Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

MENOPOZ VE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR SAKARYA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ Kadın Hastalıkları Ve Doğum Kliniği Prof.Dr.A.Serhan Cevrioğlu Dr.Gökçen İlhan.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "MENOPOZ VE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR SAKARYA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ Kadın Hastalıkları Ve Doğum Kliniği Prof.Dr.A.Serhan Cevrioğlu Dr.Gökçen İlhan."— Sunum transkripti:

1 MENOPOZ VE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR SAKARYA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ Kadın Hastalıkları Ve Doğum Kliniği Prof.Dr.A.Serhan Cevrioğlu Dr.Gökçen İlhan

2 MENOPOZ Yumurtalıkların idare ettiği son adet kanaması Adetlerin en az 12 aylık yokluğu Yumurtalıklardan yumurta üretiminin durması Östrojenin azalması (<20 pg/ml Yumurtalıkların cerrahi olarak çıkarılması Doğurgan dönemden doğurgan olmayan döneme geçiş

3 MENOPOZ Hayatın doğal bir aşaması Kadınların hayatında ilk adetten sonraki ikinci büyük psikolojik ve fiziki değişimin başlangıcıdır

4 NE ZAMAN Bir sabah kalkıp menopoza girilmez… Menopoz öncesi adetlerin düzensiz olduğu, 2yıl sürebilen geçiş dönemi Bu dönemde gebelikten korunmak önemli

5 NE ZAMAN Dünya genelinde Menopoz normal giriş yaşı: arası Türkiyede menopoz yaşı: yaş öncesi erken menopozdur.

6 TÜRKİYEDE KADINLARDA ORTALAMA YAŞ BEKLENTİSİ 74.6 YIL HAYATIN ÜÇTE BİRİ MENOPOZDA GEÇECEKTİR

7 MENOPOZA GİRİŞİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER Menopoza girme yaşının kalıtsal özelliklerle yakın ilişkidedir. Beslenme bozukluğu olan ve vejetaryen beslenme tarzı benimseyen kadınların nispeten daha erken yaşlarda menopoza girdikleri görülmektedir. Aşırı alkol kullanan kadınlar menopoza daha geç girmektedirler. Düşük kilolu kadınlar menopoza daha erken girme eğilimindedir.

8 MENOPOZA GİRİŞİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER Özellikle günde 20 adet ve daha fazla sigara içen kadınların menopoza girme yaşlarının 1-2 yıl geriye gittiği belirlenmiştir. Hiç doğum yapmamış olan kadınların menopoza erken girdikleri gözlemlenmektedir. İş yaşamı ve diğer yaşam şartlarının menopoza girme yaşını etkilediği düşünülmemektedir. Yüksek yerlerde yaşayanlar menopoza daha erken girmektedir.

9 P ERIMENOPOZAL DÖNEM Kronik hastalıkların erken tanısı için düzenli kontrolleri yapılarak, menopoz sonrası döneme hazırlanmalıdır Yaşam biçimi değişikleri Sigaranın bırakılması Kilo alımının sınırlandırılarak sağlıklı bir kilonun devamının sağlanması Düzenli fiziksel aktivite ve sağlıklı diyet ÖNERİLMELİDİR

10 M ENOPOZ DÖNEMINDEKI TEDAVIDE AMAÇ Menopoz şikayetlerinin rahatlatılması Kemik erimesinin-Osteoporozun önlenmesi Kalp damar hastalığının önlenmesi Üreme sistemindeki östrojen eksikliği sonucu oluşan semptomların giderilmesi Uzun dönemde Alzheimer hastalığının önlenmesi

11

12 E RKEN DÖNEM MENOPOZ BELIRTILERI Sıcak basması, terleme, çarpıntı atakları

13 E RKEN DÖNEM MENOPOZ BELIRTILERI Depresyon, uyku düzensizlikleri, ruhsal durum değişiklikleri, dikkat ve bellek azalması Üreme sisteminde değişiklikler; *Vajen girişindeki daralma *Vajenin boyu kısalma *Vajenin salgıları azalır →vaginal kuruluk, *Yüzey hücreleri atrofik hale gelir, ağrılı ilişki, kaşıntı, yanma, *Vajen ve idrar deliği destek dokuları zayıflar, mesane fonksiyonları bozularak idrar kaçırma ortaya çıkabilir veya varsa artabilir

14 Ateş basması atakları genellikle menopozun ilk 1-2 yılında devam eder Bazen ataklar 5 yıldan uzun süre devam edebilir Ataklar östrojen hormonu tedavisiyle çoğu durumda kontrol altına alınabilmekle beraber stres durumlarında ek olarak başka ilaçlar da tedaviye eklenebilir

15 G EÇ DÖNEM MENOPOZ ETKILERI Osteoporoz Kalp hastalıkları Alzheimer hastalığı Demans

16 A) MENOPOZUN FİZİKSEL ETKİLERİ Menopozda östrojen hormonunun koruyucu etkisi ortadan kalktığından kalp-damar sistemi hastalıklarında %60’a varan artışlar görülmektedir Menopozdan sonra bir kadının boyu 65 yaşına kadar ortalama 4 cm, 75 yaşına kadar 9 cm kısalır.

17 OSTEOPOROZ Kemik dokusunun kütlesinde azalma ve mikro- mimari yapısında bozulma sonucu kemik kırılganlığı ve kırık olasılığının artması Birincil ; sebebi belirsiz, postmenopozal, yaşlılık İkincil ; endokrin, gastrointestinal nedenler, bağ dokusu hastalıkları, diyetle ilgili, malign hastalıklar, ilaç kullanımı, hareketsizlik, diğer nedenler)

18 İlk 5-8 yılda kemik kaybı ortalama yılda %4-8 iken daha sonra her yıl kemik dokusunun yaklaşık %1'ini kaybeder ve 75 yaşına geldiğinde ortalama olarak 35 yaşındaki kemik dokusunun %30'unu kaybetmiş olur Postmenopozal tip ;El bileği ve vertebra kırıkları ile karakterizedir

19 K ALSIYUM DESTEĞI -D VITAMINI DESTEĞI Hormon tedavisi almıyorsa 1500 mg/gün kalsiyum Hormon tedavisi alıyorsa 1000 mg /gün kalsiyum Günlük 400 IU D vitamini önerilir

20 İ LAÇ DıŞı TEDAVI Bilgilendirme Beslenme kolesterolden fakir, kalsiyumdan zengin diyet önerilir Egzersiz kemik kaybını önlemek için haftada 3 kez en az dk tempolu yürüyüş, bisiklete binme gibi Güneşten yararlanma Menopoz sonrası dönemde görülen hastalıkların taranması için uygun merkezlere gitmesi önerilmelidir

21 N E Y APıLıR : Menopozun olumsuz etkilerinin en aza indirgenmesinin en önemli ön koşulu tanısının en erken aşamada konulup erken tedaviye başlanmasıdır. Başlıca bozukluk veya eksiklik östrojen hormonun azalması olduğundan,temel tedavi de östrojen hormonu vermektir.

22 H ORMON T EDAVISI 1. Orta ve şiddetli menopozal şikayetlerinin giderilmesi (Ateş basması, çarpıntı, terleme vs) 2. Vulvar ve vaginal atrofiye bağlı;Vaginal kuruluk, disparoni, sık idrara çıkma vs. şikayetlerinin giderilmesi 3. Osteoporozun önlenmesi ve tedavisi 4.Erken menopoz NAMS-2003 *NAMS: The North American Menopause Society

23 B) RUHSAL DEĞİŞİMLER Menopoz dönemi sosyal DEĞİŞİKLİKLER dönemine rastlar! Sıkıntılar hangisinden kaynaklanmakta? Günümüzde menopozun kendisinin depresyon gelişme riskini artırmadığı görüşünün benimsenmesi nedeniyle depresyon tanı kriterleri arasında yer almamaktadır. Menopoz döneminde kadın yıllardan beri alışık olduğu bir bedensel işlevini "yitirmiş" olmanın üzüntüsünü yaşar. Bazı kadınlar ise bunu memnuniyetle karşılar.

24 B) RUHSAL DEĞİŞİMLER Menopoz dönemine giren kadınların bir kısmı bu dönemi yaşlanmanın başlaması ile eşdeğer görürler. Bu mantıklı bir düşünce olmayabilir. Geçen yıl adet gören ve bu yıl kanaması duran bir kadın, yalnızca bir yıl yaşlanır.

25 U YKU B OZUKLUKLARı Menopoz dönemi bir yandan ateş basmaları, uykusuzluğun ortaya çıkmasına veya uyku kalitesinin azalmasına neden olabilir.

26 M ENOPOZ SONRASI KONTROLLER Pelvik muayene Servikal sitolojik takip (Rahim ağzı kanser taraması) Transvaginal Ultrason ile endometrium değerlendirilmesi Memenin değerlendirilmesi Genel fizik muayene Laboratuar tetkikleri; Hemogram, Kan şekeri, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri Kemik dansitometri Endokrinolojik değerlendirme; Guatr testleri

27 P OSTMENOPOZAL H ORMON T EDAVISI Her hasta mutlaka “Kişiselleştirilmelidir”. Her hastanın riskleri, beklentileri ve tercihleri mutlaka gözönüne alınmalıdır. Tedavi planı 1 yıl için yapılmalı ve her yılın sonunda hasta ile konu tartışılmalıdır. H asta hormon tedavisi dışındaki seçeneklerden haberdar olmalı

28 28 TEDAVİ 1. Danışmanlık: -Sigara 2. Beslenme-Kalsiyum -Yağlar -Protein 3. Egzersiz 4. Hormon replasman tedavisi (Ömür boyu veya 75 yaşa kadar) a) Östrojen+ Progesteron b) Progesteronlar c) Lokal etkili Vagifem vajinal ovül, Cicatridina vajinal ovül Ovestin vajinal ovül/krem, Colpotrophine vajinal ovül/krem

29 HORMON TEDAVİSİ ALMAMASI GEREKEN HASTALAR Meme kanseri ve şüphesi (şimdi veya geçmişte) Rahim kanseri ve şüphesi (şimdi veya geçmişte) Tanı konulmamış genital kanama Geçirilmiş pıhtı atması-venöz tromboemboli (DVT, PE) Aktif veya geçirilmiş kalp damar tıkanıklığı (Angina, MI) Kontrol altına alınmamış Hipertansiyon Aktif Karaciğer hastalığı Kullanılan ajanlara hipensensitivite

30 H ORMON T EDAVISI & K ORONER K ALP H ASTALıĞı Şimdilik Hormon Tedavisi koroner kalp hastalığının korunmasında önerilmemektedir Ancak bu konudaki çalışmalar çok çelişkilidir Bu konuda planlanmış yeni çalışmalar devam etmektedir (Kronos Early Estrogen Prevention Study- KEEPS) (Early versus Late Intervention Trial with Estradiol- ELITE) *Menopause 2006;13: *J Cardiovasc Trans Res 2009;2:228-39

31 HORMON TEDAVİSİ VE VENÖZ TROMBOEMBOLİ

32 H ORMON T EDAVISI & V ENÖZ T ROMBOEMBOLIZM Hormon Tedavisi, postmenopozal kadınlarda pıhtı atma(VTE) riskini artırır VTE riski Hormon Tedavisi başlandıktan hemen sonra (1-2 yıl) yaklaşık 3 kat artar, daha sonra zaman içerisinde azalır. VTE riski, 60 yaş altı kadınlarda daha düşüktür Toplam risk yaşları arasındaki bir kadın için yılda /3-4’dür. Bu yaş grubunda, 5 yıl Hormon Tedavisi alan hastalarda Pulmoner Emboli riski 1000 kadın için ilave 2 vakadır Derin venöz tromboemboli (DVT) hikayesi olan kadınlara Hormon Tedavisi önerilmemelidir *NAMS position statement. Menopause 2008;15: *EMAS 2008 Update on clinical recommendations on postmenopausal hormone replacement therapy, Maturitas 2008; 61:

33 HORMON TEDAVİSİ VE İNME (STROKE)

34 H ORMON T EDAVISI & İ NME Hormon Tedavisi inmenin birincil veya ikincil korunması için önerilmemelidir. Geçirilmiş inme hikayesi olan kadınlarda Hormon Tedavisi kullanılmamalıdır *NAMS position statement. Menopause 2008;15: *EMAS 2008 Update on clinical recommendations on postmenopausal hormone replacement therapy, Maturitas 2008; 61:

35 HORMON TEDAVİSİ VE MEME KANSERİ

36 H ORMON T EDAVISI & M EME K ANSERI Çalışmalar; erken dönemlerde Hormon Tedavisi başlayan kadınlarda meme kanseri riski artarken, menopozun üzerinden uzun süre geçtikten sonra HT başlayan yaşlı kadınlarda meme kanseri riskinin daha düşük olduğunu göstermektedir *EMAS 2008 Update on clinical recommendations on postmenopausal hormone replacement therapy, Maturitas 2008; 61: Menopozdan hemen sonra Hormon Tedavisi başlandığında sağlık üzerine olan riskler, olumlu etkilerden daha fazladır. Prentice RL, et al. Am J Epidemiol 2009;170:12-23

37 H ORMON T EDAVISI & KALIN BARSAK K ANSERI Hormon Tedavisi kolorektal kanser riskini azaltmaktadır Sadece bu riskin azaltılması amacıyla Hormon Tedavisi kullanılması şimdilik önerilmemektedir *EMAS 2008 Update on clinical recommendations on postmenopausal hormone replacement therapy, Maturitas 2008; 61:

38 H ORMON T EDAVISI & Z IHINSEL YAŞLANMA /D EMANS Hormon Tedavisi, Zihinsel yaşlanma / Bunama’nın önlenmesi için hiçbir yaştaki kadına önerilmez Menopozdan hemen sonra başlanan HT’nin gelecekteki demans riskini nasıl etkilediği konusunda yeterli veri yoktur *EMAS 2008 Update on clinical recommendations on postmenopausal hormone replacement therapy, Maturitas * NAMS position statement. Menopause 2008;15:

39 HORMON TEDAVİSİ VE OSTEOPOROZ

40 H ORMON T EDAVISI & O STEOPOROZ Bu konuda yapılmış tüm çalışmalarda Hormon Tedavisinin omurga ve kalça osteoporotik kırık riskini azalttığı gösterilmiştir Özellikle genç ve semptomatik kadınlarda osteoporoz önlenmesi için hala en etkili yöntem Hormon Tedavisi ’dir *EMAS 2008 Update on clinical recommendations on postmenopausal hormone replacement therapy, Maturitas 2008; 61:

41  65 yaş altı bir veya daha fazla osteoporotik kemik kırık riski taşıyan postemenopozal olgular  65 yaş üzeri tüm bayanlar (risk faktörlerine bakılmaksızın)  Postmenopozal kırıklı tüm bayanlar  Zayıf kadınlar (57.7 kg dan daha az)  Anne-babasında kalça kırığı hikayesi olanlar  Halen sigara içenler  Osteoporoza yol açtığı bilinen ilaçları kullanan tüm kadınlar (ör:2,5 mg prednisolonu 3 aydan fazla kullanan olgular) *NAMS Position statement Haziran 2006 (Management of Osteoporosis) KEMİK ÖLÇÜMÜ YAPILMASI GEREKLİ OLGULAR

42 ERKEN (PREMATÜR) MENOPOZ Prematür menopoz osteoporoz ve muhtemelen koroner kalp hastalığı riskini artırmaktadır Prematür menopoz tanısı almış olan kadınlar en azından ortalama menopoz yaşına kadar (51 yaş) HT almalıdırlar *EMAS 2008 Update on clinical recommendations on postmenopausal hormone replacement therapy, Maturitas 2008.

43 H ORMON T EDAVISI VERILIŞ YOLLARı Ağızdan-Oral Cilt yoluyla-Transdermal Hazneden-Lokal ( Vajinal semptomlar için) *NAMS position statement. Menopause 2008;15:

44 H ORMON T EDAVISI BAŞLAMANıN ZAMANLAMASı Tedaviye menopozun başlangıcına mümkün olduğunca yakın dönemde başlanmasının daha uygun olduğu düşünüImektedir Doğal olarak menopoza girmiş,60 yaş üzerindeki kadınlara Hormon Tedavisi başlanması çok doğru değildir Erken menopoz veya POF tanısı almış kadınlarda normal ortalama menopoz yaşına kadar (51 yaş) Hormon Tedavisi önerilebilir *NAMS position statement. Menopause 2008;15:

45 H ORMON T EDAVISININ K ESILMESI & ŞIKAYETLERIN TEKRARı Hormon Tedavisi kesildiğinde semptomların tekrarlama oranı yaklaşık % 50’dir. Dozun azaltılarak veya birden kesilmesi arasında bir fark yoktur *NAMS position statement. Menopause 2008;15:

46 H ORMON T EDAVISI R ISKLERI Kadının temel hastalık riskine, Yaşına, Menopoz yaşına, Menopozun üzerinden ne kadar geçtiğine, Geçmişte Hormon kullanıp kullanmadığına, Kullanılan Hormon Tedavisinin tipi, dozu ve kullanım yoluna, Tedavi sırasında ortaya çıkan tıbbi durumlara göre değişmektedir. *NAMS position statement. Menopause 2008;15:

47 A NTIDEPRESANLAR Antidepresanlar vazomotor semptomların tedavisinde Hormon Tedavisine alternatif bir seçenek olarak tavsiye edilebilir. *Canadian Consensus Conference on Menopause, 2006 Update, February 2006, Volume 28

48 Bitkisel Maddeler ve Fito-östrojenler  Bitkilerin herhangibir bölümünden elde edilen gıdalar  Fito-östrojenlerin östrojenik ve anti-östrojenik özellikleri mevcuttur  Çoğu bilimsel verilerden uzaktır  Fazla miktarlarda veya diğer maddelerle kombine edildiğinde tehlikeli olabilir

49 HORMON TEDAVİSİ VE UROGENİTAL SEMPTOMLAR

50 M ENOPOZ -V AGINAL S EMPTOMLAR Vajina sürekli olarak yenilenen bir dokudur. Östrojen hormonu eksikliği yenilenme sürecinin yavaşlamasına neden olur ve bu durum vajinada kuruluk şeklinde hissedilir. Vajinada bakteri enfeksiyonları gelişme olasılığı artar. Vajina elastikiyetini kaybetmiş, soluklaşmış, kısalmış, daralmış ve kanamaya meyilli Bazen ilişkide kanamalar ortaya çıkabilir. Bu değişiklikler, menopoz döneminde cinsel ilişki esnasında ağrı duyulmasına neden olabilir.

51 H ORMON T EDAVISI V E ÜREME SISTEMINDEKI ŞIKAYETLER Vajinal kuruluk, yanma, ilişkide ağrı, tekrarlayan vajinit atakları, sistit, sık idrara çıkma gibi şikayetler Hormon Tedavisi ile gerilemektedir Bu şikayetlerindüzelmesi birkaç ay alabilir Bu amaçla lokal tedavi etkilidir Sadece bu amaçla Lokal vajinal preparatlar öncelikle tercih edilmelidir.

52 H ORMON T EDAVISI & IDRAR S ORUNLARI Vajinal atrofisi olan kadınların “ acil işeme ihtiyacı ile idrar klaçırma” tedavisinde Lokal Hormon Tedavisi faydalı olabilir Lokal Hormon Tedavisi nin “stress inkontinens” tedavisindeki yeri tartışmalıdır Lokal vajinal Hormon Tedavisi tekrarlayan üriner enfeksiyon riskini azaltabilir.

53 H ORMON T EDAVISI & CINSEL F ONKSIYONLAR Orta veya ağır derecedeki vajinal atrofinin lokal HormonTedavisi ile tedavi edilmesi, bu dönemde önemli bir sorun olan ilişki sırasındaki ağrı şikayetini düzeltebilir. Diğer seksüel sorunların temel tedavisinde HormonTedavisi önerilmemelidir.

54 MENOPOZ VE KANSERLER Kanser olma oranı yaş ilerledikçe daha da artar Jinekolojik kanserler arasında en erken evrede yakalanabilen kanser türü rahim kanseriyken, Yumurtalık kanseri geç belirti verdiğinden tanı konduğunda genellikle ileri evrelerdedir. Rahimağzı kanseri ise basit bir pap smear testiyle erken dönemde yakalanabilen bir kanser türüdür.

55 MENOPOZ VE KANSERLER R AHIM K ANSERI Rahim kanseri, üreme organlarının kanserleri içinde en sık görülenidir ve genellikle menopoz sonrası ortaya çıkar. Ortalama görülme yaşı 61 yaştır. *Kadınlarda en sık görülen 4. kanserdir. Esas olarak menopoz sonrası kadınların hastalığıdır. Hastaların sadece %5’i 40 yaşın altındadır. Her 100 kadından 3’ü hayatı boyunca rahim kanseri geçirme riskine sahiptir. Kilolu olmak, Diyabet ve hipertansiyon Hiç doğum yapmamış olmak, Meme yada over kanseri öyküsü Tamoksifen (meme kanseri tedavisinde kullanılan bir hormon ilacı) kullanımı, Hayvansal yağdan zengin beslenme, Tedavi edilmemiş polikistik over hastalığı olmak en iyi bilinen risk faktörleridir.

56 MENOPOZ VE KANSERLER R AHIM K ANSERI Genellikle çabuk semptom vermesi nedeniyle erken tanı şansı daha yüksek olan bir kanserdir En sık belirti; menopoz döneminde görülen kanamadır ve, lekelenme veya akıntı. Yapılan biyopsi sonucunda tanı konabilir. *Menopoz sonrası kanaması olan veya 40 yaş sonrası artmış vajinal kanama şikayeti olan tüm kadınların rahim kanseri olma olasılığına karşı doktora başvurması gerekmektedir. *Ayrıca periyodik jinekolojik muayeneler sırasında transvaginal ultrason ile rahim iç zarı kalınlığı ölçümü de rahim kanseri hakkında fikir verebilmektedir. Menopoz sonrası yıllarda kalınlaşmış bir endometrium saptanırsa kanser açısından değerlendirilmelidir

57 MENOPOZ VE KANSERLER R AHIM K ANSERI Tedavi: rahim ve yumurtalıkların ameliyatla çıkarılmasıdır ve çoğu durumda ileri bir tedaviye gerek duyulmaz. İleri evrelerde ek olarak radyoterapi gerekebilir. Kadınların hiçbir şikayetleri olmasa dahi doktorlarınca kendilerine önerilen aralıklarla JİNEKOLOJİK MUAYENEden geçmeleri ve bu esnada ULTRASON yapılması ERKEN TANI için önemlidir

58 MENOPOZ VE KANSERLER R AHIM A ĞZı K ANSERI Rahim Ağzı Kanseri Jinekolojik kanserler arasında kanser tarama testlerinin en iyi sonuç verdiği ve Henüz kanser aşamasına ulaşmadan, kanser öncüsü lezyonların yakalanabildiği bir kanser türüdür. Hücresel düzeydeki değişiklikleri ortaya çıkarabilen Pap smear testi ile gelişmiş ülkelerde rahim ağzı kanserine bağlı ölümlerde. bir azalma ortaya çıkmıştır. Kadınların hiçbir şikayetleri olmasa dahi doktorlarınca kendilerine önerilen aralıklarla JİNEKOLOJİK MUAYENEden geçmeleri ve bu esnada Pap smear testi yapılması ERKEN TANI için önemlidir

59 MENOPOZ VE KANSERLER Y UMURTALıK K ANSERI Yumurtalık Kanseri Kadın genital kanserleri içinde erken tanısı oldukça zor olan ve belirti verdiğinde genellikle ileri evrelerde olan bir kanser türüdür. Günümüzde yumurtalık kanserinin erken tanısı için henüz etkili bir yöntem geliştirilmiş olmamakla beraber erken tanıda en iyi yaklaşımın DÜZENLİ JİNEKOLOJİK DEĞERLENDİRMELER esnasında yumurtalıklarda görülen ve kanser şüphesi taşıyan oluşumların cerrahi yöntemlerle çıkarılması olduğu söylenebilir.

60 MENOPOZ VE KANSERLER M EME K ANSERI Meme kanserine yakalanan kadınların dörtte üçü elli yaşının üstünde… Düzenli olarak doktor tarafından yapılan meme muayenesi, Düzenli olarak Kendi Kendine Meme Muayenesi ve Doktor tarafından önerilen aralıklarla mamografi yapılmasıyla nispeten erken evrelerde yakalanabilen bir kanser türüdür.

61 TEŞEKKÜRLER … HAYATINIZIN HER DÖNEMİNİ SAĞLIK VE MUTLULUKLA GEÇİRMENİZ DİLEĞİYLE …


"MENOPOZ VE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR SAKARYA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ Kadın Hastalıkları Ve Doğum Kliniği Prof.Dr.A.Serhan Cevrioğlu Dr.Gökçen İlhan." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları