstremite amputasyonları azalır.

52 Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Diyabetik Ayak Kurulu Plastik Cerrahi AD –Prof. Dr. Muzaffer Altındaş –Prof. Dr. Yağmur Aydın Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD –Prof. Dr. Neşe Saltoğlu –Uz. Dr Mücahit Yemişen –Dr. Esra Yerlikaya Ortopedi AD –Doç. Dr. Tahir Öğüt Damar Cerrahisi AD –Prof. Dr. Hasan Tüzün –Prof. Dr. Kürşat Bozkurt Endokrin BD –Prof. Dr. Hasan İlkova –Prof. Dr. Mücahhit Özyazar –Prof. Dr. Zeynep Oşar –Prof. Dr. Taner Damcı –Uzm. Dr. Özlem Çelik –Uzm. Dr. Mutlu Niyazoğlu Diabetik Ayak Kurulu Hemşireleri Uzm. Hemş. Şerife Erdost Uzm. Hemş. Canan Erkan Uzm. Hemş. Emine Kır Hemş. Hatice Öztürk Hemş. Esengül Fidan Hemş. Şerife İnan Diabetik Ayak Sekreteri Derya Bekar

53 Kaynaklar Lipsky BA, et al. Diabetes Metab. Res and Rev 2004; 20 (suppl 1): S56-S64. Lipsky BA. Diabetes Metab Res Rev 2004; 20 (suppl 1): S68-S77. Watkins PJ. BMJ 2003; 326: Edmonds ME. Diabetes Metab Res Rev 2004; 20 (suppl 1): S9-S12. Edmond M, Foster A. Am J Surgery 2004; 187: 25S-28S. Lipsk Ba. Clin Infect Dis 1997; 25: Lipsky BA, et al. Clin Infect Dis : https:// Lipsky BA, Berendt AR. Diabet Metab res Rev 2000; 16 (suppl 1): S42-S46. Lipsky BA, et al. Clin Infect Dis 2004; 39: (IDSA guidelines) Frykberg RG. Am J Surgery 2003; 186/5A: 44s-54S. Wraight PR, et al. Diabet Med 2005; 22:


"Diabetik Ayak İnfeksiyonlarında Antimikrobiyal Tedavi Yaklaşımı Prof Dr Neşe Saltoğlu İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları