Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Kitlesel olaylarda Triaj Prof Dr Fatih Ağalar KUTF Genel Cerrahi AD

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Kitlesel olaylarda Triaj Prof Dr Fatih Ağalar KUTF Genel Cerrahi AD"— Sunum transkripti:

1 Kitlesel olaylarda Triaj Prof Dr Fatih Ağalar KUTF Genel Cerrahi AD
“Guernica”. Yer General Franco döneminin İspanyası. Hepimizin bildiği duvar tablosu. Guernica kasabasında binlerce kişinin hayatını kaybettiği katliamdan esinlenilerek yapılmıştır .

2 Triaj Fransızca yünü kalitesine göre ayırmak demektir.
Yaralıları geliş sırasına göre değil; aciliyetlerine göre ayırır. Değerlendirmede kaynaklar ve olanaklar dikkate alınır. Dünyada hangi triaj sisteminin daha iyi olduğuna ilişkin karşılaştırmalı çalışma yoktur. Altın standart oluşmamıştır. Çoğu triaj sisteminin köken aldığı bilgi birikimi sivil tabanlı künt travmalardan elde olnan bilgilerden üretilmiştir. Bu nedenle daha en başından triaj ile ilgili olarak söyleyeceğimiz şeylerin aslında hipotetik olduğu, iyi kanıta dayanmadığı ve özellikle terörist olaylarda karşı karşıya kalabileceğimiz kimyasal biyolojik ve nükleer saldılılarda triajın etkinlikle yapılamayabileceğidir.

3 Önce Kim ! Triaj http://www.resimvadisi.com/
Soru basittir ama cevabı her zaman kolay olmayabilir. Önce Kim !

4 Ne yaparsanız yapın ölecekler Bir şey yapılmasa da yaşayacaklar
article=11 www. trauma.org Dr. Daniel Maia, Santa Casa de São Paulo, Brazil. Ne yaparsanız yapın ölecekler Bir şey yapılmasa da yaşayacaklar Tedavi ile yaşama şansı olanlar

5 En iyisi hangisi? . . . Birden çok yaralı ile seyreden olaya ilişkin hiçbir triaj sınıflaması sonuç verilerinden elde edilmemiştir. Bilgilerin önemli kısmı hipotetiktir . . . Geçerlilikleri ??? Bu alanda kanıt düzeyi yüksek tıbbi bilgi yoktur. Wiseman DB, Ellenbogen R, Shaffrey CI. Triage for the Neurosurgeon, Neurosurg Focus 12(3), 2002.

6 Triaj Kitlesel boyuttaki “ani sağlık sorunu”, tıptaki utiliteryan kaidenin uygulandığı ender alanlardan biridir. Bir yaralıya en mükemmel bakımı vermektense, olanakları en fazla sayıda yaralıya paylaştırarak sunmak gerekir. Bu kural sadece toplumun genel iyiliği sözkonusu olduğunda geçerlidir.

7 Triajda kaynaklar önemlidir ! ! !
Olayın boyutları lokal kaynakların ve olanakların başedebileceği boyutlardan fazla ise o bölge için f e l a k e t söz konusudur. Felaketlerde tıbbi kaynak sıkıntısı çok fazladır. Günlük tıbbi aktivitelerde kaynaklar yeterlidir.

8 İyi bir sağlık kurumunda günlük kaynak yönlendirimi
Her birey için en iyisi yapılmalıdır!

9 Kaynak yetersizliğinde
? ? vv ? ? Olanaklar, en çok kurtulma ihtimali olan ve tedavi alması gerekenlere yönlendirilmelidir

10 Kitlesel olayda – triaj
Genç erkek çöken binadan yandaki resimdeki yaralanma ile çıkarılmış. Ciddi pelvik yaralanması var. Soluk, terliyor, Somnolansı var. Ağrıya cevabı minimal. N = 170 dk KB = 50-60/0 mmHg SS = 36 dk X Pelvik yaralanma çok ağır. Travma merkezinde olsa bile çok büyük olasılıkla ölecek. Ayrıca ileri derecede şoku var. SİYAH ! ! !

11 Hasar kontrol cerrahisi
Günlük travma pratiği Genç erkek çöken binadan yandaki resimdeki yaralanma ile çıkarılmış. Ciddi pelvik yaralanması var. Soluk, terliyor, Somnolansı var. Ağrıya cevabı minimal. N = 170 dk KB = 50-60/0 mmHg SS = 36 dk Hasar kontrol cerrahisi

12 Kitlesel olaylarda triaj algoritması olabildiğince basit olmalıdır!
Günümüzde çok çeşitli triaj algoritmaları var. Pek çoğunun sahada, hekim dışındakiler tarafından uygulanması zor. Eğer bir algoritma yanlış anlaşılırsa ya da uygulanması zorsa “sistematik hatalar” olur. Kullanmakta olduğumuz NATO sisteminde 4 gruplu bir traij yapılır Olgular ani acil (Kırmızı) Acil (sarı) Minör –geciktirilebilir (yeşil) Ölü veya hayatta kalma ihtimali bulunmayanlar olarak gruplandırılır (siyah-mavi) Bu grupların altında listeler halinde hastalıklar ve yaralanmalar vardır, akılda tutması zordur. Sistem karmaşıktır. Fransız sistemi uygulama açısından oldukça karmaşıktır.

13 Ülkemizde triaj Ülkemizde kullanmakta olduğumuz triaj sistemleri NATO kılavuzları ve kısmen Fransız sistemine uygundur. Felaket boyutundaki olaylarda bu triaj sistemleri işe yaramamıştır. Van Uçak kazası, Marmara depremi İstanbul ikiz bombalamalar Tren kazaları

14 Kalemoğlu M, Deniz T, Eryılmaz M. Ulusal Afet Tıbbı Kongresi, 2004
Marmara depremi sonrasında; Olguların çoğu düzensiz şekilde hasteneye ulaştığı için, ve “tatbikat deneyimi yüksek” bir hastanede bile, hastane içi triajda büyük sıkıntılar yaşanmıştır. KAOS hastaneye taşınmış

15 Medical experience of a university hospital in Turkey after 1999 Marmara earthquake Bulut M ve ark, 2005, Emerg Med J Triaj düzgün yapılazsa hastaneye ulaşan yaralılar, hastane imkanlarının kaldırabileceğinin çok üstüne çıkabilir. Depremde erken dönemde bu durum kaçınılmazdır. Bizim kullandığımız sistem fransız sistemi yada NATO stanact’ıdır. Bu sistem komplike bir sistemdir. Kitlesel olaylarda ilk safhada sahada bu sistemi bilen olmadığı için triaj yapılamamaktadır.

16 Impact of terrorist bombings of the HSBC headquarters and the British Consulate on two hospitals in Istanbul, Turkey, in November 2003, Rodoplu ve ark J Trauma, 2005 Ülkümen beyin “ikiz bombalamalar ile ilgili olarak yaptığı bir dizi araştırmada” özellikle hastanelere sevk aşamasında triaja dikkat edilmediği ve garip yığılmalar olduğu saptanmıştır. Olguların önemli bir kısmı kendi imkanları ile hastanelere gelmişler. Rutin eğitimlerde önerilmemesine rağmen; bu olaylarda büyük oranda “kap götür” uygulanmış

17 En kolay uygulanabilen www.start-triage.com
Simple Triage And Rapid Treatment 4 triaj kategorisine de uygundur. Primer triaj için çok yaygın biçimde kullanılmaktadır. Newport Beach (CA) Fire and Marine Dept ve Hoag Hastanesi 1983 yılında bir okul otobüsü kazası senaryosundan sonra triaj uygulamasının yetrsiz olduğu görülmüş ve bu sistem önerilmiştir.Halen altın standart olarak kabul edilir. START ilk 1 saatte ölümcül yaraya sahip olan olguları ortaya koymayı hedefler Solunum bozulması, belirgin kanama, kafa travması 2 saatlik eğitimden sonra doğru biçimde uygulanabilmesi %93’tür. Bir yaralı için 1 dakika gerekir. Eğer tarnsport için olanaklar yeterliyse hasta hava yolu açlıdıktan sonra ambulansla yollanır. Eğer transport olanağı sıkıntılıysa, o zaman yaralılar toplanma bölgelerine nakledilirler.CBN olaylarda ise sıcak zona müdahale için zaman gerekir, tanımlama, yaralı dekontamşinasyonu vs. START’ın hedefi ile örtüşmez ve paradigma teşkil eder.Deprem için, Benson ve ark START ve SAVE’i önermektedir. SAVE: secondary assessment of victim end point. Burada olgular 3’e ayrılır 1. ne yaparsan yap ölenler,2. ne yaparsan yap yaşayanlar, 3. tedavi ile yaşayabileckeler. SAVE de Start’ta kırmız olanlar ilk, sarı olanlar ikici, yeşil olanlar üçünce sonrada siyah olanlar değelrndirilir. STARt’ta ilk aşamada yapılanları kontrol eder. Bu güne kadar etkinliği denenmemiştir.

18 Bir otobüs kazası düşünün
Görünürde 50 yaralı, 5 ölü olsun Olay yerine ulaşan ilk ekipte siz varsınız ve triaj görevlisisiniz Çok kısa bir sürede, olguları nasıl değerlendirisiniz?

19 Yürüyebilme kaabiliyeti GMR’un iyi bir değerlendirme şeklidir.
START: 1. Basamak Triaj görevlisi elindeki megafonla yaralıları yanına çağırır. Gelebilenlerin tümü ilk anda YEŞİL X GMR:Glasgow koma skoru motor cevap bölümü Yürüyebilme kaabiliyeti GMR’un iyi bir değerlendirme şeklidir.

20 X S T A R T solunum kapiller doluş bilinç var <30/dk yok >30/dk
>2 sn <2 sn hava yolunu aç Sonradan Benson ve arkadaşları, kapiller doluş ile radial nabız varlığı ve yokluğunu değiştirmişlerdir. Her ikisi de kullanılabilir. bilinç kanama kontrolü yok var kötü iyi X

21 X Jump S T A R T (Dr. Lou Romig) Evet Yürüyebiliyor mu? Solunum
Sekonder triaj hayır var Solunum hayır Solunumu aç Apneik X Nabız yok 5 ağızdan ağıza solunum var Apneik var

22 Jump S T A R T (Dr. Lou Romig)
Yürüyebiliyor mu? <15 veya >45 Hayır var Solunum nabız yok var Uygun değil Uyarana cevap Alertness, Verbal, Pain, Unresponsiveness AVPU uygun

23 Jump S T A R T (Dr. Lou Romig)
Evet Sekonder triaj Yürüyebiliyor mu? Yeşil İlk aşamada, yürüyebilenlerin durumlarının iyi, yaralanmalarının kompanse, fizyolojilerinin bozulmamış olduğu kabul edilir. Bütün yeşiller mutlaka sekonder triajdan geçirilmelidir. Yeşiller kırmızı olabilir.

24 Dikkat ! ! ! Yürüyebilme parametresi çocuklarda yanıtlcı olabilir.
Çocuk yeşil zona ebeveynleri tarafından getirilmiş olabilir. Yaşı nedeniyle henüz yürüyemiyor olabilir.

25 Kitlesel olaylarda ikincil triaj
START -SAVE Secondary Assessment of Victim Endpoint Eğer transport olanakları kısıtlı ise; sahada toplama bölgelerinde tekrar triaj gerekir. SAVE Kırmızı olanlar ilk Sarı olanlar ikinci Yeşil olanlar üçüncü olarak tekrar değerlendirilir. Benson et al, Prehospital Disaster Med, 1996 Kimyasal olaylarda ö-çok önemlidir, durumları birden değişebilir Ne yaprsan yap ölenler Ne parsan yap yaşayanlar Tedavi ile yaşama şansı olanlar

26 Kitlesel olayların tümünde etkin bir triaj sistemi yoktur
Elimizde öyle bir triaj algoritması bulunmalı ki, bunu; Kimyasal, Biyolojik, Nükleer ve diğer afet ile büyük olaylarda uygulayabilelim. Maalesef böyle bir triaj sınıflaması yok. Glasgow motor response üzerinde duruluyor. Yada STARTta enbaşta respiratuvar sorun elimine diliyor.

27 Kitlesel imha silahlarında triaj

28 Kitlesel imha silahlarında triaj?
Bir triaj modelinde dekontaminasyon prosedürleri önceden mutlaka tanımlanmalıdır. Önce kim gitmeli? Triaj hangi aşamada uygulanmalı? Koruyucu elbise varlığında muayene ve tedavi etmenin zorlukları nasıl aşılacaktır?

29 Kimyasal olaylarda triaj
Ilık zon Sıcak zon Soğuk zon Pek çok toksik madde irritandır, sekresyon ve üst solunum yolu obstrüksiyonu yaparlar Sıcak bölgeye yalnız itfaiye personeli girmelidir Triaj görevlisinin işi koruyucu elbiselerle ılık zonda başlar. Soğuk zonda, Hastalar hemen soyulur, battaniyelere sarılır ve ılık suyla ve yumuşak sabunla yıkanır. Primer triajın amacı dekontaminasyon işlemleri sırasında hayat kurtarıcı tedaviye gerek varmı? Bag valve mask ventilasyon, Spinal immobilizasyon Kanayan bölgeye dıştan baskı yapmak Kimler önce dekontamine edilecek? Soğuk zonda dekontaminasyon sonrası yeniden triaj yapılmalıdır Spesifik antidıt tedavisi her 3 zonda da yapılabilir Oragnik fosforlu zehirlenme MARK 1 (NAAK) Siyanid zehirlenmesinde Hidroksikobalamin IV tekrar eden dozlarda ??? Mark 1 oto-enjektör (2 PAM Chloride ve Atropine)

30 Kimyasal olaylar START’ta kırmızı öncelikli olmayan pek çok birey, daha geç dönemde kırmızı olabilirler. Kimyasal saldırıdaki triajda START sistemine ikincil bir triaj basmağı eklenmelidir. Bireyde travma yoksa kapiller doluş veya radial nabız basamağı uygulanmaz. Kimyasal ajanlar; radyasyon ve biyolojik ajanlara göre daha fazla bulaş riskine sahiptirler. Triaj öncesi personel mutlak güvenliğini gözetmelidir (koruyucu giysiler). Organizasyon ve lojistik sorunlara neden olur.

31 15 tonluk bir kimyasal silah 60 km2 içinde yaşayanların yarısını öldürür
Prof Dr Hamit Hancı ve ark

32 Kimyasal ajanlar Sinir gazları Kırmızı: Siyah: Ciddi sıkıntı,
Epilepsi, Siyah: Kardiyorespiratuvar arrest.

33 Kimyasal ajanlar Fosgenler Kırmızı: Siyah: Orta-ağır solunum
sıkıntısı, (hemen yakında yoğun bakım ortamı varsa). Siyah: %50 > sıvı ile olan yanıklar, Yoğun bakım yokluğunda ileri akciğer hasarı.

34 Kimyasal ajanlar Siyanür Kırmızı: Siyah: Epilepsi,
Sirkulasyon varlığında; yeni başlayan apne. Siyah: Kardiyak arrest

35 Kirli bombalarda triaj
Tam korunma giysili sivil savunma personeli Ilık zon Sıcak zon Soğuk zon Bulaş daha azdır. Yaralının üstünün soyulmasıyla kontaminasyon %90 azalır Yaralı hemen bölgeden uzak tutulmalıdır zira Cs-137, Co-60 hayli penetrandır ve hızla battniyeden geçer Yaralının transporttan önce mi yoksa sonra mı dekontamine edilmesi gerektiği tartışmalıdır ama genelde transport öncesi dekontamine edilmesi gerektiği söylenir Eğer künt travma ciddiyse önce hayat kurtarıcı işlemler yapılmalıdır Sekonder kontaminasyon riski kimyasal olaydakinden daha düşüktür. Travma ciddi de olsa transporttan önce dekontaminasyon yapılmalıdır.

36 Nükleer felaket Yaşayanlar 3 kategoriye ayrılırlar
1. Sadece yanığı olanlar %50den daha fazla yanığı olanlara öncelik tanınmalıdır. 2. Yanık ve radyasyon hasarı olanlar (önceliklidir) %30> yanık + 4 Gy > radyasyon, hayatla bağdaşmaz (kusma ilk 4 saatte başlarsa ölüm riski %100’dür). %10< yanık + 2 Gy’dan daha az radyasyon, iyi tolere edilir. 3. yanık + radyasyon hasarı + travması olanlar (önceliklidir) Prognoz çok kötüdür.

37 Biyolojik felaket Şarbon, Brusella, Veba, Tuleremi, Q humması, Çiçek, Ensefalit virüsleri
Gizli bir saldırıda olay günler sonra anlaşılır. Farklı bir triaj uygulanmalıdır. SEIRV (günler içinde) Şüpheli Maruz kalmış İnfeksiyon var İnfeksiyonu düzelmiş Aşılı Açık saldırılarda (Kirli mektuplar) START uygulanır. Personelin kendini koruması için yüksek etkinlikli maskeler kullanılmalı, müköz membranlar korunmalıdır. Özel giysilerin giyilmesi şart değildir. Dekontaminasyon işlemleri çok katı değildir. Ellerin ve kontamine bölgelerin sabunlu su ile yıkanması yeterlidir. Pozitif basınçlı maske

38

39 Life saving intervention Treatment/transport
Sort Assessment Life saving intervention Treatment/transport Verbal komut ile yaralıların bir alanda toplanması ile başlar Kanama kontrolü Hava yolu açılması Çocuklara ağızdan ağıza iki solunum Tansiyon pnömotoraksın boşaltılması

40 Mavi kod günümüzde dekontaminasyon gereken yaralıları gösterir.
Kırmızı: Acil Sarı: Bekleyebilir Yeşil: Minimal yaralı Gri: Ölü Triaj algoritmalarında ölüler için kullanılan mavi kodun yerini gri almıştır Mavi kod günümüzde dekontaminasyon gereken yaralıları gösterir.

41 “Dışınızda var olan kanıtlar size bilgi verir
“Dışınızda var olan kanıtlar size bilgi verir. Ancak, tecrübelerinizin yerini alamaz” Sackett ve ark, 1996

42 Eğitim Şart

43 ESTES’09 PREHOSPITAL MASS CASUALTY EXERCISE & TRAUMA MANAGEMENT COURSE
PREHOSPITAL MASS CASUALTY EXERCISE & TRAUMA MANAGEMENT COURSE  Programme – May 13th, 09  Sungate port Royal Hotel Antalya Director of the Course : Mehmet Eryilmaz, Turkey Scientific Board of the PHMC Exercise & TM Course: Fatih Agalar, Turkey Ratimir Bencic, Croatia Bob Dobson, UK Boris Hreckovski, Croatia Sten Lennquist, Sweden Tanya Pekez Pavlisko, Croatia Turhan Sofuoglu, Turkey Fernando Turegano, Spain Tayfun Yucel, Turkey  It is organized by ESTES and The Turkish Association for Trauma & Emergency Surgery.


"Kitlesel olaylarda Triaj Prof Dr Fatih Ağalar KUTF Genel Cerrahi AD" indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları