Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Pilonidal Hastalıkta Cerrahi Tedavi

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Pilonidal Hastalıkta Cerrahi Tedavi"— Sunum transkripti:

1 Pilonidal Hastalıkta Cerrahi Tedavi
Dr. Murat AKIN Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı

2 Pilonidal Sinüs (PS) Pilo; kıl, Nidus; yuva Sakro-koksigeal bölge(skb)
İntergluteal sulkus üzeri Umblikus, aksilla, kasık, oksipital bölge Ellerin interdigital bölgelerinde, parmak pulpalarında, perineal yaralarda amputasyon güdüklerinde Kıl follikülleri, cilde açılmış sinüs traktı Cilde drene olmuş subkütan abse(%30) Asemptomatik sinüs (%3-5) Kronik PS hastalığı (%65-67)

3 Mayo (1833); PS, içerisinde kıl ihtiva eden sinüs
Mayo H. Observations on Injuries and Diseases of the Rectum. Burgess &Hill, London, 1833. A. W. Anderson (1847); “Ülserden Çıkarılan Kıl” R. M. Hodges (1880);skb içinde kıl yumağı olan kronik sinüs “pilonidal sinüs” terimi Hodge RM. Pilonidal sinus. Boston Med Surg J 1880;103:485–6 (Quoted from da Silva JH. Pilonidal cyst: cause and treatment. Dis Colon Rectum 2000; 43: 1146–56. Anderson yazıda Boston medical journal sk bölgenin solunda fistül ağzı

4 Beyaz> siyah, avrupa>asya, afrika
Erkek/Kadın;3/1, 10/1 Beyaz> siyah, avrupa>asya, afrika ABD’de 26/ , Norveç’de 25/100.00 Türkiye 88/1000 E;21yaş, K;19yaş, puberteden önce, 45 yaş üstü çok nadir yaş pik II. Dünya savaşında ABD askeri, jeep sürücüleri (Dr. Buie; “Jeep hastalığı”) Görülme yaşı üretken ve okul yaşları, eğitim ve iş gücü kaybı, tatil zamanı, askeri dönemler

5 PS etiyolojisi Konjenital teori;
Spinal kanal artığı ve yüzeyel epitel tabakasının katlanması Erken embriyonal dönemde deri tabakalarının hatalı birleşmesi sonucu Bu teoriyi savunanlar, ps hastalarının bir kısmında kaşların orta hatta birleşme eğiliminde olması Ps kavitesinde ki kılların büyük bir kısmının aynı renk, boy ve kalınlıkta olması, şekil olarak birbirleri ile aynı pozisyon ve kümelenme şeklinde olması

6 PS etiyolojisi Edinsel teori;
Skb (natal cleft)’ye olan travmalar sonucu kılların subdermal alana girmesi Bascom; puberte döneminde aktive olan hormonların etkisi ile kıl follikülerinin ağzı debris ile dolmakta Gelişen follikülit ile beraber subkütan yerleşimli abseler oluşmakta, büyüyen ve birleşen abseler ile kavite oluşturup diğer bölgelerden gelen kıllar skb’nin vakum etkisi ile abse kvitesinin içine girip ps hastalığı oluşmakta PS etiyolojisi

7 PS etiyolojisi Karyadakis;
Başka bölgelerden kopan serbest kıllar (loose hairs) skb’ye ulaştıklarında dış yüzlerindeki pulları sayesinde orta hattaki intergluteal sulkusdaki deriye saplanmakta (hair insertion process) Yabancı cisim reaksiyonu başlamaktadır (primer sinüs). Abse gelişmekte abselerin spontan drenajı ile sekonder sinüsler oluşmakta Sekonder sinüsler kılların çıkış yolu

8 PS etiyolojisi Karyadakis kılların cilde saplanmasında 3 faktörü öne sürmekte H (hair);skb’ye gelen serbest kıllar F (force);kılların skb’yi örten cilde batmasına yol açan kuvvet V (vulnerability);kılların cilde batmasını etkileyen cildin kırılganlığı PS:H*F*V H: sayısı, tipi sert ,ipeksi, şekli:kıvırcık, düz, F. Natal cleftin derinliği, darlığı, genişliği, V: cildin yumşaklığı maseresayonu, eozyon skar

9 PS etiyolojisi PS’nin skb dışında da görülmesi
Bazı meslekler ile PS arasında ilişki Yeterli rezeksiyona rağmen aynı bölgede nüks Edinsel teori (Karyadakis; kılların batma süreci) kabül edilebilir düzeydedir

10

11

12

13

14 PS’de fizyopatoloji Kıllar
Vakum etkisi, oturma; kamyon, jeep, dolmuş kullanan insanlar Vakum etkisi oturma sırasında en yüksek Yaşlılarda oturma süresi daha fazla!! Sinüs Ağzı (delik) Kıl follikülerinin dibinden kopma (bascom teorisi) sakrum ve koksiks üzerinde deride vakumun en fazla olduğu noktadan derinin yaralanması Kıl follikülü tabanında debris ve stratum korneum’un duvarında dökülen keratin birikimi ve oksijenlenmede azalma anaerob enfeksiyona davetiye, kılların sinüsünü takip ederek bakterilerin yağ dokuya ulaşması

15 PS’de fizyopatoloji Kopan kıllar, skb’de çivinin çekiçle çakılması gibi gluteal sulkusun duvarları tarafında zayıflamış deriyi delerler Kılların üzerindeki pulların yönü, tıpkı buğday başağındaki kenarlar gibi keskin Dr. Page; (1969)kılın tek yönlü hareketini incelemiş. Ps ağzına kılın ucunu ve kılın kökünü yerleştirmiş hasta bir miktar yürüyüp , oturduktan sonra fotoğraf çekmiş, kıl kökünden yerleştirilen kılın birkaç cm ilerlediğini tespit etmiş.

16 PS’de fizyopatoloji Natal kleftte var olan doğal sıkışıklık
Derialtı yağ dokudaki mikroabseleri hapseder ve onların drenajını engelleyerek, iyileşmeyi geciktirir, basınç artışına bağlı olarak drenaj amaçlı sekonder tünellerin açılmasına neden olur Bascom natal klefte basıncın 125 mmHg’ye ulaştığını tespit etti

17 PS’de fizyopatoloji Oksijen yetersizliği;
Bascom’a göre natal kleftin derinliği ve sıkışması buradaki derinin oksijenlenmesini azaltır kıl follikülerinin enfeksiyonunu arttırır Oksijenasyon yara iyileşmesi, doku tamiri, nötrofillerin oksidatif öldürme fonksiyonu için gerekli Bascomun metilen mavi testi, o2 azalınca mavi solar, hasta 15 dakika oturunca renk soldu. 5 dakia ayakta ve sulcusus aralayınca renk mavilşesti

18 PS’de Fizyopatoloji Skb’de orta hatta yer alan ve stratifiye skuamöz epitelle döşeli küçük bir ağız (midline pit) olarak başlar Derialtı yağ dokuda 2-5 cm’lik fibröz bir trakt olarak uzanır (primer trakt) Primer traktla bağlantılı abseler ve sekonder traktlar laterale doğru uzanır Sekonder traktlar %95-97 kraniale, %3-5 kaudale uzanır (Perineal PS- hidraadenitis ?,PAF?) PS içerisinde serbest kıllar %60-75 mevcuttur

19 Kolaylaştırıcı faktörler
Fazla kıl, fazla dökülen kıl İntergluteal alanın dar ve derin olması Derinin uzun süre masere ve nemli kalması İntergluteal alanda çatlak yada skar dokusu Lokal travma Kötü hijyen Erkek, beyaz ırk, ailesel yatkınlık, obesite, sedanter hayat, uzun süre oturma, aşırı terleme,,,, Sondena 320 ps’de %38 ailesl yatkınlık, konjenital değil benzer vücut yapısıs, kilo ve yaşam tarzı

20 Kadınlarda erken yaşda görülme hormanal sistem bascom teorisi

21 Karyadakis yunan ordusu1960%4. 9, 1974%25
Karyadakis yunan ordusu1960%4.9, 1974%25.8, 1992%30, sondena 320 hastanın %37 VKI>30, VKI>25 ise nüx oranıartar

22 PS’de Klinik Asemptomatik (%3-5): Skb’de orta hatta deri üzerinde yer alan, yakınmaya neden olmayan bir veya bir kaçtane ağız (midline pit) Akut abse (%30): Skb’de ağrı, şişlik, üzeri kızarık fluktasyon veren bazen spontan perfore olan pürülan drenaj Kronik PS (%65-70): Skb’de ve lateralinde içerisinde çoğunlukla kıl bulunduran, kronik, akıntılı sinüs ağızları olan tablo. Zaman zaman akut alevlenmeler ve abse gelişimi olabilir.

23

24 PS’de Ayırıcı Tanı PAF Hidraadenitis süpürativa Deri fronkülleri
Perianal abse Sakral osteomiyelit Aktinomikoz

25 PS’de Komplikasyon Akut veya kronik abseler Nüks Malignite:
İlk kez 1900 yılında yayınlanan ve 2010 yılına kadar 100 civarında vaka mevcut Ensık skuamöz hücreli olmak üzere, bazal hücreli ve ter bezlerinden kaynaklanan adeno kanser vakaları mevcut (mortalite %18)

26 PS’de Tedavi PS cerrahisinde uygulanacak yöntem
Düşük komplikasyon oranı Düşük nüks oranı Kolay öğrenilebilir Kolay uygulanabilir İyi estetik sonuç Yara bakımı kolay Maliyeti düşük Ev ve iş hayatına çabuk dönüş

27 PS’de Tedavi Asemptomatik grubda; Akut pilonidal abse; Kişisel hijyen
Kılların kontrolü Korunma Akut pilonidal abse; Lokal anestezi altında drenaj Orta hattan uzakta, vertikal kesi, uniloküler, kavite drenajı şart değil Drenaj sonrası %60 kendiliğinden iyileşir Keighley’e göre 3-6 ay sonra Bascom’ a göre 1hf sonra definitif cerrahi

28 Kronik PS’de Tedavi Seçenekleri
Konservatif , nonoperatif yöntemler Uzun süre ve emek isteyen süreç Bölgesel hijyen, kılların epilasyonu Fenol injeksiyonu; sinüsü epitelini tahrip eder, temizler, kılların sinüsden uzaklaşmasını sağlar, pit eksizyonu ile kombine edilebilir. %80’lik fenol sinüse verilir 1 dk sonra temizlenir. bir seans da en fazla 3 kez. 4hf bir seanslar tekrarlanabilir. %9-27 nüks Fibrin yapıştırıcı ile ilgili az sayıda yayın mevcut Armstrong 2004 de 101 hastalık 12 aylık konservativ tdv de nüx yok, fenol 1-2 ml,

29 Kronik PS’de Tedavi Seçenekleri
Fistülotomi ve Küretaj Tüm traktlara stile ile girilip tavanı açılır (unroofing) zeminleri kürete edilir ve yara sekonder iyileşmeye bırakılır (laying open) Açık yara pansumanı 230 hasta, 4 ayrı çalışma Nüks %1-19, yara iyileşmesi ort; 48 gün (27-59) Hull TL, Surg Clin North Am, 2002

30 Kronik PS’de Tedavi Seçenekleri
Eksizyon açık bırakma(laying open) Sinüslerin tamamen çıkarıldığı ve yaranın açık bırakılıp sekonder iyileşmeye bırakılması Nüks oranı %8-21 İyileşme süresinin uzun olması (60 gün), sık pansuman gerekmesi, hasta memnuniyetsizliğinin yüksek olması Sondenaa K, Eur J Surg,1992

31 Kronik PS’de Tedavi Seçenekleri
Marsupializasyon Primer kapatma, sekonder iyileşme arasında bir yöntem Primer kaptamadaki enfeksiyon ve yara ayrışması ve sekonder kapatmada iyileşmenin gecikmesini azaltır Yara dudakları sinüs kenarındaki fibröz dokuya dikilir. Nüks % 4-9, iyileşme 4-6 hafta Lee PJ, Colorectal Disease, 2008

32 Kronik PS’de Tedavi Seçenekleri
Lokal eksizyon ve orta hattın primer kapatılması Enfeksiyon gelişmediği durumlarda;erken iyileşme,hastanede kısa kalış süresi vb avantajları Oturma kalkma sırasında yara ayrışması Ölü boşluk nedeniyle enfeksiyon Onarım alanında gerginlik,ağrı 1129 hasta, yara ayrışması %16, nüks %18 Toccaceli S, Chir Ital,2008

33

34 Kronik PS’de Tedavi Seçenekleri
MacFee Yöntemi 1942’de William F. MacFee Sinüs komplet rezeke edilir Granülasyon dokusu kürete edilir Ölü boşluğu en aza indirmek için her iki yarıdaki deri aynı taraf sakrokoksigeal fasyaya 2/0 polipropilen sütürle tespit Orta hattaki boşluğa spançlardan rulo.

35

36

37

38

39

40 Cochrane Veritabanı (1982-2007)
Açık bırakma/kapatma yöntemleri Primer kapatma sonrası iyileşme daha hızlı, enfeksiyon oranında artış yok Nüks açık yöntemlerde kapatma yöntemlerine göre %58 daha az Primer kapatmada hastalar işe daha erken dönüyor Hastanede yatış süresi arasında fark yok

41 Cochrane Veritabanı (1982-2007)
Primer kapatmayla açık bırakma teknikleri arasında net bir fark yada yarar üstünlğü yok Anlamlı fark, kapatma yapılacak olgularda orta hat dışı kapatmanın daha üstün olması Orta hat kapatmalar, orta hat dışı kapatmalara göre daha yavaş iyileşen daha fazla enfeksiyon daha fazla nüks daha fazla komplikasyon

42 Orta Hat Dışı Kapatma Yöntemleri
Limberg flep-modifiye limberg flep Karyadakis flep Bascom-cleft lift V-Y plasti Z plasti Diğer rotasyon flepleri Asimetrik eksizyon primer kapatma

43

44

45

46

47

48

49

50

51 Lokal Eksizyon ve V-Y İlerletme Flebi

52 Lokal Eksizyon ve Z-Plasti ile Kapatma

53

54

55

56

57

58

59 Kişiye uygun cerrahi seçimi Naviküler bölge konsepti

60

61 Sınıflandırma Tezel, Colorectal Dis, 2007; Dis. Colon Rectum, 2009.

62

63

64 Kısa dönem sonuçlar

65 Tezel, Dis. Colon Rectum, 2009.

66 Cleft lift sonuçları Komplikasyon Bascom and Bascom, 2007
Abdelrazek, et al. 2008 Tezel et al. 2009 Hasta Sayısı (Takip edilen) 69 (69) 70 (47) 79 (76) Takip süresi (ort. ay) 30 24 17 Dehisens (%) - 14.5 Enfeksiyon (%) 2.9 7.1 13.2 Yara açılması (%) 11.5 2.8 5.3 Rekürrens (%) 1.3

67 Cerrahi Tedavi Tip II (pilonidal abse): Orta hat dışı bir insizyonla drenaj, pansuman, antibiyotik, NSAID Tip III: Cleft Lift, İnterval cerrahi: Aktif enflame pitler varsa, pitler çıkarılır ve AB+NSAID verilir, enflamasyon yarıtıştığında cleft lift uygulanır. Tip IV (yaygın hastalık): Cleft lift + pit eksizyonu Tip V (rekürren hastalık): Cleft lift Pit eksizyonu Redo cleft lift Tezel, Colorectal Dis, 2006; Dis. Colon Rectum, 2009.

68

69


"Pilonidal Hastalıkta Cerrahi Tedavi" indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları