Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Klinik Laboratuvar Teşhis Kürşad Turgut. Klinik Laboratuvar Teşhis’ in Önemi •Ayırıcı tanıya gidilmesi •Hastalığın prognozunun takibi açısından önemlidir.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Klinik Laboratuvar Teşhis Kürşad Turgut. Klinik Laboratuvar Teşhis’ in Önemi •Ayırıcı tanıya gidilmesi •Hastalığın prognozunun takibi açısından önemlidir."— Sunum transkripti:

1 Klinik Laboratuvar Teşhis Kürşad Turgut

2 Klinik Laboratuvar Teşhis’ in Önemi •Ayırıcı tanıya gidilmesi •Hastalığın prognozunun takibi açısından önemlidir

3 Teşhis İçin Gerekenler •Anamnez •Klinik Muayene •Hemogram •Serum biyokimyası analizleri •İdrar analizi •Görüntüleme metodları •İleri diagnostik metodlar

4 Hemogram

5 Hemogram yorumu / periferal kanın değerlendirilmesi hastanın 1. başlangıç teşhisi /prognozu 2. tedaviye cevabının takibi Tam kan sayımı Eritrosit Lökosit Trombosit Sayısal değerlendirme/ morfolojik değerlendirme hemogramın değerlendirilmesinde öncelikle lökogramın değerlendirilmesi, daha sonra eritrogram ve trombogramın değerlendirilmesi uygundur. Çünkü, lökosit bozuklukları potansiyel eritrosit ve trombosit değişikliklerini yansıtabilir

6 Lökosit Bo zukluklar ı ve T estleri

7 Lökositler e ritrositlerin aksine görevlerini dokulara geçerek yapar (Diyapedez) Lökositler iki çeşittir; (1)polimorf nüklear lökositler veya granülositler (nötrofiller, eozinofiller, bazofiller), (2) mononüklear lökositler (lenfositler, monositler) Polimorf nüklear lökositler ve monositler kemik iliğinde üretilirler. Lenfositler kemik iliği, lenfoid organlarda (timus, dalak, lenf düğümleri, barsak payer plakları) üretilir

8 -Nötrofiller : Bakteri fagositozisi -Monositler: Makrofajlara dönüşerek daha büyük parçaları fagosite ederler. Asit ortamda da aktiftirler İrin; ölü doku artıkları, nötrofiller ve makrofajları içeren bir sıvıdır -Lenfositler: İmmünolojik aktiviteyle ilgilidirler. B-lenfositler antikor üretirler. T-lenfositler hücresel bağışıklığı sağlarlar -Eozinofiller: Paraziter enfeksiyonların kontrolünde, yangısal ve allerjik reaksiyonların regülasyonunda önemlidirler -Bazofiller: Hipersensitivite ve parazitik durumlarda görevlidirler

9 Lökogram Absulut lökosit değerleri Lökosit morfolojisi Absulut/Relatif Lökosit Değerleri WBC WBC WBC Nötrofil=% ↓ ↓ ↓ Nötrofil=Normal Nötrofil=NötropeniNötrofil=Nötrofi li

10 . yangı bulgusu var mı?. glikokortikoid cevabı (stres) var mı?. epinefrin cevabı (heyecan) var mı?. sistemik hipersensitivite bulgusu var mı?. doku nekrozu bulgusu var mı?. yangı varsa, nasıl sınıflandırılabilir?. sistemik toksemi bulgusu var mı?. yangı bulgusu var mı?. glikokortikoid cevabı (stres) var mı?. epinefrin cevabı (heyecan) var mı?. sistemik hipersensitivite bulgusu var mı?. doku nekrozu bulgusu var mı?. yangı varsa, nasıl sınıflandırılabilir?. sistemik toksemi bulgusu var mı?

11 -nötrofilik sola kayma -kalıcı eozinofili -monositozis yangı bulgusu var mı?

12 monositozis ve eozinofili kolaylıkla belirlenebilir !!! nötrofilik sola kayma ? subjektiftir sola kayma total lökosit ve bant nötrofil sayısıyla ilişkilendirilerek belirlenir yangı; yüksek, normal, düşük lökosit sayısında olabilir balans; kemik iliği üretimi /granülosit salınımı-doku ihtiyacı WBC normalBant > 300/μLSola kayma WBC /μL Bant > 1000/μLSola kayma WBC düşükBant < 300/μLSola kayma yangı bulgusu var mı?

13 Yangı  Lökositozis  Sola kayma (rejeneratif; bant nötrofiller , segmentli nötrofiller  ) Nötrofilik cevap çoğunlukla enfeksiyonlar, doku nekrozu ve immün hastalıklarda oluşur. Hafif erişkin nötrofil sayısı 12,500-25,000/ μL olan ve başka lökosit anormalliği olmayan olgularda kortikositoroid artışı düşünülebilir (hemoraji, hemoliz, kimyasal etkenler, ilaç toksisitesi, malignansi ve toksik etkenler). Bunun ayrımı fibrinojen seviyesinin belirlenmesiyle yapılabilir. Bununla beraber yangısal hastalıklarda sola kayma yaygındır. yangı bulgusu var mı? nötrofili/lökositozis ve sola kaymanın en yaygın nedeni aktif yangıdır

14 Lökemik reaksiyon  granülositik lökemiden ayrımı zor olan, yüksek nötrofil sayısı ( /mm 3 ) ile birlikte belirgin bir sola kayma ile karakterizedir Kemik iliği uyarımının büyüklüğü ciddi bir problem olduğunu gösterdiğinden prognoz kötüdür. Şiddetli nötrofiliye rağmen hastalık düzelmez (pyometra, apsedasyon) DİC ? Lökosit morfolojisi yada nötrofilinin şiddeti lökemi şüphesi doğurduğu zaman ya da kalıcı nötrofili açıklanamadığında, kemik iliği değerlendirilmelidir (neoplasi ?) Olgu 26 yangı bulgusu var mı?

15 Olgu 26 Hasta. Köpek, Rottweiler, dişi, 2 yaşlı. Anamnez. Durgun, halsiz ve ateşi var. Birkaç gündür irinli kanlı vaginal akıntı var. Sabahleyin kusmuş. Fiziksel Muayene Bulguları. Depresif, rektal ısı 39.6 o C, abdomen hafif gergin, solunum hızlı, mukoz membranlar koyu pembe renkte. İdrar Analiz Bulguları. Normal. Abdominal Radyografi. Normal. Abdominal Ultrasonografi. Büyük, sıvıyla dolu uterus. Problem Listesi. (1) Depresyon, (2) Ateş, (3) Takipnea, (4) Sıvı dolu uterus. a Hasta/kontrol

16 Stres/steroid (stres lökogram)  hafif erişkin nötrofili (WBC: /μl)  lenfopeni + eozinopeni + hafif monositozis Glikokortikoid etkisinde lenfosit sayısı  /μl Lenfosit <700/μl  stres/ diğer nedenler (lenfoma, lenfangiektazi) Olgu 5 stres lökogramda  hafif polisitemi, isostenüri, hafif hiperglisemi ( mg/dl), serum transaminazlarda hafif-orta artış glikokortikoid cevabı (stres) var mı?

17 Olgu 5 Hasta. Kedi, kısırlaştırılmış, erkek, 7 yaşlı. Anamnez. Dün akşamdan beri idrar yapımı sırasında fazla ağrı duyuyor. Fiziksel Muayene Bulguları. Palpasyonda belirgin dolu idrar kesesi var. İdrar palpasyonla boşaltılamadı. %5 dehidrasyon var. Problem Listesi. (1) Dolgun idrar kesesi, (2) Ağrılı abdomen, (3) Dehidrasyon.

18 Ekzersiz/epinefrin  Geçici fizyolojik nötrofili (köpek) lenfositozis (kedi) (MNP›CNP) (WBC: /μl) (kan akımı normale döndüğünde kaybolur) epinefrin cevabı (heyecan) var mı?

19 Kalıcı eozinofili sadece yangının değil aynı zamanda sistemik hipersensitivitenin göstergesidir. Çoğunlukla parazitik ya da alerjik orjinlidir. (1) Visseral göçü olan parazitler (Aleurostrongylus, Drofilaria). (parazit proteinine karşı hipersensitivite) (2) Çok sayıda mast hücresi olan deri (atopi), akciğer (allerjik solunum sistemi hastalıkları), barsak (eozinofilik gastroenteritis) gibi organ yangıları Hipereozinofilik sendrom eozinofili, eozinofil prekürsörlerinin kemik iliği hiperplazisi, organlara eozinofilik ilnfiltrasyon (eozinofilik lökemiden ayırt etmek zor olabilir) (3) Ender olarak mast hücre tümörleri ve diğer neoplazmalarda Olgu 97, 2 sistemik hipersensitivite bulgusu var mı?

20 Olgu 97 Hasta. Köpek, spaniel, kısırlaştırılmış dişi, 9 yaşlı. Anamnez. Durgun, sık sık öksürüyor. Solunumu güç gibi görünüyor. Kilo kaybı var. Fiziksel Muayene Bulguları. Kısa bir ekzersizden sonra sürekli olarak öksürüyor. Akciğer oskultasyonunda yaş harharalar var. Zayıf. İdrar Analiz Bulguları. Normal. Serum Protein Elektroforezis. Poliklonal gammopati (  -  piki) Problem Listesi. (1) Dispnea, (2) Öksürük, (3) Zayıflama. HematolojiSerum Biyokimyası RBC (x 10 6 / µL)6.17AST (IU/L)66 Hb (g/dL)15.9ALT (IU/L)18 Ht (%)43ALP (IU/L)54 MCV (fL)70GGT(IU/L)1 MCHC (g/dL)37Total biluribin (mg/dL)0.2 NRBC/100 WBC0Konjuge Bilirubin (mg/dL)0 RBC morfolojisiNormalKonjuge olmayan bilirubin0.2  WBC (x 10 3 /µL)64.2  Total protein (g/dL)8.2  Bant nötrofil /µL4494  Albumin (g/dL)2.1  Segmentli nötrofil / µL26322  Globulin (g/dL)6.1 Lenfosit /µL1284Kolesterol (mg/dL)267  Monosit / µL4494Üre nitrojen (mg/dL)10  Eozinofil / µL25680Kreatinin (mg/dL)1.0  Bazofil / µL1926Glukoz (mg/dL)92 Toksik nötrofilYokSodyum (mEq/L)144 TrombositYeterliPotasyum (mEq/L)4.2  Kalp kurtlarıD. immitis pozitifKlor (mEq/L)102  Plazma protein (g/dL)8.8Karbon dioksit (mEq/L)20  Fibrinojen (mg/dL)600Kalsiyum (mg/dL)7.7 Fosfor (mg/dL)4.2 LDH (IU/L)268 CK (IU/L)72 Amilaz (IU/L)799 Lipaz (IU/L)61 T 4 µg/dL2.1

21 Olgu 2 Hasta. Köpek, Akita, erkek, 3 yaşlı. Anamnez. Altı aydır diyaresi var. Defekasyon küçük volümlerde ve sık. Bazen kusma var, kilo kaybı yok, iştahı normal. Fiziksel Muayene Bulguları. Hiçbir anormallik yok. Abdominal Radyografik Bulgular. Hiçbir anormallik yok. Dışkı Muayenesi. Birkaç kez tekrarlanan dışkı parazit muayenesi sonucu negatif. Ancak birkaç nötrofil gözlendi. Problem Listesi. (1) Diyare, (2) Aralıklı kusma. HematolojiSerum Biyokimyası RBC (x 10 6 /  L) 7.41AST (U/L)43 Hb (g/dL)15.9ALT (U/L)20 Ht (%)43ALP (U/L)50  MCV (fL)58GGT (U/L)2 MCHC (g/dL)37Total bilirubin (mg/dL)0.2 Retikülosit (%)Direkt bilirubin(mg/dL)0.1 Çekirdekli RBC/100WBC0İndirekt bilirubin (mg/dL)0.1 RBC morfolojisiNormal  Total protein (g/dL)5.3  WBC (x 10 3 /  L) 22.6  Albumin (g/dL)1.5 Myelosit /  L 0  Globulin (g/dL)3.8 Metamyelosit /  L 0Kolesterol (mg/dL)165 Bant nötrofil /  L 0Üre nitrojen (mg/dL)12  Segmentli nötrofil /  L 6780Kreatinin (mg/dL)1.6 Lenfosit /  L 3729Glukoz (mg/dL)92 Monosit /  L 339Sodyum (mEq/L)148  Eozinofil /  L  Potasyum (mEq/L)8.5  Bazofil /  L 339  Na:K oranı17.4 Toksik nötrofilYokKlor (mEq/L)119 TrombositYeterliKarbon dioksit (mEq/L)21 Plazma protein (g/dL)5.6Kalsiyum (mg/dL)8.3 Fibrinojen (mg/dL)200Doğrulanmış kalsiyum (mg/dL)10.3 Fosfor (mg/dL)3.6 Demir (  g/dL) 198  Açlık safra asitleri (  mol/L) 56 TLI (  g/L) 11.6 Kobalamin (ng/L)426 Folik asit (  g/L) 10.8 İdrar Analizi (Kateter) GörünümAçık sarı Dansite1.028 pH7.5 ProteinNegatif GlukozNegatif KetonNegatif KanNegatif BilirubinNegatif Sediment  WBC/yüksek ışık kaynağı50 RBC/ yüksek ışık kaynağıEnder KastNegatif KristalTriple fosfat  BakteriPekçok kok

22 Doku nekrozunun en iyi göstergesi monositozistir. Monositozis aynı zamanda artan fagositozis ihtiyacında da oluşur (akut/ kronik yangı). doku nekrozu bulgusu var mı?

23 1) Nötrofili ve sola kayma (rejeneratif)  akut yangı doku nekrozu değişken bulgudur  monositozis +/- akut yangısal hastalık  stres  her zaman lenfopeni vardır Orta–şiddetli nötrofili (>30,000/μl) + sola kayma; pyothoraks ve peritonitis gibi uzun süren enfeksiyonlarda görülür. Sola kaymanın şiddeti yangısal cevabın şiddetini yansıtır. Köpek ve kedilerde >1000 N-seg/μl olması genellikle bakteriyel prulent-eksudatif gelişmeleri gösterir. Daha hafif sola kaymalar ( N-seg/μl) irinli olmayan hastalıklarda (hemorajik, kataral, granülomatöz ve immün hastalıklar) oluşur. Olgu 32 yangı varsa, nasıl sınıflandırılabilir?

24 Olgu 32 Hasta. Köpek, Golden retriever, erkek, 3 yaşlı. Anamnez. Üç haftadır frisbi oynarken koşma sırasında zorluk çekiyor. Adımlarını gergin atıyor. Aktif ve iştahı iyi. Geçen üç ay içinde iki kez aynı şikayetleri olmuş ve bir haftalık aspirin tedavisinden sonra iyileşmiş. Fiziksel Muayene Bulguları. Aktif, kısa sert adımlar atıyor. Boynunda ağrı yok. Gergin olan eklemlerin muayenesi sırasında ağrı duyuyor. Radyografik Bubulgular. Eklemlerin radyografisinde belirgin bir bulgu yok. İdrar Analiz Bulguları. Normal. Problem Listesi. (1) Eklemlerde ağrı, (2) Koşma sırasında ağrı. Hematoloji Serum Biyokimyası RBC (x 10 6 / µL)8.1  AST (IU/L)178 Hb (g/dL)17ALT (IU/L)73 Ht (%)46ALP (IU/L)15 MCV (fL)65Total biluribin (mg/dL)0.2 MCHC (g/dL)35Konjuge bilirubin (mg/dL)0.1 NRBC/100 WBC0Ankonjuge bilirubin (mg/dL)0.1 RBC morfolojisiNormalTotal protein (g/dL)6.1  WBC (x 10 3/ /µL)18.7Albumin (g/dL)3.1 Myelosit /µL0Globulin (g/dL)3.0 Metamyelosit /µL0Kolesterol (mg/dL)175  Bant nötrofil /µL412Ure nitrojen (mg/dL)21  Segmentli nötrofil / µL17430Kreatinin (mg/dL)0.8  Lenfosit /µL600Glukoz (mg/dL)86 Monosit / µL160  Kreatin kinaz (IU/L)1253 Eozinofil / µL150Sodyum (mEq/l)149 Bazofil / µL0Potasyum (mEq/l)4.6 Toksik nötrofilYokKlor (mEq/l)105 Trombosit / µL220000Karbondioksit (mEq/l)20 Plasma protein (g/dL)6.5Kalsiyum (mg/dL)10.3  ANA testi1:640Fosfor (mg/dL)3.4 Karpal Synovial Sıvı Analizi GörünümBulanık, sarı  Çekirdekli hücre sayısı/µL (çoğunlukla nötrofiller) 75000

25 2) Bazen akut yangıda doku ihtiyacı kemik iliği üretimini aşar  lökopeni/ nötropeni ve sola kayma (dejeneratif) monositozis (+/-) + lenfopeni prognoz kötüdür nötrofil sayısı <3 000/mm 3 -Akut şiddetli bakteriyel enfeksiyonlar (Gram-negatif bakteriyel enfeksiyonlar; septisemi) -Aplastik Pansitopeni (parvovirus enfeksiyonları, distemper,FeLV, FIV, FİP, kronik Ehrlichia canis, fenilbutazon toksisitesi, östrojen toksisitesi, kemoterapötikler, immunosupresantlar) Nötrofil sayısı <1 000/mm 3 olan hayvanlar fırsatçı enfeksiyonlar için yüksek risk altındadır Olgu 17 yangı varsa, nasıl sınıflandırılabilir?

26 Olgu 17 Hasta. Kedi, kastre edilmiş erkek, 2 yaşlı. Anamnez. Haziranın 23'ünde depresifmiş ve ateş varmış. Bunun üzerine 5 gün süreyle amoxicillin uygulanmış. Bu sabaha (28 haziran) kadar aktifmiş. Fiziksel Muayene Bulguları. Rektal ısı 41.7 o C ve üzerinde çok sayıda insektisitler var. Problem Listesi. (1) Ateş, (2) İnsektisit infestasyonu. HematolojiHaziran 23Haziran 28 RBC (x 10 6 / µL)7.45  5.13 Hb (g/dL)11.0  7.6 Ht (%)31.2  22.6 MCV (fL)4243 MCHC (g/dL)3534 NRBC/100 WBC60 RBC morfolojisiNormal WBC (x 10 3 /  L) 4.8  2.0 Myelosit /  L 00 Metamyelosit/  L  2400 Bant nötrofil /µL  6240 Segmentli nötrofil / µL  1296  0 Lenfosit /µL a Monosit / µL33670 Eozinofil / µL240  0 Bazofil / µL00 Toksik nötrofil  2+Yok Trombosit  Hafif azalmış  Belirgin azalmış Plazma protein (g/dL) Fibrinojen (mg/dL)300  400 a Bazen büyük atipik lenfositler

27 3) Akut yangı düzelmeden devam ederse, kronik faza geçer. Dolaşımdaki nötrofil yarı ömrü kısalır, ancak kemik iliği üretimi bunu kompanse eder kronik yangı  nötrofil sayısı normale döner /sola kayma yoktur stres (lenfopeni), ancak antijenik stimülasyon (lenfositozis) doku nekrozu / fagositozis ihtiyacı  monositozis !!! kronik enfeksiyon, viremi, lenfositik lökemi, immün hastalıklar yangı varsa, nasıl sınıflandırılabilir? Yangısal hastalıklarda en yaygın eritrosit değişikliği  hafif-orta nonrejeneratif anemi Kronik yangısal hastalıklar  hiperproteinemi (hipergammaglobulinemi) Yangısal lökogram  trombosit sayısı !!!  DİC ? Yangısal hastalıklarda en yaygın eritrosit değişikliği  hafif-orta nonrejeneratif anemi Kronik yangısal hastalıklar  hiperproteinemi (hipergammaglobulinemi) Yangısal lökogram  trombosit sayısı !!!  DİC ?

28 Enfeksiyöz veya nonenfeksiyöz sistemik toksemi  kemik iliği nötrofil prekürsörlerini etkiler  toksik nötrofiller Toksik nötrofil (sitoplazmik bazofili, Dohle cisimlerinin sayısında artış) şiddetli yangıyı gösterir Prognoz kötüdür sistemik toksemi bulgusu var mı?

29 Hematopoetik neoplazmalar Hematopoetik neoplazmalar kemik iliği, lenf yumruları, dalak veya timustan köken alır Lenfoproliferatif bozukluklar / Myeloproliferatif bozukluklar Lökemi terimi, neoplastik hücreler kan ve/veya kemik iliğinde görüldüğünde kullanılır Genel anlamda lökemi terimi granülositler, monositler, lenfositler, mast hücreleri, eritrositler ve megakaryositleri kapsayan, tüm hematopoetik hücrelerin neoplazmalarını ifade eder Lökemi olan hayvanlarda lökosit sayıları düşük, normal ve yüksek olabilir Teşhis için taze kandan (EDTA'lı) hazırlanmış, boyanmamış birkaç sürme preparat, uzman bir Veteriner hematoloğa gönderilmelidir Olgu 102, 110

30 Olgu 102 Hasta. Köpek, poodle, dişi, 11 yaşlı. Anamnez. 2-3 haftadır durgun, yemiyor, bir-iki kez kusmuş, dışkısı yumuşak. Fiziksel Muayene Bulguları. Durgun, halsiz, kilo kaybı var. Abdominal palpasyonda defans mevcut. Asites şüphesi var. Protein Elektroforezis Bulguları. Monoklonal gammopati. Problem Listesi. (1) Anoreksi, (2) Asites, (3) Hafif dehidrasyon. HematolojiSerum Biyokimyası  RBC (x 10 6 / µL)4,56  AST (IU/L)126  Hb (g/dL)11,8ALT (IU/L)50  Ht (%)30,5  ALP (IU/L)262 MCV (fL)67GGT (IU/L)1 MCHC (g/dL)38,6Total biluribin (mg/dL)0.6 RBC morfolojisiNormalKonjuke bilirubin (mg/dL)0.2  WBC (x 10 3 /µL)68.1Ankonjuke bilirubin (mg/dL)0.4  Myelosit /µL681  Total protein (g/dL)7.9  Metamyelosit /µL2724  Albumin (g/dL)2.2  Bant nötrofil /µL4086  Globulin (g/dL)7.0  Segmentli nötrofil /µL42903Kolesterol (mg/dL)196  Lenfosit /µL a  Üre nitrojen (mg/dL)56  Monosit / µL5448  Kreatinin (mg/dL)2.0  Eozinofil /µL0Glukoz (mg/dL)97 Bazofil / µL0Amilaz (IU/L)610  Toksik nötrofil2+Lipaz (IU/L)25 TrombositYeterliKreatin kinaz (IU/L)168  Dışkıda gizli kanPozitifSodyum (mEq/L)140 Potasyum (mEq/L)4.1 Klor (mEq/L)104  Karbon dioksit (mEq/L)13 Kalsiyum(mg/dL)8 Düzeltilmiş kalsiyum (mg/dL)9.3 Fosfor (mg/dL)5.1  LDH (IU/L)1272 a Çoğu lenfosit büyük ve immatür. İdrar Analizi(Sistosentez) GörünümAçık,sarı Dansite1.040 pH6,5 ProteinNegatif GlukozNegatif KetonNegatif KanNegatif  Bilirubin+3 WBC/hpf1-2 RBC/hpf2-3 KastEnder hyalin KristalNegatif BakteriNegatif Periton Sıvı Analizi GörünümBulanık, kırmızı Dansite1.024  Protein4.5  WBC/ µL63360  RBC/ µL30000  SitolojiÇok sayıda dejenere nötrofil, çubuk bakteri

31 Hasta. Köpek, Alman Çoban köpeği, orta yaşlı. Anamnez. İki haftadır uyuşukluk, iştahsızlık ve depresyon var. Fiziksel Muayene Bulguları. Hafif ateş ve palpe edilebilir hepatosplenomegali. Laboratuvar Bulgular. Hematoloji, serum biyokimyası ve idrar analizi yapıldı. Kan sürme preparatının muayenesinde, merkezde çekirdekli bir hücre gözlendi (110). i. Hücreyi tanımlayın. ii. Önemi nedir? iii. Bulguları nasıl yorumlarsınız? iv. Teşhisiniz nedir? RBC(x I0 l9 /μL)3.09  Nötrofil (x 10 3 /μL)0.56  Hb (g/dl)7,8  Lenfosit (x 10 3 /μL)2.33  Ht (%)26  Monosit (x 10 3 /μL)1.11 MCV (fl)85Eozinofil (x 10 3 /μL)0 MCHC (g/dl)30Bazofil (x 10 3 /μL)0 NRBC0Diğerleri (x 10 3 /μL)1.11 WBC(x 10 3 /μL)5.1  Yorum:Lenfoblast %10 atipik monosit+++ Trombosit sayısı düşük Olgu 110

32 Kedi ve Köpeklerde Karaciğer Hastalıklarının Laboratuvar Teşhisi Kürşad Turgut

33 karaciğer anatomik ve fonksiyonel olarak gastrointestinal kanal ve dolaşım sistemi arasında yer alır yapısal olarak; hepatositler biliar sistem venöz ve arteriyel damar sistemi karaciğer çok değişik fonksiyonlara sahip kompleks bir organdır -plazma proteinlerinin sentezinde, karbonhidrat ve lipid metabolizmasında -endojen ve eksojen toksinlerin detoksifikasyonunda -bilirubin metabolizmasında, safra asitleri ve koagülasyon faktörlerinin sentezinde -hepatik sinuzoidlerde yer alan kupfer hücreleri, retiküloendotelial sistemin önemli bir bölümünü oluşturur -plazma proteinlerinin sentezinde, karbonhidrat ve lipid metabolizmasında -endojen ve eksojen toksinlerin detoksifikasyonunda -bilirubin metabolizmasında, safra asitleri ve koagülasyon faktörlerinin sentezinde -hepatik sinuzoidlerde yer alan kupfer hücreleri, retiküloendotelial sistemin önemli bir bölümünü oluşturur

34 Karaciğer Hastalığı Şüphesi Olan Hastalarda Diagnostik Yaklaşım çok basamaklı bir yaklaşım gerekir klinik semptomlar nonspesifik primer /sekunder karaciğer hastalıkları ?

35 Karaciğer Hastalıklarının Semptomları çok sayıda klinik semptomlar ortaya çıkabilmekte semptomların herhangi bir kombinasyonu hastanın muhtemel karaciğer hastalığı yönünden değerlendirilmesini gerekli kılar karaciğer fonksiyonundaki bozukluk diğer organ sistemlerinin fonksiyonunu etkileyebilir hepatik ensefalopati / merkezi sinir sistemi hastalığı polidipsi / endokrin veya renal hastalıklar

36

37 Sekunder Karaciğer Hastalıkları endokrin / paraneoplastik / enfeksiyöz / kardiyovasküler Cushing hastalığı, diabetes mellitus, malignant lenfoma gibi endokrin ve paraneoplastik hastalıklar poliüri and polidipsi primer gastrointestinal bozukluklar kusma sekunder (reaktif) hepatitis karaciğer diğer organ sistemlerinin hastalıklarında sekunder olarak da etkilenebilmekte ve benzer semptomlar, hepatik testlerde benzer değişiklikler ve histomorfolojik anormallikler oluşmaktadır

38 bu nedenle birçok olguda teşhis için; tüm diagnostik metodların birlikte uygulanıp yorumlanması gerekebilmektedir anamnez klinik muayene hemogram serum biyokimyası idrar analizi görüntüleme metodları (radyoloji, ultrasonografi, CT, MRI) sitoloji, karaciğer biyopsisi karaciğer fonksiyon testleri deneysel laparatomi anamnez klinik muayene hemogram serum biyokimyası idrar analizi görüntüleme metodları (radyoloji, ultrasonografi, CT, MRI) sitoloji, karaciğer biyopsisi karaciğer fonksiyon testleri deneysel laparatomi

39 sekunder karaciğer hastalıklarının laboratuvar teşhisi yüksek ALT ve ALP enzim aktiviteleri sekunder karaciğer hastalıkları var mı ? bunlara ait laboratuvar parametreler ?

40 septisemi / toksemi hipoksi / hipotansiyon sağ kalp yetmezliği diabetes mellitus pankreatitis hipertroidizm hiperadrenokortizm septisemi / toksemi hipoksi / hipotansiyon sağ kalp yetmezliği diabetes mellitus pankreatitis hipertroidizm hiperadrenokortizm

41 septisemi/toksemi  ALT /  ALP dejeneratif sola kayma / hipoglisemi / proteinüri hepatomegali / splenomegali !!! hipoksi/hipotansiyon  ALT / bazen  ALP konjestif kalp yetmezliği / epilepsi / dolaşım şoku / hipoadrenokortizm sağ kalp yetmezliği  ALP /  ALT egsersiz intoleransı, anoreksi, kilo kaybı, taşikardi, halsizlik, üfürüm, aritmi, hepatomegali Dirofilaria immitis için test

42 diabetes mellitus  ALT (kedi, köpek) /  ALP (köpek) kalıcı hiperglisemi, kalıcı glikozüri, hiperkolesterolemi, ketonuri (ketoasidozis), hepatomegali Kedi; stres !!! (IV kateter, evde idrar örneği) pankreatitis  ALT /  ALP köpek;amilaz / lipazin sensitivitesi ve spesifitesi % 50 serum köpek pankreatik lipaz immunoreaktivite (cPLI) sensitif ve spesifik kedi; serum kedi fTLI yüksek spesifite, düşük sensitivite (% 30-60) serum kedi pankreatik lipaz immunoreaktivite (fPLI) akut ve kronik pankreatitiste yüksek sensitivite

43 hipertroidizm kedi;  ALT / bazen  ALP (çok yaygın bulgu) azotemi/ hiperglisemi/ hiperfosfatemi/ hiperbilirubinemi (ender) yüksek serum T4 equlibrium dialysis ile serum fT4 hiperadrenokortizm köpek;  ALP, ALT  kedi;  ALT /  ALP (% 30) erişkin nötrofili / monositozis / eozinopeni / lenfopeni / hiperkolesterolemi / hafif hiperglisemi (köpek), hiperglisemi (kedi, %80 olgu diabetle birlikte) / proteinüri / bakteriüri / hipostenüri ACTH stimülasyon testi, düşük/yüksek doz deksametazon supresyon testi

44 OLGU 1 Hasta. Köpek, melez, erkek, 4 yaşlı. Anamnez. Durgun, ateşi var. Fiziksel Muayene Bulguları. Depresif, rektal ısı 40.7 o C, sklera ikterik. Ultrasonografik Bulgular. Hepatomegali ve splenomegali var. Problem Listesi. (1) Depresyon, (2) İkterus, (3) Ateş, (4) Hepatomegali, (5) Splenomegali. Hematoloji Serum Biyokimyası RBC (x 10 6 /µL)5.5  AST (IU/L)154 Hb (g/dL)12.3  ALT (IU/L)694 Ht (%)37  ALP (IU/L)226 MCV (fL)62  GGT (IU/L)23 MCHC (g/dL)35  Total biluribin (mg/dL)2.2 NRBC/100 WBC0  Direkt bilirubin (mg/dL)1.8  Retikülosit (x 10 3 /µL)60  İndirekt bilirubin (mg/dL)0.4 RBC morfolojisiNormal Total protein (g/dL)5.4  WBC (x 10 3 /µL)3.8 Albumin (g/dL)2.6 Myelosit /µL0 Globulin (g/dL)2.8 Metamyelosit /µL0 Amilaz (IU/L)159 0  Bant nötrofil /µL650 Lipaz (IU/L)53  Segmentli nötrofil / µL2400  Glukoz (mg/dL)45 Lenfosit /µL3542 Üre nitrojen (mg/dL)25 Monosit / µL1176 Kreatinin (mg/dL)0.7 Eozinofil / µL363 Kalsiyum(mg/dL)12.4 Bazofil / µL0 Fosfor (mg/dL)5.4  Toksik nötrofil2+ Sodyum (mEq/L)136 TrombositYeterli Potasyum (mEq/L)4.5 Klor (mEq/L)110 Total Karbon dioksit (mEq/L)21 Açlık safra asitleri (µmol/L)12 İdrar Analizi(Sistosentez) GörünümAçık, sarı Dansite1.037  pH5.5  Protein2+ GlukozNegatif KetonNegatif KanNegatif BilirubinNegatif WBC/hpf1-3 RBC/hpf2-4 KastNegatif KristalNegatif BakteriNegatif

45 OLGU 2 Hasta. Köpek, Doberman Pinscher, erkek, 6 yaşlı. Anamnez. İki haftadır halsizlik ve iştahta azalma var. Fiziksel Muayene Bulguları. Hepatomegali. Laboratuvar Bulgular. ALT: 221 IU/L, ALP: 184 IU/L Ultrasonografik Bulgular (67). Hepatomegali’nin ayırıcı tanısı nedir ? Hepatik ultrasonogram’da ne gibi anormallik görüyorsunuz? Bundan sonra nasıl bir yol izlersiniz?

46 OLGU 3 Hasta. Kedi, kastre edilmiş, 10 yaşlı. Anamnez. Kilo kaybı var, iştahı yok. Çok su içiyor, durgun ve ishali var. Fiziksel Muayene Bulguları. Zayıf, kalp vurum sayısı 200/dak ve galop ritm var. Sağ ventral servikal bölgede yumuşak 2 cm Büyüklüğünde palpe edilebilen bir kitle var. Perineal bölgede diyare bulgusu olan dışkı bulaşığı var. Problem Listesi. (1) Kilo kaybı, (2) Sağ ventral servikal bölgede bir kitle, (3) Taşikardi, (4) Gallop kardiyak ritm, (5) Diyare, (6) Anoreksi. Hematoloji Serum Biyokimyası RBC (x 10 6 / µL)8.61 AST (IU/L)42 Hb (g/dL)12.5  ALT (IU/L)161 Ht (%)38.5  ALP (IU/L)256 MCV (fL)48  Total bilirubin (mg/dL)1.9 MCHC (g/dL)32.4 Total protein (g/dL)7.3 NRBC/100 WBC0 Albumin (g/dL)3.4 RBC morfolojisi Normal Globulin (g/dL)3.9 WBC (x 10 3 /µL)13.6 Üre nitrojen (mg/dL)30 Myelosit/µL0 Kreatinin (mg/dL)1.9 Metamyelosit/µL0 Glukoz (mg/dL)89 Bant nötrofil /µL0 Sodyum (mEq/L)155 Segmentli nötrofil /µL8704 Potasyum (mEq/L)4.0 Lenfosit /µL3672 Na:K oranı38.8 Monosit / µL272 Kalsiyum (mg/dL)9.0 Eozinofil / µL952 Fosfor (mg/dL)4.3 Bazofil / µL0  Total T 4 (µg/dL)  12 TrombositYeterli Toksik nötrofilYok İdrar Analizi(Sistosentez) GörünümSarı, berrak Dansite1.030 pH6.0 ProteinNegatif GlukozNegatif KetonNegatif  Kan2+  Bilirubin1+ Sediment WBC/hpf2-4 RBC/hpfNegatif KastNegatif KristalNegatif BakteriNegatif

47 OLGU 4 Hasta. Köpek, Cairn Terrier, dişi, 10 yaşlı. Anamnez. Dört haftadır polidipsi, poliüri, kilo alma, egzersiz intöleransı var. Fiziksel Muayene Bulguları. Hepatomegali. Laboratuvar Bulgular. ALT 234 IU/L, ALP 2,398 IU/L, kolesterol 480 mg/dL. Radyografik bulgular. Radyografik anormallikler nelerdir ? Ayırıcı tanıda neler düşünülebilir?. Ne gibi ileri diagnostik testler gerekli olabilir?

48 OLGU 5 Hasta. Kedi, 6 yaşlı. Anamnez. İştahı çok fazla, kilo kaybediyor. Son 2-3 aydır çok su içiyor ve çok idrar yapıyor. Fiziksel Muayene Bulguları. Şişman ve polifaji var. Dehidre (%8) ve poliüri/polidipsi var. Problem Listesi. (1) Polidipsi/poliüri, (2) Polifaji, (3) Kilo kaybı, (4) Dehidrasyon. Hematoloji Serum Biyokimyası  RBC (x 10 6 / µL)10.6 AST (IU/L) a  Hb (g/dL)17.4  ALT (IU/L)1334  Ht (%)48  ALP (IU/L)345 MCV (fL)67.9GGT(IU/L)10 MCHC (g/dL)34.5 Total biluribin (mg/dL)0.5 NRBC/100 WBC0 Konjuge Bilirubin (mg/dL)0.3 RBC morfolojisi Normal Konjuge olmayan bilirubin0.2 WBC (x 10 3 /µL)14.5  Total protein (g/dL)8.3 Myelosit/µL0  Albumin (g/dL)4.2 Metamyelosit/µL0 Globulin (g/dL)4.1 Bant nötrofil /µL160  Kolesterol (mg/dL)680 Segmentli nötrofil / µL Üre nitrojen (mg/dL)21 Lenfosit /µL1630 Kreatinin (mg/dL)0.9 Monosit / µL510  Glukoz (mg/dL)385 Eozinofil / µL450 Sodyum (mEq/L)149 Bazofil / µL0 Potasyum (mEq/L)4.1 TrombositYeterli Klor (mEq/L)120 Toksik nötrofilYok Kalsiyum (mg/dL)9.1 Fosfor (mg/dL)5.5 Amilaz (IU/L)650 Lipaz (IU/L)120  Kan pH7.25  PCO 2 (mmol/L)29.6  HCO 3 (mEq/L)14.4  Baz açığı (mEq/L)  Anyonik gap (mEq/L)27.6 Total T4 (ng/dL)3.2 Kan insülin (µU/ml)35 İdrar Analizi (Sistosentez) GörünümAçık sarı, berrak Dansite1.016  pH5.0 ProteinEseri  Glukoz3+  Keton3+ KanNegatif BilirubinNegatif Sediment WBC/hpf0-2 RBC/hpfNegatif KastNegatif KristalNegatif BakteriNegatif

49 Köpek; Kronik yangısal karaciğer hastalığı Bakır toksikasyonu Kedi; Hepatik lipidozis Kolangiohepatitis/kolangitis sendrom FİP, FeLV Toksik karaciğer hastalıkları Safra kesesi hastalıkları Portasistemik şant Hepatik ensefalopati Köpek; Kronik yangısal karaciğer hastalığı Bakır toksikasyonu Kedi; Hepatik lipidozis Kolangiohepatitis/kolangitis sendrom FİP, FeLV Toksik karaciğer hastalıkları Safra kesesi hastalıkları Portasistemik şant Hepatik ensefalopati

50 Karaciğer Hastalıkları Köpek; Kronik yangısal karaciğer hastalığı Hepatitis A,B,C virusları ? etiyolojik teshis ??? bazen, Leptospira, Bartonella, ve Histoplasma (daha çok akut seyreder), enfeksiyöz kanin hepatitis virusu bakır birikimi ve ilaçlar bazen, immun durum / genetik faktörler Bakır toksikasyonu (oksidatif hasar) Bedlington Terrier, West Highland White Terrier, Skye Terrier, Dalmatian, Kangal, Doberman Pinscher yaygın olarak kolestazis sonucu gelişir çoğu olguda, sirozla sonuçlanan ilerleyen karaciğer hasarı gelişir

51 Kedi; Vakaların yaklaşık % 90‘ı - hepatik lipidozis (idiopatik veya sekunder) (yüksek ALT, ALP, normal GGT) -kolangiohepatitis/kolangitis sendrom (bakteriyel; irinli, immun; irinli değil, T. Gondii) - FİP effusiv (yaş) veya noneffusiv (kuru) form hiperbilirubinemi çoğunlukla FİP’in noneffusive formuyla ilişkilidir her üç karaciğer enzim (ALT, ALP, GGT) aktivitesindeki artış aktif FİP enfeksiyonunu gösterir - FeLV (multi-sistemik hastalık) hepatik lenfoma ile ilişkilidir

52 Toksik karaciğer hastalıkları İlaçlar Köpek; Azathioprine, NSAID (carprofen, phenylbutazone), Halothane, Mebendazole, Mitotane, Oxibendazole, antikonvulsantlar (phenobarbital, primidone, phenytoin) Kedi; Aspirin, Diazepam, Demir preparatları, Ketarnine, Methimazole, Phenazopyridine, Propylthiouracil, Tetracycline, Thiacetarsamide, Tiletamine/zolazepam, griseofulvin, glukokortikosteroidler, Colchicine, Megestrol acetate, Valproic acid, Erythromycin, Methyl testosterone, diazepam Köpek/kedi; Acetaminophen, Antimikotik (ketoconazole, itraconazole), trimethoprim/sulfa kombinasyonları Hepatotoksinler aflatoksin, mantarlar, ağır metaller (kurşun, çinko, demir), karbon tetraklorid, klordan, klorlu hidrokarbonlar, tetrakloroethen

53 Safra kesesi hastalıkları Mukosel; safra kesesinin kistik musinöz hipertrofisi Kolesistitis; Escherichia coli, Enterococcus sp., Bacteroides sp., Clostridium sp. Safra taşları; nadir Portasistemik şant portal ven ile sistemik dolaşım arasında şant (konjenital / edinsel) Hepatik ensefalopati önemli hepatik yetmezlik olan hastalarda merkezi sinir sistemi semptomları kronik karaciğer hastalıkları / portokaval şant

54 Predispozisyon Faktörleri köpek Cocker spaniel, Doberman (dişi), West Highland white, Bedlington terrier, Golden retriever, Labrador, Skye Terrier, Dalmatian, Kangal, Doberman Pinscher kedi son zamanlarda çevre, diyet değişimi obesite

55 Karaciğer Testleri hepatik problemlerin teşhisi kontrolü Prognozu hepatik problemden şüphe edildiğinde, karaciğer biyokimyasal ve morfolojik olarak değerlendirilir hepatik problemden şüphe edildiğinde, karaciğer biyokimyasal ve morfolojik olarak değerlendirilir

56 Hepatik Enzimler karaciğer hastalıkları endokrin paraneoplastik hastalıklar enfeksiyöz hastalıklar kardiyovasküler hastalıklar portasistemik şant / siroz; normal veya sadece hafif yüksek enzim konsantrasyonlarına rağmen şiddetli karaciğer disfonksiyonu karaciğer hastalıklarının laboratuvar teşhisini, yüksek karaciğer enzim aktivitelerinden hareketle yorumlamak akılcıdır

57 hepatik enzimler çok sayıdadır ALT ve ALP en yararlı testler (yükseklikleri hastalığın şiddetiyle ilişkili değildir) yüksek ALT; hepatoselüler hasar veya rejenerasyon yüksek ALP; kolestazis, steroid kullanılımı, kemik gelişimi veya hastalığı, pek çok ilaç kullanımı GGT; hepatik lipidozis / FİP !!!

58 kedi; ALP’nin yarı ömrü kısa / total karaciğer miktarı köpeklerin %50’sinden daha az kortikosteroid kullanımına bağlı ALP izoenzimi yok hepatik lipidozis / kolangiohepatitisle birlikte olan intra- veya ekstrahepatic kolestazis / ana safra kanal obstrüksiyonu kedilerde ALP aktivitesinde her yükselme önemlidir

59 köpek; klinik hasta bir köpekte ALT ve ALP enzimleri yüksekse sağlıklı bir köpekte enzimler normalden 2.5 misli veya daha fazla artış gösterdiyse; tüm serum biyokimyası / idrar analizi değerlendirilmeli köpek sağlıklı ve enzimlerdeki artış normalin 2 mislinden az ise, 2-3 hafta içinde enzimler tekrar değerlendirilmeli

60 pekçok ilaç ALP, ALT veya her ikisinde yükselmeye neden olur glukokortikosteroidler; ALP karaciğer izoenzimi (köpek) antikonvulsantlar; phenobarbital, primidone, phenytoin, carbamazepine NSAID; carprofen (köpek), phenylbutazone, ketoconazole, itraconazole, griseofulvin (kedi) diazepam (kedi) mebendazole, oxibendazole, thiacetarsamide, trimethoprim sulfa (köpek), tetracycline

61 Bilirubinemi / Bilirubinüri eritrosit sayısı normal olduğunda hiperbilirubinemi; -hepatoselüler hastalık; bilirubinin yetersiz konjugasyonu -biliar sistem hastalıkları (neoplazi, safra kesesi rupturu) -pankreatitis bilirubinin yetersiz ekskresyonu veya her ikisinin geliştiğini gösterir köpek; sensitivitesi düşük kedilerde portasistemik santların dışındaki tüm hepatik problemlerin belirlenmesinde diğer testlerden daha sensitif. Ancak, spesifitesi düşük köpek; bilirubinin böbrek eşiği düşük. idrarda 1+ bilirubinüri yaygındır kedi; böbrek eşiği, köpeklerden 9 misli daha yüksek kedilerde bilirubinemi ve bilirubinurinin olması, bilirubin metabolizmasının değiştiğini ve gözden geçirilmesi gerektiğini gösterir

62 Sensitiviteleri Düşük Diğer Testler portasistemik şantta düşük BUN konsantrasyonu ile birlikte, yüksek plazma amonyak konsantrasyonu idrarda amonyum (bi)ürat kristalüri hiperamonyakemi nedeniyle konjenital portasistemik santlarda yaygındır hipoglisemi hipoalbuminemi (prognoz kötü) düşük BUN (yaygın karaciğer hastalığı/ portasistemik şant) hipokolesterolemi (son dönem karaciğer hastalığı) hiperkolesterolemi (kolestazis) (akantositler) hiperkalsemi (lenfoma) hipergammaglobulinemi koagülopatiler (PT, APTT) ve DIC hipoglisemi hipoalbuminemi (prognoz kötü) düşük BUN (yaygın karaciğer hastalığı/ portasistemik şant) hipokolesterolemi (son dönem karaciğer hastalığı) hiperkolesterolemi (kolestazis) (akantositler) hiperkalsemi (lenfoma) hipergammaglobulinemi koagülopatiler (PT, APTT) ve DIC

63 Karaciğer Fonksiyon Testleri karaciğer enzim aktiviteleri ≠ hepatik fonksiyon karaciğer fonksiyonu = serum safra asitleri (SBA) / plazma amonyak konsantrasyonu SBA; hepatoselüler, biliar and portal dolaşım fonksiyonunun sensitif bir indikatörü kedilerde SBA'nin sensitivitesi portasistemik şantın dışında bilirubine göre daha düşük açlık plazma amonyak konsantrasyonu; hepatik ve portal dolaşım fonksiyonu için sensitif yanlış-pozitif sonuçlar elde edilebilmekte plazma amonyak ölçümü nedeni bilinmeyen ensefalopati semptomları olan hastalarda hızlı değerlendirme için en iyi test

64 Görüntüleme metodları radyografi (hepatomegali/mikrohepatika) ultrasonografi (diffuz veya fokal parenşimal hastalık / karaciğer büyüklüğü / kistik lezyonlar / vasküler bozukluklar / safra kesesi anormallikleri / biliar obstrüsiyon veya yangı / perihepatik kitleler / abdominal effüsyon) ultrasonografinin ana kullanım amacı; -hepatik ve posthepatik ikterusun ayrımında (safra kanalı obstrüksiyonuna bağlı dilatasyonun gelişebilmesi için 5-6 gün geçmesi gereklidir) -biyopsi alınımı -şirurjikal olarak düzeltilebilecek vasküler anomalileri belirleme CT/MRI ?

65 Sitoloji koagülogram (PT veya APTT) !!! ince iğne aspirasyonu; neoplazi şüphesi olduğunda (fokal lezyon) ultrasound-rehberliğinde; invaziv değildir ana biliar kanal ve damarların punksiyonunu engeller

66 Histopatoloji hepatik hastalıkların teşhisi, kontrolü ve prognozu iğne biyopsisi; neoplazi şüphesi olduğunda (fokal lezyon) (ultrasound rehberliğinde perkutanöz, laparoskopik) kontraendikasyonları; mikrohepatika, şiddetli, düzeltilemeyen koagülasyon anormallikleri, büyük volümde asites, hepatik kist ve apseler, vasküler tümörler, safra kanallarına bitişik lezyonlar şirurjikal biyopsi; yangısal karaciğer hastalıklarının teşhisinde (deneysel laparatomi gerekir) avantajları; tüm abdomen değerlendirilebilir, kanama önlenebilir ve kontral altına alınır, kültür için safra örneği alınır, portovenografi, tümör eksizyonu, konjenital portasistemik şant ligasyonu

67 OLGU 6 Hasta. Köpek, Black Standard Poodle, dişi, 2 yaşlı. Anamnez. Gittikçe artan abdominal gerginlik, depresyon, anoreksi var. Fiziksel Muayene Bulguları. Zayıflık, ikter, asites, melena. Laboratuvar Bulgular. Hafif rejeneratif anemi (Ht 25%), albumin: 1.6 g/dL, globulin: 2.2 g/dL, ALP: 526 IU/L, ALT: 456 IU/L, bilirubin: 6 mg/dL. Radyografik bulgular (20). Neden hafif rejeneratif anemi var ? Radyografik anormallikler nelerdir ? Melenayı nasıl açıklarsınız ve nasıl tedavi edersiniz? Karaciğer biyopsisi gerekli mi?

68 OLGU 7 Hasta. Kedi, 5 aylık. Anamnez. Yavru iken alındığından beri iştahsız ve büyüme geriliği var. Son zamanlarda aralıklı olarak değişen hiperaktif davranışlar ve durgunluk gözleniyormuş. Aşırı salivasyon var. Fiziksel Muayene Bulguları. Vücut kondisyonu kötü, abdominal palpasyonda böbrekler belirgin şekilde hissediliyor. •Resimde ne gibi anormallikler görüyorsunuz ? •Ayırıcı tanınız nedir ? •Teşhise nasıl gidersiniz ?

69 OLGU 8 Hasta. Köpek, Melez, Kısırlaştırılmış dişi, 10 yaşlı. Anamnez. Üç gündür iştahsız ve kusuyor. Aşıları tam. Hasta olmadan 2 hafta önce genel anestezi altında rutin diş kontrolundan geçmiş ve sonrasında 3 gün süreyle trimethoprim/sulphadiazine verilmiş. Fiziksel Muayene Bulguları. Oral mukoz membranlarda ikterus (56) Laboratuvar Bulgular. Hematoloji ; Ht: 48%, WBC: 27,8 (x 10 3 /µL), trombositler normal. Serum Biyokimyası; Hiperbilirubinemi (37,8 mg/dL), ALT: 1,224 IU/L, ALP: 1,058 IU/L, hipoglisemi (54 mg/dL) ve düşük-normal kolesterol (85 mg/dL). Radyografik bulgular. Abdominal radyografi bulguları normal. •Ayırıcı tanınız nedir? •Karaciğer biyopsisi gerekli midir ? •Nasıl tedavi edersiniz ?

70 OLGU 9 Hasta. Kedi, kısırlaştırılmış erkek, 4 yaşlı. Anamnez. Sahipleri yeni bir eve taşınıp yeni bir yavru köpek aldıktan kısa süre sonra iştahsızlık başlamış. Kedi başlangıçta 7,6 kg iken 2 hafta içinde 1.3 kg vermiş. Fiziksel Muayene Bulguları. Durgun, İkter var (64a). Vücüt kondüsyonu normal. Karaciğerin yuvarlak kaudal kenarı kostakondral eklemin önünde palpe ediliyor. Laboratuvar Bulgular. Ht: 42%, ALP: 522 IU/L, ALT: 168 IU/L, GGT: 2 IU/L, Total bilirubin 8.4 mg/dL, Açlık safra asitleri :123 umol/L Histopatolojik Muayene. (64b). • Teşhisiniz nedir ? • Değerlendirilmesi gereken predispozisyon faktörleri nelerdir? • Tedavisinde önemli faktörler nelerdir?

71 OLGU 10 Hasta. Köpek, Bedlington Terrier, kısırlaştırılmış erkek, 6 yaşlı. Anamnez. Durgun, aralıklı iştahsızlık var. Kusuyor, zayıflıyor ve çok su içiyor. Fiziksel Muayene Bulguları. Kilo kaybı, mukozalar solgun, sklerada ikter, muhtemelen asites var. Poliüri belirgin. Problem Listesi. (1) Generalize zayıflık, (2) İkterus, (3) Asites, (4) Poliüri, (5) Anemi, (6) Kusma, (7) Mikrohepatika. Hematoloji Serum Biyokimyası  RBC (x 10 6 /µL)2.63  AST (IU/L)154  Hb (g/dL)6  ALT (IU/L)267 4  Ht (%)23  ALP (IU/L)926 MCV (fL)66  GGT (IU/L)43 MCHC (g/dL)34.1  Total biluribin (mg/dL)6.5 NRBC/100 WBC0  Direkt bilirubin (mg/dL)4.4  Retikülosit (x10 3 /µL)65  İndirekt bilirubin (mg/dL) 2.1 RBC morfolojisiNormal Total protein (g/dL)6.3 WBC (x 10 3 /µL)13.8  Albumin (g/dL)1.5 Myelosit /µL0 Globulin (g/dL)4.8 Metamyelosit /µL0 Amilaz (IU/L)212 9 Bant nötrofil /µL0 Lipaz (IU/L)50 Segmentli nötrofil / µL9.296  Glukoz (mg/dL)48 Lenfosit /µL2592  Üre nitrojen (mg/dL)5 Monosit / µL1576 Creatinine (mg/dL)0.7 Eozinofil / µL363 Kalsiyum(mg/dL)11.4 Bazofil / µL0 Fosfor (mg/dL)5.4 Toksik nötrofilYok Sodyum (mEq/L)135 TrombositYeterli Potasyum (mEq/L)4.5 Klor (mEq/L)110 Total Karbon dioksit (mEq/L) 21  Açlık safra asitleri (µmol/L) 296 İdrar Analizi(Sistosentez) GörünümAçık, sarı  Dansite1.007 PH6.5 ProteinNegatif GlukozNegatif KetonNegatif KanNegatif  Bilirubin3+ WBC/hpf1-3 RBC/hpf2-4 KastNegatif KristalNegatif BakteriNegatif Periton Sıvı Analizi Dansite1.010 Protein (g/dL)1.1 Çekirdekli hücreler/  L 180

72 OLGU 11 Hasta. Kedi, kısırlaştırılmış dişi, 5 yaşlı. Anamnez. Uyuşukluk, kilo kaybı,1 aydır devam eden aralıklı kusma şikayeti ile geldi. Hasta geçtiğimiz yıl boyunca da benzer belirtileri göstermiş ancak belirtiler 1 hafta içinde kendiliğinden kaybolmuş. Şimdiki bulgular kalıcı ve daha şiddetli Fiziksel Muayene Bulguları. İkter (193a). Laboratuvar Bulgular. Hematoloji; normal. Serum biyokimyası; hiperglobulinemi (globulin: 5.6 g/dL, albumin: 3 g/dL), hiperbilirubinemi (4 mg/dL), ALT: 308 IU/L, ALP: 806 IU/L Radyografi/ Ultrasonagrafi Bulguları. Hafif hepatomegali ve ultrasonografide diffuz ekojenik lezyonlar ve normal safra kanalları gözlendi. Histopatoloji. Portal lenfosit infiltrasyonu/ lenfositik kolangiohepatitis (193b). •Ayırıcı tanınız nedir? •Kesin teşhisi nasıl yaparsınız? •Nasıl tedavi edersiniz?

73 OLGU 12 Hasta. Köpek, Doberman pinscher, dişi, kısırlaştırılmış, 8 yaşlı. Anamnez. Bir yıldan beri serum hepatik enzimleri hafif yüksekmiş. Prednisolon ile bir ay süreli tedavi yüksek serum ALT ve ALP aktivitelerinde ve şiddetli poliüri/polidipside hiçbir değişiklik oluşturmamış. Köpek bu sürede aktif ve iştahı yerindeymiş. Bir ay önce poliüri/polidipsi başlamış. İki hafta önce abdominal gerginlik gözlenmiş. Aralıklı başını sallıyor ve ağızdan gıdaları düşürüyor. Davranışları değişmiş. Fiziksel Muayene Bulguları. Aktif. Asites var. Ultrason Bulguları. Abdominal effuzyon var. Karaciğer küçük, düzensiz yüzeye ve değişik ekojeniteye sahip. Problem Listesi. (1) Asites, (2) Mikrohepatika. Hematoloji Serum Biyokimyası RBC (x 10 6 /µL)5.82 AST (IU/L)55 Hb (g/dL)8.4  ALT (IU/L)155 Ht (%)40  ALP (IU/L)242  MCV (fL)58 GGT(IU/L)3 MCHC (g/dL)33 Total biluribin (mg/dL)0.3 NRBC/100 WBC0 Konjuge Bilirubin (mg/dL)0.1 RBC morfolojisiNormal Konjuge olmayan bilirubin 0.2 WBC (x 10 3 /µL)15.2  Total protein (g/dL)4.1 Myelosit /µL0  Albumin (g/dL)2.2 Metamyelosit /µL0 Globulin (g/dL)1.9 Bant nötrofil /µL0  Kolesterol (mg/dL)98 Segmentli nötrofil /  L  Üre nitrojen (mg/dL)5 Lenfosit /µL2.430 Kreatinin (mg/dL)0.4 Monosit /  L1.740 Glukoz (mg/dL)117 Eozinofil /  L300 Sodyum (mEq/L)136 Bazofil /  L0 Potasyum (mEq/L)4.2 Toksik nötrofilYok Na:K oranı32.3 TrombositYeterli Klor (mEq/L)111  Plasma protein (g/dL)4.3 Karbon dioksit (mEq/L)22 Fibrinojen (mg/dL)300 Kalsiyum (mg/dL)8.8 Fosfor (mg/dL)8.6 Demir(µg/dL)112  Açlık safra asidi (µmol/L)235  Plazma amonyak (µmol/L) 160 İdrar Analizi(Sistosentez) GörünümAçık, sarı Dansite1.025 PH6.8 ProteinNegatif GlukozNegatif KetonNegatif KanNegatif  Bilirubin2+ Sediment WBC/hpf0-2 RBC/hpf1-4 KastNegatif KristalNegatif BakteriNegatif Periton Sıvı Analizi Dansite1.012 Protein (g/dL)1.5 Çekirdekli hücreler/  L210 Koagülasyon Testleri 1. gün a 2. gün b PT (dak)12/1112/10  APTT (dak)20/1214/12 a Hasta/kontrol b Subkutan Vit. K enjeksiyonundan 24 saat sonra

74 OLGU 13 Hasta. Köpek, Alman çoban köpeği, erkek, 12 yaşlı. Anamnez. Aniden durgunluk ve kollaps gelişmeye başlamış Fiziksel Muayene Bulguları. Yatar pozisyonda, mukoz membranlar solgun. Nabız sayısı artmış (170 bpm). Abdomende hafif fluktasyon var. Radyografi bulguları. Bir miktar periton sıvısı var. Parasentezisle az miktarda kan elde edilmiş. Ultrason Bulguları. Ayırıcı tanınız nedir? Abdominal ultrason yapılmasının nedeni ne olabilir? Hepatik ultrasonda ne gibi anormallik görüyorsunuz?

75 a. 8 yaşlı, dişi, İran kedisi; Abdominal gerginlik, hiperglobulinemi ve hepatomegali. Abdominosentezde viskoz, proteinli bir eksudat elde edilmiş. Corona-virus titresi 1:3200. b. 3 yaşlı, erkek, kedi; daha önceden obez olduğu biliniyor. Anoreksia var ve 3 hafta içinde 1,5 kg kaybetmiş ve ikter vark. Karaciger biyopsisinde hepatositlerde şiddetli vakuolizasyon var. c. 15 yaş, erkek, kedi; kilo kaybı, düzensiz kuru kıl örtüsü, polifaji, taşikardi ve palpe edilebilir tiroid nodulü var. Serum karaciğer enzim aktiviteleriyle, tanımlanan hayvanları gösterdikleri bulgulara göre eşleştirin.

76 a. portasistemik şant olan 6 aylık, erkek Yorkshire Terrier. Antibiyotik ve laktuloz tedavisi görüyor ve son zamanlarda davranışları normal. b. 12 yaşında, kısırlaştırılmış dişi Cocker Spaniel; polidipsi, poliuri, polifaji, kilo artışı ve abdominal şişkinlik var. c. 6 yaşında, kısırlaştırılmamış dişi, Golden Retriever; akut kusma ve diyare, abdominal ağrı ve plazma lipaz ve amilaz konsantrasyonu yüksek. d. 3 aylık, dişi, Labrador; klinik bulgular normal. e. 9 yaş, kısırlaştırılmış erkek, Maltese Terrier ; hepatik siroz ve stabil klinik semptomlar. Serum biyokimyası sonuçlarıyla, tanımlanan hayvanları gösterdikleri bulgulara göre eşleştirin.

77 HEMOSTAZİS: Koagülasyon ve Trombosit Bozuklukları Kürşad Turgut

78 Hemostazis; hasara uğramış kan damarlarından kan kaybının önlenmesidir Hemostazisin üç komponenti vardır •Vasküler bütünlük •Trombosit sayı ve fonksiyonu •Kan koagülasyonu Damar duvarının hasara uğraması hemoraji / trombositlerin ve koagülasyonun aktivasyonuyla sonuçlanır

79 Hemostazis primer ve sekunder hemostatik gelişmelerle oluşur Primer hemostazis; Vasküler faz + Trombosit fazı Vasküler faz; vazokonstriksiyon (tromboxan A 2 ) Trombosit fazı; trombosit adhezyonu ve aktivasyonu / intrinsik koagülasyon aktive edilir. Daha sonra trombosit kümelenmesi (geçici trombosit plağı) ve ekstrinsik koagülasyon başlatılır

80 Sekunder hemostazis: Koagülasyon + Geçici hemostatik plağın kalıcı hemostatik plağa dönüşümünü sağlar Koagülasyon; intrinsik/ ekstrinsik ve yaygın koagulasyon sonucu trombin ve fibrin oluşumu ile geçici trombosit plağı kalıcı trombosit plağına dönüştürülür Böylece plak daha sağlamlaşır ve tekrar kanama ihtimali azalır

81 Koagülasyon faktörleri Romen rakamlarıyla ifade edilir İntrinsik sistemde; faktörler IX, XI, XII ve VIII Ekstrinsik sistemde; faktör III, VII, Ca ++ (faktör IV) Yaygın sistemde; faktörler V, X, Protrombin (faktör II), fibrinojen (faktör I) ve faktör XIII rol oynar Kalsiyumun (faktör IV) dışındaki tüm faktörler proteindir ve karaciğerde sentezlenir. Tromboplastinin (doku faktörü; faktör III) dışındaki tüm faktörler normalde dolaşımda bulunur Kalsiyumun (faktör IV) dışındaki tüm faktörler proteindir ve karaciğerde sentezlenir. Tromboplastinin (doku faktörü; faktör III) dışındaki tüm faktörler normalde dolaşımda bulunur

82 Son aşama; Fibrinolizis Fibrinolitik sistem; damar iyileşirken vasküler lümeni yaniden açmak için pıhtıyı yıkımlar Fibrinolizis, plazmin enzimi ile fibrin parçalanması sonucu oluşur. Fibrinin plazmin katalizörlüğünde hidrolizi antihemostatik özellikleri olan fibrin yıkımlanma ürünlerinin (FDP) oluşumuyla sonuçlanır

83 Hasara uğramış vasküler endotelyumun tamiri ve pıhtı lizisi arasında sürekli bir fizyolojik balans vardır. Bu balansın bozulması sonucu; (1) trombositopeni veya anormal trombosit fonksiyonu; klinik olarak çoğunlukla peteşi, ekimoz veya mukozal hemorajiyle karakterizedir (primer hemostazis) (2) pıhtılaşma faktör ve/veya faktörlerinin bozuklukları; hemotoraks, hemoabdomen ve hemartrozis gibi büyük kanamalara yol açar (sekunder hemostazis) (3) disseminant intravasküler koagülopati; küçük damarlarda pıhtı oluşumunun artması (hiperkoagülasyon) ve aynı anda fibrin yıkımlanma ürünlerinde (FDP) artışla sonuçlanan fibrinolizisin artması nedeniyle ortaya çıkar

84 Hemostatik bozuklukların klinik semptomları Trombosit sayısı 30 x10 3 /µL altına düşmedikçe klinik semptomlar gelişmez (trombosit disfonksiyonu veya koagülasyon anormallikleriyle birlikte olmadıkça !!!) Peteşi ve ekimoz, mukozal hemoraji → trombosit defekti (primer hemostatik bozukluk; trombosit plağı yok, fibrin yumağı var) Büyük kanamalar (hematoraks, hemoabdomen, eklem içi kanamalar) → koagülasyon defekti (sekunder hemostatik bozukluk; trombosit plağı var, fibrin yumağı yok) klinik semptomlar hemostatik defektin trombositten mi ?, yoksa koagülasyon probleminden mi? kaynaklandığını gösterir klinik semptomlar hemostatik defektin trombositten mi ?, yoksa koagülasyon probleminden mi? kaynaklandığını gösterir

85 Anormal kanamanın nedenleri;. vasküler defekt. trombositopeni. trombosit fonksiyonunda anormallikler. koagülasyon faktörlerinde defektler. aşırı fibrinolitik aktivite. vasküler defekt. trombositopeni. trombosit fonksiyonunda anormallikler. koagülasyon faktörlerinde defektler. aşırı fibrinolitik aktivite

86 Başlangıçta kanamanın kanamaya yol açan bir nedenden mi (Örn.travma) yoksa hemostatik bir bozukluk sonucu mu, geliştiğine karar verilmelidir Kanamanın nedeni anlaşılamaz ise, nedenini ve lokalizasyonunu ortaya koymak için hemostatik testler kullanılır Tüm hemostatik komponentleri değerlendiren tek bir test yoktur. Hemostatik bozukluğun tabiatını belirlemek için genellikle birkaç hemostatik test uygulanır

87 Hemostatik profil testleri Tercih Edilen TestTest Edilen Parametre Trombosit sayımıTrombosit sayısı Kanama zamanıTrombosit sayısı, fonksiyonu, koagulasyon defektleri APTTKoagülasyon faktörleri PTKoagülasyon faktörleri FDPFibrinolizis Faktör VIII-AgvonWillebrant hastalığı

88 Trombosit sayımı Trombosit sayısının < /µL olması problem olduğunu gösterir. (Cavalier King Charles Spaniel, Greyhound ve ShibaInu ırkı köpeklerde ( /µL) Kanama Zamanı Kanama zamanı basit, fakat kaba bir hemostatik testtir. Yanak mukozası kanama zamanı/ ayak tırnağı kanama zamanı Kanama genellikle 3-6 dakikada durur kanama zamanında uzama trombositopeni, trombosit sayısı normal olmasına rağmen anormal trombosit fonksiyonu ve koagülasyon defektleri nedeniyle olabilir

89 APTT intrinsik (faktörler IX, XI, XII ve VIII) ve yaygın sistemin (faktörler V, X, Protrombin (faktör II), fibrinojen (faktör I) ve faktör XIII) en duyarlı ve spesifik testidir PT ekstrinsik (faktörler III, VII, Ca ++ (faktör IV)) ve yaygın sistemi değerlendirir FDP in vivo fibrinolizisi değerlendirir. Normal hayvanlarda FDP yoktur Faktör-VIII-Ag trombosit fonksiyonu için gereklidir

90 Hemostatik Test Profillerinin Yorumlanması Hemostatik testlerin kullanımı; belirlemede yardımcı olur -trombositopeni -DIC -vWD -rodentisit toksisitesi -karaciğer hastalığı / vitamin K eksikliği -intrinsik, ekstrinsik ve yaygın koagülasyon sistemlerinin herediter defektleri (Hemofili A/B) -trombositopeni -DIC -vWD -rodentisit toksisitesi -karaciğer hastalığı / vitamin K eksikliği -intrinsik, ekstrinsik ve yaygın koagülasyon sistemlerinin herediter defektleri (Hemofili A/B)

91 . Trombositopeni ve Normal APTT, PT ve FDP. Trombositopeni ve APTT, PT' da Uzama ve Pozitif FDP. Normal Trombosit Sayısı, APTT ve PT Uzama ve Negatif FDP. Normal Trombosit Sayısı ve PT, APTT Uzama ve Negatif FDP. Normal Trombosit Sayısı ve APTT, PT Uzama ve Negatif FDP. Normal Trombosit Sayısı, APTT, PT ve Negatif FDP ile Birlikte Hemorajik Diyatezis. Trombositopeni ve Normal APTT, PT ve FDP. Trombositopeni ve APTT, PT' da Uzama ve Pozitif FDP. Normal Trombosit Sayısı, APTT ve PT Uzama ve Negatif FDP. Normal Trombosit Sayısı ve PT, APTT Uzama ve Negatif FDP. Normal Trombosit Sayısı ve APTT, PT Uzama ve Negatif FDP. Normal Trombosit Sayısı, APTT, PT ve Negatif FDP ile Birlikte Hemorajik Diyatezis

92 Artan trombosit yıkımlanması (kemik iliğinde megakaryositlerin artması) -Ciddi travma/ hemoraji trombositopeni genellikle hafif ve geçicidir -İmmun trombositopeni (yüksek trombosit faktör 3) (trombositopeninin en yaygın nedeni) köpek ve kedilerde trombosit sayısı /mm 3 ’ün altında olduğunda immün nedenler düşünülmelidir trombositopeni ile birlikte yangısal lökogram, şistositler ve toksik nötrofiller  DİC Trombositopeni ve Normal APTT, PT ve FDP

93 İmmun trombositopeni immun hemolitik anemiyle birlikte labilir I. primer (idiopatik) II. sekunder -pekçok viral, bakteriyel, riketsiyal (Ehrlichia canis, başlangıç dönemi ), fungal ve protozoan enfeksiyonlar -aşılamalar -ilaçlar (potansiye edilmiş sülfonamitler) -otoimmun hemolitik anemi (pozitif Coombs’ testi) -otoimmun hastalıklar (sistemik lupus eritematozis) (ANA testi) -lenfoid neoplaziler Olgu 98, 106 antitrombosit antikorların belirlenmesi sadece primer immun trombositopeniyi gösterir, sekunder immun trombositopeniye neden olan hastalıkları ekarte etmez antitrombosit antikorların belirlenmesi sadece primer immun trombositopeniyi gösterir, sekunder immun trombositopeniye neden olan hastalıkları ekarte etmez

94 Olgu 98 Hasta. Köpek, cocker spaniel, erkek, 4 yaşlı. Anamnez. İki yıl önce bilateral kalça displazisi teşhis edilmiş. Dört ay önce karpal ve tarsal eklemlerde eroziv nonseptik artritis belirlenmiş. Bu zamanda Ht ve trombosit sayısı normalmiş, ancak ANA testi 1:100 dilüsyonda pozitifmiş (normal  1:20). Köpek son 4 aydır aspirin ile tedavi ediliyormuş. Fiziksel Muayene Bulguları. Depresif. Mukoz membranlar solgun. Poliartropati var ve tüm eklemler ağrılı. Multiple pigmentli deri lezyonları var. Penis ve abdomende küçük peteşiyel hemorajiler mevcut. Rektal ısı normal. Eritrosit Aglutinasyon Muayenesi. Pozitif. Eklem Sıvısı Analizi. Şiş bir eklemden alınan direkt smearda yüksek sayıda dejenere olmayan nötrofiller ve makrofajlar var. Deri Biyopsisi. Histolojik lezyonlar otoimmün bir deri problemi olan pemphigus foliaceous ile uyumlu, ancak IgG birikimi yönünden derinin direkt immünofloresans muayenesi negatif. Problem Listesi. (1) Depresyon, (2) Anemi, (3) Poliartritis, (4) Peteşiyel kanamalar, (5) Pigmentli deri lezyonları HematolojiSerum Biyokimyası  RBC (x 10 6 / µL)3.3AST (IU/L)34  Hb (g/dL)7.3ALT (IU/L)23  Ht (%)23ALP (IU/L)45  Plazma protein (g/dL)7.9Total biluribin (mg/dL)0.3 MCV (fL)74  Total protein (g/dL)8.2 MCHC (g/dL)33Albumin (g/dL)2.6  Retikülosit /µL  Globulin (g/dL)5.6  Çekirdekli eritrosit/µL500Glukoz (mg/dL)105  RBC morfolojisi 3+ anisositozis 2+ polikromasi 3+ sferositozis Seyrek Howell-jolly cisimcikleri Üre nitrojen (mg/dL)16  WBC (x 10 3 /µL)17200Kreatinin (mg/dL)0.8  Bant nötrofil /µL600Karbon dioksit (mEq/L)20  Segmentli nötrofil /  L12900Sodyum (mEq/L)149  Lenfosit /µL700Potasyum (mEq/L)4.4  Monosit /  L2000Na:K oranı33.8 Eozinofil /  L1000Klor (mEq/L)101 Bazofil /  L0Kalsiyum (mg/dL)9.9 Toksik nötrofilYokFosfor (mg/dL)4.2  Trombosit /  L8000 Fibrinojen (mg/dL)400  ANA testPozitif (1:320) İdrar Analizi (Sistosentez) GörünümAçık sarı, berrak  Dansite1.042 pH ProteinNegatif GlukozNegatif KetonNegatif  Bilirubin1+ HemoglobinNegatif ÜrobilinojenNegatif Sediment WBC/yüksek ışık kaynağı0 RBC/ yüksek ışık kaynağı0 Kast0-1 granüler Kristal0 BakteriNegatif

95 Olgu 106 Hasta. Köpek, chow chow, dişi, 6 aylık. Anamnez. İştahsız, durgun ve 5 günden beri hareket etmede zorluk var. 2-3 hafta önce aşılama yapılmış. Fiziksel Muayene Bulguları. Vücut ısısı 39.7 o C. Boyun oynatıldığında çok gergin ve ağrı var. İdrar Analiz Bulguları. Normal. Problem Listesi. (1) Durgunluk, (2) Anoreksi, (3) Boyun gergin ve ağrılı. HematolojiSerum Biyokimyası RBC (x 106 /  L) 5.56AST (U/L)25 Hb (g/dL)12.6ALT (U/L)47 Ht (%)38.5  ALP (U/L)210 MCV (fL)72GGT (U/L)1 MCHC (g/dL)33Total bilirubin (mg/dL)0.1 RBC morfolojisiNormalTotal protein (g/dL)7.0  WBC (x 10 3 /  L) 18.5Albumin (g/dL)3.4 Myelosit /  L 0Globulin (g/dL)3.6 Metamyelosit /  L 0Üre nitrojen (mg/dL)15 Bant nötrofil /  L 0Kreatinin (mg/dL)0.8  Segmentli nötrofil /  L 15580Glukoz (mg/dL)103 Lenfosit /  L 2405Sodyum (mEq/L)148 Monosit /  L 370Potasyum (mEq/L)4.3 Eozinofil /  L 185Na:K oranı38 Bazofil /  L 0  Fosfor (mg/dL)6.6  Trombosit (x10 3 /  L) a 136Klor (mEq/L)105 Plazma protein (g/dL)7.6Karbon dioksit (mEq/L)21  Fibrinojen (mg/dL)500Kalsiyum (mg/dL)9.9 a Bazıları büyük trombosit Serebrospinal Sıvı Analizi  Çekirdekli hücre/  L 1200  Nötrofil, erişkin (%)80  Mononüklear, küçük (%)15  Mononüklear, büyük (%)5 BakteriNegatif  Protein (mg/dL)150

96 Trombosit üretiminin olmaması (kemik iliğinde megakaryositlerin azalması) -Aplastik pansitopeni -Myelofithisis/ Myeloproliferatif bozukluklar (lökemiler) -İlaç terapisi (kemoterapatiler, immunosuppressantlar, sulfanamitler) -Megakaryosit yıkımına neden olan immun gelişmeler (Ehrlişiyozis) -Septisemi/Toksemi/Üremi (Olgu 28, 81) Trombositopeni ve Normal APTT, PT ve FDP köpeklerde trombosit üretiminin azalması trombositopenin nadir nedenidir ve genellikle diğer sitopenilerle birlikte seyreder köpeklerde trombosit üretiminin azalması trombositopenin nadir nedenidir ve genellikle diğer sitopenilerle birlikte seyreder

97 Olgu 28 Hasta. Köpek, melez, erkek, 5 yaşlı. Anamnez. Ekzersiz sırasında kollaps gelişmiş. Üç aydır iştahsız ve kilo kaybı var. Fiziksel Muayene Bulguları. Preskapular, popliteal, femoral ve submandibular lenf yumruları büyük. Mukoz membranlarda ve abdomende peteşiler var. Problem Listesi. (1) İştahsızlık, (2) Kilo kaybı, (3) Periferal lenfoadenopati, (4) Peteşi. HematolojiSerum Biyokimyası  RBC (x 10 6 / µL)5.2AST (IU/L)26  Hb (g/dL)11.4ALT (IU/L)36  Ht (%)31.8ALP (IU/L)0 MCV (fL)61Total bilirubin (g/dL)0.5 MCHC (g/dL)35.5  Total protein (g/dL)9.9 Retikülosit (%)0.8  Albumin (g/dL)2.4 NRBC/100 WBC0  Globulin (g/dL)7.5 RBC morfolojisiNormalÜre nitrojen (mg/dL)15 WBC (x 10 3 /µL)5.8Kreatinin (mg/dL)1 Myelosit /µL0Glukoz (mg/dL)115 Metamyelosit /µL0Sodyum (mEq/L)144 Bant nötrofil /µL0Potasyum (mEq/L)4.1 Segmentli nötrofil / µL3886Klor (mEq/L)112 Lenfosit /µL1334Karbon dioksit (mEq/L)19 Monosit / µL464Kalsiyum (mg/dL)9.9 Eozinofil / µL174Fosfor (mg/dL)4.5 Bazofil / µL0Amilaz (U/L)750 Toksik nötrofilYokLipaz (U/L)72  Trombosit (x 10 3// µL)47 Fibrinojen (mg/dL)300 Plazma proteinleri (g/dL)7.6 Koagülasyon testleri PT (sn)8.9 APTT (sn)13.1 TCT (sn)7.8 Trombosit faktör 3 testiNegatif Diğer testler Lenf yumrusu biyopsisiReaktif nodül  Ehrlichia titresi1:1280 Protein Elektroforezisi Albumin (g/dL)2.6  1 -Globulin (g/dL) 0.2  2 -Globulin (g/dL) 0.3  -Globulinler (g/dL) 0.2  1 -Globulin (g/dL) 0.2  2 -Globulin (g/dL) a 6.7 a Monoklonal gammopati İdrar Analizi (Sistosentez)  GörünümBulanık, kırmızı Dansite1.050 pH6.5 ProteinEseri GlukozNegatif Keton Negatif  Kan 4+ BilirubinNegatif Sediment WBC/hpf1-4  RBC/hpfTNTC Kast Negatif Kristal Negatif Bakteri Negatif

98 Olgu 81 Hasta. Köpek, spaniel, erkek, 8 yaşlı. Anamnez. Son birkaç haftadan beri kilo kaybediyor. Durgun, iştahı iyi. Çok su içiyor ve çok idrar yapıyor. Fiziksel Muayene Bulguları. Mukoz membranlar solgun, zayıf, mukoz membranlarda küçük hemorajiler var. Problem Listesi. (1) Anemi, (2) Kilo kaybı, (3) Mukoz membranlarda peteşi, (4) Poliüri/polidipsi. HematolojiSerum Biyokimyası  RBC (x 10 6 / µL)2.37AST (IU/L)25  Hb (g/dL)5.3ALT (IU/L)20  Ht (%)16.2ALP (IU/L)75 MCV (fL)68GGT(IU/L)3 MCHC (g/dL)32.9Total biluribin (mg/dL)0.2  Retikülosit (%)4.1Konjuge Bilirubin (mg/dL)0.1 Doğrulanmış retikülosit (%)1.5Konjuge olmayan bilirubin0.1  Retikülosit (x 10 3 /µL)97.1Total protein (g/dL)7.2  NRBC/100 WBC25Albumin (g/dL)3.9 RBC morfolojisiGlobulin (g/dL)3.3 SferositlerYokKolesterol (mg/dL)156 Polikromasi+Üre nitrojen (mg/dL)12  Anisositozis2+Kreatinin (mg/dL)1.0 PoikilositozisYokGlukoz (mg/dL)89  WBC (x 10 3 /µL)4.5Sodyum (mEq/L)145 Myelosit/µL0Potasyum (mEq/L)4.2 Metamyelosit/µL0Na:K oranı34.5 Bant nötrofil /µL90Klor (mEq/L)102  Segmentli nötrofil / µL2115Karbon dioksit (mEq/L)21 Lenfosit /µL a 1395  Kalsiyum (mg/dL)13.7 Monosit / µL900  Doğrulanmış kalsiyum (mg/dL)13.3  Eozinofil /  L0Fosfor (mg/dL)5.3 Bazofil / µL0CK (IU/L)225  Trombosit (x 10 3 /µL)33Amilaz (IU/L)250 Lipaz (IU/L)25 a Lenfosit morfolojisi normal İdrar Analizi(Sistosentez) GörünümAçık sarı, berrak  Dansite1.014 pH6.5 ProteinNegatif GlukozNegatif KetonNegatif KanNegatif BilirubinNegatif Sediment WBC/hpf0-1 RBC/hpf1-2 KastNegatif KristalNegatif BakteriNegatif

99 hem trombositlerin hem de koagülasyon faktörlerinin tüketildiğini gösterir DIC; Özellikle lökemik reaksiyon olan hastalar  DİC ? Damarlarda trombus oluşumu doku hipoksisi ve organ hasarı ile sonuçlanır Küçük damarlarda diffuz trombozis ve sekunder fibrinolizis gelişen bir sendrom (PARADOKS). Bu iki gelişme aynı anda aktive olur. Çok miktarda kogülasyon faktörleri, trombosit ve fibrinojen tüketilir. Fibrinolitik sistem, bu trombusları uzaklaştırmak için hemen aktive edilir (fibrin yıkımlanma ürünleri artar). Küçük damarlarda diffuz trombozis ve sekunder fibrinolizis gelişen bir sendrom (PARADOKS). Bu iki gelişme aynı anda aktive olur. Çok miktarda kogülasyon faktörleri, trombosit ve fibrinojen tüketilir. Fibrinolitik sistem, bu trombusları uzaklaştırmak için hemen aktive edilir (fibrin yıkımlanma ürünleri artar). Trombositopeni ve APTT, PT' da Uzama ve Pozitif FDP

100 -sepsis (bakteriyel, viral, fungal, protozoal) -şiddetli gastroenteritis/ GDV/ Pankreatitis -vasküler bozukluklar -immun hastalıklar -yanlış kan transfüzyonu -şiddetli hepatik yetmezlik -travma/ kaza yaralanmaları -yanıklar/ ısı vurması -neoplazi -protein kaybına yol açan nefropati/ enteropati -dirofilariozis -hiperadrenokortizm -polisitemi ↑ FDP, ↑ PT, ↑ APTT, ↓ Trombosit sayısı, ↓ Fibrinojen (5 testten 3’ü) (Olgu 27)

101 Olgu 27 Hasta. Köpek, İngiliz pointer, dişi, 5 yaşlı. Anamnez. Sol taraftaki meme bezlerinde büyüme var. Son 10 gündür burnu kanıyor. İdrar analiz Bulguları. Normal. Fiziksel Muayene Bulguları ve Problem Listesi. (1) Toraks ve sağ ventral anterior abdomen boyunca subkutan sıvı birikimi, (2) Sağ posteriyor meme bezinde kitle (3cm), (3) Orta sol meme bezinde abse içerisinde siyah koyu purulent materyal, (4) Epistaksis. Hematoloji Serum Biyokimyası  RBC (x 10 6 /  L)3.1  AST (IU/L)342  Hb (g/dL)6.5ALT (IU/L)88  Ht (%)19  ALP (IU/L)480 MCV (fL)61.3GGT (IU/L)3 MCHC (g/dL)34.2Total bilirubin(mg/dL)0.2  Retikülosit (%)8Konjuke bilirubin(mg/dL)0.1  Doğrulanmış retikülosit (%)3.4Unkonjuke bilirubin(mg/dL)0.1  Retikülosit (x 10 3 /µL)248Total protein(g/dL)6.3  NRBC/100 WBC7Albumin (g/dL)2.5 RBC morfolojisiGlobulin (g/dL)3.8  Polikromasi2+Kolesterol (mg/dL)165  Anisositozis3+Üre nitrojen (mg/dL)21  WBC (x 10 3 /µL)46.1Kreatinin (mg/dL)1.1  Myelosit /µL460Glukoz (mg/dL)98  Metamyelosit /µL1380Amilaz (IU/L)1250  Bant nötrofil /µL10140Lipaz (IU/L)75  Segmentli nötrofil / µL26740Sodyum (mEq/L)148 Lenfosit /µL5070Potasyum (mEq/L)4.1  Monosit / µL1840Na:K oranı36.1 Eozinofil / µL460Klor (mEq/L)102 Bazofil / µL0Karbon dioksit (mEq/L)23  Toksik nötrofil2+Kalsiyum (mg/dL)8.7  Trombosit (x 10 3 /µL)15Fosfor(mg/dL)4.2 Plasma Protein (g/dL)6.3  Serum demir(  g/dL)63 Koagülasyon Testleri  PT (sn)13/8.6 a  APTTPıhtı yok/16.5  TCT>60/6.9  Fibrinojen (mg/dL)<50/350  FDP+1:40/negatif

102 Multiple koagülasyon defektleri olduğunu gösterir Rodentisit toksikasyonu; Tipik toksikayon rodentisitin alınımından 2-3 gün sonra, faktör II, VII, IX, ve X’un yetersizlikleri oluştuğunda gelişir. Bazen en kısa yarı ömürlü olan faktör VII’nin (6 saat) tükenmesiyle, semptomlar erken gelişir. Bu durumda sadece PT uzama olabilir Karaciğer yetmezliği ve Vit K eksikliği; APTT ve/veya PT’de uzamaya neden olabilir Hemostatik bozukluklar yaygın değildir (Olgu 30, 102) Normal Trombosit Sayısı, APTT ve PT Uzama ve Negatif FDP

103 Olgu 30 Hasta. Köpek, cocker spaniel, dişi, 2 yaşlı. Anamnez. Omuzunda kendiliğinden hematom gelişmiş, Veteriner hekim şirurjikal yolla drene etmiş ve kanama birkaç saat devem etmiş. Bunun üzerine acil kliniğine getirilmiş. Fiziksel Muayene Bulguları. Sağ omuzda kanayan bir yara var. Mukoz membranlar solgun. İdrar Analiz Bulguları. Normal. Problem Listesi. (1) Anemi, (2) Sürekli kanama. Hematoloji  RBC (x 10 6 / µL)3.21Segmentli nötrofil /  L8216  Hb (g/dL)7.9  Lenfosit /µL936  Ht (%)22.5  Monosit /  L1040 MCV (fL)70Eozinofil /  L104 MCHC (g/dL)35.3Bazofil /  L0 NRBC/100 WBC0Toksik nötrofilYok RBC morfolojisiNormalTrombosit / x 10 3  L470 Retikülosit (%)3.6Fibrinojen (mg/dL)224 Doğrulanmış retikülosit (%)1.4  Plazma proteinleri (g/dL)4.9 Retikülosit /µL115000Koagülasyon testleri WBC (x 10 3 /µL)10.4  PT (sn)30.7 Myelosit /µL0  APTT (sn)58.4 Metamyelosit /µL0TT (sn)6.1 Bant nötrofil /µL104

104 Hasta. Köpek, genç. Anamnez. Çiftçi 3 gün önce çeşitli yerlere fare yemi koymuş ve köpeğinin fare yemlerini yediğini düşünüyor. Fiziksel Muayene Bulguları. Mukozalarda solgunluk, takipne, idrar kanlı. Laboratuvar Bulgular. Hematolojik profil ve kan sürme preparatı (102). i.Anemi rejeneratif mi nonrejeneratif mi? ii.Bu vakada vitamin K1 uygun terapötik ajan mıdır ? Cevabınız evet ise neden ? iii.Çiftçiden diğer hangi kritik bilgiler alınılmalıdır? Ht (%)2,1  WBC(x 10 3 / µL)23,2  Granülositler (x 10 3 / µL)17.4 (75%) Mononüklear hücreler (x 10 3 / µL) 5.8 (25%) Trombositler (x 10 3 / µL)110  PT (sn)30  APTT (sn)25  Olgu 102

105 İntirinsik sistemde herediter bir defekt olduğunu gösterir Hemofili A/B Herediter bozukluklardır Hemofili A= faktör VIII: C yetersizliği Hemofili B= faktör IX yetersizliği (daha ender) Plazmaya taze normal serum ilavesi sonucu APTT normale dönerse → Hemofili B (Taze serum faktör IX içerir) ? Hemofili A veya B’nin kesin tanısı için spesifik faktör testleri gerekir Hemofili A; faktör aktivitesi >%5, kanama eğilimi yoktur faktör aktivitesi %2-%5, uzun süre kanama eğilimi Hemofili B; hastalığın şiddeti hayvanın cüssesi ve aktivitesi büyük ve aktif olan köpekler daha şiddetli klinik bulgular Olgu 4 Normal Trombosit Sayısı ve PT, APTT Uzama ve Negatif FDP

106 Olgu 4 Hasta. Köpek, Pekingese, erkek, 4 aylık. Anamnez. Kardeşleriyle oynadıktan sonra burun kanaması başlamış ve gözleri kızarmış. Fiziksel Muayene Bulguları. Burun deliklerinden kan geliyor, mukoz membranlar solgun, sol gözde kan var. İdrar Analiz Bulguları. Normal. Problem Listesi. (1) Epistaksis, (2) Hipoproteinemi, (3) Anemi. Hematoloji  RBC (x 10 6 / µL)2.5  Hb (g/dL)5.7  Ht (%)17 MCV (fL)65.4 MCHC (g/dL)33.5 NRBC/100 WBC0 RBC morfolojisiNormal  WBC (x 10 3 / µL)24.3 Myelosit /µL0 Metamyelosit /µL0 Bant nötrofil /µL118  Segmentli nötrofil / µL23147  Lenfosit /µL705 Monosit / µL470  Eozinofil / µL0 Bazofil / µL0 Toksik nötrofilYok Trombosit / µL  Plasma Protein (g/dL)3.6 Fibrinojen (mg/dL)250 Koagülasyon Testleri PT (sn)7.3/7.5 a  APTT (sn)48.3/15.2 a TCT (sn)7.1/7.0 a a Hasta/kontrol

107 Ekstrinsik sistemde bir defekt olduğunu gösterir faktör VII yetersizliği -yaygın olmayan otozomal dominant gen bozukluğu sıklıkla beagle ırkı köpeklerde oluşmaktadır -erken Vitamin K yetersizliği (malabsorpsiyonla ilişkili olarak) (faktör VII koagülasyon faktörleri arasında en kısa yarı ömre (6 saat) sahiptir - faktör VII ‘nin kısa yarı ömründen dolayı, rodentisit intoksikasyonun erken aşamasında, sadece PT uzun olabilir. -ileri derecedeki karaciğer hastalıklarında Normal Trombosit Sayısı ve APTT, PT Uzama ve Negatif FDP

108 Trombosit fonksiyon defekti veya vasküler hasar olduğunu gösterir Herediter trombosit anormallikleri / vWD vWD Faktör-VIII-Ag eksikliğidir (trombosit fonksiyonu için gereklidir) Herediter bir koagülopatidir. vonWillebrant faktörde azalma ve/veya anormallikler sonucu oluşur vWD spesifik laboratuvarlarda plasmada vWF'ün ölçümüyle teşhis edilir Trombosit sayısı normaldir, ama fonksiyon bozukluğu vardır. Doberman pinscher ırkı köpeklerde yaygındır OLGU 24 Normal Trombosit Sayısı, APTT, PT ve Negatif FDP ile Birlikte Hemorajik Diyatezis

109 Olgu 24 Hasta. Köpek,Doberman pinscher, erkek, 2 yaşlı. Anamnez. Durgun, çok su içiyor, idrarı kırmızı, bazen dışkısı siyah renkli ve iştahı azalmış. Fiziksel Muayene Bulguları. Zayıf, mukoz membranlar ikterik, idrarı kırmızı renkte. Problem Listesi. (1) İkterus, (2) Hematuri, (3) Depresyon. HematolojiSerum Biyokimyası RBC (x 10 6 / µL)6.8AST (IU/L)85 Hb (g/dL)14.5  ALT (IU/L)149 Ht (%)46  ALP (IU/L)2043 MCV (fL)67.6  GGT(IU/L)116 MCHC (g/dL)31.5  Total biluribin (mg/dL)5 Retikülosit (%)0.4  Konjuge biluribin (mg/dL)0.7 Retikülosit/µL27200Total protein (g/dL)6.6 RBC morfolojisiNormalAlbumin (g/dL)3.1 WBC (x 10 3 /µL)16.8Globulin (g/dL)3.5 Myelosit /µL0  Kolesterol (mg/dL)345 Metamyelosit /µL0Üre nitrojen (mg/dL)22  Bant nötrofil /µL504Kreatinin (mg/dL)1  Segmentli nötrofil / µL15456Glukoz (mg/dL)118  Lenfosit /µL504Sodyum (mEq/L)137 Monosit / µL336Potasyum (mEq/L)5.3  Eozinofil / µL0Klor (mEq/L)106 Bazofil / µL0Karbon dioksit (mEq/L)21 Toksik nötrofilYokKalsiyum (mg/dL)9.6 Trombosit (x 10 3 /µL)227Fosfor (mg/dL)3.7 Fibrinojen (mg/dL)400LDH (U/L)676 Koagülasyon testleriCK (U/L)158 PT (sn)7.5Amilaz (U/L)750 APTT (sn)11.6Lipaz (U/L)75 TCT (sn)8.3  Total T 3 (ng/dL)50  Faktör VIII-Ag  % 7  Total T 4 (ng/dL)0.5  Kanama zamanı (dak)9  Serbest T 4 (ng/dL)0.32  Dışkıda gizli kanPozitif İdrar Analizi (Sistosentez)  GörünümOpak, kırmızı Dansite1.063 pH6.0  Protein3+ GlukozNegatif Keton Negatif  Kan 4+  Bilirubin3+ Sediment  WBC/hpfTNTC  RBC/hpfTNTC Kast Negatif Kristal Negatif  Bakteri 4+

110 Kedi ve Köpeklerde Eritrosit Bozuklukları ve Testleri Kürşad Turgut

111 Eritrositlerin fonksiyonları; (1)O 2 ’yi dokulara taşımak, (2)akciğerlere CO 2 taşımak, (3)hidrojen iyonlarını tamponlamak. Hemoglobin oksijene karşı büyük bir affiniteye sahiptir. Vücut total demirinin yarısından fazlası Hb’de bulunur.

112 Eritrosit indeksleri; Ht, Hb, RBC, MCV, MCHC Eritrosit morfolojisi (polikromasi, anisositozis, hipokromi) Retikülosit sayısı Total protein Ht; kandaki total hücre volümünün tüm kana oranıdır RBC (sayıcının türe göre olması !) Hb (hemoliz, lipemi !) Ht, RBC, Hb konsantrasyonları genellikle birbiriyle paralel seyreder.

113 MCV; Bir eritrositin femtolitre (fL) cinsinden hacmini ifade eder. Köpek !, Kedi ???? Makrositozis genellikle rejeneratif anemi (genç eritrositler ve retikülositler) Hemolitik anemi !!! (kan sürme preparatı rejeneratif/nonrejeneratif !!!) Mikrositozis demir eksikliğinde oluşur (yetersiz hemoglobin konsantrasyonu sonucu hücrelerin ekstra bölünmesidir) Demir eksikliğinin en büyük nedeni kronik hemorajidir Portasistemik şant

114 MCHC; Her eritrosite düşen ortalama hemoglobin konsantrasyonunu gösterir Hipokromi -rejeneratif anemi (stres retikülositlerde hemoglobin sentezi tamamlanmamıştır) -kronik demir yetmezliği Hiperkromi her zaman için bir artefaktır in vitro hemoliz ve lipemi

115 Eritrosit morfolojisi anisositozis (rejeneratif/nonrejeneratif !!!) poikilositozis ( şiddetli demir eksikliği (köpek) polikromasi (hipokromasi; aktif eritropoezis) (rejeneratif/nonrejeneratif !!!) çekirdekli eritrositler (nonrejeneratif anemi/ kemik iliği hasarı)

116 sferositler/ şistositler/fragmantasyon/ akantasitler eritrosit inklüzyonları; bazofilik noktalar, heinz cisimleri (Fenotiazin, soğanlar, metilen mavisi ve asetaminofen) enfeksiyon ajanlar; Hemobartonellozis, Babesiyozis, Cytauxzoonozis

117 Retikülosit sayısı retikülosit %; yanlışlığa yol açabilir ! adet retikülosit ve eritrosit sayılır. Retikülosit yüzdesi hesaplanır absulut retikülosit sayısı/mm 3 = % retikülosit sayısı x hastanın eritrosit sayısı Total protein Hidrasyon durumu

118 Eritrosit bozuklukları Anemi Hb, Ht, RBC sayısında azalma (kanın oksijen taşıma kapasitesi ve dokulara oksijen dağıtımı azalır) halsizlik, durgunluk, mukozalarda solgunluk, kardiyak üfürüm, pika Polisitemi Ht yüksek Polistemia vera; hiperviskozite sendromu (halsizlik, hemoraji, çeşitli nörolojik bulgular)

119 Anemi. Eritrosit kitlesi azalmış ise anemi rejeneratif mi ?, nonrejeneratif mi ?. Rejeneratif ise nedeni kan kaybı mı ?, hemoliz mi ?. Nonrejeneratif ise kemik iliği değerlendirilmeden nedeni belirlenebilir mi ?. Eritrosit kitlesi azalmış ise anemi rejeneratif mi ?, nonrejeneratif mi ?. Rejeneratif ise nedeni kan kaybı mı ?, hemoliz mi ?. Nonrejeneratif ise kemik iliği değerlendirilmeden nedeni belirlenebilir mi ?

120 Köpek; hafif anemi (Ht: 30%- 37%), orta derece anemi (Ht: 20%- 29%), şiddetli anemi Ht: 13%- 19%), çok şiddetli anemi: Ht: <13% Kedi; <27 % eritrosit kitlesi azalmış ise anemi rejeneratif mi ?, nonrejeneratif mi ? eritrosit kitlesi azalmış ise anemi rejeneratif mi ?, nonrejeneratif mi ?

121 Rejeneratif Anisositozis / polikromasi !!! Absolut retikülosit sayısı; Köpek >60,000/μL, kedi > /μL Retikülositler aneminin başlamasından sonra 2-4 gün içinde görülebilir Nonrejeneratif Anisositozis / polikromasi yok Absulut retikülosit sayısında artış yok veya az Olgu 95 eritrosit kitlesi azalmış ise anemi rejeneratif mi ?, nonrejeneratif mi ? eritrosit kitlesi azalmış ise anemi rejeneratif mi ?, nonrejeneratif mi ?

122 Rejeneratif anemiyi non-rejeneratif anemiden ayırt etme olgunun incelenmesinde hayati öneme sahiptir. Rejenerasyonun morfolojik özellikleri makrositozis (MCV artışı), hipokromi, polikromasi ve NRBCs nin varlığıdır. Buna göre; i. Rejenerasyonun en güvenilir göstergesi bunlardan hangisidir ? ii. Hangisinde artefakt daha fazla oluşur ? iii. Rejeneratif cevabın yeterliliği objektif olarak nasıl belirlenir ? Olgu 95

123 Aneminin MCV ve MCHC’ye göre sınıflandırılması (morfolojik sınıflandırma); Makrositik-hipokromik anemiler: Rejeneratiftir Normositik-normokromik anemiler: Nonrejeneratiftir Mikrositik-hipokromik anemiler: Demir eksikliği anemisi Başlangıçta rejeneratif sonra nonrejeneratif Makrositik-normokromik anemiler: Vit B 12 eksikliği, Folik asit eksikliği. Nonrejeneratiftir

124 Hemorajik Anemiler (Eksternal/İnternal) Hemorajik anemi olan çoğu hastada anamnezde travma veya görülebilen kanama vardır. Kusma, diyare veya önemli dış parazit infestasyonu kan kaybını açıklayabilir Eksternal hemoraji plazma proteinlerinde azalma olur. 2-4 gün içinde retikülositozis oluşur (makrositozis, hipokromi) Kronik eksternal kan kaybı demir eksikliğiyle sonuçlanabilir ―› retikülositozis durur (mikrositik/hipokromik) Rejeneratif ise nedeni kan kaybı mı ?, hemoliz mi ?

125 İnternal hemoraji - GIS ve ürogenital sistem kanamaları (ülserasyon, aşırı parazitismus, tümör) - Koagülasyon bozuklukları hemolitik anemiye benzer OLGU 47, 69

126 Olgu 47 Hasta. Köpek, Basenjıs, erkek, 5 yaşlı. Anamnez. Üç aydan beri aralıklı kusuyor, aralıklı sulu ishali var. Dışkısı koyu renkli. Fiziksel Muayene Bulguları. Dışkı yağlı, katran gibi ve yumuşak. Midede hassasiyet var. Zayıf. Mukoz membranlar solgun. İdrar Analiz Bulguları. Normal. Radyografik Bulgular. Kontrast radyografide midede rugal kıvrımlar büyümüş. Dışkı Muayenesi. Birkaç kez tekrarlanan dışkı parazit muayenesi sonucu negatif. Problem Listesi. (1) Kronik kusma, (2) Kilo kaybı, (3) Melena, (4) Diyare, (5) Anemi. HematolojiSerum Biyokimyası  RBC (x 10 6 / µL)4.3AST (IU/L)43  Hb (g/dL)8.3ALT (IU/L)43  Ht (%)23.9ALP (IU/L)16  MCV (fL)79GGT(IU/L)4  MCHC (g/dL)23.2Total biluribin (mg/dL)0.2  Retikülosit (%)4.7Konjuge Bilirubin (mg/dL)0.1  Retikülosit (x 10 3 /µL)97Konjuge olmayan bilirubin0.1 NRBC/100 WBC1Total protein (g/dL)5.4 RBC morfolojisiAnisositozisAlbumin (g/dL)2.3 WBC (x 10 3 /µL)11.2Globulin (g/dL)3.1 Myelosit /µL0Kolesterol (mg/dL)190 Metamyelosit /µL0Üre nitrojen (mg/dL)14 Bant nötrofil /µL0Kreatinin (mg/dL)0.6 Segmentli nötrofil / µL10.730Glukoz (mg/dL)120 Lenfosit /µL930Sodyum (mEq/L)144 Monosit / µL110Potasyum (mEq/L)4.6 Eozinofil / µL590Na:K oranı31.3 Bazofil / µL0Klor (mEq/L)119 Toksik nötrofilYokKarbon dioksit (mEq/L)21 Trombosit x 10 3 µL400Kalsiyum (mg/dL)9.4 Plasma Protein(g/dL)5.4Fosfor (mg/dL)2.8 Fibrinojen (mg/dL)300Amilaz (U/L)2200 Lipaz (U/L)76

127 Hasta. Köpek, Collie melezi, orta yaşlı. Fiziksel Muayene Bulguları. Mukozalar anemik, egsersiz intoleransı var. Hematolojik bulgular (tablo) ve fotomikrografik bulgular (69). i. Fotoğraf hakkında yorumunuz nedir ? RBC ve trombosit morfolojisini değerlendirin. ii.Hematolojik bulguları nasıl yorumluyorsunuz? iii.Hasta sahibine ne gibi sorular sorabilirsiniz? iv. Şüphelerinizi nasıl doğrularsınız? RBC(x I0 9 /μL) 2.61  WBCs (x10 3 /μL) 26.8  Hb (g/dl)3,5  Nötrofil (seg) (x10 3 /μL) 16.3  Ht (%)18  Nötrofil (bant) (x10 3 /μL) 4.56  MCV (fl)68Lenfosit (x10 3 /μL) 1.61 MCHC (g/dL) 20  Monosit (x10 3 /μL) 2.14  NRBCs7%Eozinofil (x10 3 /μL) 0.27 Trombosit (x10 3 /μL) 1,320  Olgu 69

128 Hemolitik Anemiler vücut içinde artan eritrosit yıkımlanması sonucu oluşur hemoglobinüri, hemoglabinemi veya belirgin retikülositozis hemolizin göstergeleridir rejeneratif aneminin nedeni olarak kan kaybı belirgin olmadığında, kan sürme preparatında anormal hücreler (sferositler, eritrositlerde etiyolojik etkenler; hemobartonella, babesiozis, Heinz cisimleri, şistositler, kedilerde; noktalı/ kümeli retikülositler) araştırılmalıdır rejeneratif aneminin nedeni olarak kan kaybı belirgin olmadığında, kan sürme preparatında anormal hücreler (sferositler, eritrositlerde etiyolojik etkenler; hemobartonella, babesiozis, Heinz cisimleri, şistositler, kedilerde; noktalı/ kümeli retikülositler) araştırılmalıdır

129 hemolizin şekillendiği bölgeye göre intravasküler ve ekstravasküler olarak klasifiye edilir intravasküler hemoliz ekstravasküler hemolizden daha akut ve şiddetli gelişir ekstravasküler hemoliz (kemik iliği, karaciğer ve dalakta makrofajlarında eritrositlerin uzaklaştırılması) splenomegali/ hepatomegali

130 -immun hemolitik anemi -intoksikasyonlar; Heinz cisimciği, methemoglobinemi -enfeksiyöz nedenler; Heamobartonella, Babesia, Cytauxzoon felis -mikroanjiopatik hemolitik anemi (DİC, dirofilariozis, splenik hematoma)  -hipofosfatemi (<1.5 mg/dL) -herediter RBC defektleri (fosfofruktokinaz eksikliği, pyruvat kinaz eksikliği, kedil porfiria) -neonatal isoeritrolizis

131 İmmun hemolitik anemiler -primer (otoimmun); belirgin bir etiyolojisi yoktur. Eritrosit oto- antijenlerine karşı antikorlar gelişir (normal immunolojik tolerans mekanizmalarının disfonksiyonu ya da kaybının sonucudur) primer otoimmun hemolitik anemi köpeklerde (olguların %75’i) kedilerden daha yaygın görülür

132 -sekunder; Köpek; neoplazi (en yaygın neden) Kedi; ilaç reaksiyonları (penisillinler, sefalosporinler, trimetoprim-sulfadiazin, prokainamid, asetaminofen, benzokainler), FeLV, lenfoma ve Heamobartonella (en yaygın nedenler) Ayrıca; -enfeksiyöz ajanlar (Leptospira, ehrlişiyozis) -paraziter (Babesia, Cytauxzoon felis) -toksin (çinko, kurşun) -neonatal isoeritrolizis

133 Teşhis; -karakteristik hematolojik bulgular -pozitif lam-aglutinasyon test (hayvanın antikoagulantlı bir damla kanı ile iki-üç damla serum fizyolojik lam üzerine damlatılır ve kalıcı otoaglutinasyonun varlığı gözlenir. Eğer aglutinasyon belirgin değilse, lam mikroaglutinasyon yönünden mikroskopla incelenmelidir) (vakaların %60 -%80’i pozitif sonuç verir) -pozitif direkt antiglobulin test (DAT test, Coombs’ test) (eritrosite bağlı antikorları ya da komplementleri belirlemede en kesin yoldur) OLGU 2, 6

134 Fotoğraftaki eritrosit morfolojisini değerlendiriniz (2). i. Fotograftaki bulgulara yorumunuz nedir. ii. Mikroskopik bulgular neyi göstermektedir. iii. Bu bulguların önemi nedir? iv. Bu olguda Coomb’s testini uygulamak istermisiniz ? Olgu 2

135 Olgu 6 Hasta. Kedi, dişi, 3 yaşlı. Anamnez. Son 4-5 gündür halsiz ve depresif. Daha önce koksidiyozis için tedavi edilmiş. Fiziksel Muayene Bulguları. Mukoz membranlar solgun, hafif ikterik, sol burun deliğinde seröz akıntı var. Problem Listesi. (1) Anemi, (2) İkterus, (3) Depresyon, (4) Halsizlik. HematolojiSerum Biyokimyası  RBC x 10 6 / µ L 1.95  AST (IU/L)143  Hb (g/dL)3.3  ALT (IU/L)122  Ht (%)10.5ALP (IU/L)23 Plazma protein (g/dL)7.2GGT (IU/L)3  MCV (fL)56.4  Total biluribin (mg/dL)3.2  MCHC (g/dL)31.4  Direkt biluribin (mg/dL)2.8  Kümeli retikülositler (%)10  İndirekt bilirubin (mg/dL)0.4 Noktalı eritrosit (%)11Total protein (g/dL)6.8  Doğrulanmış kümeli retikülosit (%)2.8Albumin (g/dL)3.2  Kümeli retikülosit (x 10 3 /  L) 195Globulin (g/dL3.6 NRBC/100 WBC6  Glukoz (mg/dL)225 RBC morfolojisi  Üre nitrojen (mg/dL)42  Kan parazitleriH. felis  Kreatinin (mg/dL)2.1  Polikromasi2+Karbon dioksit (mEq/L)23  Anisositozis2+Sodyum (mEq/L)148 PoikilositozisYokPotasyum (mEq/L)4.1  Bazofilik noktalar+Na:K oranı36  WBC x Klor (mEq/L)102 Myelosit/  L 0Kalsiyum (mg/dL)8.7 Metamyelosit/  L 0Fosfor (mg/dL)4.2  Bant nötrofil /µL1760  Segmentli nötrofil / µ L Lenfosit /µL5390  Monosit / µ L 2020 Eozinofil / µL670 Bazofil / µL0 Toksik nötrofilYok TrombositYeterli  Coombs' test+ Fibrinojen (mg/dL)200  FeLV (ELISA)+ İdrar Analizi(Sistosentez) GörünümAçık sarı Dansite1.045 Ph6.5 ProteinNegatif GlukozNegatif KetonNegatif Gizli kanNegatif  Bilirubin 3+ Sediment WBC/yüksek ışık kaynağı0-3 RBC/ yüksek ışık kaynağı0-1 KastNegatif KristalBilirubin BakteriNegatif

136 Nonrejeneratif Anemi retikülosit sayısında artış yoktur (doğrulanmış retikülosit <%2, absulut retikülosit sayısı; köpek <60 000/ μL, kedi <50 000/ μL ) genellikle normositiktirler Nonrejeneratif anemilerin mekanizması genellikle kompleks olduğundan, anlaşılmaları rejeneratif anemilerden daha zordur Nonrejeneratif anemilerin mekanizması genellikle kompleks olduğundan, anlaşılmaları rejeneratif anemilerden daha zordur

137 Eğer hastada nonrejenaratif anemiyi destekleyen (hemogram ya da serum biyokimyasında) bulgular varsa, bu durumda kemik iliğini değerlendirmeye gerek yoktur Eğer nonrejeneratif anemiyi destekleyen belirgin bir anormallik yoksa, 4-5 gün sonra tam kan sayımı tekrar edilmelidir Nonrejeneratif ise kemik iliği değerlendirilmeden nedeni belirlenebilir mi ? Nonrejeneratif ise kemik iliği değerlendirilmeden nedeni belirlenebilir mi ?

138 Nonrejeneratif anemi (lökopeni / trombositopeni yok) Kanda lökopeni ve trombositopeni olmayan nonrejeneratif anemi sadece eritroid hücreleri etkileyen kemik iliği anormalliğini gösterir. Bu çeşit hafif-orta şiddetli anemi; Kronik hastalık anemisi (yaygın) kronik yangı ve neoplazi Makrofajlar; ateş / IL-1 salarlar IL-1 demirin makrofajlar içinde tutulmasına neden olur Kronik renal yetmezlik anemisi EPO Demir eksikliği anemisi Kronik kan kayıpları (kancalı kurt, insektisitler, kanayan neoplaziler)

139 Hepatik yetmezlik anemisi Anormal lipid metabolizması, akantositler Endokrin yetmezlik anemisi Hipotroidizm, hipoadrenokortizm, hipopituitarizm eritroid kolonilerinin sayısında belirgin azalma Nükleik asit sentez bozuklukları Folik asit, vitamin B 12 eksikliği Eritroid aplazisi Kloramfenikol, Parvovirus aşı komplikasyonu OLGU 21, 85, 73

140 Olgu 21 Hasta. Kedi, kastre edilmiş erkek, 5 yaşlı. Anamnez. Üç gün önce solunum distresi gelişmiş. Veteriner hekim antibiyotik tedavisine başlamış, ancak durumu gittikçe kötüleşmiş. Fiziksel Muayene Bulguları. Kedide abdominal respirasyon ve takipnea var. Akciğer oskultasyonunda akciğer sesleri yüksek ve harharalar belirgin. Hafif dehidre. Preskapular, aksillar ve ingüinal lenf yumruları büyük ve şplenomegali var. Başta ve kuyruk kökünde insektisit allerjisine bağlı olduğu düşünülen papul ve kabuklanma var. Rektal ısı 39.3 o C. Torasik Radyografi. Bölgesel interstitial infiltrat. Abdominal Ultrasonografi. Splenomegali ve barsak loblarında hafif kalınlaşma. Torasik Eksfoliatif Sitoloji. Histiositik eozinofilik dermatitis. Dalak ve Lenf Yumruları İnce İğne Aspirasyonları. Yüksek sayıda erişkin eozinofiller. Kutanöz Histopatoloji. Kronik ülseratif eozinofilik dermatitis. Problem Listesi. (1) Solunum distresi, (2) Lenfoadenopati, (3) Splenomegali, (4) Dermatitis. HematolojiSerum Biyokimyası  RBC (x 10 6 / µL)5.5AST (IU/L)41  Hb (g/dL)7.7ALT (IU/L)78  Ht (%)29ALP (IU/L)57  Plazma protein (g/dL)8.6GGT (IU/L)1 MCV (fL)45Total biluribin (mg/dL)0.1 MCHC (g/dL)33  Total protein (g/dL)8.1 NRBC/100 WBC0Albumin (g/dL)2.3 RBC morfolojisiNormal  Globulin (g/dL)5.9  WBC (x 10 3 /µL)46.7Glukoz (mg/dL)110 Myelosit/  L 0Üre nitrojen (mg/dL)24 Metamyelosit/  L 0Kreatinin (mg/dL)1.0  Bant nötrofil /µL1400Karbon dioksit (mEq/L)17  Segmentli nötrofil / µL15600Sodyum (mEq/L)154 Lenfosit /µL5100Potasyum (mEq/L)4.5  Monosit / µL1200Na:K oranı  Eozinofil / µL22300Klor (mEq/L)120  Bazofil / µL2100Kalsiyum (mg/dL)8.8 Toksik nötrofilYokFosfor (mg/dL)5.2 TrombositYeterliKreatin kinaz (IU/L)345 Drofilariozis (ELISA)Negatif

141 Olgu 85 Hasta. Köpek, Alman çoban köpeği, erkek, 6 yaşlı. Anamnez. Son 6 haftadır durgun. Kilo alıyor. Derisi kuru ve tüy dökülmeleri var. Fiziksel Muayene Bulguları. Durgun, deri kuru ve karında bilateral allopesi var. Nabız sayısı 60/dakika. Mukozalar solgun. İdrar Analiz Bulguları. Normal. Problem Listesi. (1) Laterji, (2) Kilo alma, (3) Allopesi, (4) Bradikardi, (5) Anemi. Hematoloji Serum Biyokimyası  RBC (x 10 6 / µL)4.51AST (IU/L)24  Hb (g/dL)8.5  ALT (IU/L)128  Ht (%)33  ALP (IU/L)185 MCV (fL)62GGT (IU/L)8 MCHC (g/dL)34Total protein (g/dL)6.5 NRBC/100 WBC0Albumin (g/dL)3.5 RBC morfolojisiNormalGlobulin (g/dL)3.0 WBC (x 10 3 /µL)13  Kolesterol (mg/dL)498 Myelosit/µL0Üre nitrojen (mg/dL)30 Metamyelosit/µL0Kreatinin (mg/dL)1.1 Bant nötrofil /µL0Glukoz (mg/dL)105 Segmentli nötrofil / µL9990Sodyum (mEq/L)123 Lenfosit /µL1800Potasyum (mEq/L)4.4 Monosit / µL680Na:K oranı27.9 Eozinofil / µL530Klor (mEq/L)111 Bazofil / µL0Karbon dioksit (mEq/L)24 TrombositYeterliKalsiyum (mg/dL)10.7 Toksik nötrofilYokDoğrulanmış kalsiyum (mg/dL)11.1 Plazma protein (g/dL)6.3Fosfor (mg/dL)7.0 Fibrinojen (mg/dL)200  T 4 (µg/dL)0.6  T 3 (ng/dL)45 Post-TSH stimülasyon testi T 4 (ng/dL)1.9 Post-TSH stimülasyon testi T 3 (ng/dL)90

142 Kronik anemi olan iki köpekteki demir profilini nasıl yorumlarsınız? Köpeğin birinde demir eksikliği anemisi, diğerinde ise kronik yangı anemisi var. Bulgular hangi köpeğe ait? Orta yaşlı Cocker Spaniel Yaşlı Labrador Referans değerler Serum demir (SI) (ml/dl) Serbest demir bağlama kapasitesi (UIBC) (ul/dl) Total demir bağlama kapasitesi (TIBC) (ul/dl) Saturasyon (%) Olgu 73

143 Nonrejeneratif anemi (lökopeni / trombositopeni var) Kemik iliği ya hiposelülerdir ya da normal hematopoetik prokürsörlerin yerini çok sayıda anormal hücreler almıştır Pansitopeni veya bisitopeni genellikle kemik iliği hastalıkları olduğunu gösterir. Bu hastalıklar kemik iliği biyopsisi ve aspirasyonuyla teşhis edilir

144 Aplastik Pansitopeni Kemik iliğinin infiltratif primer hastalığı veya hematopoezisin supresyonu olmaksızın, tüm kan komponentlerinin yetersiz üretimiyle karakterizedir. -Parvovirus enfeksiyonları (kedi/köpek) -FeLV, FIV -Kronik Ehrlichia canis -Fenilbutazon toksisitesi -Östrojen toksisitesi - Kemoterapatikler, immunosupresantlar Myelofithisik Bozukluklar Normal hematopoietik hücrelerin yerini ANORMAL hücreler alır (neoplazi, myelofibrozis). OLGU 132, 13, 109

145 Hasta. Köpek, Doberman, erkek, yaşlı ve kilolu. Fiziksel Muayene Bulguları. Sol kalp bazisinde 3/6 derecede üfürüm, diş etlerinde konjoktiva ve kulak kepçesinde peteşi ve ekimoz, hafif ateş, sol arka bacakta topallık, testislerde asimetri, durgunluk, solgunluk ve istahta azalma var. Hematolojik Bulgular. i. Bu profili nasıl yorumlarsınız? ii. Teşhisteki bir sonraki adımınız ne olacak? RBCs(x I0 9 /μl)2.71  WBCs(x 10 3 /μl)3.2  Hb (g/dL)6,6  Nötrofil (seg) (x10 3 /μl)2.2  Ht (%)22  Nötrofil (bant) (x10 3 /μl)0.16 MCV (fl)82  Lenfosit (x10 3 /μl)0.64  MCHC (g/dL)30  Monosit (x10 3 /μl)0.2 NRBC6%Polikromasi+/- Trombosit (x I0 9 /μlI)1  Anisositozis +/- Olgu 132

146 Olgu 13 Hasta. Kedi, erkek, 3 yaşlı. Anamnez. 10 gün önce evden kaçmış. Döndüğünde solunum güçlüğü varmış. Fiziksel Muayene Bulguları. Yüzeysel hızlı respirasyon, akciğer sesleri duyulmuyor. Göğsün perküsyonunda matide var. Problem Listesi. (1) Hidrotoraks, (2) Dispne. Hematoloji  RBC (x 10 6 / µL)4.3  Hb (g/dL)2.1  Ht (%)7.1 Plazma protein (g/dL)6.0 MCV (fL)50 MCHC (g/dL)32 NRBC/100 WBC0 RBC morfolojisiNormal  WBC (x 10 3 / µL)0.8 Bant nötrofil /µL96  Segmentli nötrofil /  L400  Lenfosit /µL144 Monosit / µL160  Eozinofil / µL0 Bazofil / µL0  Toksik nötrofil3+  Trombosit (x 10 3 / µL)62 Kan parazitleriYok  Fibrinojen (mg/dL)500  FeLV (ELISA)Pozitif Torasik Sıvı Analizi  RBC/µL  Çekirdekli hücreler/µL a  Total protein 4.8 a Nötrofillerin %85'inde karyolitik ve karyorektik form mevcut. Bazıları bakteri içeriyor. %15'i makrofaj, bazılarında nüklear döküntüler var

147 Olgu 109 Hasta. Kedi, İran, erkek, 9 yaşlı. Anamnez. Bir aydır kilo kaybediyor. Durgun, iştahı azalmış. Hareket etmek istemiyor. İki aydır aralıklı olarak öksürüyor. Öksürük dışında bazen soluk alması zorlaşıyor ve ıslık sesi duyuluyor. Bazen burnundan kan geliyor. Uzun süre antibiyotik tedavisi uygulanmış. Fiziksel Muayene Bulguları. Dispne var. Mukoz membranlar solgun ve küçük hemorajiler var. Respirasyon sayısı 120/dakika. Nabız sayısı 120/dakika. Rektal ısı Mukozalar anemik. Akciğer askultasyonunda, sağ akciğerin apikal bölgesinde akciğer sesleri duyulamıyor. Diğer akciğer bölgelerinde çıtırtılı harharalar var. Perküsyonda afonik bölgeler mevcut. Zayıf. Radyografik Bulgular. Sağ akciğer lobunda büyük bir kitle var. Diğer bölgelerde lokal doku dansiteleri mavcut. Mediastinal lenf yumruları büyük. Plöral sıvı birikimi var. İdrar Analiz Bulguları. Normal Problem Listesi. (1) Anemi, (2) Kilo kaybı, (3) Mukoz membranlarda peteşi, (4) Öksürük, (5) Akciğerde kitle, (6) Plöral effuzyon. HematolojiSerum Biyokimyası  RBC (x 10 6 / µL)3.37AST (IU/L)35  Hb (g/dL)6.3ALT (IU/L)25  Ht (%)17.2ALP (IU/L)70 MCV (fL)41GGT(IU/L)3 MCHC (g/dL)33Total biluribin (mg/dL)0.2 RBC morfolojisiNormalKonjuge Bilirubin (mg/dL)0.1  WBC x Konjuge olmayan bilirubin0.1 Myelosit/µL0Total protein (g/dL)5.7 Metamyelosit/µL0Albumin (g/dL)2.9 Bant nötrofil /µL100Globulin (g/dL)2.8  Segmentli nötrofil / µL2100Kolesterol (mg/dL)96 Lenfosit /µL1550Üre nitrojen (mg/dL)22 Monosit / µL750Kreatinin (mg/dL)1.0  Eozinofil / µL0Glukoz (mg/dL)73 Bazofil / µL0Sodyum (mEq/L)149  Trombosit (x 10 3 /µL)33Potasyum (mEq/L)4.2 Na:K oranı35.4 Klor (mEq/L)119 Karbon dioksit (mEq/L)22  Kalsiyum (mg/dL)13.2  Doğrulanmış kalsiyum (mg/dL)13.8 Fosfor (mg/dL)5.2 CK (IU/L)220 Amilaz (IU/L)700 Lipaz (IU/L)235 Bronkoalveolar Sıvı Muayenesi GörünümBulanık, kanlı  Total hücre sayısı (x 10 6 /mL)55 SitolojikYangısal hücreler arasında, büyük belirgin nüleolusa sahip büyük epitel hücreler (asini formunda)

148 Polisitemi Ht ↑ Ht > %60. Eritrosit kitlesi artmış ise polisitemi relatif mi ?, absulut mu ?. Polisitemi absulut ise primer mi ?, sekunder mi ?. Eritrosit kitlesi artmış ise polisitemi relatif mi ?, absulut mu ?. Polisitemi absulut ise primer mi ?, sekunder mi ?

149 Relatif polisitemi; Ht değerin yüksek, ancak total eritrosit kitlesinin normal olduğu bir polisitemidir Dehidrasyonun bu bulguları yoksa, polisitemi absuluttur. -Plazma volümünde azalma -Splenik kontraksiyon Absulut polisitemiden çok daha yaygındır. Öncelikle elimine edilmelidir OLGU 72 eritrosit kitlesi artmış ise polisitemi relatif mi ?, absulut mu ? ç eritrosit kitlesi artmış ise polisitemi relatif mi ?, absulut mu ? ç yüksek Ht ve plazma protein konsantrasyonu dehidrasyonun göstergesidir. Bu yüksek BUN ve konsanre idrar dansitesi (prerenal azotemi), yüksek-normal albumin ve serum elektrolit değerleriyle desteklenir yüksek Ht ve plazma protein konsantrasyonu dehidrasyonun göstergesidir. Bu yüksek BUN ve konsanre idrar dansitesi (prerenal azotemi), yüksek-normal albumin ve serum elektrolit değerleriyle desteklenir

150 Olgu 72 Hasta. Köpek, Terrier-beagle melezi, kısırlaştırılmış dişi, 5 yaşlı. Anamnez. Üç gün önce kusmaya başlamış ve kusmanın şiddeti gittikçe artmakta. Kusma başladığından beri yemiyor ve çok durgun. Fiziksel Muayene Bulguları. Depresif, belirgin dehidrasyon (%8) var. Nabız 160 /dak, rektal ısı 39.2 o C, respirasyon sayısı 30/dak. Diffuz hafif abdominal ağrı var. Abdominal Radyografik Bulgular. Normal. Problem Listesi. (1) Kusma, (2) Depresyon. HematolojiSerum Biyokimyası a  Ht (%)60AST (U/L)36  WBC (x 10 3 /  L) 27.6ALT (U/L)41 Myelosit /  L 0ALP (U/L)22 Metamyelosit /  L 0Total bilirubin (mg/dL)0.2  Bant nötrofil /  L 1104  Total protein (g/dL)7.5  Segmentli nötrofil /  L  Üre nitrojen (mg/dL)76  Lenfosit /  L 276  Kreatinin (mg/dL)3.1 Monosit /  L 276Glukoz (mg/dL)107  Eozinofil /  L 0  Sodyum (mEq/L)127 Bazofil /  L 0  Potasyum (mEq/L)3.3 Na:K oranı38.4  Klor (mEq/L)89  Serum osmolalitesi (mOsm/kg)265 a Orta derecede lipemik İdrar Analizi (Sistosentez) GörünümAçık sarı, berrak  Dansite1.041 pH6.0 ProteinNegatif GlukozNegatif KetonNegatif BilirubinNegatif HemoglobinNegatif ÜrobilinojenNegatif Sediment WBC/yüksek ışık kaynağıNegatif RBC/ yüksek ışık kaynağıNegatif Kast0-1 granüler KristalNegatif BakteriNegatif

151 Absulut polisitemi; Ht değerin yüksek ve total eritrosit kitlesinin artmış olduğu bir polisitemidir Öncelikle sekunder absulut polisitemi elimine edilmelidir. Primer renal, kardiyovasküler ve pulmoner hastalıklar, Kuşing hastalığı, renal neoplaziler (primer /metastatik) EPO yüksektir Bunların yokluğunda absulut polisitemi primerdir Primer Absulut Polisitemi: Polisitemia Vera. Ender görülen myeloproliferatif bir bozukluk. Eritroid/myeloid/megakaryosit elementlerinin aşırı proliferasyon var EPO; normal/düşüktür polisitemi absulut ise primer mi ?, sekunder mi ? ç polisitemi absulut ise primer mi ?, sekunder mi ? ç

152 Kedi ve Köpeklerde Üriner Sistem Hastalıkları ve Testleri Kürşad Turgut

153 Böbrekler homeostazisin düzenlenmesinde önemli fonksiyonlara sahip organlardır. İdrar bu aktivitelerin bir ürünüdür böbrekler başlıca; (1) sıvı-elektrolit ve asit-baz dengesinin düzenlenmesi, (2) vücudun ihtiyacından fazla olan inorganik maddelerin, metabolik son ürünlerin ve toksik maddelerin eliminasyonu, (3) vücudun ihtiyacı olan maddelerin (aminoasitler, hormonlar, vitaminler, plazma proteinleri, glikoz) vücutta tutulması fonksiyonlarına sahiptir böbrekler başlıca; (1) sıvı-elektrolit ve asit-baz dengesinin düzenlenmesi, (2) vücudun ihtiyacından fazla olan inorganik maddelerin, metabolik son ürünlerin ve toksik maddelerin eliminasyonu, (3) vücudun ihtiyacı olan maddelerin (aminoasitler, hormonlar, vitaminler, plazma proteinleri, glikoz) vücutta tutulması fonksiyonlarına sahiptir

154 Böbreklerin fonksiyonel üniteleri nefronlardır. Renal fonksiyon binlerce nefron aktivitesinin bir toplamıdır Glomerular kapillar duvar molekül ağırlığı D’dan daha büyük ve negatif yüklü molekülleri filtre edemez Albuminin molekül ağırlığı D'dur. Filtrasyon bariyeni geçecek küçüklüktedir ama negatif iyon yükü normal geçişe engel olur Üre, kreatinin, küçük moleküler ağırlıklı proteinler, glikoz, Na +, K +, Cl - ve H 2 CO 3 filtre edilir bir nefron vasküler yatağın bulunduğu filtrasyon görevi yapan glomerulus ile, filtratın modifiye edildiği tubuluslardan meydana gelmiştir

155 Henle kulpunda ve distal tubulün proksimal kısmında oluşan geri emilim sonucu, filtratın %9'u kalır (idrar volümü) Renal tubul tüm filtre edilen proteinleri ve bunlara bağlı hormonları (insülin, büyüme hormonu), glikoz (200 mg/dL'ye kadar) ve elektrolitleri reabsorbe eder Asit-baz dengesinin sağlanmasında en önemli fonksiyonlarından olan bikarbonat rejenerasyonu ve bikarbonat geri emilimi tubul hücrelerinde meydana gelir GFR azalması (prerenal), glomerulusları içine alan hastalıklar (renal) ve idrar yolları obstrüksiyonları (postrenal), azotemi (yüksek BUN ve/veya kreatinin) ile sonuçlanabilir GFR azalması (prerenal), glomerulusları içine alan hastalıklar (renal) ve idrar yolları obstrüksiyonları (postrenal), azotemi (yüksek BUN ve/veya kreatinin) ile sonuçlanabilir

156 . Akut renal yetmezlik. Kronik renal yetmezlik. Glomerulonefritis. Ürolithiazis. İnkontinensia Ürinaria. Renal Tümörler. İdrar Kesesi Tümörleri. İdrar Yolu Enfeksiyonu. Akut renal yetmezlik. Kronik renal yetmezlik. Glomerulonefritis. Ürolithiazis. İnkontinensia Ürinaria. Renal Tümörler. İdrar Kesesi Tümörleri. İdrar Yolu Enfeksiyonu

157 Üriner Sistem Hastalıkları Akut renal yetmezlik oliguri, GFR’da azalma, azotemi ve aneminin olmaması renal tubular hasar; idrarda kastların bulunması Kronik renal yetmezlik (en sık görülen renal hastalık) progressif poliuri, GFR anormal ama genellikle stabil, SKR’de artma, anemi, böbreklerin küçülmesi

158 Renal fonksiyon bozukluğu yeterli şiddette ve süre devam ederse üremi gelişir 1. Gastrointestinal; anoreksi, kusma, ishal (üremik gastropati, stomatitis) 2. İdrar konsantre etme yeteneğinin bozulması; polidipsi, poliuri 3. Arteriyel hipertansiyon (gözler, beyin, böbrekler, kardiyovasküler sistem) 4. Nöromusküler sonuçlar (üremik ensefalopati) 5. Oküler sonuçlar 6. Hemorajik sonuçlar (eritropoetin, demir eksikliği, kronik gastrointestinal kan kaybı, trombosit fonksiyon bozukluğuna bağlı kanama zamanında uzama) 7. Osteodistrofi (hiperfosfotemi, kalsitriol düzeyinin düşmesi, iyonize kalsiyum konsantrasyonun azalması ve iskelet sisteminin PTH etkisine karşı direncinin azalması)

159 Glomerulonefritis immun kaynaklı (glomerular yapılara bağlı immunoglobulinlerin ve komplement faktörlerin varlığı) proteinüri, hipoalbuminemi, hiperkolesterolemi, asites (nefrotik sendrom) nefrotik sendrom; amiloidozis / glomerulonefritis

160 Ürolithiazis Triple fosfat ürolithiazis; enfeksiyon kaynaklıdır (Staphylococcus spp. gibi üreyi parçalayan bakteriler) / alkali idrar / radyoopak Kalsiyum oksalat ürolithiazis; asidikidrar / radyoopak Amonyum ürat ürolithiazis; portakaval şant/ idrar kesesinde daha yaygın / asidik idrar / radyolusent Sistin ürolithiazis; Dachshund/ Sistinin renal tubular transportunu etkileyen kalıtsal bir durum/ asidik idrar/ radyolusent

161 İnkontinensia Ürinaria (İdrar Tutamama) Konjenital; ektopik üreter(ler), patent urahus, psödohermafrodizm, üretero-rektal fistül Edinsel; Nörolojik.lokal nöroreseptörler, periferal sinirler, medulla spinalis, beyindeki mikturasyon merkezini içeren nörolojik her türlü aksaklık Sakral omurilik lezyonları. fıtık, travmatik (kırık / çıkık) İdrar kesesi disfonksiyonu. detrusor kas disfonksiyonu (idrar yolu enfeksiyonu, neoplastik lezyonlar, eksternal baskı, idrar çıkış yolunda kronik kısmi obstrüksiyon) Üretral Hastalıklar. üretral sfinkterlerin yetersizliği; konjenital (üretral hipoplazi/ yetersizlik) edinsel (hormon eksikliği, idrar yolu enfeksiyonu, prostat hastalığı/operasyonu)

162 Renal Tümörler Primer renal tümörler (nadir) Metastatik renal tümorler (yaygın) karsinoma / adenokarsinom İdrar Kesesi Tümörleri Transitionel hücre karsinomu (en yaygın) Diğer primer tümörler Skuamos hücre karsinomu, leiomiyosarkom, leiomiyoma, rabdomiyosarkom

163 İdrar Yolu Enfeksiyonu Yukarı üriner sistem (böbrekler/ üreterler) (pyelonefritis) akut / kronik, unilateral / bilateral poliüri, polidipsi, renal yetmezlik bulguları akut pyelonefritis; sistemik hastalık bulguları (ateş, durgunluk, depresyon) Aşağı üriner sistem (idrar kesesi, üretra, prostat, vagina) pollakuri, hematuri, stranguri, disuri hiperadrenokortizm ya da diabetes mellitus gibi predispozisyon oluşturan hastalıklarla birlikte olduğunda bu hastalıklarla ilgili diğer semptomlar gözlenir

164 Üriner sistem testleri İdrar analizi -fiziksel/kimyasal muayeneler -idrar sediment muayenesi Böbrek fonksiyon testleri -glomerular fonksiyon testleri -tubular fonksiyon testleri

165 İdrar analizi (1)Proteinüri, kastlar, eritrositler, lökositler ve bakterilerin belirlenmesiyle üriner sistem hastalıkları (2) Glikozüri ve ketonüri vasıtasıyla diabetesmellitus gibi metabolizma hastalıkları (3) Bilirubinüri temel alınarak karaciğer hastalıkları (4) Hemoglobinüri ile intravasküler hemoliz

166 İdrar örnekleri; (1) ürinasyon sırasında (2) idrar kesesine dıştan palpasyonla basınç uygulayarak, (3) kateterizasyonla (4) sistosentez (en çabuk ve en güvenilir metod) yoluyla İdrar analizi, idrar örneği alındıktan sonra kısa süre içinde yapılmalıdır (buzdolabında 6 saat süreyle bekletilebilir) İdrar sedimentinin muayenesi ise, idrar alınımını takiben 30 dakika içinde yapılmalıdır

167 Fiziksel muayene İdrarın rengi ve berraklığı İdrar normal sarı rengini ürokromdan alır. koyu sarı idrar → konsantre idrar açık sarı veya renksiz idrar → dilue idrar bulanık kırmızılık → hematuri berrak kırmızılık → hemoglobinüri (ayrımı santrifüjle yapılır) kahverengi-kırmızı → Myoglobinuri ve methemoglobinuri yeşilimsi-sarı → bilirubinüri Pyuri bulanıklığın en yaygın nedenidir idrar renginde ve berraklığında değişiklik tesbit edilirse, ilaç kullanılıp kullanılmadığının öğrenilmesi ve idrar sedimentinin dikkatli muayenesi endikedir

168 İdrar dansitesi Tubuler fonksiyonun bir göstergesidir İdrarın konsantre edilemesi  renal tubuler hastalıklar (glomerular filtrat dansitesi ve 1.012) ARY; idrar konsantre edilemez [SpG ] KRY; izostenürik idrarla birlikte inaktif idrar sedimenti İdrar dansitesi BUN ve/veya SKR değerleriyle yorumlanmalıdır BUN veya kreatinin konsantrasyonları yüksek; Dansite: kedi >1.035, köpek >1.030 → prerenal nedenler kedi <1.035, köpek <1.030 → primerrenal hastalık (Olgu 75) Dansite idrar içinde çözünmüş olarak bulunan üre, ürik asit, tuz gibi maddelerin, idrardaki su miktarına oranıdır. Dansite idrar içinde çözünmüş olarak bulunan üre, ürik asit, tuz gibi maddelerin, idrardaki su miktarına oranıdır.

169 Olgu 75 Hasta. Köpek, Greyhound, kısırlaştırılmış dişi, 11 yaşlı. Anamnez. Kulübesinden 5 gün önce kaçmış ve döndüğünde halsiz ve durgunmuş. Fiziksel Muayene Bulguları. Durgun, belirgin derecede dehidre (%8). Mukozaların kanlanma zamanı uzun. Problem Listesi. (1) Zayıflık, (2) Dehidrasyon. Hematoloji Serum Biyokimyası  RBC (x10 6 /  L) 9.19AST (IU/L)38  Hb (g/dL)22.4ALT (IU/L)134  Ht (%)63.9Total bilirubin (mg/dL)0.3 MCV(fl)68Direkt bilirubin (mg/dL)0.1 Plasma Protein (g/dL)10.5İndirekt bilirubin(mg/dL)0.2 MCHC(g/dL)35.7  Üre nitrojen (mg/dL)39 NRBC/100 WBC0  Kreatinin (mg/dL)2.9 RBC morfolojisiNormalKolesterol (mg/dL)350 WBC (x10 3 /  L) 9.0ALP (IU/L)71 Myelosit /  L 0Glukoz (mg/dL)52 Metamyelosit /  L 0Fosfat (mg/dL)6.2 Bant nötrofil /  L 0  Kalsiyum (mg/dL)13.8 Segmentli nötrofil /  L 8640Doğrulanmış kalsiyum (mg/dL)10.5  Lenfosit /  L 270  Total protein (g/dL)10.2 Monosit /  L 90  Albumin (g/dL)6.8 Eosinofil /  L 0  Globulin (g/dL)5.4 Basofil /  L 0  Sodyum (mEq/L)164 Toksik nötrofilYok  Potasyum (mEq/L)6.6 TrombositYeterli  Klor (mEq/L)123 Karbon dioksit (mEq/L)25 İdrar Analizi (Sistosentez) GörünümAçık, sarı  Dansite1.068 pH6 ProteinNegatif GlukozNegatif KetonNegatif KanNegatif BilirubinNegatif Sediment WBC0-1 RBC1-2 KastNegatif BakteriNegatif

170 Köpek ve kedilerde poliüri ve polidipsi ile birlikte kalıcı hipostenurik, izostenürik veya yetersiz konsantrasyondaki idrar (köpek < 1.030, kedi < 1.035) olduğunda, biyokimyasal panelde hiçbir anormallik olmayan olgularda; -psikojenik polidipsi (aşırı su tüketimi) -nefrojenik diabetes insipidus (ADH rezistansı: hiperadrenokortizm, hiperkalemi, myelom, amiloidozis, pyelonefritis, ilaç tedavisi veya konjenital kaynaklı) -sentral diabetes insipidus (ADH yokluğunu) -medullar yetersizlik (pyometra) öncelikle düşünülmelidir (Olgu 57)

171 Olgu 57 Hasta. Kedi, melez, 3 yaşlı, dişi. Anamnez. Çok su içiyor, çok idrar yapıyor. Fiziksel Muayene Bulguları. Dehidrasyon var. Problem Listesi. (1) Poliüri (2) Polidipsi, (3) Dehidrasyon. HematolojiSerum Biyokimyası  RBC (x 10 6 /  L) 12.2AST (IU/L)67  Hb (g/dL)17.1ALT (IU/L)45  Ht (%)52ALP (IU/L)41 MCV (fL)48GGT (IU/L)3 MCHC (g/dL)34Total biluribin (mg/dL)0.1 NRBC/100 WBC0Konjüge biluribin (mg/dL)0.0 RBC morfolojisiNormal  Total protein (g/dL)8.9 WBC (x 10 3 /  L) 14.4  Albumin (g/dL)4.8 Bant nötrofil /  L 0Globulin (g/dL)4.1 Segmentli nötrofil /  L 11437Amilaz (IU/L)680 Lenfosit /  L 3268Lipaz (IU/L)245 Monosit /  L 12Üre nitrojen (mg/dL)32 Eozinofil /  L 0Kreatinin (mg/dL)1.9 Bazofil /  L 0Glukoz (mg/dL)120 Toksik nötrofilYokSodyum (mEq/L)151 TrombositYeterliPotasyum (mEq/L)4.4 Klor (mEq/L)116 Karbon dioksit (mEq/L)16 Kalsiyum (mg/dL)10.4 Fosfor (mg/dL)5.6 LDH (U/L)276 CK (U/L)310 Kolesterol (mg/dL)127 Trigliseridler (mg/dL)76 Tokluk safra asitleri (  mol/L) 13 T 4 (  g/dL) 3.0 İdrar Analizi(Sistosentez) GörünümAçık, sarı  Dansite1.013 pH6.0 ProteinNegatif GlukozNegatif KetonNegatif Gizli kanNegatif BilirubinNegatif Sediment WBC/yüksek ışık kaynağı 0-1 RBC/ yüksek ışık kaynağı 1-2 KastNegatif KristalNegatif BakteriNegatif

172 Poliüri ve polidipsi ile birlikte BUN ve SKR konsantrasyonu yüksek ise; -ARY (aktif idrar sedimenti; kastlar, hücreler, protein) - KRY (üremi, inaktif idrar sedimenti) -glomerulonefritis (nefrotik sendrom) -hipoadrenokortizm -pyelonefritis (Olgu 150) Poliüri ve polidipsi ile birlikte BUN ve SKR konsantrasyonu normal ve serum biyokimyasında diğer anormallikler var ise; -karaciğer hastalığı (yüksek ALT, ALP, safra asitleri) -hiperadrenokortizm (yüksek ALP, lenfopeni, eozinopeni) -hipertroidizm (yüksek T4) -diabetes mellitus (hiperglisemi, glikozüri) (Olgu 9)

173 Hasta. Kedi, kısırlaştırılmış dişi, 5 yaşlı. Anamnez. Altı gündür kusuyor. Laboratuvar Bulgular. i. Azotemi (prerenal, renal, postrenal) hakkında yorumunuz nedir ve teşhiste neyi düşünürsünüz? ii. Bu hastalıkta hiperkalseminin mekanizması nedir ? Üre (mg/dL)162  Fosfor (mg/dL)6.5 Kreatinin (mg/dL)2.5  Serum amilaz (u/l)1,200 Sodyum (mEq/L)136  İdrar dansitesi1.017  Potasyum (mEq/L)7,1  İdrar proteinNegatif Total C0 2 (mmHg)14  İdrar kastlarıBirkaç, granuler Kalsiyum (mg/dL)12.4  Na/K19,1  Olgu 150

174 Olgu 9 Hasta. Köpek, Doberman, kısırlaştırılmış dişi, 8 yaşlı. Ananınez. İki yıldan beri allerjik deri hastalığı var. Son bir yıldır sürekli olarak kortikosteroilerle tedavi edilmiş. Şimdi çok su içiyor ve çok idrar yapıyor. Deride kaşıntı yok, ancak çok kuru. Hasta sahibi abdomenin şiş olduğunu düşünüyor. Hasta başka bir Veteriner hastahanesine götürülmüş ve anormal karaciğer test sonuçlan belirlenmiş. Doberman ırkı köpeklerde kronik aktif karaciğer hastalığı yaygın olduğundan hastanın değerlendirilmesi için kliniğe gönderilmiş. Fiziksel Muayene Bulguları. Deri ince ve kuru. Sırtta allopesi var. Şişman ve palpasyonda karaciğer büyümüş. Ultrasonografik Bulgular. Karaciğerde diffuz hipertrofi var ve safra kesesi dolu. Başka anormallik belirlenmemiş. Problem Listesi. (1) Polidipsi/poliüri, (2) Hepatomegali, (3) Allopesi. HematolojiSerum Biyokimyası RBC(x 10 6 /uL)7.1↑AST (IU/L)101 Hb (g/dL)14.0↑ALT (IU/L)435 Ht (%)42↑ALP (IU/L)7350 MCV (fL)59.1↑GGT(IU/L)27 MCHC (g/dL)33.3Total biluribin (mg/dL)0.4 NRBC/100 WBC0Konjuge Bilirubin (mg/dL)0.2 RBC morfolojisiNormalKonjuge olmayan bilirubin0.2 ↑WBC (x 10 3 /uL)19.5Total protein (g/dL)6.3 Myelosit/uL0Albumin (g/dL)3.2 Metamyelosit/uL0Globulin (g/dL)3.1 Bant nötrofil /uL195↑Kolesterol (mg/dL)687 ↑Segmentli nötrofil / uL18135Üre nitrojen (mg/dL)12 ↓ Lenfosit /uL585Kreatinin (mg/dL)0.8 Monosit / uL585Glukoz (mg/dL)103 ↓ Eozinofil / uL0Sodyum (mEq/L)154 Bazofil / uL0Potasyum (mEq/L)4.6 TrombositYeterliNa:K oranı33.4 Toksik nötrofilYokKlor (mEq/L)101 Karbon dioksit (mEq/L)22 Kalsiyum (mg/dL)8.2 Fosfor (mg/dL)4.3 Amilaz (IU/L)325 Lipaz(IU/L)75 ↑Açlık safra asitleri (ıimol/L)51 ↓ Bazal kortizol (ug/dL)0.5 ↓ Post-ACTH kortizol0.4 (umol/L) T 3 (ng/dL)185 T 4 (ug/dL)3.6 İdrar Analizi (Sistosentez) GörünümAçık sarı, berrak ↓ Dansite PH6.5 ProteinNegatif GlukozNegatif KetonNegatif KanNegatif BilirubinNegatif Sediment WBC/hpf0-1 RBC/hpfNegatif KastNegatif KristalNegatif BakteriNegatif

175 Kimyasal muayeneler İdrar pH’sı Asit-baz durumunun kaba bir göstergesidir ve diyete bağlıdır İdrar pH’sı (pH<5.5); açlık, ateş, metabolik veya respiratorik asidozis, uzun süreli musküler ekzersizler, amonyum klorür gibi asit tuzların verilmesi, Proksimal renal tubular asidozis, Fanconi sendromu İdrar pH’sı (pH>7.0); metabolik veya respiratorik alkalozis, bakteriyel sistitis, prostatitis, bikarbonat veya sitrat gibi alkalilerin alınması göz önünde bulundurulmalı

176 Proteinüri Normal idrarda protein bulunmaz Konsantre idrarda (dansite>1.050 ) ve aşırı alkali idrarda (pH>8.5) eseri veya 1+ düzeyinde proteinuri bulunabilir Preglomerular proteinuri; (1) fonksiyonel proteinüri; ağır ekzersizler, aşırı sıcak ve soğuk, stres, ateş, nöbetler ve venöz konjesyon (kalp yetmezliği). (genellikle orta dereceli ve geçici olduğundan, nonpatolojik olarak değerlendirilir) (2) tubuler aşırı yüklenmiş proteinuri; düşük moleküler ağırlıklı (< dalton) plazma proteinlerinin: myeloma (Bence Jones proteinleri) (ancak sulfosalisik asit testinde pozitif sonuç verirler. Monoklonal gammopatiye neden olurlar)

177 Glomerular proteinuri; anormal glomerular permeabilite sonucu oluşur Bening sediment (hemoglobinüri, pyuri veya hematuri yok) proteinürinin olması  glomerular patoloji (1) glomerulonefritis (2) renalamiloidozis (kedilerde amiloidozis genellikle medullayı etkiler ve proteinuriye neden olmayabilir) Nefrotik sendrom !

178 İP (mg/dL) /İKR (mg/dL) Ne için kullanılır? Köpeklerde >1.0, kedilerde >0,7 (protein kaybına yol açan nefropati) (Köpeklerde arasında olması ?) Postglomerular proteinuri; (1) aşağı üriner sistemde yangı (prostatitis, üretritis, sistitis, ürolitler) (2) neoplazi (3) işemi veya travma genellikle hematuri ve/veya pyuri ile birlikte görülür

179 Glikozüri Normal idrarda glikoz bulunmaz. -hiperglisemi (diabet, fazla CHO, korku, heyecan, şok), -proksimal renal tubuler disfonksiyon (nefrotoksinler; aminoglikozitler, Fanconi sendromu) -üriner sistem hemorajisi -CNS hastalıkları; kuduz (intrakraniyal basınç artması ve böbrek glikoz eşiğinin düşmesi) dipstik muayenede köpekler değişik miktarlarda askorbik asit sentezleyebildiklerinden idrarda, yanlış negatif reaksiyon oluşabilir dipstik muayenede köpekler değişik miktarlarda askorbik asit sentezleyebildiklerinden idrarda, yanlış negatif reaksiyon oluşabilir

180 Ketonüri Normal idrarda keton cisimleri bulunmaz. -diabetik ketoasidoziste önemli derecede ketonuri görülür Olgu 93 keton cisimcikleri yeterli glikoz olmadığında, karaciğerde yağ asitleri oksidasyonu sonucu üretilir keton cisimcikleri yeterli glikoz olmadığında, karaciğerde yağ asitleri oksidasyonu sonucu üretilir

181 Olgu 93 Hasta. Köpek, Miniature schnauzer, kısırlaştırılmış dişi, 10 yaşlı. Anamnez. İştahsız, bazen kusuyor, kilo kaybı var. Son 2-3 aydır çok su içiyor ve çok idrar yapıyor. Fiziksel Muayene Bulguları. Zayıf. Problemler. (1) Polidipsi/poliüri, (2) Kusma, (3) Kilo kaybı. HematolojiSerum Biyokimyası a RBC (x 10 6 /  L) 5.6AST (IU/L) b  Hb (g/dL)26.4  ALT (IU/L)1544 Ht (%)38ALP (IU/L) b MCV (fL)67.9GGT(IU/L) b  MCHC (g/dL)69.5  Total biluribin (mg/dL)3.4  NRBC/100 WBC8  Direkt bilirubin (mg/dL)3.0 RBC morfolojisi Normal  İndirekt bilirubin (mg/dL)0.4 WBC (x 10 3 /  L) 16.5Total protein (g/dL)6.3 Myelosit/µL0Albumin (g/dL)3.2 Metamyelosit/µL0Globulin (g/dL)3.1 Bant nötrofil /µL160  Kolesterol (mg/dL)680  Segmentli nötrofil /  L13200Üre nitrojen (mg/dL)21 Lenfosit /µL1630Kreatinin (mg/dL)0.9 Monosit /  L 810  Glukoz (mg/dL)399 Eozinofil /  L 650  Sodyum (mEq/L)122 Bazofil /  L 0Potasyum (mEq/L)3.6 TrombositYeterliNa:K oranı33.8 Toksik nötrofilYokKlor (mEq/L)109  Karbon dioksit (mEq/L)8 Kalsiyum (mg/dL)9.1 Doğrulanmış kalsiyum (mg/dL)9.4 Fosfor (mg/dL)5.5 Amilaz (IU/L)250 Lipaz (IU/L)10  Kan pH7.2  PCO 2 (mm/L)29.6  HCO 3 (mEq/L)12.4  Baz açığı (mEq/L)-12.8  Anyonik gap (mEq/L)29.6 a Serum lipemik b Lipemi nedeniyle ölçülememiş İdrar Analizi (Sistosentez) GörünümAçık sarı, berrak Dansite1.017  pH5.5 ProteinEseri  Glukoz4+  Keton3+ KanNegatif BilirubinNegatif Sediment WBC/hpf0-3 RBC/hpfNegatif KastNegatif KristalNegatif BakteriNegatif

182 Hemoglobinüri/myoglobinüri Santrifüj/ amonyum sülfat presipitasyon testi Hemoglobinüri -immün hemolitik anemi -Hemobartonella felis/canis -leptospirozis, babesiozis -hipotonik idrar Myoglobinuri -akut musküler travma -hipertermi -myositis Serum CK ↑→ myoglobinuri idrarda gizli kanın pozitif olması eritrosit, serbest hemoglobin veya myoglobin olduğunu gösterir idrarda gizli kanın pozitif olması eritrosit, serbest hemoglobin veya myoglobin olduğunu gösterir

183 Hematüri Hematuri idrar dipstikle veya tercihen idrar sedimentinin mikroskopik muayenesiyle belirlenir. (1) sistosentezle mikroskopik muayenesinde (400x) 0-5 eritrosit (2) kateterle 0-7 eritrosit (3) ürinasyon sırasında 0-10 eritrosit bulunabilir -koagülasyon defektleri -ürogenital sistem hastalıkları (travma, böbrek, idrar kesesi ve prostatta neoplastik gelişmeler, apsedasyon, pyelonefritis, sistitis, ürolitiazis ve üriner sistem parazitleri)

184 Bilirubinüri Köpeklerde -bilirubinuri (1+) → idrar dansitesi veya daha yüksek olduğunda -bilirubinuri (≥3+) → hepatik hastalık, hemolitik hastalıklar Kedilerde idrar dansitesi ne olursa olsun bilirubinüri görülmez Ürobilinojen Nitritüri Nitritüri → idrar yolu enfeksiyonu (idrar kültürü yapılmalıdır) Obstrüktif karaciğer hastalıkları semptomlarıyla birlikte idrarda ürobilinojenin olmaması tam safra kanalı obstrüksiyonunu gösterir Obstrüktif karaciğer hastalıkları semptomlarıyla birlikte idrarda ürobilinojenin olmaması tam safra kanalı obstrüksiyonunu gösterir

185 İdrar Sedim Muayenesi İdrar örneğinin sadece dipstikle muayenesi, örneklerin % ’ sında yanlış sonuç verir Eritrositler/ Hematüri; yangı veya hemorajidir Lökositler/ Pyuri; üriner sistem enfeksiyonu, steril sistitis, neoplazi, ürolit, glomerulonefritis (ender), ateş bakteri, mikoplazma ve mantar için idrar kültürü yapılmalıdır !!! idrarın mikroskopik muayenesinde lökositler, eritrositler, mikroorganizmalar, epitelial hücreler, kastlar ve kristaller belirlenebilir idrarın mikroskopik muayenesinde lökositler, eritrositler, mikroorganizmalar, epitelial hücreler, kastlar ve kristaller belirlenebilir

186 Epitel hücreler Skuamos epitel hücreler (distalüretra, vagina, prepusyum, deri kontaminasyonundan köken aldıklarından) → önemleri yok Transitionel epitel hücreler birkaç transitionel epitel → normal. Transitionel hücre yığınlarının gözlenmesi; -transitionel hücre karsinomu -yangısal idrar kesesi hastalığı Renal epitelial hücreler -akut glomerulonefritis, -tubuler nekroz, -pyelonefritis

187 Mikroorganizmalar Bakteriuri idrar sedimentinin mikroskopik muayenesiyle/ idrar kültürüyle belirlenir 1ml’sinde >10.000’den fazla çomak şekilli bakteriler, > den fazla kok bakteriler  boyanmadan görülebilir Kontaminasyon ve artefaktlar elimine edildikten sonra sürekli Bakteriürinin olması; → üriner sistem enfeksiyonu kateterizasyon veya kendiliğinden ürinasyonla elde edilen idrar örneklerinde mukus, dejenere lökositler veya pyuri/hematuri olmaksızın bakteriürinin olması kontaminasyonu gösterir kateterizasyon veya kendiliğinden ürinasyonla elde edilen idrar örneklerinde mukus, dejenere lökositler veya pyuri/hematuri olmaksızın bakteriürinin olması kontaminasyonu gösterir

188 Kastlar İdrarda çok sayıda kastın olması (epitel, granüler, yağ kastları); -glomerulusu geçen protein miktarının arttığını -tubuler lumina içinde hemoraji veya eksudasyon (tubuler hasar) kastlar assendens henle kulpunda ve distal tubulde protein ve hücrelerden oluşan silindirik yapılardır kastlar assendens henle kulpunda ve distal tubulde protein ve hücrelerden oluşan silindirik yapılardır

189 Kristaller Kristalüri idrar taşı gelişimindeki yüksek riski gösterir ürelithiazis meydana gelebilir yada gelmeyebilir kristal tipi kesin olarak ürelithiazis tipini göstermez Normal idrar kristalleri (normalde idrar yapısında vardır ve şartlar değişince çözünür formdan kristal formuna geçerler) (Örn. triple fosfat, kalsiyum karbonat) idrar bileşiminde çözünmüş bazı maddeler yaş, diyet, idrar pH, dansite, idrar yapma sıklığı, vücut ısısı, ve hastalık etkisi ile kristal forma geçerek mikroskopik muayenede çeşitli şekillerde görülür idrar bileşiminde çözünmüş bazı maddeler yaş, diyet, idrar pH, dansite, idrar yapma sıklığı, vücut ısısı, ve hastalık etkisi ile kristal forma geçerek mikroskopik muayenede çeşitli şekillerde görülür

190 Patolojik idrar kristalleri (normalde idrar yapısında yoktur) Alkali idrarda; -Amonyum Biürat Kristalüri; amonyum ürat ürolitlerde ve Hepatik portal şantlı köpeklerde (Olgu 3)

191 Olgu 3 Hasta. Köpek, Skye Terrier, erkek, 4 aylık. Anamnez. Alındığından beri durgun, diyaresi var. Bazen arka ayaklarında halsizlik var ve bunun sonucu düşüyor. Fiziksel Muayene Bulguları. Çok zayıf, çevresiyle ilgisiz, yürüdüğünde inkoordinasyon var. Problem Listesi. (1) Durgunluk, (2) Ataksi, (3) Kilo kaybı. HematolojiSerum Biyokimyası RBC (x 10 6 /  L) 4.82AST (IU/L)55 Hb (g/dL)8.5ALT (IU/L)59 Ht (%)27  ALP (IU/L)384  MCV (fL)58GGT(IU/L)3 MCHC (g/dL)32Total biluribin (mg/dL)0.1 NRBC/100 WBC0Direkt bilirubin (mg/dL)0 RBC morfolojisiNormalİndirekt bilirubin0.1 WBC (x 10 3 /  L) 15.2  Total protein (g/dL)4.0 Myelosit /µL0  Albumin (g/dL)2.1 Metamyelosit /µL0Globulin (g/dL)1.9 Bant nötrofil /µL0  Kolesterol (mg/dL)68 Segmentli nötrofil /  L  Üre nitrojen (mg/dL)5 Lenfosit /µL2.430Kreatinin (mg/dL)0.4 Monosit /  L 1.340Glukoz (mg/dL)117 Eozinofil /  L 300Sodyum (mEq/L)136 Bazofil /  L 0Potasyum (mEq/L)4.2 Toksik nötrofilYokNa:K oranı32.3 TrombositYeterliKlor (mEq/L)111  Plasma protein (g/dL)4.3Karbon dioksit (mEq/L)22 Fibrinojen (mg/dL)300Kalsiyum (mg/dL)8.8 Fosfor (mg/dL)8.6 Demir (  g/dL) 112  Açlık safra asidi (  mol/L) 182  Tokluk safra asidi (  mol/L) 289 İdrar Analizi(Sistosentez) GörünümAçık, sarı Dansite1.035 pH6.8 ProteinNegatif GlukozNegatif KetonNegatif KanNegatif BilirubinNegatif Sediment WBC/hpf0-2 RBC/hpf1-4 KastNegatif  KristalAmonyum biürat 3+ BakteriNegatif

192 Asidik idrarda; -Ürik Asit Kristalüri; amonyum biürat kristalürideki gibi yorumlanır -Sistin Kristalüri; sistin ürolitlerde (Dachshund ırkı köpeklerde !)

193 Her pH’da; Kalsiyum Oksalat Kristaluri. -kalsiyum oksalat ürolitierde -etilen glikol toksikasyonu Hippurik Asit Kristalüri -köpeklerde etilen glikol toksikasyonu Sperm Sperm Erkeklerde sitosentezle elde edilen idrar örneklerinin 1/4'ünde ve yeni çiftleşmiş dişilerde sperma bulunur.

194 Böbrek fonksiyon testleri Renal fonksiyonun, tedavi sonuçlarının ve hastalık gelişiminin takibi Glomerular fonksiyon testleri (BUN/SKR) Azotemi; ARY, KRY, pyelonefritis, üretral obstrüksiyonla birlikte ürolithiazis BUN karaciğerde ornitun siklusunda, amonyak metabolizmasının son ürünü olarak kana geçer. Karaciğere gelen amonyak miktar; (1) gıdasal proteinlerin ve amino asitlerin miktarı ve kalitesi, (2) yaşlanmış vücut dokularının katabolizma oranıdır (3) tubulerreabsorpsiyon oranı (tubuler sıvı akışına bağlıdır) BU nedenle, BUN konsantrasyonu nonrenal faktörlerden etkilenebilir

195 SKR BUN'nin aksine böbrek tubuluslarından absorbe edilmez, diyetten etkilenmez, günlük üretimi nisbeten stabildir Serum kreatinin konsantrasyonunu etkileyebilen en önemli nonrenal faktör musküler hastalıklardır Hayvanlarda BUN >60 mg/dL ve SKR >4 mg/dL → renal doku fonksiyonlarında kayıp Üremi semptomları BUN konsantrasyonu >100 mg/dL olduğunda ortaya çıkar Tubuler fonksiyon testleri -İdrar dansitesi

196 Diğer serum biyokimyası bulguları Potasyum. ARY, KRY olan köpeklerde hiperkalemi Çoğu kedide hipokalemi Sodyum. Genellikle düşer Fosfor. ARY, KRY’de hiperfosfatemi (GFR’da azalma) Kalsiyum. ARY ve KRY’te hipokalsemi gelişebilir. KRY’te bazen iyonize kalsiyum seviyesi yükselebilir. hiperkalsemi KRY neden olabildiği gibi KRY’nin sonucu da olabilir iyonize hiperkalsemi renal yetmezliği şiddetlendirebilir kalsiyum oksalat ürolithiazisli bazı hayvanlarda hiperkalsemi Kan pH'sı. ARY, KRY’te metabolik asidozis oldukça sürekli bir bulgudur Lipidler. Nefrotik sendromda hiperolesterolemi

197 Hasta. Köpek, Springer Spaniel, kısırlaştırılmış dişi, 7 yaşlı. Anamnez. Poliüri,polidipsi Fiziksel Muayene Bulguları. Kayda değer bulgu mevcut değil Laboratuvar Bulgular. Drofilaria antijen testi negatif. Borreliozis, Rocky Mountain spotted fever, ehrlişiyozis ve leptospirozis yönünden serum antikor titresi negatif. ANA titre 1:128.Yapılan idrar sitolojisinde sadece triple-fosfat kristalleri mevcut. Antitrombin III normalin %51’i oranında bulundu. i. Bu verilerle ilgili yorumunuz nedir? ii. Renal biyopsi yapmak istermisiniz? iii. Renal biyopsi uygulaması için teknikleri tanımlayınız. Albumin (g/dL)2.1  Sodyum (mEq/L)148 ALP (u/l)36Potasyum (mEq/L)4.6  Total protein (g/dL)4.3  Klor (mEql/L117 BUN (mg/dL)245  Kalsiyum (mg/dL8.4  Kreatinin (mg/dL)0.9Fosfor (mg/dL)1.4 Glukoz (mg/dL)106.2 Ht (%)49  WBCs(x 10x 3 )8.2 Trombosit (x 10x 3 )313 İdrar analizi: Renk/bulanıklıksarı/bulanık Dansite1.014 Protein4+ Glukoz, keton, bilirubin, gizli kan Negatif İP/İK6.8 Olgu 27

198 Hasta. Köpek, Cocker Spaniel, kısırlaştırılmış dişi, 2 yaşlı. Anamnez. Birkaç haftadır poliüri, polidipsi, kusma ve iştahsızlık şikayeti var Laboratuvar Bulgular. Radiografik Bulgular (72). i. Radiografik bulgularınız neler ? ii. Teşhisiniz nedir ? iii. Gastritis bulgularını azaltmak için tedavide ne yaparsınız ? Ht (%)24  Retikülosit (%)0.2 Üre (mg/dL)325.5  Kreatinin (mg/dL)4.4  Fosfor (mg/dL)29.2  Kalsiyum (mg/dL)11.4  Olgu 27

199 Olgu 56 Hasta. Köpek, Lhasa apso, dişi, 18 aylık. Anamnez. Altı aydan beri su içiminde belirgin bir artış var. Bazen ev içine idrarını yapıyor. İdrar volümü çok fazla. İki haftadan beri iştahsız. Son 2-3 gündür solunum güçlüğü var. Fiziksel Muayene Bulguları. Sakin, mukoz membranlar hafif solgun, %6-8 dehidrasyon var. Hafif dispne var. Muhtemelen sağ akciğer sesleri azalmış. Radyolojik Bulgular. Abdomen; her iki böbrek küçük, toraks; muhtemelen sağ akciğer lobunda artmış interstisiyel yapı var. Problem Listesi. (1) Anemi, (2) Dehidrasyon, (3) Poliüri/polidipsi, (4) Dispne, (5) Anoreksi. HematolojiSerum Biyokimyası  RBC (x 10 6 /  L) 3.2AST (U/L)55  Hb (g/dL) 7.5ALT (U/L)59  Ht (%)29ALP (U/L)36 MCV (fL)64Total bilirubin (mg/dL)0.1 MCHC (g/dL)33Total protein (g/dL)5.3 Retikülosit /  L  Albumin (g/dL)2.2 RBC morfolojisiNormalGlobulin (g/dL)3.1 WBC (x 10 3 /  L) 15.2  Kolesterol (mg/dL)395 Myelosit /  L 0  Üre nitrojen (mg/dL)126 Metamyelosit /  L 0  Kreatinin (mg/dL)6.5 Bant nötrofil /  L 0Glukoz (mg/dL)102 Segmentli nötrofil /  L Sodyum (mEq/L)150 Lenfosit /  L 2430Potasyum (mEq/L)4.8 Monosit /  L 1740Na:K oranı31.3 Eozinofil /  L 300Klor (mEq/L)106 Bazofil /  L 0  Karbon dioksit (mEq/L)11 Trombosit (x 10 3 /  L) 165  Kalsiyum (mg/dL)7.7  Plazma protein (g/dL) 5.1Doğrulanmış kalsiyum (mg/dL)9.0 Fibrinojen300  Fosfor (mg/dL)11.5 İdrar Analizi(Sistosentez) GörünümSoluk sarı  Dansite1.009 pH6.5  Protein4+ GlukozNegatif KetonNegatif Gizli KanNegatif BilirubinNegatif Sediment WBC/yüksek ışık kaynağı0-1 RBC/ yüksek ışık kaynağı0-2  Kast2-5 granular KristalNegatif BakteriNegatif  İdrar protein/kreatinin oranı4.4

200 Hasta. Köpek, İngiliz Bulldog, erkek, 3 yaşlı. 22,5 kg Anamnez. 5 gündür anoreksi ve depresyon var. 5 gün önce bir kez kusmuş. Fiziksel Bulgular. Vücüt ısısı 40.1 C°. Abdominal palpasyonda sürekli ağrı var. İdrar sitolojisinde çok sayıda eritrosit ve lökosit ( /hpf), 2-5 granülar kast/hpf, çok sayıda bakteri (çubuk) ve bol miktarda amonyum urat kristalleri. Albumin (g/dL)2.5Glucose (mg/dL)77.4 ALP (u/l)268  Sodyum (mEq/L)139  ALT (u/l)43Potasyum (mEq/L)3.8 Total protein (g/dL)6.66.6Kalsiyum (mg/dL)9.2 Üre (mmol/l)40.8  Fosfor (mg/dL)4.9 Kreatinin (mg/dL)1.09 Ht (%)41Lenfosit (x 10 3 ) 1.3 WBC(x 10 3 )32.5  Monosit (x 10 3 ) 1.95  Nötrofil (seg) (x 10 3 ) 27.3  Trombosit (x 10 3 ) 122 Nötrofil (bant) (x 10 3 ) 1.95  Toksik var nötrofil İdrar analizi RenkSarıPH6.5 GörünümüBulanıkEritrosit, keton, bilirubin Negatif Dansite1.025Protein1 + Olgu 80

201 i. Teşhisiniz nedir? ii. Bir sonraki aşamada hangi diagnostik test uygulanmalıdır? iii. Köpeklerde bakteriyel idrar yolu enfeksiyonu ilgili en yaygın organizma nedir ? iv. Radyografi gerekli midir?

202 Anamnez. 2 haftadır poliüri ve polidipsisi bulunan köpeğe ait böbrek (49). 2gün önce anoreksi,depresyon ve kusma başlamış.12 saat öncesine kadar idar yaptığı görülmemiş. Fiziksel Bulgular. Periferal lenf yumruları ve karaciğer büyümüş ve kraniyal abdominal bölgede ağrı var. Laboratuvar Bulgular. Klinik biyokimyasal tetkiklerde anormallikler gözlendi. i. Bu vakada teşhis için ne düşünürsünüz ? ii. Hiperkalseminin üstesinden gelebilmek için hangi tedavi seçenekleri uygulanabilir? ALT (u/l)230  ALP (u/l)790  Safra asitleri (μmol/l)23  Üre (mmol/l)406  Kreatinin (mg/dL)14  Kalsiyum (mg/dL)19.6  Fosfor (mg/dL)4.33 Olgu 49

203 OLGU 96 Hasta. Köpek, Danchshund, kısırlaştırılmış erkek, 7 yaşlı. Anamnez. Dünden beri bel kısmında ağrı var. Önceki gece sandalyeden atlamış sonrasında ağrı ortaya çıkmış. Fiziksel Bulgular. Abdominal gerginlik, torakolumbal bölgenin palpasyonunda ağrı mevcut. Ama refleksler normal. Radiografik Bulgular. Torakolumbar spinal radyografi (96a) ve ekskretor urografi (96b) uygulanmıştır. i. Teşhisiniz nedir ? ii. Başlangıç tedaviniz nedir ?

204 Hasta. Kedi, kısırlaştırılmış dişi, 7 yaşlı. Anamnez. 6 aydan beri antibiyotik tedavisine cevap veren aralıklı hematürisi var Fiziksel Bulgular. idrar kesesi dolu. Genel durumu iyi. Radiografik Bulgular. (4) •Ayırıcı tanınız nedir? •Bu vaka için teşhisiniz ve öneriniz nedir ? Olgu 4

205 Hasta. Köpek,Giant schnauzer, kısırlaştırılmış dişi, 2 yaşlı. Anamnez. Birkaç aydır idrar tutamıyor. Yattığında idrar sızdırıyor. Yavruyken idrar kaçırma problemi yoktu. ilk periyodundan sonra 11 aylıkken kısırlastırılmış. Radiografik Bulgular. (10) i. Teşhis için ne yaparsınız ? ji. Başlıca ayırıcı teşhisiniz nedir ? Olgu 10


"Klinik Laboratuvar Teşhis Kürşad Turgut. Klinik Laboratuvar Teşhis’ in Önemi •Ayırıcı tanıya gidilmesi •Hastalığın prognozunun takibi açısından önemlidir." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları