Her Uyku Apne Hastasını Tedavi Etmeli miyiz ?

... konulu sunumlar: "Her Uyku Apne Hastasını Tedavi Etmeli miyiz ?"— Sunum transkripti:

1 Her Uyku Apne Hastasını Tedavi Etmeli miyiz ?
Prof.Dr.Sadık ARDIÇ Kafkas Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD

2 AASM / ICSD-3 Uyku bozuklukları altı ana grubta sınıflandı: İnsomni
Uykuya Bağlı Solunum Bozuklukları Hipersomnolensin Santral Bozuklukları Sirkadyen Ritm Uyku-Uyanıklık Bozuklukları Parasomniler Uykuya Bağlı Hareket Bozuklukları

3 Uykuya Bağlı Solunumsal Bozukluklar AASM / ICSD-3
Obstruktif uyku apne bozuklukları Santral uyku apne sendromları Uykuya Bağlı Hipoventilasyon bozukluklları Uykuya Bağlı Hipoksemik bozuklukllar İzole semptomlar ve normal varyantlar.

4 Uykuya Bağlı Hipoventilasyon Bozuklukları (AASM / ICSD-3)
Obesite hipoventilasyon sendromu Konjenital santral alveolar hipoventilasyon Geç santral alveolar hipoventilasyon(hipotalamik bozuklukla birlikte) Uykuya Bağlı Hipoventilasyon (ilaçve madde kullanımına bağlı). Uykuya Bağlı Hipoventilasyon (Tıbbı bozukluğa bağlı).

5 OUAS Tedavisinde CPAP Endikasyon Kriterleri
RDI:5-15 Gündüz uykululuk, Bilişsel etkilenme, Duygudurum bozuklukları, Uykusuzluk, Hipertansiyon, İskemik kalp hastalığı, İnme gibi belgelenmiş kalp-damar hastalıkları eşlik ediyorsa RDI: 15 ve ↑ Şikayetlerinden bağımsız olarak AASM 2005

6 OUAS da Tedavi Seçenekleri
Genel Önlemler Obesite Tedavisi Diyet Önerileri Bariatrik Cerrahi Medikal Tedavi NIMV Cerrahi Tedavi Ağız İçi Cihaz İlaç Tedavisi Eşlik eden Sorunların Tedavisi Üst Solunum Sistemi Rehabilatasyonu

7

8 İntermitan Hipoksi ve Hipoksi/Reoksijenasyon
Obstrüktif Uyku Apne Sendromunun oksidatif stres hastalığı olduğu gösterildi (Lavie et al. 2003, 2004, 2009).

9 Intermitant Hipoksi ROS
Ksantine Oksidaz Mitokondriyal Disfonksiyon Homosistein ROS VEGF Endotelin-1 Eritropoetin HSP70 Glikolitik enzimler Transkripsiyon Faktörleri Aktivasyonu HIF- I Lenfosit Aktivasyonu Monosit Aktivasyonu Endotel Hücresi Aktivasyonu Adezyon Moleküli Expression Monosit,Lenfosit / Endotel Adezyonu Endotel Fonksiyon Bozukluğu Lipoprotein oksidasyon Sleep Med Rev 2003 7:35-51 Damar Hastalığı

10 İntermitan Hipoksi ve Hipoksi/Reoksijenasyon
OUAS da gözlenen üst solunum yolu kası bozukluğu serbest oksijen radikallerine bağlı olabileceği bildirilmiştir. ROS un aracılık ettiği iskelet kası fonksiyon bozulması iyi tanımlanmış (Anzueto et al. 1994, Supinski 1998, Dunleavy et al. 2008).

11 İntermitan Hipoksi ve Hipoksi/Reoksijenasyon
Farinks dilatatör kaslarının mekanik gücü , solunum hemostazı ve farinjeal hava yolu stabilitesi için kritik belirleyicidir.

12 İntermitan Hipoksi ve Hipoksi/Reoksijenasyon
IH ve HR her ikisi de sternohyoid kas gücünü baskılar. Kas gücünün IH ve HR yi izleyerek azalması birçok mekanizmaya bağlıdır. Serbest radikallerin aracılık ettiği iskelet kaslarının güç kaybında, düzenleyici proteinlerin oksidatif modifikasyonu sorumludur. [(Düzenleyici proteinler; sarcolemmal potassium channels (Sen et al. 1995, Dudley et al. 2006), sarcoplasmic reticulum calcium release (RYR) and reuptake (SERCA) channels (Donoso et al. 2011), troponin (Putkey et al. 1993), tropomyosin (Williams and Swenson 1982), actin (Hinshaw et al. 1991) myosin light (Sweeney et al. 1993) and heavy chains (Brooke and Kaiser 1970, Ajtai and Burghardt 1989)].

13 İntermitan Hipoksi ve Hipoksi/Reoksijenasyon
Hücresel redoks dengesi dinamik bir olaydır. Aşırı hücresel kapasiteye bağlı serbest radikaller oluştuğunda, oksidatif strese bağlı hücresel fonksiyon kaybı oluşur.

14 İntermittent Hipoksi/Reoksijenasyon
Bu hipoksi/reoksijenasyonun sıklığının mi ? yoksa desaturasyonun derecesinin mi ? bu yan etkilere neden olduğunu bilmemekteyiz. Ancak kronik intermitan hipoksiye cevapta, tanımlanmış bireysel genetik farklılıkların etkili olabileceği bildirilmiştir.

15 Tekrarlayan Hipoksi/Reoksijenasyon
OUAS tek başına aterosiklerozisi oluşturamayabilir, ancak kolaylaştırıcı etkisi vardır. Bundan dolayı, çoklu faktör modelinde, OUAS bir faktördür. Bununla birlikte nazal CPAP kullanımıyla olayın geri dönüşlü olduğu bilinmektedir.

16 İntermittent Hipoksi/Reoksijenasyon
C57BL/6 tipi erkek farelerle yapılan çalışmada ilginç olarak bunların ateroskleroza göreli olarak dayanıklı olduğu gözlenmiş. Bu farelerin dişilerinin atreroskleroza çok duyarlı olduğu görülmüş. Savransky V, Nanayakkara A, Li J, et al: Chronic intermittent hypoxia induces atherosclerosis. Am J Respir Crit Care Med 175: , 2007 Paigen B, Morrow A, Holmes PA, et al: Quantitative assessment of atherosclerotic lesions in mice. Atherosclerosis 68: , 1987

17 C57BL/6 male mice. Çeşitli çalışmalardan aorta kesisi
(A) kontrol grubu, normal, (B) hayvanlar 12 hafta boyunca 12 saat/gün intermitant hipoksiye maruz bırakılmış. (C) Fareler 12 hafta yüksek yağlı diyet almışlar. (D) Fareler 12 hafta yüksek yağlı diyet ve 12 hafta boyunca 12 saat/gün intermitant hipoksiye maruz bırakılmış. Sadece bu grupta aterosikleroz gelişmiş. Savransky et al. Am J Respir Crit Care Med 175: , 2007

18 İntermittent Hipoksi/Reoksijenasyon
Fletcher ve arkadaşlarının tekrarlayan hipoksi /reoksijenasyon peryodlarının ratlarda hipertansiyon geliştiğini göstermesi, bir çok çalışmaya rehberlik etmiştir. Fletcher EC, et al: Repetitive, episodic hypoxia causes diurnal elevation of blood pressure in rats. Hypertension 19: , 1992

19 OUAS Hipertansiyona Neden Olur mu?
Köpeklerde yapılan çalışmada, uyku sırasında üst solunum yolunda tekrarlanan gerçek tıkayıcı olaylar bir hafta boyunca uygulandığında, uyanıklık sırasında tansiyonun yükseldiği gösterilmiştir. Brooks D, Horner RL, Kozar LF, et al: Obstructive sleep apnea as a cause of systemic hypertension. Evidence from a canine model. J Clin Invest 99: , 1997

20 OUAS, Hipertansiyon İlişkisi
Plasebo konturollü NIMV tedavisi (Sham CPAP, minimal basınçlı CPAP) çalışmalarında kan basıncında düşme gözlenmiştir. Pepperell JC, et al. Lancet 359: , 2002, Becker HF,et al. Circulation 107:68-73, 2003, Norman D, et al. Hypertension 47: , 2006, Bazzano LA, et al.Hypertension 50: , 2007. Aynı zamanda tedavi sonucunda etkilenmeyen hipertansiyon varlığı bildirildi. Campos-Rodriguez F,et al: Chest 129: , 2006

21 Overlap Sendromu, Hipoksi-Aterosikleroz
Hipoksi aterosiklerozda önemli rol oynar Anjiogenezi sitimule eder; Adaptif hipoksi responsif transkripsiyon faktörü, Hipoksi İnducible Faktör-1(HIF-1) aracılığı ile yapar. Metabolik ihtiyaç artar ve hipoksiyi artırarak neden olur. Sluimer JC, Daemen MJ. Novel concepts in atherogenesis: angiogenesis and hypoxia in atherosclerosis. J Pathol 2009;218:7–29.

22 Overlap Sendromu ve Sistemik İnflamasyon
Hiperkapni ve hiperkapnik asidoz antiinflamatuar etki gösterir; Proinflamatuvar inhibisyonu NF-kB de yapar, TNF-α düzeyini azaltır, Pro ve antiinflamatuar sitokin salınımını baskılar. Bu bulgular inflamatuvar yanıtta hipoksi ve hiperkapninin etkileşiminin kompleks olduğunu göstermektedir. Takeshita K, et all. Am J Respir Cell Mol Biol 2003;29:124–132. Laffey JG, et all AJRCCM. 2000;162:2287–2294. Kimura D, et all.Crit Care Med 2008;36:2823–2827.

23 Overlap Sendromu, Hipoksi-Aterosikleroz
Kronik intermitan hipoksi ve yüksek yağlı diyet aterosiklerozu kolaylaştırır. Oysa sadece devamlı hipoksi ve yüksek yağlı diyet aterosiklerozu etkilemez. Bu bulgular, Overlap Sendromundaki intermitan hipoksi-reperfüzyon, KOAH ve OUAS daki aterosiklerozu açıklayabilir. Savransky V, et all.Chronic intermittent hypoxia induces atherosclerosis.Am J Respir Crit Care Med 2007;175:1290–1297.

24 Biyologik Yolaklar Artmış Sempatik Aktivite, OUAS ye bağlı kardiyovaskuler hastalıklar için faktörlerden sadece bir tanesidir. OUAS da tekrarlayan iskemi-reperfüzyon ataklarının her reoksijenasyon evresinde serbest oksijen radikalleri oluşur ve bir dizi sistemik inflamatuvar olayın başlamasına neden olur.

25 OUAS da İnflamasyon OUAS da sistemik inflamasyon vardır.
İnflamatuar etki, aterosikleroz ve kardiyovaskuler hastalık gelişmesinde belirgindir.

26 OUAS da Sistemik İnflamasyon Belirteçleri
İnflamatuar yolaklar aracılığı ile, yaşamı tehdit eden ikincil klinik durumların oluşması söz konusudur. CRP, IL-6 NF-kB, TNF-α IL-8 dir. Oksidatif Stress (SOR) Dolaşımdaki Inflamatuar Hücreler(Lökosit, lenf. ve monositler)

27 Kardiyovaskuler Hastalık
OUAS İntermitan Hipoksi Uyku bölünmesi Oksidatif Stres Sistemik İnflamasyon Metabolik Regülasyon Bozulması İnsulin direnci Dislipidemi Sempatik Aktivasyon Endoteliyal fonksiyon kaybı Kardiyovaskuler Hastalık Hipertansiyon(PAH ve Sistemik) Koroner Arter Hastalığı, Kardiyak Aritmi Serebrovaskuler Hastalık Walter T. McNicholas.AJRCCM,2009;180:

28 KOAH OUAS Uykunun Direk Etkisi Uyku kalitesinin bozulması
OAH Gelişimini Kolaylaştıran Faktörler Sırtüstü yatmaya bağlı boyunda periferik ödem Sigara içimi İlaç tedavisi(Kortikosteroid) Uykunun Direk Etkisi Uyku kalitesinin bozulması Oksijen desaturasyonu KOAH OUAS OAH ye Karşı Koruyucu Fakt. Düşük BMI, Bozulmuş REM uykusu İlaç tedavisi(Teofilin) Walter T. McNicholas.AJRCCM.2009;180:

29 Hipoksi KOAH OUAS CRP, IL-6 Endotel Fonksiyon Kaybı Aterosiklik Plak
Sigara içmek Adipose Doku Hipoksi Adipose Doku Sigara içmek CRP, IL-6 Oksidatif Stress TNF-α IL-8 Endotel Fonksiyon Kaybı Kardiyovaskuler Hastalık Aterosiklik Plak Walter T. McNicholas.AJRCCM,2009;180:

30 Arnardottir ES; Mackiewicz M; Gislason T; Teff KL; Pack AI
Arnardottir ES; Mackiewicz M; Gislason T; Teff KL; Pack AI. SLEEP 2009;32(4):447-70

31 Arnardottir ES;Mackiewicz M; GislasonT,Teff KL, Pack AI.
SLEEP 2009;32(4):447-70

32 OUAS da, Beyinde Yapısal Değişiklikler
OUAS da, hastalık özellikle beyaz cevheri etkiler. Limbik sistem, pons, frontal, temporal and pariyetal korteks ve serebellum etkilenir. Macey et al.Brain Structure in OSA— Sleep, 2008;31(7):

33 OUAS da, Beyinde Yapısal Değişiklikler
OUAS da, nörobehavioral ve psikolojik yetmezlik nöral liflerin parçalanması. Hipoksi, oksidatif stres, kronik inflamasyon, küçük damar hastalığı ve lokal iskemi bu yapısal değişiklikte rol oynar. Macey et al.Brain Structure in OSA— Sleep, 2008;31(7):

34 OUAS da, Beyinde Yapısal Değişiklikler
Bu patolojiler konvansiyenel tedavi yöntemleriyle iyileşmez ve kalıcı değişikliktir. Bundan dolayı OUAS da tedavi seçenekleri, koruyucu tedavi seçeneklerini içermek zorunluluğu taşır. Macey et al.Brain Structure in OSA— Sleep, 2008;31(7):

35 OUAS, Bilişsel Fonksiyonlar ve Beyin
Yaşlı OUAS lı hastalarda, bilişsel yetmezlik çok erken evrede gözlenir. Genç ağır OUAS lı hastalarda, bilişsel yetmezliği kompanse eder, bunlardan dolayı bilişsel yetmezlik oluşmaz. Alchanatis et al., 2008

36 OUAS, Bilişsel Fonksiyonlar ve Beyin
OUAS sendromlu hastalarda beyinde gri cevherde önemli bir miktarda kayıp vardır. Frontal ,temporo–parieto–occipital korteks, talamus, basal gangliyonlar ve serebellar bölge. K. Yaouhi et al.Cognitive and brain imaging study of OSA patients.J. Sleep Res. 2009;18, 36–48

37 OUAS, Bilişsel Fonksiyonlar ve Beyin
Hipometabolizma gri cevher dansite değişikliklerini sınırlandırır. Bu belirtiler prefrontal korteks, precuneus, parieto–occipital korteks ve cingulate gyrus (mid and posterior regions) da görülür. K. Yaouhi et al.Cognitive and brain imaging study of OSA patients. J. Sleep Res. 2009;18, 36–48

38 (a) Regional gray matter loss in OSAS patients
(a) Regional gray matter loss in OSAS patients. (b) Task-related activation in OSAS patients. 1 = left anterior cingulate cortex, 2 = posterior lateral parietal cortex, 3 = inferior temporal gyrus, 4 = parahippocampal gyrus, 5 = right quadrangular lobule, 6 = left hippocam-6 = left hippocam-pus, 7 = dorsolateral prefrontal cortex, 8 = inferior/middle frontal, 9 = thalamus, 10 = cingulate gyrus, 11 = cerebellum. *BOLD Blood oxygen level dependent Desseilles et al. Functional Brain Imaging in Sleep Disorders.Sleep 2008;31(6):

39 Uyku ve Serebral Kan Akımı
Uykuya Bağlı Solunumsal Hastalığında(UBSH) bilinen risk faktörleriyle birlikte bağımsız inme riski çok ciddi oranda artmaktadır. Mohsenin V. Stroke and Sleep Apnea, Stroke 2001;32;

40 İnme, Transiyet Iskemik Atak ve OUAS
OUAS da, inme gelişmesinde, serebral hipoperfüzyon ve hiperkoagulabilitenin birlikte varlığı, muhtemelen esas patofizyolojik mekanizmadır. Bu inme riskinin artmasında, altta yatan mekanizmalar; serebral kan akımındaki azalma, serebral değişmiş otoregulasyon, artmış trombosit agregasyonu ve plazma fibrinojen düzeylerini kapsar. Mohsenin V. Stroke and Sleep Apnea, Stroke 2001;32;

41 Valham F.et all.Circulation 2008;118;955-960;

42 OUAS, İnme Riski ya da Ölüm
OUAS belirgin ölçüde inme riskini ve herhangi bir nedenden ölüm riskini artırır. Diğer bağımsız risk faktörlerinden hipertansiyonda artış vardır. Yaggi H.K et all. N Engl J Med 2005;353:

43 OUAS ve İnme UBSH varsa, inme atağından sonra ölüm için kötü prognostik faktördür. Parra O. ,Eur Respir J 2004; 24: 267–272. İnme, OUAS lı koroner arter hastalığı olan bir hasta için önemli bir risk faktörüdür. Valham F et all.Circulation 2008;118; ; CSA ve inme birlikteliği sıktır. Bu hipokapni ve sol ventrikül sistemik fonksiyon yetmezliği ile ilişkilidir. Nopmaneejumruslers, Kaneko, Hajek, et al.: Cheyne-Stokes Respiration in Stroke.Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:1048–1052

44 Uykuya Bağlı Solunum Hastalığı(UBSH) ve İnme
Ağır UBSH, iskemik inme ve transiyet iskemik atak sıklığını artırır. İskemik inmeden sonra, bu UBSH nın sonucunu etkiler. Rola R.Sleep related breathing disorders in patients with ischemic stroke and transient ischemic attacks: respiratory and clinical correlations. J Physiol Pharmacol Nov;58 Suppl 5(Pt 2):

45 OUAS ve İnme OUAS AHI>15, CUAS AHI>15 ,tüm hastalar 10 yıl izlenmiş. İzlemde hiçbir hasta takipten çıkmamış. Ölüm birincil sonuçmuş (132 hastanın 116 izlem sırasında ölmüş.) OUAS ve inmenin birlikte olduğu olgularda erken ölüm riski çok yüksektir. Santral uyku apnede erken ölüm riski gözlenmemiş. Sahlin C .et all. OSA is a risk factor for death in patients with stroke; Arch Intern Med.2008;168(3):

46 OUAS da Göz Komplikasyonları
Glakom, Nonarteritik anteriyor iskemik optik nöropati, Görme alanı defektleri, Papilödem, Satral seroz koriyoretinopati, Düşük gözkapağı sendromu. Dhillon et all. Sleep-disordered breathing and effects on ocular health.Can J Ophthalmol. 2007;42:238-43, Nieto Enriquez J. et all.[Ocular disease in sleep apnea syndrome] Med Clin (Barc) Oct 24;133(15):594-8. Gelir E, Budak MT, Ardıc S. The Relationship between CPAP Usage and Corneal Thickness.PLoS One.2014;9(1): e87274.doi: Acar M, Firat H, Acar U, Ardic S. Ocular surface assessment in patients with obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome. Sleep Breath ;17(2):583-8.

47 A. All cardiovascular disease. B. Coronary artery disease
A. All cardiovascular disease. B.Coronary artery disease. Am J Respir Crit Care Med. 2001; 163:19-25.

48 C. Heart failure. D. Stroke. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:19-25.

49 Sistemik Arteriyal hipertansiyon saptanan olguların tedavi sonrası dağılımını gösteren grafik. İlaç kullanımı azalan(better) beyaz kolonda, ilaç kullanımı aynı (stable)gri kolonda ve ilaç kullanımı artan (worse)siyah kolonda gözlenmekte. P. Bottini et al. Respiratory Medicine (2012) 106,

50 Sistemik Arteriyal hipertansiyon saptanan olguların tedavi sonrası dağılımını gösteren grafik normotansif(beyaz kolon) ve hipertansiyon (siyah kolon) gözlenmekte. P. Bottini et al. Respiratory Medicine (2012) 106,

51 Yaş ve BKİ benzeyenOUAS sız ve OUAS lı erkek bireylerde gözlenen bulgular.
Marin et al.Am J Respir Crit Care Med. 2006;173:7-15.

52 İzlandaUykuApne Kohort Çalışması
İzlandaUykuApne Kohort Çalışması OUAS hastasında saptanan eşlik eden hastalık oranlarının dağılımı. OUAS tanılı olguların % 41 de eşlik eden hastalık saptanmamış.

53 OSAS nun Klinik Sonuçları
Tekrarlayan Arousal Asfiksi Hipoksi Hiperkapni Asidoz GAUH Kognitif Disfonksiyon Otonom Sinir Aktivasyonu Rekürren Uyku Bölünmesi Hipotalomo-Hipofizer Testikuler Fonk. Kaybı Bradikardi Kardiyak İskemi Eritropoez Aterogenez Sist.Vazo Konstrüksiyon Pulm.Vazo Konstrüksiyon Azalmış Libido Polisitemi Vaskuler Hastalık Sistemik Hipertansiyon Pulmoner Hipertansiyon Kardiyak Aritmi Ani ölüm

54 PAP Tedavisi

55

56

57 OUAS da Histogram (Pre and Post CPAP) OUAS, CPAP öncesi Histogram
Uyku parçalanması OUAS, CPAP öncesi Histogram OUAS, CPAP sonrası Histogram

58 Sabrınız İçin Teşekkürler
Soru: Her Uyku Apne Hastasını Tedavi Etmeli miyiz ? Yanıt: A. Evet B. Hayır Sabrınız İçin Teşekkürler

59