Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

OLGU SUNUMU İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi, Psikiyatri Güz Okulu-VIII 25.08.2007, Malatya Dr.Berna Karakoç İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "OLGU SUNUMU İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi, Psikiyatri Güz Okulu-VIII 25.08.2007, Malatya Dr.Berna Karakoç İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi."— Sunum transkripti:

1 OLGU SUNUMU İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi, Psikiyatri Güz Okulu-VIII , Malatya Dr.Berna Karakoç İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Psikiyatri kliniği

2 M,Ç 32 y, kadın İzmir doğumlu Lise mezunu İşsiz Bekar Babası ve kardeşleriyle İzmir’de,kendilerine ait bir evde oturuyorlar

3 Yakınmaları “ Çok aşırı titizlik var.’’ Sürekli temizlik yapıyorum.Kirli bir şeyi temizlerken, görsem de görmesem de yani çoğu zaman tahmin yoluyla etrafındaki nesnelere değmiştir,yıkarken suyu sıçramıştır,üzerindeki tozları gelmiştir (nefes yoluyla bile) düşüncesiyle oraları da temizliyorum.Böyle sürüp gidiyor ve temizliği bitiremiyorum. Bu çoğu zaman günün 24 saatini bile alıyor. Beynimde düşündüğüm en ufak kiri ya da mikroplu bir şeyi,ellerimi dahi çamaşır suyu ile temizliyorum.Yıkanırken çoğu zaman çamaşır suyu kullanıyorum. Kitapları bile yıkıyorum. Temizlemeyi bitiremediğim zaman orayı deterjanlı bırakıyorum. Titizlikten kurtulamıyorum.Temizliği yaparken stres yaşıyorum ve çok bunalıyorum. Temizliği bir an olsun yapmasam dayanamıyorum ve yapmadığım için beynimde kirli ve mikroplu alan daha da büyüyor. Kendimi ne kadar zorlasam da titizlikten vazgeçemiyorum

4 ‘ ’Çok aşırı düzenlilik var.’’  Dağınık olsa da olmasa da, bir şeyleri sürekli düzenlemeye çalışıyorum.

5 ‘’ Bir şeye şu kadar kere dokunmazsam beynimden geçen kötü düşüncenin gerçekleşeceği düşüncesi var.’’ Bunu yapmamaya, yani aklımdan geçen kötü düşüncenin gerçekleşmemesi için aklıma gelen sayı kadar herhangi bir yere dokunmamak konusunda kendime engel olamıyorum. Yapmazsam ve aklıma gelen o kötü düşünce de tesadüf olarak gerçekleşse bile, sanki o kötü düşünceyi ben düşündüğüm için ve aklıma gelen sayı kadar beynimin belirlediği yere dokunmadığım için gerçekleşti diye kabullenip pişmanlık duygusunu yaşıyorum ve bundan hep kendimi suçluyorum.

6 ‘’ Bir nokta sürekli uçuyor,her şeyin içinden geçebiliyor.İçinden geçtiği yerlerde beynimden geçen kötü düşünceler gerçekleşecekmiş gibi geliyor.’’ Bu nokta günün 24 saati sürekli uçuyor ve istek dışı hareket ediyor. O beynimden geçen kötü düşüncenin gerçekleşmemesi için beynimle o noktayı geriye doğru çekmeye çalışıyorum. Eğer geriye doğru çekmeye çalışmazsam, o kötü düşünce de gerçekleşirse bundan kendimi sorumlu tutup hep kendimi suçluyorum. Beynimi başka şeylerle ilgilenmeye zorlasam da kendiliğinden istek dışı uçuyor ve her şeyin içinden geçiyor. Ben o noktayı gözlerimle görmüyorum,beynimde canlandırıyorum. Bu bana çok sıkıntı veriyor ama kendime engel olamıyorum.

7 “ Dua ederken aklıma kötü bir şey gelirse gerçekleşir düşüncesi var. “

8 “ Gördüğüm,duyduğum, okuduğum kötü şeyleri benim başıma geliyormuşçasına hayal etmekten kendimi alamıyorum. “

9 “ 4’ün katlarını yapma takıntım var.”

10 ‘’Bir insanın söylediklerini sonuna kadar dinleyemiyorum.’’ Ne kadar çaba harcasam da kendimi veremiyorum. Bazen kendimi çok zorladığım zaman konuşmaları sadece kesik kesik, yani bir iki kelimesini dinleyebiliyorum ama sonuçta bu konuşmadan bir anlam çıkartamıyorum. Uzun ya da kısa konuşmaları dinleyebilmem için biri beni zorladığı zaman sıkıntı,sinir oluyor ve uzun süre geçmiyor.

11 ‘’Okuduğum,dinlediğimi,söyleneni anlayamıyorum,aşırı unutkanlık var,konsantre olamıyorum’’ Öğrendiğim bir şeyi,çok basit bir şey bile olsa,kendimi çok fazla zorlasam da, aklımda tutamıyorum ve çok kısa bir süre içinde unutuyorum. Her konuda çok aşırı unutkanlık oluyor,az önce söylediklerimi ve yaptıklarımı,kendimi zorlasam da hatırlayamıyorum.. Kendimi zorlayıp da ne kadar çaba harcasam da kendimi hiçbir konuya veremiyorum Unutkanlık her geçen gün daha fazla artıyor. Bu yüzden kendime hiçbir konuda güvenemiyorum.her zaman düşünmeden hareket ediyorum.

12 ‘’ Aynı şekilde bir saniye önce yaptığım bir şeyi yapıp yapmadığıma emin olamıyorum. Defalarca kontrol ediyorum. ‘’ örneğin kapıyı kapatıp kapatmadığıma,ışığı söndürüp söndürmediğime emin olamıyorum,tekrar tekrar bakıyorum ama yine emin olamıyorum

13 Becerilerim yok, ya da yok denecek kadar çok az Genellikle her şeyi, ya da hızlı yapmam gereken bir şeyi çok yavaş yapıyorum.Başkalarına göre elim çok ağır, işleri yetiştirmekte zorlanıyorum. Başladığım bir şeyi sonuna kadar bitiremiyorum Çok aşırı kararsızlık var,doğru karar veremiyorum,karar verdiğim şeyler ise hep yanlış çıkıyor. Yanlış seçimler yapıyorum. Aşırı karamsarım,genellikle bir konu üzerinde hep kötü yanlarını düşünüyorum

14 Dış görünüşümü ve karakterimi beğenmiyorum Aşırı inatçıyım, gereksiz veya yanlış konularda inat ediyorum Her şeyi beynimde çok abartıyorum Sanki hastalık derecesinde dürüstlük var, dürüstlük olmadığı yerlerde çok önemsiz bir konu bile olsa rahatsızlık veriyor. Çabuk sinirlenen ve önemsiz konularda sinirlenen bir yapım var.

15 ÖYKÜ Hastanın mutsuzluk ve hayattan zevk alamama yakınmaları, ilk olarak 1990’de annesinin ölümü sonrasında, aile içi huzursuzlukların ve çatışmaların ortaya çıkmasıyla başlamış.

16 Babanın her zaman ‘’ilerde bana kim bakacak’’ şeklinde bir kaygısı varmış ve sürekli çocuklarına “ ilerde büyüyecek,çalışıp eve para getireceksiniz, ev yapacağız “dermiş. ‘’ Büyükler evlenip gidecek bana en küçükler bakacak’’ diye düşünür, hayırlı hayırsız şeklinde kıyaslayıp, kardeşler arasında ayrım yaparmış. Bu ayrımcılıklar anneleri sağ iken de olmakla beraber çok belirgin değilmiş ve genel olarak huzurlu bir aile yaşantıları varmış.

17 Anne ölünce, babanın bana kim bakacak kaygılarının da artmasıyla bu ayırımcılık belirginleşmiş. ‘’Çalışıp bana para getirenin bu evde hakkı olur,diğerlerinin olamaz, bana biri baksın diğerleri gitsin,başının çaresine baksın. ‘’ demeye başlamış

18 ‘’ Annem ölmeden önce ve ölümünden sonra ilk birkaç yıl, babamın en sevdiği çocuktum, ilişkimiz çok iyi idi.’’ 90’da,annesi öldüğünde, 16 yaşında olan ve liseye devam eden hasta, 93’te liseyi bitirdikten sonra bir yandan ambalaj ve tekstil işinde çalışırken,bir yandan da resim çizmeye,resim konusunda çevre oluşturmaya ve resimlerini satmaya başlamış.GSF resim bölümüne girmeyi planlıyormuş ve bu arada kazandığı tüm parayı babasına veriyormuş.

19 Aralarının hiçbir zaman iyi olmadığını,ablasının kendisini hiç sevmediğini belirten hastanın, ablası da da o dönemler bu kötü muameleden payını alıyormuş,olgu, ablasının ağlayıp kafasını duvarlara vurduğu dönemler olduğunu ve ablaya gizli gizli yemek taşıdığı dönemleri hatırlıyor. ’’ayrımcılığı nedeniyle babamdan soğudum ve küstüm.’’ Bu ayrımcılık,kıyaslandıkları için kardeşlere yapılan kötü muamele nedeniyle E. ve olgu da diğer kardeşleri gibi davranmaya başlamışlar,olgu parayı teslim etmemeye E. ise çalışmamaya başlamış. “ Gözümün önünde olan ayrımcılık ve kötü muameleye dayanamayıp kendimi kötüledim,kötü muamele bana yönelsin diye ‘’ Sonra baba ile araları açılmış

20 Hastanın ablası o dönemlerde 30 yaşlarında imiş ve evlenmemiş; kendisinin senelerdir evin geçimine katkıda bulunduğunu, diğer çocukların hazır yiyici olduğunu, bu nedenle evde hakkı olanın kendisi olduğunu,babasına da kendisinin bakabileceğini söylemiş ve ‘’ablanın babayı parmağında oynattığı bir dönem’’ başlamış. Hasta bu dönemdeki aile içi dinamiklerdeki değişimi yorumlarken şunları söylüyor: ‘’Sanırım, aile içindeki bağları birleştiren kişi annemdi. Babam annemin sözünün dışına çıkmazdı,ne derse yapardı. ‘’

21 Bu dönemden sonra ablanın da kışkırtmasıyla evde ‘’ne kadar ekmek,o kadar köfte ‘’yaklaşımı ve kardeşler arasında belirgin ayrımcılığın yapıldığı,otorite sağlamak için temel yaşam ihtiyaçlarının dahi baskı aracı olarak kullanıldığı dönem başlamış. Evin imkanları: yemek,barınmak,temizlik,aydınlatma,ısınma,odaların kullanımı,su,tv...her şey evde babanın ve ablanın otorite kurmasında, kademe kademe,baskı aracı olarak kullanılmaya başlanmış..

22 ‘’ çünkü ben kapalı mutfakta yemek yemem ‘’ Hasta kendilerine yapılan muameleye karşı direniyor,tartışıyor, tavır alıyormuş ( örneğin mutfakta yapılan muameleye maruz kalmamak için onlarla yememeye, kendi odasında, kendi parasıyla aldıklarını yemeye başlamış. )

23 95’te babası ve ablası,hastaya, tanıdıklardan biriyle evlendirmek için’’ya evlen ya da evi terk et ‘’ şeklinde baskı yapmaya başlamışlar, Hasta evlenmemek ve GSF’ ye gitmek konusunda direnince, baştan beri tüm kardeşlere uygulanan baskı ve kısıtlamalardan farklı olarak, hastaya özel muamele yapılmaya başlanmış (-basamak basamak- odanda yemek yiyemezsin-çamaşır asamazsın…. v.s.) daha sonra da, 5-6 ay boyunca oda ve koridordan oluşan bir alana kilitlemişler. ( 1997 ) ‘’ tv yok,resim yok,kitap yok..bomboş oda,diğer odalarda kilitli ‘’

24 Aynı yıl,ilaç içmek suretiyle impulsif doğada bir suicid girişimi olmuş ve hastanemizden Faverin tedavisi başlanmış ancak kullanmamış. Hastanın odaya kapatılmasına sadece E. karşı çıkmış,diğerleri karşı çıkmamışlar ve o günden sonra hastadan yana taraf tuttuğu,baba ile ablanın otoritesine karşı geldiği için E’ye de ‘’özel muamele ‘’ uygulanmaya başlamış. Hastaya göre,ablanın ve babanın otoritesine karşı gelmesi,tavır alması ve kardeşlerin de zaman zaman ona uyması nedeniyle, bu dönemden sonra hasta, baba tarafından aileyi bölen kişi olarak görülmüş ve yolunda gitmeyen her şey kendisine fatura edilmiş

25 Çocukluğundan beri zaman zaman -özellikle M.’nin- babalarından dayak yediklerini belirten hasta, E’yi dövdükleri ve onu da eve kapatmak istedikleri bir gün araya girip,müdahale etmiş,polis çağırmış. Polis : “ biz aile meselesine karışmayız.” diyince, ailesine evi terk edeceğini söyleyerek evden ayrılmış,durdurulacağını sanmış ama durdurmamışlar. E. onunla birlikte gitmek istediğini söylemiş, beraberce evi terk etmişler (1997)

26 2 yıl boyunca E. ile evden ayrı yaşamışlar.Bu süre içinde birkaç yerde hizmetli olarak çalışmış. İş aradıkları bir dönem,tanıştıkları kişiler tarafından,iş vaadiyle kandırılarak fuhuş yapıldığını düşündüğü bir eve götürülmüş,kardeşini de iş görüşmesi bahanesi ile uzaklaştırmışlar,olgu durumu fark edince balkona fırlayıp bağırarak yardım istemiş,bunun üzerine bu kişiler iki kardeşi bir araya getirip işimize yaramazsınız diyerek bırakmışlar. Hasta,sonrasında,özel bir poliklinikte temizlik elemanı olarak çalışmaya başlamış. Titizlik ve bulaşma obsesyonları burada çalışırken başlamış,hemşirenin uyarılarından çok etkilenmiş ‘’ellerini yıka,hastalık bulaşır,mikroplu…’’

27 Evden ayrıldıktan 2 yıl sonra ailelerinin yaşadığı bölgeye, okul bitirme belgesi alabilmek için gitmişler. Kardeşleri görüp, aileye haber verince ailenin tümü gelmiş. Baba hastayı kucaklamış ve bir daha olmayacağını söyleyerek ağlamış “ bir daha olmayacak, geri dönün.” Evlerine geri dönmüşler,ama bir süre sonra her şey tekrar eski haline dönmüş.

28 Şikayetlerinde artış olan hastanın tarihlerinde hastanemizde eksen 1’de OKB+Major depresif bozukluk yineleyici tip tanılarıyla eksen 3’te Raynoud fenomeni tanısıyla 6 ay süreyle yatışı olmuş. Yatışında Faverin,zyprexa,anafranil,melleril,remeron gibi tedaviler denenmiş Bu tedaviler sonucunda obsesyon ve kompulsiyonlarının şiddeti biraz azalmış ancak depresif bulguları ve ölüm isteği devam etmiş. Bu nedenle hastanın ilaç tedavileri azaltılarak kesilmiş ve EKT uygulanmaya başlanmış.

29 Ancak 2. EKT’den sonra hastanın baş ağrısı,bulantı ve unutkanlık şikayetlerinin olması üzerine EKT’ye ara verilmiş ve EEG-kraniyal BT sonuçlarıyla nörolojiye danışılmış. EKT’ye devam edilmesi için onay alınan hastaya 9 kez daha EKT uygulanmış. Ölüm isteğinin geçmesi,depresif bulgularının ve obsesyon-kompulsiyonlarının şiddetinin azalması ile Efexor 150 mg/gün tedavisi ile ayaktan izleminin devamına karar verilerek taburcu edilmiş.

30 Hastanın kliniğimizde yatışından E. dışında ailede kimsenin haberi olmamış. Hasta kliniğimizde yatarken E’de bir otelde kalmış. ‘’OKB olduğumu ailem öğrenirse ailem bunu bana karşı kullanır.’’ Taburculuğundan sonra eve döndüklerinde eve alınmamışlar,eve alınmadıkları için polise başvurmuşlar ve polis yardımıyla eve girebilmişler. ’’ gezdi,gezdi,kim bilir ne yaptı,beceremeyince,muhtaç olunca geldi. ’’ demişler.

31 Taburculuğu sonrası 2 ay süreyle poliklinik takiplerine gelmiş Taburculuğu sonrası 1. aydaki kontrolünde suicid düşüncesinin olması nedeniyle tekrar yatış önerilmiş ancak hasta kabul etmemiş.Efexor dozu 225 mg/gün’e çıkılmış ve tedavisine Risperdal 4 mg/gün eklenmiş. Taburcu edilmesinden 2 ay sonra poliklinik takibimizden 1,5 yıl süreyle çıkmış ve yaşadığı yerdeki semt polikliniğinde takip edilmiş

32 ( ) Yaşadığı yerden aldığı heyet raporuyla 8 aydır Anafranil 150 mg/gün, lustral 200 mg/gün,solian 400 mg/gün,Zyprexa velotab. 10 mg/gün, kullanıyordu. Bu tedaviyle takıntıları devam ettiğini ancak şiddet ve sıklığının azaldığını,ilaçlar sayesinde kardeşi yanındayken evden çıkabildiğini ifade etti. Hastalığı konusunda çaresizlik ve umutsuzluk (+) Depresif bulguları,anksiyetesi,obsesyon ve kompülsiyonları devam eden hastaya BDT önerildi ve psikologlarla görüşülüp randevu alınacağı söylendi Amenore yakınması nedeniyle kadın doğum’a sevk edildi Solian dozu 200 mg/gün’e indirildi. Polikliniğimize 1,5 yıl sonra tekrar başvurduğunda

33 Kadın doğum tarafından değerlendirilen hastanın Hipofiz MR ve yapılan diğer hormon tetkikleri -PRL yüksekliği dışında - olağan gelmiş, hastaya yakınmasının nedeninin kullandığı ilaçlar olduğu söylenerek Dostinex (kabergolin) başlanmış. Solian kesildi Psikologlarla görüşüldüğü terapi için sıraya alındığı, birkaç ay beklemesi gerektiği söylendi Hasta bu tedaviyi son şansı olarak gördüğünü,yardıma çok ihtiyacı olduğunu,benimle görüşmek istediğini söyledi. O sıralarda BDT temel eğitimi alıyordum,eğitmenime bu aşamada hasta takibinin uygun olup olmadığını danıştım Eylül 2006’dan itibaren haftalık görüşmelere başlandı.

34 Baba: S.öz,66 y, yugoslav göçmeni,T.C.’ye 18 yaşında gelmiş ve türkçeyi askerde öğrenmiş. Babasının kendi ailesine ilişkin düşüncelerini hasta şöyle aktarıyor: “ Babaannem ölmeden önce babam geçmişinden,annesiyle olan ilişkilerinden bahsederken ; İkizinin bebekken öldüğünü,annesinin kendisini sevmediğini,ikizi gibi ölmesini istediğini,evde yemek yapmadığını,evde başka odalar da varken aileyi bir odaya tıkıp orda yaşamaya mahkum ettiğini,dayaklarla büyüdüğünü anlatırdı. Babaannem ölüm döşeğinde iken ise, kız kardeşini suçlamaya başladı,şöyle diyordu : ’’ Annem değil o suçluydu,çünkü anneme beni kötüleyen oydu,annem kötü değil,annem kardeşimin dediğini yapıyordu. ’’

35 Babaannenin ölümünden sonra kardeşler arasında miras nedeniyle de büyük kavgalar olmuş.Miras paylaşımı, sonuçta babası nedeniyle sürüncemede kalmış. Babaanne ile babanın davranışları arasındaki bazı benzerliklere işaret edildiğinde hasta benzerlikleri şöyle sıraladı:  Babaannemin de bana kim bakacak şeklinde yoğun kaygıları vardı  Babanın kendi kardeşleri ile arasındaki miras kavgası bizde de var  Aileyi evde başka odalar da varken bir odada yaşamaya zorlama  Dayaklarla büyümüş,bizde de dayak uyguluyor ‘’ Babam kendisine nasıl davranılmışsa bize de o şekilde davranıyor,içim sızladı…’’ “ Bir baba kendi yaşamak istediklerini çocuklarına yaşatır,kendi yaşadıklarını değil..Bunu aklım almıyor..” Baba:

36 Baba “ Babam annemin sözünün dışına çıkmazdı,ne derse yapardı. ‘’ “ Ablam onu parmağında oynatıyor.’’ E: “ Babam bencil,illa dediğim olsun diyen biridir.”

37 Anne Öz, 1990’da 46 yaşındayken MI’dan ex. ‘’ İyi biriydi.’’ ‘’Sanırım annem aile içindeki bağları birleştiriyordu. ‘’ “ Annem babamdan çok farklıydı,tam zıttı. “ E: “ Cahildi,fikrini söylerdi ama senin için nasıl iyiyse nasıl uygunsa öyle yap derdi,ileri görüşlüydü,babamın aksine kolay sinirlenmezdi,babamın tam tersiydi,illa benim dediğim olacak demezdi. “

38 Kardeşler: Hasta 6 kardeşten 4. sü,yaşları arasında değişen 6 kardeşler,hepsi bekar ve aynı evde yaşıyorlar Olgu ve E. Dışındakiler ilkokul mezunu E. dışındakilerin ablasının kontrolünde olduğunu söylüyor. 1. H. “ Sert,çabuk kızar,beni hiç sevmez,bir kişiyi umursamazsa umursamaz ‘’ ’’Aramız hiçbir zaman iyi olmadı.’’ ‘’Konuştuklarının 9/10’u küfürdür. ’’ Bir dönem 3 kardeş görüşmesin (4.,5. ve 6.), hasta evi terk etsin diye büyü yapmış. E: “ Daha çok tartışmaları kışkırtır,fikirler ablamdan çıkar,ekmeği bölerken bile sen çalışmıyorsun senin hakkın şu kadar diyerek ayrım yapardı. “

39 2. M çalışmıyor. “ Küçüklükten beri dayak yerdi, zaman zaman dayanamayıp evden kaçardı, bulup getirirlerdi.” 3.U kendi dükkanlarında baba ve ablayla çalışıyor “ Ablama kişilik olarak benzer,ablamla aynı kafadalar, ikisi de küçükten beri çalışıp eve katkıda bulunduklarını bu nedenle evde hakları olduğunu düşünüyor. “

40 5.C 30 yaşında, Alkol bağımlılığı ?, alkol kötüye kullanımı? Olgu ile babası kavga ettikleri bir gün babası : “ M ile konuşursan,seni de evlatlıktan atacağım, evde hakkın olmayacak. “ demiş, bu olaydan sonra olgu ile gizli gizli konuşurken, abla fark edip tehdit ettiğinden beri konuşmamaya başlamış. 6.E 28 y,olgu ile birlikte hareket eden kardeş,açık öğretim işletme 4. sınıfta okuyor, işçi olarak çalışıyor, onun kazandığı para ile ikisi geçiniyor. Tbc (+) tedavi görüyor.

41 Gelişmesinde etkili diğer kişiler: Tanımlanmadı. Yetiştiği aile yapısı: İzmir’de anne,baba ve 6 kardeşten oluşan,Yugoslav göçmeni olan,kendilerine ait bir evde yaşayan,annesinin ölümüne kadar aile ilişkilerinin iyi olduğu,evde annenin sözünün geçtiği,sosyoekonomik düzeyi düşük, çekirdek aile yapısı. Doğuştan ve ailesel hastalıklar: Babada KAH ve DM (+), Anne MI’dan ex, E ‘de TBC (+) C alkol kötüye kullanımı?

42 Gebelik, doğum, bebeklik ve ilk çocukluk dönemleri: Gebeliğin sorunsuz geçtiği,evde ebe yardımıyla NSVY ile doğduğu,motor mental gelişiminin olağan olduğu ifade edildi. Okul öyküsü v.b: Lise mezunu.Okulda başarılı olduğu öğrenildi. Liseyi bitirdikten sonra GSF resim bölümüne gitmek istemiş,ailesi engel olmuş. Cinsel gelişim: İlk adetini 14 yaşında görmüş.’’İğrenç bir şey olduğunu düşündüm. Kliniğimize yatmadan önce bir erkek arkadaşı varmış,bu kişi onu okb olduğu için terk etmiş.Hasta bu konuda konuşmak istemedi: ‘’OKB’m den ben sorumluyum.’’

43 Evlilik öyküsü: Bekar İş yaşamı ve sosyoekonomik durumu: 93’te liseyi bitirdikten sonra bir yandan ambalaj ve tekstil işinde çalışırken,bir yandan da resim çizmeye ve resimlerini satmaya başlamış arasında çalıştığı tüm parayı babasına veriyormuş 97’de evi kardeşiyle beraber terk ettikten sonra bir dönem temizlik işçisi olarak özel bir poliklinikte çalışmış 99’dan beri çalışmıyor

44 İş yaşamı ve sosyoekonomik durumu-2 Anne SSK’dan emekli,annesinin maaşının 1/3’ünü alıyor (yaklaşık 80 milyon lira) Kardeşinin (E ) parasıyla geçiniyorlar Hasta görüşmeler gelmek için yol parasının bile sorun olduğundan bahsediyor Ev 5 oda 1 mutfak,bir odada baba-abla ve kardeşlerden biri,diğer 4 kardeş 1 odada yatıyor, 3 oda ise kapalı tutuluyor aynı odada 4 kişi kalıyorlar,1 karyolada 2 abi beraber yatıyor,hasta ve kardeşi yerde yorganın üzerinde yatıyor (90’dan beri) Kilitli odalara sadece abla ve baba girebiliyor Ersin ve olgu,olgunun odalarında tüp üzerinde pişirdiği yemeği yiyor,diğerleri beraber yemek yiyor. ‘’Onların gitmesini bekliyorum,ancak ondan sonra ev işi yapabiliyorum.’’ (onlar gidince tüpü,elektriği,suyu kullanabiliyor)

45 Geçirdiği hastalıklar ve alışkanlıkları 1995 yılında Raynaud hastalığı tanısı almış. 2004’te 2 hafta süreyle SSK’da yatarak tedavi görmüş (Çölyak+reynaud hastalığı+ ppd (+) TBC ? (toraks BT’de sağda kuşkulu lezyon (+)) Hastalık öncesi kişilik ve uyum özellikleri: E: ‘’Normal,herkes gibi biriydi ‘’

46 Fizik muayene: Ellerinde çatlaklar ve kızarıklıklar Genel görünüm ve davranış: Kronolojik yaşında gösteren, görüşmeye istekli,göz teması kuran,sosyo ekonomik durumuna uygun giyimli,öz bakımı azalmış, orta boyda,hafif kilolu, kadın hasta.

47 Ruhsal durum muayenesi Öz bakımda azalma, Ayrıntıcı konuşma Depresif ve anksiyöz duygulanım,depresif ve anksiyöz duygudurum Bulaşma-kirlenme obsesyonu-yıkama,temizleme,kaçınma kompulsiyonu Emin olamama obsesyonu-kontrol etme kompulsiyonu Belli davranışı yapmadığında kötü şeyler olacağı obsesyonu Simetri obsesyonu,düzenleme kompulsiyonu Obsesyonel ritüeller,obsesyonel imajlar kesinlik ihtiyacı Dinsel içerikli obsesyon ve kompulsiyonlar Zaman zaman düşünce blokları,ambivalans,büyüsel düşünce,intruziv düşünce Depresif ve anksiyöz düşünce içeriği Değersizlik, yetersizlik ve suçluluk düşünceleri Suisid düşünceleri karamsarlık Sosyal ve mesleki işlevsellikte bozulma Anerji Anhedoni İnsomni Kendilik değerinde azalma

48 Tanı: Eksen 1: Obsesif kompulsif bozukluk Depresif Bozukluk Yineleyici Tip Eksen 2: Obsesif kompulsif kişilik bozukluğu Eksen 3: Reynaud fenomeni ve Çölyak hastalığı Eksen 4: Birincil destek grubuyla olan sorunlar Barınma sorunları Ekonomik sorunlar Erişkinin fiziksel kötüye kullanımı Eksen 5: IGD şimdi: 50 IGD geçen yıl: 50

49 Okb Ayırıcı Tanı Sanrısal bozukluk Şizofreni M.depresyon Kişilik bozuklukları Ayrılık anksiyetesi Tourette ve diğer tik bozuklukları Nörolojik bozukluklar (Post ensefalitik durumlar,epilepsi,korea v.s.) Hipokondriazis ve diğer obsesif kompulsif spektrum bozuklukları Diğer anksiyete bozuklukları (panik bozukluk,yab,ptsb v.s.)

50 Seyir Göstergesi: Belirti Şiddetli  Hafif Belirti Odaksallığı Düşük .. Yüksek Savunma Tarzı Red…  Kabul Psikolojik Zihinsellik Düşük…  … Yüksek Açıklama Tarzı Dış...  İç Sosyal destek sistem Zayıf..  ………………....Güçlü Geçmiş Tedavi Uyuncu Düşük … ..Yüksek Geçmiş Terapi Uyuncu Düşük.....  Yüksek Şimdiki Tedavi Güdülenmesi Düşük .....Yüksek Bilgilenme Tarzı Dokunsal....  ………… İşitsel

51 Sorun Listesi: Kısa DönemUzun Dönem Depresif duygudurum, Karamsarlık Unutkanlık Konsantrasyon kaybı Kendine güvensizlik Suicid düşünceleri anerji, anhedoni, uyku düzensizliği Obsesyon, kompulsiyonlar Aile içi ilişkiler Ambivalans Suçluluk duyguları Kendilik değerinin düşük olması Obsesif kompulsif kişilik özellikleri Sosyal izolasyonla ilgili sorunlar Gelecekle ilgili kararlar alamama ve bu kararlar ile ilgili adım atamama Mesleki ve sosyal işlevsellikte bozulma

52 Etyolojide Yatkınlaştırıcı Öğeler (Örüntü-Sürdürücü Etkenler/Yatkınlık Bağlamında): Psikolojik: Dominant anne; Bağımlı,narsisistik ve obsesif kişilik özellikleri gösteren baba Tekrarlayan narsisistik incinmeler Sosyal: Tekrarlayan narsisistik incinmeler Ekonomik sorunlar Ailesi ile ilişki sorunları Eğitimin duraklaması Kardeş çatışması rekabet sorunları Sosyal izolasyon Biyolojik: Ablasında ve babasında OKKB?

53 Hastanın Tedavi Kapasitesi: Hastanın Tedavi Kapasitesi  Kontrollere düzenli olarak gelmesi Medikal tedavisini düzenli olarak kullanması İlaçların etki ve yan etkileri konusundaki duyarlılığı Kişilik sorunları Sosyal destek sistemi ile ilgili sorunlar Sosyal izolasyon Ekonomik problemler

54 Tedavi Amaçları Kısa DönemUzun Dönem BDT hakkında bilgi verilmesi ve terapi uyumunun sağlanması Obsesif-kompulsif bulguların tedavisi. Depresif Bulguların tedavisi. Özel yaptığı uğraşlar konusunda özendirilmesi Tedavi uyumunun sürdürülmesi Medikal tedavinin yan etkiler açısından takip edilmesi Düşünce ve duyguların konuşulması konusunda cesaretlendirilmesi Ambivalans,bastırılmış agresyon yaşadığı narsisistik incinmenin üzerinde çalışılması Kişilik hatlarının esnetilmesi(şemalar üzerinde çalışma) Kendilik değerinin ve özgüvenin artırılması İlişki sorunlarının konuşulması İşlevselliğin tekrar kazanılması ve sürdürümünü sağlama

55 Beklenen Tedavi SonucuTedavi Yöntemi Obsesyon ve kompulsiyonların kaybolması Depresif bulguların düzeltilmesi Kendilik değerinin ve özgüvenin artırılması İlişki sorunlarının düzeltilmesi Mesleki ve sosyal işlevselliğin düzeltilmesi Farmakoterapi + Destekleyici terapi + Bilişsel davranışçı terapi teknikleri Tedavi Seyir Bileşeni; Hastanın Tedaviden Beklentileri

56 Prognoz-OKB İyi prognozKötü prognoz Tedavi uyumunun iyi olması Zemin hazırlayan bir olaya reaktif gelişmemiş olması Kompulsiyonlara direnç gelişememesi Saçma ve hezeyan boyutunda aşırı değerlendirilmiş düşünce Kötü sosyal koşullar Geçmiş tedavi yanıtının kötü olması Hastalığın sabit seyir göstermesi Aile ve mesleki uyumun kötü olması Eşlik eden major depresif bozukluk ve kişlilik bozukluğunun olması Dini obsesyonların ve kompulsiyonların bulunması Hospitalizasyon öyküsü

57 Prognoz-Depresif bozukluk İyi prognozKötü prognoz Premorbid ilgi ve uğraşılarının yeterli ve çeşitli oluşu Genç yaşta başlangıç İyileşme beklentisi ve çabasının olması Alkol ve ilaç alışkanlığının bulunmaması Kişilik bozukluğunun eşlik etmesi Olumsuz aile,iş ve uğraşı koşulları Nöbetlerin sık,uzun süreli ve iyilik döneminin ise kısa olması Nöbetlerin çevresel koşullara çok bağlı olması

58 Savunmalar: Represyon (bastırma) Regresyon Anal döneme fiksasyon (saplanma) Reaksiyon-formasyon (karşıt tepki kurma) İzolasyon (yalıtma) Yer değiştirme Yapma-bozma (undoing) Kendine yöneltme

59 Psikodinamik formülasyon ? Annenin dominant yapısı Narsisistik-okkb ve bağımlı kişilik özellikleri gösteren baba-narsisistik ve okkb özellikleri gösteren abla Ailede 3 okkb’nin kontrolü ele geçirme mücadeleleri Belli standartları sağlama koşulu ile ‘seven’, koşullu sevgi gösteren baba Kurallar ve standartlara uyulmadığında utanç ve eleştiriyle manipüle eden baba Kurallara uymamanın felaketle sonuçlanacağı inancını yerleştiren olay ve tutumlar Babasına yönelik bastırılmış öfke,ambivalans ablası ile rekabet sorunları Ödipal çatışmalarının halen çözümlenmemiş olması? Emosyonel açıdan yüzeyellik Affektif olarak yansıtamadığı depresif eğilimler( karamsar tutum, yalnızlık duygusu, güvensizlik ve yetersizlik duygusu) Narsisistik incinme, değersizlik duygusu

60 Obsesyonlar bireyin İstenilmeyen intruziv düşünce, imge ve impulsların önem ve anlamını katastrofik biçimde yanlış yorumlamasının sonucudur. Düşünce ve eylem arasındaki sınır kaybolmuştur. Buna göre; 1-Yanlış yorumlama sürdüğü müddetçe obsesyonlar devam eder. 2-Yanlış yorumlamaların zayıflatılması veya ortadan kaldırılmasıyla obsesyonlar azalır veya ortadan kaybolur. Obsesyona kognitif yaklaşım

61 OKB’de Kognitif Özellikler Bir eylemle ilgili düşünmek onu yapmak gibidir. Kendine ya da başkasına gelebilecek bir zararı önleyememek (ya da önlemeye çalışmamak) o zarara neden olmak demektir. Bir düşünceyi önlemeye çalışmamak o düşüncenin konusu gerçekleştiğinde ortaya çıkacak zararlı durumu aramak ve istemekle aynı anlamlıdır. Kişi düşüncelerini kontrol edebilmelidir –etmelidir. Sorumluluk bir olayın olasılığının az olmasıyla azalmaz.

62 Klinik izlem: Hastanın anamnezi gözden geçirildi Hasta görüşmeye kardeşi ile geldiği için ailesi ile olan ilişkileri konusunda kardeşinden de bilgi alındı (sanrı ?).Kardeşi hastanın verdiği bilgileri doğruladı Okb+Yineleyici tip depresif bozukluk tanısı düşünüldü Hastanın depresif ve OKB ilişkin bulguları bir önceki kontrolü ile aynıydı Lustral 200 mg/gün,anafranil 150 mg/gün,zyprexa 10 mg/gün

63 Terapiyle ilgili beklentileri konuşuldu Kognitif terapi kısaca anlatıldı ve seans yapısı açıklandı Sorun listesi oluşturulmaya başlandı. En çok rahatsız olduğu konuyu, idrar yaptığında ayaklarına sıçradığı,bu nedenle saatlerce tuvaletten çıkamaması olarak belirledi. (Kaygı !!!,zor bir hedef !!! ) Yakınmasından yola çıkılarak otomotik düşünce,kognitif model ve kognitif terapide okb formülasyonu anlatıldı. Tedavi hedefleri ve yakınmaları için liste oluşturmasına ve günlük aktivite ve otomotik düşünce kaydı tutmasına karar verildi

64 BDT kursunda Dr. Hakan Türkçapar’a, hasta tarafından belirlenen hedefin uygunluğu konusunda danışıldı.

65 1.ay İdrar sıçraması,dışarı yalnız çıkma,düşündüklerim müdahale etmezsem gerçekleşir obsesyonlarından yola çıkılarak; BDT,otomatik düşünce,intruziv düşünce,büyüsel düşünce,BDT’de OKB formulasyonu üzerinde konuşuldu Ödev olarak: Yakınmalar ve tedavi beklentileri kaydı Olay-Otomatik düşünce-duygu ve davranış kaydı Günlük aktivite kaydı Artan mesafelerle dışarı yalnız çıkabilme İdrar sıçraması konusunda temizlik kısıtlaması verildi Hasta en çok otomatik düşünce tespitinde zorluk yaşadı,alıştırmalarda anksiyetesi arttı,umutsuzluğa kapıldı Öfke ve umutsuzluk bana da yansıyordu… ben de otomatik düşüncelerimi yakalamaya çalıştım, hastaya telkin ettiğim sabır ve küçük adımlar, bu yolda geri dönüşler de olacak,kolay olmayacak,sıkıntısız olmayacak beni de rahatlattı. Tedavisine lustral 200 mg,anafranil 150 mg ve zyprexa 10 mg devam edildi.

66 2.ay yalnız dışarı çıkabilme Hastane tuvaletine girebilme Aklına gelen kötü düşünceleri önemsememe Temizlik Tersine çevirme Siyah nokta ile uğraşma Obsesyonlarından kurtuldu.yanlız dışarı çıkabilme ve idrar sıçraması sorununun üstesinden geldikten sonra özel bir müdahaleye gerek olmaksızın hasta diğer obsesyon ve kompulsiyonlarını tek tek kendisi ele almış ve çözümlemişti Obsesyonlarındaki başarısı depresif yakınmalarında da gerilemeyi beraberinde getirmişti sürekli olumsuz konuşmuyorum,yalnız dışarı çıkabiliyorum,sürekli temizlik yapmıyorum,yerden de alabiliyorum artık,çok güzel bir şey,giderek iyileştiğimi hissediyorum,her şeye daha olumlu bakmaya başladım,üzerimden sanki bir yük kalkmış gibi hissediyorum Kendisine güven duygusu biraz daha artmıştı ve artık çalışmak istediğini söylüyordu

67 2.ay-devamı  Bir çok konuda obsesyonlarının üstesinden gelmişti ancak bu kez de obsesyonların tekrarlaması,farklı form alması endişesini sürekli dile getiriyor,onu bırakmayacağıma dair sürekli güvence almaya çalışıyordu.  Bu dönem sonunda kalan obsesyonları: emin olamama,kötü bir şey duyunca kendisi yaşıyormuşçasına imajine etme ve anlamadığını düşünme idi  Bu dönemde başa çıkmakta zorlandığımız konu dinlediğini,okuduğunu anlamama idi.  Bu dönemde verilen ödevler:okuyup özet çıkarması,bunu yaparken konsantrasyon kaybı yaşadığında, aklından geçenleri kaydetme  Hasta bunu 1 ay boyunca görüşme sırasında dahi deneyerek çalışmamıza rağmen başaramadığını söylüyor,umutsuzluk,suçluluk ve kaygı yaşıyordu  Başaramadığı zaman sinirlendireceğini,cezalandırılacağını ve terk edileceğini düşünüyordu  “ Ödevi yapamadım diye kızacağınızı düşünmüştüm.”  “ Bana verdiğiniz emeğin karşılığını vermek isterim,verimli olmak isterim ”  “ Yapamadım…..Bana kızacak-cezalandırılacağım-beni bırakacak ( % 100)….Sıkıntı ve tedirginlik %70 ”

68 2.ay-devamı Beraber okuma sırasında konsantrasyon kaybı yaşadığında aklından geçenler sorulduğunda ‘’Bazen içimden çıkıyormuşum da kendime bakıyormuşum gibi oluyor’’ (karşımdaki insan için yadırganabilecek bir pozisyonda mıyım?) ‘’Bazen de başkasının hareketlerini taklit ediyorum bu da konsantrasyonumu bozuyor….Hoşlandığım bir davranışı taklit ediyorum ‘’…otomotik düşünce ve sokratik sorgulama…...Amacım kabul görmek ‘’ Kendimi bütün insanlardan küçük görüyorum,karşımdaki her insan benim için çok değerli,10 kişiyi vursa bile kendimi ondan daha değersiz hissediyorum.’’ ‘’ Sanırım ben çok detaycıyım. ‘’ ‘’ Önceki takıntısız hayatımı unutmuşum,sanki normal kişiliğim bu olmuş.’’ 2. ayın sonunda Zyprexa kesildi,konsantrasyon kaybı açısından rutinleri,B12 ve folik asit istendi. Lustral 200 mg/gün,Anafranil 150 mg/gün

69 Araya bayram da girdiği için görüşme arası açılmıştı Bayramda annesinin mezarını ziyaret etmiş Obsesyon ve kompulsiyonların bir kısmında geriye dönüş (+) (bulaşma-kirlilik-tuvalete girememe- dışarı çıkamama-öğrendiklerini unuttuğunu düşünme) Obsesyon ve kompulsiyonda geri dönüş…yenildim…moral bozukluğu,umutsuzluk ve kaygı Depresif bulgularda,kendine güvensizlikte ve anksiyetede artış (+) Görüşmeye geldiği gün ise tuvalete girebilmiş !! ‘’ Sizi hayal kırıklığına uğratmak istemezdim….beni artık sevmezsiniz…’’ Beni hastanede bulmakta zorlanmış….yanlızım,terk edildim….hüzün,yalnızlık,çaresizlik,ne yapacağını bilememe İlk kez ağladı…..mutluluk gözyaşı… ‘’ nasıl kardeşimi seviyorsam sizi de öyle seviyorum. ‘’ Uğraşı ödevi: resim

70

71

72 3.ay Depresif yakınmaları devam ediyor Resim yapmaya başlamış,başta zorlanmış ancak sonra hoşuna gitmiş. resim yapmayı sürdürmesi teşvik edilmek istendiğinde ;resim yapmak istemediğini,resim yaptığında çok hayaller kurduğunu,gerçek dünyadan koptuğunu söylüyor bu nedenle hayal gücünü engellemek istiyormuş.’’Gerçekleri karıştırmıyorum ama aklımı kaybetme korkusu var.’’ Babası ve ablası resim yaptığını görünce dalga geçmiş: ‘’çalışıp para getireceksiniz,okul,mokul yok,profösör mü olucan başımıza ‘’ ‘’sanki daha önce yaşadıklarımı yaşadım,aşırı kızgınlık yaşadım,tamamıyla soğudum.’’ Resim yaptığı dönemdeki aile ilişkileri-baskılar-eve kapatılma-aile ilişkileri konuşuldu

73 3.ay-devamı Hastaneden dönüşü sorun yaratmaya başlamış, Saatlerce kapıyı çalıp beklemiş,açmamışlar : “ orospu,çıkıp gidiyorsun,kim bilir ne yapıyorsun,niye zili çalıp duruyorsun,zile basıp durma elektrik gidiyor,eve almayabiliriz Birkaç iş görüşmesine gitmiş Ödev : okuma ve özet çıkarmaya devam,iş araştırma Dahiliye folik asit ve Fe başlamış,KCFT yüksekliği saptanmış Anafranil kademeli kesildi,lustral 200 mg/gün

74 4.ay Bu ay üstesinden geldiği obsesyon ve kompulsiyonları:mum –tüp-kapı kontrolü Gündem: okuduğunu-dinlediğini anlamama obsesyonu ! konsantrasyonu olmadan çalışamayacağını söylüyor Çalıştığı bir dönemlerde konsantrasyon kaybı varmış,söyleneni-isteneni-tarif edileni anlamıyormuş….aptalım…değersizim ‘’Bana değer veren biri var mı? Hiç sanmıyorum.’’ (tebessüm ile) Kardeşi pek çok kez : ‘’sen olmasan çok daha mutlu olurdum.’’ demiş OKB sırasında özellikle temizlik kompulsiyonlarında kardeşini de temizliğe zorluyormuş kendisi yetişemediği yerlerde,bu nedenle kardeşine çok çektirdiğini düşünüyor Değersizlik düşüncelerinden yola çıkılarak annesinin ölümü sonrası yaşadığı süreç-baba ve kardeşleriyle ilişkileri konuşuldu

75  Bu dönemde depresif bulgularında giderek artış oldu (anafranilin kesilmesi? Geçmişin konuşulması? )  ‘’Kendimi bir hiç gibi hissediyorum’’  “ Bana her şey ağır geliyor.Sanki 100 yıl yaşamış gibi hissediyorum.”, “ Kendimi parçalamak istiyorum.”  “ Yarınlar için çok yorgunum,katlanabilecek mücadele istek ve gücüm yok”  “ Kendimi her konuda suçladığımın farkına vardım. “  “Sanırım her konuda evde suçlu görüldüğüm için kendimi suçlu görmeye adapte olmuşum” 4.ay-devamı

76 Yatış önerildi,kabul etmedi Onsuz kardeşinin evde barınamayacağını,önceki yatışında taburculuk sonrası eve almadıklarını,aşağıladıklarını,eve ancak polis desteğiyle girebildiğini söyledi ’’ Gezdi,gezdi,kim bilir ne yaptı,beceremeyince,muhtaç olunca geldi.’’ Efexor’e geçiş önerildi,daha önce kullandığını,pek fayda görmediğini,lustral’den fayda gördüğünü, değiştirmek istemediğini söyledi. Terapotik anlaşma sağlandı.

77 Otomotik düşünce konusunda tekrar konuşmak istedi.!!! İmpulsif suicid girişimi olmuş,kardeşi önlemiş. Kardeşi: ‘’ Senden kurtulmanın yolunu bulacağım” (kardeşi ile odanın düzensizliği konusunda yapılan bir tartışma sonrasında) İp bulup kendisini asmayı düşünürken,kardeşi müdahale etmiş…. ’’ Sensiz bu hayat yaşanır mı sanıyorsun,ne kadar sevildiğini bilmiyorsun..’’ Sevilmiyorum,değersizim,istenmiyorum…öleyim ‘’Kardeşime engel oluyorum.’’  Onun parasıyla geçiniyorum  Benim varlığımdan dolayı kavga çıkıyor  Ben varım diye askerliği geciktiriyor Yatış önerildi,kabul etmedi,terapotik anlaşma sağlandı.

78 ‘’ Daha iyiyim.’’ İş konusu konusundaki dirençleri....iş aramak için paraya ihtiyacım var,bana ulaşabilecekleri telefon yok,elektrik konusu (kardeşimin ihtiyaçlarını karşılamalıyım..çamaşır,yemek v.s. bunu ancak gündüz yapabilirim,elektriği-suyu kullandırmıyorlar,temizlik işinde çalışamam romatizmam var ve hastalığımın tekrarlamasından korkuyorum’’ Dışarısı güvenli değil….evden ayrıldıkları zaman kardeşiyle yaşadıkları travma.. Burnunu karıştıran insanı umursamamış..’’bunu bugün yendim’’ İş aramış (umutsuz) Parkta yürüyüşe çıkıyor..iyi geliyormuş

79 ‘’ Otomatik düşünce üzerinde çalışmak istiyorum’’!!! Depresif yakınmaları devam ediyor ancak suicid düşüncesi yok İş konusu konuşulmaya devam edildi,direnci sürüyor Yetersizim….Üzüntü..Kendine güvensizlik…araştırma konusunda isteksizlik ve çabasızlık “ kendimi kötü hissettiğim zaman,kendimi temizliğe verdiğimi hissettim,gereksiz durumlarda da yıkadığımı fark ettim. (?)…Birden kendimi kirliymiş gibi hissediyorum…farkına vardığım zaman engelleyebiliyorum ama yıkadıktan sonra da fark ettiğim oluyor.’’ Dışarı çıkıp parkı geziyor,parkta resim yapıyor.

80 Çizdiği portre resmi bakkala asmış ancak henüz arayan olmamış Yağlı,tatlı ve kaygan şeylere ve balgama karşı titizlik devam ediyor.. Otomatik düşüncesi konuşuldu..balgam fizyolojisi anlatıldı Dua ederken aklımdan kötü düşünceler geçiyor…ya kabul olursa.…sıkıntı…sıkıntıyı azaltma çabası..düşüncenin pekişmesi…kısırdöngü üzerinden okb bdt formülasyonu tekrarlandı

81 “ Kararsızlık konusunda konuşmak istiyorum ” “ Kararsızlık okb ile mi ilgili,kendi yapımdan mı,değiştirebilir miyim? “ Balgam konusuna bakışı değişmiş,artık otobüste her yere oturabiliyormuş Sabahları yürüyüş yapıyormuş,kendisini dışarı çıkmaya zorluyormuş Depresif bulguları devam ediyor İş konusundaki direnci üzerinde konuşuldu,iş bulma konusundaki umutsuzluğu,isteksizliği ve kendine güvensizliği sürüyor. Lustral 200 mg/gün kullanıyor-ilaç değişikliği konusu konuşuldu.Efexor’e geçmeyi kabul etti,heyet raporu çıktıktan sonra efexore geçiş planlandı

82 Ertesi hafta başında kardeşi aradı ve olgunun romatizmasının tekrarladığını,hasta olduğunu bu hafta randevuya gelemeyeceğini,daha sonra kendisinin beni arayacağını söyledi 2 ay boyunca olgu görüşmeye gelmedi ve aramadı.

83 Hasta ? Başına kötü bir şey geldi ? Görüşmeye devam etmek istemiyor ? Merak,kaygı,hata arayışı… Görüşmeler,özellikle son görüşmelerin gözden geçirilmesi..sürecin değerlendirilmesi Eksik veya hatalı bir yaklaşım ?

84 Hastaya ulaşıp ne olduğunu öğrenme-bekleme arasında kararsızlık Hasta mahremliği-etik-merak ve kaygı 1 ay bekledikten sonra danışma Terapi sözleşmesi ve etik açıdan hastanın aranabileceği konuşuldu. Hasta kontrolün kendinde olduğunu hissettirmek istiyor? Hasta hastalığını ailesinden neden saklamak istiyor -kontrol ihtiyacı ?

85 ay sonra mesai bitiminde hasta kardeşiyle “ziyaretime” geldi. Şaşkınlık-rahatlama ve sevinç Neden şimdi ? Hasta 2 aydır hasta olduğunu –zatüre tanısı aldığını -yakınmasının hala sürdüğünü- yerinden kalkacak takati olmadığını- sürekli acillere gittiğini,yakınmasının halen devam ettiğini bu nedenle gelemediğini bugün ise sadece ziyaret için geldiğini söyledi. Bir daha ne zaman gelebileceğini bilmediğini,artık kardeşi de çalışmadığı için yol parası bulamadıklarını söyledi kardeşi de cevaplarını onayladı. 1 ay kadar önce hasta yattığı dönemde hasta, ablasını sürekli kapıyı açıp kapamaması konusunda uyarınca abla ve baba hastayı dövmüş.

86 devamı 1-2 gün önce hasta acilden döndüğünde kapıda kalmış,çok bitkin olmasına rağmen uzun süre kapıda beklemiş. “ ya anahtarı verin,ya kapıyı açık bırakın.” diyince tartışma çıkmış Baba “anahtarı vermem,ne anahtarı” demiş ve tartışma sırasında “getirin şu bıçağı şunu bıçaklayayım” Olay sonrası babası ve ablası polis karakoluna gidip E hakkında şikayette bulunmuşlar Polisler gelip E’den ifade almak istemiş,hasta da tartışma içinde kendisinin de olduğunu lafları söyleyenin kendisi olduğunu söyleyerek ifade vermiş. “ Bunun sonu, babamın bizi evlatlıktan reddetmesine doğru gidiyor,ablam istediğini yaptırdı yine..”

87 devamı Mahkeme konusunda yardım istedikleri için mi geldi ? Mahkemede hastalıktan bahsedilmesini istemiyorlar.hastalığın kendilerine karşı kullanılabileceğini,söylediklerine güvensizlik yaratabileceğini ve çevrede hasta şeklinde damgalanmasını ve aşağılanmasını istemediklerini söylediler.(hastalığın mahkemede sorun yaratmayacağı anlatılmasına rağmen) E’nin bu yıl sonunda askere gitmesi gerekiyormuş,olgunun bu dönemde nasıl yaşayacağı,nerede barınacağına dair kaygı duyuyorlar

88 devamı Lustral 200 mg/gün tedavisine devam ediyor Karasızlık yakınması devam ediyor,balgam konusundaki titizliği dışında obsesyon ve kompülsiyonu kalmamış Depresif bulgularda azalma (+) Hastanın, görüşme sırasında öksürük krizi,fenalık hissi ve yan ağrısı şiddetlenince beraber acile gidildi. Tetkikleri yapıldı ve pnömoni tedavisi başlandı. (daha önce verilen tedaviyi parasızlık nedeniyle sürdürememişler) Heyet ve yardım kuruluşlarına başvurmalarını önerildi.


"OLGU SUNUMU İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi, Psikiyatri Güz Okulu-VIII 25.08.2007, Malatya Dr.Berna Karakoç İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları