Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

KOLON VE REKTUM KANSERLERİ

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "KOLON VE REKTUM KANSERLERİ"— Sunum transkripti:

1 KOLON VE REKTUM KANSERLERİ
Prof Dr Tahsin ÇOLAK ME. Ü. Tıp Fak. Genel Cerrahi AD. Kolorektal Cerrahi Birimi

2 EPİDEMİYOLOJİ Popülasyonlar arasında farklılık gösterir
Batı Avrupa ülkelerinde mortalite yüksektir Afrika ülkeleri, Singapur haricinde Asya’da insidans düşüktür Düşük riskli olduğu varsayılan popülasyonda sağ kolon kanseri insidansı daha yüksektir Tütünle kolon kanseri arasında ilişki yoktur Yüksek lifli diyet ile beslenme insidansı azaltmaktadır

3 Diyetsel faktörler önemli bir risk oluşurmaktadır.
Yüksek oranda doymamış hayvansal yağ Yüksek satürasyonlu bitkisel yağ tüketiminde risk yükselir Yüksek lifli gıda kanser riskini azaltmaktadır. Yapılan epidemiyolojik çalışmalarda az gelişmiş ülkelerdeki popülasyonda risk daha düşük olmaktır. Sebebi de daha az yağlı ve daha yüksek lifli gıdalar ile beslenmeleri

4 YAŞ VE CİNSİYET Yaşla birlikte insidans artmaktadır
Her iki cinsde de 3. sıradadır Görülme yaşı; E için ortalama 63 yaş K için ortalama 62 yaş Erkeklerde rektal tutulum daha fazladır Kanser ölümü bakımından kadınlar da 2. erkekte 3. sıradadır.

5 ANATOMİK DAĞILIM Assending kolon %18 Transvers kolon %9
Desending kolon%5 Sigmoid kolon %25 Rektum %43

6 Bakteriler de kolon kolorektal kanser gelişiminde rol alır
Distal kolon üstünlüğünün bakteri konsantrasyonunun yüksekliğine bağlanmaktadır Feçeste safra asit konsantrasyonunun artması ile insidans artmaktadır Kolesistektomi Peptik ülser cerrahisi Ülseratif kolit

7 Etyoloji Familyal Kanser Sendomu (% 10-15) Sporadik Kanser (%85)
Familial Adenomatöz Polipozis (FAP) Familyal Polipozis Gardner Sendromu Turcot Sendromu Herediter nonpolipozis kolon kanseri (HNPCC) Sporadik Kanser (%85)

8 Familial Adenomatöz Polipozis (FAP)
Otozomal daminant Tanı; 100’den fazla adenomatöz polip var ise veya ailesinde FAP olan olguda adonomatöz polip gelişmiş ise koyulur Neoplazilerin %1’ni oluştur Görülme yaşı 29 (39’da malignleşir) Tedavi edilmez ise mutlaka malignleşmektedir. Adenomatozis coli geninde bozukluk %10-20 sinde spontan mutasyon anomalisi var

9

10

11

12 FAP sendromları 1-Familyal Polipozis 2-Gardner Sendromu
FAP sendromlarından birisidir. Epidermal inklüzyon kistlerini, kemik osteomalarını kapsar. 3-Turcot Sendromu Beyin tümörlerini kapsar. (Genellikle glioma ve medulloblastoma gibi)

13

14 2-Herediter nonpolipozis kolon Kanseri(HNPCC):
a-HNPCC otozomal dominant geçiş göstermektedir. Bu hastalıkta Amsterdam Kriterleri kullanılmaktadır: 1-Akrabalarda en az 3 kişide histolojik olarak verifiye edilmiş Kolorektal kanser bulunması 2-Akrabalardan birinin 1. dereceden yakını olması. 3-En az 2 jenerasyonu etkilemesi. 4-En az birinde kolorektal kanserin 50 yaşından önce ortaya çıkmış olması.

15 HNPCC olgularının genetik temelinde DNA’nın mikrosatellit bölgesinde instabilite mevcuttur. DNA tamir genlerinde bozukluk söz konusudur. HNPCC olgularında sıklıkla sağ taraf kolon segmentlerinde tümör mevcuttur. Olguların %20’sinde senkronize kolon tümörü mevcuttur. Bu risklerinden dolayı HNPCC’de subtotal kolektomi tercih edilen bir tedavi yöntemidir. Olgulardaki tümörler sıklıkla az differansiye, müsin içeren, yüzük hücreli tümörlerdir. Bu patolojilere rağmen HNPCC aynı evredeki sporadik kanserlere nazaran daha iyi prognoz göstermektedir. HNPCC bir çok genetik mutasyon sonucu ortaya çıkmaktadır. Tam bir konsensüs sağlanmamakla birlikte 18 yaşından itibaren 1-2 yılda bir kolonoskopi veya ailede en küçük kanser olgusunun yaşından 5 yıl önceki yaşta kolonoskopi başlanılmalıdır.

16 LINCH-1 Otozomal dominant Erken yaşta görülür
Proksimal barsak tutulumu baskın Multiple primer kolon tümörü

17

18 LINCH-2 İlave olarak endometrium, over adenokarsinomu ve üriner tract, ince barsak, mide kanserleri ile beraberdir Ortalama başlangıç yaşı 44.6 %72.3 sağ kolon, % 25 sigmoid ve rektum %18.1 senkronize kolon kanseri 10 yıl içinde metakron lezyon gelişimi riski %40

19

20 LINCH SENDROMUNA TAKİP VE YAKLAŞIM
Yıllık pelvik muayene Ovarian USG + endometrial aspirasyon biopsisi BSO + profilaktik histerektomi LINCH-1 Yıllık kolonoskopi Subtotal veya total kolektomi

21 B-Sporadik Kanser Kolorektal kanser olgularının % 85’ini oluşturmaktadır. Bu olgularda genetik bir mutasyon tespit edilmemesine karşın 1. derece akrabalarda görülme riski 3 ile 9 kat arasında değişmektedir. Kolorektal karsinomlar adenom şeklinde başlayıp genetik mutasyon ile karsinomaya dönebilir. Adenomun neoplazma dönüşmesinde tümör süpresör genlerde ve onkogenlerdeki ileri mutasyon söz konusudur. Normal kolon epitelinin karsinomaya dönüşmesinde geçen periyotta K-ras, DCC ve p53 genlerindeki mutasyon söz konusudur.

22 Mass

23 Lesion.

24 Perkanseröz Durumlar Ülseratif kolit olgularında 10 yıldan sonra kanser gelişme riski her yıl %1, 20 yıldan sonra her yıl %20 artmaktadır. Eğer yapılan biyopsilerde displazi mevcut ise kanser gelişme riski % 30’ları bulmaktadır. Ülseratif kolit zemininde gelişen kanserler daha ilerlemiş tümörlerdir (Olguların % 35’i Evre III ve IV tümörlerdir). Crohn hastalığında da artmış bir kanser riski mevcuttur. 20 yılda kanser gelişme riski % 7 olarak bildirilmektedir. Crohnda gelişen kanser sıklıkla darlık bölgelerini seçer. Bu nedenle buralardan biyopsi alınmalıdır. Kronik fistül traktuslarında da hem skuamoz, hem de adeno kanser gelişebilir.

25

26

27

28

29 SEMPTOMLAR Dışkılama alışkanlığı değişiklikleri Kanama Kanlı mukus
Tenesmus Kilo kaybı Rektal ağrı Perforasyon sonrası peritonit İnguinal herni İntussussepsiyon

30 klinik B- Klinik presentasyon lezyonun lokalizasyonuna göre değişiklik göstermektedir. Sağ kolon lezyonlarında bazen hematokezya olmaktadır. Ama sıklıkla gizli kanama mevcuttur. Halsizlik ve anemiye yol açabilir. Sol kolon lezyonları daha sık olarak kramp tarzında karın ağrısı, barsak hareketlerinde azalma ve hematokezya mevcuttur. Yaklaşık olarak olguların % 50’sinde kilo kaybı ortaya çıkar.

31 Akut Presentasyon: Olguların % 10’unda acil olarak karşımıza çıkabilir. Bu durumda gaz gaita çıkaramama, karın ağrısı ve distansiyon mevcuttur. Nadiren kolon kanseri fokal veya diffüz peritonitin gelişebileceği perforasyon ile karşımıza çıkabilir. Pnömotüri veya fekal vajinal akıntının olacağı bir fistül formasyonu ile karşımıza çıkabilir. Bu semptomlar ile olguları divertikülitten ayırmak oldukça zordur. Metastatik hastalık mevcut ise hastada sarılık, kaşıntı ve asit, ya da öksürük ve hemoptizi görülebilir.

32 TANI YÖNTEMLERİ Gizli kan taramaları Dijital muayene CEA CA19-9
Proktosigmoidoskopi Fleksible sigmoidoskopi Kontrastlı çalışmalar Kolonoskopi BT MRI PET

33 A-Gaitada gizli kan yapılabilir
A-Gaitada gizli kan yapılabilir. Bazı diyet ürünleri de gaitayı kırmızıya çevirip yanlış pozitif sonuç verebilir. ( Örneğin et ve bazı sebzeler) Pozitif prediktif değeri % 2.5tur. B-Tanı için iyi bir anamnez ve fizik muayene gerekmektedir. Rektal muayene ile dentat line’nin 8 cm. üzerindeki tümörler ortaya konabilir. Proktosigmoidoskopi ile cm lik bir bölümü kontrol etmek mümkün olmaktadır. Fleksibl sigmoidoskopi ile splenik fleksuranın distalindeki tümörler (Kolorektal tümörlerin %50’sinden fazlası) tespit edilebilir. 1cm.den büyük poliplerde çift kontrastlı kolon grafisi ile %90 sensitivitesi vardır. Eğer perforasyon riski veya şüphesi var ise daha çok suda eriyen kontrast ile tetkik yapılmalıdır. Ancak kolonoskopi 1 cm.den küçük poliplerin tanısında en doğru yaklaşımdır. Komplikasyon oranı %0.2’den daha düşüktür.

34 GİZLİ KAN TARAMALARI Proksimal kolon tümörlerinde önemlidir.
Bu test 3 gün uygulanmaktadır. Testten 48 saat önce pişmemiş et, şalgam, kavun, sardunya, aspirin,vitamin preparatları verilmemelidir. Fazla yüksek lifli diyette alınmamalıdır. Pozitif prediktif değeri invaziv kanserde %11-17, adenomlarda %36-41

35 CEA İntestinal polip dokusunda, kolonik inflamatuar mukozada, ve çocuklarda normal intestinal mukozada vardır. Meme, karaciğer, akciğer kanserinde serum ve vücut sıvılarında yüksek bulunmuştur. Sigara tiryakilerinde, sirozda, pankreatitte, üremide, peptik ülser ve intestinal metaplazide, ülseratif kolitte yüksektir Preop CEA düzeyi nüks riskini gösterir

36 CEA Preoperarif CEA düzeyi ile invazyon derinliği arasında korelasyon olduğu gözlenmiştir Yeniden yükselme rekurrense işaret eder. Preop ve post op değer erken adjuvan tedaviye karar vermede önemlidir. Muskularis propria invazyonu yoksa CEA %30-40 daha azdır. Rekurrens barsak duvarına sınırlı ise test sonucu negatiftir.

37 CA19-9 İnsan kolorektal karsinom hücrelerine karşı üretilmiş monoklonal antikordur. Antijene spesifik değildir. Bu antijen pankreas, safra kesesi, mide mukozası gibi normal olan dokularda da bulunmuştur. Rekurrensi ortaya çıkarmada CEA’ya karşı üstün olduğunu kanıtlayan deliller yoktur.

38 D-Tanı 1-Fizik muayene, anamnez ve tarama testleri ile tanı konulduğunda bundan sonra yapılacak en önemli görev primer lezyondan biyopsi almak ve senkronize bir tümörü (% 3- 5) ekarte etmek gerekmektedir. Baryumlu kolon grafisi, fleksibl sigmoidoskopi ve kolonoskopi yapılabilir. Tıkanma bulguları ile gelen olgularda ayakta direkt batın grafisi ve suda eriyen kontrast grafiler ile tıkanmanın derecesi ve seviyesi saptanmalıdır.

39 KOLONOSKOPİ Mukozayı direkt gösterirterir
Deneyimli personele, hasta uyumuna, iyi barsak temizliğine ihtiyaç vardır. 1 cm küçük poliplerin araştırılmasında çok iyi sonuç vermektedir Hem diagnostik hemde terapatik girişimdir.

40

41

42 BARYUM ENEMA >1 cm poliplerde duyarlılık %90
Fleksible sigmoidoskopi ile beraber polipektomi ve kanser cerrahisi sonrası hastaları uzun dönem takibinde Kolonoskopiyi tolere edmeyen hastalarda iyi bir alternatiftir.(F.sigmoideskopi ile) Perforasyon %0.02dir.

43

44

45

46 CT Batın ve pelvis içi metastazları gösterebilir
Kontrast madde ile üriner trakt değerlendirlir Postop ileri dönemlerde CEA ile birlikte nüks kanser değerlendirimesinde önemlidir. CT’ye kombine edilmiş anjiogram(dinamic imaging) ile karaciğerin vaskuler anatomisinin ve metastazın değerlendirilmesinde sensitivitesi %95 dir Rektal duvar invazyonunu göstermede doğruluğu %90

47

48

49

50 MRI T1 ve T2 kanser ayırımını, normal doku ve fibrotik skardan ayırımında yararlıdır Preop değerlendirmede CT’ ye üstünlüğü olmadığı savunulmaktadır. Karaciğerdeki tümörlerde CT’den daha sensitiftir. Karaciğer metastazlarını tanımlamada yararlıdır

51

52 OPERATİF MORTALİTEYİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER
Kardiovaskuler hastalık Nodal rezeksiyonun sınırlı kalması Neoplazmın inflamatuar kitle içermesi Palyatif rezeksiyon İleri yaş

53 D-Takip 1-Amerikan Kanser Cemiyeti
40 yaşından itibaren yıllık rektal tuşe ve gaitada gizli kan testi, 50 yaşından itibaren Fleksibl sigmoidoskopi ve sonrasında 3-5 yılda bir tekrar edilmelidir. Eğer sigmoidoskopide polip var ise veya gaitada kan olması durumunda kolonoskopi planlanmalıdır.

54 D-Takip: 2-Yüksek riskli olgular:
Rutin takipler ile metakranöz kanser gelişme riski azalmaktadır. Yüksek riskli olgular: a-10 yıldan fazla süren ülseratif kolitli olgular. b-Strüktür ile birlikte olan Crohn hastalığı. c-Ailede ve anamnezinde polip ya da kanser öyküsü olanlar. d-Ailede FAP veya HNPCC olan olgular. Böyle olgularda başlangıç veya peroperatif kolonoskopi yapılır. Eğer lezyon tespit edilmez ise 3 yılda bir yapılır. Yine lezyon yok ise 5 yılda bir kolonoskopi yapılmalıdır.

55

56 Gasatrografin enema.

57 Fluoroscopy

58 F- Cerrahi Tedavi 1-Barsak hazırlığı çok önemli olup E.Coli ve B.Frajilise bağlı gelişebilecek enfeksiyonları minimale indirmektedir. Mekanik barsak temizliğinde Fleet Fosfo soda(mono ve dibazik sodyum fosfat) kullanılabilir. Ameliyat öncesi öğlen 12 ve akşam üstü 18’ de olmak üzere 2 doz yapılmalıdır. Böbrek yetmezliği veya ciddi hipertansiyonu olan olgularda sodyum kısıtlanması yapılmalıdır. Çünkü hipokalemi, hipernatremi, hiperfosfatemi ve asidoz gelişebilir. Alternatif bir mekanik barsak temizliği için izotonik lavaj solüsyonu (GOLYTEL) kullanılmaktadır. Polietilen glikol ihtiva eden ozmotik bir ajandır Ameliyat sabahı erken saatte 4 litre oral yoldan içirilir. Barsak temizliğinde yara enfeksiyon riskini azaltmak için antibiyotikler verilebilir. Bu şekilde yara enfeksiyon riski % 30'lardan % 10'lara düşürülmüştür. Oral neomisin verilebilir. Ancak günümüzde intravenöz antibiyotikler tercih edilmektedir.

59 E- Evrelendirme Evreleme çalışması için Akciğer grafisi,
abdominal tomografi, karaciğer fonksiyon testleri Serum CEA.

60 G-Evreleme ve Prognoz Mosifiye Dukes ve/veya TNM sınıflandırılması kullanılır. Dukes A veya Evre I tümörler mukoza ve submukozayı tutar ve 5 yıllık sürvi % 90 civarındadır. Dukes B (Evre II) tümörler musküler katı infiltre ederler. 5 yıllık sürvi % civarındadır. Dukes C (Evre III) tümörler lenf metastazı yaparlar. Ve 5 yıllık sürvi oranı % civarındadır. Dukes D (Evre IV) tümörlerde uzak organ metastazı vardır ve 5 yıllık sürvi oranı % 5' den daha düşüktür. kötü prognostik kriterler: Az differansiye tümör, müsinöz veya yüzük hücreli tip, venöz veya perinöral invazyon, barsak perforasyonu, anaploid nükleus ve CEA yüksekliği

61 MODİFİYE DUKES SINIFLAMASI
A: Mukozaya sınırlı B1:Muskularis propriaya uzanmış,penetre etmemiş, lenf düğümleri tutulmamış B2:Tüm duvarı tutmuş lenf nodu tutulumu yok C1:Duvara sınırlı ,lenf nodu tutulumu var C2:Duvarın tüm katları tutulmuş, lenf nodu var D: Uzak metastaz

62

63 TX Saptanamamış primer tm T0 Tümöre ait bulgu saptanmayan (polipektomi) Tis CARCINOMA IN SITU T1 Submukoza invazyonu T2 Musularis propia invazyonu T3/T4 Serozanın invazyonuna bağlı T3 Muscularis propriya ve seroza tutulumu mevcut ve perikolik yağ dokusu temiz T4 Serozayı aşmış ve peritoneyal kaviteye ulaşmış yada Komşu organ tutulumu mevcut

64 NX Sadece lokal eksizyon yapılmış Lenf nodu saptanamamış N0 Regional lenf nodu tutulumu yok N1 1-3 positif nod N2 4 yada daha fazla positif nod N3 Santral nod positif MX Uzak met saptanamamış M0 Uzak met yok M1 Uzak met var

65 Stage 0 carcinoma in situ Kanser mukoza ve sub mukozayı ayıran Muskularis mukozayı aşmamış Tis, N0, M0 Stage I Mukoza, submukozada; Barsak duvarını aşmamış T1 veyaT2, N0, M0 Stage II Barsak duvarını tüm katlarını tutumuş T3, N0, M0 Stage III Regional nodları tutmuş yada lenfNodlarını tutmadan komşu organtutulumu T,N1-N3,M0yada T4,N0,M0 Stage IV Metastaz ( KC yada AC ) M1

66 Operasyon sırasında öncelikle eksplorasyon sırasında karaciğere bakılmalıdır.
İntralüminal yayılımı engellemek amacı ile ilgili kolonik segment bağlanabilir. Daha sonra segmental damarlar bağlanıp kesilir. İlgili kolon segmenti rezeke edilir. Eğer ince barsak, over, uterus, veya böbrek tutulumu var ise bunlarda rezeke edilebilir. Eğer küratif rezeksiyon mümkün değil ise palyatif rezeksiyon, oda mümkün değil ise bypass prosedürleri uygulanabilir.

67 Sağ kolon kanserlerinde distal 10 cm
Sağ kolon kanserlerinde distal 10 cm.lik terminal ileum ve sağ kolon çıkartılır. İleokolik, sağ kolik ve orta kolik arterin sağ dalları bağlanır kesilir. Eğer transvers kolon lezyonu var ise transvers kolektomi veya genişletilmiş sağ hemikolektomi yapılır. Orta kolik arter de bağlanıp kesilir. Sol kolon lezyonlarında inferior mezenterik arter çıkış yerine yakın bağlanıp kesilir. Eğer multıpl kanser var ise veya multıpl neoplastik polipler mevcut ise subtotal kolektomi yapılabilir. İyi differansiye lezyonlarda 2 cm., kötü differansiye tümörlerde 5 cm. temiz rezeksiyon alanı sağlanmalıdır. Laparoskopik kolektomi kolorektal hastalıkların tüm formlarında tarif edilmektedir. Güvenli prosedürler olmasına rağmen hala tartışmalar devam etmektedir.

68 3- Acil girişimler: Barsak hazırlığı yapılmamış ve yüksek oranda yara enfeksiyon riski olan olgularda kolostomi yapılabilir. Genellikle uç uca anastomoz denenmelidir.

69 Sol kolonun tıkayıcı lezyonlarında:
A- Rezeksiyon+ kolostomi yapılabilir. Distal güdük ya müköz fistül şeklinde bırakılır.Ya da hartman poşu şeklinde kapatılabilir. B-Rezeksiyon+ primer anastomoz+ proksimal saptırıcı ileostomi yapılabilir. C-Rezeksiyon + intraoperatif kolon lavajı+primer anastomoz yapılabilir. D-Subtotal kolektomi+ ileosigmoidostomi yapılabilir. E-Genel durumu çok bozuk ve kolonların ileri derecede dilate olduğu durumlarda kolostomi ve aşamalı rezeksiyon prosedürleri uygulanabilir. Subtotal kolektomi yapılan olgular dışındaki prosedürlerde proksimal kolon senkronize kanser yönünden araştırılmalıdır. Perforasyon olgularında rezeksiyon -müköz fistül veya hartman poşu yapılıp kolostomi eklenmelidir. Veya rezeksiyon-primer anastomoz ve koruyucu proksimal ileostomi yapılmalıdır.

70 POST OP BAKIM Kural olarak NG 3 ve 5. Gün çekilir
Gastrointestinal fonksiyon izin verir vermez sıvı gıdalarla düzenli beslenmeye geçilir Operasyondan 6-12 hafta sonra ileokolik anastomozun durumu kontrol edilmelidir Sağ kolektomi sonrası rekürrens kanserler %10 anastomoz hattında ortaya çıkar (baryum enema) Hastalar 1. Yılda 2 ayda bir , 2.yılda 3 ayda bir kontrole çağırılır tümör rekürrenslerinin %50’si ilk 18 ayda olmaktadır

71 Operasyon alanının dikkatli muayenesi, lenf nodu tutulumu için pelvis, distal metastaz için karaciğer taranmalıdır Kurable lezyonlarda herhangi bir zamanda gizli kan , kan sayımı, karaciğer fonksiyon testi Kolonoskopi sonradan oluşan lezyonları açığa çıkartır ve ileokolik anastomozun değerlendirilmesine izin vermektedir Kontrast enema ve fleksible endoskopi tamamlayıcı çalışmalardır

72 H-Adjuvan Kemoterapi 5 Florourasil, levamizol ve lökovorin kullanımı
Evre III kolon kanserli olgularda hem yaşam süresini hem de hastalıksız yaşam süresini artırmaktadır. Evre II tümörlerde kemoterapinin belirgin bir üstünlüğü gösterilememiştir.

73 I- Takip Cerrahi sonrası ilk 4 yılda takip çok önemlidir.
Çünkü nükslerin % 90'ı bu dönemde ortaya çıkar. CEA ve karaciğer fonksiyon testleri yapılır. Eğer bir yükselme var ise Tomografi, akciğer grafisi ve yapılabilirse PET yapılmalıdır.

74 NÜKS HASTALIK İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ
%85’i ilk 2.5 yıl içinde gelişir. Lokal, lokorejional, uzak organ metastazı şeklindedir Evre 2 ve 3 Anaplazi ve anaploid tümör T4 En sık olarak uzak organ metastazı şeklinde nüks olmaktadır

75 V-REKTAL KANSER

76 A-Rektum kanserinin patofizyolojisi bazı yönleri ile kolon kanserinden farklılık göstermektedir.
Pelvis ve sfinkter yapılarına invaze olması geniş eksizyon yapılmasını zorlaştırır. Erkeklerde ürogenital organ ve sinirler yakın olması impotans oranını artırmaktadır. Çift kanlanma ve lenfatik sistemi mevcuttur. Transanal ulaşılabilme durumu.

77 Blood supply of the rectum

78 B-Tanı ve Evreleme 1-Lokal Bulgular: Dijital rektal muayene ile tümörün boyutu, fiksasyonu, lokal invazyonu ve lenf nodlarının durumu hakkında değerlendirme yapılabilir. Sigmoidoskopi ile lezyonun dentat çizgiden uzaklığı tespit edilir ve doku biyopsisi yapılabilir. Transrektal ultrasonografi ile tümör invazyonunun derinliği tespit edilebilir. 2-Bölgesel Bulgular: Pelvik CT, MR ve transrektal ultrasonografi ile tümörün bölgesel durumu tespit edilir. Prostat ve mesane invazyonunu değerlendirmek için sistoskopi yapılabilir. 3-Uzak Yayılım: Uzak metastazları ve lokal nüksleri tespit için abdominal CT, akciğer grafisi, serum CEA düzey ölçümleri ve PET faydalı olabilir.

79 tedavi C-Cerrahi tedavide amaç kanserli bölgeyi yeterli alan ile birlikte çıkartılmalı ve eğer hastada o bölgede iyi bir kan akımı var ise, gerginlik yok ise ve normal anal sfinkter fonksiyonu var ise uç uca anastomoz yapılmalıdır. Eğer bu koşullar sağlanmamış ise rezeksiyon sonrası kolostomi yapılmalıdır. 1-Mekanik ve antibiyotik ile kolon hazırlığı kolon kanserinde olduğu gibidir. 2-Kolostomi yerleri ameliyat öncesi işaretlenmelidir. Kemik yapılardan ve skar dokularından uzakta ve rektus kasının ortasından yapılmalıdır. Eğer geçici proksimal ileostomi planlanıyorsa sağ alt kadran işaretlenmelidir. 3-Eğer hasta daha önce pelvik cerrahi bir girişim geçirmiş ise veya tümör mesane üreter ve prostata invazyon gösteriyor ise ameliyat sırasında üreteral stentler konulmalıdır. Nazogastrik sonda, foley kateteri ve 34 numara rektal dren konulmalıdır ve rektum önce 100 cc povidon-iyot (Betadin) ile sonra ılık serum fizyolojik ile irrige edilmelidir.

80 4-Cerrahi: Medyan insizyon ile katlar geçilir
4-Cerrahi: Medyan insizyon ile katlar geçilir. Sol kolon ve sigmoid mobilize edilir. Üreter ve gonodal damarlar laterale alınır. İnferior mezenterik arter (IMA) çıkış yerine yakın bağlanır ve kesilir. Kolon sigma ile inen kolon sınırından kesilir. Rektal disseksiyon yapılır. Tümörün en az 2 cm distalinden rezeksiyon yapılmalıdır. 5- Seçilecek cerrahi girişim tümörün yerine ve anal çıkımdan olan uzaklığına, sfinkterin durumuna ve hastanın kondisyonuna bağlıdır. Eğer tümör 1/3 alt rektumda lokalize ise veya sfinkterlerin korunamayacağı düşünülüyorsa abdominoperineal rezeksiyon planlanmalıdır. Orta ve üst 1/3 rektum tümörlerinde stapler kullanılarak uç uca anastomoz yapılabilir. Eğer preoperatif obstrüksiyon varsa, sepsis mevcut ise veya intraoperatif instabilite var ise Hartman rezeksiyon yapılmalıdır.

81 6-Komplikasyonlar a-İmpotans erkek olguların %50'sinde gelişebilir. Sinir yaralanması IMA hizasında, presakral fasia bölümünde, lateral ligamanlar hizasında, önde vajen ve veziküloseminalis seviyesinde olabilir. b-Anastomoz kaçağı olguların % 20' sinde görülebilir. Ve tipik olarak 4-7 günler arasında ortaya çıkar. Anastomoz kaçakları genel durumu bozuk, yaşlı, hipoproteinemik olgular ile genç kas yapılı erkeklerde sıktır. Gençlerdeki kaçağın sebebi sfinkter mekanizmasının gücüne bağlıdır. c-Massif presakral kanama rezeksiyon sırasında ortaya çıkabilir. Ya sakral bölgeye metal raptiyeler sokulur. Veya sonra alınmak üzere kompres ile baskı yapılır.

82 7-Obstüktif rektum kanseri
aciliyet gösterir. Dekomprese edici transvers kolostomi yapılır. Eğer preoperatif radyoterapi verilmemiş ise Hartman rezeksiyon total kolektomi-ileorektostomi, aşağı anterior rezeksiyon

83 D-Adjuvan Tedavi Rektum kanserinde rutin uygulanmalıdır. Çünkü 5 yıllık sürvi % 50 ve lokal nüks % ' lar civarındadır. 1-Preoperatif radyoterapi ile tüm evrelerde 5 yıllık sürvide artıış sağlanabilir. Postoperatif radyoterapi; eğer rezeksiyonun yeterliliği hakkında şüphe var ise, hasta preoperatif radyoterapi almamış ise, etraf komşu dokulara infiltrasyon var ise planlanmalıdır. Postoperatif radyoterapinin ince barsak ve diğer organlarda radyasyon travması yapabileceği düşünülmelidir. 2-Adjuvan kemoradyoterapi: Özellikle evre II ve III tümörlerde faydası olmaktadır.

84 E-Rezeksiyon dışı Tedavi:
Eğer olguda kötü operatif risk var ise, uzak metastaz var ise, veya erken rektum kanseri ise bu tedavi planlanabilir. Bunlar: transanal eksizyon, elektrkoagülasyon, endokaviter radyasyon kryoterapi ve lazer uygulanmasıdır. Son yıllarda eksternal radyoterapi ve endokaviter radyoterapi fayda sağlamaktadır.

85 Rektum kanserindeki lokal nüksün en önemli nedeni pelvik duvarlardaki pozitif tümör bulunmasıdır.
Genellikle nüksler ilk 18 ayda ortaya çıkar. Pelvik ağrı, kitle ve rektal kanama oluşur.CEA yükselir. Tanıda CT ve PET faydalıdır. Eğer olgulara daha önce kemoradyoterapi verilmemiş ise bu aşamada verilmelidir. Gerekiyorsa aşağı anterior rezeksiyon, abdominoperineal rezeksiyon (Miles), pelvik ekzentrasyon operasyonları yapılabilir.

86 VI-Diğer Kolorektal tümörler

87 A-Lenfoma: Kolorektumu sıklıkla metastatik olarak etkiler
A-Lenfoma: Kolorektumu sıklıkla metastatik olarak etkiler. Ancak tüm GI lenfomalarının % 10'u nonhodgkin kolonik lenfomadır. B-Karsinoid Tümörler: 1-Kolonik Karsinoid: Tüm GI karsinoidlerin % 2' sini oluşturur. 2 cm.den küçük lezyonlar nadiren metastaz yapar. Ancak lezyonların % 80'i 2 cm.den büyüktür. Eğer lezyon küçük ise lokal eksizyon, 2 cm.den büyük ise formal rezeksiyon yapılmalıdır. 2-Rektal Karsinoid: GI karsinoidlerin % 15' ni oluşturur. Kolon karsinoidlerinde olduğu gibi 2 cm.den küçük ise malign potansiyel riski düşük, 2 cm.den büyük ise malign olma şansı yüksektir. %90 2 cm.den büyüktür.

88 Örnek soru Proksimal kolorektal kanser ile jinekolojik kanserlerin bir arada görüldüğü duruma ne ad verilir? Familiyal adenomotozis polipozis coli sendromu Linch-1 sendromu *Linch-2 sendromu Turkot sendromu Gardner sendromu


"KOLON VE REKTUM KANSERLERİ" indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları