Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

VAKA SUNUMU Doç.Dr.A.BAKİ KUMBASAR HASEKİ E.A.H 3.Dahiliye Klinik Şefi.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "VAKA SUNUMU Doç.Dr.A.BAKİ KUMBASAR HASEKİ E.A.H 3.Dahiliye Klinik Şefi."— Sunum transkripti:

1 VAKA SUNUMU Doç.Dr.A.BAKİ KUMBASAR HASEKİ E.A.H 3.Dahiliye Klinik Şefi

2 H.B H.B 55 yaşında 55 yaşında Erkek Erkek İstanbul doğumlu Deri imalatçısı İstanbul doğumlu Deri imalatçısı

3 Şikayeti: Gözlerde, ciltte sarılık Karın ağrısı

4 Hikaye-I Yaklaşık 2 ay önce gözlerde, ciltte sararma, halsizlik, sağ üst kadranda ağrı, idrar renginde koyulaşma, gaita renginde açılma nedeniyle dış merkeze baş- vurmuş. Yapılan Batın USG’ sinde safra kesesi cidar kalınlığı artışı saptanmış, boyutları normal, intraluminal kitle görülmemiş. Yaklaşık 2 ay önce gözlerde, ciltte sararma, halsizlik, sağ üst kadranda ağrı, idrar renginde koyulaşma, gaita renginde açılma nedeniyle dış merkeze baş- vurmuş. Yapılan Batın USG’ sinde safra kesesi cidar kalınlığı artışı saptanmış, boyutları normal, intraluminal kitle görülmemiş.

5 Hikaye-II AST:102 ALT:216 ALP:966 GGT:942 T.Bil:2.93 D.Bil:2.23 AST:102 ALT:216 ALP:966 GGT:942 T.Bil:2.93 D.Bil:2.23 Hepatit markerları negatif saptanmış. Hepatit markerları negatif saptanmış. Kolesistit ile uyumlu bulunan hastaya oral antibiyoterapi verilip kontrole çağrılmış. Kolesistit ile uyumlu bulunan hastaya oral antibiyoterapi verilip kontrole çağrılmış.

6 Hikaye-III Bu tedavi ile rahatlayan hastanın iki hafta sonra sağ üst kadran ağrısı ve idrarda koyulaşma şikayeti tekrarlamış. Kontrol muayenesinde, tetkiklerinde ve USG bulgularında değişiklik görülmeyen hastaya kolestaz tanısı ile ERCP yapılmış. Bu tedavi ile rahatlayan hastanın iki hafta sonra sağ üst kadran ağrısı ve idrarda koyulaşma şikayeti tekrarlamış. Kontrol muayenesinde, tetkiklerinde ve USG bulgularında değişiklik görülmeyen hastaya kolestaz tanısı ile ERCP yapılmış.

7 Hikaye-IV ERCP’ de koledok safra kesesi ve intrahepatik safra yolları normal saptanarak sfinkterotomi yapılmış. ERCP’ de koledok safra kesesi ve intrahepatik safra yolları normal saptanarak sfinkterotomi yapılmış. Hastanın karın ağrısı rahatlamış idrar ve gaita rengi normale dönmüş ancak halsizlik ve iştahsızlığının artması üzerine hastanemize başvurdu. Hastanın karın ağrısı rahatlamış idrar ve gaita rengi normale dönmüş ancak halsizlik ve iştahsızlığının artması üzerine hastanemize başvurdu.

8 ÖZGEÇMİŞ 9 yaşında sağ nefrektomi (nefrokalsinozis nedeniyle), (nefrokalsinozis nedeniyle),Hipertansiyon (1 yıldır amlodipin kullanıyor) (1 yıldır amlodipin kullanıyor) Hipertiroidi 4,5 yıl önce Hipertiroidi 4,5 yıl önce (6 ay süreyle propycil tb kullanılmış) (6 ay süreyle propycil tb kullanılmış)

9 SOYGEÇMİŞ Annede hipertansiyon, Erkek kardeşinde KBY mevcut.

10 ALIŞKANLIK: 40 paket/yıl sigara 15 yıl/hergün, 10 yıldır haftada 1gün 90 gr alkol

11 FİZİK MUAYENE Genel durum iyi, şuur açık, aktif koopere, oryante,Sklera ikterik Genel durum iyi, şuur açık, aktif koopere, oryante,Sklera ikterik Tiroid grade 1 palpabl, LAP yok Tiroid grade 1 palpabl, LAP yok Solunum sistem muayenesi doğal KVS sistem muayenesi doğal TA:140/80mmhg Nb:80/dk/ritmik TA:140/80mmhg Nb:80/dk/ritmik

12 FİZİK MUAYENE-II Batın muayenesinde karaciğer kot kavsinde ele geliyor. Batın muayenesinde karaciğer kot kavsinde ele geliyor. Üriner sistem muayenesi doğal. Üriner sistem muayenesi doğal. Nörolojik muayene doğal.

13 LABORATUAR Glukoz96T.Bilb3.62WBC13000 Üre18D.Bilb3.14Retikulosit%2.4 Kreat1.2GGT592HCT29.9 Ü.asit9.1ALP556HGB Na138PTZ13,4snMCV98 K4.6aPTT34snPLT63000 Ca8.8 Asit fosfz 1.1ANA- T:Kolst183Amilaz23 Anti dsDNA - Trig249Demir79HIV:- ALT38UIBC331VDRL-TPHA- AST130Sedim105mm/saatHBsAg- LDH570Anti-HBs- T.Prot:6.3 TİT- Anti HBcIgG - Alb:3.9 SedimentÖzellik yok Anti HCV -

14 EKG : Normal EKG : Normal PA Akciğer Grafisi: Normal

15 Abdominal USG KC konturları tabi olup üst sınırdadır. Doku içi eko dağılımı homojen olup hafif artmıştır. YKL saptanmamıştır. KC konturları tabi olup üst sınırdadır. Doku içi eko dağılımı homojen olup hafif artmıştır. YKL saptanmamıştır. İntrahepatik safra yolları ve vasküler yapılar normal genişliktedir. İntrahepatik safra yolları ve vasküler yapılar normal genişliktedir. Dalak ve pankreas ekojenitesi doğaldı. Dalak ve pankreas ekojenitesi doğaldı. Sağ böbrek vizualize edilemedi. Sol böbrek normal. Sağ böbrek vizualize edilemedi. Sol böbrek normal. Batın içi serbest sıvı izlenmedi Batın içi serbest sıvı izlenmedi

16 ÖZET 55 Yaşında erkek hasta 55 Yaşında erkek hasta Kolestaz tetkiki nedeniyle yatırıldı Kolestaz tetkiki nedeniyle yatırıldı Batın USG’sinde özellik yok Batın USG’sinde özellik yok ERCP normal (sfinkterotomi) ERCP normal (sfinkterotomi) ALT düzeyi normal ALT düzeyi normal AST,LDH,ALP, GGT, D.Bil, düzeyi yüksek AST,LDH,ALP, GGT, D.Bil, düzeyi yüksek Anemi, Trombositopeni mevcut Anemi, Trombositopeni mevcut ESR yüksek. ESR yüksek.

17 Periferik Yayma Eritrosit morfolojisi hipokrom mikrositer, Eritrosit morfolojisi hipokrom mikrositer, yoğun blastik karakterde hücreler görüldü, yoğun blastik karakterde hücreler görüldü, trombosit kümesi görülmedi. trombosit kümesi görülmedi.

18 Anemisi ve trombositopenisi saptandı. Anemisi ve trombositopenisi saptandı. Hastanın periferik yayma bulgularına göre Hastanın periferik yayma bulgularına göre akut lökoz düşünüldü. Kemik iliğinden akut lökoz düşünüldü. Kemik iliğinden flowsitometri ve biopsi örneklemesi alındı. flowsitometri ve biopsi örneklemesi alındı.

19 Sonuç AML-M1 ile uyumlu bulunan hasta tedavisinin devamı için bir hematoloji AML-M1 ile uyumlu bulunan hasta tedavisinin devamı için bir hematoloji kliniğine sevk edildi… kliniğine sevk edildi…

20 İnfiltratif Karaciğer Hastalıkları  Sistemik Amiloidoz  Karaciğerin Granulomatöz Hastalıkları  -İnfeksiyonlar  -Toksinler ve İlaçlar  -Sistemik Hastalıklar  Primer ve Metaztatik Karsinomlar  Hematolojik Maligniteler

21  Büyük, keskin kenarlı, düzgün yüzeyli, ağrısız, orta sertlikte ve/veya sert olmaları İnfiltratif hepatomegalilerin tipik özellikleridir.  İnfiltrasyon hücre veya madde birikimi ile olabilir.

22  Lösemi, lenfoma, myeloproliferatif hastalıklar ve sarkoidozda da hücre infiltrasyonu söz konusudur.

23 -Hepatosteatoz, -Amiloidoz,-Hemokromatoz, -Wilson hastalığı, -Glikojen Depo Hastalıkları, -Mukopolisakkoridozlar,-Galaktozemi, -Alfa-1 Antitiripsin Eksikliği, -Herediter Tirozinemi, -Kistik Fibroz, -Gaucher Hastalığı -Neiman-Pick Hastalığı gibi durumlarda da madde infiltrasyonu söz konusudur. gibi durumlarda da madde infiltrasyonu söz konusudur.

24 HEMATOLOJİK MALİGNİTELERDE KARACİĞER TUTULUMU KARACİĞER TUTULUM SIKLIĞI KARACİĞER TUTULUM SIKLIĞI KLİNİK POSTMORTAL Hodgkin Hastalığı %8-14%55 Non Hodgkin Lenfoma %16-57%52 Multipl Myeloma %30-40%40-50 ALL %95 AML %75 KLL %90 Hacettepe Ü.T.F Onkoloji Enstitüsü’nün 60 yaş ve üzeri Hodgkin Lenfomalı hastalar üzerinde yaptığı çalışmada KC tutulumu %16 bulunmuştur.

25 LENFOMALARDA KC TUTULUMU

26 Lenfomalı hastalarda ALP ve GGT düzeyleri orta derecede artar.Ancak bu artışlar Karaciğer tutulumu ile tam bir korelasyon göstermez. Lenfomalı hastalarda ALP ve GGT düzeyleri orta derecede artar.Ancak bu artışlar Karaciğer tutulumu ile tam bir korelasyon göstermez. Kolestaz enzimlerinin artmasının iki nedeni vardır: Kolestaz enzimlerinin artmasının iki nedeni vardır: 1-portohepatis ve ekstrahepatik safra yollarının infiltrasyonu 1-portohepatis ve ekstrahepatik safra yollarının infiltrasyonu 2-intrahepatik granulom formasyonu(özellikle portal alanda) 2-intrahepatik granulom formasyonu(özellikle portal alanda)

27 MULTİPL MYELOM’DA KC TUTULUMU

28 Multipl Myelomda diffüz sinuzoidal ve portal infiltrasyon, bazende myelom hücrelerinin oluşturduğu nodüller karaciğer tutulumunun karakteristiğidir. Multipl Myelomda diffüz sinuzoidal ve portal infiltrasyon, bazende myelom hücrelerinin oluşturduğu nodüller karaciğer tutulumunun karakteristiğidir. Sarılık, kolestaz enzim artışı gözlemlenebilir. Sarılık, kolestaz enzim artışı gözlemlenebilir.

29 LÖSEMİLERDE KC TUTULUMU

30 Akut lökozlardan ALL de hepatomegali daha sık görülürken,AML lerin küçük bir bölümünde hepatomegaliye bulgu olarak rastlanır. Akut lökozlardan ALL de hepatomegali daha sık görülürken,AML lerin küçük bir bölümünde hepatomegaliye bulgu olarak rastlanır. Postmortem KC tutulumu ALL de %95, AML de ise %75 oranında mevcuttur. Postmortem KC tutulumu ALL de %95, AML de ise %75 oranında mevcuttur. KC enzim yükseklikleri tedavi edilmemiş lokozlarda KC tutulumunu belirleyebileceği gibi ekstramedüller hematopoez ve infeksiyon belirtiside olabilir. KC enzim yükseklikleri tedavi edilmemiş lokozlarda KC tutulumunu belirleyebileceği gibi ekstramedüller hematopoez ve infeksiyon belirtiside olabilir.

31 AMİLOİDOZ’DA KC TUTULUMU

32 AMİLOİDOZ AMİLOİDOZ FİBRİL İLİŞKİLİ HASTALIK FİBRİL İLİŞKİLİ HASTALIK AA SERUM AMİLOİD A SEKONDER AMİLOİDOZ Edinsel (RA vb) Kronik Herediter (FMF) İnflamasyon AL İMMUNGLOBULİN HAFİF ZİNCİRİ PRİMER AMİLOİDOZ (Multipl Myeloma ilgili) (Multipl Myeloma ilgisiz) ATTR TRANSTİRETİNAilevi Amiloidik Nöropati AA sık rastlanan tiptir.Karaciğer sinüzoidleri ve hepatik arterler tutulur.Böbrek tutulumu daha ön plandadır. AL daha az sıklıkta rastlanan tiptir.KC tutulumu daha sıktır.Hepatik arterioller ve portal alanlar tutulur.Safra yollarında amiloid birikir ve kolestaza neden olur.

33  Karaciğer palpasyonla oldukça büyük,sert, ağrısız, düzgün yüzeyli ve keskin kenarlı olarak ele gelir. Beraberinde yine amiloid birikimine bağlı splenomegali de bulunabilir.  Amiloid sinuzoidal ve portal alanlarda birikir.  İntra hepatik safra kanallarını döşeyen epitelin altında da birkim olabilir.

34  Sinuzoidal yerleşim olduğunda Portal hipertansiyonun ön planda olduğu bir klinik tablo ile karşılaşırız.  Alkalen fosfataz yükselmesi dışında diğer biyokimyasal tetkikler normaldir.  Prognoz kötüdür.

35  Tanı için gingival, rektal ve KC aspirasyon biopsisi yapılır.  Histolojik olarak homojen, amorf ve eozinofilik bir madde birikimi görülür. Kongo kırmızısı veya metilen mavisi ile boyanması tipiktir.  Elektron mikroskopisinde 10nm uzunluğunda, dallanma göstermeyen fibriller görülmesi teşhisi kesinleştirir.

36 O.E. O.E. 58 yaşında 58 yaşında Erkek Erkek

37 Şikayeti: Baş ağrısı

38 Hikaye-I Bir sene önce eşi vefat Bir sene önce eşi vefat ettikten sonra psikolojik sorunlar geçiren hasta, ettikten sonra psikolojik sorunlar geçiren hasta, yüksek tansiyon olduğunu ve kontrolsüz seyrettiğini söyleyerek kliniğimize başvurdu. yüksek tansiyon olduğunu ve kontrolsüz seyrettiğini söyleyerek kliniğimize başvurdu.

39 ÖZGEÇMİŞ Özellik yok Özellik yok

40 SOYGEÇMİŞ Baba kolon Ca

41 ALIŞKANLIK: Sigara : 40 paket /yıl Alkol : Haftada 2-3 gün 125 gr alkol

42 FİZİK MUAYENE Genel durum iyi, şuur açık, aktif koopere, oryante Genel durum iyi, şuur açık, aktif koopere, oryante Tiroid nonpalpabl, LAP yok Tiroid nonpalpabl, LAP yok Solunum sistem muayenesi doğal KVS sistem muayenesi doğal TA:160/80mmhg Nb:80/dk/ritmik TA:160/80mmhg Nb:80/dk/ritmik

43 FİZİK MUAYENE-II Batın muayenesinde özellik yok, Batın muayenesinde özellik yok, Üriner sistem muayenesi doğal, Üriner sistem muayenesi doğal, Nörolojik sistem muayenesi doğal.

44 Laboratuvar 02/03/2006 Glukoz 85 Brucella Agg: - Üre 20 Gruber Widal - Kreat 0,8 ANA - Sedim 1mm/saat AMA - HemogramNormal LKM - ALT 266HBsAg - AST 93Anti-HBs - GGT 473 Anti HBcIgG + ALP 683 Anti HCV -

45 ÜST BATIN İNCELEMESİ( )  Sol böbrek orta polde 11.9 mm çapında parapelvik kist

46 Laboratuvar TARİH19/04/200615/05/2006 ALT AST8638 GGT ALP235153

47 Laboratuvar Tarih27/10/200620/08/2007 Glukoz12390 T.Kol LDL HDL6965 ALT5224 AST3823 GGT ALP153136

48 Protein Elektroforezi  Normal Alb/Glb 1. 28

49 TÜMÖR MARKERLARI  CA19.9 … u/ML (0-37)  CEA ………N  CA 125……N  AFP ……….N

50 ÖZET  58 Yaşında Erkek Hasta  USG Normal  ALP GGT AST ALT düzeylerinde 1 yıl sürecinde tedrici olarak azalma  CA 19-9 Yüksek

51 TÜM BATIN USG İNCELEMESİ( )  Karaciğer sol lob medial segmentte 48.9x34.8 mm boyutlarında lobule konturlu, hiperekojen solid kitle ve kitle komşuluğunda intrahepatik safra yollarında dilatasyon (kolanjio Ca?).  Sol böbrek alt polde 16.2 mm çapında bir adet basit kist izlendi.

52 ORAL VE IV KONTRASTLI TÜM BATIN+KONTRASTSIZ ÜST BATIN+KARACİĞERE YÖNELİK ÜST BATIN İNCELEMESİ( )  Karaciğer sol lobda diafragmatik kubbe düzeyinden başlayarak aşağı doğru 4 cm boyunca uzanan transvers planda en geniş boyutları 5x5 cm ölçülen hipodens yer kaplayıcı lezyon görünümü izlenmiştir. Lezyon dinamik incelemede bütün kesit- lerde hipodens hipovasküler görünümde izlenmiştir. Karaciğer sol lob lateral segmentte safra yolları dilatasyo-nuna ait olduğu düşünülen hipodens görünümler izlenmiştir. Karaciğere ait hipovasküler yer kaplayıcı lezyon-kolanjiokarsinom ? Akla gelmelidir.

53

54 AMELİYAT RAPORU( )  Eksplorasyonda KC 4.segment ve kısmende 5. segmentte oturmuş kitle palpe edildi.Kitlenin büyüklüğü yaklaşık 6x6 cm boyutlarında idi.Ana safra kanlaının eksplorasyonunda sağ ve sol ana safra kanallarının birleştiği bölgede tm tarafından çekildiği görüldü.Tm vena kavaya segment 4B caudat loba invaze idi.Turuncus çöliakus ve common hepatik arter etrafında multiple LAP görüldü. 1adet suprapankreatik lenfnodu eksize edilerek frozena yollandı.Sonuç karsinom met olarak geldi.

55  Suprapankreatik lenfdüğümü metastazı bulunması ve vena Kavayı tutması nedeni ile vakanın operabl olmadığına karar verildi.

56 SONUÇ  Hasta halen inoperabl metastatik kolanjio karsinom tanısı ile kemoterapi almaktadır….

57 Safra yolları epitelinden kaynaklanan 1/ olasılıkla görülen oldukça nadir neoplazilerdir. Safra yolları epitelinden kaynaklanan 1/ olasılıkla görülen oldukça nadir neoplazilerdir. İntrahepatik, hiler, distal yerleşimli olabilirler. Ensık yerleşim hiler bölgedir İntrahepatik, hiler, distal yerleşimli olabilirler. Ensık yerleşim hiler bölgedir ve KLATSKİN TÜMÖRÜ olarak adlandırılır. ve KLATSKİN TÜMÖRÜ olarak adlandırılır. KOLANJİYOKARSİNOMA

58 Erkeklerde biraz daha sık görülür. Erkeklerde biraz daha sık görülür. Vakaların 2/3ü yaş arasındadır. Vakaların 2/3ü yaş arasındadır.

59 Risk Faktörleri -Primer Sklerozan Kolanjit -Koledok kistleri -İntrahepatik taşlar -Koledokolitiazis -Thorotrast (eskiden kontrast madde olarak kullanılırdı) -Clonorchis Sinensis infestasyonu -Caroli hastalığı-Konjenital hepatik fibroz

60 Semptomlar En önemli semptom obstrüktif ve progressif sarılıktır. Kaşıntı İdrar renginde koyulaşma Akolik dışkı İştahsızlık Kilo kaybı gözlenebilir. (Kolanjit son derece nadirdir) (Kolanjit son derece nadirdir)

61 Rutin fizik muayenede en sık bulgular hepatomegali ve sarılıktır. Distal yerleşimli olanlarda courvoisier-terrier bulgusu olabilir. Direk billirubin artışı ALP ve GGT artışı CEA ve CA 19-9 artışı beklenir.

62 Yapılacak ilk tetkik USG ve BT dir. (proksimal safra yollarında genişleme) (proksimal safra yollarında genişleme) MRCP 2. tetkik seçeneği( Tedavi planlanması ) Tanıda hiler yerleşimin sıklığı göz önüne alınacak olursa PTK,ERCP ye tercih edilmelidir.

63 Tedavi: REZEKTABL TM DE CERRAHİ (genellikle tanıda geç kalındığından küratif cerrahi şansı düşüktür) RT ve KT ye yanıt düşüktür. RT ve KT ye yanıt düşüktür. Prognoz kötü sürvi düşüktür. Prognoz kötü sürvi düşüktür.


"VAKA SUNUMU Doç.Dr.A.BAKİ KUMBASAR HASEKİ E.A.H 3.Dahiliye Klinik Şefi." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları