Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

KOLON VE REKTUM KANSERLERİ Prof Dr Tahsin Ç OLAK ME. Ü. Tıp Fak. Genel Cerrahi AD. Kolorektal Cerrahi Birimi.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "KOLON VE REKTUM KANSERLERİ Prof Dr Tahsin Ç OLAK ME. Ü. Tıp Fak. Genel Cerrahi AD. Kolorektal Cerrahi Birimi."— Sunum transkripti:

1 KOLON VE REKTUM KANSERLERİ Prof Dr Tahsin Ç OLAK ME. Ü. Tıp Fak. Genel Cerrahi AD. Kolorektal Cerrahi Birimi

2 EPİDEMİYOLOJİ •Popülasyonlar arasında farklılık gösterir •Batı Avrupa ülkelerinde mortalite yüksektir •Afrika ülkeleri, Singapur haricinde Asya’da insidans düşüktür •Düşük riskli olduğu varsayılan popülasyonda sağ kolon kanseri insidansı daha yüksektir •Tütünle kolon kanseri arasında ilişki yoktur •Yüksek lifli diyet ile beslenme insidansı azaltmaktadır

3 •Diyetsel faktörler önemli bir risk oluşurmaktadır. –Yüksek oranda doymamış hayvansal yağ –Yüksek satürasyonlu bitkisel yağ tüketiminde risk yükselir –Yüksek lifli gıda kanser riskini azaltmaktadır. •Yapılan epidemiyolojik çalışmalarda az gelişmiş ülkelerdeki popülasyonda risk daha düşük olmaktır. Sebebi de daha az yağlı ve daha yüksek lifli gıdalar ile beslenmeleri

4 YAŞ VE CİNSİYET •Yaşla birlikte insidans artmaktadır •Her iki cinsde de 3. sıradadır •Görülme yaşı; –E için ortalama 63 yaş –K için ortalama 62 yaş •Erkeklerde rektal tutulum daha fazladır •Kanser ölümü bakımından kadınlar da 2. erkekte 3. sıradadır.

5 ANATOMİK DAĞILIM •Assending kolon %18 •Transvers kolon %9 •Desending kolon%5 •Sigmoid kolon %25 •Rektum %43

6 •Bakteriler de kolon kolorektal kanser gelişiminde rol alır •Distal kolon üstünlüğünün bakteri konsantrasyonunun yüksekliğine bağlanmaktadır •Feçeste safra asit konsantrasyonunun artması ile insidans artmaktadır –Kolesistektomi –Peptik ülser cerrahisi –Ülseratif kolit

7 Etyoloji •Familyal Kanser Sendomu (% 10-15) –Familial Adenomatöz Polipozis (FAP) •Familyal Polipozis •Gardner Sendromu •Turcot Sendromu –Herediter nonpolipozis kolon kanseri (HNPCC) •Sporadik Kanser (%85)

8 Familial Adenomatöz Polipozis (FAP) •Otozomal daminant •Tanı; 100’den fazla adenomatöz polip var ise veya ailesinde FAP olan olguda adonomatöz polip gelişmiş ise koyulur •Neoplazilerin %1’ni oluştur •Görülme yaşı 29 (39’da malignleşir) •Tedavi edilmez ise mutlaka malignleşmektedir. •Adenomatozis coli geninde bozukluk •%10-20 sinde spontan mutasyon anomalisi var

9

10

11

12 FAP sendromları •1-Familyal Polipozis •2-Gardner Sendromu •FAP sendromlarından birisidir. Epidermal inkl ü zyon kistlerini, kemik osteomalarını kapsar. •3-Turcot Sendromu •Beyin t ü m ö rlerini kapsar. (Genellikle glioma ve medulloblastoma gibi)

13

14 2-Herediter nonpolipozis kolon Kanseri(HNPCC): •a-HNPCC otozomal dominant ge ç iş g ö stermektedir. •Bu hastalıkta Amsterdam Kriterleri kullanılmaktadır: –1-Akrabalarda en az 3 kişide histolojik olarak verifiye edilmiş Kolorektal kanser bulunması –2-Akrabalardan birinin 1. dereceden yakını olması. –3-En az 2 jenerasyonu etkilemesi. –4-En az birinde kolorektal kanserin 50 yaşından ö nce ortaya ç ıkmış olması.

15 •HNPCC olgularının genetik temelinde DNA ’ nın mikrosatellit b ö lgesinde instabilite mevcuttur. DNA tamir genlerinde bozukluk s ö z konusudur. •HNPCC olgularında sıklıkla sağ taraf kolon segmentlerinde t ü m ö r mevcuttur. Olguların %20 ’ sinde senkronize kolon t ü m ö r ü mevcuttur. Bu risklerinden dolayı HNPCC ’ de subtotal kolektomi tercih edilen bir tedavi y ö ntemidir. Olgulardaki t ü m ö rler sıklıkla az differansiye, m ü sin i ç eren, y ü z ü k h ü creli t ü m ö rlerdir. Bu patolojilere rağmen HNPCC aynı evredeki sporadik kanserlere nazaran daha iyi prognoz g ö stermektedir. •HNPCC bir ç ok genetik mutasyon sonucu ortaya ç ıkmaktadır. Tam bir konsens ü s sağlanmamakla birlikte 18 yaşından itibaren 1-2 yılda bir kolonoskopi veya ailede en k üçü k kanser olgusunun yaşından 5 yıl ö nceki yaşta kolonoskopi başlanılmalıdır.

16 LINCH-1 •Otozomal dominant •Erken yaşta görülür •Proksimal barsak tutulumu baskın •Multiple primer kolon tümörü

17

18 LINCH-2 •İlave olarak endometrium, over adenokarsinomu ve üriner tract, ince barsak, mide kanserleri ile beraberdir •Ortalama başlangıç yaşı 44.6 •%72.3 sağ kolon, % 25 sigmoid ve rektum •%18.1 senkronize kolon kanseri •10 yıl içinde metakron lezyon gelişimi riski %40

19

20 LINCH SENDROMUNA TAKİP VE YAKLAŞIM LINCH-1 •Yıllık kolonoskopi •Subtotal veya total kolektomi LINCH-2 •Yıllık pelvik muayene •Ovarian USG + endometrial aspirasyon biopsisi •BSO + profilaktik histerektomi

21 B-Sporadik Kanser •Kolorektal kanser olgularının % 85 ’ ini olu ş turmaktadır. • Bu olgularda genetik bir mutasyon tespit edilmemesine karşın 1. derece akrabalarda g ö r ü lme riski 3 ile 9 kat arasında değişmektedir. • Kolorektal karsinomlar adenom şeklinde başlayıp genetik mutasyon ile karsinomaya d ö nebilir. •Adenomun neoplazma d ö n ü şmesinde t ü m ö r s ü pres ö r genlerde ve onkogenlerdeki ileri mutasyon s ö z konusudur. • Normal kolon epitelinin karsinomaya d ö n ü şmesinde ge ç en periyotta K-ras, DCC ve p53 genlerindeki mutasyon s ö z konusudur.

22 Mass

23 Lesion.

24 Perkanser ö z Durumlar •Ü lseratif kolit olgularında 10 yıldan sonra kanser gelişme riski her yıl %1, 20 yıldan sonra her yıl %20 artmaktadır. • Eğer yapılan biyopsilerde displazi mevcut ise kanser gelişme riski % 30 ’ ları bulmaktadır. • Ü lseratif kolit zemininde gelişen kanserler daha ilerlemiş t ü m ö rlerdir (Olguların % 35 ’ i Evre III ve IV t ü m ö rlerdir). • Crohn hastalığında da artmış bir kanser riski mevcuttur. 20 yılda kanser gelişme riski % 7 olarak bildirilmektedir. • Crohnda gelişen kanser sıklıkla darlık b ö lgelerini se ç er. Bu nedenle buralardan biyopsi alınmalıdır. Kronik fist ü l traktuslarında da hem skuamoz, hem de adeno kanser gelişebilir.

25

26

27

28

29 SEMPTOMLAR •Dışkılama alışkanlığı değişiklikleri •Kanama •Kanlı mukus •Tenesmus •Kilo kaybı •Rektal ağrı •Perforasyon sonrası peritonit •İnguinal herni •İntussussepsiyon

30 klinik •B- Klinik presentasyon lezyonun lokalizasyonuna g ö re değişiklik g ö stermektedir. • Sağ kolon lezyonlarında – bazen hematokezya olmaktadır. Ama sıklıkla gizli kanama mevcuttur. Halsizlik ve anemiye yol a ç abilir. • Sol kolon lezyonları – daha sık olarak kramp tarzında karın ağrısı, barsak hareketlerinde azalma ve hematokezya mevcuttur. Yaklaşık olarak olguların % 50 ’ sinde kilo kaybı ortaya ç ıkar.

31 Akut Presentasyon: •Olguların % 10 ’ unda acil olarak karşımıza ç ıkabilir. • Bu durumda gaz gaita ç ıkaramama, karın ağrısı ve distansiyon mevcuttur. • Nadiren kolon kanseri fokal veya diff ü z peritonitin gelişebileceği perforasyon ile karşımıza ç ıkabilir. •Pn ö mot ü ri veya fekal vajinal akıntının olacağı bir fist ü l formasyonu ile karşımıza ç ıkabilir. Bu semptomlar ile olguları divertik ü litten ayırmak olduk ç a zordur. • Metastatik hastalık mevcut ise hastada sarılık, kaşıntı ve asit, ya da ö ks ü r ü k ve hemoptizi g ö r ü lebilir.

32 TANI YÖNTEMLERİ •Dijital muayene •Proktosigmoidoskopi •Fleksible sigmoidoskopi •Kontrastlı çalışmalar •Kolonoskopi •BT •MRI •PET •Gizli kan taramaları •CEA •CA19-9

33 •A-Gaitada gizli kan yapılabilir. Bazı diyet ü r ü nleri de gaitayı kırmızıya ç evirip yanlış pozitif sonu ç verebilir. ( Ö rneğin et ve bazı sebzeler) Pozitif prediktif değeri % 2.5tur. •B-Tanı i ç in iyi bir anamnez ve fizik muayene gerekmektedir. Rektal muayene ile dentat line ’ nin 8 cm. ü zerindeki t ü m ö rler ortaya konabilir. Proktosigmoidoskopi ile cm lik bir b ö l ü m ü kontrol etmek m ü mk ü n olmaktadır. Fleksibl sigmoidoskopi ile splenik fleksuranın distalindeki t ü m ö rler (Kolorektal t ü m ö rlerin %50 ’ sinden fazlası) tespit edilebilir. 1cm.den b ü y ü k poliplerde ç ift kontrastlı kolon grafisi ile %90 sensitivitesi vardır. Eğer perforasyon riski veya ş ü phesi var ise daha ç ok suda eriyen kontrast ile tetkik yapılmalıdır. Ancak kolonoskopi 1 cm.den k üçü k poliplerin tanısında en doğru yaklaşımdır. Komplikasyon oranı %0.2 ’ den daha d ü ş ü kt ü r.

34 GİZLİ KAN TARAMALARI •Proksimal kolon tümörlerinde önemlidir. •Bu test 3 gün uygulanmaktadır. •Testten 48 saat önce pişmemiş et, şalgam, kavun, sardunya, aspirin,vitamin preparatları verilmemelidir. •Fazla yüksek lifli diyette alınmamalıdır. •Pozitif prediktif değeri invaziv kanserde %11-17, adenomlarda %36-41

35 CEA •İntestinal polip dokusunda, kolonik inflamatuar mukozada, ve çocuklarda normal intestinal mukozada vardır. •Meme, karaciğer, akciğer kanserinde serum ve vücut sıvılarında yüksek bulunmuştur. •Sigara tiryakilerinde, sirozda, pankreatitte, üremide, peptik ülser ve intestinal metaplazide, ülseratif kolitte yüksektir •Preop CEA düzeyi nüks riskini gösterir

36 CEA •Preoperarif CEA düzeyi ile invazyon derinliği arasında korelasyon olduğu gözlenmiştir •Yeniden yükselme rekurrense işaret eder. •Preop ve post op değer erken adjuvan tedaviye karar vermede önemlidir. •Muskularis propria invazyonu yoksa CEA %30-40 daha azdır. •Rekurrens barsak duvarına sınırlı ise test sonucu negatiftir.

37 CA19-9 •İnsan kolorektal karsinom hücrelerine karşı üretilmiş monoklonal antikordur. Antijene spesifik değildir. •Bu antijen pankreas, safra kesesi, mide mukozası gibi normal olan dokularda da bulunmuştur. •Rekurrensi ortaya çıkarmada CEA’ya karşı üstün olduğunu kanıtlayan deliller yoktur.

38 D-Tanı •1-Fizik muayene, anamnez ve tarama testleri ile tanı konulduğunda bundan sonra yapılacak en ö nemli g ö rev primer lezyondan biyopsi almak ve senkronize bir t ü m ö r ü (% 3- 5) ekarte etmek gerekmektedir. • Baryumlu kolon grafisi, fleksibl sigmoidoskopi ve kolonoskopi yapılabilir. • Tıkanma bulguları ile gelen olgularda ayakta direkt batın grafisi ve suda eriyen kontrast grafiler ile tıkanmanın derecesi ve seviyesi saptanmalıdır.

39 KOLONOSKOPİ •Mukozayı direkt gösterirterir •Deneyimli personele, hasta uyumuna, iyi barsak temizliğine ihtiyaç vardır. •1 cm küçük poliplerin araştırılmasında çok iyi sonuç vermektedir •Hem diagnostik hemde terapatik girişimdir.

40

41

42 BARYUM ENEMA •>1 cm poliplerde duyarlılık %90 •Fleksible sigmoidoskopi ile beraber polipektomi ve kanser cerrahisi sonrası hastaları uzun dönem takibinde •Kolonoskopiyi tolere edmeyen hastalarda iyi bir alternatiftir.(F.sigmoideskopi ile) •Perforasyon %0.02dir.

43

44

45

46 CT •Batın ve pelvis içi metastazları gösterebilir •Kontrast madde ile üriner trakt değerlendirlir •Postop ileri dönemlerde CEA ile birlikte nüks kanser değerlendirimesinde önemlidir. •CT’ye kombine edilmiş anjiogram(dinamic imaging) ile karaciğerin vaskuler anatomisinin ve metastazın değerlendirilmesinde sensitivitesi %95 dir •Rektal duvar invazyonunu göstermede doğruluğu %90

47

48

49

50 MRI •T1 ve T2 kanser ayırımını, normal doku ve fibrotik skardan ayırımında yararlıdır •Preop değerlendirmede CT’ ye üstünlüğü olmadığı savunulmaktadır. •Karaciğerdeki tümörlerde CT’den daha sensitiftir. •Karaciğer metastazlarını tanımlamada yararlıdır

51

52 OPERATİF MORTALİTEYİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER •Kardiovaskuler hastalık •Nodal rezeksiyonun sınırlı kalması •Neoplazmın inflamatuar kitle içermesi •Palyatif rezeksiyon •İleri yaş

53 D-Takip •1-Amerikan Kanser Cemiyeti –40 yaşından itibaren yıllık rektal tuşe ve gaitada gizli kan testi, – 50 yaşından itibaren Fleksibl sigmoidoskopi ve sonrasında 3-5 yılda bir tekrar edilmelidir. – Eğer sigmoidoskopide polip var ise veya gaitada kan olması durumunda kolonoskopi planlanmalıdır.

54 D-Takip: •2-Y ü ksek riskli olgular: • Rutin takipler ile metakran ö z kanser gelişme riski azalmaktadır. • Y ü ksek riskli olgular: –a-10 yıldan fazla s ü ren ü lseratif kolitli olgular. –b-Str ü kt ü r ile birlikte olan Crohn hastalığı. –c-Ailede ve anamnezinde polip ya da kanser ö yk ü s ü olanlar. –d-Ailede FAP veya HNPCC olan olgular. • B ö yle olgularda başlangı ç veya peroperatif kolonoskopi yapılır. Eğer lezyon tespit edilmez ise 3 yılda bir yapılır. Yine lezyon yok ise 5 yılda bir kolonoskopi yapılmalıdır.

55

56 Gasatrografin enema.

57 Fluoroscopy

58 F- Cerrahi Tedavi •1-Barsak hazırlığı ç ok ö nemli olup E.Coli ve B.Frajilise bağlı gelişebilecek enfeksiyonları minimale indirmektedir. •Mekanik barsak temizliğinde Fleet Fosfo soda(mono ve dibazik sodyum fosfat) kullanılabilir. Ameliyat ö ncesi ö ğlen 12 ve akşam ü st ü 18 ’ de olmak ü zere 2 doz yapılmalıdır. B ö brek yetmezliği veya ciddi hipertansiyonu olan olgularda sodyum kısıtlanması yapılmalıdır. Çü nk ü hipokalemi, hipernatremi, hiperfosfatemi ve asidoz gelişebilir. • Alternatif bir mekanik barsak temizliği i ç in izotonik lavaj sol ü syonu (GOLYTEL) kullanılmaktadır. Polietilen glikol ihtiva eden ozmotik bir ajandır Ameliyat sabahı erken saatte 4 litre oral yoldan i ç irilir. • Barsak temizliğinde yara enfeksiyon riskini azaltmak i ç in antibiyotikler verilebilir. Bu şekilde yara enfeksiyon riski % 30'lardan % 10'lara d ü ş ü r ü lm ü şt ü r. Oral neomisin verilebilir. Ancak g ü n ü m ü zde intraven ö z antibiyotikler tercih edilmektedir.

59 E- Evrelendirme •Evreleme ç alışması i ç in –Akciğer grafisi, –abdominal tomografi, – karaciğer fonksiyon testleri – Serum CEA.

60 G-Evreleme ve Prognoz •Mosifiye Dukes ve/veya TNM sınıflandırılması kullanılır. • Dukes A veya Evre I t ü m ö rler mukoza ve submukozayı tutar ve 5 yıllık s ü rvi % 90 civarındadır. • Dukes B (Evre II) t ü m ö rler musk ü ler katı infiltre ederler. 5 yıllık s ü rvi % civarındadır. • Dukes C (Evre III) t ü m ö rler lenf metastazı yaparlar. Ve 5 yıllık s ü rvi oranı % civarındadır. •Dukes D (Evre IV) t ü m ö rlerde uzak organ metastazı vardır ve 5 yıllık s ü rvi oranı % 5' den daha d ü ş ü kt ü r. •k ö t ü prognostik kriterler: •Az differansiye t ü m ö r, m ü sin ö z veya y ü z ü k h ü creli tip, ven ö z veya perin ö ral invazyon, barsak perforasyonu, anaploid n ü kleus ve CEA y ü ksekliği

61 MODİFİYE DUKES SINIFLAMASI •A: Mukozaya sınırlı •B1:Muskularis propriaya uzanmış,penetre etmemiş, lenf düğümleri tutulmamış •B2:Tüm duvarı tutmuş lenf nodu tutulumu yok •C1:Duvara sınırlı,lenf nodu tutulumu var •C2:Duvarın tüm katları tutulmuş, lenf nodu var •D: Uzak metastaz

62

63 TXSaptanamamış primer tm T0Tümöre ait bulgu saptanmayan (polipektomi) TisCARCINOMA IN SITU T1Submukoza invazyonu T2Musularis propia invazyonu T3/T4Serozanın invazyonuna bağlı T3 Muscularis propriya ve seroza tutulumu mevcut ve perikolik yağ dokusu temiz T4 Serozayı aşmış ve peritoneyal kaviteye ulaşmış yada Komşu organ tutulumu mevcut

64 NX Sadece lokal eksizyon yapılmış Lenf nodu saptanamamış N0Regional lenf nodu tutulumu yok N11-3 positif nod N24 yada daha fazla positif nod N3Santral nod positif MXUzak met saptanamamış M0Uzak met yok M1Uzak met var

65 Stage 0 carcinoma in situ Kanser mukoza ve sub mukozayı ayıran Muskularis mukozayı aşmamış Tis, N0, M0 Stage I Mukoza, submukozada; Barsak duvarını aşmamışT1 veyaT2, N0, M0 Stage IIBarsak duvarını tüm katlarını tutumuşT3, N0, M0 Stage III Regional nodları tutmuş yada lenfNodlarını tutmadan komşu organtutulumu T,N1-N3,M0yada T4,N0,M0 Stage IVMetastaz ( KC yada AC )M1

66 •Operasyon sırasında ö ncelikle eksplorasyon sırasında karaciğere bakılmalıdır. • İntral ü minal yayılımı engellemek amacı ile ilgili kolonik segment bağlanabilir. • Daha sonra segmental damarlar bağlanıp kesilir. İlgili kolon segmenti rezeke edilir. • Eğer ince barsak, over, uterus, veya b ö brek tutulumu var ise bunlarda rezeke edilebilir. Eğer k ü ratif rezeksiyon m ü mk ü n değil ise palyatif rezeksiyon, oda m ü mk ü n değil ise bypass prosed ü rleri uygulanabilir.

67 •Sağ kolon kanserlerinde distal 10 cm.lik terminal ileum ve sağ kolon ç ıkartılır. –İleokolik, sağ kolik ve orta kolik arterin sağ dalları bağlanır kesilir. • Eğer transvers kolon lezyonu var ise transvers kolektomi veya genişletilmiş sağ hemikolektomi yapılır. – Orta kolik arter de bağlanıp kesilir. • Sol kolon lezyonlarında inferior mezenterik arter ç ıkış yerine yakın bağlanıp kesilir. • Eğer multıpl kanser var ise veya multıpl neoplastik polipler mevcut ise subtotal kolektomi yapılabilir. • İyi differansiye lezyonlarda 2 cm., k ö t ü differansiye t ü m ö rlerde 5 cm. temiz rezeksiyon alanı sağlanmalıdır. • Laparoskopik kolektomi kolorektal hastalıkların t ü m formlarında tarif edilmektedir. G ü venli prosed ü rler olmasına rağmen hala tartışmalar devam etmektedir.

68 3- Acil girişimler: •Barsak hazırlığı yapılmamış ve y ü ksek oranda yara enfeksiyon riski olan olgularda kolostomi yapılabilir. •Genellikle u ç uca anastomoz denenmelidir.

69 • Sol kolonun tıkayıcı lezyonlarında: • A- Rezeksiyon+ kolostomi yapılabilir. Distal g ü d ü k ya m ü k ö z fist ü l şeklinde bırakılır.Ya da hartman poşu şeklinde kapatılabilir. • B-Rezeksiyon+ primer anastomoz+ proksimal saptırıcı ileostomi yapılabilir. • C-Rezeksiyon + intraoperatif kolon lavajı+primer anastomoz yapılabilir. • D-Subtotal kolektomi+ ileosigmoidostomi yapılabilir. • E-Genel durumu ç ok bozuk ve kolonların ileri derecede dilate olduğu durumlarda kolostomi ve aşamalı rezeksiyon prosed ü rleri uygulanabilir. • Subtotal kolektomi yapılan olgular dışındaki prosed ü rlerde proksimal kolon senkronize kanser y ö n ü nden araştırılmalıdır. • Perforasyon olgularında rezeksiyon -m ü k ö z fist ü l veya hartman poşu yapılıp kolostomi eklenmelidir. • Veya rezeksiyon-primer anastomoz ve koruyucu proksimal ileostomi yapılmalıdır.

70 POST OP BAKIM •Kural olarak NG 3 ve 5. Gün çekilir •Gastrointestinal fonksiyon izin verir vermez sıvı gıdalarla düzenli beslenmeye geçilir •Operasyondan 6-12 hafta sonra ileokolik anastomozun durumu kontrol edilmelidir •Sağ kolektomi sonrası rekürrens kanserler %10 anastomoz hattında ortaya çıkar (baryum enema) •Hastalar 1. Yılda 2 ayda bir, 2.yılda 3 ayda bir kontrole çağırılır tümör rekürrenslerinin %50’si ilk 18 ayda olmaktadır

71 •Operasyon alanının dikkatli muayenesi, lenf nodu tutulumu için pelvis, distal metastaz için karaciğer taranmalıdır •Kurable lezyonlarda herhangi bir zamanda gizli kan, kan sayımı, karaciğer fonksiyon testi •Kolonoskopi sonradan oluşan lezyonları açığa çıkartır ve ileokolik anastomozun değerlendirilmesine izin vermektedir •Kontrast enema ve fleksible endoskopi tamamlayıcı çalışmalardır

72 H-Adjuvan Kemoterapi •5 Florourasil, • levamizol ve l ö kovorin kullanımı • Evre III kolon kanserli olgularda hem yaşam s ü resini hem de hastalıksız yaşam s ü resini artırmaktadır. • Evre II t ü m ö rlerde kemoterapinin belirgin bir ü st ü nl ü ğ ü g ö sterilememiştir.

73 I- Takip •Cerrahi sonrası ilk 4 yılda takip ç ok ö nemlidir. • Çü nk ü n ü kslerin % 90'ı bu d ö nemde ortaya ç ıkar. • CEA ve karaciğer fonksiyon testleri yapılır. • Eğer bir y ü kselme var ise Tomografi, akciğer grafisi ve yapılabilirse PET yapılmalıdır.

74 NÜKS HASTALIK İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ •%85’i ilk 2.5 yıl içinde gelişir. Lokal, lokorejional, uzak organ metastazı şeklindedir •Evre 2 ve 3 •Anaplazi ve anaploid tümör •T4 •En sık olarak uzak organ metastazı şeklinde nüks olmaktadır

75 V-REKTAL KANSER

76 •A-Rektum kanserinin patofizyolojisi bazı y ö nleri ile kolon kanserinden farklılık g ö stermektedir. •Pelvis ve sfinkter yapılarına invaze olması geniş eksizyon yapılmasını zorlaştırır. •Erkeklerde ü rogenital organ ve sinirler yakın olması impotans oranını artırmaktadır. •Ç ift kanlanma ve lenfatik sistemi mevcuttur. •Transanal ulaşılabilme durumu.

77 Blood supply of the rectum

78 B-Tanı ve Evreleme •1-Lokal Bulgular: Dijital rektal muayene ile t ü m ö r ü n boyutu, fiksasyonu, lokal invazyonu ve lenf nodlarının durumu hakkında değerlendirme yapılabilir. Sigmoidoskopi ile lezyonun dentat ç izgiden uzaklığı tespit edilir ve doku biyopsisi yapılabilir. Transrektal ultrasonografi ile t ü m ö r invazyonunun derinliği tespit edilebilir. •2-B ö lgesel Bulgular: Pelvik CT, MR ve transrektal ultrasonografi ile t ü m ö r ü n b ö lgesel durumu tespit edilir. Prostat ve mesane invazyonunu değerlendirmek i ç in sistoskopi yapılabilir. •3-Uzak Yayılım: Uzak metastazları ve lokal n ü ksleri tespit i ç in abdominal CT, akciğer grafisi, serum CEA d ü zey ö l çü mleri ve PET faydalı olabilir.

79 tedavi •C-Cerrahi tedavide ama ç kanserli b ö lgeyi yeterli alan ile birlikte ç ıkartılmalı ve eğer hastada o b ö lgede iyi bir kan akımı var ise, gerginlik yok ise ve normal anal sfinkter fonksiyonu var ise u ç uca anastomoz yapılmalıdır. Eğer bu koşullar sağlanmamış ise rezeksiyon sonrası kolostomi yapılmalıdır. –1-Mekanik ve antibiyotik ile kolon hazırlığı kolon kanserinde olduğu gibidir. –2-Kolostomi yerleri ameliyat ö ncesi işaretlenmelidir. Kemik yapılardan ve skar dokularından uzakta ve rektus kasının ortasından yapılmalıdır. Eğer ge ç ici proksimal ileostomi planlanıyorsa sağ alt kadran işaretlenmelidir. –3-Eğer hasta daha ö nce pelvik cerrahi bir girişim ge ç irmiş ise veya t ü m ö r mesane ü reter ve prostata invazyon g ö steriyor ise ameliyat sırasında ü reteral stentler konulmalıdır. Nazogastrik sonda, foley kateteri ve 34 numara rektal dren konulmalıdır ve rektum ö nce 100 cc povidon-iyot (Betadin) ile sonra ılık serum fizyolojik ile irrige edilmelidir.

80 –4-Cerrahi: Medyan insizyon ile katlar ge ç ilir. Sol kolon ve sigmoid mobilize edilir. Ü reter ve gonodal damarlar laterale alınır. İnferior mezenterik arter (IMA) ç ıkış yerine yakın bağlanır ve kesilir. Kolon sigma ile inen kolon sınırından kesilir. Rektal disseksiyon yapılır. T ü m ö r ü n en az 2 cm distalinden rezeksiyon yapılmalıdır. –5- Se ç ilecek cerrahi girişim t ü m ö r ü n yerine ve anal ç ıkımdan olan uzaklığına, sfinkterin durumuna ve hastanın kondisyonuna bağlıdır. – Eğer t ü m ö r 1/3 alt rektumda lokalize ise veya sfinkterlerin korunamayacağı d ü ş ü n ü l ü yorsa abdominoperineal rezeksiyon planlanmalıdır. – Orta ve ü st 1/3 rektum t ü m ö rlerinde stapler kullanılarak u ç uca anastomoz yapılabilir. – Eğer preoperatif obstr ü ksiyon varsa, sepsis mevcut ise veya intraoperatif instabilite var ise Hartman rezeksiyon yapılmalıdır.

81 6-Komplikasyonlar •a-İmpotans erkek olguların %50'sinde gelişebilir. Sinir yaralanması IMA hizasında, presakral fasia b ö l ü m ü nde, lateral ligamanlar hizasında, ö nde vajen ve vezik ü loseminalis seviyesinde olabilir. •b-Anastomoz ka ç ağı olguların % 20' sinde g ö r ü lebilir. Ve tipik olarak 4-7 g ü nler arasında ortaya ç ıkar. Anastomoz ka ç akları genel durumu bozuk, yaşlı, hipoproteinemik olgular ile gen ç kas yapılı erkeklerde sıktır. Gen ç lerdeki ka ç ağın sebebi sfinkter mekanizmasının g ü c ü ne bağlıdır. •c-Massif presakral kanama rezeksiyon sırasında ortaya ç ıkabilir. Ya sakral b ö lgeye metal raptiyeler sokulur. Veya sonra alınmak ü zere kompres ile baskı yapılır.

82 7-Obst ü ktif rektum kanseri •aciliyet g ö sterir. • Dekomprese edici transvers kolostomi yapılır. • Eğer preoperatif radyoterapi verilmemiş ise •Hartman rezeksiyon •total kolektomi-ileorektostomi, • aşağı anterior rezeksiyon

83 D-Adjuvan Tedavi •Rektum kanserinde rutin uygulanmalıdır. Çü nk ü 5 yıllık s ü rvi % 50 ve lokal n ü ks % ' lar civarındadır. •1-Preoperatif radyoterapi ile t ü m evrelerde 5 yıllık s ü rvide artıış sağlanabilir. • Postoperatif radyoterapi; • eğer rezeksiyonun yeterliliği hakkında ş ü phe var ise, • hasta preoperatif radyoterapi almamış ise, • etraf komşu dokulara infiltrasyon var ise planlanmalıdır. • Postoperatif radyoterapinin ince barsak ve diğer organlarda radyasyon travması yapabileceği d ü ş ü n ü lmelidir. •2-Adjuvan kemoradyoterapi: Ö zellikle evre II ve III t ü m ö rlerde faydası olmaktadır.

84 E-Rezeksiyon dışı Tedavi: •Eğer olguda k ö t ü operatif risk var ise, • uzak metastaz var ise, • veya erken rektum kanseri ise bu tedavi planlanabilir. • Bunlar: •transanal eksizyon, • elektrkoag ü lasyon, • endokaviter radyasyon • kryoterapi ve lazer uygulanmasıdır. • Son yıllarda eksternal radyoterapi ve endokaviter radyoterapi fayda sağlamaktadır.

85 •Rektum kanserindeki lokal n ü ks ü n en ö nemli nedeni pelvik duvarlardaki pozitif t ü m ö r bulunmasıdır. • Genellikle n ü ksler ilk 18 ayda ortaya ç ıkar. • Pelvik ağrı, kitle ve rektal kanama oluşur.CEA y ü kselir. • Tanıda CT ve PET faydalıdır. •Eğer olgulara daha ö nce kemoradyoterapi verilmemiş ise bu aşamada verilmelidir. • Gerekiyorsa aşağı anterior rezeksiyon, abdominoperineal rezeksiyon (Miles), pelvik ekzentrasyon operasyonları yapılabilir.

86 VI-Diğer Kolorektal t ü m ö rler

87 •A-Lenfoma: Kolorektumu sıklıkla metastatik olarak etkiler. Ancak t ü m GI lenfomalarının % 10'u nonhodgkin kolonik lenfomadır. •B-Karsinoid T ü m ö rler: –1-Kolonik Karsinoid: T ü m GI karsinoidlerin % 2' sini oluşturur. 2 cm.den k üçü k lezyonlar nadiren metastaz yapar. Ancak lezyonların % 80'i 2 cm.den b ü y ü kt ü r. Eğer lezyon k üçü k ise lokal eksizyon, 2 cm.den b ü y ü k ise formal rezeksiyon yapılmalıdır. –2-Rektal Karsinoid: GI karsinoidlerin % 15' ni oluşturur. Kolon karsinoidlerinde olduğu gibi 2 cm.den k üçü k ise malign potansiyel riski d ü ş ü k, 2 cm.den b ü y ü k ise malign olma şansı y ü ksektir. %90 2 cm.den b ü y ü kt ü r.

88 Örnek soru •Proksimal kolorektal kanser ile jinekolojik kanserlerin bir arada görüldüğü duruma ne ad verilir? •Familiyal adenomotozis polipozis coli sendromu •Linch-1 sendromu •*Linch-2 sendromu •Turkot sendromu •Gardner sendromu


"KOLON VE REKTUM KANSERLERİ Prof Dr Tahsin Ç OLAK ME. Ü. Tıp Fak. Genel Cerrahi AD. Kolorektal Cerrahi Birimi." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları