Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

OLGU İZLEME SUNUMU dr. Berna Karakoç danışman: doç.dr. Şeref Gülseren.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "OLGU İZLEME SUNUMU dr. Berna Karakoç danışman: doç.dr. Şeref Gülseren."— Sunum transkripti:

1 OLGU İZLEME SUNUMU dr. Berna Karakoç danışman: doç.dr. Şeref Gülseren

2 Muradiye Çiçek 32 y, İzmir doğumlu Lise mezunu İşsiz Bekar Babası ve kardeşleriyle çamdibi’nde,kendilerine ait bir evde oturuyorlar

3 Yakınmaları “ Çok aşırı titizlik var.’’ Kendime engel olamıyorum.Sürekli temizlik yapıyorum.Kirli bir şeyi temizlerken, görsem de görmesem de yani çoğu zaman tahmin yoluyla etrafındaki nesnelere değmiştir,yıkarken suyu sıçramıştır,üzerindeki tozları gelmiştir (nefes yoluyla bile) düşüncesiyle oraları da temizliyorum.Böyle sürüp gidiyor ve temizliği bitiremiyorum. Bu çoğu zaman günün 24 saatini bile alıyor. Yıkadığım şeyleri defalarca yıkıyorum,yine kendime güvenemediğim için iyi temizlemedim düşüncesiyle defalarca yıkıyorum. Çoğu zaman da temizlik yaptığım yerleri unutuyorum ve herhangi bir yeri ya da temizlediğim yerin tamamını unuttuğum için temizlememişimdir düşüncesiyle defalarca temizliyorum. Temizlemeyi bitiremediğim zaman orayı deterjanlı bırakıyorum.

4 Kullandığım malzemelere bile güvensizliğim oluyor. Beynimde düşündüğüm en ufak kiri ya da mikroplu bir şeyi,ellerimi dahi çamaşır suyu ile temizliyorum.Banyoda bile çoğu zaman çamaşır suyu kullanıyorum. Banyo saatlerce sürüyor,yine temizliği bitiremezsem her konuda (banyo dahil) sabunlu ya da deterjanlı bırakıyorum. Kitapları bile yıkıyorum. Yere düşen bir şeyi dahi alamıyorum. Görsem de görmesem de yani çoğu zaman tahmin yoluyla kirli veya mikroplu olarak düşündüğüm bir yere bastıysam ayakkabıyı bile klorakla yıkıyorum. Mağazadan alınan kıyafetleri veya eşyaları yeni olmasına rağmen birileri denemek için giymiştir düşüncesiyle her zaman çamaşır suyuyla yıkıyorum. Titizlikten kurtulamıyorum.Temizliği yaparken stres yaşıyorum ve çok bunalıyorum. Temizliği bir an olsun yapmasam dayanamıyorum ve yapmadığım için beynimde kirli ve mikroplu alan daha da büyüyor. Kendimi ne kadar zorlasam da titizlikten vazgeçemiyorum

5 ‘’Çok aşırı düzenlilik var.’’  Dağınık olsa da olmasa da, bir şeyleri sürekli düzenlemeye çalışıyorum.

6 ‘’ Bir şeye şu kadar kere dokunmazsam beynimden geçen kötü düşüncenin gerçekleşeceği düşüncesi var.’’ Bunu yapmamaya, yani aklımdan geçen kötü düşüncenin gerçekleşmemesi için aklıma gelen sayı kadar herhangi bir yere dokunmamak konusunda kendime engel olamıyorum. Yapmazsam ve aklıma gelen o kötü düşünce de tedasüf olarak gerçekleşse bile, sanki o kötü düşünceyi ben düşündüğüm için ve aklıma gelen sayı kadar beynimin belirlediği yere dokunmadığım için gerçekleşti diye kabullenip pişmanlık duygusunu yaşıyorum ve bundan hep kendimi suçluyorum.

7 ‘’ Bir nokta sürekli uçuyor,her şeyin içinden geçebiliyor.İçinden geçtiği yerlerde beynimden geçen kötü düşünceler gerçekleşecekmiş gibi geliyor.’’ Bu nokta günün 24 saati sürekli uçuyor ve istek dışı hareket ediyor. O noktanın uçmasını engelleyemiyorum. O beynimden geçen kötü düşüncenin gerçekleşmemesi için beynimle o noktayı geriye doğru çekmeye çalışıyorum. eğer geriye doğru çekmeye çalışmazsam, o kötü düşünce de gerçekleşirse bundan kendimi sorumlu tutup hep kendimi suçluyorum. Beynimi başka şeylerle ilgilenmeye zorlasam da kendiliğinden istek dışı uçuyor ve her şeyin içinden geçiyor. Ben o noktayı gözlerimle görmüyorum,beynimde canlandırıyorum. Bu bana çok sıkıntı veriyor ama kendime engel olamıyorum.

8 “ Dua ederken aklıma kötü bir şey gelirse gerçekleşir düşüncesi var. “

9 “ Gördüğüm,duyduğum, okuduğum kötü şeyleri benim başıma geliyormuşçasına hayal etmekten kendimi alamıyorum. “

10 ‘’Bir insanın söylediklerini sonuna kadar dinleyemiyorum.’’ Ne kadar çaba harcasam da kendimi veremiyorum. Bazen kendimi çok zorladığım zaman konuşmaları sadece kesik kesik yani bir iki kelimesini dinleyebiliyorum ama sonuçta bu konuşmadan bir anlam çıkartamıyorum. Uzun ya da kısa konuşmaları dinleyebilmem için biri beni zorladığı zaman sıkıntı,sinir oluyor ve uzun süre geçmiyor.

11 ‘’Okuduğum bir şeyi defalarca okusam da yine anlayamıyorum.’’ Büyük çabalarla kendimi zorlayıp, anlayarak okumayı başarsam bile,öğrendiğim bir şeyi,çok basit bir şey bile olsa,kendimi çok fazla zorlasam da, aklımda tutamıyorum ve çok kısa bir süre içinde unutuyorum. Her konuda çok aşırı unutkanlık oluyor,az önce söylediklerimi ve yaptıklarımı hatırlayamıyorum. Bu sefer dikkatli olacağım,hatırlayacağım diye kendimi zorlasam da bir şeyi nasıl yaptığımı ve detaylarını hatırlayamıyorum. Unutkanlık çoğu zaman bir saniye içinde bile oluyor.Güçlükle öğrendiğim bir şeyi bile bir saniye sonra unutuyorum. Çok iyi bildiğim bir insanın ismini dahi unutuyorum.unutkanlık her geçen gün daha fazla artıyor. Bu yüzden kendime hiçbir konuda güvenemiyorum.her zaman düşünmeden hareket ediyorum. Kendimi zorlayıp da ne kadar çaba harcasam da kendimi hiçbir konuya veremiyorum

12 ‘’Bir saniye önce söylediklerimi unutuyor,tekrar söylüyorum.’’ Birine bir soru sorduğum zaman kendimi zorlayıp ne kadar düşünsem de sorduğum soruya ve o insanın verdiği cevaba emin olamıyor ve tekrar soruyorum. Bir şeyi defalarca sormama rağmen kendimi veremiyorum ve cevaba emin olamıyorum Aynı şekilde bir saniye önce yaptığım bir şeyi yapıp yapmadığıma emin olamıyorum. Defalarca kontrol ediyorum.örneğin kapıyı kapatıp kapatmadığıma,ışığı söndürüp söndürmediğime emin olamıyorum,tekrar tekrar bakıyorum ama yine emin olamıyorum.

13 Becerilerim yok, ya da yok denecek kadar çok az Genellikle her şeyi, ya da hızlı yapmam gereken bir şeyi çok yavaş yapıyorum.Başkalarına göre elim çok ağır, işleri yetiştirmekte zorlanıyorum. Başladığım bir şeyi sonuna kadar bitiremiyorum Çok aşırı kararsızlık var,doğru karar veremiyorum,karar verdiğim şeyler ise hep yanlış çıkıyor. Yanlış seçimler yapıyorum. Aşırı karamsarım,genellikle bir konu üzerinde hep kötü yanlarını düşünüyorum

14 Dış görünüşümü ve karakterimi beğenmiyorum Aşırı inatçıyım, gereksiz veya yanlış konularda inat ediyorum Her şeyi beynimde çok abartıyorum Sanki hastalık derecesinde dürüstlük var, dürüstlük olmadığı yerlerde çok önemsiz bir konu bile olsa rahatsızlık veriyor. Çabuk sinirlenen ve önemsiz konularda sinirlenen bir yapım var.

15 ÖYKÜ-1 Hastanın mutsuzluk ve hayattan zevk alamama yakınmaları, ilk olarak 1990’de annesinin ölümü sonrasında, aile içi huzursuzlukların ve çatışmaların ortaya çıkmasıyla başlamış.

16 ÖYKÜ-3 Anne öldüğünde baba 52 yaşındaymış, (1990) Babaannenin ve halanın da olduğu bir apartmanda yaşıyorlarmış,baba,kendi kız kardeşi ve annesiyle geçinemiyormuş. Annenin ölümünden 4 ay sonra inşaatı tamamlanan kendi evlerine taşınmışlar Babanın her zaman ‘’ilerde bana kim bakacak’’ şeklinde bir kaygısı varmış ve sürekli çocuklarına “ ilerde büyüyecek,çalışıp eve para getireceksiniz, ev yapacağız “dermiş. ‘’ Büyükler evlenip gidecek bana en küçükler bakacak’’ diye düşünür, hayırlı hayırsız evlat kriterleri ile kıyaslamalarla, kardeşler arasında ayrım yaparmış. Bu ayrımcılıklar anneleri sağ iken de olmakla beraber çok belirgin değilmiş ve genel olarak huzurlu bir aile yaşantıları varmış. Anne ölünce, babanın bana kim bakacak kaygılarının da artmasıyla bu ayırımcılık belirginleşmiş. ‘’Çalışıp bana para getirenin bu evde hakkı olur,diğerlerinin olamaz, bana biri baksın diğerleri gitsin,başının çaresine baksın. ‘’ demeye başlamış

17 ÖYKÜ-4 ‘’ Annem ölmeden önce ve ölümünden sonra ilk birkaç yıl, babamın en sevdiği çocuktum, ilişkimiz çok iyi idi.’’ 90’da,annesi öldüğünde, 16 yaşında olan ve liseye devam eden hasta, 93’te liseyi bitirdikten sonra bir yandan ambalaj ve tekstil işinde çalışırken,bir yandan da resim çizmeye,resim konusunda çevre oluşturmaya ve resimlerini satmaya başlamış.GSF resim bölümüne girmeyi planlıyormuş ve bu arada kazandığı tüm parayı babasına veriyormuş. İlk birkaç yıl babanın gözdeleri, ilerde kendisine onların bakacağını düşünmesi, kazandıkları paraları babaya teslim etmeleri gibi nedenlerle olgu (4) ve ersin (6) imiş. Baba, hayırlı evlatlar,bana bakacaklar diye onları övüyor,diğer çocuklarıyla kıyaslıyor, öldüğünde evi ersine bırakacağını söylerken, diğer çocuklara kötü muamele edip dövüyormuş.

18 ÖYKÜ-5 Aralarının hiçbir zaman iyi olmadığını,ablasının kendisini hiç sevmediğini belirten hastanın, ablası da da o dönemler bu kötü muameleden payını alıyormuş,olgu, ablasının ağlayıp kafasını duvarlara vurduğu dönemler olduğunu ve ablaya gizli gizli yemek taşıdığı dönemleri hatırlıyor. ’’ayrımcılığı nedeniyle babamdan soğudum ve küstüm.’’ Bu ayrımcılık,kıyaslandıkları için kardeşlere yapılan kötü muamele nedeniyle ersin ve olgu da diğer kardeşleri gibi davranmaya başlamışlar,olgu parayı teslim etmemeye ersin ise çalışmamaya başlamış. “ Gözümün önünde olan ayrımcılık ve kötü muameleye dayanamayıp kendimi kötüledim,kötü muamele bana yönelsin diye ‘’ Sonra baba ile araları açılmış

19 ÖYKÜ-6 Hastanın ablası o dönemlerde 30 yaşlarında imiş ve evlenmemiş; kendisinin senelerdir evin geçimine katkıda bulunduğunu, diğer çocukların hazır yiyici olduğunu, bu nedenle evde hakkı olanın kendisi olduğunu,babasına da kendisinin bakabileceğini söylemiş ve ‘’ablanın babayı parmağında oynattığı bir dönem’’ başlamış. Hasta bu dönemdeki aile içi dinamiklerdeki değişimi yorumlarken şunları söylüyor: ‘’Sanırım, aile içindeki bağları birleştiren kişi annemdi. Babam annemin sözünün dışına çıkmazdı,ne derse yapardı. ‘’

20 ÖYKÜ-7 Bu dönemden sonra ablanın da kışkırtmasıyla evde ‘’ne kadar ekmek,o kadar köfte ‘’yaklaşımı ve kardeşler arasında belirgin ayrımcılığın yapıldığı,otorite sağlamak için temel yaşam ihtiyaçlarının dahi baskı aracı olarak kullanıldığı dönem başlamış. Evin imkanları: yemek,barınmak,temizlik,aydınlatma,ısınma,odaların kullanımı,su,tv...her şey evde babanın ve ablanın otorite kurmasında, kademe kademe,baskı aracı olarak kullanılmaya başlanmış. 5 odalı bir evde oturuyor olmalarına rağmen diğer odalar eşyalarla birlikte kilitlenmiş,abla baba ve 5. kardeş (babanın en sevdiği oğlu) 1 odada diğer 4 kardeş bir odada yaşamaya başlamış.(hasta ve 6. kardeş ersin yerde yorganın üzerinde) Dış kapının,odaların,mutfağın kilitleri sadece ablada ve babada varmış,mutfağa giriş ve yemek yeme dahi ablanın onayı ve başında durması kaydıyla mümkün oluyormuş.Abla ekmeği dahi “ sen şu kadar çalıştın senin hakkın bu “ şeklinde bölüştürüyormuş.

21 ÖYKÜ-8 ‘’ çünkü ben kapalı mutfakta yemek yemem ‘’ Hasta kendilerine yapılan muameleye karşı direniyor,tartışıyor, tavır alıyormuş ( örneğin mutfakta yapılan muameleye maruz kalmamak için onlarla yememeye, kendi odasında, kendi parasıyla aldıklarını yemeye başlamış. )

22 ÖYKÜ-9 95’te babası ve ablası,hastaya, tanıdıklardan biriyle evlendirmek için’’ya evlen ya da evi terk et ‘’ şeklinde baskı yapmaya başlamışlar, Hasta evlenmemek ve GSF’ ye gitmek konusunda direnince, baştan beri tüm kardeşlere uygulanan baskı ve kısıtlamalardan farklı olarak, hastaya özel muamele yapılmaya başlanmış (-basamak basamak- odanda yemek yiyemezsin-çamaşır asamazsın…. v.s.) daha sonra da, 5-6 ay boyunca oda ve koridordan oluşan bir alana kilitlemişler. ( 1997 ) ‘’ tv yok,resim yok,kitap yok..bomboş oda,diğer odalarda kilitli ‘’

23 ÖYKÜ-10 Sonra Ersan (5. kardeşi -babanın en çok sevdiği oğlu ) askerden dönmeden hemen önce, karşı çıkacak kaygısıyla kapıyı açmışlar. Aynı yıl,ilaç içmek suretiyle impulsif doğada bir suicid girişimi olmuş ve hastanemizden Faverin tedavisi başlanmış ancak kullanmamış. Hastanın odaya kapatılmasına sadece Ersin (6. kardeşi ) karşı çıkmış,diğerleri karşı çıkmamışlar ve o günden sonra hastadan yana taraf tuttuğu,baba ile ablanın otoritesine karşı geldiği için Ersin’e de ‘’özel muamele ‘’ uygulanmaya başlamış. Hastaya göre,ablanın ve babanın otoritesine karşı gelmesi,tavır alması ve kardeşlerin de zaman zaman ona uyması nedeniyle, bu dönemden sonra hasta, baba tarafından aileyi bölen,bu duruma getiren kişi olarak görülmüş.

24 ÖYKÜ-11 Çocukluğundan beri zaman zaman -özellikle metin’in (2)- babalarından dayak yediklerini (su borularıyla dövülürlermiş) belirten hasta, Ersin’i dövdükleri ve onu da eve kapatmak istedikleri bir gün araya girip,müdahale etmiş,polis çağırmış. Polis : “ biz aile meselesine karışmayız.” diyince “ o zaman ben de gidiyorum “ diyerek, ailesini evi terk etmekle tehdit etmiş, sırtını dönüp yürümeye başlamış,durdurulacağını sanmış ama durdurmamışlar. Ersin peşinden koşmuş ve onunla birlikte gitmek istediğini söylemiş, beraberce evi terk etmişler (1997)

25 ÖYKÜ-12 2 yıl boyunca Ersin ile beraber evden ayrı yaşamışlar. ilk önce otelde kalmışlar,ersinin Konak ‘ta dersaneye uğradığı bir gün Ersin birkaç dakikalığına yanından ayrılmış,yanında oturan kadınlar hastaya sorular sormaya başlamış. İş aradıklarını öğrendiklerinde tanıdıklarının çalışacak eleman aradıklarını,isterlerse tanıştırabileceklerini söylemişler,Ersin geldiğinde hasta bu tekliften bahsetmiş ve bu kişilerle birlikte Karşıyaka’ya iş görüşmesine gitmişler. Bu kişiler hastayı ve kardeşini Karşıyaka’da tenha bir yerdeki önce bir kahvehaneye sonra bir lokantaya götürmüşler.Çok sıcak davranıyorlarmış,bir süre orda iş görüşmesi için ilgili kişiler gelecek diye bekletilmişler,bira söylenmiş,ikramda bulunmuşlar Daha sonra birkaç kişi gelmiş ve Ersin’in koluna girerek : “ biriyle iş görüşmesine götüreceğiz. “ bahanesiyle götürmüşler

26 ÖYKÜ-13 Bir süre sonra, hastayı kahve içmek bahanesiyle bir eve götürmüşler,hasta bir süredir olan bitenlerden işkillenmek ile birlikte “ olmaz “ da diyememiş,çünkü bir işe çok ihtiyaçları varmış ve bu kişiler de kendilerine oldukça sıcak davranıyormuş ancak yine de temkinliymiş Sonra karşı odanın kapısı açılmış,çırılçıplak bir erkek görmüş,o an avazı çıktığı kadar bağırıp balkona koşmuş, “ imdat,yardım edin. “ diye bağırmış, bunun üzerine evdeki kişiler ; yanlış anladığını durumun sandığı gibi olmadığını söyleyerek,kardeşini görmek istediğini söyleyen hastayı boş bir araziye götürmüşler. Ersin ise bu arada boş yere dolaştıklarını, olayın hayırlı bir şey olmadığını bir süre sonra anlamış ve lokantaya koşarak ablasını görmek istediğini söylemiş. Beklemesini, ablasının biraz sonra getirileceğini söylemişler ve sonra bir araba ablasını getirip bırakmış,arabadan çıkan kişi ‘’aradığımız kişiler siz değilsiniz’’diyerek arabasına binip gitmiş

27 ÖYKÜ-14 Daha sonra bir dönem Gümüldür DSİ kampında çalışıp barınmışlar fakat bir süre sonra depremzedeler oraya taşınınca iş fesh edilmiş Hasta,sonrasında, Bayraklı ‘da özel bir poliklinikte temizlik elemanı olarak çalışmaya başlamış. Titizlik ve bulaşma obsesyonları burada çalışırken başlamış,hemşirenin uyarılarından çok etkilenmiş ‘’ellerini yıka,hastalık bulaşır,mikroplu…’’

28 ÖYKÜ-15 Evden ayrıldıktan 2 yıl sonra ailelerinin yaşadığı bölgeye, okul bitirme belgesi alabilmek için, Ersin ‘in mezun olduğu liseye gitmişler. Kardeşleri görüp, aileye haber verince ailenin tümü gelmiş. Baba hastayı kucaklamış ve bir daha olmayacağını söyleyerek ağlamış “ bir daha yapmayacağız, geri dönün.” Evlerine geri dönmüşler,ama bir süre sonra her şey tekrar eski haline dönmüş.

29 ÖYKÜ-16 Şikayetlerinde artış olan hastanın tarihlerinde hastanemizde eksen 1’de OKB+Major depresif bozukluk yineleyici tip tanılarıyla eksen 3’te Raynoud fenomeni tanısıyla 6 ay süreyle yatışı olmuş. Yatışında Faverin,zyprexa,anafranil,melleril,remeron gibi tedaviler denenmiş Bu tedaviler sonucunda obsesyon ve kompulsiyonlarının şiddeti biraz azalmış ancak depresif bulguları ve ölüm isteği devam etmiş. Bu nedenle hastanın ilaç tedavileri azaltılarak kesilmiş ve EKT uygulanmaya başlanmış.

30 ÖYKÜ-17 Ancak 2. EKT’den sonra hastanın baş ağrısı,bulantı ve unutkanlık şikayetlerinin olması üzerine EKT’ye ara verilmiş ve EEG-kraniyal BT sonuçlarıyla nörolojiye danışılmış. EKT’ye devam edilmesi için onay alınan hastaya 9 kez daha EKT uygulanmış. Ölüm isteğinin geçmesi,depresif bulgularının ve obsesyon-kompulsiyonlarının şiddetinin azalması ile Efexor 150 mg/gün tedavisi ile ayaktan izleminin devamına karar verilerek taburcu edilmiş.

31 ÖYKÜ-18 Hastanın kliniğimizde yatışından Ersin dışında ailede kimsenin haberi yokmuş. Hasta kliniğimizde yatarken Ersin bir otelde kalmış. Taburculuğundan sonra eve döndüklerinde eve alınmamışlar,eve alınmadıkları için polise başvurmuşlar ve polis yardımıyla eve girebilmişler. ’’ gezdi,gezdi,kim bilir ne yaptı,beceremeyince,muhtaç olunca geldi. ’’ demişler.

32 ÖYKÜ-19 Taburculuğu sonrası 2 ay süreyle poliklinik takiplerine gelmiş Yakınmaları devam eden hastanın Efexor dozu 225 mg/gün’e çıkılmış ve tedavisine risperdal 2 mg/gün eklenmiş. Taburculuğu sonrası 1. aydaki kontrolünde suicid düşüncesinin olması nedeniyle tekrar yatış önerilmiş ancak hasta kabul etmemiş.Risperdal dozu 4 mg/gün’e çıkılmış. Taburcu edilmesinden 2 ay sonra poliklinik takibinden 8 ay süreyle çıkmış. 8 ay sonraki başvurusunda 3 aydır ilaç kullanmadığını bildiren hastaya kademeli olarak tekrar efexor ve risperdal tedavisi başlanmış ancak hasta 1 yıl süreyle tekrar takipten çıkmış. ( ilaçları maddi durumu kötü olduğu için alamıyormuş.) Hasta polikliniğimizin takibinden çıktığı 1 yıl boyunca yaşadığı yerdeki semt polikliniğinde takip edilmiş

33 ( ) Yaşadığı yerden aldığı heyet raporuyla 8 aydır lustral 200 mg/gün,solian 400 mg/gün,Zyprexa velotab. 10 mg/gün,Anafranil 150 mg/gün kullanıyordu. Bu tedaviyle takıntıları devam ettiğini ancak şiddet ve sıklığının azaldığını,ilaçlar sayesinde kardeşi yanındayken evden çıkabildiğini ifade etti. Hastalığı konusunda çaresizlik ve umutsuzluk (+) Depresif bulguları,anksiyetesi,obsesyon ve kompülsiyonları devam eden hastaya BDT önerildi ve psikologlarla görüşülüp randevu alınacağı söylendi Amenore yakınması nedeniyle kadın doğum’a sevk edildi Solian dozu 200 mg/gün’e indirildi. Polikliniğimize tekrar başvurduğunda

34 Kadın doğum tarafından değerlendirilen hastanın Hipofiz MR ve yapılan diğer hormon tetkikleri -PRL yüksekliği dışında - olağan gelmiş, hastaya yakınmasının nedeninin kullandığı ilaçlar olduğu söylenerek Dostinex (kabergolin) başlanmış. Solian kesildi Psikologlarla görüşüldüğü terapi için sırada olduğu beklemesi gerektiği söylendi Hasta bu tedaviyi son şansı olarak gördüğünü,yardıma çok ihtiyacı olduğunu,benimle görüşmek istediğini söyledi. Hasta eylül 2006’dan itibaren haftalık görüşmelerle takibe alındı.

35 Baba: Sabri,Öz,66 y,evlerinin alt katında ruhsatsız,kendilerine ait, tekstil üreten bir işyeri çalıştırıyorlar ara sıra burada çalışıyor,yugoslav göçmeni,T.C.’ye 18 yaşında gelmiş ve türkçeyi askerde öğrenmiş. Babasının kendi ailesine ilişkin düşüncelerini hasta şöyle aktarıyor: “ Babaannem ölmeden önce babam geçmişinden,annesiyle olan ilişkilerinden bahsederken ; İkizinin bebekken öldüğünü,annesinin kendisini sevmediğini,ikizi gibi ölmesini istediğini,evde yemek yapmadığını,evde başka odalar da varken aileyi bir odaya tıkıp orda yaşamaya mahkum ettiğini,dayaklarla büyüdüğünü anlatırdı. Babaannem ölüm döşeğinde iken ise, kız kardeşini suçlamaya başladı,şöyle diyordu “: ’’ Annem değil o suçluydu,çünkü anneme beni kötüleyen oydu,annem kötü değil,annem kardeşimin dediğini yapıyordu. ’’

36 Babaannenin ölümünden sonra kardeşler arasında miras nedeniyle de büyük kavgalar olmuş.Miras paylaşımı, sonuçta babası nedeniyle sürüncemede kalmış. Babaanne ile babanın davranışları arasındaki bazı benzerliklere işaret edildiğinde hasta benzerlikleri şöyle sıraladı:  Babaannemin de bana kim bakacak şeklinde yoğun kaygıları vardı  Babanın kendi kardeşleri ile arasındaki miras kavgası bizde de var  Aileyi evde başka odalar da varken bir odada yaşamaya zorlama  Dayaklarla büyümüş,bizde de dayak uyguluyor ‘’ Babam kendisine nasıl davranılmışsa bize de o şekilde davranıyor,içim sızladı…’’ “ Bir baba kendi yaşamak istediklerini çocuklarına yaşatır,kendi yaşadıklarını değil..Bunu aklım almıyor..” Baba:

37 Baba “ Babam annemin sözünün dışına çıkmazdı,ne derse yapardı. ‘’ “ Ablam onu parmağında oynatıyor.’’ ‘’Büyüyeceğiz,herkes çalışacak,ev yapacağız.’’ olguya göre:eve çocukların para getirmemesi baba ve abla tarafından ‘’saklıyorlar’’ şeklinde yorumlanıyor, Abisi bir gün babasına ‘’para biriktirir,evlenirim,evin üstüne kat çıkarım orda yaşarım ‘’ diyince baba ’’ benden üstte mi oturacaksın’’ diye kızmış. ‘’OKB olduğumu ailem öğrenirse ailem bunu bana karşı kullanır.’’ Babası ve ablası için : “ Konuştuklarının 9/10’u küfürdür. “ Ersin: “ Babam bencil,illa dediğim olsun diyen biridir.”

38 Anne Öz, 1990’da 46 yaşındayken MI’dan ex. ‘’ İyi biriydi.’’ ‘’Sanırım annem aile içindeki bağları birleştiriyordu. ‘’ “ Annem babamdan çok farklıydı,tam zıttı. “ Ersin: “ Cahildi,fikrini söylerdi ama senin için nasıl iyiyse nasıl uygunsa öyle yap derdi,ileri görüşlüydü,babamın aksine kolay sinirlenmezdi,babamın tam tersiydi,illa benim dediğim olacak demezdi. “

39 Kardeşler: Hasta 6 kardeşten 4. sü. En küçük kardeşi dışındakiler ablasının kontrolünde imiş. Hasibe 40 yaşında, bekar, ilkokul sonrası tekstil işinde çalışmış,şuanda kendi işyerlerinde çalışıyor. “ Sert,çabuk kızar,beni hiç sevmez,bir kişiyi umursamazsa umursamaz ‘’ ’’Aramız hiçbir zaman iyi olmadı.’’ ‘’Konuştuklarının 9/10’u küfürdür. ’’ Bir dönem 3 kardeş görüşmesin (4.,5. ve 6.), hasta evi terk etsin diye büyü yapmış. Ersin: “ Daha çok tartışmaları kışkırtır,fikirler ablamdan çıkar,ekmeği bölerken bile sen çalışmıyorsun senin hakkın şu kadar diyerek ayrım yapardı. “

40 Kardeşler-2 Metin 36 yaşında, pazarcılık işportacılık yaparmış, bu aralar çalışmıyor. “ Küçüklükten beri dayak yerdi, zaman zaman dayanamayıp evden kaçardı, bulup getirirlerdi.” Baba küçüklükten beri bu oğlunu her fırsatta dövermiş ( nedeni –gerekçesi hastaya ve kardeşine sorulduğunda tam olarak bilmediklerini ancak babanın sıklıkla metin’in küçükken sık hastalandığı için kendisini çok uğraştırıp çektirdiğini anlattığını söylediler.) Murat 33 yaşında,kendi dükkanlarında baba ve ablayla çalışıyor “ Ablama kişilik olarak benzer,ablamla aynı kafadalar, ikisi de küçükten beri çalışıp eve katkıda bulunduklarını bu nedenle evde hakları olduğunu düşünüyor. “

41 Kardeşler-3 Ercan 30 yaşında, Alkol bağımlılığı ?, alkol kötüye kullanımı? “ Babam ise onun gecelere kadar çalıştığını düşünüyor “- babanın çok sevdiği kardeş. Murat ile konuşmuyor,babası ile olgunun evi terk ettiği dönemde konuşmamış,şuan ise konusuyor. Olgu ile babası kavga ettikleri bir gün babası : “ Muradiye ile konuşursan,seni de evlatlıktan atacağım, evde hakkın olmayacak. “ demiş, bu olaydan sonraki dönemde olgu ile gizli konuşuyormuş, abla farkedince artık konuşmamaya başlamış. Ersin 28 y,Hasta ile birlikte hareket eden kardeş-ablanın kontrolünde olmayan kardeş, açık öğretim işletme 4. sınıfta okuyor, işçi olarak çalışıyor, onun kazandığı para ile ikisi geçiniyor. Tbc (+) tedavi görüyor.

42 Gelişmesinde etkili diğer kişiler: Tanımlanmadı. Yetiştiği aile yapısı: İzmir’de anne,baba ve 6 kardeşten oluşan,yugoslav göçmeni olan,kendilerine ait bir evde yaşayan,annesinin ölümüne kadar aile ilişkilerinin iyi olduğu,evde annenin sözünün geçtiği,sosyoekonomik düzeyi düşük, çekirdek aile yapısı. Doğuştan ve ailesel hastalıklar: Babada KAH ve DM (+), Anne MI’dan ex, Ersin (6. kardeş):TBC (+) Ercan (5.kardeşte) alkol kötüye kullanımı?

43 Gebelik, doğum, bebeklik ve ilk çocukluk dönemleri: Gebeliğin sorunsuz geçtiği,evde ebe yardımıyla NSVY ile doğduğu,motor mental gelişiminin olağan olduğu ifade edildi. Okul öyküsü v.b: Lise mezunu.Okulda başarılı olduğu öğrenildi. Liseyi bitirdikten sonra GSF resim bölümüne gitmek istemiş,ailesi engel olmuş. Cinsel gelişim: İlk adetini 14 yaşında görmüş.’’İğrenç bir şey olduğunu düşündüm. Kliniğimize yatmadan önce bir erkek arkadaşı varmış,bu kişi onu okb olduğu için terk etmiş.Hasta bu konuda konuşmak istemedi: ‘’OKB’m den ben sorumluyum.’’

44 Evlilik öyküsü: Evlenmemiş. İş yaşamı ve sosyoekonomik durumu: 93’te liseyi bitirdikten sonra bir yandan ambalaj ve tekstil işinde çalışırken,bir yandan da resim çizmeye ve resimlerini satmaya başlamış arasında çalıştığı tüm parayı babasına veriyormuş 97’de evi kardeşiyle beraber terk ettikten sonra bir dönem temizlik işçisi olarak özel bir poliklinikte çalışmış 99’dan beri çalışmıyor

45 İş yaşamı ve sosyoekonomik durumu-2 Anne SSK’dan emekli,annesinin maaşının 1/3’ünü alıyor (yaklaşık 80 milyon lira) Kardeşinin (ersin ) parasıyla geçiniyorlar Hasta görüşmeler gelmek için yol parasının bile sorun olduğundan bahsediyor Ev 5 oda 1 mutfak,bir odada baba-abla ve diğer kardeş,diğer 4 kardeş 1 odada yatıyor,diğer 3 oda ise kapalı tutuluyor aynı odada 4 kişi kalıyorlar,1 karyolada 2 abi beraber yatıyor,hasta ve kardeşi yerde yorganın üzerinde yatıyor (90’dan beri) Kilitli odalara sadece abla ve baba girebiliyor Ersin ve olgu,olgunun odalarında tüp üzerinde pişirdiği yemeği yiyor,diğerleri beraber yemek yiyor. ‘’Onların gitmesini bekliyorum,ancak ondan sonra ev işi yapabiliyorum.’’ (onlar gidince tüpü,elektriği,suyu kullanabiliyor)

46 Geçirdiği hastalıklar ve alışkanlıkları 1995 yılında Raynaud hastalığı tanısı almış. 2004’te 2 hafta süreyle SSK’da yatarak tedavi görmüş (Çölyak+reynaud hastalığı+ppd (+) TBC ? (toraks BT’de sağda kuşkulu lezyon (+)) Hastalık öncesi kişilik ve uyum özellikleri: Kardeşi: ‘’Normal,herkes gibi biriydi ‘’

47 Fizik muayene: ellerinde çatlaklar ve kızarıklıklar Genel görünüm ve davranış: kronolojik yaşında gösteren, görüşmeye istekli,göz teması kuran,sosyo ekonomik durumuna uygun giyimli,öz bakımı azalmış, orta boyda,hafif kilolu, kadın hasta.

48 Ruhsal durum muayenesi Ayrıntıcı konuşma Depresif ve anksiyöz duygulanım Depresif ve anksiyöz duygudurum Bulaşma-kirlenme obsesyonu-yıkama,temizleme,kaçınma kompülsiyou Emin olamama obsesyonu-kontrol etme, denetleme kompülsiyon Belli davranışı yapmadığında kötü şeyler olacağı obsesyonu Simetri obsesyonu,düzenleme kompulsiyonu Obsesyonel ritüeller,obsesyonel imajlar kesinlik ihtiyacı Dinsel içerikli obsesyon ve kompulsiyonlar Zaman zaman düşünce blokları,ambivalans,büyüsel düşünce,intruziv düşünce Depresif ve anksiyöz düşünce içeriği Suçluluk duyguları Değersizlik ve beceriksizlik düşünceleri Suisid düşünceleri karamsarlık Sosyal ve mesleki işlevsellikte bozulma Anerji Anhedoni İnsomni Kendilik değerinde azalma

49 Tanı: Eksen 1: Obsesif kompulsif bozukluk Depresif Bozukluk Yineleyici Tip -kronik Eksen 2: Obsesif kompulsif kişilik bozukluğu Eksen 3: Reynaud fenomeni ve Çölyak hastalığı Eksen 4: Birincil destek grubuyla olan sorunlar Abla ve baba ile ilişki sorunları Mesleki sorunlar Barınma sorunları Ekonomik sorunlar Erişkinin fiziksel kötüye kullanımı Eksen 5: IGD şimdi: 50 IGD geçen yıl: 50

50 Okb Ayırıcı Tanı Sanrısal bozukluk Şizofreni M.depresyon Kişilik bozuklukları Ayrılık anksiyetesi Tourette ve diğer tik bozuklukları Travma Nörolojik bozukluklar (Post ensefalitik durumlar,epilepsi,korea v.s.) Hipokondriazis ve diğer obsesif kompulsif spektrum bozuklukları Diğer anksiyete bozuklukları (panik bozukluk,yab,ptsb v.s.)

51 Seyir Göstergesi: Belirti Şiddetli  Hafif Belirti Odaksallığı Düşük .. Yüksek Savunma Tarzı Red…  Kabul Psikolojik Zihinsellik Düşük…  … Yüksek Açıklama Tarzı Dış ..İç Sosyal destek sistem Zayıf..  ………………....Güçlü Geçmiş Tedavi Uyuncu Düşük … ..Yüksek Geçmiş Terapi Uyuncu Düşük.....  Yüksek Şimdiki Tedavi Güdülenmesi Düşük .....Yüksek Bilgilenme Tarzı Dokunsal....  ………… İşitsel

52 Sorun Listesi: Kısa DönemUzun Dönem Depresif duygudurum, Karamsarlık Unutkanlık Konsantrasyon kaybı Kendine güvensizlik Suicid düşünceleri anerji, anhedoni, uyku düzensizliği Obsesyon, kompulsiyonlar Kendilik değerinde azalma Aile içi ilişkiler Ambivalans Suçluluk duyguları Kendilik değerinin düşük olması Obsesif kompulsif kişilik özellikleri Sosyal izolasyonla ilgili sorunlar Gelecekle ilgili kararlar alamama ve bu kararlar ile ilgili adım atamama Mesleki ve sosyal işlevsellikte bozulma

53 Etyolojide Yatkınlaştırıcı Öğeler (Örüntü-Sürdürücü Etkenler/Yatkınlık Bağlamında): Psikolojik: Dominant anne; Bağımlı,narsisistik ve obsesif kişilik özellikleri gösteren baba Tekrarlayan narsisistik incinmeler Sosyal: Tekrarlayan narsisistik incinmeler Ekonomik sorunlar Ailesi ile ilişki sorunları Eğitimin duraklaması Kardeş çatışması rekabet sorunları Sosyal izolasyon

54 Etyolojide Yatkınlaştırıcı Öğeler (Örüntü-Sürdürücü Etkenler/Yatkınlık Bağlamında): Biyolojik: Ablasında ve babasında OKKB?

55 Hastanın Tedavi Kapasitesi: Hastanın Tedavi Kapasitesi  Kontrollere düzenli olarak gelmesi Medikal tedavisini düzenli olarak kullanması İlaçların etki ve yan etkileri konusundaki duyarlılığı Kişilik sorunları Sosyal destek sistemi ile ilgili sorunlar Sosyal izolasyon Ekonomik problemler

56 Beklenen Tedavi SonucuTedavi Yöntemi Obsesyon ve kompülsiyonların kaybolması Depresif bulguların düzeltilmesi Kendilik değerinin ve özgüvenin artırılması İlişki sorunlarının düzeltilmesi Mesleki ve sosyal işlevselliğin düzeltilmesi Farmakoterapi + Destekleyici terapi + Bilişsel davranışçı terapi Tedavi Seyir Bileşeni; Hastanın Tedaviden Beklentileri

57 Prognoz: İyi prognozKötü prognoz Tedavi uyumunun iyi olması Zemin hazırlayan bir olaya reaktif gelişmemiş olması Kompülsiyonlara direnç gelişememesi Saçma ve hezeyan boyutunda aşırı değerlendirilmiş düşünce Kötü sosyal koşullar Geçmiş tedavi yanıtının kötü olması Hastalığın sabit seyir göstermesi Aile ve mesleki uyumun kötü olması Eşlik eden major depresif bozukluk ve kişlilik bozukluğunun olması Dini obsesyonların ve kompulsiyonların bulunması hospitalizasyon öyküsü

58 Tedavi Amaçları Kısa DönemUzun Dönem BDT hakkında bilgi verilmesi ve terapi uyumunun sağlanması Obsesif-kompulsif bulguların tedavisi. Depresif Bulguların tedavisi. Özel yaptığı uğraşlar konusunda özendirilmesi Tedavi uyumunun sürdürülmesi Medikal tedavinin yan etkiler açısından takip edilmesi Düşünce ve duyguların konuşulması konusunda cesaretlendirilmesi Ambivalans,bastırılmış agresyon yaşadığı narsisistik incinmenin üzerinde çalışılması Kişilik hatlarının esnetilmesi(şemalar üzerinde çalışma) Kendilik değerinin ve özgüvenin artırılması İlişki sorunlarının konuşulması İşlevselliğin tekrar kazanılması ve sürdürümünü sağlama

59 Savunmalar: Represyon Regresyon Anal döneme fiksasyon Reaksiyon-formasyon (zıt tepki geliştirme) İzolasyon Yer değiştirme Yapma-bozma

60 Psikodinamik formülasyon: Annenin dominant yapısı Babasına yönelik kızgınlık ve hostilite, otorite problemleri Babasına karşı ambivalan duygular Ödipal çatışmalarının halen çözümlenmemiş olması? Bastırılmış öfke Emosyonel açıdan yüzeyellik Affektif olarak yansıtamadığı depresif eğilimler( karamsar tutum, yalnızlık duygusu, güvensizlik ve yetersizlik duygusu) ablası ile rekabet sorunları Narsisistik incinme, değersizlik duygusu

61 Klinik izlem: BDT kursunda Dr. Hakan Türkçapar’a,eğitimin bu aşamasında hasta izlenip izlenemeyeceği danışıldı Hasta daha önce kliniğimizde yatmış olduğundan iç dosyası gözden geçirildi Hastanın anamnezi gözden geçirildi Hasta görüşmeye kardeşi ile geldiği için ailesi ile olan ilişkileri konusunda kardeşinden de bilgi alındı (sanrı ?) Kardeşi hastanın verdiği bilgileri doğruladı Okb+Yineleyici tip depresif bozukluk tanısı düşünüldü Hastanın depresif ve OKB ilişkin bulguları bir önceki kontrolü ile aynıydı Lustral 200 mg/gün,anafranil 150 mg/gün,zyprexa 10 mg/gün

62 Terapiyle ilgili beklentileri konuşuldu Kognitif terapi kısaca anlatıldı ve seans yapısı açıklandı Sorun listesi oluşturulmaya başlandı. En çok rahatsız olduğu konuyu, idrar yaptığında ayaklarına sıçradığı,bu nedenle saatlerce tuvaletten çıkamaması olarak belirledi. (Kaygı !!!,zor bir hedef !!! ) Yakınmasından yola çıkılarak otomotik düşünce,kognitif model ve kognitif terapide okb formülasyonu anlatıldı. Tedavi hedefleri ve yakınmaları için liste oluşturmasına ve günlük aktivite ve otomotik düşünce kaydı tutmasına karar verildi

63 BDT kursunda Dr. Hakan Türkçapar’a, hasta tarafından belirlenen hedefin uygunluğu konusunda danışıldı.

64 Ruhsal durum muayenesinde değişiklik yok Ev ödevi gözden geçirildi, yakınma ve günlük aktivite kaydını yapmıştı ancak otomotik düşünce kaydı yapamadığını,tespit edemediğini söyledi Gündem belirlendi Otomotik düşünce, idrar bulaşması ve aklımdan geçen şey gerçekleşir örnekleri üzerinden tekrar konuşuldu İdrar fizyolojisi anlatıldı Evden kısa mesafeli yalnız çıkma ve otomotik düşünce belirleme ve günlük aktivite kaydı tutma ödevleri verildi İdrar sıçraması sonrası temizlik kısıtlaması önerildi ve bu sırada yaşadığı sıkıntıları otomatik düşünceyi kaydetmesi istendi

65 Anksiyete (+) Otomotik düşünce tespitinde zorlandığını bu nedenle otomotik düşünce kaydı yapamadığını söyledi, “yapamıyorum” “Bundan kurtuluş var mı,yapabilecekmiyim “ (Öfke ve umutsuzluk… ben de otomotik düşüncelerimi yakalamaya çalışıyorum, hastaya telkin ettiğim sabır ve küçük adımlar, bu yolda geri dönüşler de olacak,kolay olmayacak,sıkıntısız olmayacak beni de rahatlatıyor.) Otomotik düşünce konusu tekrar konuşuldu,hastaya tekrarlatıldı ve kayıt ettirildi. Otomotik düşünce kaydı, dışarı çıkma ve idrar sıçradığında temizliği kısıtlayabilme tekrar ödev olarak belirlendi

66 “ İyiyim,öncekine göre çok çok iyiyim.” Kısa mesafeli yerlere tek başına gitmeye başlamış ancak iğrendiği bir şeyi görünce yönünü değiştiriyor eğer balgam üzerine basmışsa birkaç dakika yıkıyor sonra deterjanlı bırakıyor İdrar sıçraması konusundaki exposura devam ediyor,sıkıntısı azalmasına rağmen devam ediyormuş ‘’Herkeste olan bir şey” düşüncesi çok rahatlatmış (idrar fizyolojisi ) Emin olamama ve kontroller devam ediyor Birine bir şeyi anlatamadığını düşününce evde kendisi prova yapıyor,mükemmel olduğunu düşündüğünde rahatlıyor. Kötü bir olay duymuşsa,görmüşse,okumuşsa, olay kendi başına geliyormuşçasına imajine ediyor Kötü düşüncelerim şunu yapmazsam gerçekleşir obsesyonundan yola çıkılarak İntruziv düşünce ve okb’deki rolünden,intruziv düşünce ile başedilmemesi gerektiğinden mümkün de olmadığından örneklerle ve deneylerle bahsedildi. Majik düşünceden bahsedildi ve deney yapıldı

67 ‘’Buraya yalnız geldim,ilk defa hastane tuvaletine girdim.” “ Bana cesaret veriyorsunuz “ Lavabodan sıçramaya karşı ise henüz exposure (-) Yardımcı düşüncesi : herkese oluyor Aklıma gelen kötü düşünceleri önemsemiyorum,doğal karşılamaya başladım,önceden sadece ben düşünüyorum,bende ayrıcalık var diye düşünüyordum,artık geri çevirmeye çalışmıyorum,bazen fark etmeden yapıyorum ama fark edince engelliyorum,başta çok sıkıntı veriyordu,sıkıntı gittikçe azalıyor. (Konsantrasyon bozukluğunu kastederek) sizi bıktırmak istemiyorum Defalarca soruyorum ve karşımdaki insanı bıktırıp sinirlendiriyorum Terapide konuşulanları anlayamazsam…doktoru sinirlendiririm….Kaybetmek istemiyorum Bu hastalıktan kurtulabilirmiyim…takıntılarımın biri biter biri başlarsa ne yapacağım,sizi bulabilecekmiyim? Nasıl mücadele edeceğim Önceki takıntısız hayatımı unutmuşum,sanki normal kişiliğim bu olmuş Zyprexa 7,5 mg/gün’e inildi (lustral 200+anafranil 150)

68 Geçen haftadan daha iyiyim Artık dışarı tek başına çıkabiliyorum,herhangi bir sıkıntı duymuyorum,çoğu şeye aldırış etmiyorum,aklıma gelen kötü şeyler üzerinde durmuyorum Okudum mu okumadım mı…şüpheler var,okuduğumu anlatmaya çalışıyorum,anladım gibi geliyor,1 saat sonra unuttum gibi geliyor Lavabodan sıçrayınca sabunlamıyorum Tuvalette idrar sıçramasıyla uğraşmıyormuş,sıkıntısı arada bir hafif oluyormuş Bu hafta ayakkabılarını yıkamamış Genelde yıkamalar kaybolmuş ancak özellikle yağlı-tatlı bir şeye dokunduğunda ….mikrop bulaşacak….2-3 dakika durulama yapıyormuş Tersine çevirme kompülsiyonları geçmiş,önemsemiyormuş Siyah nokta uçmaya devam ediyormuş ancak sıklığı azalmış ve artık önemsemiyormuş.(rahatsız ediyor ama önemsemiyorum..) Kalan takıntıları: emin olamama-kontrol,bir şeyi sürekli sorma,kötü bir şey duyunca senaryo yoluyla imajinasyon,okuduğunu hemen unuttuğunu düşünme

69 devam Ötimik duygulanım ve duygudurum (+),anksiyetesi azalmış Suicid düşüncesi azalmış Unutkanlıkları eskiye kıyasla azalmış Obsesyon ve kompülsiyonların tekrarlama endişesi devam ediyor İştah:n Uyku düzensiz 1 haftadır kardeşiyle sık görüşemiyor,kardeşi daha çok çalışmaya başlamış

70 devam sürekli olumsuz konuşmuyorum,yalnız dışarı çıkabiliyorum,sürekli temizlik yapmıyorum,yerden de alabiliyorum artık,çok güzel bir şey,giderek iyileştiğimi hissediyorum,her şeye daha olumlu bakmaya başladım,üzerimden sanki bir yük kalkmış gibi hissediyorum iş konusunu düşünmeye başladım, kardeşim ‘’acele etme ‘’ diyor ancak ben istiyorum söylenenleri anlayamadığı düşüncesi bir işte çalışabileceği konusunda kendine güvensizliğe neden oluyormuş kardeşi:’’ eski halinle kafayı yiyecektim ‘’ demiş şuanda hiç arkadaşı yok,tek görüştüğü kişi kardeşi,arkadaşı olsun istiyor ancak şuanda arkadaşlık yapabileceği kimse yokmuş kitap okuma..okuduğunu anlama denemesi……yapamıyorum…..galiba mükemmeliyetçiyim tekrarlar mı endişesi …2 ay… 8 saat lustral 200 mg/gün,zyprexa 5 mg/gün’e inildi,anafranil 150 mg/gün ödev:özet çıkarma

71 ‘’Ben bunu yapamıyorum’’ ( okuyup özet çıkarmayı kast ederek) İlk okuduğumda bir şey yazamadım,2. sinde oldu,2. kez dinlediğimde veya okuduğumda anlayabiliyorum Beraber okuma sırasında konsantrasyon kaybı yaşadığında aklından geçenler soruldu Bazen içimden çıkıyormuşum da kendime bakıyormuşum gibi oluyor (karşımdaki insan için yadırganabilecek bir pozisyonda mıyım?) Bazen de başkasının hareketlerini taklit ediyorum bu da konsantrasyonumu bozuyor….Hoşlandığım bir davranışı taklit ediyorum…otomotik düşünce ve sokratik sorgulama…...Amacım kabul görmek Kabul ihtiyacı ne zaman olur… kendimi diğer insanlardan daha değersiz hissediyorum Kendimi bütün insanlardan küçük görüyorum,karşımdaki her insan benim için çok değerli,10 kişiyi vursa bile kendimi ondan daha değersiz hissediyorum.

72 devamı Ödevi yapamadım diye kızacağınızı düşünmüştüm. Bana verdiğiniz emeğin karşılığını vermek isterim,verimli olmak isterim Yapamadım…..Bana kızacak-cezalandırılacağım-beni bırakacak ( % 100)….Sıkıntı ve tedirginlik %70 Otomotik düşünce tekrar konuşuldu Sanırım ben çok detaycıyım Zyprexa 2.5 mg/gün’e inildi, anafranil 150 mg/gün, Lustral 200 mg/gün Ödevler: değersiz olduğunu düşündüren ve değerli olduğunu düşündüren şeyler, aklıma ne zaman gelmiyor,kitap özeti sırasında konsantrasyonu bozulduğunda aklından geçenlerin kaydı Unutkanlık açısından hemogram biyokimya,b12 ve folat düzeyleri istendi

73 ( araya bayram da girdiği için bu kez randevu 2 hafta sonrasına verildi.) Ödev kontrolü: kitap özetini yapamamış,aklına bir şeyin hangi durumlarda gelmediğini ve değer- değersizlik göstergelerini yazmış Arkadaşı öpünce yıkanmış-yenilgi duygusu yaşamış-her şey sil baştan başlayacak şeklinde düşünüp morali bozulmuş Bayram boyunca tek başına çıkamamış ama sonra çıkabilmiş Bayram boyunca tuvalete girememiş ‘’ ama bu gün girebildim’’,ilk exposure ile aynı şiddette sıkıntı yaşamış Yıkama kompulsiyonu bayram öncesine göre artmış Siyah nokta ve kötü düşünceleri ise önemsemiyor,aklıma gelen kötü düşünceler tesadüfen gerçekleşse bile benimle ilgisi olmadığını artık düşünüyorum

74 devamı Bayramda annesinin mezarına gitmiş Yılgınlık var,kendimi halsiz ve bitkin hissediyorum,zaten sıkıntılıyım üstüne gidersem sıkıntı artacak,hazır hissetmiyorum Acayip bir sıkıntı var…kendimi parçalama hissi var Anksiyete,anhedoni,anerji ve uykuda artış (+) Konsantrasyon kaybında artış (+) Suicid düşüncesi (-) Suçluluk (-) değersizlik (+) Her şey boş,anlamsız gibi geliyor

75 devamı Öğrendiklerimi hatırlamaya tekrar etmeye çalıştım hatırlayamadım bu beni çok üzdü Öğrendiğim bir şeyi sanki hiç öğrenmemişim gibi geliyor,çok fazla kendine güvensizlik var Anlayabilmek istiyorum Sizi hayal kırıklığına uğratmak istemezdim….beni artık sevmezsiniz….tedirginlik İnişler olduğu zaman tekrar nasıl toparlanacağım? Beni bulmakta zorlanmış….yanlızım,terk edildim….hüzün,yalnızlık,çaresizlik,ne yapacağını bilememe İlk kez ağladı…..mutluluk gözyaşı… nasıl kardeşimi seviyorsam sizi de öyle seviyorum Uğraşı ödevi: resim

76 ( yıllık izin nedeniyle 12 gün sonraya randevu) Son 1 aydır sıkıntısı artmış (anksiyete,otonom bulgular eşlik ediyor) Son zamanlarda sebepsiz ağlamak geliyor,her şey dokunuyor ‘’Fazlalığım ‘’ 8 aydır adet görmüyor ….K.Doğum kontrolü önerildi Temizlik yapmazsam sıkıntı oluyor, Emin olamama-kontrol obsesyonu devam ediyor Tuvalet-siyah nokta veya aklına gelen kötü düşünceleri geri çevirme obsesyon-kompulsiyonları kaybolmuş 4’ün katlarını yapma şeklinde kompülsiyon (+)….Acaba normal mi,takıntı mı-değil mi ?,bu da takıntı mı....Küçükken öğrendiğimiz batıl inançlar gibi… Normal halimi unutmuş gibiyim Resim yapmaya başlamış

77 tane resim yapmış,yaparken önce anksiyetesi olmuş (çizginin içinden geçmesi)…önemsememiş…yaptıkça azalmış…sonra resim yapmaktan hoşlanmış ve 4-5 tane yapmış.(Yaptığı resimleri getirdi) Resim yapması teşvik edilmek istendiğinde; resim yapmak istemediğini,resim yaptığında çok hayaller kurduğunu,gerçek dünyadan koptuğunu söylüyor bu nedenle hayal gücünü engellemek istiyormuş.’’Gerçekleri karıştırmıyorum ama aklımı kaybetme korkusu var.’’ Yaptığı resmi değerlendirmesi istendiğinde,yaptığı resmin başarısını kavramadığı fark edilince resmi kendi belirlediği kategorilerde teknik olarak puanlaması istendi ve 10 üzerinden 8 puan verdi (çizgi,görüntü,ışık-gölge,renk)

78 devamı Resim yaptığı,bundan para kazanıp çevre edindiği,GSF ‘ye girmeyi planladığı ve bu dönemde ailesiyle yaşadığı çatışma ve sonrasında kardeşiyle birlikte evi terk etme,annesinin ölümü sonrası aile içinde yaşanan çatışmalar ve hastaneye yatış süreçleri konuşuldu Kliniğimize yatmadan önce biriyle çıkıyormuş,bu kişi onu okb olduğu için terk etmiş.Hasta bu konuda konuşmak istemedi: ‘’okb’m den ben sorumluyum.’’ Zyprexa 2.5 mg7gün,anafranil 150 mg/gün,lustral 200 mg/gün

79 Dahiliye folik asit ve ferrosonol duodenale başlamış,KCFT yüksekliği nedeniyle gastroenterolojiye yönlendirmişler,karın şişliğinin Çölyak hastalığı ile ilgili olduğu söylenmiş. Anafranil’in kademeli kesilmesi planlandı. Babası ve ablası resim yaptığını görünce dalga geçmiş: ‘’çalışıp para getireceksiniz,okul,mokul yok,profösör mü olcan başımıza ‘’ ‘’sanki daha önce yaşadıklarımı yaşadım,aşırı kızgınlık yaşadım,tamamıyla soğudum.’’ Cevap vermek istemiş ancak kendisini tutmuş:’’cevap versem de çözüm olmaz,kavgaya dönüşür.’’ “ Okuyacaksam da kendi çabamla okumayı düşünüyorum.”

80 devamı Annesinin ölümü sonrası yaşanan süreç,baba ve abla ile yaşanan sorunlar,abla ile ilişkileri, evde uygulanan baskı konuşulmaya devam edildi birkaç hafta önce birkaç iş görüşmesine gitmiş dikkat yoğunlaştırma,kitap özeti ödevi Kütüphanede resim yaparsa getirecek Anafranil 75 mg/gün, lustral 200 mg/gün,zyprexa 2.5 mg/gün

81 Uzun cümleleri 1 seferde yapamadığı için ödevini yapmamış Dün zyprexa alamamış okb endikasyonuyla vermemişler 2 gündür evde kavga oluyormuş: çıkıp gidiyorsun,kim bilir ne yapıyorsun (babası ve ablası küfürlü konuşmuş),niye zili çalıp duruyorsun,zile basıp durma elektrik gidiyor,eve almayabiliriz.(Saatlerce kapıyı çalıp beklemiş,açmamışlar) hastanın başına bu olay ilk kez gelmiyormuş,bazen kapıyı açmadıkları için polis getirip açtırmak zorunda kalıyormuş. Ne söyledikleri sorulduğunda ve söylemeye teşvik edildiğinde ‘’orospu ‘’ dediklerini söylüyor zorlukla : ‘’çok utanç verici bir şey’’ cevap vermemiş: ‘’cevap versem kavga çıkacak.’’ Babası ve ablası için : konuştuklarının 9/10’u küfürdür ‘’benim onlara karşı bir sevgim kalmadı.’’ ‘’Annem sağken bana hakaretleri yoktu.’’

82 devamı Konsantrasyon konusuna dönmek istediğini söylüyor, konsantrasyon konusunun önemi sorulduğunda konsantrasyonu olmadan çalışamayacağını söylüyor Çalıştığı bir dönemlerde konsantrasyon kaybı varmış,söyleneni-isteneni-tarif edileni anlamıyormuş….aptalım…değersizim ‘’Bana değer veren biri var mı? Hiç sanmıyorum.’’ (tebessüm ile) Kardeşi pek çok kez : ‘’sen olmasan çok daha mutlu olurdum.’’ demiş OKB sırasında özellikle temizlik kompulsiyonlarında kardeşini de temizliğe zorluyormuş kendisi yetişemediği yerlerde,bu nedenle kardeşine çok çektirdiğini düşünüyor

83 devamı Hastaneye gelecek yol parası sorunu var Anne SSK’dan emekli,annesinin maaşının 1/3’ünü alıyor (yaklaşık 80 milyon lira) Bulgularında gerileme olan hastanın maddi sıkıntısı da olduğundan görüşme aralarının 15 güne uzatılmasına karar verildi Anafranil 75 mg’ın kademeli olarak 15 gün içinde kesilmesine karar verildi, lustral 200 mg/gün

84 Uyuşukluk,durgunluk,konuşma isteksizliği Anerji ve anhedonide artış Yakınmalarında son 2-3 gündür artış olmuş Bu hafta kontrol kompülsiyonundan kurtulduğu konular: mum ve tüp kontrolü Kapı kontrolü kompülsiyonu ise devam ediyor (kapının sürgülü durması için çok mücadele ettim,açık kalırsa kilitlerler,dışarı çıkamam.) Yakınmalar: Kararsızlık,her şeyi çok abartma,karamsarlık,kafamda çok büyütüp panikliyorum,bu da yanlış yapmama neden oluyor,titizlik (her şeyde ilk planda bu var,böyle olmasa çok şey değişir

85 devamı “ Kendimi her konuda suçladığımın farkına vardım. “ “Sanırım her konuda evde suçlu görüldüğüm için kendimi suçlu görmeye adapte olmuşum” olgu,aileyi bölen,bu duruma getiren kişi olarak suçlandığını düşünüyor (ortak para getirilecek,ev yapılacak) olguya göre:eve çocukların para getirmemesi baba ve abla tarafından ‘’saklıyorlar’’ şeklinde yorumlanıyor,(hasta ‘’oysa piyasa da iş yok’’ diyor),kafa tutan baskıya direnmeyen kişi olduğu için de bu konuda olgu suçlanıyor

86 devamı Hasta çocukluğundan beri babasının sürekli şöyle söylediğini anlattı: “ büyüyeceğiz,herkes çalışacak,ev yapacağız.” Babasının bu konuya yaptığı vurgu dolayısıyla babasının yetişme koşulları ve babaannesi ile olan ilişkileri konuşuldu. ‘’Babam kendisine nasıl davranılmışsa bize de o şekilde davranıyor,içim sızladı…’’ “Bir baba kendi yaşamak istediklerini çocuklarına yaşatır,kendi yaşadıklarını değil..bunu aklım almıyor..” Kardeşleri ve kardeşleri ile ilişkileri konuşuldu Depresif yakınmalarında artış olması nedeniyle 1 hafta sonraya randevu verildi

87 Uykusu bölünüyor İrritabilitesi artmış Anhedoni,anerji,anksiyöz ve depresif duygudurum “ Her şey anlamsız geliyor” ‘’Kendimi bir hiç gibi hissediyorum’’ “ Bana her şey ağır geliyor.Sanki 100 yıl yaşamış gibi hissediyorum.” “ Kendimi parçalamak istiyorum.” “ Yarınlar için çok yorgunum,katlanabilecek mücadele istek ve gücüm yok” Yarınları düşününce sıkıntısı artıyormuş

88 devamı Depresif bulguları 2 haftadır artmış (anafranil’in kesilmesi ? ) Yatış önerildi,kabul etmedi ‘’yatarsam kardeşim evde kalamaz “ (bir önceki yatışında kardeşi otelde kalmış ama bu sefer sağlık sorunları olduğu için kalamazmış’’ Kliniğimizden taburculuğundan sonra eve almamışlar,polisle eve girmiş ’’ Gezdi,gezdi,kim bilir ne yaptı,beceremeyince,muhtaç olunca geldi.’’ demişler Efexor’e geçiş önerildi,daha önce kullandığını,pek fayda görmediğini,lustralden fayda gördüğünü, değiştirmek istemediğini söyledi. Terapotik anlaşma sağlandı.

89 Araya bayram ve izin dönemi girdiği için randevu 20 gün sonraya ertelendi Titizlik yakınması eskisine göre azalmış (% 99) ‘’ Batıl inançlarla takıntıyı ayıramıyorum.’’ Balgama basma konusundaki sıkıntısı devam ediyor…bir kez çamaşır suyuyla siliyormuş Kapı kontrolü konusundaki zorlantısının bugün üstesinden gelebilmiş. ’’ne olursa olsun ‘’ diyerek zorlanmasına rağmen başarmış ‘’Dinleyemiyorum,anlayamıyorum’’ konusunda konuşuldu ve beraber kitaptan parağraflar okunarak otomotik düşüncesi ve yaşadığı sıkıntı üzerinde tekrar konuşuldu Ev ödevi olarak seçilen kitaptan hikaye özeti çıkarmasına karar verildi.

90 Otomotik düşünce konusunda tekrar konuşmak istedi. İmpulsif suicid girişimi olmuş,kardeşi önlemiş. Kardeşi: ‘’ Senden kurtulmanın yolunu bulacağım” (kardeşi ile odanın düzensizliği konusunda yapılan bir tartışma sonrasında) İp bulup kendisini asmayı düşünürken,kardeşi müdahale etmiş…. ’’ Sensiz bu hayat yaşanır mı sanıyorsun,ne kadar sevildiğini bilmiyorsun..’’ Sevilmiyorum,değersizim,istenmiyorum…öleyim ‘’Kardeşime engel oluyorum.’’  Onun parasıyla geçiniyorum  Benim varlığımdan dolayı kavga çıkıyor  Ben varım diye askerliği geciktiriyor Yatış önerildi,kabul etmedi,teropotik anlaşma sağlandı.

91 ‘’ Daha iyiyim.’’ İş konusu..telefon konusu (bana ulaşabilecekleri telefon yok)..elektrik konusu (kardeşimin ihtiyaçlarını karşılamalıyım..çamaşır,yemek v.s. bunu ancak gündüz yapabilirim,elektriği kullandırmıyorlar.’’ Dışarısı güvenli değil….evden ayrıldıkları zaman kardeşiyle yaşadıkları travma.. Burnunu karıştıran insanı umursamamış..’’bunu bugün yendim’’ İş aramış (umutsuz) Parkta yürüyüşe çıkıyor..iyi geliyormuş

92 ‘’ Otomotik düşünce üzerinde çalışmak istiyorum’’ ‘’ Elimde olmadan sinirleniyorum, bazen içimden ağlamak geliyor’’ Sinirlilik de dalgınlık da azaldı. “ Temizlik işlerinde çalışmak istemiyorum”, çünkü temizlik işinde çalışırsam hastalığımın tekrarlamasından endişe ediyorum ayrıca reynaud hastalığım da bu işte çalışmama engel ‘ İş aramak için paraya ihtiyacım var Kardeşi evde yapılması gereken işler kalacak diye ( çamaşır,bulaşık,yemek..)Şu anda çalışmasını istemiyor ‘’Onların gitmesini bekliyorum,ancak ondan sonra ev işi yapabiliyorum.’’ Yetersizim….Üzüntü..Kendine güvensizlik…araştırma konusunda isteksizlik ve çabasızlık “ kendimi kötü hissettiğim zaman,kendimi temizliğe verdiğimi hissettim,gereksiz durumlarda da yıkadığımı fark ettim. (?)…Birden kendimi kirliymiş gibi hissediyorum…farkına vardığım zaman engelleyebiliyorum ama yıkadıktan sonra da fark ettiğim oluyor.’’ Dışarı çıkıp parkı geziyor,parkta resim karalıyor

93 Çizdiği portre resmi bakkala asmış ancak henüz arayan olmamış Yağlı,tatlı ve kaygan şeylere ve balgama karşı titizlik devam ediyor.. otomotik düşüncesi konuşuldu..balgam fizyolojisi anlatıldı Dua ederken aklımdan kötü düşünceler geçiyor…ya kabul olursa…sıkıntı…sıkıntıyı azaltma çabası..düşüncenin pekişmesi…kısırdöngü üzerinden okb bdt formülasyonu tekrarlandı

94 “ Kararsızlık konusunda konuşmak istiyorum ” “ Kararsızlık okb ile mi ilgili,kendi yapımdan mı,değiştirebilir miyim? “ Balgam konusuna bakışı değişmiş,artık otobüste her yere oturabiliyormuş (eskiden önde oturamıyormuş..ya arkamdaki kişi öksürürse) Sabahları yürüyüş yapıyormuş,kendisini dışarı çıkmaya zorluyormuş Anerji (+),anhedoni (+) Suicid düşünceleri 97’den beri var ancak şuanda geçmişe göre suicid düşünceleri daha az Lustral 200 mg/gün kullanıyor-ilaç değişikliği konusu konuşuldu.Efexor’e geçmeyi kabul etti,heyet raporu çıktıktan sonra efexore geçiş planlandı

95 Ertesi hafta başında kardeşi aradı ve olgunun romatizmasının tekrarladığını,hasta olduğunu bu hafta randevuya gelemeyeceğini,daha sonra kendisinin beni arayacağını söyledi 2 ay boyunca olgu görüşmeye gelmedi ve aramadı.

96 Hasta ? Başına kötü bir şey geldi ? Görüşmeye devam etmek istemiyor ? Merak,kaygı,hata arayışı… Görüşmeler,özellikle son görüşmelerin gözden geçirilmesi..sürecin değerlendirilmesi Eksik veya hatalı bir yaklaşım ?

97 Hastaya ulaşıp ne olduğunu öğrenme-bekleme arasında kararsızlık Hasta mahremliği-etik-merak ve kaygı 1 ay bekledikten sonra süpervizyon Hasta kontrolün kendinde olduğunu hissettirmek istiyor? Abla ve babada okkb? Hasta hastalığını ailesinden neden saklamak istiyor -kontrol ihtiyacı ? Terapi sözleşmesi ve etik açıdan hastanın aranabileceği konuşuldu. Hastaya ulaşma sıkıntısı-telefon?-evine gitme?

98 ay sonra mesai bitiminde hasta kardeşiyle “ziyaretime” geldi. Şaşkınlık-hastanın haftasonu evine gitme planlandığı dönemde-rahatlama ve mutluluk Neden şimdi ?-neden daha önce aramadı? Hasta 2 aydır hasta olduğunu –zatüre tanısı aldığını -yakınmasının hala sürdüğünü- yerinden t kalkacak takati olmadığını- sürekli acillere gittiğini,yakınmasının halen devam ettiğini bu nedenle gelemediğini bugün ise sadece ziyaret için geldiğini söyledi. Yan ağrısı devam ediyor-görüşme sırasında öksürük krizine girip morarıyor-kıvranıyor ama görüşmeye devam etmeye sorulan soruları cevaplamaya çalışıyordu,.Görüşmeyi bırakmayı acil servise gitmeyi önerdim. Bir daha ne zaman gelebileceğini bilmediğini,artık kardeşi de çalışmadığı için yol parası bulamadıklarını bu nedenle görüşmeye devam etmek istediğini söyledi Verilen cevap tatmin edici değil..ancak kardeşi de cevaplarını onayladı. 1 ay kadar önce hasta yattığı dönemde hasta ablasını sürekli kapıyı açıp kapamaması konusunda uyarınca abla ve baba hastayı dövmüş.

99 devamı 1-2 gün önce hasta acilden döndüğünde kapıda kalmış,çok takatsiz olmasına rağmen uzun süre kapıda beklemiş. “ ya anahtarı verin,ya kapıyı açık bırakın.” diyince tartışma çıkmış Baba “anahtarı vermem,ne anahtarı” demiş ve tartışma sırasında “getirin şu bıçağı şunu bıçaklayayım” Olay sonrası babası ve ablası polis karakoluna gidip şikayette bulunmuşlar ( Ersin’in 5 yıldır kendilerine küfür ve hakaret ettiğini,güvenemedikleri için de anahtarı vermediklerini söylemişler) Polisler gelip ersinden ifade almak istemiş,hasta da tartışma içinde kendisinin de olduğunu lafları söyleyenin kendisi olduğunu söyleyerek ifade vermiş. “ Bunun sonu, babamın bizi evlatlıktan reddetmesine doğru gidiyor,ablam istediğini yaptırdı yine..” Ablası o günden beri ersin’e “ göreceksiniz mahkemede,yandınız.” diye laf atıyormuş.

100 devamı Mahkeme konusunda yardım istedikleri için mi geldi ? Mahkemede hastalıktan bahsedilmesini istemiyorlar.hastalığın kendilerine karşı kullanılabileceğini,söylediklerine güvensizlik yaratabileceğini ve çevrede hasta şeklinde damgalanmasını ve aşağılanmasını istemediklerini söylediler.(hastalığın mahkemede sorun yaratmayacağı anlatılmasına rağmen) Bu aralar ersin ile uğraşıyorlarmış,nedeni sorulduğunda ersinden bedensel kuvveti nedeniyle çekindiklerini,istediklerini bu nedenle yapamadıklarını,bir sorun yaşandıysa müdahale etmek için kaba güç desteği aradıklarını söyledi her iki kardeş. Olgu ve kardeşi ile başlardaki görüşmede babalarına yaptığı kötü muameleden dolayı dava açmayı düşündüklerini söylemişlerdi ancak hiç açmamışlar (parasızlık,ya baba yaşlı ve hasta olduğu için dava aleyhlerine sonlanırsa-ya baba evi satar da pratik olarak evden haklarını alamazsalar düşünceleriyle) Lustral 200 mg/gün tedavisine devam ediyor Karasızlık yakınması devam ediyor,balgam konusundaki titizliği dışında obsesyon ve kompülsiyonu kalmamış Anhedoni (+) Sinirlilik azalmakla beraber devam ediyor

101 Ersin’in çalıştığı işyeri 3 hafta önce kapatılmış,3 haftadır işsiz,tbc tedavisini yarıda bırakmış Ersin’in bu yıl sonunda askere gitmesi gerekiyormuş,olgunun bu dönemde nasıl yaşayacağı,nerede barınacağına dair kaygı duyuyorlar Hasta görüşme sırasında öksürük krizi,fenalık hiis ve yan ağrısı şiddetlenince beraber acile gidildi. Tetkikleri yapıldı ve pnömoni tedavisi başlandı. (daha önce verilen tedaviyi parasızlık nedeniyle sürdürememişler) Heyet ve yardım kuruluşlarına başvurmalarını önerildi Alabilecekleri yardımlar konusunda araştırma yapacağımı söyledim

102

103 Obsesyonlar bireyin istenilmeyen intruziv düşünce, imge ve impulsların önem ve anlamını katastrofik biçimde yanlış yorumlamasının sonucudur. Düşünce ve eylem arasındaki sınır kaybolmuştur. Buna göre; 1-Yanlış yorumlama sürdüğü müddetçe obsesyonlar devam eder. 2-Yanlış yorumlamaların zayıflatılması veya ortadan kaldırılmasıyla obsesyonlar azalır veya ortadan kaybolur. Obsesyona kognitif yaklaşım

104 OKB’de Kognitif Özellikler Bir eylemle ilgili düşünmek onu yapmak gibidir. Kendine ya da başkasına gelebilecek bir zararı önleyememek (ya da önlemeye çalışmamak) o zarara neden olmak demektir. Sorumluluk bir olayın olasılığının az olmasıyla azalmaz. Bir düşünceyi önlemeye çalışmamak o düşüncenin konusu gerçekleştiğinde ortaya çıkacak zararlı durumu aramak ve istemekle aynı anlamlıdır. Kişi düşüncelerini kontrol edebilmelidir –etmelidir.

105 Tedavide Ana Hedefler 1. Hastanın sorunu yenmede kararlılığını canlı tutmak ve motive etmek, bu durumun azaltılabilir veya ortadan kaldırılabilir bir durum olduğuna inandırmak. 2. Obsesyonların kendisine direnmenin gereksiz olduğunu bunların herkeste olan ve kendisinde de zaman zaman olabilecek normal fenomenler olarak bunları kabullenmesini öğretmek. 3. Kognitif yeniden yapılandırmayla gerek obsesyonların gerekse de obsesyonla ilgili yorumların akıldışı olduğu perspektifini hastayla paylaşmak. 4. Ritüeller ve kaçınmaların sıkıntıyı azaltmanın tek yolu olmadığı perspektifini vermek ve yüzleştirme alıştırmalarını uygulamak

106 Tedavide Hedef Dönüşümler 1. Ben bu sorunun esiriyim.. …………………..Bu sorunu kontrol edebilirim ve buna çalışacağım. 2. Obsesyonlarımın içeriği doğrudur………......Obsesyonlarım içerik olarak akıldışı ve abartılı 3. Ritüeller ve kaçınmak sıkıntımı azaltmanın tek yoludur.. …Sıkıntımı azaltmanın başka yolları da var 4. Obsesyonların hiç olmamalı bunları durdurmalıyım. … Obsesyonlarımın varlığını kabul ediyorum

107 Kognitif Davranışçı Terapi Değerlendirme Tedaviden beklentileri OKB ve kognitif modelin aktarılması Hastanın belirtileriyle ilgili özgün formülasyon Kognitif yeniden yapılandırma

108 İlk Seansın Amaçları Doğrudan Amaçlar – Kognitif modeli tanıtma; hastalığıyla ilgili bilgi verme – Hastanın terapiyle ilgili beklentilerini öğrenme ve gerekirse düzeltme – Hastanın güçlükleriyle ilgili ek bilgi toplamak – Terapideki amaçları ya da hedef sorunları saptamaya başlamak Dolaylı Amaçlar – İşbirliği-güven ilişkisi kurma – Belirtilerde rahatlama (Hastanın güçlüklerini normalize etme - umut aşılama)

109 İlk Seansın Yapısı 1.Gündem oluşturma-rasyonelinin anlatılması 2. BDE, ve diğer ölçeklerin konuşulması 3. Başvuruya neden olan sorunun kısaca tekrar gözden geçirilmesi 4. Sorunların tanımlanması ve amaçların konulması 5.Hastanın kognitif modelle ilgili eğitilmesi 6.Terapi beklentilerinin öğrenilmesi 7. Hastanın rahatsızlığıyla ilgili eğitilmesi 8. Ev ödevi verilmesi 9. Özetleme 10. Geribildirim

110 GENEL OLARAK SEANSIN YAPISI 1. Duygudurum kontrolü 2. Gündem belirleme 3. Bir önceki seansla bağlantı kurma 4. Gündem maddelerini tartışma 5. Seans arası alıştırma verme 6. Seansın özetlenmesi 7. Hastadan geribildirim

111 Kişilik Bozukluğu DSM-IV tanı ölçütleri A.Kişinin içinde yaşadığı kültürün beklentilerinden belirgin olarak sapan,sürekli bir davranış ve içsel yaşantı örüntüsü. Bu örüntü aşağıdaki alanlardan ikisinde ya da daha fazlasında kendini belli eder. 1.Biliş (kendini, diğer insanları ve olayları algılama ve yorumlama yolları) 2. Affekt (duygusal yanıtlarının düzeyi,şiddeti, uygunluğu) 3. Kişiler arası işlevsellik 4. Dürtü kontrolü

112 Kişilik Bozukluğu DSM-IV tanı ölçütleri-2 Bu sürekli örüntü B.Esneklikten yoksunsa, çok çeşitli toplumsal ve kişisel durumları kapsıyorsa C.İşlevsel bozukluğa ve öznel rahatsızlığa yol açıyorsa D.Süreklilik gösteriyorsa,değişmiyor ve uzun bir süredir varsa (başlangıcı en azından ergenlik ya da genç erişkinlik dönemine uzanır) E.Başka bir mental bozukluğun bir görünümü ya da sonucu olarak açıklanamıyorsa F.Bir maddenin ya da genel tıbbi bir durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değilse

113 Obsesif kompulsif kişilik bozukluğu Temel özelliği yaygın bir şekilde ortaya çıkan esneklik,açıklık ve verimlilikten vazgeçme pahasına düzenlilik, mükemmeliyetçilik ruhsal ve kişiler arası kontrol koyma üzerine aşırı kafa yormadır.

114 OKKB DSM-IV tanı ölçütleri-1 Aşağıdakilerden 4 ü veya daha fazlasının olması ile tanı konur: Yapılan etkinliğin asıl amacını unutacak şekilde ayrıntılar,kurallar, listeler, sıralama,organize etme ile ilgili uğraşılar İşin bitirilmesini zorlaştıran bir mükemmeliyetçilik Boş zamanlarını değerlendirme etkinliklerinden ve arkadaşlıklarından kendini dışlayacak kadar kendisini işe ya da üretkenliğe adarlar (bu durum ekonomik gereksinimlerle açıklanamaz). Ahlak doğruluk ya da prensipler gibi konularda vicdanlarının sesini aşırı şekilde dinlerler.

115 OKKB DSM-IV tanı ölçütleri-2 Özel bir değeri olmasa bile eskimiş veya değersiz eşyalarını elden çıkaramazlar Tam olarak kendileri gibi çalışmadıkça başkalarıyla çalışmak istemezler. Cimrilik (paranın gelecekte ortaya çıkabilecek felaketler için biriktirilmesi gerektiğine inanırlar) Katı ve inatçıdırlar

116 OKB (DSM-IV) A.Obsesyonlar veya kompülisyonlar: 1, 2, 3, 4 deki tanımlandığı şekilde obsesyonlar (1) Tekrarlayan ve kalıcılık gösteren düşünceler, itkiler veya imgeler ya da rahatsızlığın belli bir zamanında girici (intrusive) ve uygunsuz kabul edilen ve belirgin kaygı ve sıkıntıya yol açan (2) Düşünceler, itkiler ya da imgeler sadece gerçek yaşam sorunlarıyla ilgili aşırı kaygılardan ibaret değildir. (3) Kişi bu düşünceleri itkileri veya imgeleri başka düşünceler veya eylemlerle etkisizleştirmeye çalışır (4) Bu düşünceler, itkiler ya da imgeler kendi zihninin ürünü olarak görür.

117 OKB (DSM-IV)-2 Bir ve iki tarafından karşılanan şekilde kompülsiyonlar. (1) Obsesyona karşı cevap olarak yapılmak zorunda hissedilen tekrarlayan davranışlar (el yıkama, sıralama, kontrol gibi)veya zihinsel eylemler (dua etme, sayma, sessizce bazı kelimeleri tekrarlama) (2) Bu davranışlar veya mental eylemler bir tehlikeyi önlemek adına yapılsa bile durumla ya anlamlı bir ilişkileri yoktur ya da aşırıdır. B. Rahatsızlığın en az bir döneminde kişi eylemlerini saçma bulur. C.Sıkıntı verir, zaman alır (1 saatten fazla) veya kişinin normal rutinlerini bozar.

118 Bdt okkb’deki şemalar OKKB aile örüntüsü Çocuğu belli standartları sağlama koşulu ile ‘seven’, koşullu sevgi gösteren ana baba Kurallara uymamanın felaketle sonuçlanacağı inancını yerleştiren olay ve tutumlar Ana-babanın baskın olduğu, duyguların bastırıldığı aileler Kurallar ve standartlara uyulmadığında utanç ve eleştiriyle çocuğu manipüle eden anababa Obsesif-kompülsif KB.Kognitif yaklaşım Kendisi: Kontrolsüzüm Diğerleri : sorumsuzdur. Sayıltı: Eğer her şeyi tam olarak kontrol etmezsem, her şey yıkılabilir.Eğer kesin kurallarım ve planım olursa, işler yolunda gider. Davranış: Sıkı bir şekilde insanları kontrol et.


"OLGU İZLEME SUNUMU dr. Berna Karakoç danışman: doç.dr. Şeref Gülseren." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları