Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Am J Respir Crit Care Med 2006 SEPSİSTE SON 100 YIL Dr. Erhan Tabakoğlu.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Am J Respir Crit Care Med 2006 SEPSİSTE SON 100 YIL Dr. Erhan Tabakoğlu."— Sunum transkripti:

1 Am J Respir Crit Care Med 2006 SEPSİSTE SON 100 YIL Dr. Erhan Tabakoğlu

2 Am J Respir Crit Care Med 2006  Centennial Rewiew The last 100 years of sepsis Jean-Louis Vincent, Edward Abraham Am J Respir Crit Care Med vol 173 pp , 2006.

3 Am J Respir Crit Care Med 2006  Sepsisin; patofizyolojisi, epidemiyolojisi, teşhis, izlem ve tedavisinde son 100 yılda çok büyük değişiklikler kaydedilmiştir.

4 Am J Respir Crit Care Med 2006 PATOFİZYOLOJİ  Proinflamatuar mediatörlerin açığa çıkmasına neden olan kompleks hücresel aktivasyon rol oynar  Sitokinler  Nötrofil aktivasyonu  Endotelial hücre ve monosit aktivasyonu  Nöroendokrin refleks  Kompleman aktivasyonu  Koagulasyon ve fibrinolitik sistem

5 Am J Respir Crit Care Med 2006  Sepsis başlangıcında mikrobiyal ajanların hücresel reseptör düzeyinde tanınması rol oynar.  Sitokinler, sepsisdeki organ sistem dis fonksiyonunda fazla rol oynadığı bilinen ve çalışılan endojen mediatörlerdir.

6 Am J Respir Crit Care Med 2006  Sepsisle ilişkili bulunan ilk iki sitokin  TNF- alfa  IL-1

7 Am J Respir Crit Care Med 2006 TNF-ALFA  1975 de tanımlanmış  Lökosit adezyonu  Lokal inflamasyon  Nötrofil aktivasyonu  Ateş  Eritropoez supresyonu  Yağ asit sentezinde azalma  Albumin sentez supresyonu

8 Am J Respir Crit Care Med 2006  TNF- alfa ve IL-1 blokajı ciddi enfeksiyon komplikasyonlarının önlenmesini ve sağ kalımı etkilemektedir

9 Am J Respir Crit Care Med 2006  Sepsisle ilişkili diğer sitokinler  HMGB –1 ( sistemik inflamasyonun geç mediatörü )  MIF ( makrofaj migrasyon inhibitör faktör )

10 Am J Respir Crit Care Med 2006  Sepsis patofizyolojisindeki önemli bir gelişme de koagulasyon sistemi ile immün yanıt arasındaki ilişki  Bu da tek spesifik antisepsis tedavinin gelişmesine neden olmuştur ( recombinant human activated protein C )

11 Am J Respir Crit Care Med 2006 ENDOTOKSİN VE DİĞER BAKTERİEL TOKSİNLERİN ROLÜ  Endotoksin 100 yıl önce identifiye edilmiş.  1951 yılında Borden ve Hall tarafından ilk defa septik şokta rolü olduğu gösterilmiş.  Sepsisteki endotoksinin rolünü değerlendirmedeki en büyük zorluk endotoksin düzeyinin gerçek düzeyde ölçülememesidir

12 Am J Respir Crit Care Med 2006  Endotoksin sepsisin akut döneminde sıklıkla kanda gram (-) enfeksiyon varlığı olmaksızın görülmekte  Endotoksin düzeyinin yüksek olması komplikasyon riskini arttırmaktadır ve ateşli hastalarda bekteriyeminin erken dönem belirleyicisidir

13 Am J Respir Crit Care Med 2006  Diğer bakteriyel toksinler ( peptidoglikan veya lipoteikoik asit )  Gr (+) mikroorganizmalar tarafından ortaya çıkar  Sepsisle ilişkili mediatör salınımını ortaya çıkarır

14 Am J Respir Crit Care Med 2006  Organizmanın tipi ( gram + veya gram -) ile hemodinamik yanıt arasında bir ilişki yoktur  Konak tüm mikroorganizmalar için aynı immün yanıtı verebilir

15 Am J Respir Crit Care Med 2006 SEPSİS TANIMLAMALARI  Enfeksiyona sistemik yanıt  Enfeksiyona konağın yanıtı  Bone ve ark. Sepsis sendromunu tanımlamışlar ;  Hipotermi veya hipertermi ( 101 o F )  Taşikardi > 90/ dk  Takipne > 20/ dk  Enfeksiyona ait klinik delil  En az bir end organ hasarı

16 Am J Respir Crit Care Med 2006  1991 yılında ACCP ve SCCM tarafından;  Sepsis → SIRS + enfeksiyon olarak tanımlanmıştır  SIRS kriterleri (en az iki parametre )  Ateş veya hipotermi  Taşikardi  Takipne veya hioperventilasyon,  Lökositoz ve lökopeni

17 Am J Respir Crit Care Med 2006  2001 yılında sepsisle ilgili tüm klinik tanımlamalar özetlenmiştir  ENFEKSİYON : Patojen mikroorganizmalar tarafından normal steril doku sıvı veya vücut boşluklarının invazyonuyla ortaya çıkan patolojik olay  SEPSİS

18 Am J Respir Crit Care Med 2006

19  AĞIR SEPSİS: organ disfonksiyonu ile komplike sepsis  SEPTİK ŞOK: ağır sepsis + akut dolaşım yetmezliği (yeterli sıvı tedavisine rağmen persistan arteriel hipotansiyon )

20 Am J Respir Crit Care Med 2006 EPİDEMİYOLOJİ  US de vaka / yıl mortalite oranı % 29  US de 1979 yılında 83 / ağır sepsis görülmekteyken  2000 yılında bu sayı 240 / ’ e çıkmıştır

21 Am J Respir Crit Care Med 2006  Friedman ve ark arasında topladıkları makaleler sonucunda septik şoktan mortalite oranlarının azaldığını göstermiş  Bununla beraber sepsisten ölen hasta sayısında bir artış vardır

22 Am J Respir Crit Care Med 2006  Geçmiş yıllarda gram ( – ) mikroorganizmalar en sık neden iken günümüzde gr (+) insidansı artmaktadır

23 Am J Respir Crit Care Med 2006  Pnömoni ( % 40 )  İntraabdominal enfeksiyonlar ( % 20 )  Katater ve primer bakteriyemi ( % 15 )  Üriner sistem ( % 10 )

24 Am J Respir Crit Care Med 2006  Yoğun bakım hastalarında sepsis bulgularını tanımlamak çok zordur  SIRS kriterleri spesifik olmadığı için potansiyel sepsis markerlerini ortaya çıkarmak gerekebilir  CRP yardımcı ve prognostik değere sahiptir

25 Am J Respir Crit Care Med 2006  Prokalsitonin de faydalı → nonseptik durumlarda da arttığından kullanılmamakta (pankreatit ve post by - pass)  a PTT koagulasyon ve inflamasyon arasındaki ilişkiyi belirler  Sepsisteki hastaları ayırt etmek için hızlı ve spesifik bir tetkiktir

26 Am J Respir Crit Care Med 2006 SEPSİS ÖZELLİKLERİ  Sepsis teşhis ve tanımlamasındaki en büyük sorun hastalık sürecinin heterojenitesinden kaynaklanmakta  Bu faktörler doğrultusunda yeni bir klasifikasyon geliştirilmiştir

27 Am J Respir Crit Care Med 2006

28 ENFEKSİYON  Üriner enfeksiyonlar akciğer veya intraabdominal kaynağa göre daha iyi seyirlidir  PROWESS çalışmasında üriner enfeksiyona bağlı mortalite %21 iken akciğer enfeksiyonlarında %34 bulunmuş  Organizmanın virulansı  Cohen ve ark. bakteriyemi, menenjit, pnömoni, yumuşak doku enfeksiyonu, peritonit ve üriner enfeksiyon için gradeleme sistemi geliştirmiştir

29 Am J Respir Crit Care Med 2006  Her enfeksiyon alanı ve organizma için mortalite oranına göre kodlama getirilmiş( 1 den, ≤ %5, 4’ e kadar, > %30 )  Mortalite riskini belirleyen delilin elde edilebilme seviyesine göre sınıflanmış  Seviye A’ dan seviye E’ ye kadar gruplandırmıştır

30 Am J Respir Crit Care Med 2006  Enfeksiyon başlama zamanı hastalığın ciddiyetini etkilemekte  İlk 24 saatte yoğun bakımda septik şok tablosu ortaya çıkan hastalarda daha kötü tablo görülürken  Geç dönem hipotansiyon gelişenlerde prognoz daha iyidir

31 Am J Respir Crit Care Med 2006 SEPSİSTEKİ HEMODİNAMİK DEĞİŞİKLİKLER  Erken dönem klinik çalışmalarda hipodinamik ve hiperdinamik şok tanımlanmıştır  Geç dönem çalışmalarda sıvı replasmanı yapıldıktan sonra septik şokun tipik hiperdinamik olduğu gösterilmiştir  Hipokinetik şok yeterli sıvı tedavisinden önce ortaya çıkmakta veya bazı vakalarda miyokardiyal depresyonun ağırlığına bağlı görülmektedir (meningokoksemi)

32 Am J Respir Crit Care Med 2006 MİYOKARDİYAL DEPRESYON VE VASKÜLER REAKTİVİTEDE AZALMA  Groeneveld ve ark. septik şoktan ölen hastalarda; periferik vasküler tonusta persistan defekt, vasküler reaktivitede ↓  Parker ve ark. radyonüklid çalışmalarla EF de geçici akut düşme → myokardiyal depresyonda ventrikül dilatasyonu

33 Am J Respir Crit Care Med 2006  1980’ li yıllarda sağ ventrikül fonksiyonları ile ilgili çalışmalar yapılmış  Ağır sepsis → PHT → sağ ventrikül afterload ↑

34 Am J Respir Crit Care Med 2006 METABOLİK DEĞİŞİKLİKLER  Anormal hücresel metabolizma  Sitopatik hipoksi

35 Am J Respir Crit Care Med 2006 TEDAVİ  Enfeksiyon kontrolü  Ateş kontrolü  Hemodinamik bozuklukların tedavisi  Hemodinamik izlem  Steroidler  İmmunomodülatör tedaviler

36 Am J Respir Crit Care Med 2006 ENFEKSİYON KONTROLÜ  Enfeksiyon yerinin saptanması ( radyolojik, bakteri yel kültürler)  Cerrahi ( gerekli ise )  Mikroorganizma saptanması → uygun tedavi

37 Am J Respir Crit Care Med 2006 ATEŞ KONTROLÜ  Sepsisin kardinal bulgusu  Yıllardır antipiretik ajanlar  Kluger ve ark. ( 1975 ) bakteriel enfeksiyon sonrası ortaya çıkan ateş varlığı → prognoz ve sağ kalım daha iyi  Kısa süreli çalışmalar; ateşten kaçınıldığında akut akciğer hasarı şiddeti ↓

38 Am J Respir Crit Care Med 2006  Ağır sepsisli hastalarda, çok merkezli çalışma, ibuprufenin iyi tolere edildiği ve oksijen ihtiyacını ↓ gösterilmiş, mortaliteyi azalttığı gösterilememiş.

39 Am J Respir Crit Care Med 2006 HEMODİNAMİK BOZUKLUKLARIN TEDAVİSİ  Weil ve Shubin ( 1969 ), hemodinamik şokun yönetimi tanımlanmış  VIP  Ventilasyon ( yeterli oksijenasyon )  Infüzyon ( sıvı, kan )  Pompa ( vazoaktif ajanların kullanımı )

40 Am J Respir Crit Care Med 2006  Cevaplanamayan sorular hala var  Hangi sıvılar ne kadar sürede verilmeli ?  Optimal vazopressör ajan ?  Ne zaman inotropik ajan kullanılmalı ?

41 Am J Respir Crit Care Med 2006 Hipotansiyonun düzeltilmesi  NE, fenilefrin, anjiotensin, metaraminol  Mac Connel ve ark. ( 1966 ) vazokonstriktör ve inotropik ajan kombinasyonu ile kan akım distrübisyonunda düzelme  Hangi ilacın üstünlüğü ?

42 Am J Respir Crit Care Med 2006  Prospektif, randomize, çift kör, devam etmekte olan bir avrupa çalışmasında dopamin ile norepinefrin etkileri değerlendirilmekte

43 Am J Respir Crit Care Med 2006  Septik şokta vazopressin plazma konsantrasyonu yetersiz  Düşük doz vazopressin bulunan hastalarda standart vazopressör tedaviden fayda göreceği söylenmekte  Vazopressinin septik şoktaki yeri hakkında geniş randomize kontrollü çalışmalar yapılmalı

44 Am J Respir Crit Care Med 2006 Oksijenizasyon  İhtiyaca göre yeterli oksijen tedavisi  Riverse ve ark. Erken dönemde ( ilk 6 saatte ) oksijen tedavisi alan ve santral venöz oksijen satürasyonu > % 70 olan hastalarda daha iyi sonuçlar elde edilmiş

45 Am J Respir Crit Care Med 2006  Kan akımını tekrar düzenleyen tedavi?  Dopamin ( düşük dozlarda renal etkisi? )

46 Am J Respir Crit Care Med 2006 HEMODİNAMİK İZLEM  1970’ li yıllarda pulmoner arter katater varlığı ile takip önemli iken son yıllarda değerini yitirmiş  Gastrik tonometri ( pratik olarak sınırlı kullanım )  Sublingual kapnometri ( sublingual alanda mikrosirküler defekt )

47 Am J Respir Crit Care Med 2006  Kan laktat düzeyi; prognostik etkisi → laktat düzeyi ↑ doku hipoksisi ( 1964 )  Bazı çalışmalarda laktat ↑ yalnızca sepsiste değil hücresel metabolizma değişikliklerinde de olabileceği gösterilmiş.

48 Am J Respir Crit Care Med 2006 STEROİDLERİN ROLÜ  İlk 1954 de kullanılmış  Adenilat siklaz ↑, kompleman ve koagulasyon sistemine etkili  RES fonksiyonunda iyileşme  Hücresel fagositik fonksiyonda artış

49 Am J Respir Crit Care Med 2006  Arteriel basınç ve kardiyak outputta ↑  Miyokardiyal depresan faktör inhibitörü  Permeabilite ↓

50 Am J Respir Crit Care Med 2006  Motsay ve ark. ( 1970 ) 30 mg / kg metilprednizolon veya 6 mg / kg deksametazon yararlı etkileri üzerine çalışmış  Yüksek doz steroid !!!!!

51 Am J Respir Crit Care Med 2006  Bazı çalışmalar steroidlerin;  Kardiyak outputta ↑  Sistemik vasküler rezistans ↓  Hepatosplenik perfüzyonda düzelme  2,3 DPG ↑ ile doku oksijenasyonunu ↑ gösterilmiş

52 Am J Respir Crit Care Med 2006  Schumer; randomize, prospektif,plasebo kontrollü önemli bir çalışmada septik şokta yüksek doz steroid ile sağkalım oranlarında düzelme  Hoffman ve ark.tifoid ateşte steroid yararlı

53 Am J Respir Crit Care Med 2006  İki prospektif, randomize çalışmada; ↑ doz steroidin septik sendromda yararlı etkisi olduğu gösterilememiş ve metaanalizin kombine sonuçlarına göre steroidin sepsiste kullanımına son verilmesi gerektiği gözlemlenmiş.

54 Am J Respir Crit Care Med 2006  Sibbald ve ark. ( 1977 ) ciddi bakteriyel enfeksiyon olanlarda düşük kortizol seviyelerinin olduğu ve kortikotropin testine beklenenden düşük yanıt verdiği gösterilmiş  Bu rölatif adrenal yetmezlik steroid replasmanı ile düzelebilirmi ?

55 Am J Respir Crit Care Med 2006  Bazı çalışmalarda orta dozda steroid kullanımı ( mg / gün ) ile septik şoklu hastalarda prognozda düzelme

56 Am J Respir Crit Care Med 2006  Annane ve ark. ( 2002) ; önemli çok merkezli fransız çalışması  299 hasta  Orta doz hidrokortizon veya plasebo ile 7 günlük randomize çalışma  Sağkalımda her iki tedavi arasında anlamlı fark yok

57 Am J Respir Crit Care Med 2006  Adrenokortikotropik hormon testine suboptimal yanıt veren hastalarda mortalite de belirgin azalma saptanmış  Oral fludrokortizon tedavisinin eklenmesi??

58 Am J Respir Crit Care Med 2006 İMMUNOMODÜLATÖR TEDAVİ  Antiendotoksin stratejiler ilk olarak araştırılmış  Immunomodülatör tedaviyi kısıtlayan nokta konak yanıtını antagonize etmesi  Konağın gerekli adaptasyonu gösterememesi

59 Am J Respir Crit Care Med 2006

60  Anti TNF - alfa antikorları ve TNF reseptörlerinin kullanımı konak yanıtını sınırlar ve gerekli kontrollü yanıtı engeller

61 Am J Respir Crit Care Med 2006  Droterecogin alfa ( aktive ) ; sepsiste yararlı  PROWESS çalışmasında ( APACHE II ≥ 25 ): 24 µg / kg / m 2 96 h droterecogin ile mortalite oranlarında % 30,8 azalma gösterilmiş ( plasebo % 24,7 )

62 Am J Respir Crit Care Med 2006  ADDRESS çalışmasında; APACHE II < 25 veya tek organ yetmezliği olanlarla plasebo grubu arasında 28 günlük mortalite üzerinde istatistiksel anlamlı fark saptanmamış.

63 Am J Respir Crit Care Med 2006  Yüksek maliyet  Artmış kanama riski  Multipl organ yetmezliği ve APACHE II skoru yüksek olanlarda mortalite oranını ve ölüm riskini ↓  Antikoagulan aktivite

64 Am J Respir Crit Care Med 2006  Natürel antikoagulanlar  Doku faktör yolu inhibitörü, antitrombin  Mortalite oranlarını azaltmamakta

65 Am J Respir Crit Care Med 2006 SONUÇ  Son 100 yılda sepsis tanımlamaları, organ disfonksiyonunda yer alan ekstra ve intraselüler olaylar araştırılmış ve tanımlanmıştır  Birçok çalışmada tedavi ile etkin sonuçlar ortaya çıkmış ve mortalite oranlarının azaldığı görülmüş.

66 Am J Respir Crit Care Med 2006  Hala sepsise bağlı mortalite oranları yüksek, bu önemli ve artan soruna yönelik çalışmalara devam edilmelidir.


"Am J Respir Crit Care Med 2006 SEPSİSTE SON 100 YIL Dr. Erhan Tabakoğlu." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları