Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Dr. A. Cahid Örengül. Hastanede Yatan Çocuklar  Bu noktaya kadar anlatılan örnekler daha çok ayaktan hastaların örnekleriydi. Yatan hastalarla da aile.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Dr. A. Cahid Örengül. Hastanede Yatan Çocuklar  Bu noktaya kadar anlatılan örnekler daha çok ayaktan hastaların örnekleriydi. Yatan hastalarla da aile."— Sunum transkripti:

1 Dr. A. Cahid Örengül

2 Hastanede Yatan Çocuklar  Bu noktaya kadar anlatılan örnekler daha çok ayaktan hastaların örnekleriydi. Yatan hastalarla da aile görüşmeleri yapılmaktadır.  Serviste yatan hastalarla yapılan aile görüşmeleri daha çok çocuğun kompleks medikal durumuyla ilişkili olmaktadır.  Hastanemizde yatan hastalarla 4 ay boyunca genelde şu tanıları almış çocukların aileleriyle aile görüşmesi yapılmıştır: -Kronik baş ağrıları -Ülseratif kolit -Kistik fibroz -Gelişme geriliği -Kronik böbrek hastalığı -Hipotiroidi -Hipoglisemi -Tuberoz skleroz -Psikomotor nöbetler -Tourette sendromu

3 Hastanede Yatan Çocuklar  Bu durumlarda aile görüşmesinin faydalı olduğu kanıtlanmıştır. Daha sık görülen hastalıklarda da birincil tedavi ekibinden birinin de katılımıyla yapılan aile görüşmesinin faydalı olacağını düşünüyoruz.  Yatan hastalarla aile görüşmesi birçok işe yarayabilir. Biz genelde aile görüşmesini şu amaçlar için kullanmaktayız: 1- Tanısal ikilemi netleştirmek 2- Servis çalışanlarının, ailenin hastane içi davranışlarını anlamasına yardım etmek 3- Endike olduğunda, devam edecek aile danışmanlığını başlatmak 4- Tanıyla ilgili bulguları ve tedavi planını aile ile paylaşmak 5- Yardım talep eden ailelere destek vermek 6- Aile ve çocuğu önerilen cerrahi prosedüre hazırlamak

4 Hastanede Yatan Çocuklar 1.Tanısal İkilemi Netleştirmek:  Aile görüşmesi pediatri servisimizde genelde karmaşık ve açıklanamayan semptomları olan hastalarda tanıya ulaşmada yardım için istenmektedir.  Tanısal bir seans genelde 1-2 saat sürmektedir. Yatan hastanın tanısal araştırmaları içinde diğer tanısal çalışmalar(radyografi, kan testleri vb.) kadar kolaylıkla kullanılmaktadır denebilir.  Tanısal aile görüşmesi, özellikle davranışsal komponentlerin çocuğun sağlığına etkisi olduğu düşünülüyorsa önemli rol oynamaktadır.  İlk (ve bazen tek) aile görüşmesinin yapılması herhangi bir başlangıç görüşmesine benzer. Eğer bu ilk görüşme tanısal amaçlar için tek sefer yapılacaksa bazı ek amaçları da bulunur.

5 Hastanede Yatan Çocuklar 1.Tanısal ikilemi netleştirmek(devam): a) Ailenin isteksizliği:  Yatan hastaların ailelerinde ayaktan hastalarınkine göre daha fazla direnç görünmektedir. Ailenin anksiyöz çekingenliğindense desteğini alıp onların aile olarak görünmesini sağlamak ciddi çaba gerektirir.  Anksiyöz çekingenlik sadece hastanede yatmanın getirdiği stres ve korkudan kaynaklanabilir. Ayrıca yatış genelde çocuğun durumunun ciddi olduğuna işaret eder. Ayrıca pediatri servisinde yatıyor olmak ailenin çocuğun durumunun duygusal olmaktan çok medikal olduğu yönündeki inancını destekler.  Aile görüşmesi çocuğun durumu için fazla psikolojik görünebilir. Ayrıca aile “bize psikolojik problemlerimiz olduğunu mu işaret ediyorlar” diye düşünerek savunmaya geçebilir. Özellikle psikosomatik rahatsızlığı olan çocukların ailelerinde psikolojik faktörlerin de işin içine girdiğine dair uzun süreli bir kaygı ve kaçınma olabilir. Bu korku ve kaçınma ailenin aile görüşmesinin bilinmeyen ve “tehlikeli” ortamına girmeye karşı isteksizliğini besler.

6 Hastanede Yatan Çocuklar 1.Tanısal İkilemi Netleştirmek(devam): a) Ailenin isteksizliği:  Yatan hasta aileleriyle yapılan görüşmelerde aileye karşı yaklaşım ailenin korkularına karşı hassas ve anlayışlı bir dokunuş gerektirir.  Aile görüşmesinin amacının nasıl açıklandığı önemlidir. Bu bilgilendirme ve hazırlık bizde pediatri asistanı tarafından yapılmaktadır.  Görüşmenin davranışsal pediatri uzmanı tarafından yapılacağının aileye söylenmesi, özellikle sorunun fiziksel olduğu düşünülen durumlarda psikiyatri konsültasyonunun sebep olduğu isteksizliğin önlenmesine yardımcı olabilir.  Aile görüşmesinin yapılan tanısal araştırmanın bir parçası olduğunun söylenmesi de anksiyeteyi azaltabilir.  Aile çocuğun medikal ekibinden birinin görüşmeye katılmasını isteyebilir, bu istek de ailenin konforunun sağlanmasını kolaylaştırmak için ayarlanabilir.  Görüşmecinin karmaşık semptomları ve kronik hastalıkları olan çocukların ailelerine yardımcı olmak üzere uzmanlaşmış olduğunun açıklanması rahatlatıcı olabilir.

7 Hastanede Yatan Çocuklar 1.Tanısal İkilemi Netleştirmek(devam): a) Ailenin isteksizliği (devam):  Evdeki kardeşler davet edildiyse aile o üyelerin neden davet edildiğini bilmek isteyebilir. Doktor, hastanın medikal durumunun tüm aileyi etkilediğini ve görüşmedeki herkesin katkısının faydalı olabileceği şeklinde yanıtlanmalıdır. Herkesin katılmasının getireceği sıkıntının bilindiğinin söylenmesi de ihmal edilmemelidir. b) Görüşmenin hedefleri: - Görüşmecinin görüşmenin yönetimini ele alması - Tanısal bir formülasyona ulaşmak için hızla çalışmak - Görüşmenin tüm aile üyeleri için “etkileyici” bir deneyim olmasının sağlanması. - Takip için önerilerde bulunmak - Ailenin tedavi önerilerini kabulünü kolaylaştırmak  Bunlar tek görüşme için başarılması oldukça zor hedeflerdir. Özellikle 4 ve 5. amaç ileri görüşmeler gerektirebilir.

8 Hastanede Yatan Çocuklar 2.Pediatri Ekibinin Ailenin Davranışını Anlamasına Yardım Etmek:  Birçok pediatri servisi çocuk, aile ve hatta servis personeli için bile yoğun bir ritme sahiptir.  Hemşire, doktor, personel, uğraşı terapisti, sosyal çalışmacı vs.den oluşan servis ekibi birbirleriyle yakın çalışmalıdır. Aynı zamanda her durumdaki çocuk ve ailelerle karşılaşmaktadırlar.  Hasta ve ailesi, hastaneye her birini telaşlandıran bu durumdaki anksiyetelerini de getirirler.  Anlaşılabilir olarak stresli bir ekip, yine anlaşılabilir olarak stresli olan aile birlikte çalıştığında netice sıklıkla idealin altında olmaktadır. Bu durumda ortak engellenme ve güvensizlik gelişip hasta bakımını engelleyebilir.

9 Hastanede Yatan Çocuklar 2.Pediatri Ekibinin Ailenin Davranışını Anlamasına Yardım Etmek (devam):  Bu gibi durumlarda bir aile görüşmesi özellikle ekibin aile ile ilgili “sinirliden çok meraklı” davranmasına yardımcı olabilirse avantajlı olabilmektedir.  Bu amaçla ekibin, ailenin görülen davranışının temelleri konusunda farkındalık kazanması, sinirliliği aşıp aile ile daha verimli çalışmalarını sağlayabilir.  Aile görüşmesi benzer farkındalıkları vurgulaması açısından özellikle problem yaşayan ekibin de katılımı olursa çok faydalı bir araç olabilmektedir.

10 Hastanede Yatan Çocuklar 3.Devam Edecek Aile Danışmanlığını Başlatmak:  Pediatri servisimizde yatan ailelerle, çok yakından gözlendikleri için, yatan hasta aile görüşmesi çıkışta devam edecek aile danışmanlığı için mantıklı bir bilgilendirme olmaktadır.  Aileler öneriyi, bazen kolayca kabul ederken bazen güçlükle kabul etmekte ve bazen ise kabul etmemektedir.  Deneyimlerimize göre hastanede yatış krizi ailelerin aile çalışmasına girmeyi kabulünü kolaylaştırmaktadır. Hastane yatışının getirdiği anksiyete aile defanslarını zayıflattığı için aile üyelerine farklı bir zamanda kabul etmeyeceği bir şansı sunmaktadır.  Sonraki aile görüşmeleri ilk seansı yapan görüşmeciyle devam etmeyebilir. Bu yüzden doktorları, sadece devam edecek aile görüşmesine yönlendirmeyi değil, aynı zamanda ailenin yaşadığı bölgede kime yönlendireceğini de bilmeleri konusunda uyarıyoruz.

11 Hastanede Yatan Çocuklar 4.Tanısal Bulguların Paylaşılması:  İlk tanısal bilgiler aileye aktarılırken doktor olaya saygı duymalı, tanıyı çabuk paylaşmalı, ortamdaki duyguya katılmalı, medikal gerçeği olabilecek en aşağı düzeyde vermeli, sessizliğe dayanmalı ve uzaklaşmamalıdır.  Medikal gerçeğin en aşağı düzeyde verilmesi, ailelerin bilgiden yoksun bırakılmasından çok, aileye sindirebilecekleri kadar bilgi verilmesi anlamına gelmektedir.  Doktor, tıbbi bilgiler konusunda ne kadar açık olursa aile üyeleri kendini o kadar tedaviye dahil hissedecek, anksiyeteleri ve çaresizlik hisleri azalacaktır. Ancak çok fazla ve ayrıntılı medikal bilginin çok kısa sürede verilmesi kederli ailelerin anksiyetelerini azaltmaktan çok artıracaktır.

12 Hastanede Yatan Çocuklar 5.Aileyi Desteklemek:  Aile görüşmeleri çocuklarının medikal problemleriyle baş etmekte çektikleri güçlüklerle ilgili yardım isteyen ailelere destek vermek için de kullanılabilir. 6.Operasyona Hazırlamak:  Hastaneye yatırılacak çocuk için uygun hazırlık yapılmasına olan ihtiyaç iyi anlaşılmıştır. Hazırlık hastaneye yatmadan önce başlar ve çok değerlidir.  Hazırlığın bir safhası olan ameliyat hazırlığı genelde yatıştan sonra halledilmektedir.  Planlanan bir operasyona çocuğu açık sözlü bir şekilde hazırlanması gerektiği çok iyi bilinmektedir. Çünkü herkes gibi çocuklar da bilinenle, bilinmeyene göre daha iyi baş edebilmektedir.  Çocuğun karşılaşacağı bir acının gizlenmesi, çocuğun güvensizlik duygularına katkıda bulunur.

13 Hastanede Yatan Çocuklar 6.Operasyona Hazırlama(devam):  Çocuğun neyle karşılaşacağı hakkında yapılan konuşma çocuğun anksiyetesini faydalı konulara yönlendirecek ve çocuğa kaygılarının bir kısmını açığa vurma fırsatı verecek ve bir kısmından da kurtulmasını sağlayacaktır.  Hazırlık konuşması, çocuğa sağlanacak duygusal destek için de bir giriş teşkil edecektir. Ne olacağına dair hassas, doğru, gerçek bir tahmin çocuğa en çok baskı yapan korkular hakkında güvence verilmesiyle birlikte olmalıdır.  Aileden ayrılmak, 4 yaşından küçük çocuklar için evrensel bir korkudur. Operasyon hakkındaki bilginin yanında, çocuğa ailenin olabildiğince yanında olacağının güvencesinin verilmesi bu yaştaki çocuklar için gereklidir.  Bu yaştaki ve daha büyük çocuklar için bu korkunun yerini sakatlık ve ağrı korkusu almaktadır. Bu korkuları yaşayan çocuklar da operasyon hakkında dürüst bir güvenceye ihtiyaç duymaktadır.  Şartlara göre doktor ağrı ve sakatlığın görülmeyeceğini anlatabilir. Ya da diğer durumlarda ağrının geçici olacağı, ağrı kesici ilaçlarla azaltılacağı, operasyon yerinde çok az bir iz kalacağı anlatılabilir. Eğer bir sakatlık olacaksa da çocuk önceden bilgilendirilmelidir.

14 Hastanede Yatan Çocuklar 6.Operasyona Hazırlama(devam):  Hemen her zaman 3-7 yaş arasındaki çocuklarda, ameliyatın gerçek ya da hayali bir kabahatin cezası olduğu şeklinde bir düşünce gizlidir. Bu düşünceyle ilgili güvence verilmesi her zaman gereklidir. Mesela kardeşini çöp kamyonuna koymayı dilemekle, şaşılık ameliyatının alakalı olmadığı söylenmelidir.  Bazı çocukların korkuları aile ilişkileriyle(güven, terk edilme, ayrılma, cezalandırma) bağlantılıdır. Bu gibi durumlarda ailenin, çocuğun ameliyat hazırlıklarına katılması mantıklıdır. Bu durumlarda aile görüşmesi, aileyi operasyona hazırlamaya yardımcı olabilir.  Biz sıklıkla aile görüşmelerini çocuğun ameliyata hazırlığı için aile üyelerine çocuğa operasyonla ilgili neyi, ne zaman ve nasıl söyleyeceğine karar vermekte yardım etmek için kullanıyoruz.

15 Psikosomatik Durumlar -Ortiz Ailesi:  Alice Ortiz, 15 yaşında astım hastalığından dolayı alerjisti tarafından aile görüşmesine yönlendirilmiş. Babası ve annesi Guetemala’ da doğmuş ve gençliklerinde ABD’ ye taşınmış, burada tanışıp evlenmişler. Babası, gemi nakliye şirketinde sorumlu bir pozisyonda, anne ise laboratuar teknisyeni olarak çalışmaktaydı. Seansa katılmayan 19 yaşındaki ablası da yatılı bir kolejde okumaktaydı.  Babası kısa boylu, temiz giyimli bir adamdı. En önce baba içeriye girdi. Anne onun iki adım arkasından girdi ve daha sonra da kızını çağırdı ve oturmasını işaret etti. Tüm aile bireyleri anksiyöz görünüyorlardı.  Doktor, seansa bilgilendirme ve kayıtla ilgili birkaç şeyden sonra, tüm aile bireylerine aile görüşmesinden ne anladığını sorarak başladı. Alice medikal konuların mı psikolojik konuların mı konuşulacağından emin olmadığını söyledi. Babası ise karısının isteği üzerine geldiğini ve görüşmenin medikal ekiple olacağını düşündüğünü söyledi.

16 Psikosomatik Durumlar - Ortiz Ailesi(devam):  Bunun üzerine doktor kendisinin alerji uzmanı olmadığını, problemlerinin medikal ve psikolojik boyutları olan çocuklarla çalıştığını açıkladı. Alerji doktorunun Alice’ in astım ataklarının duygusal ve psikolojik konularla da ilişkili olduğunu düşündüğünü söylediğini anlattı. “Psikolojik ve medikal boyutları olan” kavramı hakkında aile üyelerinin bir fikri olup olmadığını sordu.  Baba: Bir fikrim yok.  Anne: Sanırım, Alice’ in sadece hayal kırıklığına uğradığı için atak yaşayabileceği anlamına geliyor.  Doktor: Ve siz bu durumu fark ettiniz mi?  Anne: Evet, sıklıkla.  Doktor: O zaman Alice’ e ne fark ettiğinizi anlatın.

17 Psikosomatik Durumlar -Ortiz Ailesi(devam):  Anne, biraz korkarak, Alice’ le atakların stresli, kaygılı ve üzgün olduğu zamanlarda daha sık görüldüğünü paylaştı. Alice de biraz isteksizce katıldığını söyledi ve alerjik olduğu birçok şeyin olduğunu söyledi. Baba bu noktada dahil olarak çocuğun bütün alerjenlerinin listesini anlattı ve kendisinin de alerjileri olduğunu söyledi.  Seansın başlangıcı pek iç açıcı değildi. Baba doktorun alerjist olduğunu düşündüğünü söyledi. Alice psikolojik konuları açmakta çok isteksizdi. Anne ise psikolojik faktörlerin dahil olduğunu söylemesine rağmen korkuyor gibi görünüyordu. Hiç kimse rahatlamış değildi.

18 Psikosomatik Durumlar -Ortiz Ailesi(devam):  Bunun üzerine doktor herkesin daha rahat olabileceği bir alana kaymaya karar verdi ve Alice’ ten medikal durumunun hikayesini anlatmasını istedi. Görüşme atakların sıklığı, kullanılan ilaçlar, hastane yatışları ve atakların süresine doğru kaydı. Herkes rahatlamıştı. Doktor ve baba albuterol kullanımıyla ilgili konuşurken doktor Alice’ in ağlamaklı olduğunu gördü. Konuşması bittikten sonra:  Doktor: Alice biz bu değerlendirmeleri yaparken neler hissettiğini merak ediyorum.  Alice: Bilmiyorum.  Doktor: Bunu sormamın sebebi az önce çok keyifsiz, neredeyse ağlamaklı olduğunu görmemdi.  Alice: Sanırım biraz üşütmüşüm.  Doktor: Bundan daha fazlası var gibi görünüyor.

19 Psikosomatik Durumlar -Ortiz Ailesi(devam):  Alice hıçkırarak ağlamaya başladı. Daha sonra annesi de ona katıldı. Anne ayağa kalktı, artık ağlaması açıkça görünüyordu, ve odadan çıkmak için kapıya doğru yöneldi. Doktor onu sakinleştirip yerine oturttu. Ağlamasının nedenini sordu. Anne kızı ağladığında dayanamadığını söyledi. Doktor, anneyle kızın çok yakın ilişkili olduklarını fark etti. Anneye kızının şu anki ağlamasının nedenini bilip bilmediğini sordu.  Anne: Bilmiyorum  Doktor: Ona sorar mısınız?  Anne: Neyin var tatlım.  Alice: Sadece… biraz korktum, sanırım.  Anne: Neden korktun?  Alice kafasını bilmediğini gösterir şekilde salladı.  Doktor: Bahse girerim birkaç tane fikrin vardır dedi.  Alice evet anlamında kafa salladı.  Doktor: Ancak konuşmak çok zor.  Alice başıyla onayladı.

20 Psikosomatik Durumlar -Ortiz Ailesi(devam):  Doktor: İçinde ne olup bittiğine dair benim birkaç tane fikrim var. Sen konuşma, sadece ben fikrimi söyleyeyim, sen de doğru olup olmadığına dair kafa salla.  Alice başıyla onayladı.  Doktor: Ben Alice olsaydım, içinde bulunduğum durum korkunç olduğu için korkardım. Burada, ailemle birlikte, tanımadığım iki yabancı doktorun önünde oturmuş, yabancılarla konuşulması çok zor olan özel ve önemli şeylerden bahsediyoruz. Korkmamın bir sebebi bu.  Alice: Evet.  Doktor: Dahası da var. Ben Alice olsaydım insanlar benim ne hissettiğimi ya da söylemeye çalıştığımı anlamayacak diye korkardım.  Alice başıyla onayladı.  Doktor: Bunlar benim fikirlerim ve senin başka bir fikrim var mı merak ediyorum.  Uzun bir sessizlikten sonra Alice fısıltı gibi bir sesle “Babamla konuşamıyorum” dedi.  Doktor: Bunu söylerken sesin çok üzgün gibi geliyor.  Alice: Evet

21 Psikosomatik Durumlar - Ortiz Ailesi(devam):  Doktor: Bir tarafın babanla daha iyi konuşabilmeyi, bir tarafın da onunla daha yakın olabilmeyi mi istiyor.  Alice başıyla onayladı.  Doktor: Babana şimdi söyleyebilir misin?  Alice babasına baktı. Babası dinliyordu. Doktor, ilaçlardan duygulara geçebildikleri için iyi hissediyordu. Alice, babasına ona daha yakın olmak istediğini söyledi. Ancak bu konuşma pek iyi gitmedi. Baba sinirli ve memnuniyetsiz görünüyordu.  Doktor: Bay Ortiz çok sert bakışlarınız var. Şu anda kızınızın yüzünde ne gördüğünüzü söyleyebilir misiniz?  Baba: Izdırap görüyorum.  Doktor: Bu sizin içinizde hangi duyguyu uyandırıyor?  Baba: Ne dediğinizi anlamadım.  Doktor: Ne hissediyorsunuz?  Biraz araştırdıktan sonra baba kızının duygularının çaresizlik duygusunu uyandırdığını söyledi. Ne yapacağını bilmiyordu.

22 Psikosomatik Durumlar - Ortiz Ailesi(devam):  Kızına karşı daha önceki davranışını savunmaya başladı. Kızıyla arasına mesafe koyma niyetinde olmadığını ancak kızının astım ataklarıyla ilgili çok kaygılandığını hatta kızının astım ataklarının onu paniklettiğini söyledi.  Kaygısını ataktan sonra atak öncesi neleri yaptığını sorarak gösteriyordu. Bir şey yakalayınca da “işte sebep bu, sana kaç kere söylemiştim…” diyordu. Hastalığıyla ilgili sorumsuzca davrandığını söyleyerek onu azarlıyordu.  Alice de sonunda gözyaşlarına gömülüyordu. Sonunda karşılıklı memnuniyetsizlik ve yabancılaşma gelişti.  Babanın iyi niyetini destekledikten sonra doktor, kızının hastalığıyla ilgili çaresizlik ve endişe babanın kızına hayal kırıklığı duymasına neden olduğunu söyledi. Baba ve kız onayladı.

23 Psikosomatik Durumlar - Ortiz Ailesi(devam):  Doktor yeni iletişim yolları öğrenmek ve daha yakınlaşmak konusuyla ilgilenip ilgilenmediklerini sordu.  Her ikisi de kabul etti ve anne de ek seanslara katılmak konusunda ne kadar istekli olduğunu söyledi.  Sonraki seans planlandı ve görüşme sonlandırıldı.  Doktor isteksiz bir başlangıçtan sonra seansın çok iyi geliştiğini düşündü. Yanındaki asistan da çok etkilendiğini söyledi.  Ancak aile bir daha geri gelmedi. Sonraki iki seansı iptal ettiler. Daha sonra da devam etmek istemediklerini söylediler.

24 Psikosomatik Durumlar -Bu Aile Görüşmesinde Gözden Kaçan Noktalar:  Asistan ve görüşmeci ilk görüşme ile ilgili bu kadar olumluyken, ve ailenin de aynı şekilde düşündüğünü hissettiler, ne oldu da onların devam etmekle ilgili istekleri yanlış anlaşıldı.  Ailenin ilk seanstan sonra geri dönmemeleriyle ilgili açıklamalar geliştirdik.  Bizim açıklamalarımız üç noktada eksiklik veya gözden kaçmaya odaklandı. İlk görüşmede ulaşılması gerekli olan amaçlara ulaşamamak, etnik konulara dikkat etmemek ve psikosomatik rahatsızlığı bulunan ailelerdeki temel defanslara karşı yetersiz saygı.

25 Psikosomatik Durumlar 1)İlk görüşmede ulaşılması gerekli olan amaçlara ulaşamamak:  İlk görüşmenin amaçları: I. Görüşmecinin görüşmenin yönetimini ele alması II. Problemle ilgili başlangıç formülasyonu ve geçici bir tedavi planı oluşturmak III. Görüşmenin tüm aile üyeleri için “etkileyici” bir deneyim olmasını sağlamak IV. Ailenin geri geleceğini kesinleştirmek  Görüşmede görüşmecinin görüşmeyi yönettiğine dair pek şüphe yok yani birinci amaca ulaşıldı. Başlangıç formülasyonu (duyguların ifadesinin engellenmesi) ve geçici tedavi planı (duyguların ifade edilmesini sağlamak) oluşturuldu yani ikinci amaca da ulaşıldı.  Ancak 4. amacın gerçekleşememesi, 3. amaca ulaşılamamasıyla bağlantılıydı. Alice ve babasına yeterince zaman ve dikkat verilmişken annesine yeterince dikkat verilmedi. Annesinin göz yaşlarının onun sıkıntısından kaynaklanıp kaynaklanmadığı anlaşılamadı. Onunla daha fazla zaman geçirilmesi gerekmekteydi.

26 Psikosomatik Durumlar 1) İlk görüşmede ulaşılması gerekli olan amaçlara ulaşamamak (devam):  Babaya yeterince zaman ve dikkat ayrılmasına rağmen babanın duyguları da derinden anlaşılamadı. Görüşmecinin bakışıyla babayla iletişim kurulabilmişti. Ancak geri gelmeyi kabul etmeyen kişi baba olduğuna göre, onun da yeterince anlaşılamadığı görülüyor. Babayla tekrarlayan görüşme çabaları da başarısız olmuştu.  Biz, görüşmeci babanın kızıyla ilgili incinebilir duygularını sormadan önce babanın aile görüşmesi süreciyle ilgili olan rahatsızlığına dikkat etseydi, babanın daha derinden anlaşılabileceği kanısındayız.  Somatik fiksasyon hastanın, ailenin ve kimi zaman da doktorun yetersiz olarak yalnızca kompleks bir problemin fiziki boyutlarına odaklandığı bir süreçtir. Bu süreç tanının da tedavinin de daha kapsamlı ve faydalı boyutlara gelmesini engellemektedir.(Susan McDaniel, Thomas Campbell, David Seaburn)

27 Psikosomatik Durumlar 1) İlk görüşmede ulaşılması gerekli olan amaçlara ulaşamamak (devam):  Somatik fiksasyon durumlarında 3 yazar da tedavi eden kişiyi, hasta ile işbirliği ilişkisi geliştirmeleri konusunda uyarmaktadır.  Görüşmeci bunu, hastanın ve ailenin güçlü ve yeterli olduğu noktalara sık sık dönerek ve onların tanı ve tedavi konusundaki fikirlerini ortaya çıkararak başarabilir.  İşbirliği ilişkisinin kurulması grubun anksiyetesini düşürür, onların daha konforlu ve kontrollü hissetmelerini sağlar.  Duygusal duruşlar tedavi edici diyalog için imkanlar sağlayabilir ya da imkanları ortadan kaldırabilir. Bütün memeliler, insan da dahil, iki geniş grupta duygusal duruşlar sergiler.  Sükuneti gösteren duruşlar ki bunlar kişinin kendisi ya da başkasına ilgi göstermeye gönüllü olduğunu gösteren farklı görünüşleri (dinlerken, anlarken, güvenirken, severken… görülen) içerir.  Hareketi gösteren duruşlar ki bunlar savunma ya da huzursuzluğu gösteren farklı görünüşleri (küçümseme, ayıplarken, suçlarken, eleştirirken… görülen) içerir. (Susan McDaniel, Thomas Campbell, David Seaburn, Family oriented primary care)

28 Psikosomatik Durumlar 1) İlk görüşmede ulaşılması gerekli olan amaçlara ulaşamamak (devam):  Micheal White ve David Epston, monologtan çok diyaloga izin veren bir ortam sağlayacak bir çevrenin oluşturulmasına dikkat çeker. Aile üyelerini, sükunet gösteren duruşları sergilemesi için cesaretlendirir.  Klinisyenin görevi, eğer ilişki kurmanın bilgi edinmekten daha önemli olduğunu düşünüyorsa, öncelikle güven ve kabulü gösteren bir duruş ile etkileşime başlamaktır. İkici olarak hastanın problemi doğru bir şekilde anlamasını sağlamaktır ki bu durumda hasta kendini gerçek bir anlayışla ihtiyatlı bir şekilde açacaktır.  Geriye dönüldüğünde Ortiz ailesinin tüm fertleri sükuneti gösteren duruşlardan çok hareketi gösteren duruşlar sergilemekteydiler. Bu korkmuş aileyle ilişki kurmak için daha çok çaba harcanmalıydı.

29 Psikosomatik Durumlar 2)Etnik konulara dikkat etmemek:  Etnik konular, herhangi bir terapötik karşılaşmanın tamamlayıcı parçalarından biridir. Geçmişte gerçek beyaz orta sınıf ailelerin normlarına göre çalışan görüşmeciler kuşağı tarafından ihmal edilmiştir. Bu kitaptaki yaklaşımlar da, bu gelenekten köklerini alan yazarların arka planlarını yansıtmaktadır ve sıklıkla karşılaştıkları hasta popülasyonuna yöneliktir.  Bu eğilimi stajyerlerimize Minuchin’ in yazılarını tavsiye ederek aşmaya çalışıyoruz. Minuchin, etnik yapı ve ekonomik durumun aile problemlerinde önemli faktörler olduğunu vurgular.

30 Psikosomatik Durumlar 2)Etnik konulara dikkat etmemek (devam):  Minuchin Latin ailelerini tanıtırken şunları yazmıştır: “Kuşak ve cinsiyet etrafında organize apaçık rollerle hiyerarşiler net olarak görülebilir. Kadınlardan itaatkar olmaları beklenirken, erkeklerden kadınlarını korumaları beklenir. Bir annenin, verici olması ve kendini çocuklarına adaması beklenir.  Babanın aile için çok önemli bir birey olduğunu gösterdiği ve kendini ailenin reisi olarak tanımladığı görüşmede çok kez anlaşılmıştır. Doktor, bu önemli konuyu gözden kaçırmış ve babanın koruyucu ve bekçi olduğu özel meselelere çok çabuk girmiştir.  Bu giriş, babanın ailesini pek iyi yönetemediği ima etmiş olabilir. Görüşmecinin görüşmenin yönetimini eline alması, babanın liderlik ve kontrolüyle çatışmış olabilir. Bu da ilerideki görüşmelere babanın katılmak istememesini açıklayabilir.

31 Psikosomatik Durumlar 3)Psikosomatik rahatsızlığı bulunan ailelerdeki temel defanslara karşı yetersiz saygı:  Deneyimlerimize göre bir ailedeki psikosomatik semptomlar, o bireyin kılık değiştirerek ifade ettiği duygularıdır.  Her çeşit duygunun ifade edilmesi vücut ekonomisine uygundur. Eğer ifade etmek ailenin davranış kuralları ile yasaklanmışsa, bu duygular dolaylı ifadelerle açığa çıkmaya çalışacaktır.  Psikosomatik problemler, en sık çocuklarına duygu ifadelerini bastırmayı öğreten ailelerde yaşanmaktadır. Bu durum, ailelerin kendi çaresizlik duygularından kaçınmasından köken alırlar.  Bir kimsenin bir şeyler hissetmesini engelleyebilecek hiçbir yöntem olmadığı için, diğer insanların duyguları tarafından bunalmak istemeyen aileler, kişinin duygularını ifade etmesinin önüne geçmeye çalışırlar.

32 Psikosomatik Durumlar 3) Psikosomatik rahatsızlığı bulunan ailelerdeki temel defanslara karşı yetersiz saygı(devam):  Organlar da, doğrudan baş edilmeyen duyguların ifade edilmesine katılırlar. Tahmin edilebileceği gibi vücudun dış çevre ile arasındaki dinamik dengeyi sağlayan organlar( sindirim sistemi, sinir sistemi, solunum sistemi vs.) daha hassastır.  Nefes alma insanın kendi ile çevresi arasında özellikle hassas bir ara yüzeydir. Gerçekte anksiyetenin köken aldığı almanca sözcük “angst” anksiyeteye eşlik eden kısıtlı nefes alabilme ve nefes azlığına işaret eden daralma anlamına gelir. (Leveton A. Personal communication, 1972)  Psikosomatik semptomla çalışırken, akla metafor ya da benzetmelerin sıklıkla akla gelmesi ilginçtir. Biz tansiyon baş ağrısı olan birisinin ağrısını “patlayacak gibi hissediyorum” ya da “tepem atacak” gibi aynı zamanda genel olarak öfkeyi anlatan metaforlarla ifade etmesinin rastlantıdan öte olduğuna inanıyoruz.  Psikosomatik semptom ve belli duygunun ifadesi için kullanılan dil arasında esrarengiz ve adeta şiirsel bir bağlantı bulunmaktadır.

33 Psikosomatik Durumlar 3) Psikosomatik rahatsızlığı bulunan ailelerdeki temel defanslara karşı yetersiz saygı(devam):  Öyle görünüyor ki dilin ikileşmesi(the splitting of language) ve bedenin susturulması psikosomatik semptomun büyümesi için gerekli zemini oluşturuyor.(Griffith J., Griffith M. The body speaks: therapeutic dialogues for mind-body problems, 1994) Bu konuyla ilgili bazı örnekler: o Göğüs ağrısı ( ve “kederli (sick at heart)”hissediyorumve birine “içimi dökmeye(get off my chest)” ihtiyacım var o Kabızlık (ve “düğümlenmiş (tied up in knots)” hissediyorum) o Disfaji (ve aile içinde “yutulması zor(hard to swallow” bir deneyim yaşamak) o Astım ( ve “tıkanmış(choked up)” hissetmek, “heyecandan nefesi kesilmek(breathlessly excited)” o Enurezis (ve “kızgın(pissed off)” hissetmek)

34 Psikosomatik Durumlar 3)Psikosomatik rahatsızlığı bulunan ailelerdeki temel defanslara karşı yetersiz saygı(devam):  Bu bireyler engellenen duyguların iletişimi için direkt metotlar bulmuş, kodlanmış mesajlar kullanmak, ve ailelerinin duyguları saklamak yönündeki yasağını çiğnemişlerdir.  Psikosomatik semptom ve duyguların dolaylı ifadesi ayrılmaz bir şekilde ilişkilidir. Griffith ve Griffith psikosomatik semptom için “konuşulamayan açmazın toplum içinde performansı“ demektedir.  Bu iddialar Freud ve Breuer’ in kabul edilmeyen duygunun sembolik ifadesi ile somatik semptomlar arasında bağlantı olduğunu varsayan bazı görüşlerinden pek uzak değildir.

35 Psikosomatik Durumlar 3)Psikosomatik rahatsızlığı bulunan ailelerdeki temel defanslara karşı yetersiz saygı(devam):  Birey psikosomatik semptomu aile çevresinde kabul edilemez olan duyguları sembolize etmek ve ifade etmek için geliştirir. Görüşmecinin bu alana hızlı bir şekilde girmesi huzursuz edici olabilir.  Aileyi alıştıkları kaçınma ve inkarı aşmalarına çok hızlı ve doğrudan zorlamak onları korkutabilir.  Ortiz ailesine geri dönüldüğünde daha yavaş gitmek, aile defanslarının seviyesine daha uygun bir hızla ilerlemek, onlara görüşmecinin yanında güvende hissetmeleri için daha fazla zaman vermek bir alternatif olabilirdi.  Duyguların doğrudan ifadesinde yaşanan zorluk kronik ve dirençli psikosomatik semptomları olan ailelerin önemli bir karakteristik özelliğidir.

36 Psikosomatik Durumlar Psikosomatojenik aile için kavramsal bir model:  Minuchin ve arkadaşları uzun yıllar 3 psikosomatik durumdan(Anoreksiya nervosa, “hassas” diabetes mellitus veya inatçı astım(son ikisi semptom duygusal stresten kaynaklanıyor ya da duygusal stresle artıyorsa dahil edilmiş) birini taşıyan hastalarla çalışmışlar. Ailelerde semptom tipiyle alakalı olamayan belli karakteristikler bulmuşlar.  Belli aile gruplarının, belli hastalıklara sebep olduğuna dair kanıt bulunmamaktadır. Daha çok disfonksiyonel bir aile ile yaşamanın getirdiği stres, psikolojik olarak hassas organ ya da sistemlerin hastalanması için tetiği çekiyor gibi görünmektedir.  Philedelphia’ lı bir grup, duygusal sıkıntının ifadesi olarak somatik semptom gelişmesini destekleyen ya da predispoze eden bir aile organizasyonu tanımlamıştır. Bu grup, somatik semptomu taşıyan kişinin, ailedeki stresin sadece alıcı ya da ifade edicisi olmadığı, aynı zamanda rahatlatıcısı olduğunu hissetmişler.  Bu gözlemlerinden bir psikosomatojenik aile modeli geliştirmişler. Bu modele göre bir çocukta psikosomatik hastalık gelişmesi 3 faktörle ilişkilidir: Aile işlevlerinde karakteristik bir mod, çocuğun ana baba çatışmasına dahil olması, fizyolojik incinebilirlik.

37 Psikosomatik Durumlar 1.Aile işlevlerinde karakteristik bir mod:  Psikosomatojenik ailenin tekrarlayıcı paterni iç içe geçme, aşırı korumacılık, katılık(rijidite) ve çatışmaların çözülmemesidir.  İç içe geçen ailede kişiler arası sınırlar diffüzdür ve aile üyelerinin hepsi birbirinin duygu, düşünce ve iletişimlerine izinsiz müdahale edebilir.  Sistem altı bariyerlerin diffüz olması rollerin karışmasına neden olur. Bireyin otonomisi ailenin sistemi tarafından ciddi bir şekilde kısıtlanmıştır.  Aşırı koruyucu bir ailenin bireyleri birbirlerinin rahatı için aşırı derecede endişelenir. Koruyucu cevaplar beğenilir ve desteklenir.  Elerin çatışmaları sıklıkla süreç içinde gizlenmiştir ve çocuk aileyi korumak konusunda kendisini sorumlu hisseder.

38 Psikosomatik Durumlar 1.Aile işlevlerinde karakteristik bir mod(devam):  Katı organize olmuş aileler, sıklıkla kendilerini değişime ihtiyaçları ya da istekleri yokmuş gibi gösterirler. Bireylerarası değişmeyen paternler tercih edilir.  Katılık, görüşmeciler için yüzleşmesi zor bir karakteristiktir. Çünkü aile, hemen her zaman çocukla ilgili yardım isterken “Ancak bizden değişmemizi istemeyin” derler. Alıştıkları ilişki paternini, görüşmecinin önerdiklerine tercih ederler.  Görüşmecinin daha ağırdan alması, ailenin katılığını daha az zorlayıp onları tekrar geri dönmelerine cesaretlendirebilir.

39 Psikosomatik Durumlar 1.Aile işlevlerinde karakteristik bir mod(devam):  Ailede çatışma çözümünün yokluğu, ailenin çatışma toleransının düşüklüğünü gösterir. Bazı aileler, bunu, çatışmanın varlığını inkar ederek başarır. Bazılarındaysa bir birey yüzleştiriciyken, diğeri kaçıngandır.  Bazı ailelerde tüm üyeler eşit olarak ağız dalaşına girer ancak gerçek bir yüzleşmeden kaçınırlar. Tüm durumlarda çatışma konuları tartışılmaz ya da çözülmez.  Psikosomatik hastalığı olan çocuğun, çatışmadan kaçınmaya, kaygılanmak için bir odak olarak yardım etmesi aile sistemi için önemlidir. Aile sistemi, çocuğun semptomunu çatışmadan kaçınma paternlerinin devamını sağladığı için güçlendirir.

40 Psikosomatik Durumlar 2.Çocuğun ana baba çatışmasına dahil olması:  Daha önce açıklanan karakteristik aile modlarının çocuğun semptomlarının sebebi ve devamlılığını yalnız başına açıklamadığını düşünen Minuchin, ek bir eleman olarak, çocuğun ana baba çatışmasına dahil olmasını da öne sürdü.  Bu dahil olma, çatışmayı yan yollara sokar, çatışmadan kaçınmaya ya da bastırmaya yarar ve çocuğun semptomunu destekler.  Anorektik çocuğu olan birçok ailede, ailenin mükemmel evlilik ve aileyi oynamalarına rastladık. Ne zaman çocuğun yeme problemi kaybolursa, o zaman evlilik problemleri yüzeye çıktı.

41 Psikosomatik Durumlar 3.Fizyolojik incinebilirlik:  Psikosomatik sendromun ortaya çıkması için çocukta bazı fiziksel incinebilirlik tipleri olması gereklidir.  Mesela langerhans adacıklarında anormallik olmayan bir çocuk diabetes mellitus geliştirmez. Ancak diabeti olan bütün bireylerde de psikosomatik olarak tetiklenen asidoz epizodları görülmez. Psikosomatojenik ailenin karakteristikleri atakların tetiklenmesi için gereklidir.

42 Psikosomatik Durumlar  Okul Fobisi:  Başka durumlarda, okul fobisi ya da okuldan kaçınmadaki kadar çok psikosomatik semptomlara rastlamadık.  Okul fobisi, okul durumunun bir kısmından mantık dışı korku sonucu okula tamamen ya da kısmi olarak devam edememe demektir.(Johnson A., 1941)  Schmitt’ in tanımına göre; uygunsuz bir okul korkusuna dayanan ve/veya evden ayrılmayla ilgili uygunsuz anksiyeteden kaynaklanan zayıf okul devamlılığı.  Bu durumda, çocuğun okula gitmediği ancak ailenin durumdan haberdar olmadığı okuldan kaçma durumundan farklı olarak, aile çocuğun devamsızlığından haberdardır.  Psikosomatik yakınmadan dolayı okuldan kaçınan çocukların aileleriyle olan çalışmalarımızda bizi uyaran tutarlı bir fotoğrafı özetleyeceğiz.

43 Psikosomatik Durumlar  Okul Fobisi(devam):  Aile konfigürasyonu:  Baba ve anne, birbirleriyle çocukla olan ilişkiden daha yakın olduklarında, çocukla ebeveynler arasında belli bir mesafe bulunur. Çocuk okul ile aile arasında bulunur; okul da aile de ulaşılabilirdir.  Psikosomatik semptomları olup, okula gitmeyi reddeden çocuğun ailelerinde ise farklı bir patern bulduk.  Baba ve anne yakın değiller; mesafeleri psikolojik ya da eğitim düzeyine bağlı olabilir. İki durumda da çiftler bir dereceye kadar yabancılaşırlar.  Genelde baba ailede daha periferik bir konuma yerleşir. Okul da farklı yerleşecektir. Okul daha az ulaşılabilir ve konforlu olduğu için çocuk için daha az davet edici bir konuma gelir.  Akran baskısı, akademik stresler ya da diğer öğrenciler ve çevreyle yaşanan çatışmalar olasıdır. Sonuçta okul soğuk ve tehdit edici görünür.

44 Psikosomatik Durumlar  Okul Fobisi(devam):  Aile konfigürasyonu:  Bir üst solunum yolu enfeksiyonu ya da ishal durumu anne ve çocuğu, evde birbirlerine yapıştığı bir hale sokabilir. Her ikisi de ayrıldıklarında karşısındaki ve kendinin yaşamı konusunda kaygılanır. Çünkü babayla bağlantısı olmayan anne yalnızdır, okulla bağlantısı olmayan çocuk da yalnızdır.  Birbirlerine sıkıca kenetlenirler. Bu durumdayken doktora gelebilirler.  Bu durumda doktor sadece fiziksel semptoma odaklanmak dışında aile konfigürasyonuna da dönmelidir.  Merkezdeki ikilinin ayrılması için doktorun her ikisi için de yeni bağlantılar bulması gerekir. İdeal olarak anne babayla tekrar ilişkilendirilmelidir. Çocuğun da acilen okula dönmesi için yardıma ihtiyaç vardır.

45 Teşekkür ederim…


"Dr. A. Cahid Örengül. Hastanede Yatan Çocuklar  Bu noktaya kadar anlatılan örnekler daha çok ayaktan hastaların örnekleriydi. Yatan hastalarla da aile." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları