Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Fiziksel Hastalıklar ve Psikiyatrik Tanı Prof. Dr. Atilla SOYKAN Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı, Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Fiziksel Hastalıklar ve Psikiyatrik Tanı Prof. Dr. Atilla SOYKAN Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı, Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi."— Sunum transkripti:

1 Fiziksel Hastalıklar ve Psikiyatrik Tanı Prof. Dr. Atilla SOYKAN Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı, Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi Bilim Dalı

2 Kendime sorduğum bazı sorular Hastanın belirti ve bulgularının % 100 ünü biliyormuyum ? “ Doğru tanı” olasılığım % 100 mu? “Ek tanıları” atlıyormuyum ?

3 TANI NEDİR ?

4 TANI NE İŞE YARAR ?

5 Nasıl Tanı Koyarız ? Tıp’ta Eğitim Prototipik Olgulara Dayanır Herhangibir hastalığın; 1. tipik, belirtilerini taşıyan, 2. diğer hastalıkların belirtilerini göstermeyen olgular, prototipik olgulardır Hastalıkların tanımlanmasında tanı, ayırıcı tanıdan çok daha geniş şekilde ele alınır, Ele alınan tanı çoğu kez tek tanı olup, hastalıkların bir arada olduğunda nasıl bir tablo ortaya çıkartabileceği nadiren öğretilir

6 Doğada prototipik olgular nadirdir !!!! “Domotes” sebze olarak kategorize edilmesine rağmen elma gibi yenmekle haksızlığa mı uğruyor ? Penguenlerin “ben bir balığım” mücadelesini desteklermisiniz? Görme özürlü biri kime “güzel” der ? Görme özürlü biri kime “güzel” der ?

7 Tanı Prototipik Olgulara benzerlik oranının yüksekliği ile konur… yani….. aslında… yani….. aslında… Bu hastanın tanısı “şu” denmemeli, bu hasta en çok “şu” hastalarında tanımlanan özellikleri taşıyor.. denmeli

8 Hastayı görürken; Hastayla görüşürken birkaç dakika içinde deneyimlerimize dayanan bir prototip aktive olur Ön bilgileri aldıktan sonra bu prototipi destekleyen ve desteklemeyen kanıtları araştırırız Kontrollerle tanımızı doğruluğunu sınamaya devam ederiz; beklediğimiz yanıtı alırsak, prototipimiz daha da güçlenir ve bu hastadan gözlediğimiz olgularla zenginleşir

9 Tanı koyma güçlükleri Hastalıkla ilgili nedenler Hastayla ilgili nedenler Doktorla ilgili nedenler Sınıflandırma sistemleri ile ilgili nedenler

10 Tanı koyma güçlükleri Hastalıkla İlgili Nedenler 1.Bir tanı için gerekenden az sayıda, 2.Bir tanı için gerekenden çok ve diğer hastalıklarda da görülen, semptom ve bulgusu olanlarda tanı zordur… Tıp ancak sınırlı sayıda şikayet(leri) hastalık veya sendrom düzeyinde kategorize etmiştir.

11 İki Hastalık Durumunda Olabilecek Etkileşimler 1.Augmentasyon; Hastalıklardan birinin şiddetinin artışı gibi gözükebilir (lösemi + depresyon) (depresyon + AB) 2.Antagonizm: Hastalıklardan birinin şiddetinin azalması gibi gözükebilir (ajite demans  depresyon) 3.Augmente antagonizm: Her iki hastalığın belirtileri de hafiflemiş gibi gözükebilir (Anksiyete bozuk alkol bağımlılığı) 4.Gölgeleme: İki bağlantılı kanıt grubu, zeminde yatan açıklamayı gölgeleyebilir (anemi + demir eks.  ? Hastalık) 5.Dışlama: Bir hastalık tarafından baskılanan bir kanıt, ikinci hastalığın olmadığını düşündürebilir (HT + B-bloker  hipertiroidizm) 6.Tamamlama: İki hastalığa ait kanıtların toplamı bir başka hastalığı kuvvetle düşündürebilir

12 Tanı koyma güçlükleri Hastayla İlgili Nedenler 1.Bilişsel işlevlerde yetersizlik nedeniyle hastanın doğru ve yeterli bilgi verememesi 2.Hastanın pis, bakımsız, kokan bir hasta olması 3.Tedavilerin/müdahalelerin sonucunu doğru bildirmeme

13 Tanı koyma güçlükleri Doktorla İlgili Nedenler 1.Yetersiz tanısal değerlendirme 2.Yetersiz hastalık öyküsü ve fiziksel muayene 3.Hasta yakınlarından yetersiz bilgi alma 4.Fizik muayene ve laboratuar tetkiklerini yeni bulgulara göre tekrarlamama 5.Konsültasyon sonucunun eleştirel gözle incelenmeden doğru kabul edilmesi 6.Aşağıda sıralanan yanlış çıkarımlar -Hastada yalnız bir hastalık vardır; herşeyi onla açıklamalıyım -Aileler abartır -Bilişsel işlevler normalse fiziksel hastalığın varlığı dışlanabilir -Bir fiziksel hastalığın yalnızca bir psikiyatrik sendroma yol açabileceğini düşünme, örneğin, hipertiroidizm’de yalnızca anksiyete gözlenmesini bekleme -Psikososyal streslerin saptanması gözlenen psikiyatrik semptomları açıklar

14 Psikiyatrik hastalarda dahili tanı !! 100 olgu incelendiğinde; 1.Olgularda daha önce tanısı konmamış dahili hastalık oranı % 80 iken, bunların % 46’sında dahili hastalığın ya psikiyatrik hastalığa neden olduğu ya da psikiyatrik hastalığın alevlenmesi ile ilişkili olduğu saptanmıştır. 2.Dahili veya cerrahi hastalıkların tedavisi sonucunda % 46’lık grubun % 61’inde psikiyatrik semptomların kısa sürede belirgin olarak düzelmesi ilginçtir.

15 Tanı koyma güçlükleri Sınıflandırma ile ilgili nedenler

16 ’lar Ana psikiyatrik tanılar belirleniyor

17 1980’lere Kadar Davranışı analiz eden yaklaşımlar yaygınlaşıyor • arası bir olguya psikiyatristlerin farklı tanı koyma olasılığının aynı tanı koyma olasılığından daha yüksek olduğu saptanıyor Örnekler; Beck 1962, Katz 1969 •1970’li yılların sorusu; “ hangi yöntemi kullanırsak psikiyatristler aynı hastaya aynı tanıyı koyarlar (reliability)? “

18 DSM-III 1980’de yayınlanan DSM-III ile etyolojiye atıfta bulunmayan betimleyici yaklaşım kabul ediliyor ve “sık rastlanan semptomlarla” tanı konulmaya başlanıyor

19 DSM-III mantığı ile; DSM-III ile geliştirilen “betimleyici” bakış açısı, psikiyatrik tanıları “güvenilir bir şekilde ölçülebilir” hale getirmiştir. Bu bakış açısı ile “histeri”, “anksiyete nevrozu” gibi tanılar içinde yer alan fakat farklılıklar gösteren hastalıkların ayrıştırılmasına yol açmıştır Ayrıca, bir tanının “ölçülebilir” hale gelmesi, ilaç tedavisinin etkisini de “ölçülebilir” hale getirmiş ve plasebodan anlamlı düzeyde fazla yanıt “tedavi” olarak tanımlanabilmiştir.

20 Psikiyatrik Rahatsızlıklarda Sendrom dışında Önemli 2 Tanı Ölçütü Geliyor Süreğenlik önemli; (Sürekli ağlıyorum; hiç evden çıkmıyorum-komşulara gitmiyorum; hep halsizim, bitkinim) Soru; Bu neşesizliğiniz hep sürüyor mu yoksa bazen neşeli bazen üzgünmüsünüz? Günlük hayata yansıyışı önemli; (Ağrıları, halsizliği nedeniyle ev işlerini yapmayı bırakmış; tahammülsüz-sinirli –çocuklarını dövüyor- mesai arkadaşlarıyla kavgalı-eşiyle tartışıyor-eski tartışmaları sürekli gündemliyor)

21 1980’ler 1- DSM-III tanı mantığı dünyada yaygınlaşıyor 3-Daha güvenilir psikotroplar kullanıma giriyor

22 DSM Bakış Açısı Bilimsel, Betimsel ve Güvenilir !!! M. Depresyon Tanı Ölçütleri M. Depresyon Tanı Ölçütleri Aşağıdaki semptomların 5 ya da daha fazlası, en az 2 haftadır ve hergün-günboyu var ise tanımız; 1.İlgi, istek kaybı 2.Depresif duygudurumu 3.İştah bozukluğu, belirgin kilo kaybı veya kilo alımı 4.Uykusuzluk ya da aşırı uyuma 5.Psikomotor ajitasyon/retardasyon 6.Halsizlik ya da enerji kaybı 7.Kendini değersiz hissetme veya suçluluk duyguları 8.Unutkanlık-Dikkatini toplama güçlüğü 9.Tekrarlayan ölüm ve intihar düşünceleri Depresyon Tanı Ölçütleri Kanser Kr. Ağrı Anksiyete

23 DSM Bakış Açısı Sıkıntılar… Etyoloji bilinmiyor !!!! “Reliability” uğruna “validity” ihmal edilmiştir yaş arası, fiziksel hastalığı olmayan, komorbiditesi bulunmayan hastalara yönelik tanımlamalarla sınırlı kalmıştır.. İlaç şirketleri ve ilaçlardan etkilenmiştir…

24 DSM Bakış Açısı bazı sonuçlar… Etyolojinin bilinemediği bir ortamda, semptomatik tedaviler için son derece fertil bir ortam oluşmuştur Plasebodan anlamlı düzeyde fazla yanıt “tedavi” olarak tanımlanabilmiştir. S on 20 yılda psikiyatrik tanı konan ve psikotrop ilaç kullanan kişilerin sayısı belirgin olarak artmıştır. Yalnızca ABD’de, yılları arasında antidepresan satışları % 600 artış kaydetmiştir

25

26 1990’lar 1.Kanıta dayalı tıp ilkeleri yerleşiyor 2.Komorbidite, remisyon, ilaç etkileşimleri/yan etkiler gibi kavramlar önem kazanıyor

27 Psikiyatrik hastalıkların farklı yüzleri... Tek başına ortaya çıkabilir Diğer bir psikiyatrik hastalığın seyri sırasında ortaya çıkabilir Fiziksel bir hastalığın seyri sırasında ortaya çıkabilir

28 Türkiye’de Psikiyatrik Hastalık Sıklığı Ev Taraması Sonuçları Psikiyatrik hastalık sıklığı % 17 (Son 1 yıl) Psikiyatrik şikayetlerle hekime başvurma sıklığı % 13 Oysa, bu % 17 hastanın, % 44’ü dahili yakınmalarla doktora gidiyor.. ! 1.Major Depresyon % Distimi-nevrasteni % 4 3.Fobiler % Post travmatik stres bozukluğu (PTSB) % 2 5.Panik bozukluk % 1 6.Obsesif kompulsif bozukluk (OKB) % 1 7.Diğer % 11 (Ağrı bozukluğu % 8.5) “Türkiye Ruh Sağlığı Profili”, Sağlık Bakanlığı ve Üniversitelerin WHO destekli ortak çalışması, 1999

29 Somatik Semptomlar ve Depresyon Kültürün Etkisi

30 Somatik Semptomlar Depresif Semptom hastalar (%) Halsizlik, bitkinlik85 Başağrısı, baş bölgesinde ağrılar64 Başdönmesi60 Bazı vücut bölgelerinde güç kaybı 57 Kas ağrıları, genel ve romatizmal ağrılar 53 Karın ağrısı51 Göğüs ağrısı46  SOMATİZASYON

31 Depresif Hastalarda “Belirgin Rahatsız Edecek Düzeyde” Fiziksel Belirtilerin Sıklığı ve 9 Ay Süreli Antidepresan Tedavi Sırasındaki Seyri (Greko ve ark 2004) SEMPTOM (%) Başlangıç 1. ay 3. ay 6. ay 9. ay Görü şülen Kişi Say ı sı Görü şülen Kişi Say ı sı Halsizlik Uyku problemleri Başağrısı Bulantı/hazımsızlık Bel ağrısı Bacak ağrısı Karın ağrısı Bağırsak problemleri Çarpıntı Dispne

32 Depresif Bireylerde SSRI Tedavisine Yanıt ve Seyri Greko ve ark. JGIM Depresif Semptomlar Kendini iyi Hissetme Ağrı-dışı Fiziksel Semptomlar Ağrılı Fiziksel Semptomlar Başlangıç 1.ay 3.ay 6.ay 9.ay Etki boyutu

33 Depresif Hastalarda Semptom Profili Depresyon Anksiyete Semptomları/ Bozuklukları Somatik Semptomlar Cinsel Yan etkiler İlaç etkileşimleri Duygu-durum Semptomları

34 Psikiyatrik Hastalıkların Fiziksel Yüzü: Fiziksel Hastalığı Olanlarda Depresyon Miyokard infarktüsü % Koroner arter hastalığı % Hipertansiyon % Felç % Diabetes mellitus% Böbrek yetmezliği % Romatoid artrit % Kanser% Kronik ağrılı hastalıklar % KOAH % 20-35

35 Bu Hastalara Ne Yapacağız ? 1. seçenek; İlaç tedavisi 2. seçenek; Psikoterapi-psikososyal müdahaleler 3. seçenek; Depresyonun kendiliğinden geçmesini beklemek

36 Dahili hastalarda depresyonun kendiliğinden geçmesini beklemek ! MI/AP hastalarında depresyon saptandığında bunun 1 yıl içinde kendiliğinden geçme olasılığı % 30.. Bu 1 yıl içinde; 1.Maruz kaldıkları mortalite riski depresyonu olmayanlara göre ortalama 4 kat fazla 2.Premature ventriküler atımları olan hastalarda mortalite riski kat fazla

37 Dahili hastalarda en ideali psikoterapi’dir (1 psikiyatrist başka hiçbir iş yapmasa 40 hasta/12 hafta veya 160 hasta/yıl görebilir) Avantajları Yan etkisi yok Dahili hastalığı kötüleştirme olasılığı yok İlaç etkileşimi yok İyileşen hastalarda proflaksiye gerek yok Dezavantajları Hafif-orta olgularda endike Her hasta psikoterapiye uygun değil Etki başlangıç süresi uzun (>12 hafta) Pahallı, hafta 1-2 kez gelmeyi gerektiriyor

38 Antidepresanlar dahili hastalarda güvenli mi? Dahili Hastalığa Zarar Verirmiyim? Dahili Hastalığa Zarar Verirmiyim? Soru doğru bir soru, çünkü; AD Faz III etkinlik çalışmaları hemen her zaman medikal hastalığı bulunan olguları çalışma dışı bırakmaktadır. Bu nedenle, etkinlik çalışma sonuçlarını medikal hastalara doğrudan uyarlamak için yeterli zemin bulunmamaktadır.. Öte yandan; İlacın piyasada bulunma, kullanılma süresi ve kullanım sıklığı arttıkça; 1.İlaç hakkında klinik bilgi, 2.Araştırma bilgisi, artmaktadır Yararlı Bilgi; Bir ilaç 3000 kişide denendiğinde “adverse event”lerin % 80’i tespit ediliyor; tüm olası “advers event”ler ise ortalama kişide saptanıyor!

39 Antidepresanlar dahili hastalarda güvenli mi? İlaç-ilaç etkileşimlerine neden olurmuyum? İlaç-ilaç etkileşimlerine neden olurmuyum? Soru doğru, çünkü; ABD de hastaneye yatışların %5i ilaç etkileşimlerine bağlı ve bu olguların mortalite oranı diğer hastaların 2 misli Bazı antidepresanlar ciddi CYP450 enzim inhibisyonu yapıyorlar; bu yarı ömürlerine paralel bir inhibisyon Dahili hastaların hemen hepsi (AD dahil) çoklu ilaç kullanıyorlar Yaşlılarda, ciddi fiziksel hastalığı olanlarda bu risk daha fazla KAHVE, GREYFURT SUYU BİLE ETKİLEŞİYOR

40 Dahili Hastalarda Antidepresan Tedavi Avantajları Hafif-orta-ağır-psikotik depresyonda etkili Psikoterapiye uygun olmayan hastalarda da etkili Etki süresi kısa Etki oranı yüksek Ucuz ! Dezavantajları Dahili hastalığı kötüleştirme olasılığı olabilir Yan etkiler ciddi problemlere yol açabilir Hastanın kullandığı ilaçlarla etkileşime yol açabilirler Yukarıdaki konularda araştırmalar sınırlıdır

41 Sorularınız ve Katkılarınız….

42 Çözüm; Anamnez Tanımlayıcı bilgiler/yatış nedeni Hastalık öyküsü Özgeçmiş ve aile öyküsünde önemli durumlar Değerlendirme/ Formülasyon (deskriptif etyolojik yak.) Çok eksenli tanı Bireysel Tedavi Planı “biyo-psiko-sosyal” modele göre yapılır tespit edilen ve araştırılması planlanan her problem ayrı ayrı yazılır, nasıl takip edilmesinin planlandığı, takibi ve müdahaleleri kimin yapacağı ve yöntemi yazılır •İzlem Notları; takip ve müdahale edilen her problemin seyri, ayrı ayrı, ilgili kişiler tarafından yazılır; yeni tanımlanan problemler ele alınır; BTP’da belirlenen problemlerin taburculuk sonrası takibi planlanır ve devir sözkonusu ise ilgili kişiye detaylı bilgi verilir

43 Sorularınız ve Katkılarınız….


"Fiziksel Hastalıklar ve Psikiyatrik Tanı Prof. Dr. Atilla SOYKAN Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı, Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları