Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

02.07.2014www.alitezel.comwww.alitezel.com 2006-2007-2008-2009-2010 Sosyal Güvenlik Reformu  Sosyal Güvenlikte Yeni Bir Dönem halen devam ediyor…. Ali.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "02.07.2014www.alitezel.comwww.alitezel.com 2006-2007-2008-2009-2010 Sosyal Güvenlik Reformu  Sosyal Güvenlikte Yeni Bir Dönem halen devam ediyor…. Ali."— Sunum transkripti:

1 www.alitezel.comwww.alitezel.com Sosyal Güvenlik Reformu  Sosyal Güvenlikte Yeni Bir Dönem halen devam ediyor…. Ali TEZEL Sosyal Güvenlik Müşaviri Gazeteci-Yazar

2 www.alitezel.com Reformun açıklanan 2 ANA amacı   NORM ve STANDART SAĞLAMAK   2007 yılında 27 MİLYAR liraya ulaşmış YILLIK AÇIĞI AZALTMAK   Gerçek amaç ne?

3 Birinci yılda bu amaçlardan hangisine ulaştık…   --Norm ve standart geldi mi???   Açıklar azaldı mı???

4 www.alitezel.com Sağlık-Emeklilik   Kamunun (devletin) sağlığa harcadığı para;   YılıSağlık GideriÖzel Hastane payı   2003 yılında13,870,578   2004 yılında16,820,991   2005 yılında17,   2006 yılında   2007 yılında26,   2008 yılında32,25 4,812   2009 yılında beklenen 40 milyar...5,321 milyar lira…

5 www.alitezel.com Sağlık-Emeklilik   Emekli aylıklarına   2004`te tüm emeklilere ödenen rakam 35,   2005`te 39,   2006’da 44, milyar lira…   2007’de 51 milyar lira...   2008’de 60 milyar   Emekli aylığı ödemeleri her yıl yaklaşık yüzde 10 kadar yükselebilmişken, sağlık harcamaları her yıl yüzde 50`ye yakın oranlarda artmaktadır. Emekli

6 TBMM ve SGK biliyordu…   TBMM’de yasa görüşülürken vekillere dağıtılan SGK tarafından hazırlanmış raporda, “sosyal güvenlik reformunun sağlık harcamalarını artıracağı, halen milli gelirin yüzde 1.8’i olan sağlık harcamaları Genel Sağlık Sigortası’nın (GSS) yasalaşmasının ardından hızla artarak 2015’te 4.8’e ulaşacak. Bu rakam 2025’te ise milli gelirin yüzde 8.8’i olacak” denerek asıl amaç açıklanıyordu.   İşte “Sosyal Güvenlik Reformu”nun gerçek amacı da budur. Amerikan sermayeli, ilaç şirketleri ile sağlık yatırımcılarına uygun zemin hazırlamak için yapılmış bir reformdan ….

7 İMF’nin yoğun çabaları   5510 sayılı Kanun’un çıkarılması için İMF gerçekten cansiperane bir çaba gösterdi ve tam 7 kere gözden geçirmelerini iptal etti. Yasa TBMM’den geçer geçmez de 7 inci gözden geçirmeyi yapıp 7 kere ödemeyi ertelediği 500 milyon dolardan, toplam 3,5 milyar doları Hükümete 2008 yılı Nisan ayında ödedi.

8 ve sonrasında GLOBAL BÜTÇE geliyor   “Reform”un birinci yılında kamunun cebinden çıkıp, sağlık sistemine aktarılması gereken kaynağın tavanına ulaştık…   Öyleyse sıra vatandaşın cebine geldi…   Önce alıştırdılar…   Şimdi kendiniz ödeyin…   Muayene paraları ve ilaç katkı payları…   Özel hastane ilave ücretleri…   Kamu hastaneleri fark ücretleri…

9 Reform süreci…   1-Kurumsal birliktelik….   2-Kanunsal birliktelik..

10 www.alitezel.comwww.alitezel.com Sosyal Güvenlik Kurumu  Sosyal güvenlik sisteminin KURUMSAL yapısını değiştiren, “Sosyal Güvenlik Kurumu Kanunu” günü kabul edildi ve SSK, Bağ-Kur ve T.C. Emekli Sandığı yönetim olarak tek çatı altında günü SGK adıyla birleştirildi.

11 www.alitezel.comwww.alitezel.com Geçiş Süreci 3-5 Yıl  Bu işlemin geçiş süreci kanunda 3 yıl olarak belirlenmiş olup ( günü) bu süre yetmezse Bakanlar Kurulunca 2 yıl daha uzatılabilecektir…

12 www.alitezel.comwww.alitezel.com SSK-Bağ-Kur Artık Yok  Bundan böyle her ilde,  -SSK Sigorta İl Müdürlüğü  -Bağ-Kur İl Müdürlüğü  -T.C. Emekli Sandığı Bölge Müdürlüğü kalmayacak ve üç müdürlük ve müdür yerine bir tane Sosyal Güvenlik İl Müdürü oldu…  Ayrıca, hemen her ilçede hizmet üretecek olan 1700 kadar “Sosyal Güvenlik Merkezleri” kurulacak….  Neden?

13 www.alitezel.comwww.alitezel.com Kurumlar birleşti ama kanunlar duruyor…  Eski SSK’nın uyguladığı,  506 ve 2925  Eski Bağ-Kur’un uyguladığı  1479 ve 2926  Eski T.C. Emekli Sandığı’nın uyguladığı  5434 ve diğer kanunlarda birlik sağlayacak olan…

14 www.alitezel.comwww.alitezel.com Kanunsal teklik süreci zor…  Uygulama Kanunları Birleştirilmesi için;  Önce,  5489 sayılı “Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu” günü TBMM’ce kabul edildi ama Cumhurbaşkanı yeniden görüşülmek üzere günü iade etti.  Ardından 5510 geldi.  TBMM’ye geri gönderilen kanun bu kere, yeniden görüşüldü ve günü kabul ederek bu kere 5510 sayılı Kanun olarak günü Resmi Gazetede yayınlandı.

15 www.alitezel.comwww.alitezel.com 5510’u da Anayasa Mahkemesi bozdu  sayılı “Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu” Cumhurbaşkanınca onaylandı ama aynı zamanda, hem Cumhurbaşkanı hem de 117 CHP milletvekilince Anayasa Mahkemesine taşındı.  Mahkeme 2007 ocak ayında yürürlüğe girecek olan yasayı, aralık 2006 da 22 maddesini iptal ve 6 maddesinin de yürürlüğünü durdurdu.  Gerekçe herkes eşittir ama kamu görevlileri daha eşittir..

16 SS ve GSS  VELHASILA,  Sosyal Güvenlik Reformunun asıl ayağı olan ve uygulama kanunlarında birliğin sağlanması için gerekli olan 5510 sayılı Kanun 2007 yılı ocak ayında yürürlüğe giremedi.  Önce 2007 temmuza, sonra 2008 ocak ayına ertelendi. Ardından 2008 haziran dendi ardından da ekim 2008 günü yürürlüğe girdi…

17 www.alitezel.comwww.alitezel.com Reform da U dönüşü  -İlk 5489 ve sonraki 5510 sayılı Kanun’la işçi, memur ve esnaf arasında getirilen NORM ve STANDART daha sonra 17 Nisan 2008’de TBMM’de kabul gören 5754 sayılı Kanun ile ortadan kaldırılmış…  Memurlar tamamen emeklilik yönünden eskiye tabi olacak, sadece yeni işe giren memurlar 5510’a tabi olacaklar..  İşçi ve esnaf ise yeniye…  GSS konusunda ise herkes tabi kılınacak…

18 Her reform bizden götürüyor 1999 yılından beridir 3 önemli Sosyal Güvenlik Sistem değişikliği yapıldı ve her biri vatandaşın cebinden daha fazla alıp, daha az para vermeyi amaçlıyordu. Son 5510 sayılı Kanun uygulaması ise en kötüsü idi. Çünkü, bu reform vatandaşın cebinden daha çok para çekerken, bir de vatandaşın daha çok hastalanması üzerine kurulmuştur. Vatandaşın kolay hastalanması için koruyucu sağlık hizmetleri göz ardı edilmiş ve hastalanan vatandaşın hastaneye çok kolay ulaşımı ve iletişimi temin edilmiştir. Bu süreç sonunda da kazanan sağlık kurum ve kuruluşları ile ilaç şirketleri olmaktadır.

19 Reform Kime Ne Getirecekti?   Sosyal Güvenlik Reformu getirilen bazı değişiklikler

20 SS ve GSS   SSK’lılar 4/a oldu   Bağ-Kur’lular 4/b ve   Memurlar 4/c   Yeni sosyal güvenlik kanunu ile işçilere yapılan atıflar 4/a’ya göre (hizmet akdine) çalışanlar olurken, daha önce T.C. Emekli Sandığı’na prim ödeyen kamu görevlilerin adı da 4/c’ye göre, Bağ-Kur’lular da 4/b’ye göre çalışanlar oldu.

21 Hangi statüye göre emekli olacağız   30 Eylül 2008 günü ve öncesi işe girmiş olanlar için son yedi yıllık 2520 günlük,   1 Ekim 2008 günü ve sonrasında işe girenler için ise bütün prim ödemelerinde,   en çok hangi statüye göre (veya banka- borsa sandığına) prim ödenmişse o statü veya kurumdan emekli olunacak…

22 /a’dan 4/b’ye gönderilenler   -Avukat-Noterler   -Topluluk Sigortalılar   -SSK İsteğe bağlı sigortalıları   -Yurtdışı borçlanması yapanlar   9000 günle emekli olma riskleri var….

23 Topluluk Sigortası Artık Yok   Halen geçerli olan uygulamada var olan topluluk sigortası yeni kanunda ve Sosyal güvenlik sözleşmesi imzalanmayan ülkelerde iş üstlenen işverenlerce çalıştırılmak üzere bu ülkelere götürülen Türk işçileri de bu Kanunun uygulanmasında geçici görevle yurt dışına gönderilmiş sayılacaklar ama yeni tasarıda bunlar i ç in sadece kısa vadeli ile GSS primi ö denecek … uzun vadeliyi iş ç i kendisi ö deyecek …   Noter ve avukatların Ö ZEL durumu …

24 Part-time ve isteğe bağlı   İşçiler ayda 30 günden az çalışıyorlarsa 30 günden az olan sürelerini isteğe bağlı olarak SGK’ya ödeyebilecekler DİKKAT 4/B var..   Ayrıca 30 günden eksik kalan GSS primlerini de kendileri gidip ödeyecekler…Yüzde 12…

25 Sigortalılık halleri ve çakışması   4 üncü maddenin birinci fıkrasının (a), (b) ve (c) bentlerinde yer alan sigortalılık hallerinden birden fazlasına aynı anda tabi olmasını gerektirecek şekilde çalışılması halinde; öncelikle c) bendi geçerlidir aksi halde ilk önce başlayan sigortalılık ilişkisi esas alınarak sigortalı sayılır.   4/B’li sayılanlar, kendilerine ait veya ortak oldukları işyerlerinden dolayı, 4/A’lı olamazlar..   İsteğe bağlı sigortalı olanların 4 üncü maddenin birinci fıkrasının (a), (b) ve (c) bentleri kapsamına tabi olacak şekilde çalışmaya başlamaları halinde, isteğe bağlı biter…

26 Ekim 2008 sonrası sigortalı olanlar ve SGDP   1 Ekim 2008 ve sonrasında ilk defa sigortalı olanlar ilerde emekli olduklarında işçi (4/A’lı) olarak SGDP ödeyerek çalışamayacaklar ama eski adıyla Bağ-Kur’lu yeni adıyla 4/B’li olarak çalışabilecekler…

27 Reform Kime Ne Getirecekti?   Sosyal Güvenlik Reformu İşçilere Ne Getirdi?

28 Yurtdışı borçlanmaları   08 mayıs 2008 gününe kadar 3201 sayılı Kanuna göre yurtdışı borçlanmalarının günlüğü 3,5 dolardı..   Yeni halde günlük tavan-taban arasında seçilmek şartıyla yüzde 32 olacaktır…   Ödeme süresi halen yoktur…   Yeni halde 3 ay içinde ödenecektir…   Sigortalılık 4/B esas alınacaktır… yani Bağ-Kur   Yurtdışı emeklilerine çalışma yasağı geldi…

29 Nisan 2008’den Önce İşe Girenler İçin Emeklilik Şartları Değişmiyor   günü ve öncesin işe girmiş olanlar için geçerli olan emeklilik yaşları ve şartlarından herhangi bir değişiklik getirilmemiştir.   gününde sonra işe girenler için ise 7200 g ü n ü tamamladıkları tarihe g ö re daha ge ç yaşlarda emekli olacaklardır …

30 Nisan 2008 sonrasında işe girenler g ü n ü tamamladıkları g ü ne g ö re;   1) 1/1/2036 ilâ 31/12/2037 tarihleri arasında kadın için 59, erkek için 61,   2) 1/1/2038 ilâ 31/12/2039 tarihleri arasında kadın için 60, erkek için 62,   3) 1/1/2040 ilâ 31/12/2041 tarihleri arasında kadın için 61, erkek için 63,   4) 1/1/2042 ilâ 31/12/2043 tarihleri arasında kadın için 62, erkek için 64,   5) 1/1/2044 ilâ 31/12/2045 tarihleri arasında kadın için 63, erkek için 65,   6) 1/1/2046 ilâ 31/12/2047 tarihleri arasında kadın için 64, erkek için 65,   7) 1/1/2048 tarihinden itibaren ise kadın ve erkek için 65,   Yaşlarında emekli olacaklardır.

31 Emekli Aylığı’nın Hesabı Değiştiriliyor   Emekli olanların aylık hesaplamasında bugüne kadar SSK, Tarım SSK, Bağ-Kur, Tarım Bağ-Kur ve T.C.Emekli Sandığı ayrı ayrı uygulama yapmaktadır. Her bir kurum ve kanunda ayrı emekli aylığı hesaplama yöntemi vardır. SSK’lı ve Bağ-Kur’lular için tarihli Resmi Gazetede yayınlanan 4447 Sayılı Kanun ile 1978 yılından beri uygulanmakta olan gösterge-katsayı sistemi de 1999 da terkedilmiş ve 2000 yılı ve sonrasında TÜFE sistemli emekli aylığı hesaplaması başlatılmıştır.

32 den sonra emekli olacaklar   Şimdi yeni kanun daha da başka bir emekli aylığı sistemi getirilmektedir.   Emekli aylığının iki belirleyicisi olan ORTALAMA KAZANÇ hesabı ile AYLIK BAĞLAMA ORANLARI 2000 yılından beridir sürekli düşürülmektedir.   Bu durumda Kanun’un ekim 2008 günü yürürlüğe girmesiyle birlikte 2008 yılı ve sonrasında emekli olan bir SSK’lı (4/a’lı) için …..   …..

33 Üç Sistemden Gelen Aylık …   yılı ve daha öncesindeki çalışmaları için gösterge-katsayı sistemi olan son 10 yılın veya son 5 yılın ortalamasına göre kısmi bir aylığı,   ile 2007 yılları arasında çalışmaları için TÜFE’li sisteme göre hesaplanan kısmi bir aylığı,   ve sonrası için yeni sisteme göre hesaplanan bir kısmi aylığı,   Olacaktır.

34 Üç Sistemden Gelen Toplanacaktır …   Üç sisteme göre de hesaplanan kısmi aylıkları toplanarak emekli aylığı belirlenecektir.   G Ü NCELLEME KATSAYISINA DİKKAT …   Sadece ilk 3600 g ü n i ç in ABO y ü zde 3   Uzatmaları oynayanların aylıkları d ü şebilir

35 Aylık Bağlama Oranları Değişiyor   2000 yılı öncesi dönem için,   Gösterge tablosundan emekli olan bir SSK’lının ilk 5000 günü için aylık bağlama oranı %60 ve 5000 günden sonraki her 240 gün için yüzde 1 artar (tabandan aylık alırsa %70’dir) 9000 gün için yüzde 76

36 arası   SSK ve Bağ-Kur’lularda   İlk 3600 gün için yüzde 35   Sonraki 5400 günün her 360 günü için yüzde 2   9000 günden sonraki her 360 gün için yüzde 1,5   (9000 güne toplam yüzde 65)

37 Yeni Gelen Oran …   5510 ile her yıl için yüzde 2…   9000 gün için yüzde 50…   SONUÇ   1999 öncesi 9000 gün için yüzde 76   dönemi 9000 gün için yüzde 65   2009 ve sonrası 9000 gün için yüzde 50   KANUN hemen y ü zde 2 demişti ama 3600 g ü n ü 1 Ekim 2008 günü tamamlayamamış olanları için 3600 günü tamamlamaya kalan her 360 g ü n ü i ç in y ü zde 3 … oldu …   ALT SINIR ORANI ASGARİ ÜCRETİN yüzde 35’ i….213 YTL….

38 Ekim günü eski sistemden aylıklarınız hesaplanacak   SS ve GSS Kanunu’nun yürürlüğe girdiği/gireceği gün herkes için eski sisteme göre emekli aylığı hesaplanacaktır ve bir kenara yazılacaktır. Fakat ne yazık ki yazılan bu aylık her yıl yeni getirilen güncelleme katsayısı ile arttırılacaktır. Bu nedenle eski kazanılmış haklarımız olduğu ifade edilen dönem için hesaplanan emekli aylığı eski güncelleme katsayısı ile değil içinde gelişme hızının tam olmadığı yeni güncelleme katsayısı arttırılacağı için artış şimdiye göre az olacaktır.

39 Sistem değişmeseydi ne olurdu?   Konuyu bir örnekle açıklamak daha uygun olacak, mesela 1 Ekim 2008 günü emekli olsa ayda 1200 YTL emekli aylığı alacak olan birisi ŞİMDİKİ sistem gereğince emekli olmayıp bir yıl daha çalışırsa 2009 ekim ayında (2008 Tüfe’si yüzde 10 ve 2008 GH’si yüzde 10 olsa) emekli aylığı yaklaşık 252 YTL daha fazla olur yani 1452 YTL’ye ulaşır, bir yıl daha çalışırsa 2010 ekim ayında (2009 Tüfe’si yüzde 10 ve 2009 GH’si yüzde 10 olsa) 305 YTL artarak 1757 YTL olur.   Ancak, sistem 1 Ekim 2008 günü değişecek ve güncelleme katsayısı içinde gelişme hızının (GH’nin) yüzde 70’i olmayacaktır. Bu durumda 1 Ekim 2008 günü 1200 YTL emekli aylığı olan birisi bir yıl daha çalışırsa emekli aylığı 160 YTL artarak, 1360 YTL’ye bir yıl daha çalışırsa 180 YTL artarak, 1540 YTL’ye ulaşır. Yani sistem değişmemiş olsaydı emekli aylığınız 2010 yılında 1757 YTL olacağı yerde sistem değiştiği için 1540 YTL’de kalacaktır.

40 Beklenen TÜFE ve GH’ler

41 Yeni-Eski Güncellemeye göre emekli aylıklarınız

42 Emekli olursanız sadece TÜFE kadar artacak   O halde 2008 ekimde emekli olalım mı diyenlere de emekli olunca emekli aylıklarınız sadece TÜFE kadar artacak daha fazla artmayacak bilgisini verebilirim. Yani emekli olduktan sonra emeklilerimize her altı ayda bir TÜFE hem de beklenen TÜFE oranı kadar zam yapılmaktadır. Bu durumda ekim 2008 de emekli olursanız, emekli aylığınız her yıl yüzde 10 artacaktır. Kısaca yeni getirilen sistem gerek emekli olacaklara gerekse emeklilere epey zarar verecektir.

43 Emekli olursanız artışlar

44 Karşılaştıralım… Yıllar Şimdiki SistemYeni SistemTÜFE kadar Devam ederse Yürürlüğe girerseArtışlı aylıklar 2008 Ekim Ocak Ocak Ocak Ocak Ocak Ocak

45 Emzirme Yardımı Muamması   Daha önce SSK’lılar için doğumdan sonra verilen 50 YTL.lik süt parası yeni kanun ile SSK’lı, Bağ-Kur’lu ve memur ayrımı yapılmaksızın her doğum için sigortalı kadına veya sigortalı olmayan karısının doğum yapması nedeniyle sigortalı erkeğe, çocuğun yaşaması şartıyla doğumdan sonraki altı ay süresince her ay, doğum tarihinde geçerli olan asgarî ücretin üçte biri tutarına ç ıkarılmıştı yani yaklaşık 1200 YTL., 2007 yılı B ü t ç e Kanunu ile asgari ü cretin 10 ’ da biri (360 YTL) yapıldı …Sonra ise SGK Y ö netim Kuruluna bırakıldı yılında 70 lira.

46 Cenaze Yardımı Tartışması   2006 yılına göre,   -SSK’lı vefat ederse ailesine veya cenazeyi kaldıran kimselere YTL.,   -Bağ-Kur’lu vefat ederse YTL. ve   -Memur vefat ederse YTL. para verilmekte ydi.   2007 yılından itibaren reform yani 5510 sayılı kanun yürürlüğe girebilseydi cenaze yardımı parası asgari ücretin (taslak bir diyor du ) üç katı olacaktı ….   SGK Yönetim Kurulunun kararına bırakıldı…

47 Eşlere yok- Kız Çocuklara Çeyiz Yardımı   Şimdiki uygulamaya göre,   T.C. Emekli Sandığı, evlenmeleri sebebiyle dul ve yetim aylığı kesilen eş ve kız çocuklarla anaya bir defaya mahsus olmak üzere almakta oldukları dul veya yetim aylıklarının on iki aylık tutarı evlenme ikramiyesi olarak ödemektedir.   SSK ise sigortalının ölümünden dolayı aylık ve gelir almakta olan hak sahibi kız çocuklarına evlenmeleri halinde bir defaya mahsus olmak üzere aylık veya gelirlerinin iki yıllık tutarı evlenme yardımı olarak vermektedir.   Bağ-Kur’da ise bu tür bir uygulama yoktur.

48 Ç eyiz Yardımı ….   Yeni Kanun ise ortak bir uygulama olarak, gelir veya aylık almakta iken evlenen KIZ çocuklara iki yıllık (24 aylık) gelir veya aylıkları tutarında evlenme yardımı getiriliyor.

49 Ölüm aylıklarında borçlanmalar sayılmayacak   “En az 1800 gün malûllük, yaşlılık ve ölüm sigortaları primi bildirilmiş veya 4’üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi kapsamında sigortalı sayılanlar için, her türlü borçlanma süreleri hariç en az 5 yıldan beri sigortalı bulunup, toplam 900 gün malûllük, yaşlılık ve ölüm sigortaları primi bildirilmiş,” olması gerekmektedir.   “her türlü borçlanma süreleri hariç” ibaresine dikkat….   Ölüm bu kime ne zaman geleceği belli olmaz geride kalacak eşinizi (erkek-kadın fark etmez) ve çocuklarınızı veya ana-babanızı düşünüyorsanız ve SSK’ya ödenmiş 900 gününüz de yoksa askerlik borçlanmalarınız ile varsa yurtdışı borçlanmalarınızdan 900 gün kadarını borçlanıp 1 Ekim 2008 günü gelmeden ödemekte fayda var.

50 Dul-Yetim aylıkları..   Şu an farklı kurumlardan hem dul hem yetim aylığı alınabilir…   Yeni durumda hangisi fazlaysa alınacak   Dul aylığında çalışan-emekli olan daha az dul aylığı alacak..   Dul eşine % 50'si; aylık bağlanmış çocuğu bulunmayan dul eşine ise bu Kanun kapsamında veya yabancı bir ülke mevzuatı kapsamında çalışmaması veya kendi çalışmaları sigortalılığı nedeniyle gelir veya aylık bağlanmamış olması halinde % 75'i, (md 34)

51 Ekim 2008 sonrası sigortalı olanlar ve SGDP   1 Ekim 2008 ve sonrasında ilk defa sigortalı olanlar ilerde emekli olduklarında işçi (4/A’lı) olarak SGDP ödeyerek çalışamayacaklar ama eski adıyla Bağ-Kur’lu yeni adıyla 4/B’li olarak çalışabilecekler…

52 Ekim 2008 sonrası sigortalı olanlar ve STATÜ   1 Ekim 2008 ve sonrasında ilk defa sigortalı olanların nereden emekli olacağına bakılırken tüm prim ödemelerinde en çok hangi statüye göre prim ödediğine bakılacak ama 1 Ekimden önce işe girenlerin sadece son 2520 gününe bakılacaktır…

53 İsteğe bağlı Sigorta   SSK’ya isteğe bağlı ödeme yapabilmek için halen 1080 gün şartı vardır…   Kanun bu şartı kaldırmaktadır..   Ancak, isteğe bağlıya ödenen süreler 4/b’li gibi (eski Bağ-Kur’lu gibi) değerlendirilecektir   İsteğe bağlılar GSS primi de ödeyecekler…   Kısmi çalışanlar, eksik aylarını isteğe bağlı ödeyebilecek ama bir kısmı 4/c, bir kısmı 4/b olacak…

54 Özel Banka-Borsa Sandıkları   506 sayılı Kanunun geçici 20 nci maddesi kapsamındaki sandıklar Kanun gereğince gününe kadar SGK’ya devredilecektir.   Devirle birlikte, bu sandıkların iştirakçileri ile aylık veya gelir bağlanmış olanlar ile bunların hak sahipleri herhangi bir işleme gerek kalmaksızın Kanun kapsamına alınacaktır.   Üç yıllık süre Bakanlar Kurulu kararı ile en fazla iki yıl daha uzatılabilir. Devir tarihi itibarıyla sandık iştirakçileri 5510/4-a’lısı sayılacaklardır.

55 GENEL SAĞLIK SİGORTASI

56 www.alitezel.comwww.alitezel.com GSS’nin Hizmet Kapsamı  Koruyucu ve zararlı madde bağımlılığını önleyici  Teşhise yönelik tetkik, tahlil…  Tedavi edici  Diş tedavileri  Protez ve ortezler

57 www.alitezel.comwww.alitezel.com GSS’nin Hizmet Kapsamı Dışındakiler  1) Vücut bütünlüğünü sağlamak amacıyla yapılan ve iş kazası ile meslek hastalığına, kazaya, hastalıklara veya konjenital nedenlere bağlı olarak ortaya çıkan durumlarda yapılacak sağlık hizmetleri dışında estetik amaçlı yapılan her türlü sağlık hizmeti ile estetik amaçlı ortodontik diş tedavileri.

58 www.alitezel.comwww.alitezel.com GSS’nin Hizmet Kapsamı Dışındakiler  2) Sağlık Bakanlığınca izin veya ruhsat verilmeyen sağlık hizmetleri ile Sağlık Bakanlığınca tıbben sağlık hizmeti olduğu kabul edilmeyen sağlık hizmetleri.  3) Yabancı ülke vatandaşlarının; genel sağlık sigortalısı veya genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi sayıldığı tarihten önce mevcut olan kronik hastalıkları,

59 www.alitezel.comwww.alitezel.com Yurt dışında tedavi Yurt dışında tedavi  GEÇİCİ GÖREVLİLER  -İşçilerin ve memurların işverenleri tarafından belirlenecek esaslara göre geçici görevle yurt dışına gönderilenlere acil hallerde, (Kurumca karşılanacak bedelleri, yurt içinde sözleşmeli sağlık hizmet sunucularına ödenen tutarı geçemez.)( Bu tutarı aşan kısım işverenler tarafından ödenir.)

60 www.alitezel.comwww.alitezel.com Sürekli yurtdışı sürekli görevlileri  - İşçilerin ve memurların işverenleri tarafından belirlenecek esaslara göre sürekli görevle yurt dışına gönderilenler ile yurt dışında birlikte yaşadıkları bakmakla yükümlü olduğu kişilere, (Kurumca karşılanacak bedelleri, yurt içinde sözleşmeli sağlık hizmet sunucularına ödenen tutarı geçemez.)( Bu tutarı aşan kısım işverenler tarafından ödenir.)

61 www.alitezel.comwww.alitezel.com Yurtdışına sevk hali….  - Sağlık Bakanlığının uygun görüşü üzerine yurt içinde tedavisinin yapılamadığı tespit edilen kişilerin, (Fatura tutarının tamamı…)  Yurtdışı sözleşmeli sağlık kuruluşu varsa faturaya tavan…

62 www.alitezel.comwww.alitezel.com Geçici görev-sürekli görev  Memurların (Kamu görevlileri) daimi olarak altı aydan fazla süreyle yurt dışında görevlendirilmeleri durumu, sürekli görevle yurt dışına gönderilme sayılır.  Özel sektör çalışanları (Eski SSK’lılar) geçici veya sürekli görevlendirilmesine ilişkin usûller ve süreler yönetmelikle düzenlenecek…

63 www.alitezel.com Provizyon-Ön izin   Kurumla sözleşmesi bulunan sağlık hizmeti sunucuları tarafından, müracaat eden kişinin sağlık yardımlarından yararlanma haklarının olup olmadığının tespiti için Kurum bilgi işlem sistemi (MEDULA, MEDULA-optik, provizyon sistemi vb.) üzerinden, T.C. kimlik numarası ile hasta takip numarası/ provizyon alınması zorunludur.   Ancak; Kurumla sözleşmeli sağlık kurum ve kuruluşlarınca, aşağıda sıralanan isitisnai durumlar nedeniyle Kurum bilgi işlem sisteminden hasta takip numarası/ provizyon alınamamasına rağmen gerekli sağlık yardımları sağlanacak ve bu hizmetlere ilişkin faturalar manuel olarak düzenlenecektir.

64 www.alitezel.comwww.alitezel.com Sağlık hizmetlerinden yararlanma şartları  -18 yaşını doldurmamış olan kişiler, tıbben başkasının bakımına muhtaç olan kişiler, acil haller, iş kazası ile meslek hastalığı halleri, bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalıklar,  -Korucu ve bağımlılığı önleyici sağlık hizmetleri,  -Hamilelik ve doğum için verilen sağlık hizmetleri,  -Doğal afet, savaş, grev-lokavt,  hallerinde herhangi bir ön şart olmaksızın sağlık hizmetleri derhal verilir.

65 www.alitezel.comwww.alitezel.com 30 günlük prim… Diğer hallerde sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan yararlanabilmek için;  a) Emekliler ve yakınları hariç hastanelere başvurulduğu tarihten önceki son bir yıl içinde toplam 30 gün genel sağlık sigortası prim ödeme gün sayısının olması,  b) Eski adıyla Bağ-Kur’lu yeni adıyla 4/b’lilerin, 30 günlük prim ödeme süresinden başka ayrıca başvurduğu tarihte 60 günden fazla prim ve prime ilişkin her türlü borcunun bulunmaması,  isteğe bağlı sigortalıların ve yabancı uyrukluların yukarıda sayılan şartla birlikte, sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihte prim ve prime ilişkin her türlü borcunun bulunmaması,  Şarttır…

66 www.alitezel.comwww.alitezel.com Geçişlerde 30 gün şartı aranmaz  Eş ve çocukların çalışması….  GSS gereğince bakmakla yükümlü olduğu kişi kapsamından çıkanların genel sağlık sigortalısı olduğu tarihten itibaren otuz gün içinde sağlık hizmetlerinden yararlanabilmesi 30 günlük prim ödeme süresi aranmaz.

67 www.alitezel.comwww.alitezel.com İşten çıkış-işyeri kapanışında sağlık hizmeti süresi  GSS sigortalısı (a-b-c) sayılanlar, zorunlu sigortalıklarının sona erdiği tarihten itibaren 10 gün süreyle genel sağlık sigortasından yararlanırlar. Bu kişilerin sigortalılık niteliğini yitirdikleri tarihten geriye doğru bir yıl içinde 90 günlük zorunlu sigortalılıkları varsa, sigortalılık niteliğini yitirdikleri tarihten itibaren 90 gün süreyle zorunlu sigortalılıklarından sonraki genel sağlık sigortalılıklarından dolayı prim borcu olup olmadığına bakılmaksızın bakmakla yükümlü olduğu kişiler dahil sağlık hizmetlerinden yararlandırılırlar.

68 www.alitezel.comwww.alitezel.com Belgelendirme süresi  GSS’lilerin normal zaman ve şartlarda sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan yararlanabilmek için sağlık hizmet sunucularına başvurduklarında nüfus cüzdanı, sürücü belgesi, evlenme cüzdanı, pasaport veya Kurum tarafından verilen resimli sağlık kartı belgelerinden birinin göstermeleri zorunludur.  Acil hallerde bu süre acil halin sona ermesinden sonra başlar.

69 www.alitezel.comwww.alitezel.com Katılım payı alınması  - Ortez, protez, iyileştirme araç ve gereçleri ile (asgari ücretin yüzde 75’ini aşamaz)  - Ayakta tedavide sağlanan ilaçlardan yüzde 10 ile yüzde 20 arasında kalmak şartıyla SGK’ca belirlenir.

70 www.alitezel.com Ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi katılım payı   SUT Gereğince,   (1) Birinci basamak resmi sağlık kuruluşlarında yapılan muayene ile aile hekimliği uygulamasına geçilen illerde aile hekimi muayenelerinden katılım payı alınmaz uygulanmasına son verildi ve …   Birinci basamak sağlık kuruluşları ve aile hekimliği muayenelerinde …………2 TL   İkinci ve üçüncü basamak resmi sağlık kurumlarında ………………………..8 TL   Özel sağlık kurumlarında …………15 TL’dir.   olarak uygulanacaktır.

71 www.alitezel.comwww.alitezel.com Tüp bebekte yüzde  -Tüp bebek katılım payı ilk denemede % 30, ikinci denemede % 25 oranında uygulanır.

72 www.alitezel.com Tahsilat eczanelerden-aylıklardan   Katılım payı tahsili;   Kurumdan gelir ve aylık alanlar ile bakmakla yükümlü olduğu kişiler için gelir ve aylıklarından mahsup edilmek suretiyle,   Diğer kişiler için ise reçete ile ilaç temini için başvurulan Kurumla sözleşmeli eczaneler, optisyenler vs tarafından, yapılır.

73 www.alitezel.comwww.alitezel.com Katılım payını kimler geri isteyebilir  - Primleri devlet tarafından ödenen fakirler  - Vatansızlar ve sığınmacılar,  den aylık alanlar  Fak-Fuk Fondan (SYveDVakfı) isteyebilirler…

74 www.alitezel.comwww.alitezel.com Katılım payı alınamayacak haller Kim olursa olsun;  a) İş kazası ile meslek hastalığı halleri ile askerî tatbikat ve manevralarda sağlanan sağlık hizmetleri.  b) Tabii afet ve savaş hali nedeniyle sağlanan sağlık hizmetleri.  c) Aile hekimi muayeneleri ve kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetlerinden katkı payı alınmaz.

75 www.alitezel.comwww.alitezel.com Katılım payı alınmayacak sağlık hizmetleri  Sağlık raporu ile belgelendirilmek şartıyla; Kurumca belirlenen kronik hastalıklar ve hayati önemi haiz ortez, protez, iyileştirme araç ve gereçleriyle verilen sağlık hizmetleri ile organ, doku ve kök hücre nakliyle ilgili sağlık hizmetlerinden,  DENETİM AMAÇLI SAĞLIK HİZMETLERİ

76 www.alitezel.comwww.alitezel.com Katılım payı alınmayacak kişiler  1- İstiklal Madalyası Verilmiş Bulunanlara Vatani Hizmet Tertibinden Şeref Aylığı Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre şeref aylığı alan kişilerle EŞLERİ  2- Vatani Hizmet Tertibi Aylıklarının Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler,  3- Nakdi Tazminat ve Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler,  4- Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Kanunu hükümlerine göre korunma, bakım ve rehabilitasyon hizmetlerinden ücretsiz faydalanan kişiler,  5- Harp malûllüğü aylığı alanlar ile Terörle Mücadele Kanunu kapsamında aylık alanlar,

77 www.alitezel.comwww.alitezel.com Katılım payı alınmayacak kişiler devamı  6- Harp okulları ile fakülte ve yüksek okullarda, Türk Silâhlı Kuvvetleri hesabına okuyan veya kendi hesabına okumakta iken askerî öğrenci olanlar ile astsubay meslek yüksek okulları ve astsubay naspedilmek üzere temel askerlik eğitimine tâbi tutulan adaylar,  7-Polis Akademisi ile fakülte ve yüksek okullarda, Emniyet Genel Müdürlüğü hesabına okuyan veya kendi hesabına okumakta iken Emniyet Genel Müdürlüğü hesabına okumaya devam eden öğrencilerden katkı payı alınmaz.

78 www.alitezel.comwww.alitezel.com Sağlık Hizmetlerinin Fiyatlandırılması  Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu, finansmanı SGK tarafından sağlanan sağlık hizmetlerinin bedellerini; sağlık hizmetinin sunulduğu il ve basamak, Devletin doğrudan veya dolaylı olarak sağlamış olduğu sübvansiyonlar, sağlık hizmetinin niteliği itibariyle hayati öneme sahip olup olmaması, kanıta dayalı tıp uygulamaları, maliyet-etkililik ölçütleri ve genel sağlık sigortası bütçesi dikkate alınmak suretiyle, her sınıf için tek tek veya gruplandırarak belirleyecektir.

79 www.alitezel.comwww.alitezel.com Komisyon ayrıca…  SGK tarafından ödenecek gündelik, yol, yatak ve yemek giderlerinin Kurumca ödenecek bedellerini belirlemeye Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu yetkilidir.  Komisyon, tıp eğitimini, hizmet basamağını, alt yapı ve kaynak kullanımı ile maliyet unsurlarını dikkate alarak sağlık hizmeti sunucularını fiyatlandırmaya esas olmak üzere ayrı ayrı sınıflandırabilir.ABCDE

80 www.alitezel.comwww.alitezel.com Komisyon kimlerden oluşmuştur…  Komisyon;  Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığını,  Maliye Bakanlığını,  Sağlık Bakanlığını,  Devlet Planlama Teşkilatı Müsteşarlığını,  Hazine Müsteşarlığını temsilen birer üye,  SGK’yı temsilen iki üye olmak üzere toplam yedi üyeden oluşur.

81 www.alitezel.comwww.alitezel.com SGK’nın Sağlık Hizmeti sağlama yöntemi  SGK, yurt içindeki veya yurt dışındaki sağlık hizmeti sunucuları ile yapacağı sözleşmeler yoluyla hizmet satın alacaktır.  GSS Sigortalıları sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından faturası mukabili sağlık hizmeti de alabilirler bunu da belirli şartlarla hepsini veya bir kısmını SGK öder.

82 www.alitezel.comwww.alitezel.com Sağlık hizmeti fiyat farkları  Kamu idaresi sağlık hizmeti sunucuları DIŞINDAKİ vakıf üniversiteleri ile sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları, bulundukları sınıf için Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenen sağlık hizmetleri bedelinin % 100’üne kadar genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü oldukları kişilerden ilave ücret talep edebilir. Alınacak oranı Bakanlar Kurulu belli edecek…YÜZDE 30 YÜZDE 70

83 www.alitezel.com SUT ve yüzde   İlave ücret   İlave ücret alınması   (1) Kurumla sözleşmeli; vakıf üniversiteleri ile özel sağlık kurum ve kuruluşları tarafından Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenen sağlık hizmetleri bedelinin en fazla % 30’una kadar, kişilerden ilave ücret alınabilir. Söz konusu sağlık kurum ve kuruluşları SUT’un yürürlük tarihinden itibaren otuz gün içinde % 30 luk tavan dâhilinde belirledikleri sağlık hizmeti fiyatlarını Kuruma bildireceklerdir. Fiyat değişiklikleri ise 5 iş günü içinde Kuruma bildirilir. Tavanlar dâhilinde de olsa sözleşmelerde belirtilen süreden önce bu fiyatlarını artıramazlar.

84 www.alitezel.com İlave ücret alınmayacak sağlık hizmetleri;   Acil servislerde sunulan sağlık hizmetleri ile acil haller nedeniyle sunulan sağlık hizmetleri,   Yoğun bakım hizmetleri,   Yanık tedavisi hizmetleri,   Kanser tedavisi (radyoterapi, kemoterapi, radyo izotop tedavileri),   Yenidoğana verilen sağlık hizmetleri,   Organ, doku ve hücre nakilleri,   Doğumsal anomaliler için yapılan cerrahi işlemlere yönelik sağlık hizmetleri,   Diyaliz tedavileri,   Kardiyovasküler cerrahi işlemleri,   bedellerinden ilave ücret alınamaz.

85 www.alitezel.comwww.alitezel.com Kamu sadece Otelcilik ve Öğretim Üyesi Farkı alabilir  Sözleşmeli kamu idaresi sağlık hizmeti sunucuları ise otelcilik hizmeti ile öğretim üyeleri tarafından sunulan sağlık hizmetleri ve beşinci fıkrada belirtilen istisnai sağlık hizmetleri dışında, sağladıkları sağlık hizmetleri için genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerden ilave ücret talep edemez.

86 www.alitezel.comwww.alitezel.com FİYAT FARKININ TAVANI  Tüm sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları, Kurumca belirlenmiş standartların üstündeki talepleri karşılayan otelcilik hizmetleri ile hayati öneme sahip olmama ve alternatif tedavilerin bulunması gibi hususlar göz önüne alınarak Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu tarafından belirlenen istisnai sağlık hizmetleri için, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerden belirlenen hizmet fiyatlarının 3 katını geçmemek üzere ilave ücret alabilir.

87 www.alitezel.com İSTİSNAİ SAĞLIK HİZMETLERİ   1-Prostata lazer veya plazmakinetik tedavisi (Neodymium, Potasyum Titanil Fosfat Laser (Greenlight), Holmiyum, Diod Laser,vb.)   2-Koroner arter hastalığında kullanılan ilaçlı stent   Liste fiyatının 3 katına kadar para alınabilir...

88 www.alitezel.comwww.alitezel.com Sözleşmesizlere sadece acil hal…  Acil haller dışında sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından kişilerce satın alınan sağlık hizmeti bedelleri Kurumca ödenmez.  Sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından acil hallerde alınan sağlık hizmeti bedeli, sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları için belirlenen bedeller esas alınarak genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere fatura karşılığı ödenir. Sözleşmeli ve sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucuları, acil hallerde genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerden veya Kurumdan herhangi bir fark talep edemez.

89 www.alitezel.comwww.alitezel.com SEÇME HAKKI  Genel sağlık sigortalıları ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler, sağlık hizmeti sunucuları arasından, genel sağlık sigortasıyla ilgili diğer madde hükümlerine uymak şartıyla istediğini sağlık kuruluşunu seçme hakkına sahiptir.   Bir sonraki sayfada belirtilen iller dışındaki sağlık kurumundan yapılan sevklerde ayrıca aile hekimliği sevk belgesi aranmaz.

90 www.alitezel.comwww.alitezel.com Elektronik fatura (MEDULA)  SGK ile sözleşmesi olan sağlık hizmeti sunucuları, sağlık hizmeti sunduğu tüm kişilere ait sözleşme hükümlerinde yer verilen bilgileri, belirlenen yöntemlere ve süreye uygun biçimde elektronik ortamda veya yazılı olarak Kuruma göndermek zorundadır. Bu bilgiler gönderilmeksizin talep edilen sağlık hizmeti bedelleri, bilgiler gönderilinceye kadar ödenmez.

91 www.alitezel.comwww.alitezel.com GSS Prim oranı  Normal de yüzde 12,5 olup yüzde 5 çalışan, yüzde 7,5 işveren payıdır.  İstisnalar için yüzde 12’dir.

92 www.alitezel.comwww.alitezel.com GSS’ye Geçiş Süreci  GSS gereğince, sağlık hizmeti sunucularının sigortalılık kontrolü ve diğer provizyon işlemlerini elektronik ortamda yapmaya başlaması için gerekli altyapının kurulmasına kadar, sağlık bilgilerinin yazılı olarak tutulmasına başlanır ve sağlık belgesinin veya sağlık karnesinin SGK’ca verilmesine devam edilir.

93 www.alitezel.comwww.alitezel.com Fakirler ve Yeşil Kartta 2012 yılı  Bu Kanunun yürürlük tarihinden itibaren iki yıl süresince bu Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (c) bendinin (1) numaralı alt bendi uygulanmaz. Bu sürede, 18/6/1992 tarihli ve 3816 sayılı Kanun kapsamında yeşil kart verilen ve verilecek kişiler durumlarında değişiklik olmaması kaydıyla başka bir işleme gerek kalmaksızın bu Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (c) bendinin (1) numaralı alt bendi kapsamında genel sağlık sigortalısı sayılır. Dendi ama şimdi ye ertelendi/erteleniyor

94 www.alitezel.comwww.alitezel.com 2012 ye kadar Alınacak GSS Primi  -SUT ve GSS gereğince;  -Ailenin kişi başına düşen geliri asgari ücretin üçte birinden (253 liradan) az ise yeşil kart,  -Kişi başına gelir 253 liradan çok 760,5 liradan az ise 30,42 lira  -Kişi başına gelir 760,5 ile 1521 arasında ise 91,26 lira  -Kişi başına gelir 1521 liradan çoksa, 182,52 lira prim alınmaktadır…

95 www.alitezel.comwww.alitezel.com 18 yaşından büyük Kızların durumu  GSS’nin yürürlüğe girdiği tarihte ilgili kanunları gereği bakmakla yükümlü olunan kız çocukları bu Kanun gereğince de bakmakla yükümlü olunan kişi sayılır. Ancak durumlarında değişiklik olduğunda sağlık hizmetlerinden yararlanma koşulları bu Kanun hükümlerine göre yeniden belirlenir.

96 www.alitezel.comwww.alitezel.com Askerler ve İç Hizmet Kanunu 2 Yıl Geçerli  Türk Silâhlı Kuvvetleri İç Hizmet Kanununun, GSS’ye aykırı hükümleri, GSS’nin yürürlüğe girdiği tarihten itibaren iki yıl süreyle uygulanır.

97 www.alitezel.comwww.alitezel.com Tarım SSK ve GSS  2925 sayılı Kanun kapsamında sigortalılık hali devam eden sigortalılar ile bunların sağlık yardımına müstahak eş ve çocukları, genel sağlık sigortası hükümlerine göre sağlanan sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan yararlanma hakkına sahiptir.

98 Tayfun KAYA 98 GENEL SAĞLIK SİGORTASININ TEMEL İLKELERİ   Genel anlamda T.C vatandaşı veya Türkiye de yerleşik sayılan kişilerin genel sağlık sigortalısı olması zorunludur. Genel sağlık sigortası hak ve yükümlülüklerini ortadan kaldırmak, azaltmak veya başkasına devretmek için sözleşmelere konulan hükümler geçersizdir.   Genel sağlık sigortası kapsamında finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ile yol gideri, gündelik ve refakatçi haklarından, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler yararlandırılır.   Genel sağlık sigortası kapsamında finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ile yol gideri, gündelik ve refakatçi haklarından yararlanmak, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler için bir hak, ve bu hizmet ve hakların finansmanının sağlanması Kurum için bir yükümlülüktür. Genel sağlık sigortası kapsamında finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ile yol gideri, gündelik ve refakatçi haklarında, kişilerden alınan primlerin tutarına göre herhangi bir farklılaştırma yapılamaz.

99 Tayfun KAYA99 Genel sağlık sigortalısı sayılanlar Kimlerdir? a) Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a), (b) ve (c) bentlerine tabi olanlar, b) İsteğe bağlı sigortalı olan kişiler, c) Yukarıdaki (a) ve (b) bentleri kapsamında sigortalı sayılmayanlardan; 1) Harcamaları, taşınır ve taşınmazları ile bunlardan doğan hakları da dikkate alınarak, Kurumca belirlenecek test yöntemleri ve veriler kullanılarak tespit edilecek aile içindeki geliri kişi başına düşen aylık tutarı asgari ücretin üçte birinden az olan vatandaşlardan her biri, 2) Sığınmacı veya vatansız olarak kabul edilen kişiler, 3) 2022 sayılı 65 Yaşını Doldurmuş Muhtaç, Güçsüz ve Kimsesiz Türk Vatandaşlarına Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler, 4) 1005 sayılı İstiklal Madalyası Verilmiş Bulunanlara Vatani Hizmet Tertibinden Şeref Aylığı Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre şeref aylığı alan kişiler, 5) 3292 sayılı Vatani Hizmet Tertibi Aylıklarının Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler, 6) 2330 sayılı Nakdi Tazminat ve Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler, 7) 2828 sayılı Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Kanunu hükümlerine göre korunma, bakım ve rehabilitasyon hizmetlerinden ücretsiz faydalanan kişiler,

100 Tayfun KAYA100 Genel sağlık sigortalısı sayılanlar Kimlerdir? (Devam) 8) Harp malullüğü aylığı alan kişiler ile 3713 sayılı Terörle Mücadele Kanunu kapsamında aylık alan kişiler, 9) 442 sayılı Köy Kanununa göre görevlendirilen kişiler ile aynı Kanuna göre aylık alan kişiler, 10) 5774 sayılı Başarılı Sporculara Aylık Bağlanması ile Devlet Sporcusu Unvanı Verilmesi Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler, d) Mütekabiliyet esası da dikkate alınmak şartıyla, oturma izni almış yabancı ülke vatandaşlarından yabancı bir ülke mevzuatı kapsamında sigortalı olmayan kişiler, e) 4447 sayılı İşsizlik Sigortası Kanunu uyarınca işsizlik ödeneği ve ilgili kanunları gereğince kısa çalışma ödeneğinden yararlandırılan kişiler, f) Kanun veya Kanundan önce yürürlükte bulunan sosyal güvenlik kanunlarına göre gelir veya aylık alan kişiler, g) Yukarıda sayılanlar dışında kalan ve başka bir ülkede genel sağlık sigortasından yararlanma hakkı bulunmayan vatandaşlar,

101 Tayfun KAYA101 Genel sağlık sigortalısı sayılanlar Kimlerdir? (Devam) 11) Kamu çalışanları (memurlar) ilgili kanunları gereğince aylıksız izin sürelerini bir yıla kadar kullananlar, bu süre boyunca genel sağlık sigortalısı sayılırlar. Bir yıla kadar aylıksız izin sürelerinde, bu sürenin bitiminde göreve başlanılması hâlinde genel sağlık sigortasından yararlanmak için ayrıca otuz gün prim ödenmesi şartı aranmaz. 12) Genel sağlık sigortalısı olmamakla beraber, ülkemizin taraf olduğu sosyal güvenlik sözleşmeleri gereğince, akit ülkelerden sağlık yardım hakkını kazanmış sigortalı ile gelir ve aylık sahipleri ile bunların bakmakla yükümlü oldukları aile bireyleri, Türkiye’de geçici veya daimi olarak bulundukları sırada, sağlık yardımlarına ihtiyaç duyduklarında, genel sağlık sigortalısı gibi akit ülke adına sağlık yardımlarından yararlanma hakkına sahiptirler. 13) 18 yaşını doldurmamış çocuklar genel sağlık sigortalısı sayılırlar. AYRICA Memur Statüsünde olan sigortalılardan görevden uzaklaştırılan, görevi ile ilgili olsun veya olmasın herhangi bir suçtan tutuklanan veya gözaltına alınanlardan, kişilerin genel sağlık sigortası hükümleri bakımından hakları devam eder.

102 Tayfun KAYA102 Genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişiler Kimlerdir? Genel sağlık sigortalısının, sigortalı veya isteğe bağlı sigortalı sayılmayan, kendi sigortalılığı nedeniyle gelir veya aylık bağlanmamış olan; a) Eşi, b) 18 yaşını, lise ve dengi öğrenim görmesi hâlinde 20 yaşını, yüksek öğrenim görmesi hâlinde 25 yaşını doldurmamış ve evli olmayan çocukları ile yaşına bakılmaksızın çalışma gücünü en az %60 oranında yitirdiği kurum sağlık kurulu tarafından tespit edilen evli olmayan çocukları, c) Her türlü kazanç ve irattan elde ettiği gelirinin asgari ücretin net tutarından daha az olan ve diğer çocuklarından sağlık yardımı almayan ana ve babası, genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi olarak kabul edilir.

103 Tayfun KAYA103 Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olunan kişi sayılmayanlar kimlerdir?   Askerlik hizmetlerini er ve erbaş olarak yapmakta olanlar ile yedek subay okulu öğrencileri,   Yabancı bir ülkede kurulu herhangi bir kuruluş tarafından ve o kuruluş adına ve hesabına Türkiye'ye bir iş için gönderilen ve yabancı ülkede sosyal sigortaya tabi olduğunu belgeleyen kişiler ile Türkiye'de kendi adına ve hesabına bağımsız çalışanlardan, yurt dışında ikamet eden ve o ülke sosyal güvenlik mevzuatına tabi olanlar,   Kamu idarelerinin dış temsilciliklerinde istihdam edilen ve temsilciliğin bulunduğu ülkede sürekli ikamet izni veya bu devletin vatandaşlığını da haiz bulunan Türk uyruklu sözleşmeli personelden, bulunduğu ülkenin sosyal güvenlik kurumunda sigortalı olduğunu belgeleyenler ile kamu idarelerinin dış temsilciliklerinde istihdam edilen sözleşmeli personelin uluslararası sosyal güvenlik sözleşmeleri çerçevesinde ve temsilciliğin bulunduğu ülkenin ilgili mevzuatının zorunlu kıldığı hâllerde, işverenleri tarafından bulunulan ülkede sosyal sigorta kapsamında sigortalı yapılanlar,

104 Tayfun KAYA104 Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olunan kişi sayılmayanlar kimlerdir? (Devam)   Ceza infaz kurumları ile tutukevleri bünyesinde bulunan hükümlü ve tutuklular,   mütekabiliyet esası da dikkate alınmak şartıyla oturma izni almış yabancı ülke vatandaşlarından yabancı bir ülke veya Türk mevzuatı kapsamında sigortalı olmayan kişilerden, Türkiye’de bir yıldan kısa süreyle yerleşik olanlar,   Sosyal güvenlik sözleşmesi hükümleri saklı kalmak kaydıyla, yürürlükteki sosyal güvenlik kanunlarına göre gelir veya aylık alan kişilerden mülga 2147 sayılı ve 3201 sayılı kanunlara göre borçlanarak aylık bağlanan kişilerden Türkiye’de ikamet etmeyenler,   İsteğe bağlı sigortalı olan yabancı ülke vatandaşlarından Türkiye’de yerleşik olma hâli bir yılı doldurmayanlar,   Milletvekilleri, milletvekili olmadığı halde bakan olarak atananlar ve bakmakla yükümlü oldukları genel sağlık sigortalısı sayılmazlar.

105 Tayfun KAYA105 Genel sağlık sigortalılığının başlangıcı, bildirimi 1) Aktif çalışmaları nedeniyle genel sağlık sigortalısı sayılanlar; sigortalı veya isteğe bağlı sigortalı olarak tescil edildikleri tarihten itibaren genel sağlık sigortalısı sayılır ve ayrıca bir bildirime gerek olmaksızın genel sağlık sigortalısı olarak tescil edilmiş sayılır. (2) Yeşil Kart almaya hak kazananların genel sağlık sigortalılıkları Kurumca tescil edildiği tarihten itibaren başlar. (3) vatansız ve sığınmacıların söz konusu statüye haiz sayıldıkları tarihten itibaren başlar, bu tarih İçişleri Bakanlığınca, (4) Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Kanunu hükümlerine göre korunma, bakım ve rehabilitasyon hizmetlerinden ücretsiz yararlanmaya başladıkları tarihten itibaren başlar, bu tarih Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumunca, (5) 442 sayılı Köy Kanunu çerçevesinde görevlendirilen köy korucuları ile geçici köy korucularının sigortalılıkları göreve başladıkları tarih itibarıyla başlar, bu tarih görevlendirmelerini İçişleri Bakanlığının onayına sunan Valilik tarafından, bir ay içinde Kuruma verecekleri genel sağlık sigortası giriş bildirgesi ile tescil edilirler.

106 Tayfun KAYA106 Genel sağlık sigortalılığının başlangıcı, bildirimi (Devam) (6) Mütekabiliyet esası da dikkate alınmak şartıyla oturma izni almış yabancı ülke vatandaşlarından yabancı bir ülke mevzuatı kapsamında sigortalı olmayan ve Türkiyede zorunlu sigortalı sayılmayan kişilerden, Türkiye’de bir yıldan kısa süreyle yerleşik olanlar, Türkiye'deki yerleşim süresinin bir yılı geçtiği tarihten itibaren genel sağlık sigortalısı sayılır ve bu tarihten itibaren kendilerince, (7) İşsizlik ve kısa çalışma ödeneğinden yararlananlar yararlanmaya başladıkları tarihten itibaren genel sağlık sigortalısı sayılır, bu tarih Türkiye İş Kurumu tarafından işsizlik ödeneğinin bağlandığı tarihten itibaren, bir ay içinde Kuruma verecekleri genel sağlık sigortası giriş bildirgesi ile tescil edilirler.

107 Tayfun KAYA107 Genel sağlık sigortalılığının başlangıcı, bildirimi ve tescili (Devam) (8) 2022 sayılı 65 Yaşını Doldurmuş Muhtaç, Güçsüz ve Kimsesiz Türk Vatandaşlarına Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler, (9) 1005 sayılı İstiklal Madalyası Verilmiş Bulunanlara Vatani Hizmet Tertibinden Şeref Aylığı Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre şeref aylığı alan kişiler, (10) 3292 sayılı Vatani Hizmet Tertibi Aylıklarının Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler, (11) 2330 sayılı Nakdi Tazminat ve Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler, (12) Harp malûllüğü aylığı alanlar ile Terörle Mücadele Kanunu kapsamında aylık alanlar, (13) 442 sayılı Köy Kanununa göre görevlendirilen kişiler ile aynı Kanuna göre aylık alan kişiler, (14) 2913 sayılı Dünya Olimpiyat ve Avrupa Şampiyonluğu Kazanmış Sporculara ve Bunların Ailelerine Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler, (15) Sosyal güvenlik kanunlarına göre gelir veya aylık alan kişiler, gelir veya aylık almaya hak kazandıkları,tarihten itibaren ayrıca bir bildirime gerek olmaksızın genel sağlık sigortalısı olarak tescil edilmiş sayılır. AYRICA (16) Genel sağlık sigortalısı sayılanların çocukları, ana ya da babanın tescil edilmiş olmasına bakılmaksızın ve ayrıca bir işleme gerek olmaksızın 18 yaşın dolduğu tarihe kadar genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi olarak sağlık hizmetlerinden ve yol gideri, gündelik ve refakatçi haklarından yararlandırılır. 18 yaşın tespitinde, nüfus kayıtları ve bu kayıtlarda mahkeme kararına göre yapılan düzeltmeler esas alınır. (17) 18 yaşından küçük çocuğun ana ve babası ölmüş veya gaipliğine karar verilmiş ise 18 yaşına kadar, primi Devlet tarafından ödenmek üzere genel sağlık sigortalısı sayılır. (18) Ana ve babası olmadığı hâlde korunma, bakım ve rehabilitasyon hizmetlerinden faydalanmayan 18 yaşından küçük çocukların genel sağlık sigortalılığı, varsa kanunî temsilcisi, yoksa yakınları tarafından Kuruma başvurmaları veya Kurumca bu durumun tespiti hâlinde tescil edilir.

108 Tayfun KAYA108 Genel sağlık sigortalılığının tescili   Genel sağlık sigortalıları Kuruma verilen genel sağlık sigortası giriş bildirgesine göre Türkiye Cumhuriyeti kimlik numarası ile bilgisayar ortamında tutulan tescil kütüğüne kayıt edilir. Türkiye Cumhuriyeti kimlik numarası, aynı zamanda sigortalıların sosyal güvenlik sicil numarasını oluşturur. Sigortalıların tescil ve prim ödemelerine ilişkin her türlü bilgisayar kayıtları sosyal güvenlik sicil numarası altında tutulur. Yabancı uyruklulara Nüfus ve Vatandaşlık İşleri Genel Müdürlüğünce verilecek kimlik numarası aynı zamanda bunlar için sosyal güvenlik sicil numarası olarak kullanılır.

109 Tayfun KAYA 109 Yeşil Kartlıların Durumu Ne Olacak?   Mevcut Yeşil Kart uygulaması 1 Ocak 2012 tarihine kadar devam edecektir.   Yeni sistemde zorunlu sigorta kapsamında olmayıp da aile içindeki geliri kişi başına aylık tutarı asgari ücretin üçte birinden az olanların GSS primleri devlet tarafından ödenecektir.   Bu uygulama 2012 den sonra Yeşil Kart’ın yerini alacaktır.

110 Tayfun KAYA110 Devlet Memurlarının Durumu Ne Olacak? Devlet memurları GSS kapsamında olmakla beraber, tüm sağlık harcamaları 15 Ocak 2010 Tarihinde Sosyal Güvenlik Kurumu Bünyesine alınmıştır.

111 Tayfun KAYA111 Genel sağlık sigortası giriş bildirgesi vermemenin yaptırımı nedir?   Genel sağlık sigortası giriş bildirgesini Kanunda belirtilen süre içinde ya da Kurumca belirlenen şekle ve usûle uygun vermeyenler veya Kurumca internet, elektronik veya benzeri ortamda göndermekle zorunlu tutulduğu hâlde anılan ortamda göndermeyenler hakkında her bir sigortalı için asgari ücret tutarında idari para cezası uygulanır.

112 Tayfun KAYA112 Genel sağlık sigortalılık hâllerinin değişmesi, birleşmesi veya çakışması Hali Nasıl Değerlendirilecektir? Mülga sosyal Güvenlik Kanunlarına göre gelir veya aylık alması nedeniyle genel sağlık sigortalısı sayılanlar, aynı zamanda Kanunun diğer bentleri gereği de genel sağlık sigortalısı sayılmaları hâlinde en son durumlarına göre genel sağlık sigortalısı sayılır.

113 Tayfun KAYA113 Genel Sağlık Sigortası Primi Alınmayacak Kişiler Kimlerdir? (a) Harp malulleri ile Terörle Mücadele Kanunu kapsamında aylık alanlar, (b) 2330 sayılı Nakdi Tazminat ve Aylık Bağlanması Hakkında Kanuna göre vazife malullüğü aylığı bağlanmış maluller, Aktif sigortalı olarak çalışmaya başlasalar bile ayrıca genel sağlık sigortası primi alınmayacaktır.

114 Tayfun KAYA114 Genel Sağlık Sigortası Primini Kuruma Kim Ödeyecek? A- Hizmet akti ile çalışanlar ile devlet memurları için bunların işverenleri, B- Kendi adına bağımsız çalışanlar, isteğe bağlı sigortalılar, yabancılar ile başka bir ülkede sağlık sigortasından yararlanma hakkı bulunmayan T.C vatandaşları kendileri, C- Fakirler   Vatansızlar ve sığınmacılar,   2022 sayılı 65 Yaşını Doldurmuş Muhtaç, Güçsüz ve Kimsesiz Türk Vatandaşlarına Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler,   1005 sayılı İstiklal Madalyası Verilmiş Bulunanlara Vatani Hizmet Tertibinden Şeref Aylığı Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre şeref aylığı alan kişiler,   3292 sayılı Vatani Hizmet Tertibi Aylıklarının Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler,   2330 sayılı Nakdi Tazminat ve Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler,   2828 sayılı Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Kanunu hükümlerine göre korunma, bakım ve rehabilitasyon hizmetlerinden ücretsiz faydalanan kişiler,   Harp malûllüğü aylığı alanlar ile Terörle Mücadele Kanunu kapsamında aylık alanlar,   442 sayılı Köy Kanununa göre görevlendirilen kişiler ile aynı Kanununa göre aylık alan kişiler,   2913 sayılı Dünya Olimpiyat ve Avrupa Şampiyonluğu Kazanmış Sporculara ve Bunların Ailelerine Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler, için primi, yılı merkezî yönetim bütçesinden karşılanmak üzere ilgili kamu idareleri, D) 4447 sayılı Kanun gereğince işsizlik ödeneği ve ilgili kanunları gereğince kısa çalışma ödeneğinden yararlandırılan kişiler ile iş kaybı tazminatı alanlar için Türkiye İş Kurumu, E) Ülkemiz ile sosyal güvenlik sözleşmesi olmayan ülkelerde iş üstlenen işverenlerce yurt dışındaki işyerlerinde çalıştırılmak üzere götürülen Türk işçileri için işverenleri, prim ödeme yükümlüsüdür.

115 Tayfun KAYA115 Primlerin ödenmesi ve aylık prim ve hizmet belgesi   Özel işyerleri için Aylık Prim ve Hizmet Belgesi izleyen ayın 23’üne kadar, Kamu işyerleri için izleyen ayın 7’sine kadar verilir. Tahakkuk eden Prim İzleyen ayın sonuna kadar yatırılır.   Yalnızca genel sağlık sigortasına tabi olanlar için aylık prim ve hizmet belgesi alınmaz. Genel sağlık sigortası priminin alınmasına esas tahakkuk işlemi, Kurumca oluşturulur.

116 Tayfun KAYA116 İstirahat raporlarında uygulanacak usul ve esaslar   İstirahat raporlarının Kurumla sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları tarafından düzenlenmesi şarttır.   Kurumla sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucuları tarafından verilen ve istirahat süresi 10 günü geçmeyen raporlar, Kurumla sözleşmeli resmî sağlık hizmeti sunucusu hekimi tarafından,   10 günü aşan raporlar ise Kurumla sözleşmeli resmî sağlık hizmeti sunucusu sağlık kurulunca onandığı takdirde geçerli olur.   Ayaktan tedavilerde sigortalıya tek hekim raporu ile bir defada en çok 10 gün istirahat verilebilir. İstirahat sonrasında kontrol muayenesi raporda belirtilmiş ise toplam süre yirmi günü geçmemek kaydı ile istirahat uzatılabilir.   Yirmi günü aşan istirahat raporları sağlık kurulunca verilir. Sağlık kurulunun ilk vereceği istirahat süresi sigortalının tedavi altına alındığı tarihten başlamak üzere altı ayı geçemez. Tedaviye devam edilmesi hâlinde malullük hâlinin önlenebileceği veya önemli oranda azaltılabileceği sağlık kurulu raporu ile tespit edilirse bu süre uzatılır.

117 Tayfun KAYA117 İstirahat raporlarında uygulanacak usul ve esaslar (Devam)   Sigortalılara bir takvim yılı içinde tek hekim tarafından ayaktan tedavilerde verilecek istirahat sürelerinin toplamı kırk günü geçemez. Bu süreyi geçen istirahat raporları sağlık kurulunca verilir.   Kurumca yetki tanınan işyeri hekimi bir kerede en fazla 2 gün istirahat verebilir.   Kurumla sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularınca, geçici iş göremezlik belgeleri ile geçici iş göremezliğe ilişkin sağlık kurulu raporlarının birer nüshası düzenlendiği tarihten itibaren üç iş günü içinde sigortalının iş yerinin kurulu bulunduğu sosyal güvenlik il müdürlüklerine/sosyal güvenlik merkezlerine, sözleşmeli ülke sigortalısının belgeleri ise sağlık yardımı belgesini düzenleyen sosyal güvenlik il müdürlüklerine/sosyal güvenlik merkezlerine gönderilir.   Ülkemiz ile sosyal güvenlik sözleşmesi bulunmayan ülkelerdeki tedaviler sonucu verilen istirahat raporlarının ülkemiz dış temsilciliklerince onanması hâlinde Kurumca ayrıca tasdik aranmaz.

118 Tayfun KAYA118 Finansmanı sağlanan diğer sağlık hizmetlerinin belirlenmesi   Genel Sağlık Sigortası doğrultusunda sağlanacak sağlık hizmetleri ile ilgili teşhis ve tedavileri için gerekli olabilecek kan ve kan ürünleri, kemik iliği, aşı, ilaç, ortez, protez, tıbbî araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbî cihaz, tıbbî sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbî sarf malzemelerinin sağlanması, takılması, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetlerinin, türleri, miktarları ve kullanım süreleri, ödeme usul ve esasları, Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirlenir.

119 Tayfun KAYA119 Finansmanı sağlanan ilaçların tespiti ve temini   Kurumca finansmanı sağlanan beşeri ürün/beşeri ilaçların listesi, Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) ile duyurulmuştur.   Kurumca finansmanı sağlanan ve ayaktan tedavilerde gerekli görülen ilaçların, Kurumla sözleşmeli eczanelerden temin edilmesi zorunludur. Ancak, acil hâller nedeniyle genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sözleşmesiz eczanelerden reçete karşılığı temin ettiği ilaçların bedelleri, acil hâlin Kurum ünitelerince kabul olunması kaydıyla kişilere ödenir.

120 Tayfun KAYA120 Devam eden tedaviler   Genel sağlık sigortalısı olan kişilerin, genel sağlık sigortalılığının sona erdiği tarihte devam etmekte olan tedavileri nedeniyle sağlanacak sağlık hizmetleri, kişinin iyileşmesine kadar Kurumca sağlanır.   Devam etmekte olan tedavi, kişilerin genel sağlık sigortalısı sayılma şartlarının yitirildiği tarihte sağlık hizmeti sunucusundaki yatarak sağlanmakta olan tedavilerini ifade eder.   Kişilerin var olan kronik hastalıkları nedeniyle müteakip müracaatları devam etmekte olan tedavi olarak değerlendirilmez.

121 Tayfun KAYA121 Yardımcı üreme yöntemi tedavileri a) Evli olmakla birlikte eşlerden herhangi birinin evlat edinilmiş çocukları hariç soybağı kurulmuş sağ çocuğunun olmaması koşuluyla genel sağlık sigortalısı kadın ise kendisinin, erkek ise bakmakla yükümlü olduğu karısının; 1) Yapılan tıbbî tedavileri sonrasında normal tıbbî yöntemlerle çocuk sahibi olamadığının ve ancak yardımcı üreme yöntemi ile çocuk sahibi olabileceğine dair Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmet sunucularınca sağlık kurulu raporu düzenlenmiş olması, 2) 23 yaşını doldurmuş, 40 yaşından gün almamış olması, 3) Son üç yıl içinde diğer tedavi yöntemlerinden sonuç alınamamış olduğunun Kurumla sözleşmeli sağlık hizmeti sunucusu sağlık kurulları tarafından belgelenmesi, 4) Uygulamanın yapıldığı merkezin Kurum ile sözleşmeli olması, 5) En az beş yıldır genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olunan kişi olup, 900 gün genel sağlık sigortası prim gün sayısının olması, şartlarının birlikte gerçekleşmesi hâlinde en fazla iki deneme ile sınırlı olmak üzere yardımcı üreme yöntemi tedavilerinin, finansmanı sağlanır.

122 Tayfun KAYA122 Yardımcı üreme yöntemi tedavileri (Devam) b) Bir hastalığın tedavisinin başka tıbbî bir yöntemle mümkün olmaması ve Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmet sunucuları sağlık kurulları tarafından tıbben zorunlu görülmesi hâlinde yardımcı üreme yöntemi tedavilerinin, finansmanı sağlanır. – –Kanunun yürürlüğe girdiği tarihten önce yapılan ve bedelleri sosyal güvenlik kurumlarınca ödenen yardımcı üreme yöntemi tedavileri, işlem adetlerinin hesaplanmalarında dikkate alınır. – –Yardımcı üreme yöntemi tedavisine başlanan kadının deneme öncesi 39 yaşını doldurmuş olması durumunda, yardımcı üreme yöntemi tedavisine ait bedeller, tedaviye daha önce başlanmış olsa dahi Kurumca karşılanmaz. – –Yardımcı üreme yöntemi tedavisinde kullanılan ilaçlardan hasta katılım payı tahsil edilir.

123 Tayfun KAYA123 SAĞLIK HİZMETİ SUNUCULARI 5510 sayılı Kanun gereği sağlık hizmeti sunucuları Sağlık Bakanlığınca aşağıdaki şekilde basamaklandırılmıştır Sağlık Kuruluşları Birinci Basamak Resmi Sağlık Kuruluşu (1) Kamu idareleri bünyesindeki kurum hekimlikleri, sağlık ocağı, verem savaş dispanseri, ana-çocuk sağlığı ve aile planlaması merkezi, sağlık merkezi ve toplum sağlığı merkezi ile Sağlık Bakanlığı tarafından aile hekimi olarak yetkilendirilen aile hekimleri, 112 acil sağlık hizmeti birimi, üniversitelerin medikososyal birimleri, Türk Silahlı Kuvvetlerinin birinci basamak sağlık üniteleri, belediyelere ait poliklinikler Birinci Basamak Özel Sağlık Kuruluşu İş yeri hekimleri, “Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik” kapsamında açılan özel poliklinikler, “Ağız ve Diş Sağlığı Hizmeti Sunulan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik” kapsamında açılan ağız ve diş sağlığı hizmeti veren özel sağlık kuruluşları Serbest Eczaneler (1) 6197 sayılı Eczacılar ve Eczaneler Hakkında Kanun kapsamında serbest faaliyet gösteren ve birinci basamak sağlık kuruluşu olan eczaneler

124 Tayfun KAYA124 SAĞLIK HİZMETİ SUNUCULARI (Devam) 2.2. Sağlık Kurumları İkinci Basamak Resmi Sağlık Kurumu (1) Eğitim ve araştırma hastanesi olmayan devlet hastaneleri ve dal hastaneleri ile bu hastanelere bağlı semt poliklinikleri, entegre ilçe hastaneleri, Sağlık Bakanlığına bağlı ağız ve diş sağlığı merkezleri, Türk Silahlı Kuvvetlerinin eğitim ve araştırma hastanesi olmayan hastaneleri, belediyelere ait hastaneler ile kamu kurumlarına ait tıp merkezleri ve dal merkezleri, İstanbul Valiliği Darülaceze Müessesesi Müdürlüğü Hastanesi İkinci Basamak Özel Sağlık Kurumu (1) “Özel Hastaneler Yönetmeliği” ne göre ruhsat almış hastaneler, “Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik” kapsamında açılan tıp merkezleri ile “Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik” in geçici ikinci maddesine göre faaliyetlerine devam eden tıp merkezleri ve dal merkezleri.

125 Tayfun KAYA125 SAĞLIK HİZMETİ SUNUCULARI (Devam) Üçüncü Basamak Resmi Sağlık Kurumu (1) Sağlık Bakanlığına bağlı eğitim ve araştırma hastaneleri ve özel dal eğitim ve araştırma hastaneleri ile bu hastanelere bağlı semt poliklinikleri, üniversite hastaneleri ile bu hastanelere bağlı sağlık uygulama ve araştırma merkezleri, enstitüler ve semt poliklinikleri, üniversitelerin diş hekimliği fakülteleri, Türk Silahlı Kuvvetlerine bağlı tıp fakültesi hastanesi ile eğitim ve araştırma hastaneleri, Bezm-i Âlem Valide Sultan Vakıf Gureba Eğitim ve Araştırma Hastanesi Sağlık Hizmet Sunumu Bakımından Basamaklandırılamayan Sağlık Kurumları/ Kuruluşları 1- Diyaliz merkezleri ve Sağlık Bakanlığından ruhsatlı diğer özelleşmiş tedavi merkezleri, 2- Refik Saydam Hıfzıssıhha Laboratuarları, 3- Tanı, tetkik ve görüntüleme merkezleri ile laboratuarlar Sağlık Hizmet Sunumu Bakımından Basamaklandırılamayan Diğer Sağlık Hizmet Sunucuları; 1- Optisyenlik müesseseleri, 2- Tıbbi cihaz ve malzeme tedarikçileri, 3- Kaplıcalar.

126 Tayfun KAYA126 Provizyon İşlemleri Kurumla sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları, müracaat eden kişinin sağlık yardımlarından yararlanma hakkının olup olmadığının tespiti için, Kurum bilgi işlem sistemi (MEDULA, MEDULA-optik, eczane provizyon sistemi) üzerinden T.C. kimlik numarası ile hasta takip numarası/ provizyon alacaklardır. Sağlık hizmeti sunucularınca T.C. Kimlik Numarası ile Kurum bilgi işlem sistemi üzerinden yapılan sorgulama sonucunda, a) Kurum bilgi işlem sistemi tarafından hasta takip numarası/ provizyon verilmesi halinde sağlık hizmeti verilebilecektir.

127 Tayfun KAYA127 Provizyon İşlemleri (devam) Kurum bilgi işlem sistemi tarafından hasta takip numarası/ provizyon verilmemesi halinde sağlık hizmeti sunucularınca kişinin müracaatının, aşağıda belirtilen istisnai haller nedeniyle yapılıp yapılmadığı değerlendirilecektir.   Acil hal (*),   İş kazası ile meslek hastalığı hali,   Bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalık,   Kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmeti,   Analık hali (**),   Afet ve savaş ile grev ve lokavt hali,   18 yaş altı çocuklar,   Tıbben başkasının bakımına muhtaç kişiler (***).

128 Tayfun KAYA128 Provizyon İşlemleri (devam)   Müracaat yukarıda sayılan istisnai nedenlerle yapılmış ise; bu kişiler için sağlık hizmeti sunucularınca SUT eki “Genel Sağlık Sigortası Talep Formu” tanzim edilecektir.   Bilgileri ve genel sağlık sigortası talep beyanları alınan kişiler için Kurum bilgi işlem sistemi üzerinde ilgili istisnai durum seçilip hasta takip numarası/ provizyon numarası alınarak sadece söz konusu müracaat nedeni ile ilgili sağlık hizmeti sunulabilecektir.   Sağlık hizmeti sunucularınca düzenlenen formlar en geç, kişilerin başvurusunu takip eden 2 (iki) iş günü içerisinde Kurumun ilgili il müdürlüğü veya merkez müdürlüğüne gönderilecektir.   Genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olmayan kişilere sunulan sağlık hizmetleri bedelleri Kurumca ödenmez.

129 Tayfun KAYA129 (*) Acil hal; Ani gelişen hastalık, kaza, yaralanma ve benzeri durumlarda olayın meydana gelmesini takip eden ilk 24 saat içinde tıbbi müdahale gerektiren durumlar ile ivedilikle tıbbi müdahale yapılmadığı veya başka bir sağlık kuruluşuna nakli halinde hayatın ve/veya sağlık bütünlüğünün kaybedilme riskinin doğacağı kabul edilen durumlardır. Bu nedenle sağlanan sağlık hizmetleri acil sağlık hizmeti olarak kabul edilir. (**) Analık hali; Gebeliğin başladığı tarihten itibaren doğumdan sonraki ilk sekiz haftalık, çoğul gebelik halinde ise ilk on haftalık süre 5510 sayılı Kanun bakımından analık hali olarak kabul edilir. (***) Tıbben başkasının bakımına muhtaç kişi; Özürlülük Ölçütü, Sınıflandırılması ve Özürlülere Verilecek Sağlık Kurulu Raporları Hakkında Yönetmelik kapsamında, yetkilendirilmiş özürlü sağlık kurulu raporu vermeye yetkili sağlık kuruluşlarınca, ağır özürlü olduğu “Özürlü Sağlık Kurulu Raporu” ile belgelendirilen kişiler, tıbben başkasının bakımına muhtaç kişiler olarak kabul edilir. Bu kişiler için düzenlenen faturaya Özürlü Sağlık Kurulu Raporu eklenecektir.

130 Tayfun KAYA130 Yurtdışı sigortalı müracaatları nasıl yapılacak?   Yabancı ülkelerle yapılan sosyal güvenlik sözleşmeleri kapsamında Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilerin sağlık hizmetleri, Sosyal Güvenlik İl Müdürlüklerince düzenlenmiş ve onaylanmış   “Sosyal Güvenlik Sözleşmesine Göre Sağlık Yardım Belgesi” ne istinaden (Kurum bilgi işlem sisteminde müstahaklık sorgulamasının yapılması sağlanıncaya kadar) sağlanacaktır.

131 Tayfun KAYA131 MEDULA sisteminden kaynaklanan nedenlerle provizyon alınamaması durumunda ne olacak?   Kurum Hizmet Sunumu Genel Müdürlüğü yetkililerince imzalanacak bir tutanak ile tevsik edilmesi kaydıyla;   MEDULA sisteminden kaynaklanan arıza nedeniyle hasta takip numarasının alınamadığı süre zarfında Kurum sağlık yardımlarından yararlanma hakkının olduğunu yazılı olarak beyan etmek veya belgelemek suretiyle müracaat eden kişilerin sağlık hizmetleri Kurumca karşılanır.   Daha sonra yapılan sorgulama sonucu bu kişilerin müstahak olmadığının tespit edilmesi halinde, tedaviye ait fatura bedeli ilgili sağlık kurumuna/ kuruluşuna ödenerek gerekli yasal işlemler Kurumca yürütülür.

132 Tayfun KAYA132 Ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi katılım payı   Katılım payı, ayakta tedavide her bir hekim ve diş hekimi muayenesi için 2 Yeni Türk Lirası olarak uygulanır. katılım payı tutarı, yeniden değerleme oranı kadar her yıl artırılır.   Ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi katılım payını; birinci basamak sağlık hizmeti sunucularında yapılan muayenelerde almamaya ya da daha düşük tutarlarda belirlemeye veya tekrar birinci fıkrada belirlenen tutara getirmeye,   ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmet sunucularında yapılan muayenelerde ise önceki basamaklardan sevkli olarak başvurulup başvurulmadığı dikkate alınmak suretiyle yarısına kadar indirmeye veya beş katına kadar artırmaya, gerektiğinde bu tutarları kanunî tutarlarına getirmeye veya indirmeye Kurum yetkilidir.   Katılım payı sözleşmeli ülke sigortalılarına da uygulanır.

133 Tayfun KAYA133 Ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi katılım payı   Birinci basamak resmi sağlık kuruluşlarında yapılan muayene ile aile hekimliği uygulamasına geçilen illerde aile hekimi muayenelerinden katılım payı alınmaz.

134 Tayfun KAYA134 Katılım payı   Birinci basamak sağlık kuruluşları muayenelerinde……….… TL   İkinci ve üçüncü basamak resmi sağlık kurumlarında……… TL   Özel sağlık kurumlarında…………………………………………..15 TL   Birinci basamak sağlık kuruluşları muayenelerine ilişkin 2 TL tutarındaki katılım payı, kişilerin muayeneye ilişkin ilaç temini için reçete ile eczanelere müracaat aşamasında eczaneden tahsil edilir. Muayene sonrasında kişilerin muayeneye ilişkin reçete ile ilaç temini için eczanelere müracaat etmemesi durumunda katılım payı uygulanmaz.

135 Tayfun KAYA135 Katılım payı (Devam) İkinci ve üçüncü basamak resmi sağlık hizmeti sunucularında yapılan muayeneler için 8 (sekiz) TL öngörülen katılım payının; a) Kurumdan gelir ve aylık alanlar ile bakmakla yükümlü oldukları kişiler için 5 (beş) TL tutarındaki kısmı gelir ve aylıklarından, 3 (üç) TL lik tutar ise kişilerin muayeneye ilişkin ilaç temini için reçete ile eczanelere müracaat aşamasında eczaneden tahsil edilir. b) Diğer kişiler için ise 8 (sekiz) TL katılım payı tutarı eczanelerden tahsil edilir. Özel sağlık hizmeti sunucularında yapılan muayeneler için 15 (onbeş) TL öngörülen katılım payının; a) Kurumdan gelir ve aylık alanlar ile bakmakla yükümlü oldukları kişiler için 12 (oniki) TL tutarındaki kısmı gelir ve aylıklarından, 3 (üç) TL lik tutar ise kişilerin muayeneye ilişkin ilaç temini için reçete ile eczanelere müracaat aşamasında eczaneden tahsil edilir. b) Diğer kişiler için ise 12 (oniki) TL katılım payı tutarı sağlık hizmeti sunucusu tarafından, 3 (üç) TL lik tutar ise kişilerin muayeneye ilişkin ilaç temini için reçete ile eczanelere müracaat aşamasında eczaneden tahsil edilir.

136 Tayfun KAYA136 Katılım payı alınmayacak hâller ve sağlık hizmetleri a) İş kazasına uğrayan veya meslek hastalığına tutulan genel sağlık sigortalısından, bu durumları nedeniyle sağlanan sağlık hizmetleri için katılım payı alınmaz. b) Askerî tatbikat ve manevralarda sağlanan sağlık hizmetleri için katılım payı alınmaz. c) Afet ve savaş hâli nedeniyle sağlanan sağlık hizmetleri için katılım payı alınmaz. ç) Aile hekimi muayenelerinde, katılım payı alınmaz. d) Genel sağlık sigortalısı ya da bakmakla yükümlü olduğu kişilere sağlanan kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri için katılım payı alınmaz. e) Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucuları tarafından sağlık raporu ile belgelendirilmek şartıyla; Kurumca belirlenen kronik hastalıklarda katılım payı alınmaz. Kurum, ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi, ortez, protez, iyileştirme araç ve gereçleri ile ayakta tedavide sağlanan ilaçlar bakımından, katılım payı alınmayacak kronik hastalıkları ayrı ayrı belirleyebilir. f) Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucuları tarafından sağlık raporu ile belgelendirilmek şartıyla; Kurumca belirlenen hayati öneme haiz ortez, protez, iyileştirme araç ve gereçlerinden katılım payı alınmaz. g) Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucuları tarafından sağlık raporu ile belgelendirilmek şartıyla; organ, doku ve kök hücre nakline ilişkin sağlık hizmetleri için bu katılım payı alınmaz.

137 Tayfun KAYA137 İlave Ücret   Kurumla sözleşmeli; vakıf üniversiteleri ile özel sağlık kurum ve kuruluşları, %30-%70 arasında kişilerden ilave ücret alabilir.   Hangi hastanenin hangi sınıfta olduğu adresinin duyurular bölümünde yer almaktadır. Nitekim özel hastaneler hangi sınıfta olduğunu gösteren tabelayı herkesin göreceği bir yere asmak zorundadır.

138 Tayfun KAYA138 İlave Ücret Alınmayacak Kişiler Kurumla sözleşmeli resmi sağlık kurum ve kuruluşları tarafından sevk edilmeleri koşuluyla,   a) 24/2/1968 tarihli ve 1005 sayılı İstiklal Madalyası Verilmiş Bulunanlara Vatani Hizmet Tertibinden Şeref Aylığı Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre şeref aylığı alan kişilerden,   b) 3/11/1980 tarihli ve 2330 sayılı Nakdi Tazminat ve Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişilerden,   c) Harp malûllüğü aylığı alanlar ile Terörle Mücadele Kanunu kapsamında aylık alanlardan ve bunların bakmakla yükümlü olduğu kişilerden, otelcilik hizmetleri hariç olmak üzere ilave ücret alınamaz.

139 Tayfun KAYA139 İlave Ücret Alınmayacak Sağlık Hizmetler nelerdir?   Acil haller nedeniyle sunulan sağlık hizmetleri,   Yoğun bakım hizmetleri,   Yanık tedavisi hizmetleri,   Kanser tedavisi (radyoterapi, kemoterapi, radyo izotop tedavileri),   Yenidoğana verilen sağlık hizmetleri,   Organ, doku ve kök hücre nakilleri,   Doğumsal anomaliler için yapılan cerrahi işlemlere yönelik sağlık hizmetleri,   Diyaliz tedavileri,   Kardiyovasküler cerrahi işlemleri, Her türlü otelcilik hizmetler ile öğretim üyesi tarafından verilen sağlık hizmetleri dahil olmak üzere, herhangi bir ilave ücret alınamaz.

140 Tayfun KAYA140 İşitme cihazı   İşitmenin cihaz ile düzeltilmesinin mümkün olduğunun Kurumla sözleşmeli sağlık hizmeti sunucusu sağlık kurulu raporu ile belgelenmesi kaydıyla Kurumca karşılanır.   Her iki kulak için işitme cihazı bedeli ödenebilmesi için, sağlık kurulu raporunda işitme cihazı kullanılması gerektiğinin belirtilmesi gerekmektedir.   İşitme cihazının yenilenme süresi beş yıldır. Ancak, işitme durumunda değişiklik olması ve verilen cihazın yeterli gelmemesi durumunda bu durumun Kurumla sözleşmeli sağlık hizmeti sunucusu sağlık kurulu raporu ile belgelenmesi hâlinde veya ilgililerin kusuru olmaksızın garanti süresi dışında cihazın arızalanması nedeniyle kullanılamaz hâle geldiğinin Kurumla sözleşmeli sağlık hizmeti sunucusu tarafından sağlık kurulu raporuyla belgelenmesi ve onarımının yapılamaması hâlinde, süresinden önce yenilenmesi mümkündür.

141 Tayfun KAYA141 Gözlük cam ve çerçeveleri   Göz hastalıkları uzmanları ile bu dalda ihtisas yapmakta olan hekimler tarafından düzenlenen reçeteye dayanılarak alınacak gözlük camları ile çerçeve bedelleri Kurumca karşılanır.   Çeşitli gözlük camı kullanılmasına lüzum görüldüğünde her cam için ayrı bir çerçeve bedeli kurumca ödenir.   Gözlük camı ve çerçeve 3 yılı geçmeden yenilenmez.

142 Tayfun KAYA142 Konuşma cihazı   Kurumla sözleşmeli sağlık hizmeti sunucusu sağlık kurulu raporu ile belgelenmek kaydıyla konuşma cihazı bedelleri, Kurumca karşılanır.   Konuşma cihazının yenilenme süresi beş yıl olup, bu süre dolmadan onarılmaz ve yenilenmez.   Ancak, temin edilen konuşma cihazının ilgililerin kusuru olmaksızın garanti süresi dışında cihazın arızalanması nedeniyle kullanılamaz hâle geldiğinin Kurumla sözleşmeli sağlık hizmeti sunucusu tarafından sağlık kurulu raporuyla belgelenmesi ve onarımının yapılamaması hâlinde, süresinden önce yenilenmesi mümkündür.

143 Tayfun KAYA143 Ağız protezleri ve diş tedavileri   Diş tedavileri sırasında; altın, platin, paladyum+platin, irrudyum+platin, iropal gibi kıymetli madenler ile argenco 23, bego gold EWL ve polliag-M gibi bileşiminde kıymetli maden bulunan maddelerin bedelleri ödenmez.   Kemik içi dental implantların bedelleri ödenmez. Ancak, maksillofasiyal travma ve tümörler sonucu aşırı kemik kaybı olan ya da damak yarığı gibi deformiteleri olan hastalar ile rutin tedavilerle başarılı olunamayan rezorbe alt-üst çene vakalarında (en az 2 en fazla 4 implant ile sınırlı kalmak koşuluyla) klasik protez ile çözülemeyen ve implant tedavisinin zorunlu olduğunun üniversite diş hekimliği fakültelerinden cerrahi, protez ve periodontoloji anabilim dallarından en az birer öğretim üyesinin katılımıyla oluşacak sağlık kurulu tarafından karara bağlanması ve kaç ünite yapılacağının sağlık kurulu raporunda belirtilmesi şartıyla, kemik içi dental implant ve tedavi bedeli Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenen bedel üzerinden Kurumca karşılanır.   Hareketli ve sabit protezler dört yıldan önce yenilenmez.

144 Tayfun KAYA144 Ağız protezlerine ilişkin katılım payı a) Kurumla sözleşmeli sağlık kurum veya kuruluşlarınca yapılan ağız protezi katılım payları, sağlık kurum veya kuruluşlarınca kişilerden, b) Kurumla sözleşmesiz; serbest dişhekimlikleri ile sağlık kurum veya kuruluşlarında yaptırılan ağız protezi katılım payları, sosyal güvenlik il müdürlüklerince/ sosyal güvenlik merkezlerince ödeme aşamasında kişilerden, tahsil edilir.

145 Tayfun KAYA145 Ortez, protez, iyileştirme araç ve gereçleri katılım payı   Katılım payı alınacak ortez, protez, iyileştirme araç ve gereçleri Kurumca belirlenir.   Katılım payı, ortez, protez, iyileştirme araç ve gereçleri için Kurumca ödenen bedeller üzerinden Kurumdan gelir ve aylık alan genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler için yüzde on, kapsamdaki diğer genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler için yüzde yirmi olarak uygulanır.   Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin ortez, protez, iyileştirme araç ve gereçleri için ödeyecekleri katılım payının tutarı, sağlık hizmetinin alındığı tarihteki asgari ücretin yüzde yetmişbeşini geçemez.   Yüzde yetmişbeşlik üst sınırın hesaplanmasında her bir ortez, protez, iyileştirme araç ve gereci bağımsız olarak değerlendirilir.   Katılım payı sözleşmeli ülke sigortalılarına da uygulanır.

146 Tayfun KAYA146 Ortez, protez, iyileştirme araç ve gereçleri katılım payı (Devam)   Kişilerce temin edilen ve katılım payı tahsil edilmesi gereken vücut dışı protez ve ortezler için katılım payı, sosyal güvenlik il müdürlüklerince/ sosyal güvenlik merkezlerince ödeme aşamasında kişilerden tahsil edilir.   Sağlık kurumlarınca temin edilen ve SUT hükümleri gereği katılım payı tahsil edilmesi gereken tıbbi malzemelerin katılım payı tıbbi malzemeyi temin eden sağlık kurumlarınca kişilerden tahsil edilir.

147 Tayfun KAYA147 Yol gideri, gündelik ve refakatçi giderleri   Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin yatarak tedavileri sırasında hekimin veya diş hekiminin tıbben göreceği lüzum üzerine yanında kalan refakatçinin yatak ve yemek giderleri bir kişi ile sınırlı olmak üzere Kurumca karşılanır. 18 yaşını doldurmamış çocuklar için refakatçi kalınmasının tıbben lüzum görülmesi şartı aranmaz.   18 yaşını doldurmamış çocuklar hariç olmak üzere, refakatçilere yol gideri ve gündelik ödenebilmesi için, hekim veya diş hekiminin refakatçi kalınmasına tıbben lüzum görmesi şarttır.

148 Tayfun KAYA148 Yol gideri, gündelik ve refakatçi giderleri (Devam)   Kurumca refakatçi giderlerinin ödenebilmesi için sevk ile müracaat edilen sağlık hizmet sunucusunca düzenlenen refakatçi kalındığına dair belgelenin ibrazı şarttır. Yatarak tedavilerde, tedavinin sözleşmeli sağlık hizmeti sunucusunda yapılması hâlinde refakatçi yatak ve yemek gideri sağlık hizmet sunucusu tarafından faturalandırılır, ayrıca şahsa ödeme yapılmaz.   Yerleşim yeri dışına sevklerde yol giderinin ödenmesi, kişinin muayene veya tedavi olduğu yerleşim yeri dışındaki sağlık hizmetinin sağlanabildiği en yakın sağlık hizmeti sunucusu dikkate alınmak suretiyle yapılır. Kişinin daha uzak bir yerleşim yerindeki sağlık hizmeti sunucusuna gitmesi hâlinde, en yakın sağlık hizmeti sunucusunun bulunduğu yerden itibaren oluşacak yol gideri farkı kendisince karşılanır. Kişilerin özel araçları ile sağlık hizmeti sunucusuna gidiş ve dönüşlerinde mutat taşıt ücreti ödenir.   Sevk yapılmaksızın yerleşim yeri dışındaki bir sağlık hizmeti sunucusundan sağlık hizmeti alınması hâlinde yol gideri ve gündelik ödenmez.   Belli bir program çerçevesinde tedavi gören (kemoterapi, radyoterapi, diyaliz vb) genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin ilk sevk belgesine istinaden tedavilerinin devamı niteliğindeki diğer müracaatları nedeniyle yol gideri, gündelik ve refakatçi giderlerinin ödenmesinde her gidişleri için sevk belgesi aranmaz.   Hekim ve diş hekimlerince sağlık hizmeti sunucusuna yapılan sevkler, sevkin yapıldığı gün dâhil üç işgünü geçerlidir.   Genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişilerin tedavileri için, yerleşim yeri dışındaki sağlık hizmeti sunucusuna mutat taşıt dışındaki taşıtla nakline ilişkin bedellerin ödenebilmesi için bu durumun sağlık kurulu raporu ile belgelenmesi ve raporda taşıt tipinin belirtilmesi gereklidir.

149 Tayfun KAYA149 Yol gideri, gündelik ve refakatçi giderleri (Devam)   Yerleşim yeri dışındaki sağlık hizmeti sunucusuna sevk edilen, ancak yapılan tedavilere rağmen vefat eden genel sağlık sigortasından yararlandırılan kişilerin cenazesinin nakline ilişkin giderler Kurumca karşılanır.   Yurtdışına yapılacak sevklerde de yol, gündelik ve refakatçi giderleri ödenir. Bu kişilerin tedavisi sırasında ölümü hâlinde, cenazesinin nakil gideri ile varsa refakatçisinin yurda dönüş için gerekecek yol giderleri de Kurumca karşılanır.   Sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucusu tarafından yapılan sevklerdeki yol gideri, gündelik ve refakatçi giderlerinin ödenebilmesi için sevkin, acil hal nedeniyle yapıldığının Kurumca kabul edilmesi gereklidir.   Uzun ve kısa vadeli sigorta kolları bakımından sürekli iş göremezlik, malullük, çalışma gücü kaybı hâllerinin tespiti veya bu amaçla yapılan kontroller için sağlık hizmeti sunucusuna yapılan sevkler nedeniyle gündelik ve yol giderleri, refakatçı giderleri, Kurumca karşılanır.   Organ, doku ve kök hücre nakline ilişkin yapılan sevklerde de yol gideri, gündelik ve refakatçi giderleri Kurumca karşılanır.

150 Tayfun KAYA150 Sağlık hizmetlerinden ve yol gideri, gündelik ve refakatçi haklarından yararlanma şartları   Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin, sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihten önceki son bir yıl içinde toplam otuz gün genel sağlık sigortası prim gün sayısının olması,   Kendi nam ve hesabına bağımsız çalışanlar ile geliri olup GSS primi ödeyerek GSS’ye tabi olan genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin yukarıdaki şartla birlikte, sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihte atmış günden fazla prim ve prime ilişkin her türlü borcunun bulunmaması,   İsteğe bağlı sigortalılar ve yabancıların genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihten önceki son bir yıl içinde toplam otuz gün genel sağlık sigortası prim gün sayısının olması,sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihte prim ve prime ilişkin her türlü borcunun bulunmaması, şarttır.

151 Tayfun KAYA151 Sağlık hizmetlerinden ve yol gideri, gündelik ve refakatçi haklarından yararlanma şartları (Devam) a) a)18 yaşını doldurmamış kişilere sağlanan sağlık hizmetleri bedelleri, b) b)Acil hâllerde sadece acil hal nedeniyle sunulan sağlık hizmeti bedelleri, c) c)Sağlık Bakanlığınca duyurulan bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalıklar listesinde yer alan hastalık tespit edilen kişilere, sadece bu hastalığı nedeniyle sunulan sağlık hizmeti bedelleri, d) d)İş kazasına ve meslek hastalığına uğrayan kişilerin bu durumlarının belgelenmesi koşuluyla bu durumlarına ilişkin sağlanan sağlık hizmetleri bedelleri, e) e)Kişilerin hastalanmalarına bakılmaksızın kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri ile insan sağlığına zararlı madde bağımlılığını önlemeye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri bedelleri, f) f)Analık hâli nedeni ile sağlanan sağlık hizmetleri bedelleri, g) g)Tıbben başkasının bakımına muhtaç olan kişilere sağlanan sağlık hizmetleri bedelleri, h) h)Afet ve savaş hâli ile grev ve lokavt hâllerinde sağlanan sağlık hizmetleri bedelleri, ile bu sağlık hizmetlerine ilişkin yol gideri, gündelik ve refakatçi giderlerinin karşılanmasında herhangi bir şart aranmaz.

152 Tayfun KAYA152 Sağlık hizmetlerinden ve yol gideri, gündelik ve refakatçi haklarından yararlanma şartları (Devam)   Hizmet aktine istinaden bir veya birkaç işveren tarafından çalıştırılıp sigortalı sayılanlar, zorunlu sigortalılıklarının sona erdiği tarihten itibaren on gün süreyle genel sağlık sigortasından yararlanırlar.   Bu kişilerin sigortalılık niteliğini yitirdikleri tarihten geriye doğru bir yıl içinde doksan günlük zorunlu sigortalılıkları varsa, sigortalılık niteliğini yitirdikleri tarihten itibaren doksan gün süreyle, zorunlu sigortalılıklarından sonraki genel sağlık sigortalılıklarından dolayı prim borcu olup olmadığına bakılmaksızın bakmakla yükümlü olduğu kişiler dâhil sağlık hizmetlerinden yararlandırılırlar.

153 KOMİK RAKAMLAR   Zaruri masraf karşılıkları;   tarihleri arasında; il dahilindeki sevklerde (ilçe-merkez arası) (50 X   0, = ) 2,67 TL., iller arası sevklerde ise (100 X 0,053505= )5,35 TL,   tarihleri arasında il dahilindeki sevklerde (ilçe-merkez arası) (50X   0,05592=2,796) 2,79 TL, iller arası sevklerde ise (100 X 0,05592=5.592) 5.59 TL,   Tutar üzerinden ödenmesi gerekmektedir.

154 Tayfun KAYA154 Ayakta tedavide sağlanan ilaçlar için katılım payı (1) Ayakta tedavide sağlanan ilaçlar için katılım payı, Kurumdan gelir ve aylık alan genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler için yüzde on, kapsamdaki diğer genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler için yüzde yirmi olarak uygulanır. (2) Yatarak tedavi sonrasında hasta taburcu edilirken tedavisinin devamı için düzenlenen reçeteler için katılım payı, ayakta tedavi kabul edilerek yukarıda belirtilen oranlarda uygulanır. (3) Katılım payı sözleşmeli ülke sigortalılarına da uygulanır.

155 Tayfun KAYA155 Yardımcı üreme yöntemi tedavilerinde katılım payı nasıl uygulanacak? (1) Yardımcı üreme yöntemi tedavisinde kullanılan ilaçlar için katılım payı, Kurumdan gelir ve aylık alan genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler için %10, kapsamdaki diğer genel sağlık ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler için %20 olarak uygulanır. (2) Yardımcı üreme yöntemleri işlem ücretleri için alınacak katılım payı, Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenen işlem ücretleri üzerinden ilk denemede %30, ikinci denemede %25 olarak uygulanır. (3) Yardımcı üreme yöntemleri işlem ücretleri için ödenecek katılım payında asgari ücretin %75’lik üst limiti uygulanmaz.

156 Tayfun KAYA156 Katılım payı tahsili nasıl yapılır?   Kurum, katılım paylarını, gelir veya aylık alan kişilerin gelir veya aylıklarından,   çalışanların ücret veya maaşlarından mahsup edilmek suretiyle tahsile yetkilidir.   Sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularına, tahsil ettikleri katılım payı düşüldükten sonra kalan tutar ödenir.

157 Tayfun KAYA157 Katılım payı alınmayacak hâller ve kişiler a) Sağlık hizmeti alan genel sağlık sigortalısından veya bunların bakmakla yükümlü olduğu kişilerden, sağlık hizmetinin gerçekten alınıp alınmadığının, b) Sigortalı ile hak sahiplerinin malullük, iş göremezlik raporlarında belirtilen rahatsızlıklarının mevcut olup olmadığının,tespitine yönelik yapılan sevkler nedeniyle katılım payı alınmaz. c) 1005 sayılı İstiklal Madalyası Verilmiş Bulunanlara Vatani Hizmet Tertibinden Şeref Aylığı Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre şeref aylığı alan kişiler ile bunların eşlerinden katılım payı alınmaz. d) 3292 sayılı Vatani Hizmet Tertibi Aylıklarının Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişilerden katılım payı alınmaz. e) 2330 sayılı Nakdi Tazminat ve Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişilerden katılım payı alınmaz. f) 2828 sayılı Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Kanunu hükümlerine göre korunma, bakım ve rehabilitasyon hizmetlerinden ücretsiz faydalanan kişilerden katılım payı alınmaz. g) Harp malullüğü aylığı alanlar ile Terörle Mücadele Kanunu kapsamında aylık alanlardan katılım payı alınmaz. h) Vazife malullerinden katılım payı alınmaz. ı) Harp okulları ile fakülte ve yüksek okullarda, Türk Silahlı Kuvvetleri hesabına okuyan veya kendi hesabına okumakta iken askerî öğrenci olanlar ile astsubay meslek yüksek okulları ve astsubay naspedilmek üzere temel askerlik eğitimine tabi tutulan adaylardan katılım payı alınmaz. j) Polis Akademisi ile fakülte ve yüksek okullarda, Emniyet Genel Müdürlüğü hesabına okuyan veya kendi hesabına okumakta iken Emniyet Genel Müdürlüğü hesabına okumaya devam eden öğrencilerden katılım payı alınmaz. k) 3713 sayılı Kanuna göre aylık bağlanmış maluller ile aynı Kanun kapsamına giren olaylar sebebiyle vazife malullüğü aylığı alan er ve erbaşların sağlık kurulu raporuyla ihtiyaç duydukları her türlü ortez/protez ve diğer iyileştirici araç/gereçler herhangi bir katılım payı veya fark alınmaksızın ve kısıtlama getirilmeksizin karşılanır.

158 Tayfun KAYA158 Sevk zinciri Uymama yaptırımı nedir? 1) Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler, bazı istisnalar dışında sağlık hizmetlerini istediği il ya da ilçede sözleşmeli sağlık hizmeti sunucusundan alma hakkına sahiptir. Sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucusuna yapılan müracaatların bedelinin Kurumca karşılanabilmesi için acil hâlin tespiti şarttır. 2) İş kazası ile meslek hastalığı, afet ve savaş hâli ile acil hâller dışında, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin Kurumca belirlenen sevk zincirine uymaları zorunludur. Sevk zincirine uyulmaması hâlinde sağlık hizmetleri bedelleri ve yol gideri, gündelik ve refakatçi giderleri Kurumca karşılanmaz. 3) Belli bir program çerçevesinde tedavi gören ve bu durumları sağlık kurulu raporu ile belgelendirilen genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişilerin, bu tedaviyle ilgili sağlık hizmeti sunucusuna gidişlerinde sevk zincirine uyma zorunluluğu aranmaz.

159 Tayfun KAYA159 Kimlik tespiti (1) Sözleşmeli sağlık hizmeti sunucusu, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerden acil hâller hariç olmak üzere (acil hâllerde ise acil hâlin sona ermesinden sonra) nüfus cüzdanı, sürücü belgesi, evlenme cüzdanı, pasaport veya Kurum tarafından verilen resimli sağlık kartı belgelerinden birinin ibrazını istemek ve bu belgelerin başvuran kişiye ait olup olmadığını kontrol etmek zorundadır. (2) Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin kendi adına bir başkasının sağlık hizmeti almasını veya Kurumdan haksız bir menfaat temin etmesini sağlaması yasaktır. Bu fiilleri işleyenlerden Kurumun uğradığı zararın iki katı kanunî faiziyle birlikte müştereken ve müteselsilen tahsil edilir ve ilgililer hakkında Türk Ceza Kanunu hükümleri uygulanır. (3) Kimlik tespiti yükümlülüğünü yapmayan ve bu nedenle bir başka kişiye sağlık hizmeti sunulması nedeniyle Kurumun zarara uğramasına sebebiyet veren sağlık hizmeti sunucularından yapılan yersiz ödemeler geri alınır.

160 Tayfun KAYA160 Geçici ya da sürekli görevle gönderilme dışında yurt dışında bulunma hâlinde sağlanacak sağlık hizmetleri nelerdir?   Genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişilerin yurt dışında bulundukları sırada sağlanan sağlık hizmetlerine ilişkin bedellerin ödenmesinde, bulundukları ülke ile Türkiye arasında sağlık yardımlarını kapsayan sosyal güvenlik sözleşmesi olması hâlinde sözleşme hükümleri uygulanır.   Sağlık yardımlarını kapsayan sosyal güvenlik sözleşmesinin olmaması hâlinde, sağlık hizmetleri giderleri ile yol gideri, gündelik ve refakatçi giderleri Kurumca ödenmez.

161 Tayfun KAYA161 Türkiye’de tedavinin mümkün olmaması nedeniyle yurt dışında sağlanacak sağlık hizmetleri ve süresi nedir?   Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin Kurumca yetkili kılınan sağlık hizmeti sunucuları tarafından düzenlenen sağlık kurulu raporlarının Kurumca belirlenecek sağlık hizmeti sunucusu sağlık kurulu tarafından teyit edildikten sonra yurt içinde tedavisinin yapılamadığının Sağlık Bakanlığınca onaylanması hâlinde, bu hastalığın tedavisine ilişkin yurt dışında yapılacak sağlık hizmeti giderleri Kurumca ödenir.   Yurt dışındaki tedavi süresi, altı ayı geçmemek kaydı ile Kurumca yetkili kılınan sağlık hizmeti sunucuları tarafından düzenlenen sağlık kurulu raporunda belirtilir. Tedavi süresi raporda belirtilen süreyi geçemez. Tıbbî nedenlerle yurt dışında tedavinin uzaması hâlinde, tıbbî gerekçeleri misyon şeflikleri vasıtasıyla Kuruma gönderilir. Sevke esas sağlık kurulu raporunu teyit eden sağlık hizmeti sunucusunun görüşü ve Kurumun onayı ile bu süre en çok iki yıla kadar uzatılabilir. Belirlenen ya da uzatılan sürenin aşılması hâlinde aşılan süreye ait tedavi giderleri, ile gündelik ve refakatçi giderleri ödenmez.

162 Tayfun KAYA162 Sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularının alabileceği fark ücretleri (1) Kamu idaresi sağlık hizmeti sunucuları dışındaki vakıf üniversiteleri dâhil sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularınca, Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenen sağlık hizmetleri bedeline ek olarak, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü oldukları kişilerden sağlık hizmeti sunucularının giderleri ve ürettikleri sağlık hizmetlerinin maliyetleri, yapılan sübvansiyonlar gibi kriterler dikkate alınarak bu bedellerin bir katına kadar alınabilecek ilave ücretin tavanı Bakanlar Kurulunca belirlenir. (%30-%70) (2) Sevkin kamu idaresi sağlık hizmeti sunucuları tarafından yapılması hâlinde 1005 sayılı İstiklal Madalyası Verilmiş Bulunanlara Vatani Hizmet Tertibinden Şeref Aylığı Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre şeref aylığı alan kişiler, 2330 sayılı Nakdi Tazminat ve Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler, Harp malullüğü aylığı alanlar ile Terörle Mücadele Kanunu kapsamında aylık alanlar ile bunların bakmakla yükümlü oldukları kişilerden ilave ücret alınamaz. (3) Acil hâllerde sözleşmeli ve sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucuları kişilerden ilave ücret talep edemez. (4) Kamu idaresi ve vakıf üniversitesi sağlık hizmeti sunucuları, 2547 sayılı Yüksek Öğretim Kanununda tanımlanan öğretim üyeleri tarafından bizzat sunulan sağlık hizmetleri için ilave ücret talep edebilir. İlave ücretin tavanı Kurum tarafından belirlenir.   (5) Sağlık hizmeti sunucuları, tek yataklı, banyolu, tv ve telefonu bulunan odalarda otelcilik hizmetleri için, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerden Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu tarafından belirlenen sağlık hizmeti fiyatlarının üç katını geçmemek üzere ilave ücret alabilir.

163 Tayfun KAYA163 Sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları faturalarının incelenmesi Usulü Nasıldır? 1) Sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları tarafından Kuruma gönderilen faturalar, genel sonuçlar verecek şekilde %5 ilâ %10 oranında örnekleme metodu ile incelenir. Bu inceleme sonucunda sağlık hizmeti sunan gerçek veya tüzel kişiler ile kamu idarelerine ait döner sermayeli işletmelerin incelenen döneme ait bütün faturalarına uygulanmak suretiyle ödenecek tutar tespit edilir ve buna göre ödeme yapılır. Kurum ihtiyaç duyduğu hâllerde faturaların tamamını incelemeye yetkilidir. (2) Örnekleme yapılarak fatura incelemesi yöntemini kabul etmeyen sağlık hizmeti sunucuları, bu tercihlerini hizmet vermeye başlamadan önce Kuruma yazılı olarak bildirir. Bildirimde bulunulmaması hâlinde örnekleme yöntemi kabul edilmiş sayılır. (3) Kurum, örnekleme yöntemi ile yapılacak inceleme ve kontrol için Kurum dışından tabip ve eczacı görevlendirebilir. İhtiyaç hâlinde inceleme 3568 sayılı Serbest Muhasebeci Malî Müşavirlik ve Yeminli Malî Müşavirlik Kanununa tabi meslek mensupları ile bağımsız denetim kuruluşlarına da yaptırılabilir.

164 Tayfun KAYA164 Sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları faturaları ne zaman ödenecek? 1-)Sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularınca (Her ayın Kuruma teslim edilen fatura ve eki belgeler, fatura teslim tarihten itibaren 60 (kırkbeş) gün içinde incelenerek ödenir. 60 (kırkbeş) gün içinde incelenmesi tamamlanamayan faturalar için sağlık hizmeti sunucularına, tahakkuk etmiş alacaklarının %75 ilâ %90’ı oranındaki tutar, en geç 45 inci gün alacaklarından mahsuben avans olarak ödenir. Fatura teslim tarihinden itibaren 90 (doksan) gün içinde de fatura ve eki belgelerin incelemesi tamamlanarak geri kalan tutar ödenir. 2) Kurum tarafından, fatura teslim tarihinden itibaren 90 günlük süre içinde fatura ve eki belgelerin incelemesinin tamamlanamaması hâlinde sağlık hizmeti sunucusuna düzenlenen fatura tutarı üzerinden ödeme yapılır. Ancak inceleme işlemlerine devam edilir. İnceleme sonucu fazla ödeme yapıldığının tespiti hâlinde; yapılan fazla ödeme sağlık hizmeti sunucusunun varsa Kurumdan alacağından mahsup edilir. Alacağının bu miktarı karşılamaması veya alacağının bulunmaması durumunda genel hükümlere göre tahsil edilir. 3) Sağlık hizmet sunucusuna Kurumda ödeme süresi henüz gelmemiş fatura bedelinden daha yüksek tutarda avans ödemesi yapılmaz. Ödenen avans, tahakkuk miktarından az ise fark sonraki ödeme döneminde ödenir. Bu dönem iki ödeme dönemini geçemez.

165 Tayfun KAYA165 Sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından alınan sağlık hizmeti giderlerinin ödenmesi 1) Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından acil hâller hariç olmak üzere aldığı sağlık hizmeti giderleri ödenmez. 2) Sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucuları genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere acil hâllerde sundukları sağlık hizmetlerini, sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları için belirlenen tutar esas alınarak kişilere fatura eder. Kurumca yapılacak inceleme sonrasında belirlenen tutarlar, fatura karşılığı kişilere ödenir. Sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucuları acil hâllerde, belirlenen tutarlar dışında genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerden veya Kurumdan herhangi bir fark talep edemez. 3) Ayakta veya yatarak sağlık hizmeti sunan sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucusundan satın alınan sağlık hizmeti giderinin Kurumca ödenebilmesi için; sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucusunun, Sağlık Bakanlığı tarafından verilen ruhsat, izin, uygunluk ya da onay belgesini almış olması şarttır.

166 Tayfun KAYA166 Sağlık hizmeti sunucularına ilişkin Kurumun denetleme ve kontrol yetkisi nelerdir? 1) Kurum, genel sağlık sigortası hükümlerinin uygulanmasıyla ilgili olarak işverenler, sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları ile diğer sağlık hizmeti sunucuları ve diğer gerçek ve tüzel kişiler nezdindeki defter, belge ve bilgileri, hasta mahremiyetini ihlal etmeyecek şekilde, ibrazını isteyebilir. 2) Kurum, Kanunda belirtilen görevleriyle ilgili olarak sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları ile diğer sağlık hizmeti sunucularının yürüttüğü hizmet ve işlemleri kontrol yetkisine sahiptir. Kurum, bu yetkisini görevlendirdiği personeli vasıtasıyla veya kamu kurumları ve özel kurumlardan hizmet satın almak suretiyle kullanabilir. 3) Kurum, genel sağlık sigortası hükümlerinin uygulanması bakımından, gerektiğinde görevlendireceği personeli vasıtasıyla Kanunun 59 uncu maddesinin yedinci fıkrasında tanınan yetkileri kullanabilir. 4) Kurum, genel sağlık sigortası hükümlerinin, sözleşme hükümlerinin ve kapsamdaki kişiler tarafından alınan sağlık hizmetlerinin denetlenmesini; sağlık hizmeti sunucularında kuracağı provizyon merkezleri aracılığıyla yapabileceği gibi, elektronik ve yazılı belgelerin üzerinde yapacağı denetlemelerle de yürütme yetkisine sahiptir. Bu denetimleri şikayete dayalı ya da periyodik olarak yapabilir, gerekli gördüğü hâllerde her zaman bu yetkisini kullanabilir. 5) Sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları denetleme amacıyla yapılacak çalışmalar için Kurum tarafından görevlendirilen personele mahallinde yer tahsis etmek zorundadır.

167 Tayfun KAYA167 Sağlık hizmeti sunucularına uygulanacak idarî yaptırımlar ve fesih (1) Kurumca yapılan inceleme neticesinde; a) Sağlık hizmeti sunulmadığı hâlde sağlık hizmetini fatura ettiği, b) Faturayı veya faturaya dayanak oluşturan belgeleri, gerçeğe aykırı olarak düzenlediği, c) Kapsam dışı tutulan sağlık hizmetlerini, kapsam içinde olan sağlık hizmetleri gibi gösterdiği, ç) Sağlık hizmetlerine hak kazanmayan kişilere, sağlık hizmeti sunarak Kuruma fatura ettiği, d) Kurumca belirlenen tavanın üzerinde ilave ücret aldığı, e) Sağlık hizmeti satın alınmasına yönelik sözleşme hükümlerine aykırı davrandığı,tespit edilen sözleşmeli veya diğer sağlık hizmeti sunucuları hakkında genel hükümlere göre takip yapılır. (2) Bu ve buna benzeri fiiller nedeniyle Kurumun yersiz ödediği tutar Kanuni faizi ile beraber geri alınır. Ayrıca bu fiilleri son bir yıl içinde üç defa işleyen sözleşmeli sağlık hizmeti sunucusunun Kurum ile yaptıkları sözleşmeler feshedilir.

168 Tayfun KAYA168 Sağlık hizmeti sunucularının kayıt ve bildirim zorunluluğu ve sağlık bilgilerinin gizliliği 1) Kurum ile sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları, sağlık hizmeti sunduğu kişilere Kurumun bildirilmesini istediği bilgileri, belirlenen yöntemlere ve süreye uygun biçimde elektronik ortamda veya yazılı olarak Kuruma göndermek zorundadır. Bu bilgiler gönderilmeksizin genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere ait talep edilen sağlık hizmeti giderleri, bilgiler gönderilinceye kadar ödenmez. 2) Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler ile bildirimi yapılan diğer kişilere ait sağlık bilgilerinin gizliliği esastır. Sağlık bilgilerinin ne şekilde korunacağı, ulusal güvenlik nedeniyle sağlık bilgisi paylaşıma açılmayacak kişilerin tespiti, ilgili bakanlıkların önerisi üzerine Bakanlıkça tespit edilir.

169 Yaş tashihi   G.S.S. Kanunu gereğince genel sağlık sigortası kapsamına girenler için tescil tarihinden sonra yapılacak yaş tashihleri genel sağlık sigortası uygulamalarında dikkate alınmaz.

170 www.alitezel.com Doğum İzni ve Parası  Bir diğer yenilik de bayan esnafa doğumdan önceki 8 ve doğumdan sonraki 8 hafta süresinde yevmiye verilmesidir.  Kanuna göre; - Sigortalı kadının analığı halinde, doğumdan önceki bir yıl içinde en az doksan gün kısa vadeli sigorta primi bildirilmiş olması şartıyla, doğumdan önceki ve sonraki sekizer haftalık sürede, çoğul gebelik halinde ise doğumdan önceki sekiz haftalık süreye iki haftalık süre ilave edilerek çalışmadığı her gün için,  Günlük kazançlarının 2/3’ü oranında geçici işgöremezlik ödeneği verilecektir.  Şirket ortaklarına yok…

171 TEŞEKKÜRLER


"02.07.2014www.alitezel.comwww.alitezel.com 2006-2007-2008-2009-2010 Sosyal Güvenlik Reformu  Sosyal Güvenlikte Yeni Bir Dönem halen devam ediyor…. Ali." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları